Comuni errori nell’approccio all’accesso vascolare : mea culpa · idoneo costituisce un...
Transcript of Comuni errori nell’approccio all’accesso vascolare : mea culpa · idoneo costituisce un...
COMUNI ERRORI NELL’APPROCCIO
ALL’ACCESSO VASCOLARE :MEA CULPA
Uzzo Mariano: Infermiere
SOC Nefrologia e Dialisi - Verbania ASL VCODirettore: M. Borzumati
❑ PER UN PAZIENTE IN TRATTAMENTO EMODIALITICO, UN ACCESSO VASCOLAREIDONEO COSTITUISCE UN REQUISITO DI FONDAMENTALE IMPORTANZA
❑ IL FALLIMENTO DELL’ACCESSO VASCOLARE METTE IN PERICOLO LASOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA.
❑ I PROBLEMI LEGATI ALL’ACCESSO VASCOLARE SONO LA PRINCIPALE RAGIONE DEIRICOVERI OSPEDALIERI.
L’ ACCESSO VASCOLARE :
INFLUENZA DIRETTAMENTE LA MORBILITÀ E LA MORTALITÀ DEI PAZIENTI IN EMODIALISI
FAV DISTALE
Riabbocco FAV DISTALE
FAV MIDARM
FAV PROSSIMALE
FAV PROTESICA
Revisione FAV PROTESICA
CATETERE long term
Pianificazione «classica» accesso vascolare nei pzche necessitano di trattamento emodialitico
F.GalliG.Brunori, A.Bandera, F.Valente, A. Laudon
L’accesso vascolare nell’anziano: confronto fav versus CVCp. Giornale Italiano di Nefrologia anno 25 n°6, 2008 614-618.
L’accesso vascolare di primascelta è rappresentato dalla favcon vasi nativi seguitodall’accesso vascolare di tipoprotesico, i cateteri venosicentrali tunnellizzati (CVCt)devono essere considerati unaseconda scelta per via dellamaggiore incidenza dicomplicanze trombotiche edinfettive, la sola età anagraficanon deve essere considerata unlimite per la creazione di una fav.
COME SI SVILUPPA UNA FAV
• Lo shear stress, ossia le forze ditaglio generate dall’aumento delflusso ematico della FAV sonodirettamente proporzionali allaquantità di flusso e alla viscositàma inversamente proporzionali allaterza potenza del raggio.
• L’endotelio si comporta come untrasduttore che trasforma glistimoli meccanici in biochimiciproducendo un potentevasodilatatore “l’ossido nitrico”.
• La dilatazione flusso mediatadetermina modificazioni strutturalisul versante arterioso e venoso
Nella vena si determina una ipertrofia delle
cellule muscolari liscie di tipo eccentrico
con aumento della massa muscolare e del
diametro del vaso
COMPITI dell’INFERMIERE… ✓ Attenta valutazione del
corretto funzionamento✓ sorveglianza clinica
dell’acceso vascolare.
Fulcro: ESAME Obiettivoda eseguirsi ad ogni seduta dialitica
ISPEZIONE
PALPAZIONE
AUSCULTAZIONE
COMPITI dell’INFERMIERE…
SCOPO:RIDURRE AL MINIMO LE COMPLICANZECORRELATE ALL’UTILIZZO DELL’ACCESSOVASCOLARE
STENOSI
TROMBOSI
PSEUDOANEURISMA
INFEZIONE
EMATOMA
ANEURISMA
• educazione igienica al paziente alfine di ottenere un’efficacedetersione del braccio prima diaccedere in sala dialisi per ridurre lacarica batterica
• Corretta disinfezione della cutesecondo protocolli aziendali
• Corretta adesione ai protocolli conuniformità dei comportamenti
• Attenzione alla presenza di lesionicutanee (utilizzo di cerottianallergici)
GARANTIRE UNA CORRETTA ASEPSI NELLA FASE DI VENIPUNTURA : DISINFEZIONE
FOTO DISINFEZIONE ARTO
INFEZIONE
GRAM +STAFILOCOCCO EPIDERMIDISSTAFILOCOCCO AUREUS
CAUSE:Spesso è conseguente a scarsa igiene e/o manovrenon eseguite con la corretta procedura di asepsi,nella maggioranza dei casi, si tratta di un’infezioneche interessa gli strati superficiali della cute.
FATTORI DI RISCHIO:
Presenza di aneurismi, di ematomi, di lesionicutanee sui siti di inserzione, prurito
ISPEZIONE/PALPAZIONE:
• Presenza del Thrill• Decorso e posizione dei vasi arterializzati• Alterazioni cutanee• Esiti di stravasi
INDIVIDUO LA SEDE DI INFISSIONE DEGLI AGHI SECONDO LA TECNICA PREVISTA
PROCEDO ALLA VENIPUNTURA
E SE……..✓Non eseguo una corretta venipuntura✓Eseguo ripetute regolazioni dell’ago✓Scorretto fissaggio degli aghi✓Non corretta sorveglianza del paziente
( movimenti incauti dell’arto)
Conseguenza di uno stravaso che produceuna raccolta ematica più o meno estesae/o profonda nei tessuti sottocutaneicausato da fuoriuscita di sangue dallavena arterializzata verso i tessuticircostanti
Mancata espansione dopo stravasopuò creare stenosi o chiusuradell’accesso vascolare
EMATOMA
NON SCIVOLIAMO SUL TAMPONAMENTO…
ESEGUIRE UN CORRETTO TAMPONAMENTO ✓ Rimuovere prima l’ago venoso
La pressione sul sito venoso ha uneffetto «laccio emostatico» sull’agoarterioso. Se l’ago arterioso è giàstato rimosso, la pressione puòprovocare un nuovosanguinamento con conseguenteematoma.
✓ Fondamentale è dosare lapressione esercitata
✓ Posizionare un dito sopra laparte esterna del sitod’inserzione(cute) e l’altro sullaparte interna del vaso
✓ Applicare una pressionesufficiente a fermare ilsanguinamento ma non cosìelevata da interrompere influsso ematico(percezione delthrill)
Una pressione che riduce ilflusso ematico potrebbecausarne l’ostruzione
E SE……..✓Rimuovo l’ago non correttamente
✓Non eseguo un giusto tamponamento
ERRORE DI VENIPUNTURA …SCORRETTO TAMPONAMENTO…
Rottura localizzata della parete vascolare cheproduce una raccolta ematica non dotata diparete propria e continuamente alimentataperché in comunicazione con la vena.
PSEUDOANEURISMA
E’ la conseguenza di unavenipuntura o di uno scorrettotamponamento che ha creatoun’ematoma di comunicazionecon il lume vasale.(Lacerazione delvaso stesso)Ne consegue che l’ematoma ècostantemente alimentato einvece di stabilizzarsi, cresce divolume.
• Le ripetute venipunzioni in aree limitate creanodei locus minus resistenze equindi aneurismianche di grosse dimensioni.
VENIPUNTURA ZONALE
▪ CONTINUA VARIAZIONE DELLASEDE DI INFISSIONE AGOLUNGO I DECORSO DEL VASO
▪ LA MENO TOLLERATA DAIPAZIENTI, CREA DOLORE
▪ PUNZIONE IN AREESELEZIONATE DI FACILEESECUZIONE
▪ CREAZIONE DI UN LOCUS DIMINORE RESISTENZA CONCONSEGUENTESFIANCAMENTO DI PARETE
▪ BEN TOLLERATA DAI PZ ( POCODOLORE )
▪ PUNZIONE A SITO COSTANTE
▪ PRESUPPONE LA CREAZIONEDEL TUNNEL
▪ NECESSITA DI PERSONALEADDESTRATO
▪ MAGGIORE RISCHIO INFETTIVO
▪ AUTOINCANNULAZIONE
SCELTA DELLA MODALITA’ DI VENIPUNTURA
PUNTURA A SCALA DI CORDA PUNTURA BUTTONHOLE PUNTURA ZONALE
NELLE FAV «DIFFICILI»………
VENIPUNTURAECOGUIDATA▪ Fav difficili o poco sviluppate , vasi
profondi▪ Scelta dei siti di infissione aghi per
buttonhole▪ Verifica del corretto posizionamento
degli aghi▪ Evitare ripetuti tentavi ripetuti di
venipuntura
DA PREFERIRE VENIPUNTURA BUTTOHOLE
Puntura buttonhole su pz cheutilizzava vecchia tecnica zonale ,si evidenzia riduzione gradualedelle dimensioni degli aneurismi
Stenosi
STENOSI La formazione di una stenosi della FAV si può verificarelungo tutto il suo decorso , può svilupparsiindiscriminatamente a livello della zona iuxtanastomotica,nella sezione centrale o nella regione di deflusso della Fav .Indipendentemente da dove si verifica , la stenosi aumentala probabilità di chiusura della Fav .
IMPORTANTE: ▪ Thrill pulsato e non trasmesso ▪ Presenza di Soffi
TROMBOSI
ASSENZA DEL THRILL
• NON ESEGUIRE VENIPUNTURA • INFORMARE IL MEDICO
CATETERI VENOSI CENTRALI
Le problematiche maggiori che riguardano la gestione di un CVC sono 1. Le infezioni2. Trombosi o Malfunzionamemto
ISPEZIONE
PALPAZIONE
Fulcro: ESAME Obiettivoda eseguirsi ad ogni seduta dialitica
❑ APPLICAZIONE DELLE NORME DI «NURSING»
❑ OMOGENEITA’ DI GESTIONE ACCESSI VASCOLARI
❑ SORVEGLIANZA
PROTOCOLLO GESTIONE CVC
E’ IMPORTANTE avere un’ aderenza adun protocollo uniforme per quantoriguarda sia la sorveglianza delleinfezioni che per il buon funzionamentodell’accesso è fondamentale .
REGIONE PIEMONTE
AZIENDA SANITARIA LOCALE – ASL VCO
Struttura Complessa Nefrologia e Dialisi
Direttore Dott. M. Borzumati
Tel 0323/541262 - Fax 0323/541266
COGNOME: TIPOLOGIA: DATA POSIZIONAMENTO:
NOME:
MESE
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Tunnel
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Terapia
sistemica
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Tampone exit-site
Emocoltura
Sigla FIRMA
LEGENDA:
GRADO 1 1 OK
GRADO 2 2 T
GRADO 3 3 R
GRADO 4 4 C
D: D
I: L
T:
Medicaz. Integra
exit-site
GRADO
SCHEDA MONITORAGGIO CATETERE VENOSO CENTRALE TUNNELLIZZATO.
ANNO
Rimoz. priming
VEN.
Lav. Lume VEN.
Dialisi a lumi
corretti
TROMBOLISI
Profilassi
urochinasi
Integrità CVC
Rimoz. priming
ART.
Lav. Lume ART.
Lock-terapy
Cute sana, integra, non segni di flogosi Tunnel: nessuna alterazione
Iperemia >1cm dal exit-site; +/- fibrina Tumor presenza tumefazione
lock-terapy per trombosi
Difficoltoso Dolor presenza dolore
lock-terapy per infezione Lesa presenza lesione cutanea
Iperemia >1cm < 2cm dal exit-site; +/- fibrina Rubor presenza rossore
Iperemia, secrezione, pus; +/- fibrina Calor presenza calore
Necessaria una scheda disorveglianza per capire lemodificazioni cheintervengono nel tempo:• arrossamento di un
exitsite• presenza di secrezione• cvc a lumi invertiti• Instabilità di flusso
RISPETTO DELLE PROCEDURE
Il buon funzionamento di un accesso vascolare ed una contenutapercentuale di complicanze dipendono da numerose variabili,alcune delle quali non controllabili dagli utilizzatori ( condizione deivasi, tecniche chirurgiche, tipologia di accessi) altre invece possonoessere influenzate da una corretta modalità operativa chepresuppone alcuni elementi fondamentali:• ATTENZIONE• COSTANZA• COLLABORAZIONE• FORMAZIONEElementi fondamentali nel bagaglio culturale di ciascun infermiereche opera in sala dialisi.
CONCLUDENDO………
GRAZIE PER L’ATTENZIONE