CONFERENZA DI CONSENSO

Cure palliative nel grande anziano a domicilio, nelle residenze e in

hospice

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Dr.DanieleBellandimedicopalliativista-geriatra

FondazioneIstitutoOspedalierodiSospiroOnlus-APRIREnetwork

Riccione,15/11/2018XXVCONGRESSONAZIONALESICPLIMITIEORIZZONTINELLACURA

Perchéunaconferenzadiconsenso

Si osserva nei diversi setting di cura (ospedale,strutture socio sanitarie, cure intermedie eassistenzadomiciliare)ladifficoltàariconoscereilbisognodicurepalliativenelgrandeanziano;ovvero quando la cura e l’assistenza dapreventiva curativa, riabilitativa debba inveceassicurare interventi che massimizzino ilcomfort, il controllodeisintomidisturbanticonl’obiettivo di grantire la miglior qualità di vitapossibile.

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Laprecoceidentificazionedeigrandianzianichepotrebberobeneficiarediinterventipalliativisièdimostrataefficacesianelmigliorarelaqualitàdivitadeglianzianiedeilorofamiliari,sianelridurreicostidell’assistenzaafrontediunaappropriatezzadegliinterventiTemel2010,Greer2012,McNamara2013L’approcciopalliativoadanzianiospitidistruttureresidenzialimiglioragliesiticlinici,iprocessidiassistenzaelapercezionedellaqualitàdellecuredapartedeifamiliari.Inparticolaremiglioralagestionedeldoloreedeglialtrisintomidisturbanti,qualidispneaeastenia,el’appropriatezzadelleterapiefarmacologicheCiminoeMcPherson2014

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DefinizionedigrandevecchioPersonacheintraprendel’ultimotrattodelsuopercorsodiinvecchiamentoconnotatoda:-Etàavanzata≥85anni-  Difficoltàprogressivari-costruirenuoviequilibricinico-funzionaliin

rispostaamodificazioniindottedalprocessodiinvecchiamento,dall’accumularsidellepatologiecroniche,dalrapportoconilcontestodivita

-  Condizionedicrescentefragilità(maggiorvulnerabilitàcognitivaefisicaaglistress)

-  Coesistenzadimultiplemalattiecronicheinteragentifraloro,«multiple,simultaneous,interactiveproblems»

-  Altorischioopresenzadidisabilità-  Elevataprevalenzadidecadimentocognitivo-  Necessitadisupportosocio-sanitarioinpresenzadiunaretedi

supportospessodebole

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Comitato Tecnico Scientifico

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Panel giuria costituito da rappresentanti di: SocietàItalianadiGerontologiaeGeriatria(SIGG)FederazioneNazionaleOrdiniProfessioniInfermieristiche(FNOPI)SocietàItalianadiMedicinaGeneraleedellecureprimarie(SIMG)ConsiglioNazionaleOrdinedegliPsicologi(CNOP)SocietàItalianadiGeriatriaOspedaleTerritorio(SIGOT)SocietàItalianadiCurePalliative(SICP)OrdinedeiMediciChirurghieOdontoiatridiAnconaCentrodiRicercainEticaClinicaUniversitàdell’InsubriaVareseIstitutoSuperiorediSanità(ISS)AssociazioneGeriatriExtraospedalieri(AGE)AssociazioneInfermieridiFamigliaeComunità(AIFeC)AssociazioneItalianadiPsicogeriatria(AIP)

Roma24ottobre2018

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Curepalliativenelgrandeanzianoadomicilio,nelleresidenzeeinhospice

OBIETTIVIdellaConferenzadiconsenso:•  Definire gli indicatori per identificare i grandianziani che necessitano di un approcciopalliativo.

•  Identificare gli interventi palliativi appropriatiper l’assistenza e la cura del grande anziano, adomicilio,nellestruttureresidenzialieinhospice.

•  Identificare gli interventi per il supporto allafamigliaeaicaregiverformalieinformali.

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L'identificazionedelgrandeanzianochenecessitadicurepalliative

CorradoCarabellese,GianbattistaGuerrini,DanieleBellandi,ErmellinaZanetti

Quesito 1 Quali indicatori identificano la prognosi e il bisogno

di cure palliative nel grande anziano? Quesito 2

L’utilizzo degli indici prognostici di mortalità migliora l’affidabilità prognostica nel grande anziano?

Quesito 3 Gli strumenti di valutazione del bisogno di cure palliative sono affidabili nell’identificare il bisogno di cure palliative

nel grande anziano?

1. Valutare periodicamente gli indicatori nutrizionali e lo statofunzionale in tutti i setting e, nei soggetti ospedalizzati, anche lafunzionecognitiva:ilprogressivopeggioramentoaumentailrischiodimortalitàa12mesi.

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2.Utilizzareneglianziani affetti dademenza laClinicalDementiaRatingScaleCDRe/o laBedfordAlzheimerNursingSeverityScale(BANS-S).Illoroutilizzomiglioral'affidabilitàprognostica.

2a. Non utilizzare routinariamente indici prognostici perl’identificazionedelgrandeanzianoconaspettativadivitalimitata.Non vi sono evidenze che tali indici migliorino l’affidabilitàprognostica.

3. Utilizzare sistematicamente uno strumento di valutazione delbisogno di cure palliative. Il loro utilizzomigliora in tutti i settingl’identificazione delle persone che necessitano di un approcciopalliativo.

STRUMENTI DI SCREENING UTILIZZATI IN PRIMARY CARE Percezionedeglioperatori(domandasorprendente):Indicatoriclinicigeneraliespecifici:

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Walsh RI et al., What Diagnostic tools exist for the early identification of Palliative care Patients in General Practice? A systematic review.Journal of palliative care. Vol.31, 2, 118-126, 2015

P.I.G.:GoldStandardsFrameworkPrognosticIndicatorGuidance–UK-2014

S.P.I.C.T.:SupportiveandPalliativeCareIndicatorsToolSupportiveandPalliativeCareIndicatorsTool–UK-2014

N.E.C.P.A.L.:NecesidadesPaliativas-Spagna(Catalogna)-2015

R.A.D.P.A.C.:RADboudIndicatorsforPalliativeCareNeeds-UK2012

3. Utilizzare sistematicamente uno strumento di valutazione delbisogno di cure palliative. Il loro utilizzomigliora in tutti i settingl’identificazione delle persone che necessitano di un approcciopalliativo.

STRUMENTIDIVALUTAZIONEMULTI-DIMENSIONALENEGLIANZIANIISTITUZIONALIZZATI

5STRUMENTI:1.   Missoula-VITASQualityofLifeIndex2.   ModifiedQualityofLifeConcernsintheEndofLifeQuestionnaire

(mQOLC-E)3.   McMasterQualityofLifeScale(MQLS)4.   InterRAIPalliativeCareinstrument(interRAIPC)5.   PalliativecareOutcomeScale(POS)

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Hermans,K.,etAl (2014).Acomparativeanalysisofcomprehensivegeriatricassessmentsfor nursing home esidents receiving palliative care: A systematic review. Journal of theAmericanMedicalDirectorsAssociation,15(7)):467-476

3. Utilizzare sistematicamente uno strumento di valutazione delbisogno di cure palliative. Il loro utilizzomigliora in tutti i settingl’identificazione delle persone che necessitano di un approcciopalliativo.

STRUMENTIDIVALUTAZIONENEISERVIZIDIEMERGENZA-URGENZA

Valutazionesuduelivelli:inizialetriagediuninfermiereconcompetenzeavanzate nell’assistenza agli anziani o da un’assistente sociale, poivalutazionepiùdettagliatadapartediuncasemanager

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George, N., Phillips, E., Zaurova, M., Song, C., Lamba, S., & Grudzen, C. (2016). Palliative carecreeningandassessment in theemergencydepartment:Asystematic review. JournalofPainandSymptomManagement,51(1),108–119

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Gliinterventipalliativinelgrandeanziano

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PierangeloLoraAprile

Quesito 4 La discussione sul fine vita e la pianificazione

anticipata delle cure migliorano la concordanza tra le preferenze della persona e le cure di fine vita

ricevute?

«Nothingaboutmewhitoutme» Gerteis1993

4. Discutere con la persona e la sua famiglia del fine vita perpianificare le cure: ciò migliora la concordanza tra le preferenzedellapersonaelecuredifinevitaricevute.

Ci sonoevidenzeper ritenereche,nel “grandeanziano”, ci sideveporre ilproblemadirealizzare l’attuazione dell’autonomia attraverso la comunicazione delle possibilievoluzioniprognostiche.

•  Norme(DAT,Art.1,c3–Legge38–Codicedeontologicodelmedicoedell’infermiere)

Cisonoevidenzecheladiscussionesullapianificazionedellecureedellaprognosimiglioralaqualitàdivitadeigrandianzianiedeilorofamigliari.

•  OntarioHealthTechnologyAssessmentSeries;B.Thoonsen.,etAL.;Robins-BrowneKetal

Ci sonoevidenze relativeall’efficaciadella comunicazioneprogressivanella relazionedicura con il grande anziano per salvaguardare il delicato equilibrio tra diritto allaconsapevolezzaemantenimentodellasperanza.

Documento,sullabasedellaesperienzadiestensoriespertiincurepalliative

SonodisponibiliLineeGuidaspecificheperlacomunicazioneprogressivadellaprognosiaigrandianzianiconlimitataaspettativadivitaeailorofamigliari.

ClaytonJM,HancockKMetAL:LineeGuidaAustralianePREPARED 17

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L'assistenzainfermieristicapalliativaErmellinaZanetti,CinziaBertelli,SimonettaDiMeo,

SerenaSperotto

Quesito 5

Quali modelli di assistenza palliativa si correlano

ad esiti migliori?

5b.Aumentarelecompetenzedeiteamdicurepalliativedomiciliaridi base e specialistiche permigliorare il controllo dei sintomi e laqualitàdellavita.

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5c. Garantire la continuità delle cure nelle transizioni tra servizi,struttureeluoghidicuraoquandoèrichiestaunarispostarapidaaseguitodiunrepentinocambiamentodellostatoclinico.

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L'alimentazioneel'idratazioneGiovanniZaninetta,FedericoNicoli,ErmellinaZanetti

Quesito 6 Quali sono i criteri per iniziare, non iniziare o

sospendere la nutrizione artificiale?

Quesito 7 Quali sono i criteri per iniziare, non iniziare o

sospendere l’idratazione artificiale?

6a. Adottareunaproceduradecisionale che coinvolga la persona, i suoifamiliari e gli operatori sanitari per iniziare/non iniziare/sospendere lanutrizioneartificiale;quandolapersonanonfosseingradodicomunicareconsiderare le Disposizioni Anticipate di Trattamento, se disponibili. Laprocedura dovrà considerare la condizione clinica, i benefici attesi, ipossibilidanni, laqualitàdellavitae ilbenesserepsicologicoespiritualedellapersona.

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6b.Iniziarelanutrizioneartificialesoloquandovisialaragionevoleipotesiclinica che la sopravvivenza prevista per l’evoluzione naturale dellamalattia sia ridotta dalla concomitante malnutrizione, secondariaall’impossibilitàdiassumerealimentiperviaorale.

6c. Nella persona con demenza in fase avanzata non ricorrereall’alimentazione tramite gastrostomia percutanea. Tale procedura nonmiglioralasopravvivenzaedèassociataadunaltorischiodicomplicanze.

SINPE,2002;Finucaneetal.,1999;Sampsonetal.,2009;Cochrane,PhillipGoodetal.,2008

6d.Sospendere la nutrizione artificiale quandonon simanifesta ilbeneficioatteso.

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L’idratazioneparenterale può alleviare il disagio associato alla disidratazionedelle mucose e alla secchezza del cavo orale, ma può peggiorare gli edemiperiferici,l’ascite,ilversamentopleuricoeaumentarelesecrezionibronchiali.Nelle persone con prognosi breve l’idratazione non apporta vantaggi, anzipotrebbeesserecausadicomplicanzedelquadroclinico.(Nakajimaetal.,2014;Moritaetal.,2005).

7a. Adottare una procedura decisionale che coinvolga la persona, i suoifamiliari e gli operatori sanitari per iniziare/non iniziare/sospenderel’idratazioneartificiale;quandolapersonanonfosseingradodicomunicareconsiderare le Disposizioni Anticipate di Trattamento, se disponibili. Laproceduradovràconsiderarelacondizioneclinica,ibeneficiattesi,ipossibilidanni, la qualità della vita e il benessere psicologico e spirituale dellapersona.Nellepersonecon insufficienzacardiaca, stasipolmonare,edemi,ascite, sintomi da aumento della pressione endocranica utilizzarepreferibilmentelasomministrazioneipodermica.

7b. Sospendere l’idratazione artificiale quando non simanifesta ilbeneficioatteso.

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Lavalutazionedeldolorenellapersonanoncomunicante

DeborahChiesa,ErmellinaZanetti

Quesito 8

Per valutare la presenza di dolore in una persona non in grado di comunicare è efficace l’adozione

di uno strumento oggettivo di valutazione del dolore?

8a.Adottareunapprocciomultidimensionaleperlavalutazionedeldolorenellapersonanoncomunicante.

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8b. Valutare la presenza di dolore nelle persone non comunicantiosservando il comportamento durante le attività della vita quotidiana:modifichedelcomportamentoabituale (relazionieattività)suggerisconola presenza di dolore. Il caregiver o l’operatore sanitario che meglioconosce l’assistito è il più adatto a cogliere i cambiamenti delcomportamento.

8c.Adottareunostrumentoosservazionalepervalutare lapresenzadeldolore, scegliendo quello più applicabile nel contesto, considerandonel’utilitàclinica.

Criteriperlasceltadellostrumentoosservazionale•  Applicabilità(feasibility)nellapraticaquotidiana:

•  facilitàdiutilizzo•  fempodellasomministrazione

•  Utilitàclinica,theusefulnessofthemeasureforthedecisionmaking:capacitàdellostrumentodi•  guidarelasceltadeltrattamentoel’efficaciadeglianalgesici(responsiveness)•  individuarelevariazionidell’intensitàdeldolore

Lichtener2014

Criteriperlasceltadellostrumentoosservazionale• Applicabilità(feasibility)nellapraticaquotidiana:

• facilitàdiutilizzo• fempodellasomministrazione

• Utilità clinica, the usefulness of themeasure for thedecisionmaking:capacitàdellostrumentodi• guidare la sceltadel trattamentoe l’efficaciadeglianalgesici(responsiveness)

• individuarelevariazionidell’intensitàdeldolore

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Lichtneretal,2014

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LaterapiafarmacologicaDeborahChiesa,GianbattistaGuerrini,Corrado

Carabellese,DanieleBellandi

Quesito 9 Quali farmaci sono considerati potenzialmente inappropriati nei pazienti anziani con limitata

aspettativa di vita? Quesito 10

Quali sono i farmaci da utilizzare per il trattamento del dolore nel grande anziano?

9a. Verificare sistematicamente, di pari passo con l’evoluzioneclinica, gli obiettivi delle terapie: trattamento patologia/e, terapiasostitutiva,controllosintomi,curedifinevita.

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9b. Effettuare periodicamente la riconciliazione terapeutica perindividuare, in relazione all'evoluzione clinica, i farmacipotenzialmenteinappropriatieilrischiodinonaderenza.

Therapeutic reconciliation is theprocess thatusually follows therapeuticrecognition, inwhich thedrugs takenby thepatient are comparedwiththoserecommended,andpotentialdrugrelatedproblemsareidentified.

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Nonconsenso

9c.Trattaresempreildoloreeognisintomochecausasofferenza.

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10a.Utilizzare, per il trattamento del dolore cronico nei pazientianziani, il paracetamolo o, se non efficace, i farmaci oppioidi.Utilizzare antidepressivi e anti-convulsivanti per il trattamento deldoloreneuropatico.

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10b. Non utilizzare gli antinfiammatori non steroidei per iltrattamentodilungaduratadeldolorecroniconeipazientianziani.

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LagestionedelleinfezioniGianbattistaGuerrini,CorradoCarabellese,DanieleBellandi

Quesito 11

È appropriata la terapia antibiotica nell’anziano con aspettativa di vita limitata?

11a. Utilizzare sistematicamente nella pratica clinica i criteridiagnosticidiinfezione.

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11b.Prescrivere il trattamentoantibioticonel sospetto clinico chesial'infezionelacausadidolore,dispneaoaltrisintomi.

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Antimicrobial treatment of suspected pneumoniaepisodes is associated with prolonged survival butnot with improved comfort in nursing homeresidentswithadvanceddementia.

Givensetal,2010

11c. Attuare sempre interventi palliativi per ridurre la sofferenzadellapersona,chesiprocedaomenoadunaterapiaantibiotica.

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VanderMaidenetal,2015

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GliinterventidisupportoallafamigliaPaolaPonton,ErmellinaZanetti,ElenaLucchi,CinziaBertelli,SimonettaDiMeo,

SerenaSperotto

Quesito 12

Quali interventi di supporto al caregiving sono efficaci?

12a. Considerare le risorse del sistema famigliare, i bisognirelazionali, emotivi e affettivi, la possibile resilienza dei singolimembri, le preoccupazioni e le aspettative dei caregiver al fine dipianificaregliinterventidisupporto.

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12b. Considerare il livello di alfabetizzazione sanitaria e diistruzione dei caregiver per fornire informazioni comprensibili eutilizzabili; tuttavia nessuno strumento di valutazionedell'alfabetizzazione sanitaria tra quelli proposti in letteratura hadimostratodimigliorareirisultati.

• Alfabetizzazione sanitaria: abilità cognitive e sociali chedeterminanomotivazione e capacità degli individui di accederealle informazioni, di comprenderle e di utilizzarle in modo dapromuovereemantenereunabuonasalute(WHO,1998)

TestofFunctionalHealthLiteracy–TOFHLA(Parkeretal.1995)NewestVitalSign–NVS(Ciccarellietal.2010)

12c.Valutareifattoridirischiolegatiallecaratteristicheindividualidelcaregiver,ilburden,ilbenessereelasaluteelerisorseadisposizionedelcaregiver(individuali,sociali,relazionali,economiche)

•  ZARITBURDENINTERVIEW(Zaritetal.,1980)•  Curare l’approccio valutativo, longitudinale e periodico, al caregiver (National consensusdevelopmentconferenceforcaregiverassessment,2006)

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12d. Pianificare interventi di sostegno al compito di cura deicaregiver tenendo contodelle risorse del sistema famigliare, dellepreoccupazioni dei caregiver e del loro livello di alfabetizzazionesanitaria.Possibiliinterventi–idatidiefficaciadegliinterventisonoincoerentiesono:(Cochrane2011,Lopez-Hartman2012)

1.  Respitecare2.  Interventiindividuali,dalcounsellingallaformazione3.  Interventidigruppo(gruppidipari)4.  AccessoallaInformation&CommunicationTechnology5.  Interventiintegrati

12e. Adottare un modello di case management affidando il compito dicase manager ad un professionista con le competenze necessarie arisponderealbisognoespressodalcaregiver.

Modellodicasemanagement1.  Valutazionediassistito,caregiver,risorsedisponibiliedeventuali

discrepanze2.  Stesuradiunelencodiproblemi3.  Interventimultidisciplinariintegrati.Casemanagerinfermiereo

assistentesociale4.  Contattitelefonicialcaregiver,mensili:consulenzaemonitoraggio5.  Supportodigruppotrapari:formazionemultidisciplinaresuproblemi

comuni(Yu,2016;Lopez–Hartmannetal.,2012)

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12f.Promuoverelacollaborazionetraprofessionistisanitariesocialiperpianificareinterventiintegratidisupportoalcaregiver.