CERGASCentro di Ricerche sulla GestioneCentro di Ricerche sulla Gestione

dell’Assistenza Sanitaria e Sociale

Confronto internazionale e suggestioni di policysuggestioni di policy

Francesco LongoFrancesco Longo09/11/2010

Agendag

1. Confronto internazionale1. L’assistenza odontoiatrica in Francia2. L’assistenza odontoiatrica in UK3 L’ i t d t i t i i G i3. L’assistenza odontoiatrica in Germania4. Una lettura sinottica

2. Suggestioni di policy

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Agendag

1.1. Confronto internazionaleConfronto internazionale1. L’assistenza odontoiatrica in Francia2. L’assistenza odontoiatrica in UK3 L’ i t d t i t i i G i3. L’assistenza odontoiatrica in Germania4. Una lettura sinottica

2. Suggestioni di policy

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L’assistenza odontoiatrica in Europa (1/2)

1. Vi è una significativa eterogeneità in Europa conriferimento ai livelli di assistenza odontoiatricagarantiti e alle modalità di copertura degli stessi.

2 O è l h f d2. Ovunque in Europa vi è una qualche forma diassistenza pubblica o mutualistica, sussidio o servizispeciali per tutta la popolazione o per gruppi che nonspeciali per tutta la popolazione o per gruppi che nonpossano permettersi di pagare, o che abbianoparticolari esigenze di salute orale.p g

3. A fronte di livelli di assistenza e modelli difinanziamento differenti si rilevano indicatori dioutcome significativamente eterogenei.

L’assistenza odontoiatrica in Europa (2/2)

Agendag

1. Confronto internazionale1.1. L’assistenza odontoiatrica in FranciaL’assistenza odontoiatrica in Francia2. L’assistenza odontoiatrica in UK3 L’ i t d t i t i i G i3. L’assistenza odontoiatrica in Germania4. Una lettura sinottica

2. Suggestioni di policy

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L’assistenza odontoiatrica in Francia (1/2)

• Numero di odontoiatri: 40.968• Rapporto Odontoiatri/Abitanti: 1/1 556• Rapporto Odontoiatri/Abitanti: 1/1.556• Almeno 2/3 della popolazione effettua almeno una

visita odontoiatrica all’anno.visita odontoiatrica all anno.

Indicatori Valore di riferimento% di spesa per assistenza 0 60%% di spesa per assistenzaodontoiatrica sul PIL

0,60%

- di cui % spesa privata 15,4%p pDMFT a12 anni 1,20DMFT zero a12 anni 56%Edentulous a 65 anni 38%

L’assistenza odontoiatrica in Francia

è

(2/2)• L’assistenza odontoiatrica è erogata sulla base di un

accordo (Convention) tra odontoiatri e Caisse.L C ti d• La Convention prevede:– Visite di prevenzione gratuite per i cittadini di 6 anni

(obbligatoria), 9 anni, 12 anni (obbligatoria), 15 anni e 18 anni;(obbligatoria), 9 anni, 12 anni (obbligatoria), 15 anni e 18 anni;– Trattamenti conservativi e otturazioni rimborsate dalla Caisse fino

al 70%i i d i i i b i l i bil– Protesica e trattamenti ortodontici rimborsati su scala variabile

– Non ci sono limiti rispetto alla frequenza annua dei trattamenti.

• Previsto schema assicurativo obbligatorio per fasce• Previsto schema assicurativo obbligatorio per fasce deboli della popolazione

• Esistono schemi assicurativi complementari che coprono• Esistono schemi assicurativi complementari che coprono almeno il 30% di quanto non espressamente coperto dalla Convention.

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1. Confronto internazionale1. L’assistenza odontoiatrica in Francia2.2. L’assistenza odontoiatrica in UKL’assistenza odontoiatrica in UK3 L’ i t d t i t i i G i3. L’assistenza odontoiatrica in Germania4. Una lettura sinottica

2. Suggestioni di policy

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L’assistenza odontoiatrica in UK (1/2)

• Numero di odontoiatri: 35.873• Rapporto Odontoiatri/Abitanti: 1/1 974• Rapporto Odontoiatri/Abitanti: 1/1.974

Indicatori Valore di riferimento% di spesa per assistenza 0 60%% di spesa per assistenzaodontoiatrica sul PIL

0,60%

- di cui % spesa privata 50%p pDMFT a12 anni 0,8DMFT zero a12 anni 62%Edentulous a 65 anni 36%

L’assistenza odontoiatrica in UK (2/2)

• Servizi odontoiatrici forniti da liberi professionisti, che accettano pazienti del NHS, aderendo al “General D t l S i ” di t d ll H lth A th itiDental Service”, coordinato dalle Health Authorities.− In Inghilterra e Galles esistono tre tipi di co-payment, che

vengono rivisti ogni anni. Nel 2010 in base alle terapie g g pricevute il contributo che spetta al paziente variava da £ 16,50 per i trattamenti routinari come check-up o ablazione del tartaro fino a £ 198 per lavori di tipo protesicodel tartaro, fino a £ 198 per lavori di tipo protesico.

− In Scozia ed Irlanda del Nord i pazienti sono presi in cura dopo aver siglato un contratto di 36 mesi.La maggior parte d i i ti t tt ti NHS t idei pazienti trattati come NHS partecipano con un co-payment che corrisponde all’80% del costo delle terapie

• Solo il 10% della spesa privata è intermediata p pattraverso schemi assicurativi.

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1. Confronto internazionale1. L’assistenza odontoiatrica in Francia2. L’assistenza odontoiatrica in UK33 L’ i t d t i t i i G iL’ i t d t i t i i G i3.3. L’assistenza odontoiatrica in GermaniaL’assistenza odontoiatrica in Germania4. Una lettura sinottica

2. Suggestioni di policy

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L’assistenza odontoiatrica in Germania (1/2)

• Numero di odontoiatri: 65.929• Rapporto Odontoiatri/Abitanti: 1/1.247• Quasi tutti i cittadini effettuano almeno una visita di

controllo all’annocontrollo all’annoIndicatori Valore di riferimento

% di spesa per assistenza 0 80%% di spesa per assistenzaodontoiatrica sul PIL

0,80%

- di cui % spesa privata 0%p p50%-80% protesi

DMFT a12 anni 0,70DMFT zero a12 anni 70,1%Edentulous a 65 anni 22,6%

L’assistenza odontoiatrica in Germania (2/2)

• Le Casse Mutue obbligatorie coprono:− Il 100% di: indagini radiografiche, diagnosi, otturazioni,

intarsi, chirurgia orale, trattamenti preventivi, parodontologiaintarsi, chirurgia orale, trattamenti preventivi, parodontologia ed endodonzia.

− Per le terapie protesiche come corone e ponti contribuiscono al 50% ed all’80% per l’ortodonzia nei minorial 50% ed all 80% per l ortodonzia nei minori.

− Per l’implantologia non esistono contributi.• Prima di accedere alle cure, il paziente deve farsi

rilasciare un Voucher dalla Cassa Mutua che serve a certificare l‘accesso alle cure. Se queste vengono svolte il voucher deve essere consegnatosvolte, il voucher, deve essere consegnato all’odontoiatra alla prima visita..

• Dal 2004 il paziente deve versare all’odontoiatra unDal 2004 il paziente deve versare all odontoiatra un contributo che corrisponde a 10 € al trimestre, tale cifra deve poi essere trasferita ai Fondi.

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1. Confronto internazionale1. L’assistenza odontoiatrica in Francia2. L’assistenza odontoiatrica in UK3 L’ i t d t i t i i G i3. L’assistenza odontoiatrica in Germania4.4. Una lettura sinotticaUna lettura sinottica

2. Suggestioni di policy

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Una lettura sinottica

Indicatori Francia UK Germania Italia% spesa per assistenzaodontoiatrica su

0,60% 0,60% 0,80% 1,4%

odontoiatrica suPIL- di cui % spesa

i t15,4% 50% 0%

50% 80% t i97%

privata 50%-80% protesi.DMFT a12 anni 1,20 0,8 0,70 1,13DMFT zero a12 56% 62% 70 1% n dDMFT zero a12 anni

56% 62% 70,1% n.d.

Edentulous a 65 anni

38% 36% 22,6% n.d.anni

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1. Confronto internazionale1. L’assistenza odontoiatrica in Francia2. L’assistenza odontoiatrica in UK3 L’ i t d t i t i i G i3. L’assistenza odontoiatrica in Germania

22 S ggestioni di policS ggestioni di polic2.2. Suggestioni di policySuggestioni di policy

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Suggestioni di policy:gg p yle criticità

• Gravi problemi di accesso e sostenibilità finanziaria per rilevanti quote della popolazionea a a pe e a t quote de a popo a o e

• Interventi tardivi e costosi• Indicatori di outcome sulla popolazione Indicatori di outcome sulla popolazione

insoddisfacenti• Elevata incidenza del settore sul PIL• Sistema dei produttori frammentato e disperso• Supply chain lunga e senza economie di scalapp y g• Assenza di rilevanti sistemi di copertura pubblica

o privata

Suggestioni di policy:gg p yquali obiettivi?

• I pazienti devono essere stimolati ad una azione preventiva (igiene orale regolare ed efficace, visite periodiche e regolari) ed interventi precoci

• “Universal Coverage”

• I produttori devono essere stimolati a prese in carico che favoriscano l’odontoiatria di iniziativa (p e en ione e diagnosi p ecoce)(prevenzione e diagnosi precoce)

Ri ilib i d ll ti i li • Riequilibrio della spesa: per segmenti sociali, per territori, per step delle patologie

Suggestioni di policy:gg p yquali caratteristiche del settore?

• Odontoiatria è un settore a rischio certo=> difficoltà a sviluppare schemi assicurativi

• Settore in cui valgono le regole di base dell’economia sanitaria: asimmetria informativa, fallimento del mercato, spesa non correlata all’outcome utente non consapevole e quindi non all outcome, utente non consapevole e quindi non razionale (es. assenza di prevenzione)

• Pagamento “fee for service su base individuale” incentiva strutturalmente interventi tardivi ed incentiva strutturalmente interventi tardivi ed inflaziona le prestazioni

Suggestioni di policy:gg p yquali fabbisogni sistemici?

• Pooling della domanda attraverso un agente per ampi segmenti della popolazione (per p p g p p (pterritori, per classi o altri criteri di clusterizzazione)

• Aggregazione e infrastrutturazione dell’offerta: i di l di i li i economie di scala e di specializzazione,

semplificazione supply chain

• Finanziamento per presa in carico globale dell’assicuratodell assicurato

Suggestioni di policy:gg p yschemi di pooling domanda

• Fondi o casse mutue che reclutano ampie fette della popolazionep p

• Fondi odontoiatrici regionali facoltativi incentivatig

• Fondi odontoiatrici regionali obbligatorio d odo to at c eg o a obb gato

• Fondo odontoiatrico nazionaleFondo odontoiatrico nazionale

• Fondo odontoiatrico integrato con network di Fondo odontoiatrico integrato con network di provider

Suggestioni di policy:gg p yaggregazione/infrastrutturazione offerta

• Network tra professionisti

• Imprese odontoiatriche di proprietà professionale

• Franchising con imprenditori locali (professionisti o gestori)

• Imprese odontoiatriche di proprietà di investitori p p po imprenditori sanitari

• Separazione tra gestione piattaforme produttive e ruolo professionale

Suggestioni di policy:gg p yfinanziamento per presa in carico

• Clusterizzazione utenti: bambini, adulti curati, adulti non curati, anziani

• Il problema è la “messa a norma” del paziente• Finanziamento forfettario per presa in carico

globale del paziente “a norma” (es. 100-200 €/anno per assistito) con obbligo di prevenzioneD fi i i d l h i l ll d d • Definizione del pacchetto incluso nello standard assistenziale e degli optionalSostenibilità economica pe g andi n me i • Sostenibilità economica per grandi numeri (pooling domanda e offerta)

• Sperimentazione su bambini (magari con • Sperimentazione su bambini (magari con incentivo pubblico)

CONCLUSIONI

• L’odontoiatria italiana non può proseguire ad essere un sistema iniquo, costoso, inefficace essere un sistema iniquo, costoso, inefficace senza un modello di sistema esplicitamente definito, programmato e gestito

• La crisi del paese è una grande opportunità per introdurre cambiamenti profondi

• L’opportunità è di sviluppo economico• L’opportunità è di crescita per gli operatori• L’opportunità è di aumento degli utenti reclutati• L’opportunità riguarda la possibilità di migliorare

l’outcome, l’equità e la soddisfazione dei cittadini