Conoscere i dati per prevenire e gestire il Rischio in ambito … · 2017-06-16 · GESTIONE DEL...

1 E. Malinverno 2016

Conoscere i dati per prevenire e gestire il Rischio

in ambito Cardiologico

E. Malinverno Risk Manager – ASST Sette Laghi Varese

[email protected]

mailto:[email protected]



PATIENT SAFETY

GESTIONE DEL

RISCHIO CLINICO

MIGLIORAMENTO

CONTINUO DELLA QUALITA’

E. Malinverno 2016 2

MODELLO DI J. REASON

E. Malinverno 2016 3 3

FATTORI FATTORI CONTRIBUTIVI INFLUENZANTI ESEMPI DI PROBLEMI

Contesto istituzionale Contesto normativo; ambiente medico-legale

Priorità insufficienti data dai legislatori alla

sicurezza; pressioni legali contro dibattiti ancora

aperti, che impediscono di imparare dagli errori

Fattori organizzativi e

gestionali

Risorse finanziarie e vincoli economici; politiche

relative a standard e obiettivi; cultura della

sicurezza e priorità

Mancanza di consapevolezza del problema della

sicurezza da parte della dirigenza; politiche che

favoriscono personale di livello inadeguato

Fattori legati

all’ambiente lavorativo

Livello del personale e mix di abilità; carico di

lavoro e pianificazione dei turni; progettazione,

disponibilità e manutenzione delle attrezzature;

supporto decisionale ed amministrativo

Carico di lavoro eccessivo, che causa

affaticamento; accesso limitato ad attrezzature

indispensabili; supporto amministrativo

inadeguato, che riduce il tempo dedicato al

paziente

Fattori legati al team

Comunicazione verbale; comunicazione scritta;

supervisione e volontà di richiedere aiuto;

struttura del gruppo (leadership, coerenza…)

Scarsa supervisione al personale non esperto;

scarsa comunicazione tra i diversi professionisti;

scarsa volontà da parte del personale meno

esperto di chiedere aiuto

Fattori individuali del

personale

Conoscenze ed abilità; motivazione ed

atteggiamenti; salute fisica e mentale

Mancanza di competenze o esperienza del

personale; fatica e stress trascinati per lungo

tempo

Fattori legati ai compiti Disponibilità ed uso dei protocolli; disponibilità ed

accuratezza dei risultati dei test

Indisponibilità dei risultati dei test, ritardi nella

ricezione dei referti o mancanza di protocolli

chiari e linee guida

Fattori legati al paziente Complessità e stato di salute; linguaggio e

comunicazione; fattori personali e sociali

Barriere linguistiche tra clinici e pazienti

angosciati

Fattori contribuenti di Vincent

4 E. Malinverno

ERRORE (FONTE: GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE)


Fallimento nella pianificazione e/o

nell’esecuzione di una sequenza di azioni che

determina il mancato raggiungimento, non

attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato


“Evento inatteso correlato al processo

assistenziale e che comporta un danno al

paziente, non intenzionale e indesiderabile.

Gli eventi avversi possono essere

prevenibili o non prevenibili. Un evento

avverso attribuibile ad errore è “un evento

avverso prevenibile”

EVENTO AVVERSO (FONTE: GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE)


EVENTO SENTINELLA (FONTE: GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE)

“Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio

malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno

al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini

nei confronti del servizio sanitario.

Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte

dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare

quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano

contribuito e b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.”

COMPLICANZA


[…] un evento, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile […]

Quale classificazione del DANNO?


CASO CLINICO


Un uomo di 80a con fibrillazione atriale parossistica e bradicardia sintomatica viene sottoposto a posizionamento di pacemaker in regime ambulatoriale. Viene dimesso in terapia con Warfarin.

Una settimana dopo, il paziente sviluppa un fastidio al torace diffuso e progressivo nel corso delle 24 ore con dispnea e nausea. Si reca il ED. Alla valutazione è apiretico con una PA di 113/66, FR di 95, e una saturazione di ossigeno del 99%. L’EO è nella norma, il polso è irregolare, il sito pacemaker ben guarito, nessun edema periferico. Le indagini di laboratorio hanno rivelato un livello stabile emoglobina, una troponina negativa, e un INR di 2.6 (nell'intervallo terapeutico), una creatinina leggermente rialzata così come le transaminasi rispetto a una settimana fa. L’ECG mostrava la fibrillazione atriale, ma nessuna evidenza di ischemia. L’RX torace negativo, mentre la TAC addome ha rivelato un lieve versamento pericardico ma nessuna patologia epatobiliare.


Il medico ED discute telefonicamente il caso con il cardiologo di guardia che consiglia il ricovero, e suggerisce l’esecuzione di un ecocardiogramma di controllo. Il paziente viene quindi ricoverato in un reparto internistico. Il giorno seguente, in mattinata, viene effettuato l’ecocardiogramma e il referto conferma un “grande versamento pericardico senza tamponamento". Il monitoraggio clinico si mantiene nella norma. Durante i pomeriggio, il paziente diventa acutamente ipotensiva, sviluppa tachicardia ventricolare e attività elettrica senza polso. Si effettuano tutte le manovre rianimatorie del caso e viene posizionato un drenaggio per il versamento pericardico ed alleviare il tamponamento cardiaco. Il paziente supera la fare rianimatoria urgente, ma a causa di ulteriori complicanze muore qualche giorno dopo presso il reparto di rianimazione cardiologica.

Analisi del caso


Tanti fattori si sono concatenati

C’è una storia clinica che avrebbe dovuto far sospettare immediatamente il rischio di un versamento pericardico

Forviante il c.d. “Look Patient”

Monitoraggio?

Algoritmo decisionale? Diagnosi differenziale?

….

CONOSCERE IL RISCHIO: primo step

?

Approccio strutturato

Conoscenza del rischio

Approccio Proattivo

Approccio Reattivo

Conoscere il rischio e controllarlo attraverso

la diffusione di buone

pratiche, LLGG…

Analizzare il rischio (Root Cause Analysis, Audit, ...)

per ridurre gli errori e

imparare dagli errori

Conoscenza Prevenzione Protezione Monitoraggio


Monitoraggio EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato

2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

3. Errata procedura su paziente corretto

4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che

richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0

6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia

farmacologica

7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non

correlata a malattia congenita

9. Morte o grave danno per caduta di paziente

10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

11. Violenza su paziente

12. Atti di violenza a danno di operatore

13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema

di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del

codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto

soccorso

15. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico

16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno



TIPO EVENTO ANNO EVENTO TOTALE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 N. %

CADUTE 15 69 60 80 69 38 13 344 32,6%

ALTRO 18 22 27 30 34 29 10 170 16,1%

SUICIDIO 21 18 18 24 22 18 12 133 12,6% VIOLENZA SU OPERATORE 9 13 16 14 13 7 10 82 7,8%

STRUMENTO-GARZA 11 8 11 12 8 17 2 69 6,5%

INTERVENTO CHIR. 6 10 9 16 12 6 2 61 5,8%

FARMACI 2 12 7 10 12 7 6 56 5,3%

NEONATO 3 4 6 3 3 8 2 29 2,7%

REAZIONE A B 0 1 3 3 7 4 5 23 2,2%

TRAVAGLIO-PARTO 4 4 2 3 3 3 2 21 2,0%

ERRORE LATO 2 2 3 2 3 5 1 18 1,7%

PROCEDURA ERRATA 2 6 1 4 1 1 2 17 1,6%

TRIAGE 4 1 1 2 2 2 1 13 1,2%

PZ SBAGLIATO 4 1 1 1 1 2 10 0,9%

SISTEMA TRASPORTO 1 3 1 5 0,5%

VIOLENZA SU PZ 1 2 1 1 5 0,5%

Totale complessivo 103 174 170 208 189 149 63 1056 100%

ES PER TIPOLOGIA DI EVENTO - LOMBARDIA

23

EVENTI SENTINELLA PER SPECIALITA’

SPECIALITA' Totale %

MEDICINA GENERALE 153 14,5%

PSICHIATRIA 138 13,1%

OSTETRICIA E GIN. 98 9,3%

CHIRURGIA GENERALE 85 8,0%

NON SPECIFICATO 71 6,7%

ASTANTERIA 59 5,6%

ORTOPEDIA E TRAUM. 54 5,1%

RIABILITAZIONE 38 3,6%

CARDIOLOGIA 35 3,3%

ANESTESIA E RIANIMAZIONE 25 2,4%

NEUROLOGIA 23 2,2%

RADIOLOGIA 22 2,1%

PNEUMOLOGIA 21 2,0%

ALTRO ( specialità < 2%) 234 22,2%

TOT 1056 100,0%


1. Procedura in paziente sbagliato - 2. Procedura Chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) - 3. Errata procedura su paziente corretto -

4. Strumento o altro materiale lasciato all' interno del sito chirurgico – 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO - 6. Morte, coma o

gravi alterazioni funzionali derivanti da errori in terapia farmacologica - 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto - 8. Morte o

disabilità permanente in neonato sano di peso maggiore di 2500 grammi non correlata a malattia congenita - 9. Morte o grave danno per caduta di

paziente - 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale - 11. Violenza su paziente in ospedale - 12. Atti di violenza a danno di operatore - 13.

Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) – 14. Morte o grave danno

conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 E/O all'interno del pronto soccorso - 15. Morte o grave danno

imprevisto conseguente ad intervento chirurgico - 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

TIPO DI ESITO TIPO DI EVENTO SENTINELLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ALTRO 10 7 8 8 7 20 1 25 19 3 79 5 48 MORTE 6 10 15 41 70 3 12 25 58

TRAUMA 234 3 2 REINTERVENTO CHIRURGICO 11 4 59 2 1 2 16 9

PROLUNGAMENTO MALATTIA-DEGENZA

4 1 9 1 23 6 1 1 5 17

TRASFERIMENTO T.I. 2 10 4 2 8 11 1 7 23

DISABILITA' PERMANENTE 1 1 3 12 5 4 1 2 7 TRATTAMENTI PSICHIATRICI 17 1 1

COMA 2 6 2 1 7 REAZIONE TRASFUSIONALE 14 RIANIMAZIONE CARDIO RESPIRATORIA

1 6 1 1 1

Totale 10 18 17 69 23 56 21 29 344 133 5 82 5 13 61 170

Infezioni correlate alla pratica assistenziale (ICPA) Pratiche cliniche/assistenziali non adeguate

Morte o grave danno in età pediatrica

Complicanze tromboemboliche

Utilizzo di dispositivi ed apparecchiature

Ritardo o errore di diagnosi

Problemi di ventilazione

Nascita di feto morto

Morte o grave danno correlati ad anestesia

Procedure endoscopiche/chirurgiche

Perdita pezzo anatomico/campione

5

36

10

1

12

42

0

4

3

13

Morte o grave danno per…

CASI CLASSIFICATI NELLA TIPOLOGIA 16 «ALTRO»

8

Rischio Clinico: come gestirlo

Incident reporting

Failure Mode Effect Analysis ( FMEA / FMECA )

Root Cause Analysis (RCA) e gestione eventi sentinella

Action Plan (AP)

Audit clinico

Adesione alle evidenze sulla sicurezza clinica

PDTA (qualità cure – miglioramento esiti – sicurezza – ottimizzaz. Risorse – soddisf. pz.)

Strumenti della qualità

Cruscotto indicatori

Safety walk around /brefing


Analisi

Quale approccio?


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