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Complicanze della chirurgia gastricae bariatrica

A. Pariente

La chirurgia gastrica classica (antrectomia, gastrectomia totale, gastrectomia polare superiore) non vienequasi più praticata tranne che in caso di cancro dello stomaco, ma la chirurgia bariatrica si sviluppa rapi-damente per il trattamento dell’obesità morbosa resistente al trattamento medico; i principali interventisono «restrittivi» (anello gastrico, gastrectomia longitudinale) e «malassorbitivi» (principalmente bypassgastrointestinale) e sono realizzati in laparoscopia. La mortalità operatoria è, oggi, molto debole, manon nulla. Sono possibili delle complicanze immediate (le fistole anastomotiche e gli accidenti tromboem-bolici sono le più gravi). Delle complicanze secondarie o ritardate multiple spiegano la necessità di unasorveglianza a vita. Dopo il posizionamento di un anello, la disfagia per restrizione eccessiva, la pseu-doacalasia, lo scivolamento dell’anello (vomito) e la migrazione transgastrica sono le più gravi; il reflussogastroesofageo è frequente dopo l’anello o la gastrectomia longitudinale; l’endoscopia e la radiografiabaritata eso-gastro-duodenale sono le principali esplorazioni necessarie. Le ulcere sono principalmenteanastomotiche (è necessaria l’endoscopia preoperatoria con ricerca ed eradicazione di Helicobacterpylori) e sono favorite dall’assunzione di antinfiammatori non steroidei. La perdita di peso favorisce lalitiasi biliare che deve essere prevenuta (acido ursodesossicolico). La dumping syndrome e le ipoglice-mie reattive (dopo un’anastomosi gastrodigiunale) richiedono in primo luogo delle misure dietetiche. Ladiarrea è frequente: può essere motoria (sensibile alla loperamide), osmotica (lattosio, edulcoranti) emalassorbitiva (importanza del cortocircuito intestinale e pullulazione microbica endoluminale nell’ansacieca). Le epatopatie steatosiche regrediscono, di solito, dopo la chirurgia bariatrica, ma possono anche,raramente, aggravarsi dopo l’intervento (dimagrimento troppo rapido? Pullulazione microbica intesti-nale?). Un’iperossaluria può complicarsi con una litiasi aftosa e con un’insufficienza renale. Numerosecarenze (ferro, vitamina B12, folati, calcio, vitamine D, E, K, A, acidi grassi essenziali e vitamina B1)devono essere diagnosticate e prevenute. Una stasi gastrica con un eventuale fitobezoar è possibile dopovagotomia o antrectomia; il moncone gastrico dopo una gastrectomia parziale deve essere controllato(endoscopia e biopsie) dopo 10-15 anni, per evidenziare la comparsa di displasia e di cancro.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Obesità; Chirurgia bariatrica; Gastrectomia; Complicanze delle gastrectomie;Dumping syndrome; Malassorbimento intestinale; Ipoglicemia; Denutrizione

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 2■ Principali interventi 2

Chirurgia classica 2Chirurgia bariatrica 2

■ Mortalità operatoria 2■ Complicanze immediate 2■ Complicanze «meccaniche» 2■ Ulcere 3

■ Litiasi biliare 3■ Perdita di peso 3■ «Dumping syndrome» e ipoglicemie «reattive» 3■ Diarree 3■ Complicanze epatiche 3■ Iperuricemia, litiasi urinaria ossalica 3■ Complicanze nutrizionali a lungo termine 4■ Integrazione nutrizionale sistematica 4■ Complicanze tardive delle gastrectomie 4

EMC - Trattato di Medicina Akos 1Volume 15 > n◦4 > dicembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(13)65401-7

I – 4-0490 � Complicanze della chirurgia gastrica e bariatrica

� IntroduzioneLe indicazioni della chirurgia gastrica «tradizionali» sono note-

volmente diminuite nell’ulcera gastroduodenale, ma persistononel trattamento del cancro dello stomaco. Al contrario, si sonosviluppate molto rapidamente nel trattamento dell’obesità e,forse, si svilupperanno in quello del diabete di tipo II in unfuturo prossimo. La chirurgia bariatrica è attualmente indicatanell’obesità morbosa (indice di massa corporea [IMC] ≥ 40 kg/m2

o IMC ≥ 35 kg/m2 associato a patologie concomitanti mal control-late, soprattutto diabete di tipo 2) [1]. Deve essere organizzato unitinerario di cure rigoroso e sistematico. Tutti i pazienti che subi-scono questi interventi devono essere sorvegliati regolarmente avita, in particolare per evidenziare le complicanze nutrizionali alungo termine.

� Principali interventiChirurgia classica

Le vagotomie (iperselettiva, totale) non sono praticamentepiù realizzate. Gli altri interventi, come la gastrectomia distale(antrectomia) con anastomosi o gastroduodenale (Péan) ogastrointestinale (Finsterer), la gastrectomia polare superiore e lagastrectomia totale (eventualmente ingrandita a degli organi divicinanza), sono realizzati soprattutto nel trattamento del cancrodello stomaco.

Chirurgia bariatricaPer la chirurgia bariatrica, si dispone principalmente dell’anello

gastrico e della gastrectomia longitudinale o sleeve-gastrectomy,interventi «restrittivi», e dei bypass gastrointestinali (Figg. 1-3),interventi «malassorbitivi». La chirurgia bariatrica deve esserecelioscopica, nella maggioranza dei casi.

Figura 1. Anello gastrico. L’anello gastrico regolabile crea una pic-cola tasca gastrica prossimale, che limita le ingestioni e che rallenta ilpassaggio degli alimenti. L’anello è connesso a una scatola sottocuta-nea la cui aspirazione endoscopica permette di aggiustare il diametrodell’anello iniettando o aspirando della soluzione fisiologica. 1. Tascagastrica; 2. anello gastrico regolabile; 3. stomaco; 4. scatola sottocutanea;5. tubo in silicone.

Figura 2. Gastrectomia longitudinale o sleeve gastrectomy. La gastrec-tomia longitudinale crea un tubo gastrico stretto sulla piccola curvatura;l’exeresi della maggior parte dello stomaco riduce la funzione endocrinae paracrina dello stomaco che comprende la secrezione di grelina (oressi-geno). 1. Esofago; 2. stomaco rimanente (un terzo); 3. duodeno (intestinotenue); 4. graffe; 5. stomaco resecato (due terzi).

� Mortalità operatoriaEssa è inferiore all’1% nella chirurgia bariatrica (ma non è mai

nulla, anche nei centri esperti) ed è inferiore al 5% nella chirurgiadel cancro dello stomaco.

� Complicanze immediateEsse comprendono principalmente le disunioni suturarie, le

infezioni parietali, le emorragie e le complicanze polmonari etromboemboliche.

� Complicanze «meccaniche»

• Una sazietà precoce (sindrome del piccolo stomaco), fastidiosa,è un obiettivo cercato in caso di chirurgia bariatrica restrittivae porta a frazionare i pasti, a ridurne il volume e a impoverirela dieta di fibre.

• Le disfagie precoci dopo l’anello gastrico sono, di solito,legate al serraggio eccessivo dell’anello; è possibile una pseu-doacalasia. Lo scivolamento dell’anello (spesso associato alladilatazione della sacca) si manifesta con vomito abbondante(rischio di disidratazione e di encefalopatia di Gayet-Wernicke),con la migrazione dell’anello attraverso la parete gastrica perun’emorragia digestiva o con un’infezione a livello della sca-tola. Queste complicanze richiedono un reintervento.

• Il reflusso gastroesofageo è frequente (soprattutto dopo l’anelloe una gastrectomia longitudinale), come il vomito (anellotroppo stretto, stenosi anastomotica).

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Complicanze della chirurgia gastrica e bariatrica � I – 4-0490

Figura 3. Bypass gastrico o gastrointestinale. Il bypass gastrico com-porta la creazione di una piccola tasca gastrica prossimale, collegata aldigiuno da un’ansa a Y (come dopo una gastrectomia distale); l’ansaafferente biliopancreatica è anastomizzata all’intestino tenue 1-1,5 m avalle. 1. Esofago; 2. graffe; 3. stomaco che non riceve più il cibo (continuaa secernere degli enzimi digestivi e dell’acido); 4. porzione di intestinotenue (duodeno) sezionata (ansa biliopancreatica); 5. collegamento tral’ansa biliare e l’ansa alimentare (il cibo incontra le secrezioni digestive);6. tasca gastrica; 7. porzione di intestino tenue (digiuno) raccordata allatasca gastrica (ansa alimentare).

Queste tre complicanze sono esaminate in prima inten-zione mediante endoscopia e radiografia baritata eso-gastro-duodenale.• Le occlusioni intestinali possono essere precoci o tardive (incar-

ceramento, ernie interne); le eventrazioni sono meno frequentidopo la chirurgia celioscopica [1, 2].

� UlcereLe ulcere [1] (in genere anastomotiche) sono favorite

dall’assunzione di antinfiammatori non steroidei (FANS) epossono essere rivelate da un’emorragia o da una perforazione.L’infezione da Helicobacter pylori deve essere diagnosticata e trat-tata prima della chirurgia, durante un’endoscopia per verificarel’assenza di lesioni.

� Litiasi biliareUna rapida perdita di peso è responsabile di un forte aumento

della comparsa e delle complicanze della litiasi biliare [1, 2]. Un trat-tamento preventivo con acido ursodesossicolico (600 mg/die) èindicato nei primi 6 mesi postoperatori. La colecistectomia profi-lattica è discussa in caso di litiasi asintomatica.

� Perdita di pesoDopo una gastrectomia per cancro, si osserva sempre un

dimagrimento, tanto più importante quando l’importanza dellaresezione gastrica è notevole. Il paziente deve imparare a fra-zionare la sua alimentazione (piccoli pasti frequenti, colazioni,complementi nutritivi, se necessario). È spesso necessaria unagestione terapeutica da parte di un dietista. In assenza di unacarenza di apporto, devono essere ricercate e trattate delle com-plicanze meccaniche o malassorbitive.

� «Dumping syndrome»e ipoglicemie «reattive»• La dumping syndrome è legata all’arrivo brutale di cibi iperosmo-

lari nell’intestino tenue [1, 3]. Questo provoca una sensazione dimalessere con flush e sudorazione, spesso seguita da borborigmie da un’evacuazione di feci diarroiche. Essa richiede la ridu-zione della quantità e la frammentazione dell’assunzione di cibitroppo zuccherati.

• Le ipoglicemie postprandiali possono essere gravi e associate aun’iperstimolazione insulinica. Esse richiedono la riduzione eil distanziamento delle somministrazioni di zuccheri rapidi edeventualmente l’assunzione associata di inibitori dell’amilasi(acarbosio); sono state descritte delle iperplasie insulari pan-creatiche.

� Diarree• Una diarrea acquosa di aspetto motorio è frequente in caso

di gastrectomia e di vagotomia e può avere una causa osmo-tica (ingestione di zuccheri non assorbibili, rivelazione di unacarenza di lattasi, in particolare) [1, 2].

• Un malassorbimento intestinale con steatorrea (in realtà cer-cato in caso di chirurgia «malassorbitiva») può anche esseredovuto a una pullulazione microbica endoluminale nell’ansacieca (la diagnosi è posta da un test respiratorio al glucosioe/o da un trattamento antibiotico a digiuno), a un’insufficienzapancreatica funzionale (difetto di stimolazione quando il boloalimentare non raggiunge per primo il duodeno; è trattatacon la somministrazione perprandiale di capsule aperte diestratti pancreatici) e, raramente, alla rivelazione di una malat-tia celiaca non riconosciuta.

� Complicanze epaticheBenché la chirurgia bariatrica migliori complessivamente le

lesioni delle epatopatie steatosiche, come la fibrosi, alcunipazienti, soprattutto in caso di perdita di peso massiva, possonoavere un incremento importante delle transaminasi e, perfino,delle lesioni di steatoepatite nelle quali una pullulazione micro-bica endoluminale può avere un ruolo.

� Iperuricemia, litiasi urinariaossalica

Gli attacchi di gotta e una litiasi urica sono favoriti da unarapida perdita di peso e devono essere prevenuti in caso di ante-cedenti di questi disturbi.

EMC - Trattato di Medicina Akos 3

I – 4-0490 � Complicanze della chirurgia gastrica e bariatrica

Un’iperossaluria è possibile dopo un bypass gastrico ed èdovuta a un iperassorbimento intestinale di ossalato. Il tratta-mento si basa su una razione idrica abbondante, su una dietapovera di ossalato, su un’integrazione orale di calcio (che impe-disce l’assorbimento dell’ossalato) o, perfino, sulla colestiramina.Una microlitiasi intrarenale diffusa può portare all’insufficienzarenale [3].

� Complicanze nutrizionalia lungo termine

Gli interventi limitati allo stomaco comportano un rischio dicarenza di ferro, di vitamina B1 (vomito abbondante), di vita-mina B12 (gastrectomia totale), di folati, di calcio e di vitaminaD; gli interventi che associano un gesto sull’intestino tenue com-portano, inoltre, un rischio di carenza proteica, di vitamineliposolubili (A, E, K) e di acidi grassi essenziali.

Sono possibili varie neuropatie, soprattutto periferiche (circa1%), non sempre chiaramente carenziali e non sempre reversibilidopo l’integrazione [3].

� Integrazione nutrizionalesistematica

Nel periodo postoperatorio immediato, sono necessari degliapporti liquidi e proteici (≥ 1 g/kg/die) [3].

Una valutazione biologica nutrizionale (emocromo, tasso diprotrombina, urea, creatinina, glicemia e ionogramma, calcemia,ferritina, vitamina B12, test epatici, vitamina D ed eventualmentetiamina e folati) deve essere realizzata ogni 3-6 mesi per il primoanno e, poi, ogni anno.

In caso di gastrectomia totale, è necessaria un’integrazione convitamina B12 intramuscolare ogni tre mesi.

In caso di chirurgia malassorbitiva, è raccomandataun’integrazione sistematica di calcio, vitamina D, acido folico,vitamina B12 e ferro (e deve essere discussa in caso di chirurgiarestrittiva pura); vitamina E e vitamina A devono essere dosateannualmente.

� Complicanze tardivedelle gastrectomie

Una stasi gastrica è possibile dopo gastrectomia (e vagotomia)e può complicarsi con bezoari, in genere vegetali. In questi casi, ènecessaria una dieta povera di fibre; l’utilità dei procinetici (dom-peridone) è incerta.

Un adenocarcinoma può svilupparsi nel moncone di gastrec-tomia dopo 10-15 anni. L’eradicazione di Helicobacter pylori ènecessaria (soprattutto dopo una gastrectomia parziale per can-cro). Delle endoscopie di controllo con biopsie multiple sonoconsigliate ogni due anni a partire da dieci anni dopo l’intervento(prima in caso di gastrectomia parziale per cancro) [4].

“ Punti importanti

• La chirurgia gastrica o bariatrica richiede una sorve-glianza medica a vita. Eventuali vomiti o una disfagia dopola chirurgia gastrica o bariatrica devono essere esploratisistematicamente (occlusione, complicanza dell’anello,stenosi anastomotica, disturbo motorio esofageo).• Un’endoscopia preoperatoria e l’eventuale eradicazionedi Helicobacter pylori sono necessarie prima della chirurgiabariatrica.• Dopo la chirurgia gastrica per cancro, non bisognaattribuire sistematicamente alla malattia neoplastica undimagrimento e il vomito senza averne ricercato i mec-canismi.• L’uso dei FANS deve essere ridotto alle indicazioni prin-cipali e associato all’assunzione di inibitori della pompaprotonica.• La diarrea può essere motoria, osmotica, per malas-sorbimento da riduzione del tenue funzionale e dovutaa un’insufficienza pancreatica esocrina funzionale e auna pullulazione microbica endoluminale; il trattamentodipende dal meccanismo.• Le carenze nutrizionali devono essere prevenute (ferro,calcio, vitamina B12 e vitamina D in particolare) e ricercateregolarmente.• Il moncone di gastrectomia presenta un rischio mag-giore di cancro e giustifica uno screening endoscopico ebioptico a partire da 10 anni dopo l’intervento.

� Riferimenti bibliografici[1] HAS. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. Recom-

mandation de bonne pratique, 2009. www.has-sante.fr/portail/jcms/c 866117/prise-en-charge-chirurgicale-de-l-obesite-chez-ladulte-les-differentes-techniques?xtmc=&xtcr=6.

[2] Hamdan K, Somers S, Chand M. Management of late postoperativecomplications of bariatric surgery. Br J Surg 2011;98:1345–55.

[3] Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, StillC. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric sur-gery patient: an endocrine society clinical practice guideline. J ClinEndocrinol Metab 2010;95:4823–43.

[4] Thésaurus national de cancérologie digestive. Cancer de l’estomac.www.snfge.asso.fr/data/ModuleDocument/publication/5/pdf/TNCD-chapitre-2.pdf.

Per saperne di piùAssociazione Allegro Fortissimo. www.allegrofortissimo.com.Collettivo nazionale delle associazioni d’obesi. www.cnao.fr.

A. Pariente (alexandre.pariente@ch-pau.fr).Unité d’hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier de Pau, Boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Pariente A. Complicanze della chirurgia gastrica e bariatrica. EMC - Trattato di Medicina Akos2013;15(4):1-4 [Articolo I – 4-0490].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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