Complessità gestionale del trapianto: valutazione dell’idoneità e follow-up a distanza Alma...

Complessità gestionale del trapianto: valutazione dell’idoneità

e follow-up a distanza

Alma Mater StudiorumUniversità di Bologna

Cattedra di NefrologiaServizio di Nefrologia e Dialisi

Centro Trapianti di RenePoliclinico S.Orsola

Maria Piera Scolari

Il punto di vista del Nefrologo

Apparato Cardiovascolare

Neoplasie

Apparato Polmonare

Fegato, Pancreas

Apparato Gastrointestinale

Apparato Osteoarticolare

Atteggiamento Psicologico

Nefropatia di Base

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Infezioni

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VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI

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Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…)

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Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”

L'obiettivo più convincente della valutazione preoperatoria del rischio cardiaco è quello di Ridurre la morbilità e la mortalità della malattia cardiovascolare

Escludere dal programma trapianto i pazienti a rischio troppo elevato: i test di screening devono avere una prospettiva paziente-centrica e dimostrare che negare il trapianto sulla base dei risultati della prova è nel migliore interesse del paziente.

Stabilire se il paziente presenta una patologia cardiaca attiva: Sindromi coronariche instabili (angina instabile o severa , recente IMA)Scompenso CardiacoAritmie significativeValvulopatie severeLa presenza di una o più di queste condizioni può portare alla sospensione o all’esclusione dal programma trapianto

Lentine KL, JACC, 60 (5), 2012

Valutazione del Paziente Anziano

NecessarioCostoso ma utile al paziente

Non sempre praticabile in tutti i Centri Dialisi••••

Non esiste uno schema codificato (Cardiologo)

Screening Cardiovascolare Pre -Trapianto

Renal Transplantation in Elderly Patients Older than 70 years of Age

Rao P et al, Transplantation, 2007

Valutazione Cardiologica del Paziente Anziano

Rischio moderato Ecostress /

EcocardiogrammaECG

Scintigrafia miocardica

Esami non patologici

IN LISTA

Rischio elevato Coronarografia

Stenosi non significative

Esami patologici

Angioplatica Stent o By Pass

?

Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”

La Manna G et al, Transplantation 2013


Neoplasie

Apparato Polmonare

Fegato, Pancreas




Nefropatia di Base

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Infezioni

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Int J Artif Organs, 2013

Causes of exclusion from waiting list

12.7%

Campistol JM, Transplantation Reviews , 2012

NEOPLASIE - Tempo di Attesa per Trapianto

European Journal Of Cancer (2013) 49, 336-344

15 Centri Trapianto

Tx: 1997 - 2007

7217 pazienti inclusi

Follow up medio 5,2 anni

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Risultati

395 neoplasie in 382 pazienti trapiantati (5,3% dei pz in studio)

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5 anni

4,8

3,1

Rischio di neoplasia vs pop generale (SIR)

Kaposi 135.0 volte maggioreNHL 4.5 volte maggiore

Ca del rene 4.9 volte maggiore

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Totale 1.7 volte maggiore●

Labbra 9.4 volte maggiore

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PTLD altre 2.8 volte maggiore●

Mesotelioma 4.2 volte maggiore●

Follow –up dopo Trapianto di rene

Campistol JM, Transplantation Reviews 2012; 26: 261–279


Neoplasie

Apparato Polmonare

Fegato, Pancreas




Nefropatia di Base

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Infezioni

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Infezioni legate all’intervento chirurgico, infezioni nosocomiali

o derivate dal donatore

Infezioni acquisite in comunità

Infezioni legate a patogeni opportunisti e riattivazione di

infezioni latenti

< 4 SETTIMANE 1 - 6 MESI > 6 MESI

MASSIMA IMMUNOSOPPRESSIONE

CAP Aspergillo Dermatofiti Gastroenteriti CMV Infezioni urinarie

Virus (HSV, HBV,HCV,EBV,HPV) Cytomegalovirus, Polyomavirus Listeria Nocardia Aspergillo TBC Toxoplasma Strongyloides Lehismania

S.Aureus Enterococchi Candida Polmoniti da aspirazioneInfezione di catetere venoso Infezione catetere vescicale

J. A. Fishman, N Engl J Med 2007

Timeline delle Infezioni post-Trapianto

Importanza della vaccinazione per il candidato al trapianto, per i familiari e gli operatori sanitari

Il paziente con insufficienza renale terminale ha risposte ai vaccini insufficienti, pertanto dovrebbe essere immunizzato precocemente

Al momento dell’inserimento in lista il paziente dovrebbe avere una documentazione appropriata sulle malattie che possono essere prevenute dalla terapia vaccinale

Tutte le vaccinazioni dovrebbero essere effettuate prima del trapianto

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Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013

Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo

I vaccini inattivati sono in genere sicuri nel Trapiantato.Non ci sono linee guida specifiche. Si seguono quelle della popolazione generale

I vaccini “vivi” non sono utilizzati per il Trapiantato, pertanto vanno somministrati prima del trapianto (morbillo, parotite, rosolia, varicella ed herper Zoster)

Coinvolgimento dell’infettivologo se il quadro non è chiaro

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Il Trapiantato non deve essere vaccinato nei primi 3-6 mesi.

La capacità di fare anticorpi dipende dal grado di immunosoppressione. Ci vogliono circa 4 settimane.

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Vaccinare contro l’influenza i membri della famiglia e gli operatori sanitari (virus inattivati o vivi attenuati) ogni anno.Anche gli animali domestici devono essere vaccinati.

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Non ci sono relazioni fra la vaccinazione e il rigetto●



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Danziger-Isakova L. , AJT 2013

Raccomandazioni per i Trapiantati Adulti

Vaccinazione anti HBV

Altamente consigliata per i pazienti in lista d’attesa per l’utilizzo di organi da donatori HBcAb-IgG positivi

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Linee-Guida CNT “Criteri generali per la valutazione del donatore”

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Donatore con anticorpi IgG anti core del virus B …il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBsAg negativo e HBcAb positivo , è consentito a favore di pazienti HBsAg positivi o HBsAg negativi nel caso in cui questi ultimi siano stati vaccinati per l’infezione da virus B.

…il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBcAb positivi in soggetti HBsAg e HBsAb negativi vaccinati “non responder” presenta un rischio particolarmente basso di trasmissione di epatite B, ma tale rischio non è assente.

Vaccinazione nei Soggetti a Rischio

1. Morbillo, Parotite e Rosolia

2. Varicella

3. Influenza

4. Epatite A / Epatite B

5. Antimeningococcica

6. Meningoencefalite da zecca (TBE)

7. Anti Pneumococcica

8. Haemophilus influenzae tipo b

Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14

La vaccinazione antipneumococcica è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti: 1. Cardiopatie croniche

2. Malattie polmonari croniche (BPCO, etc.)

3. Cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo

4. Diabete mellito, in particolare se in difficile compenso

5. Fistole liquorali

6. Anemia falciforme e talassemia

7. Immunodeficienze congenite o acquisite

8. Asplenia anatomica o funzionale

9. Leucemie, linfomi, mieloma multiplo

10. Neoplasie diffuse

11. Trapianto d’organo o di midollo

12. Immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa

13. Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica

14. HIV positivi

15. Portatori di impianto cocleare

Vaccinazione antipneumococcicaPiano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14


Vaccinazioni per i Trapiantati “Viaggiatori”

Complessità Clinica del Paziente in Lista e Trapiantato

Compliance

Infezioni, epatopatia

Età >45 >50 >55 >60 ??

Diabete, ipertensione, dislipidemia, cardiopatia

Stile di Vita

Neoplasie

Anni di uremia e di dialisi

Causa IRC, modalità

trattamento dialitico

Iperparatiroidismo

Trasfusioni Precedenti trapianti

Patologia

gastroenterica

Alterazioni della

coagulazione

Malformazioni vie urinarie

Anemia

Terapia Immunosoppressiva

Fattori genetici

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