Comunicazione della diagnosi: luoghi, tempi, modalità relazionali

Riccardo Torta Psicologia Clinica e Oncologica

Città della Salute e della Scienza - Università di Torino

Gli operatori del Centro Accoglienza Servizi

di fronte alla comunicazione della diagnosiCittà della Salute e della Scienza

Torino 21 settembre 2017

Topics

Comunicazione: aspetti generali

Linguaggio verbale e non verbale

La comunicazione della diagnosi

Le tecniche di comunicazione

La comunicazione all’interno del team

La comunicazione difficile

Comunicazione:aspetti generali

comunicazione

competenze comunicative

comunicazione verbale

comunicazione non verbale

relazione

predisposizione

individuale

tecnicaesperienza

buona comunicazione

Competenze

Conoscenza

(sapere)

Competenza

(saper fare)

Attitudine

(saper essere)

comunicazione

verbale e non verbale

meccanismi di difesa

e stili di coping

applicare

tecniche comunicative

conoscenze

bioetiche

interpretare

comunicazione

comprendere

reazioni emotive

individuare meccanismi

di difesa e coping

utilizzare

ascolto attivo

empatia sostegno autocontrollo autocritica

Tuveri et al., 2005; mod.

Comunicazione

Scambio di informazioni e di influenzamento reciproco, in un determinato contesto,

attraverso il linguaggio verbale e non verbale

La comunicazione

Le competenze comunicative

“…l’obbligo di informazione si trasforma

in obbligo di comunicazione

e quindi in obbligo di ascolto”

Gerardantonio Coppola 2010

Le occasioni mancate:

es. il consenso informato

es. il tempo burocratico ed il tempo clinico

neuroscenza cognitiva sociale

Mentalizzazione Empatizzazione

capacità di rappresentare

alle altre persone

intenzioni e concetti

capacità di condividere

i sentimenti e le emozioni

delle altre persone

linguaggio verbale linguaggio non verbale

Messaggi verbali:

ciò che si dice i contenuti

Comunicazione interpersonale

Messaggi paraverbali:

come si dice

intonazioni e modulazioni

della voce (volume, timbro)

pause, ritmi , silenzi

Messaggi non verbali:

• quali emozioni proviamo

• gesti ,distanze, contatti corporei,

• posture , movimenti

• espressioni del volto, sguardo

CANALE VERBALEMessaggi

di contenuto

CANALE NON VERBALE Messaggi

di relazione

La relazione fra gli interlocutori è definita

anche dal modo in cui viene formulato il contenuto

e dal contesto della comunicazione (relazione)

In generale:

I canali della comunicazione

(Watzlawick, 1967)

decisionicondivise

informazione

comprensione

MedicoPaziente

temperamento

stili di coping

informazione

scientifica

esperienza

personale

comunicazionecaregiver team

medico

curante

malato

famiglia

caregiver

media

operatori

sanitari

relazione

Linguaggio verbale:i contenuti del messaggio

linguaggio verbale

contenuto del messaggio

trasmesso dalla parola(processo di astrazione)

costruito nel contesto(forte individualizzazione)

es. comunicazione di un sintomo

obiettivazione subiettivazione

malattia: to cure malato: to care

decodificazione

es. effetti collaterali

Linguaggio non verbale:la comunicazione delle emozioni

sostiene, contraddice o sostituisceil linguaggio verbale

esprime emozioni

comunica atteggiamenti interpersonali

trasmette informazioni individuali

assume funzioni sociali

compiti principali

LINGUAGGIO NON VERBALE

Comunicazione non verbale

Linguaggio del corpo

Modo di parlare(pause, enfasi parole) Postura

(andatura)

Apparenza(trasandatezza)

Movimenti capo(annuire)

Gestualità manuale

Movimenti oculari(ammiccamento)

Espressione viso(aggrottamento,

sorriso)

Contatto corporeo(stretta delle mani)

invasività(distanza reciproca)

suoni(risata)

Segnali non verbali

Positivi Negativi

EspressioneViso rilassato e sguardo attento

Ciglia aggrottate, sguardo rivolto altrove

PosturaAperta e protesa in

avanti, simile all’altroChiusa, protesa

all’indietro, distaccata

GestiArmonici, dolci,

coerenti con le paroleBruschi e veloci, dall’alto in basso

Tono di voceCalmo, adattato

all’interlocutore e alla situazione

Nervoso, stizzito, in disarmonia con l’altro.

Quali sono i

segnali nv

negativi ?

Quali sono i

segnali nv

positivi ?

Azioni scoperteacquisite da soli

Azioni assimilateacquisite dal gruppo

Ho visto un topo lungo così !

LINGUAGGIO NON VERBALE gesti espressivi a valenza sociale

Azioni innatela mimica faciale

LINGUAGGIO NON VERBALE gesti espressivi a valenza sociale

Azioni

innate

il sorriso e la mimica faciale

Stretta di mano amplificata

LINGUAGGIO NON VERBALE rinforza il linguaggio verbale

LINGUAGGIO NON VERBALE sostiene il linguaggio verbale

La posizione del palmo delle mani

LINGUAGGIO NON VERBALE comunica atteggiamenti interpersonali

supplica

(mani unite)

calma

(statement)

distanza

(cautela)

vicinanza

(accorpamento)

Segnali diaccentuazione

Attività dislocataazioni di riempitivo effettuate

in momenti di tensione

LINGUAGGIO NON VERBALE trasmette informazioni individuali

Gesti mimicitrasmissione di segnali per imitazione

Gesti simboliciRappresentazioni di idee

LINGUAGGIO NON VERBALE sostituisce il linguaggio verbale

Segnali di accentuazione

Segnali di barriera

LINGUAGGIO NON VERBALE trasmette informazioni individuali

assume funzioni sociali

Movimenti di intenzione

LINGUAGGIO NON VERBALE comunica atteggiamenti interpersonali

assume funzioni sociali (negative)

Le persone comunicano anchecon il modo di gestire lo spazio.

Elementi da considerare:

la distanza tra gli interlocutori

la posizione reciproca delle persone

il modo di muoversi nell’ambiente

Prossemica:il comportamento nello spazio

LINGUAGGIO NON VERBALE comunica atteggiamenti interpersonali

assume funzioni sociali (positive)

Eco posturale

LINGUAGGIO NON VERBALE

segnali contradditori

segnali

di timidezza

capo abbassato

occhi socchiusi

contraddetto

dallo sguardo

La comunicazione della diagnosi

Basi per una buona relazione

Mantenersi sul semplice

Raccogliere dati del Paziente prima del colloquio

Non dare le notizie tutte in una volta (rispettare tempi individuali)

Invidividuare cosa il Paziente sa, cosa e quanto vuole sapere

Fare delle domande (paure, preoccupazioni, aspettative, etc.)

Dare tempo alle domande

Biondi et al., 1995; mod.

Adeguatezza del messaggio

capacità e livello culturale del paziente

differenze di conoscenze tecniche tra medico e paziente

Comprensibilità del messaggio

contesto cognitivo-culturale ed emotivo-situazionale

Come trasmettere informazioni

Attenzione!

lo stato psichico del soggetto influenza

notevolmente la sua capacità di comprensione

APERTURA DEL COLLOQUIO

Presentati

Verifica i dati medici

Scegli un ambiente adatto

Assicurati di avere tempo a sufficienza

Assicurati di non essere interrotto

Stabilisci se c’è qualcun altro che il paziente vuole

sia presente al colloquio

VERIFICA

Stabilisci cosa il paziente sa già

Valuta la capacità del paziente di

ricevere (altre) cattive notizie

CONDIVISIONE DELLE INFORMAZIONI

Parla in modo chiaro, semplice e facilmente comprensibile

Evita lunghi monologhi

Evita eufemismi

Non minimizzare

Considera eventuali implicazioni sociali/relazionali

Se il paziente te lo chiede dai una prospettiva temporale realistica (settimane, mesi, anni)

ACCOGLIERE LE REAZIONI

Aspettati emozioni intense

Dai tempo per reagire

Ascolta tranquillamente, con attenzione

Incoraggia la descrizione delle emozioni

Usa la comunicazione non verbale

PROGRAMMARE

Valuta stabilità emotiva del paziente

Dai indirizzi di eventuali centri di supporto

Fissa nuovo contatto

Scrivi nella cartella clinica cosa è stato detto e chi

era presente al colloquio

CONTROLLA COME STAI

PRIMA DI PROSEGUIRE

Prima di passare al paziente successivo

dedica un attimo di attenzione a te stesso,

all’impatto che il colloquio ha avuto su di te

e a come stai ora.

Le cinque E

C.L.A.S.S.

S.P.I.K.E.S.

E.V.E.

Le tecniche di comunicazione

Le cinque E

C.L.A.S.S.

S.P.I.K.E.S.

E.V.E.

Le tecniche di comunicazione

Engagement (arruolare il paziente)Elicit (sollecitare la comprensione del paziente)

Education (educazione)Emotions (emozioni)

Enlisting (ottenere la collaborazione)

Le cinque E

C.L.A.S.S.

S.P.I.K.E.S.

E.V.E.

Context – contesto e relazione

Listening – capacità di ascolto

Addressing emotions – accogliere le emozioni

Strategy – strategie di gestione

Summary – riepilogo

Le tecniche di comunicazione

Le cinque E

C.L.A.S.S.

S.P.I.K.E.S.

E.V.E.

Exploring (esplorare)

Validating (convalidare)

Empathizing (empatizzare)

Le tecniche di comunicazione

Setting and listening skills

Patient perception of situation

Invitation from patient to give information

Knowledge, giving medical fact

Explore emotion and emphatize

Strategy and summary

S

PI

K

E

S

Le tecniche di comunicazione

S.P.I.K.E.S.

STEP 1: SETTING UP – Preparare il colloquio.

Obiettivi:

Prepararsi per il colloquio

Costruire la relazione

Esplicitare il proprio ruolo

Mettere il paziente a proprio agio

Come procedere:

Riflettere

Prevedere un tempo senza interruzioni

Chiedersi chi dovrebbe essere presente

Sedersi

Mantenere un contatto visivo

Assicurarsi che il paziente sia pronto

S.P.I.K.E.S.

STEP 2: PERCEPTION – Capire cosa il paziente sa

Obiettivi:

Valutare le discrepanze nell'informazione

Valutare la negazione e le dissimulazioni

Costruire la relazione

Comprendere le aspettative e le preoccupazioni del paziente

Come procedere:

Domande aperte o chiuse

Correggere informazioni sbagliate e fraintendimenti

Affrontare la negazione

Affrontare aspettative irrealistiche

Definire il proprio ruolo

S.P.I.K.E.S.

STEP 3: INVITATION – Ricevere dal paziente l'invito a essere informato.

Obiettivi:

Valutare quante informazioni desidera ricevere il paziente

e quando comunicarle

Riconoscere che il bisogno di informazioni da parte del paziente

può cambiare nel tempo

Come procedere:

Comprendere quanto il Paziente voglia essere informato

S.P.I.K.E.S.

STEP 4: KNOWLEDGE – Condividere le informazioni.

Obiettivi:

Preparare il paziente a ricevere la cattiva notizia

Accertarsi che il paziente abbia compreso

Come procedere:

Preannunciare la cattiva notizia (...”Temo di avere una brutta notizia per lei...”)

Dare le informazioni in piccole dosi

Verificare che il paziente abbia compreso

Evitare l'utilizzo di termini gergali

Rispondere a tutte le domande

S.P.I.K.E.S.

STEP 5: EMOTIONS – Dare spazio alle emozioni.

Obiettivi:

Convalidare le reazioni emotive del paziente

Lasciare al paziente la possibilità di riprendersi

Riconoscere le proprie reazioni emotive

Come procedere:

Aspettarsi reazioni emotive e essere pronti a gestirle

Reagire empaticamente a reazioni come il pianto

Chiarire le emozioni di cui non siete sicuri

Convalidare i vissuti del paziente

S.P.I.K.E.S.

STEP 6: STRATEGY AND SUMMARY – Pianificare e riassumere.

Obiettivi:

Assicurarsi che esista un piano chiaro e condiviso per il futuro

Come procedere:

Dare consigli sulle terapie

Verificare cosa ha compreso il paziente

Offrire opzioni di trattamento

Comprendere eventuali ostacoli e preoccupazioni

sospendere

i giudizi

di valore“Ha ragione, ha torto”

mettersi

nei panni

dell’altro“Quale è il suo punto

di vista?”ascoltare

attentamenteIl silenzio aiuta a capire

Non interrompere

ASCOLTO

ATTIVO

dimostrare

empatiameta-comunicazione

verificare

la comprensionedei contenuti e

della relazione

La comunicazione all’interno del team

A multidisciplinary team is

“a group of people of different health care disciplines which meets together at a given time

to discuss a given patient and who are each able to contribute independently

to the diagnostic and treatment decisions about the patient.”

“core members”

“recommended members”

differentiatedbecause of pathology

MDTs effective results

improvement in clinical decision making

better coordination in patient care

improvement in quality of treatment

A multidisciplinary team is

“a group of people of different health care disciplines which meets together at a given time

to discuss a given patient and who are each able to contribute independently

to the diagnostic and treatment decisions about the patient.”

“core members”

“recommended members”

differentiatedbecause of pathology

MDTs effective results

improvement in clinical decision making

better coordination in patient care

improvement in quality of treatment

variable

leadership

onco

logist

radio therapist

nursepsycho

logist

surgeon

the hierarchy

problem

MD

Ts

poor

quali

tytime

pressure

excessive

caseload

lack of information

roleambiguity

lack of leadership

poor within team communication

MDT troublesnurses pooractive role

poor considerationof pt’s preferences

«No decision about me

without me»

prioritisation

by medical team members

disease focused

rather than

person-focused approach

team member (psychologist, nurse)

as patient’s spokesman

the pros/cons of

pt presence/absence in MDT

(terminology, timing, awareness)

Il CONFLITTO

Che cosa ostacola una buona comunicazione

nel gruppo e dal gruppo verso l’esterno?

Antecedenti del conflitto

Personalità o valori incompatibili

Confini di ruolo poco chiari

Competizione per risorse limitate

Competizione tra sottosistemi organizzativi

Comunicazione inadeguata

Complessità organizzativa

Aspettative non realizzate

Conflitti rimasti irrisolti o sospesi

Fattispecie di conflitto

Conflitto

tra gruppiConflitto

di personalità

Conflitto

interculturale

Contrasto interpersonale:

si basa su antipatie, disaccordi,

modi differenti di essere e comportarsi

Il conflitto di personalità Conflitto

di personalità

Il conflitto tra gruppi

Situazione conflittuale originata dalla chiusura dei membri del gruppo.

Tendenza a vedere gli elementi esterni al gruppo come una minaccia,

considerando corretti ed indiscutibili i principi del gruppo stesso.

Visione distorta degli altri gruppi e dei loro elementi

(“tutti uguali, tutti sbagliati, tutti opposti, ecc.”)

Conflitto

tra gruppi

Il conflitto interculturale

Alcuni individui appartenenti ad una certa cultura si reputano superiori ad

altri appartenenti ad una cultura diversa

Conflitto

interculturale

La gestione dei conflitti

IMPOSIZIONE

vince chi ha più potere

COMPROMESSO

“do ut des” che consente di superare l’impasse,

mantenendo una buona relazione

penalizzando in parte i risultati

ACCORDO:

le due parti ottengono il massimo dei risultati possibili

attraverso il processo di

Transazioni attraverso le quali si perviene

ad una decisione congiunta,

in merito a problemi la cui soluzione rappresenta un fine comune,

ma rispetto al quale, essi posseggono

obiettivi (almeno in parte) divergenti

La negoziazione

Il paradosso della negoziazione

negoziare vuol dire integrarsi NON diventare uguali

negoziare NON è sinonimo di collaborare

NON è scopo della negoziazione creare identità

NON è scopo della negoziazione eliminare la conflittualità

PREVENZIONE

staff

pazienteGruppi di

discussione

Gruppi di

formazione

COMUNICAZIONE

La comunicazione delle

cattive notizie

Obiettivo principale è quello di distinguere

tra MESSAGGERO e MESSAGGIO

in modo che anche se il messaggio è negativo

il messaggero possa essere visto

come parte di un sistema supportivo

Comunicare cattive notizie

Comunicazione di cattive notizie

Negazione

Collusione

Domande difficili

Reazioni emotive

forte meccanismo di copingtalora incoraggiato da familiaripuò essere ambivalentepuò variare nel tempo

Comunicazione di cattive notizie

Negazione

Collusione

Domande difficili

Reazioni emotive

valutarne le motivazionivalutarne i costivalutare la consapevolezza del Pazientenon agire contro la volontà del Pazeinte

Comunicazione di cattive notizie

Negazione

Collusione

Domande difficili

Reazioni emotive

C’è una cura?Perché proprio a me?Quanto ho davanti?Devo soffrire?

Comunicazione di cattive notizie

Negazione

Collusione

Domande difficili

Reazioni emotive

Chiederne la ragione: “perché mi chiede questo ?”Dimostrare interesse “ immagino quanto sia importante”Confermare ed elaborare “ ha ragione, ma ….”Ammettere di non sapere “mi spiace ma non so rispondere “Empatizzare “Deve essere proprio difficile…”

Gestire le domande difficili

Comunicazione di cattive notizie

Negazione

Collusione

Domande difficili

Reazioni emotive

Rabbia sovente mal direzionata

Colpa malattia come punizione

Accusa malattia colpa degli altri

riconoscerlaidentificarne la causalegittimarla (se appropriata)consentirne lo sfogo

Smettere quando

si deve

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communications

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