Raffaele Avico2018

COMPENDIO BREVE DIPSICOTRAUMATOLOGIA CLINICA

parte 1Letteratura

raffaeleavicoitDr Raffaele Avico psicoterapeuta cognitivo

comportamentale psicotraumatologo socio AISTEDESTD

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INDICE

P3 Introduzione

P8 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assunti epistemologici

P12 Gli autori e i testi di riferimento

P14 Lapporto oscurato di Pierre Janet

P16 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

P19 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

P22 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

P25 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diVan Der Hart

P27 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

P31 I sintomi dissociativi

P36 La teoria polivagale di Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

P40 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

P42 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

P46 Dipendenza e PTSD

P47 PTSD fenomenologia

P63 Le linee guida per il trattamento

P68 Conclusioni (per un approccio integrato e post-ideologico)

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INTRODUZIONE

La necessitagrave di redigere un compendio breve di psicotraumatologiaapplicata nasce da unrsquourgenza prima di tutto personale ovvero ilbisogno di fare il punto della situazione a livello teorico a riguardo diuna serie di conoscenze acquisite in molteplici occasioni formativeinsieme allrsquoosservazione diretta di pazienti con problematiche piugrave omeno gravi allrsquointerno di molteplici contesti

La nostra esperienza professionale consta di unrsquoattivitagrave duplice daun lato collaboriamo da anni con strutture di ricezione per pazienti indoppia - diagnosi dallrsquoaltro portiamo avanti psicoterapie in formaprivata Il concetto di doppia ndash diagnosi vuole circoscrivere unquadro clinico specifico che prevede la comorbilitagrave tra un disturbopsicopatologico di asse II secondo i criteri nosografici del DSM e undisturbo da abuso di sostanze o comportamenti sempre secondo icriteri del DSM

Questo significa avere a che fare con persone che strutturano unostretto rapporto di dipendenza da una sostanza o uncomportamento (per esempio il gioco drsquoazzardo) frequentementenel tentativo di regolare o auto-trattarsi un disturbo di personalitagravepiugrave o meno grave con cui stanno cercando di convivere Troviamospesso quindi stati di ansia generalizzata regolati attraverso lrsquoabusodi sostanze di varia natura o psicofarmaci o attraversocomportamenti ripetuti in modo compulsivo (per esempiocomportamenti sessuali compulsivamente reiterati per placare statidi malessere persistenti) depressioni da cui si cerchi di fuoriuscire inmodo forzato attraverso lrsquoabuso di sostanze di varia natura (peresempio cocaina o altre a seconda dellrsquoeffetto soggettivo dellasostanza sul proprio metabolismo e funzionamento generale)

Assunto clinico n1

La permanenza allrsquointerno di strutture per pazienti gravi ci haportato a osservare come lrsquoabuso di un qualche tipo di

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comportamento spesso assolva a una funzione regolativarelativamente alla domanda quindi se venga ldquoprima lrsquouovo o lagallinardquo a proposito del discorso sulla compresenza del disturbo dipersonalitagrave e il comportamento di abuso crediamo esista sempre undisturbo di personalitagrave primevo che poco ha a che fare con ilcomportamento di dipendenza

La dipendenza compare cioegrave nel momento in cui la persona nonriesce a fronteggiare il proprio malessere attraverso altre modalitagraveQuesto egrave un assunto che riteniamo in grado di fornire una chiave dilettura possibile alle problematiche che quotidianamenteosserviamo nei pazienti con cui lavoriamo

La pratica privata insieme al lavoro con pazienti in doppia - diagnosici ha portati quindi a interpretare il comportamento di abuso deinostri pazienti come un tentativo di regolare stati di malesseregenealogicamente precedenti La diretta conseguenza di questoassunto di base egrave che clinicamente parlando dovremo partire dallavoro con il disturbo antecedente per ridurre il senso di impellenzae la necessitagrave di compulsione relative alla sostanza e agli altricomportamenti con funzione auto-regolativa

Assunto clinico n2

La necessitagrave di scrivere un compendio breve di psicotraumatologia sifonda poi su un altro assunto maturato dallrsquoosservazione dei casi checi arrivano che drsquoaltronde ben si sposa con i piugrave recenti filoni diricerca in ambito di psicologia clinica ovvero che la maggior partedelle diagnosi fatte su pazienti che potremmo definire afferentiallrsquoambito della nevrosi (ci concentreremo in questo lavoro suquesto tipo di problematica) possano essere ri-lette a partire da unaprospettiva psicotraumatologica che andremo a illustrare

I fondamentali contribuiti di autori maggiori nella scena dellaletteratura mondiale in ambito psicotraumatologico sembranoandare a conferma di questa intuizione Pensiamo al lavoro di Van

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Der Hart Daniel Siegel e in Italia al lavoro di Gianni Liotti padre dellapsicologia clinica di taglio cognitivista insieme a Vittorio GuidanoQuesti autori si concentrano sulle conseguenze di un traumacumulativo sperimentato in fase di sviluppo (usando le parole diLiotti nel corso di uno ldquosviluppo traumaticordquo) sulla psiche lacoerenza del proprio vissuto il senso di coesione del seacute e in generaleil senso di controllo della propria esistenza sperimentato dallapersona

Storicamente lrsquoautore di riferimento egrave stato Pierre Janet oscuratoagli inizi del lsquo900 dalle teorie freudiane cosigrave potentemente in vogaallrsquoepoca nei salotti intellettuali in cui si stava strutturando ladisciplina psicoanalitica Apriremo in seguito il discorso a riguardodel suo lavoro pionieristico con la questione del trauma

Allrsquointerno di questo breve compendio cercheremo di illustrare nellospecifico ciograve che la teoria riporta a riguardo di questo tipo diproblematiche provando a fornirne alcuni scorci semplificati e inqualche modo ldquopre-masticatirdquo Nella prima parte del lavoro verrannointrodotti gli assunti teorici e descritte le principali teorie attuali ariguardo nelle voci dei diversi autori di riferimento allrsquointerno delpanorama mondiale Nella seconda parte (parte 2) invece siaffronteragrave la questione dellrsquoapproccio alla clinica e alleproblematiche dei pazienti in senso concreto Verragrave presentata unadisamina delle piugrave recenti prassi cliniche utilizzate nel percorso dieducazione alla regolazione emotiva da parte dei pazientigiustificate in senso teorico e con riferimenti specifici ad autori elavori di riferimento

Ci auguriamo che la lettura di questo breve lavoro fornisca spunti diriflessione nellrsquoottica di un allargamento della propria visuale clinicaa riguardo dei pazienti cosigrave complessi nella loro soggettivitagraveCrediamo che per abbracciare nella complessitagrave le problematichepsicopatologiche da essi portate in terapia occorra in primis

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complessificare lo strumento allargando le proprie vedute teorichenel contesto di una formazione ldquoperennerdquo

Raffaele Avico

Davide Boraso

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PARTE 1

ASPETTI TEORICI LETTERATURA

Dr Raffaele Avico

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11 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assuntiepistemologici

Osservare la realtagrave clinica portata dai pazienti attraverso una lentepsicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti dibase derivati da letture spunti intellettuali e di ricerca uniti adinevitabili osservazioni personali Credo che le problematichetrattate il funzionamento della psiche la realtagrave fenomenologicadella coscienza e dei sintomi le ripercussioni psicosomatiche delmalessere psicologico etc siano problemi troppo complessi e atratti inconoscibili per non richiedere una o piugrave chiavi di lettura omodelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problemae poi affrontarlo o almeno provarci Credo quindi utile riassumerealcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavorocon i pazienti gravi che hanno sostanzialmente la funzione di fornirea chi voglia approcciare questo tipo di problemi una serie di spunti eriflessioni che lo possano aiutare nellrsquoesplorazione dellaproblematica portata dalla persona e i suoi sintomi

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere unrsquoidea di comepossa funzionare la psicologia umana o almeno avere alcuni ldquoproto-schemirdquointuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esserumano in alcune condizioni contestuali Questo insieme diconvinzioni puograve divenire una rete di salvataggio nel mare dellacomplessitagrave della psicopatologia sono anche consapevole di comequalunque ldquoveritagraverdquo concernente la psiche e la mente umana siasempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendoche la scienza psicologica lavora su modelli della mente e non sullamente stessa non esplorabile in vivo come si potrebbe fare peresempio con un organo del corpo) egrave facile rendersi conto allostesso tempo che non fornirsi di linee-guida teoriche o anche solodi un modello di riferimento sarebbe un suicidio intellettuale

Ho derivato questi assunti epistemologici dalla letteratura recente inambito di psicoterapia cognitiva (le opere per esempio di Liotti di

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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INTRODUZIONE

La necessitagrave di redigere un compendio breve di psicotraumatologiaapplicata nasce da unrsquourgenza prima di tutto personale ovvero ilbisogno di fare il punto della situazione a livello teorico a riguardo diuna serie di conoscenze acquisite in molteplici occasioni formativeinsieme allrsquoosservazione diretta di pazienti con problematiche piugrave omeno gravi allrsquointerno di molteplici contesti

La nostra esperienza professionale consta di unrsquoattivitagrave duplice daun lato collaboriamo da anni con strutture di ricezione per pazienti indoppia - diagnosi dallrsquoaltro portiamo avanti psicoterapie in formaprivata Il concetto di doppia ndash diagnosi vuole circoscrivere unquadro clinico specifico che prevede la comorbilitagrave tra un disturbopsicopatologico di asse II secondo i criteri nosografici del DSM e undisturbo da abuso di sostanze o comportamenti sempre secondo icriteri del DSM

Questo significa avere a che fare con persone che strutturano unostretto rapporto di dipendenza da una sostanza o uncomportamento (per esempio il gioco drsquoazzardo) frequentementenel tentativo di regolare o auto-trattarsi un disturbo di personalitagravepiugrave o meno grave con cui stanno cercando di convivere Troviamospesso quindi stati di ansia generalizzata regolati attraverso lrsquoabusodi sostanze di varia natura o psicofarmaci o attraversocomportamenti ripetuti in modo compulsivo (per esempiocomportamenti sessuali compulsivamente reiterati per placare statidi malessere persistenti) depressioni da cui si cerchi di fuoriuscire inmodo forzato attraverso lrsquoabuso di sostanze di varia natura (peresempio cocaina o altre a seconda dellrsquoeffetto soggettivo dellasostanza sul proprio metabolismo e funzionamento generale)

Assunto clinico n1

La permanenza allrsquointerno di strutture per pazienti gravi ci haportato a osservare come lrsquoabuso di un qualche tipo di

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comportamento spesso assolva a una funzione regolativarelativamente alla domanda quindi se venga ldquoprima lrsquouovo o lagallinardquo a proposito del discorso sulla compresenza del disturbo dipersonalitagrave e il comportamento di abuso crediamo esista sempre undisturbo di personalitagrave primevo che poco ha a che fare con ilcomportamento di dipendenza

La dipendenza compare cioegrave nel momento in cui la persona nonriesce a fronteggiare il proprio malessere attraverso altre modalitagraveQuesto egrave un assunto che riteniamo in grado di fornire una chiave dilettura possibile alle problematiche che quotidianamenteosserviamo nei pazienti con cui lavoriamo

La pratica privata insieme al lavoro con pazienti in doppia - diagnosici ha portati quindi a interpretare il comportamento di abuso deinostri pazienti come un tentativo di regolare stati di malesseregenealogicamente precedenti La diretta conseguenza di questoassunto di base egrave che clinicamente parlando dovremo partire dallavoro con il disturbo antecedente per ridurre il senso di impellenzae la necessitagrave di compulsione relative alla sostanza e agli altricomportamenti con funzione auto-regolativa

Assunto clinico n2

La necessitagrave di scrivere un compendio breve di psicotraumatologia sifonda poi su un altro assunto maturato dallrsquoosservazione dei casi checi arrivano che drsquoaltronde ben si sposa con i piugrave recenti filoni diricerca in ambito di psicologia clinica ovvero che la maggior partedelle diagnosi fatte su pazienti che potremmo definire afferentiallrsquoambito della nevrosi (ci concentreremo in questo lavoro suquesto tipo di problematica) possano essere ri-lette a partire da unaprospettiva psicotraumatologica che andremo a illustrare

I fondamentali contribuiti di autori maggiori nella scena dellaletteratura mondiale in ambito psicotraumatologico sembranoandare a conferma di questa intuizione Pensiamo al lavoro di Van

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Der Hart Daniel Siegel e in Italia al lavoro di Gianni Liotti padre dellapsicologia clinica di taglio cognitivista insieme a Vittorio GuidanoQuesti autori si concentrano sulle conseguenze di un traumacumulativo sperimentato in fase di sviluppo (usando le parole diLiotti nel corso di uno ldquosviluppo traumaticordquo) sulla psiche lacoerenza del proprio vissuto il senso di coesione del seacute e in generaleil senso di controllo della propria esistenza sperimentato dallapersona

Storicamente lrsquoautore di riferimento egrave stato Pierre Janet oscuratoagli inizi del lsquo900 dalle teorie freudiane cosigrave potentemente in vogaallrsquoepoca nei salotti intellettuali in cui si stava strutturando ladisciplina psicoanalitica Apriremo in seguito il discorso a riguardodel suo lavoro pionieristico con la questione del trauma

Allrsquointerno di questo breve compendio cercheremo di illustrare nellospecifico ciograve che la teoria riporta a riguardo di questo tipo diproblematiche provando a fornirne alcuni scorci semplificati e inqualche modo ldquopre-masticatirdquo Nella prima parte del lavoro verrannointrodotti gli assunti teorici e descritte le principali teorie attuali ariguardo nelle voci dei diversi autori di riferimento allrsquointerno delpanorama mondiale Nella seconda parte (parte 2) invece siaffronteragrave la questione dellrsquoapproccio alla clinica e alleproblematiche dei pazienti in senso concreto Verragrave presentata unadisamina delle piugrave recenti prassi cliniche utilizzate nel percorso dieducazione alla regolazione emotiva da parte dei pazientigiustificate in senso teorico e con riferimenti specifici ad autori elavori di riferimento

Ci auguriamo che la lettura di questo breve lavoro fornisca spunti diriflessione nellrsquoottica di un allargamento della propria visuale clinicaa riguardo dei pazienti cosigrave complessi nella loro soggettivitagraveCrediamo che per abbracciare nella complessitagrave le problematichepsicopatologiche da essi portate in terapia occorra in primis

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complessificare lo strumento allargando le proprie vedute teorichenel contesto di una formazione ldquoperennerdquo

Raffaele Avico

Davide Boraso

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PARTE 1

ASPETTI TEORICI LETTERATURA

Dr Raffaele Avico

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11 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assuntiepistemologici

Osservare la realtagrave clinica portata dai pazienti attraverso una lentepsicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti dibase derivati da letture spunti intellettuali e di ricerca uniti adinevitabili osservazioni personali Credo che le problematichetrattate il funzionamento della psiche la realtagrave fenomenologicadella coscienza e dei sintomi le ripercussioni psicosomatiche delmalessere psicologico etc siano problemi troppo complessi e atratti inconoscibili per non richiedere una o piugrave chiavi di lettura omodelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problemae poi affrontarlo o almeno provarci Credo quindi utile riassumerealcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavorocon i pazienti gravi che hanno sostanzialmente la funzione di fornirea chi voglia approcciare questo tipo di problemi una serie di spunti eriflessioni che lo possano aiutare nellrsquoesplorazione dellaproblematica portata dalla persona e i suoi sintomi

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere unrsquoidea di comepossa funzionare la psicologia umana o almeno avere alcuni ldquoproto-schemirdquointuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esserumano in alcune condizioni contestuali Questo insieme diconvinzioni puograve divenire una rete di salvataggio nel mare dellacomplessitagrave della psicopatologia sono anche consapevole di comequalunque ldquoveritagraverdquo concernente la psiche e la mente umana siasempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendoche la scienza psicologica lavora su modelli della mente e non sullamente stessa non esplorabile in vivo come si potrebbe fare peresempio con un organo del corpo) egrave facile rendersi conto allostesso tempo che non fornirsi di linee-guida teoriche o anche solodi un modello di riferimento sarebbe un suicidio intellettuale

Ho derivato questi assunti epistemologici dalla letteratura recente inambito di psicoterapia cognitiva (le opere per esempio di Liotti di

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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comportamento spesso assolva a una funzione regolativarelativamente alla domanda quindi se venga ldquoprima lrsquouovo o lagallinardquo a proposito del discorso sulla compresenza del disturbo dipersonalitagrave e il comportamento di abuso crediamo esista sempre undisturbo di personalitagrave primevo che poco ha a che fare con ilcomportamento di dipendenza

La dipendenza compare cioegrave nel momento in cui la persona nonriesce a fronteggiare il proprio malessere attraverso altre modalitagraveQuesto egrave un assunto che riteniamo in grado di fornire una chiave dilettura possibile alle problematiche che quotidianamenteosserviamo nei pazienti con cui lavoriamo

La pratica privata insieme al lavoro con pazienti in doppia - diagnosici ha portati quindi a interpretare il comportamento di abuso deinostri pazienti come un tentativo di regolare stati di malesseregenealogicamente precedenti La diretta conseguenza di questoassunto di base egrave che clinicamente parlando dovremo partire dallavoro con il disturbo antecedente per ridurre il senso di impellenzae la necessitagrave di compulsione relative alla sostanza e agli altricomportamenti con funzione auto-regolativa

Assunto clinico n2

La necessitagrave di scrivere un compendio breve di psicotraumatologia sifonda poi su un altro assunto maturato dallrsquoosservazione dei casi checi arrivano che drsquoaltronde ben si sposa con i piugrave recenti filoni diricerca in ambito di psicologia clinica ovvero che la maggior partedelle diagnosi fatte su pazienti che potremmo definire afferentiallrsquoambito della nevrosi (ci concentreremo in questo lavoro suquesto tipo di problematica) possano essere ri-lette a partire da unaprospettiva psicotraumatologica che andremo a illustrare

I fondamentali contribuiti di autori maggiori nella scena dellaletteratura mondiale in ambito psicotraumatologico sembranoandare a conferma di questa intuizione Pensiamo al lavoro di Van

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Der Hart Daniel Siegel e in Italia al lavoro di Gianni Liotti padre dellapsicologia clinica di taglio cognitivista insieme a Vittorio GuidanoQuesti autori si concentrano sulle conseguenze di un traumacumulativo sperimentato in fase di sviluppo (usando le parole diLiotti nel corso di uno ldquosviluppo traumaticordquo) sulla psiche lacoerenza del proprio vissuto il senso di coesione del seacute e in generaleil senso di controllo della propria esistenza sperimentato dallapersona

Storicamente lrsquoautore di riferimento egrave stato Pierre Janet oscuratoagli inizi del lsquo900 dalle teorie freudiane cosigrave potentemente in vogaallrsquoepoca nei salotti intellettuali in cui si stava strutturando ladisciplina psicoanalitica Apriremo in seguito il discorso a riguardodel suo lavoro pionieristico con la questione del trauma

Allrsquointerno di questo breve compendio cercheremo di illustrare nellospecifico ciograve che la teoria riporta a riguardo di questo tipo diproblematiche provando a fornirne alcuni scorci semplificati e inqualche modo ldquopre-masticatirdquo Nella prima parte del lavoro verrannointrodotti gli assunti teorici e descritte le principali teorie attuali ariguardo nelle voci dei diversi autori di riferimento allrsquointerno delpanorama mondiale Nella seconda parte (parte 2) invece siaffronteragrave la questione dellrsquoapproccio alla clinica e alleproblematiche dei pazienti in senso concreto Verragrave presentata unadisamina delle piugrave recenti prassi cliniche utilizzate nel percorso dieducazione alla regolazione emotiva da parte dei pazientigiustificate in senso teorico e con riferimenti specifici ad autori elavori di riferimento

Ci auguriamo che la lettura di questo breve lavoro fornisca spunti diriflessione nellrsquoottica di un allargamento della propria visuale clinicaa riguardo dei pazienti cosigrave complessi nella loro soggettivitagraveCrediamo che per abbracciare nella complessitagrave le problematichepsicopatologiche da essi portate in terapia occorra in primis

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complessificare lo strumento allargando le proprie vedute teorichenel contesto di una formazione ldquoperennerdquo

Raffaele Avico

Davide Boraso

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PARTE 1

ASPETTI TEORICI LETTERATURA

Dr Raffaele Avico

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11 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assuntiepistemologici

Osservare la realtagrave clinica portata dai pazienti attraverso una lentepsicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti dibase derivati da letture spunti intellettuali e di ricerca uniti adinevitabili osservazioni personali Credo che le problematichetrattate il funzionamento della psiche la realtagrave fenomenologicadella coscienza e dei sintomi le ripercussioni psicosomatiche delmalessere psicologico etc siano problemi troppo complessi e atratti inconoscibili per non richiedere una o piugrave chiavi di lettura omodelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problemae poi affrontarlo o almeno provarci Credo quindi utile riassumerealcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavorocon i pazienti gravi che hanno sostanzialmente la funzione di fornirea chi voglia approcciare questo tipo di problemi una serie di spunti eriflessioni che lo possano aiutare nellrsquoesplorazione dellaproblematica portata dalla persona e i suoi sintomi

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere unrsquoidea di comepossa funzionare la psicologia umana o almeno avere alcuni ldquoproto-schemirdquointuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esserumano in alcune condizioni contestuali Questo insieme diconvinzioni puograve divenire una rete di salvataggio nel mare dellacomplessitagrave della psicopatologia sono anche consapevole di comequalunque ldquoveritagraverdquo concernente la psiche e la mente umana siasempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendoche la scienza psicologica lavora su modelli della mente e non sullamente stessa non esplorabile in vivo come si potrebbe fare peresempio con un organo del corpo) egrave facile rendersi conto allostesso tempo che non fornirsi di linee-guida teoriche o anche solodi un modello di riferimento sarebbe un suicidio intellettuale

Ho derivato questi assunti epistemologici dalla letteratura recente inambito di psicoterapia cognitiva (le opere per esempio di Liotti di

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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Der Hart Daniel Siegel e in Italia al lavoro di Gianni Liotti padre dellapsicologia clinica di taglio cognitivista insieme a Vittorio GuidanoQuesti autori si concentrano sulle conseguenze di un traumacumulativo sperimentato in fase di sviluppo (usando le parole diLiotti nel corso di uno ldquosviluppo traumaticordquo) sulla psiche lacoerenza del proprio vissuto il senso di coesione del seacute e in generaleil senso di controllo della propria esistenza sperimentato dallapersona

Storicamente lrsquoautore di riferimento egrave stato Pierre Janet oscuratoagli inizi del lsquo900 dalle teorie freudiane cosigrave potentemente in vogaallrsquoepoca nei salotti intellettuali in cui si stava strutturando ladisciplina psicoanalitica Apriremo in seguito il discorso a riguardodel suo lavoro pionieristico con la questione del trauma

Allrsquointerno di questo breve compendio cercheremo di illustrare nellospecifico ciograve che la teoria riporta a riguardo di questo tipo diproblematiche provando a fornirne alcuni scorci semplificati e inqualche modo ldquopre-masticatirdquo Nella prima parte del lavoro verrannointrodotti gli assunti teorici e descritte le principali teorie attuali ariguardo nelle voci dei diversi autori di riferimento allrsquointerno delpanorama mondiale Nella seconda parte (parte 2) invece siaffronteragrave la questione dellrsquoapproccio alla clinica e alleproblematiche dei pazienti in senso concreto Verragrave presentata unadisamina delle piugrave recenti prassi cliniche utilizzate nel percorso dieducazione alla regolazione emotiva da parte dei pazientigiustificate in senso teorico e con riferimenti specifici ad autori elavori di riferimento

Ci auguriamo che la lettura di questo breve lavoro fornisca spunti diriflessione nellrsquoottica di un allargamento della propria visuale clinicaa riguardo dei pazienti cosigrave complessi nella loro soggettivitagraveCrediamo che per abbracciare nella complessitagrave le problematichepsicopatologiche da essi portate in terapia occorra in primis

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complessificare lo strumento allargando le proprie vedute teorichenel contesto di una formazione ldquoperennerdquo

Raffaele Avico

Davide Boraso

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PARTE 1

ASPETTI TEORICI LETTERATURA

Dr Raffaele Avico

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11 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assuntiepistemologici

Osservare la realtagrave clinica portata dai pazienti attraverso una lentepsicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti dibase derivati da letture spunti intellettuali e di ricerca uniti adinevitabili osservazioni personali Credo che le problematichetrattate il funzionamento della psiche la realtagrave fenomenologicadella coscienza e dei sintomi le ripercussioni psicosomatiche delmalessere psicologico etc siano problemi troppo complessi e atratti inconoscibili per non richiedere una o piugrave chiavi di lettura omodelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problemae poi affrontarlo o almeno provarci Credo quindi utile riassumerealcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavorocon i pazienti gravi che hanno sostanzialmente la funzione di fornirea chi voglia approcciare questo tipo di problemi una serie di spunti eriflessioni che lo possano aiutare nellrsquoesplorazione dellaproblematica portata dalla persona e i suoi sintomi

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere unrsquoidea di comepossa funzionare la psicologia umana o almeno avere alcuni ldquoproto-schemirdquointuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esserumano in alcune condizioni contestuali Questo insieme diconvinzioni puograve divenire una rete di salvataggio nel mare dellacomplessitagrave della psicopatologia sono anche consapevole di comequalunque ldquoveritagraverdquo concernente la psiche e la mente umana siasempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendoche la scienza psicologica lavora su modelli della mente e non sullamente stessa non esplorabile in vivo come si potrebbe fare peresempio con un organo del corpo) egrave facile rendersi conto allostesso tempo che non fornirsi di linee-guida teoriche o anche solodi un modello di riferimento sarebbe un suicidio intellettuale

Ho derivato questi assunti epistemologici dalla letteratura recente inambito di psicoterapia cognitiva (le opere per esempio di Liotti di

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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complessificare lo strumento allargando le proprie vedute teorichenel contesto di una formazione ldquoperennerdquo

Raffaele Avico

Davide Boraso

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PARTE 1

ASPETTI TEORICI LETTERATURA

Dr Raffaele Avico

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11 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assuntiepistemologici

Osservare la realtagrave clinica portata dai pazienti attraverso una lentepsicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti dibase derivati da letture spunti intellettuali e di ricerca uniti adinevitabili osservazioni personali Credo che le problematichetrattate il funzionamento della psiche la realtagrave fenomenologicadella coscienza e dei sintomi le ripercussioni psicosomatiche delmalessere psicologico etc siano problemi troppo complessi e atratti inconoscibili per non richiedere una o piugrave chiavi di lettura omodelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problemae poi affrontarlo o almeno provarci Credo quindi utile riassumerealcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavorocon i pazienti gravi che hanno sostanzialmente la funzione di fornirea chi voglia approcciare questo tipo di problemi una serie di spunti eriflessioni che lo possano aiutare nellrsquoesplorazione dellaproblematica portata dalla persona e i suoi sintomi

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere unrsquoidea di comepossa funzionare la psicologia umana o almeno avere alcuni ldquoproto-schemirdquointuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esserumano in alcune condizioni contestuali Questo insieme diconvinzioni puograve divenire una rete di salvataggio nel mare dellacomplessitagrave della psicopatologia sono anche consapevole di comequalunque ldquoveritagraverdquo concernente la psiche e la mente umana siasempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendoche la scienza psicologica lavora su modelli della mente e non sullamente stessa non esplorabile in vivo come si potrebbe fare peresempio con un organo del corpo) egrave facile rendersi conto allostesso tempo che non fornirsi di linee-guida teoriche o anche solodi un modello di riferimento sarebbe un suicidio intellettuale

Ho derivato questi assunti epistemologici dalla letteratura recente inambito di psicoterapia cognitiva (le opere per esempio di Liotti di

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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PARTE 1

ASPETTI TEORICI LETTERATURA

Dr Raffaele Avico

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11 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assuntiepistemologici

Osservare la realtagrave clinica portata dai pazienti attraverso una lentepsicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti dibase derivati da letture spunti intellettuali e di ricerca uniti adinevitabili osservazioni personali Credo che le problematichetrattate il funzionamento della psiche la realtagrave fenomenologicadella coscienza e dei sintomi le ripercussioni psicosomatiche delmalessere psicologico etc siano problemi troppo complessi e atratti inconoscibili per non richiedere una o piugrave chiavi di lettura omodelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problemae poi affrontarlo o almeno provarci Credo quindi utile riassumerealcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavorocon i pazienti gravi che hanno sostanzialmente la funzione di fornirea chi voglia approcciare questo tipo di problemi una serie di spunti eriflessioni che lo possano aiutare nellrsquoesplorazione dellaproblematica portata dalla persona e i suoi sintomi

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere unrsquoidea di comepossa funzionare la psicologia umana o almeno avere alcuni ldquoproto-schemirdquointuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esserumano in alcune condizioni contestuali Questo insieme diconvinzioni puograve divenire una rete di salvataggio nel mare dellacomplessitagrave della psicopatologia sono anche consapevole di comequalunque ldquoveritagraverdquo concernente la psiche e la mente umana siasempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendoche la scienza psicologica lavora su modelli della mente e non sullamente stessa non esplorabile in vivo come si potrebbe fare peresempio con un organo del corpo) egrave facile rendersi conto allostesso tempo che non fornirsi di linee-guida teoriche o anche solodi un modello di riferimento sarebbe un suicidio intellettuale

Ho derivato questi assunti epistemologici dalla letteratura recente inambito di psicoterapia cognitiva (le opere per esempio di Liotti di

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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11 La visione psicotraumatologica della realtagrave gli assuntiepistemologici

Osservare la realtagrave clinica portata dai pazienti attraverso una lentepsicotraumatologica significa fare i conti con una serie di assunti dibase derivati da letture spunti intellettuali e di ricerca uniti adinevitabili osservazioni personali Credo che le problematichetrattate il funzionamento della psiche la realtagrave fenomenologicadella coscienza e dei sintomi le ripercussioni psicosomatiche delmalessere psicologico etc siano problemi troppo complessi e atratti inconoscibili per non richiedere una o piugrave chiavi di lettura omodelli teorici da utilizzare nel tentativo di semplificare il problemae poi affrontarlo o almeno provarci Credo quindi utile riassumerealcune convinzioni che mi pare di aver maturato nel corso del lavorocon i pazienti gravi che hanno sostanzialmente la funzione di fornirea chi voglia approcciare questo tipo di problemi una serie di spunti eriflessioni che lo possano aiutare nellrsquoesplorazione dellaproblematica portata dalla persona e i suoi sintomi

Avere una griglia di lettura vuol dire anche avere unrsquoidea di comepossa funzionare la psicologia umana o almeno avere alcuni ldquoproto-schemirdquointuizioni su come possa comportarsi la psiche di un esserumano in alcune condizioni contestuali Questo insieme diconvinzioni puograve divenire una rete di salvataggio nel mare dellacomplessitagrave della psicopatologia sono anche consapevole di comequalunque ldquoveritagraverdquo concernente la psiche e la mente umana siasempre stata storicamente transitoria e soggetta a critica (essendoche la scienza psicologica lavora su modelli della mente e non sullamente stessa non esplorabile in vivo come si potrebbe fare peresempio con un organo del corpo) egrave facile rendersi conto allostesso tempo che non fornirsi di linee-guida teoriche o anche solodi un modello di riferimento sarebbe un suicidio intellettuale

Ho derivato questi assunti epistemologici dalla letteratura recente inambito di psicoterapia cognitiva (le opere per esempio di Liotti di

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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Van Der Kolk gli scritti sui disturbi gravi di personalitagrave di Semerari) edi psicotraumatologia clinica che mi egrave parsa piugrave plausibile per comeosservi e tenti di spiegare le diverse forme della psicopatologia e piugravepotente nel descrivere ciograve che quotidianamente osservavo nel lavorocon i pazienti Gli assunti sono quindi per metagrave il prodottodellrsquoosservazione diretta dei soggetti e per metagrave figli delle letture dame effettuate in ambiente di letteratura Provando a sintetizzarealcuni di questi assunti

bull Credo che le piugrave comuni diagnosi psicopatologiche inerenti idisturbi di asse II (per usare una terminologia ormai desuetama famigliare) spesso inquadrate nei due macro-ambiti deidisturbi drsquoansia e disturbi dellrsquoumore andrebbero ripensatealla luce delle piugrave recenti ricerche in ambitopsicotraumatologico con particolare riferimento al concetto diStress Post Traumatico Complesso e a tutto ciograve che concerne illdquodopo-traumardquo Credo che alcune sindromi genericamenteetichettate come disturbi dellrsquoumore o disturbi drsquoansiageneralizzata sarebbero da ri-pensare come secondarie a undisturbo da stress post-traumatico primario Questo egrave in lineacon il lavoro teorico e clinico di molti autori in Italiasoprattutto Giovanni Liotti vero luminare nellrsquoambito Iltentativo da parte del paziente di adattarsi ai sintomi post-traumatici produce secondo questa lettura una cascata disintomi secondari che nel tempo si configurano in sindromi diforma altra poi diagnosticate e ricondotte a problemi didiversa natura che non hanno piugrave nulla a che fare con ilproblema a monte Lrsquoadattamento a un disturbo post-traumatico egrave in questottica lrsquoinizio di molte forme di disturbidi ansia e di disturbi depressivi il problema sostanziale rimanetuttavia la gestione di uno stress di tipo post-traumaticoappunto originario

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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bull I sintomi di natura post-traumatica irrompono nella vita delpaziente sotto forma di pensieri intrusivi e ossessivi sintomifobici e conseguenti evitamenti di tutti i possibili trigger (untrigger egrave uno stimolo che ri-attiva le memorie traumatiche chepuograve arrivare dallesterno o dallinterno a segrave) insieme a pesantiripercussioni somatiche far fronte a queste problematichesignifica andare ad indagare la percezione di controllo che ilpaziente senta di avere sulle sue stesse difficoltagrave Aiutare ilpaziente significa restituirgli quote di libertagrave percepitaattraverso un senso di aumentato controllo sul suo stessoproblema Il trauma purtroppo egrave accaduto e saragrave semprecentralmente presente nella memoria (implicita o esplicita) delpaziente si tratta di capire come gestirlo e come vivere benepur in compagnia della sua memoria

bull Lrsquoirrompere dei sintomi post-traumatici incide sulla continuitagravee sulla coesione della coscienza e del seacute crescere traumatizzatida abusi cumulativi (traumi chiamati informalmente traumicon la ldquotrdquo minuscola) o sopravvivere a un trauma maggiore(traumi con la ldquoTrdquo maiuscola) produce la sensazione di essereldquointerrottirdquo esiste un prima e un dopo la vita sembracambiare direzionecorso Credo che una ricostruzionenarrativa degli eventi aumenti il senso di coesione del seacute e ilsenso di controllo sui propri sintomi ci troviamo lontanidunque da visioni prettamente comportamentistiche o troppoprescrittive Occorre fornire al paziente lo spazio per un lavorodi rielaborazione dei propri vissuti insieme ad alcuneindicazioni teoriche applicate a riguardo dei propri sintomi edella loro gestione

bull Egrave facile notare nel lavoro con i pazienti gravi grosseproblematiche sul piano di quella che in psicoterapia cognitivaviene definita ldquofunzione di regolazione emotivardquo la capacitagrave dimodulare le reazioni alle forti emozioni esperite nel corso di unvissuto post-traumatico Aiutare un paziente significa anche

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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aiutarlo nel tentativo di regolare la portata delle sue emozionispesso veementi La gestione di unrsquoemotivitagrave troppo intensarestituisce subito un senso di controllo (aumentata mastery) edi conseguenza un senso di benessere

bull Credo che la psicoterapia vada pensata in senso allargato comeun approccio multidirezionale alla sintomatologia del pazienteNel momento in cui sia necessario passare attraverso il lavorocon le cognizioni per modulare i vissuti emozionali e diminuirele ricadute corporee (direzione top-down) saragrave la psicoterapiacomunemente intesa a essere preferibile quando invece saragravenecessario passare dal corpo per arrivare ldquoin cimardquo (direzionebottom-up) saranno altre strade a essere battute piugraveapplicate Questo assunto proviene da unrsquoulterioreconvinzione di base la completa interdipendenza di mente ecorpo Intervenire sul corpo vuol dire intervenire sulla mente eviceversa come drsquoaltronde avallato dalla ricerca in ambitoneuroscientifico (pensiamo per esempio agli studi relativi allaavanguardistica branca psico-neuroendocrinoimmunologica oalla psicobiotica)

bull Lavorare con la sintomatologia portata dal paziente vuol direavere a che fare con due aspetti di ciograve che il paziente porta icontenuti e i processi La psicoterapia cognitiva non si occupatanto dei contenuti ma si concentra sui processi Credo che icontenuti possano essere pensati come figli (in buona o cattivasalute) dei processi mentali -piugrave o meno integri Quandoparliamo di processi mentali intendiamo i processi mediatidalle funzioni meta-cognitive (la capacitagrave di integrare icontenuti inerenti parti di seacute diverse di distinguere unpensiero dallrsquoaltro di distinguere la realtagrave dal pensiero disentire di essere allrsquointerno del proprio corpo di proiettarsinella mente dellrsquoaltro ecc) tutto ciograve in altre parole checoncerne le cosiddette funzioni mentali superiori (per usareuna metafora non tanto le parole che si usano ma

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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lrsquoorganizzazione del discorso la sua coerenza interna lapunteggiatura etc) In alcuni frangenti del lavoro clinico egraveopportuno che la psicoterapia si focalizzi su questi aspetti piugraveinerenti i ldquoprocessirdquo

Visti questi assunti egrave chiaro che ipotizzare una letturapsicotraumatologica della realtagrave clinica di un paziente significaandare a cercare uno stress post-traumatico anche laddove ci sia ilrischio di non trovarlo Dal mio punto di vista tuttavia la suapresenza egrave piugrave frequente di quanto normalmente si pensi In seguitoverragrave approfondita la Teoria Polivagale di Porges grande apportoteorico che fornisce una spiegazione neuro-fisiologica a una visionepsicotraumatologica come quella qui proposta

Osservare le persone cercare di fare diagnosi a partire da una lentepsicotraumatologica significa infine considerare lrsquoanimale uomocome potenzialmente ldquosano dalla nascitardquo ovvero sano e integro pernascita e successivamente ldquotoccatordquo dalla portata dei traumi daesso soggettivamente sperimentati Spesso le persone sono comealberi cresciuti intorno a un pilastro centrale a cui si sonoinevitabilmente adattati questo pilastro egrave lrsquoinsieme dei loro traumila flessibilitagrave e lrsquoadattabilitagrave dei loro rami rappresentano lapotenzialitagrave e la positiva capacitagrave di adattamento al trauma stesso

12 Gli autori e i testi di riferimento

Gli autori di riferimento sulla scena attuale relativa alla disciplinapsicotraumatologica sono sicuramente in Italia Giovanni Liotti peril costante approfondimento relativo alle ripercussioni di unattaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza delseacute e della coscienza I suoi lavori sono un punto di riferimentoimprescindibile per chiunque voglia documentarsi a riguardodellrsquoaspetto traumatologico della psicopatologia Sono inoltre scritti

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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in modo chiaro e potente usando un italiano semplice e scientificoAllrsquointerno del suo libro ldquoSviluppi traumaticirdquo come verragrave in seguitoapprofondito troviamo un compendio teorico delle sue formulazioniteoriche concernenti il lavoro di una vita

Altro autore di riferimento in territorio italiano MicheleGiannantonio spesosi in vita in ambito di approfondimento teorico eportatore di materiale culturale di indiscusso spessore Per quantoriguarda gli autori esteri vanno citati in primis Van Der Hart autoreolandese che allrsquointerno del suo ldquoFantasmi del seacuterdquo sintetizza anni dilavoro in ambito di psicotraumatologia come verragrave in seguitoapprofondito Van Der Hart rappresenta un punto di riferimentomondiale Insieme a lui sicuramente Daniel Siegel che con il lavoro ariguardo della regolazione emotiva e il fondamentale apportoteorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza si egrave impostosulla scena statunitense e poi mondiale Fondamentali inoltre icontributi di Pat Odgen a riguardo della terapia senso-motoria diVan der Kolk e di Allan Schore a riguardo del problema inerente ladisregolazione affettiva In seguito verranno approfonditi alcuni diquesti apporti teorici

Prima di tutti questi va menzionato il contributo seminale di PierreJanet che allrsquointerno del suo discorso nel corso del famosoCongresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913 aveva cercato dipenetrare una Societagrave psicoanalitica agli inizi del lsquo900 abbagliatadalle teorie freudiane con i fondamenti della sua teoriapsicotraumatologica

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerlipossederli tuttiegrave impossibile Ci limiteremo a dare un approfondimento alla teoria dialcuni di questi che riteniamo particolarmente importanti nelpercorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo diproblematica

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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13 Lrsquoapporto oscurato di Pierre Janet

Come prima anticipato nel corso del famoso Congresso di Medicinatenutosi a Londra nel 1913 Pierre Janet aveva profetizzato che ilfuturo della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nellambitodella psicotraumatologia ovvero nello studio delle ripercussioni cheun trauma (singolo o cumulativo cioegrave protratto e ripetuto neltempo) produce sulla psicologia dellindividuo nel corso del suosviluppo Profezia precocissima che al tempo fu oscurata e bollatacome poco ortodossa da parte della Societagrave Psicoanaliticaegemonizzata dalle teorie freudiane allora particolarmente in voga

Le tendenze piugrave attuali relative alla psicologia clinica hannoconfermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nelcorso di quel famoso convegno a cui aveva fatto seguito il suoallontanamento dalla comunitagrave scientifica e loscuramento delle sueteorie Per un approfondimento consiglio La Psicoanalisi di Janetstesso la trascrizione del suo discorso in quelloccasione

Le teorie di Janet sono attuali perchegrave rispecchiano unidea disofferenza mentale fondata sullassunto di base che in unipoteticaassenza di eventi traumatogeni tutti noi si vivrebbe in modo pacificoe lineare come placidi animali intenti a sopravvivere e sopravviverebene La vita perograve mette alla prova giagrave dagli inizi questa idilliacapace e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematichepiugrave o meno complesse e piugrave o meno protratte nel tempo Crescerecon una mamma violenta o un padre affetto da sindrome bipolare otossicodipendente obbliga il bambino a compiere piroetteadattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivoun vero e proprio emblema delladattabilitagrave dellintelligenza umanaal suo contesto

Continuando nel percorso della vita tutti noi siamo costantementepotenzialmente soggetti a sviluppare stress post-traumatico ovvero

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che cistancano e di cui dobbiamo gestire le conseguenze

Janet nel suo discorso riprende idee giagrave sviluppate a fine lsquo800 dafenomenologi e proto-psicologi dellrsquoepoca per esempio Moebiusche addirittura nel 1888 aveva valutato lrsquoipotesi che i disturbi allorachiamati ldquoistericirdquo non fossero altro che conversioni sul corpo diemozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee

Allrsquointerno del suo famoso intervento lrsquoautore sostiene inoltre cheper diventare ldquomorbosordquo un ricordo o una memoria traumaticadebba germogliare su un terreno giagrave predisposto ovvero uno statodi ldquolassismo psichicordquo o di depressione Secondo Janet sarebbequesto ldquoabbassamento della tensione psichicardquo a creare ipresupposti affincheacute un ricordo traumatico si impianti nella memoriain modo indelebile e duraturo

Esiste secondo lrsquoautore un meccanismo definito ldquodoppia emozionerdquoipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumaticoDal suo punto di vista il paziente psicotrumatologico viene dapprimaldquocolpitordquo da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suolivello di difesa psichica in seguito incorre un secondo avvenimento-sempre traumatico- che dagrave origine allrsquoidea ldquofissardquo cioegrave al ricordotraumatico intrusivo -di cui oggi spesso si parla Janet compie ungiusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciograve cheavviene al corpo nel corso di unrsquoinfezione non egrave la sola forza delvirus a essere centrale nello sviluppo del disturbo ma il terreno sulquale attecchisce piugrave o meno fertile (metafora per indicare lo statogenerale dellrsquoorganismo nel momento della lotta verso la possibileinvasione da parte di un virus)

Queste teorie furono da lui formulate nel 1913 anticipando di unsecolo le questioni che attualmente vengono discusse e consideratealla base di molteplici meccanismi inerenti la patologia psichicaAllrsquointerno del libro ldquoLa psicoanalisirdquo come si accennava egraveapprofondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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sostegno delle sue idee in ambito clinico solo oggi veramenteriscoperte nella loro plausibilitagrave ed efficacia esplicativa

La nostra esperienza ci mostra quotidianamente lrsquoesattezza delleintuizioni di Janet a riguardo degli ldquoembrionirdquo di malessere psichicoche sono le idee intrusive ricorrenti e le memorie traumatiche cheresistono dure e stazionarie al trascorrere del tempo nella mente delpaziente

Ersquo la gestione della loro comparsa spesso a produrre ldquostanchezzardquo(termine usato da Janet stesso) e sintomi genericamente definibilidepressivi sensazione di poco controllo sulla propria vita edunrsquoenorme ricaduta in termini di minor grado di libertagrave percepita

Esistono filoni di pensiero che vedono la patologia psichica comerelativa a quanto il paziente percepisca di avere libertagrave (e controllo)allrsquointerno della propria vita A quote minori di libertagrave percepitacorrisponde un maggior grado di malessere sperimentato

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portassero il paziente a un rapido esaurimento emotivoconnesso al senso di una completa impotenza creandogli uno statodi ldquostanchezzardquo psichica foriera di ulteriori potenziali innesti dimemorie traumatiche come allrsquointerno di un circolo vizioso Sarebbestata infatti la debolezza psichica la ldquostanchezzardquo appunto agenerare lrsquohumus psichico fertile a nuove traumatizzazioniessendosi indebolito per usare una metafora usata da Janet stessoil ldquosistema immunitariordquo psicologico in un momento di particolarefragilitagrave del paziente

14 Il concetto di finestra di tolleranza e il lavoro di Siegel

Autore di riferimento e pietra miliare nella sterminata letteraturarelativa alla psicopatologia attuale egrave sicuramente Daniel Siegelautore statunitense di fama mondiale che egrave riuscito a rendere

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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divulgabile alcune idee relative a complessi concetti psicopatologicicome la regolazione emotiva e la neurobiologia interpersonale

Siegel ha costruito lrsquointero suo impianto teorico intorno al concettodi integrazione La sua idea di integrazione si appoggia su una visionemulti-componenziale del cervello gerarchicamente costruito sulivelli diversi e differenziato nei suoi emisferi destro e sinistro

Allrsquointerno dei suoi lavori lrsquoautore spiega come la salute psichicacoincida con la possibilitagrave di utilizzare in modo integrato e fluidotutte le componenti e le funzioni del cervello Per fare questo partedella semplice ma sommamente potente teoria del cervellotripartito di McLean secondo cui esistono tre struttureevolutivamente comparse in modo sequenziale nel corso dellosviluppo del cervello umano il troncoenecefalo evolutivamente piugraveantico e primevo il sistema limbico sottocorticale e la neo-cortecciaultima in termini di tempistiche evolutive

Siegel nei suoi lavori indaga ciograve che ritiene essere alla base dellasofferenza psichica in senso allargato la mancanza cioegrave diintegrazione Integrazione di parti del Seacute integrazione dellacoscienza integrazione tra strutture cerebrali piugrave antiche e piugraverecenti integrazione tra funzionamento destrorso o ldquosinistrordquo delcervello

Sulla scia di molteplici autori impegnati nello studio delle stesseproblematiche Siegel approfondisce questioni focali della disciplinapsicotraumatologica come il fenomeno della dissociazione a seguitodi traumi cumulativi o grandi traumi e le conseguenti ricadute intermini di sintomi clinici Per fare questo oltre alla sopra citatateoria del cervello tripartito di McLean si rifagrave alle teorie piugrave recentirelative allo stile di attaccamento gli studi di neurobiologiarelazionale e le recenti derive della psicoterapia cognitiva in ambitodi tecniche di rilassamentomeditative prese a prestito dallacosiddetta psicologica ldquobuddhistardquo per esempio la mindfulness dicui verranno in seguito approfonditi alcuni aspetti

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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Lrsquoautore inoltre ha il grande merito di aver introdotto il concetto difinestra di tolleranza strumento di grande rilevanza clinica efacilmente divulgabile e utilizzabile con i paziente durante le seduteQui di seguito unrsquoimmagine esplicativa

Il concetto di finestra di tolleranza va spiegato in relazione alconcetto di disregolazione emotiva fenomeno rilevantissimo emolto frequente nella pratica clinica con pazienti difficili

La linea sinusoidale che si osserva tra le due linee orizzontalisegnalate dalle due frecce rappresenta il tono di attivazione neuro-fisiologica con le sue normali fluttuazioni Nel corso della giornata ilnostro stato di arousal si muove a tratti verso lrsquoalto (tendendo allostato di iper-arousal) e a tratti verso il basso (ipo-arousal)contestualmente a situazioni percepite piugrave o meno ldquoattivantirdquo o piugraveo meno ldquocalmantirdquo

Fluttuare allrsquointerno della finestra di tolleranza egrave totalmentenormale fino al punto in cui per varie ragioni il tono di arousal nonsuperi verso lrsquoaltro o verso il basso i confini della ldquofinestra ditolleranzardquo in quel momento inizia il senso di ldquodisregolazionerdquopercepito soggettivamente come un senso di essere ldquofuori controllordquo

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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(troppo agitatiansiosiattivati) o al contrario troppo ldquoscarichirdquo oapatici (lo stato di ipo-arousal) e accompagnato da uno stato diprofondo malessere soggettivo psichico da cui si tenta di fuoriuscire

Secondo questa rappresentazione del malessere psichico indotto dauna disregolazione del tono di attivazione neuro-fisiologica ilproblema consisteragrave nel trovare strategie di regolazione emotiva checonsentano allrsquoindividuo di ri-entrare nei ldquoranghirdquo della finestra ditolleranza quando ne sia fuoriuscito sia in senso ldquoiperrdquo che in sensodi ipoarousal

15 Il concetto di regolazionedisregolazione emotiva e le strategie di mastery

Siegel nei suoi lavori spiega con chiarezza come ognuno trovi le sueproprie strategie di regolazione emotiva per rientrare allrsquointernodella ldquofinestra di tolleranzardquo in questi momenti di profondo dolorepsicologico Le strategie sono chiamate tecnicamente ldquodi masteryrdquotermine inglese utilizzato per descrivere il senso di padronanza cioegravedi ldquosensazione di avere il controllordquo sulla propria vita sulle proprierisorse e le proprie mancanze sensazione molto piacevole eassociata spesso a un senso di euforia e progettualitagrave

Siegel parla di strategie di mastery intendendo con questo tutto ciograveche consente a un individuo di riappropriarsi del controllo sullapropria emotivitagrave di calmarsi quando troppo ldquoattivatordquo o di attivarsiquando troppo ldquoapaticordquo rientrando metaforicamente allrsquointernodella finestra di tolleranza

In merito a questo tema egrave da segnalare il contributo di AntonioSemerari che sulla scia di molteplici altri autori e rifacendosi aiconcetti prima citati spiega come esistano diverse tipologie distrategie di mastery con un diverso livello di raffinatezza ed efficaciae raggruppabili genericamente in tre tipologielivelli

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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1 Strategie di mastery di I livello Attraverso queste strategielrsquoindividuo sperimenta un effetto regolativo sulle sue emozioniveementi attraverso lrsquoutilizzo del corpo A questo livello distrategie di mastery appartengono le pratiche sportive usate insenso regolativo (per calmarsi quando si egrave troppo attivati oper ldquodarsi una scossardquo quando troppo apatici per esempio)ma anche lrsquoutilizzo di sostanze a fini auto-terapeutici Quindiper esempio un ragazzo che utilizzi cannabis per placare alcunistati di ansia o attivarsi quando depresso o un cocainomaneche voglia fuggire da stati di vuotodepressivi o ancora uneroinomane dal nostro punto di vista rappresentano esempi diutilizzo di strategie di mastery di I livello Genericamente tuttociograve che passa attraverso il corpo e che abbia un effettoregolativo rappresenta una strategia di mastery di I livello

2 Strategie di mastery di II livello Le strategie di secondo livellopassano attraverso lrsquointerazione sociale lrsquoindividuo utilizza ilcontatto con lrsquoaltro per regolare stati di ansiaiper-arousal o alcontrario stati di depressioneipo-arousal Egrave una modalitagraveregolativa dialettica contempla la presenza dellrsquoaltro che vienericercato attivamente attraverso per esempio una telefonataunrsquouscita un gesto di ricerca di contatto Attraverso questastrategia di regolazione emotiva il tono di attivazioneneurofisiologica viene fatto rientrare allrsquointerno della finestradi tolleranza a partire da un momento di condivisione Questastrategia di mastery egrave piugrave ldquoevolutardquo rispetto a quellaprecedente e in un ideale di percorso di ldquomaturazionerdquopsicologica (per esempio nel contesto di un percorso dipsicoterapia) il suo utilizzo da parte del paziente egrave daconsiderarsi un passo avanti per quanto riguarda la capacitagrave diauto-regolazione emotiva

3 Strategie di mastery di III livello Le strategie infine di terzolivello consentono alla persona di auto-regolare la propriaattivazione (o disattivazione) neurofisiologica a partire da un

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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lavoro solamente interiore Non egrave necessario neacute passareattraverso il corpo neacute appoggiarsi a unaltra persona perregolare il tono della regolazione emotiva Chi utilizza questastrategia di mastery riesce attraverso un lavoro interiore(visualizzazioni dialogo interno rassicurante e contenitivoauto-accettazione il sapersi spiegare le ragioni sottese almomento disregolativo etc) a ritornare autonomamenteallrsquointerno della finestra di tolleranza Sono le strategie diregolazione emotiva piugrave evolute e sofisticate Rappresentanoun punto di arrivo nel percorso relativo alla capacitagrave di auto-regolazione di fondamentale importanza nel corso dellosviluppo e nel contesto di una psicoterapia

Altro aspetto da mettere in rilievo a proposito della finestra ditolleranza egrave la sua ampiezza Daniel Siegel a questo propositospiega come poco dopo la nascita lrsquoampiezza della finestra ditolleranza sia minima qualunque sovra o sotto-attivazioneneurofisiologica sperimentata dal bambino lo porta a uscire dallafinestra (essendo la sua ampiezza molto ridotta) creando sofferenzapsichica La capacitagrave di reggere la frustrazione di un bambino piccolocome sappiamo egrave minima Uno sviluppo equilibrato insieme aunrsquoeducazione al reggere la frustrazione fornita dalle figure diriferimento significheranno per lui ampliare la sua finestra ditolleranza imparando a reggere sbalzi emotivi di portata piugrave ampiasenza perograve arrivare a soffrirne

Nel discorso quindi relativo alle competenze di auto-regolazioneemotiva egrave importante considerare due aspetti portanti

1 La regolazione emotiva permette allrsquoindividuo diriportare il tono di attivazione neurofisiologica allrsquointernodella finestra di tolleranza verso il basso quando in fasedi iper-arousal e verso lrsquoalto se in ipo-arousal Lestrategie per fare questo vengono chiamate strategie dimastery e sono piugrave o meno sofisticate Genericamentediciamo che un individuo il cui tono di attivazione

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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neurofisiologica stia allrsquointerno della finestra ditolleranza non soffre per questioni relative adisregolazione emotiva non saragrave dunque in balia diemozioni veementi come la rabbia o la profondatristezza ma riusciragrave a percepirle in segrave sufficientementeregolate da essere psicologicamente tollerabili

2 Per sentire un senso di controllo e di ldquosovranitagraverdquo sulleproprie emozioni senza che queste diventino veementi osoverchianti egrave importante ampliare lrsquoampiezza stessadella finestra di tolleranza cosicchegrave per fuoriuscire daiconfini della stessa sia necessario un livello di iper oipoattivazione molto maggiore A paritagrave di stressorpersone diverse si ldquoregolerannordquo in modi diversi aseconda di quanto ampie saranno le rispettive finestre ditolleranza a consentirgli di mantenere il senso dimastery

La maturazione interiore un percorso di psicoterapiauscire rinforzato da esperienze difficili tutti questi sonoesempi di situazioni di ampliamento della finestra ditolleranza che ci rendono maggiormente schermati difronte agli sbalzi neurofisiologici conseguenti a eventi piugraveo meno stressanti

16 Il lavoro di Van Der Hart i fantasmi nel Seacute

Allrsquointerno della scena della letteratura psicotraumatologica vannosicuramente citati i lavori di Onno Van Der Hart autore olandese chelavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamichepost-traumatiche in modo approfondito In particolare allrsquointernodel suo libro Fantasmi nel Seacute (tradotto dallrsquoinglese The Haunted Selfche potrebbe essere ri-tradotto come ldquoil Seacute infestatordquo che rende inmodo diverso lrsquoimmagine della presenza delle memorie traumatiche

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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nel Seacute come fossero veri e propri fantasmi come si vedragrave in seguito)lrsquoautore approfondisce la questione in senso sia teorico chefornendo spunti clinici di facile applicazione con pazienti di questotipo

Van Der Hart cosigrave come altri sul filone di questo ramo dellaletteratura pone laccento sulla questione centrale delle memorietraumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale dellaPersonalitagrave

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico comesegue

Lrsquoautore mette al centro della problematicapsicotraumatologica la questione delle memorie traumaticheimmagazzinate in un contesto di trauma ripetutocumulativo(informalmente ldquotrauma con la t minuscolardquo) o di grandetrauma subigraveto (ldquotrauma con la T maiuscolardquo)

Le memorie traumatiche come ben decritto in letteraturastazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi nonintaccate dal tempo Si pensi per esempio agli studi relativi allecosiddette ldquoflashbulb memoriesrdquo ovvero i ricordi cherimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo ilcontenuto ma anche il momento esatto del loroimmagazzinamento il contesto in cui ciograve avvenne etc Lememorie traumatiche possono essere paragonate a questotipo di memorie per come rimangono inalterate nella mentedel paziente nel corso del tempo Accade quindi che anni dopoun singolo o una serie di episodi traumatici le memorierelative a esso permangano vivide allo stesso modo in grado disuscitare ripercussioni a livello sintomatologico sul pazientecome se il tempo ldquonon fosse passatordquo

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche procurauna ri-attualizzazione del vissuto originario si ripresenta il

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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trauma ed egrave come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza Lememorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere iltrauma alla persona che le possiede nel momento in cuiqueste si presentino alla sua coscienza

Lrsquoaccesso alla coscienza delle memorie traumatiche determinaun rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo Crsquoegraveuna ripercussione iniziale in termini di attivazioneneurofisiologica piugrave o meno intensa a seconda di come vengari-vissuto e percepito lo stressormemoria traumatica Spessosono presenti nella gestione degli accessi traumatici sintomicome aumento della sudorazione tachicardia tensionimuscolari Egrave come se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare ldquoilnemicordquo e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa

Il ldquocontenitorerdquo delle memorie traumatiche egrave secondo Van derHart il ldquoluogo psichico dissociatordquo prodottosi in seguito altrauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente Ilmeccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama laldquoparte apparentemente sanardquo dalla parte ldquodissociatardquocontenente le memorie traumatiche egrave di tipo scissionale Egraveuna tipologia di difesa verticale in cui le memorie relative altrauma vengono relegate in una zona chiusa dello spaziopsichico senza essere elaborate (cioegrave senza essere svuotate delloro potere attivante sul piano emotivopsicofisiologico)

Esistono dei trigger che per usare la terminologia usatadallrsquoautore hanno il potere di ldquoevocarerdquo il trauma I triggerpossono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto inquello interno al paziente Questi trigger sono come deglildquoindizirdquo relativi al trauma che ne evocano alcuni aspettiDiventano quindi metaforicamente dei ldquobuchirdquo nella difesamessa in atto per allontanare il trauma dalla coscienzaattraverso cui il suo ricordo passa e ritorna sempremetaforicamente ldquoin superficierdquo

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce lapersona a una comportamento di evitamento fobico prima ditutto allrsquointerno del mondo esternoreale quindi sul pianodegli stati mentalipensieri (un fenomeno psichico che egrave statodefinito fobia degli stati interni) Questo comportamento dievitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delleabitudini della persona tanto che lrsquoindividuo ha lrsquoimpressioneche esista un ldquoprima e un dopordquo il trauma tale egrave la portatadelle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dalfronteggiare lo stress post-traumatico

Allrsquointerno del suo lavoro Onno Van der Hart approfondisce questiaspetti e li sviscera mantenendosi molto concreto e realistico neldescrivere le dinamiche psichiche successive al vivere un trauma ouna serie di traumi

17 La Dissociazione Strutturale della Personalitagrave nel lavoro diOnno Van Der Hart

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui una trauma facciairruzione nella vita di una persona allrsquointerno della sua personalitagravepossono prodursi fratture dissociative di diversa entitagrave a seconda deltipo di trauma e della sua durata

Il concetto che piugrave ci appare pertinente e importante in questo suoapprofondimento teorico egrave quello relativo al fatto che a seguito ditrauma subigraveto possano crearsi allrsquointerno della personalitagrave due partidistinte che Van Der Hart chiama

1 PARTE APPARENTEMENTE NORMALE cioegrave la parte dellapersonalitagrave che si occupa di fare in modo che le cosecontinuino e proseguano secondo lrsquoordine normale dellecose egrave la parte della personalitagrave che in altre parole fa sigrave che

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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lrsquoindividuo possa continuare a lavorare a ldquofunzionarerdquo e asopravvivere adattandosi al contesto

2 PERSONALITAgrave EMOTIVA ovvero la parte della personalitagraveche rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segniin termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico Egrave laparte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato iltrauma se evocato (a partire da triggers interni o esterni alsoggetto)

Lrsquoautore descrive la fenomenologia del trauma psichico osservandole ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Seacute e integritagrave dellacoscienza in linea con altri studiosi dellrsquoambito La difficoltagrave conquesti pazienti saragrave quella di promuovere un movimento diintegrazione delle parti dissociate cosicchegrave la parte emotiva possaessere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare isintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate

La personalitagrave post-traumatica egrave descritta dallrsquoautore come divisa inspicchi allinterno di ogni spicchio lautore specifica le funzionimentali sono conservate il problema sarebbe connesso allapossibilitagrave di usarle tutte contemporaneamente e in modo fluido

Si egrave osservato per esempio che pazienti post-traumatici sembranoessere in grado di interfacciarsi in modo ldquofreddordquo con la realtagravecontinuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalitagravesociale contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsiandare a vissuti di natura emotiva percheacute troppo attivanti e troppocollegati alle memorie traumatiche Le due parti della personalitagravesarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive edarebbero ldquointerpretazionirdquo diverse delle azioni svolte dal soggettoNel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging laParte Apparentemente Normale potrebbe interpretare lattivazioneneurofisiologica come riconducibile alla stessa attivitagrave del correrequella invece traumatizzata (la Personalitagrave Emotiva) potrebbe

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia etriggerando le memorie traumatiche produrre un irrompere dellestesse allrsquointerno della prima personalitagrave inducendo un piugrave o menograve scompenso post-traumatico

Dinamiche simili tipiche del paziente post-traumatico e spessoconcretamente osservabili allrsquointerno di un percorso clinico fatto conquesto tipo di utenza portano a una modificazione delle abitudini divita e a una nuova identitagrave temporanea frutto della collusione delpaziente ai suoi sintomi Van Der Hart a proposito di questo descriveil fenomeno del ldquodeclino post-traumaticordquo ovvero lrsquoindebolimentocognitivo la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativodi adattarsi allo stress post traumatico

Come vedremo in seguito altri autori -come Giovanni Liotti- hannoapprofondito il tema e completato il quadro teorico a proposito disuddette osservazioni cliniche

19 Lrsquoapporto di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti egrave considerato uno dei padri della psicoterapiacognitiva in Italia insieme a Vittorio Guidano Nel suo ldquoSviluppiTraumaticirdquo tenta di approfondire la questione relativa alleproblematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti diriflessione e una lettura estremamente plausibile di alcune comuniforme di psicopatologia nel paziente post-traumatico

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc ovvero Stress PostTraumatico Complesso costrutto diagnostico utilizzato per indicaresituazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusicumulativi e ripetuti con le relative ripercussioni in termini psichiciLo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice StressPost Traumatico per la qualitagrave dei traumi subigraveti dal paziente nonsingoli e devastanti traumi ma traumi relazionali multipli e protratti

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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nel tempo Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipoD (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc

Cosa vuol dire secondo lrsquoautore sviluppare un PTSDc in ambito diuno stile di attaccamento disorganizzato

Gli attaccamentologi descrivono lo stile di attaccamento D comedisorganizzatodisorganizzante Questo vuol dire crescere e avere ache fare costantemente con uno o piugrave figure di attaccamentoimprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara arapportarsi in modo confuso e ambivalente senza mantenere unareale linearitagrave nel comportamento di attaccamento Nei famosiesperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation siosservograve come i bambini con un attaccamento insicuro Dmanifestiassero verso la figura di attaccamento comportamentiambivalenti e contraddittori come spinti da pulsioni opposte (ricercadi attaccamento vs paura)

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conducesecondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalitagrave post-traumatica con tratti peculiari Quello che riteniamo importante inquesta sede approfondire egrave la questione relativa a quelle chelrsquoautore chiama strategie di controllo

La questione potrebbe essere sintetizzata per punti come segue

1 Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentareprofonde delusioni in senso relazionale Spesso chi cresce inambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutatoa neipropri slanci di attaccamento immaginiamo per esempio unbambino che tenti di aggrapparsi al collo della madresentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno impareragravea inibire in seacute questa pulsione o a manifestarla inparticolari circostanze

2 I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno ilbambino a evitare tutto ciograve che potrebbe ri-attualizzare

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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queste fratture relazionali lrsquoevitamento diventa un trattodel carattere che contrasta con i potenti bisogni diprotezione e accudimento

3 Crescendo il bambino impareragrave a disattivare icomportamenti di attaccamento pur sperimentandone ilbisogno (sono stati a questo proposito effettuatiinteressanti esperimenti su bambini con atteggiamenti dievitamento osservando come il bisogno di un contattorelazionale permanga ma sia osservabile solo attraverso lamodificazione di indici corporei come tachicardiavariazione del ritmo del respiro etc Questo dimostrerebbecome anche in bambini con uno stile di attaccamentoevitante permanga a livello preconscio il bisogno di lanciarsiin movimenti di attaccamento)

4 Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione dellememorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto diquelle che lrsquoautore chiama strategie di controllo strategiecioegrave funzionali a mantenere il controllo (mastery) delsistema di attaccamento che se attivato muove emozioniveementi e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto

5 Le strategie di controllo avvengono per mezzo di unadistorsione del normale comportamento di attaccamentoda parte del bambino il bambino diviene eccessivamenteaccudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio) oal contrario punitivoautoritariotirannico o ancoraseduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura diattaccamento Questo fa sigrave che non si trovi mai in baligravea enella posizione di dipendere dal caregiver

6 Crescendo le strategie controllanti precocementesviluppate diverranno nei casi migliori tratti di personalitagravestabili e in qualche modo adattativi Altre volte invecequando non ben compensate o mal regolate troverannospazio nelle piugrave comuni griglie diagnostiche in senso

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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psicopatologico A proposito di questo Liotti sottolineacome andrebbero ripensate alcune sindromi in relazionealla messa in atto di queste strategie (per es un disturbooppositivoprovocatorio o quello che potrebbe esseredefinito un disturbo ldquoistericordquo in senso classico potrebbeessere ri-osservato attraverso questa lente e rivisto comela messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico)

Questrsquoultimo punto egrave particolarmente degno di nota e rappresentaun punto di novitagrave rispetto alla comune considerazione dellapsicopatologia post-traumatica

Secondo Liotti cioegrave la presenza di un disturbo post-traumatico egravegrandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia diqualunque paziente arrivi allrsquoascolto di unopsicoterapeutapsichiatra Se si sospetta la presenza di un PTSDcverragrave indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nellostile di attaccamento del paziente e nella gestione della suaemotivitagrave

Per fare un esempio nel momento in cui arrivi in seduta un pazientecon un disturbo simil-depressivo saragrave utile cercare di capire sedietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente nel tempo abbia imparato adadattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo

Quella che Janet aveva definito ldquostanchezza mentalerdquo o ldquodeclinopost-traumaticordquo egrave spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che intempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso-ldquoesaurimento nervosordquo

Lrsquoimportanza del lavoro di Liotti egrave quindi quello di aver spinto sullamessa in discussione delle procedure consuete di diagnosi Occorrequindi indagare se al di lagrave dei sintomi eclatanti portati dal paziente

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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non esista un disturbo primevo con caratteristiche post-traumaticheVivere uno stress post-traumatico significa drsquoaltronde incorrere inuna serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso dildquoavvamparerdquo tipico dello stato di iper-arousal sudorazionesregolata etc) e spesso in disturbi inerenti la qualitagrave del sonno cheminano quella che egrave stata genericamente definita ldquoforza dellrsquoIordquo econducono a un generale senso di impotenza e debolezzapsicologica Per chi volesse approfondire consigliamo il giagrave citatoSviluppi Traumatici summa degli studi dellrsquoautore a riguardo dellapsicoterapia psicotraumatologica

20 I sintomi dissociativi

Avere a che fare con disturbi post-traumatici significa fare in conticon la problematica dissociativa

Lrsquoidea generale egrave che ciograve che non riesce a essere elaborato ementalizzato inerente un trauma o piugrave traumi venga allontanatodalla coscienza tramite dissociazione e sospinto in un luogo protettonon facilmente raggiungibile in modo conscio ma fortementeinfluente sulla vita della persona e in grado di procurargli grandiproblematiche a livello di sintomi psicopatologici

Il DSM elenca molteplici sintomi di natura dissociativa dalla fugadissociativa allrsquoamnesia dissociativa fino ai disturbi didepersonalizzazione e derealizzazione Esiste inoltre il DisturboDissociativo dellrsquoIdentitagrave la ri-formulazione attuale del passatoDisturbo da Personalitagrave Multipla di cui mantiene -rivisti- i criteridiagnostici Parlare di dissociazione vuol dire considerare scisse enon integrate alcune ldquoparti costituentirdquo normali della psicologiadellrsquoindividuo per esempio egrave tipico osservare una dissociazione trarazionalitagrave ed emotivitagrave in pazienti fortemente traumatizzatiCapiteragrave cioegrave di osservare alcuni pazienti che raccontano episodi

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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potentemente drammatici senza mostrare dolore psichico e senzaaverlo mai sperimentato a livello somatico

Un meccanismo di difesa simile ldquoverticalerdquo aiuta la mente amantenersi adattata allrsquoambiente circostante al prezzo perograve dellasensazione di un senso di incoerenza del Seacute e della compromissionedi quelle funzioni mentali superiori che consentono di percepirsiintegrati e ldquorealizzatirdquo in senso psichico

Per portare la questione su un esempio concreto immaginiamo unpaziente che abbia da poco superato un grosso incidente drsquoauto incui ha visto morire alcuni cari amici le immagini immagazzinaterelative allrsquoincidente i percetti piugrave ldquoindigestirdquo dal punto di vistapsichico potranno venire dissociati e riposti in una zona nascostadella coscienza Come succede spesso nel disturbo da stress post-traumatico gli stessi percetti torneranno a farsi ldquovedererdquodallrsquoindividuo sottoforma di flashback intrusivi molto disturbanti eossessionanti ponendo la persona di fronte alla necessitagrave di attivarestrategie di controllo e risoluzione del sintomo

Genericamente possiamo considerare i sintomi dissociativi deifallimenti nel tentativo fatto dalla mente di tenere separati -scissiappunto- contenuti e aree psichiche che per ragioni difunzionamento dellrsquointero sistema egrave meglio non si tocchino Usandouna metafora grossolana egrave come se nel momento del rischio diallagamento e di affondare la stiva di una grande nave fossesuddivisa in compartimenti stagni per impedire allrsquoacqua dipenetrare ovunque La mente dissocia contenuti troppo potenti eattivanti in senso emotivo per poter continuare ad adattarsi almondo circostante

Come egrave stato precedente spiegato relativamente al lavoro clinico diVan Der Hart si produce a seguito di dinamiche di questo tipo unarottura della coerenza del Seacute e una suddivisione della personalitagrave indue o piugrave parti attive in parallelo e osservanti modalitagrave e regole difunzionamento diverse Persone con questo tipo di problematiche ela cui psicologia utilizzi meccanismi di difesa verticali possono

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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andare incontro a sintomi dissociativi di varia natura Esistono duelinee di pensiero a riguardo della natura dei sintomi dissociativi

1 I teorici del continuum sostengono esista un gradiente digravitagrave dei sintomi stessi partendo da un senso distraniamento nei confronti della realtagrave fino al vissuto didepersonalizzazione (visione di seacute dallrsquoesterno) ederealizzazione (incredulitagrave sulla realtagrave) e alla creazione diun disturbo dissociativo dellrsquoidentitagrave I sintomi dissociativisono quindi gli stessi sempre ma posseggono livelli digravitagrave diversi

2 I teorici invece della dissociazione strutturale (e Van DerHart fa parte di questultimo gruppo) sostengono esistanodiverse forme di disturbo dissociativo con impatti diversisulla psiche della persona (i sintomi dissociativi cambiano ehanno impatti diversi percheacute hanno natura diversa)

Al di lagrave della diversa posizione tenuta dai due gruppi egrave ormai chiaroche i sintomi dissociativi rappresentano un fallimento della funzionemeta-cognitiva dellrsquointegrazione esistono elementi diversidellrsquoesperienza i cui effetti sulla psiche non riescono a essereintegrati Come si vedragrave in seguito alcune persone sviluppano modiper tentare di tenere insieme le parti e integrarle attraversomolteplici e creative strategie individuali

Nel recente lavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquosono descritte diverse tipologie di sintomo dissociativo a partire daun modello quadruplo che contempla 4 dimensioni

bull tempo

bull pensieri

bull corpo

bull emozioni

Prendendo ognuno di questi domini della psicologia e dellasoggettivitagrave delluomo gli autori ponendosi come prima si diceva

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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entro una posizione che prevede un continuum dei sintomidissociativi spiegano come per ognuno appunto di questi dominipossano manifestarsi sintomi di natura post traumatica con undiverso gradiente e livello di dissociazione come si osserva nellaseguente figura

A seconda di come sia stato vissuto e rappresentato il trauma o inche etagrave questo sia stato vissuto o con quale frequenza o intensitagrave gliautori procedono ad analizzare come la percezione del tempo ilpensiero la percezione del corpo e lemotivitagrave possano subiredistorsioni a seconda del livello di gravitagrave del disturbo posttraumatico Per fare esempi concreti prendono in analisi molteplicicasi clinici in cui osservano come per esempio il tempo subiscaprofonde trasformazioni quando si egrave immersi in un flashback posttraumatico

Lassunto generale che sta alla base del lavoro di Lanius e Frewen egraveche al massimo grado della loro potenza i sintomi dissociativi posttraumatici riescano a produrre unalterazione della coscienza che

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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conduce a una sorta di aggravamento del sintomo stesso che sitramuta in qualcosa di piugrave complesso con una fenomenologiadiversa

Allinterno del dominio per esempio del tempo si osservano casi didistorsione e rallentamento del tempo soggettivo si puograve rimanereimmersi dentro un flashback vivido per mezzora immaginando chesiano passati cinque minuti Oppure entro il dominio dei pensieri gliautori descrivono come a partire da una gravitagrave piugrave o meno alta deisintomi post traumatici si possano osservare sintomi diversificati daisemplici pensieri negativi rivolti a seacute per finire con il sentire voci cheprovengono da dentro la mente (differenti da quelle attribuite adisturbi di natura psicotica a provenienza esterna a seacute)

Procedendo con la disamina della fenomenologia del post-traumagli autori osservano quindi come nel dominio del corpo possanoosservarsi gradienti diversi di sintomi anche qui dal semplice stato diiper-arousal fino al senso di ldquoderealizzazionerdquo cioegrave di distacco dalproprio corpo oppure arrivando e a quelli che venivano in passatochiamati sintomi conversivi (parti del corpo anestetizzate senzaapparenti motivi medici zone del corpo percepite come scollegateetc)

Infine per quanto riguarda il dominio emotivo nel libro vienespiegato come sopravvivere a un trauma possa rendereestremamente difficoltoso accedere alla dimensione dellemotivitagravespecialmente quando si tratti di maneggiare emozioni di segnopositivo come la gioia o la serenitagrave vissute come aliene o estranee

Nellappendice del volume vengono riportate le trascrizioni di molticasi clinici in cui ognuno di questi aspetti viene presentato eapprofondito in base a esperienze reali di pazienti sopravvissuti atraumi gravi in etagrave infantile (la durata e lepoca del trauma egravedescritta come prognosticamente rilevante e da tenere in grandeconsiderazione) Il volume egrave prezioso per chiunque vogliaapprofondire in senso teorico la letteratura relativa al trauma e allestrategie di cura vista la profonditagrave con cui egrave analizzata la questione

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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e i numerosissimi riferimenti scientifici usati a supporto dellatrattazione stessa

21 La teoria polivagale di Stephen Porges come sostrato neuroanatomico della teoria psicotraumatologica

Contributo di massima importanza per comprendere la visioneldquopsicotraumatologicardquo della realtagrave egrave stato quello negli ultimi annifornito dal Prof Stephen Porges neurofisiologo statunitense che hateorizzato le basi neurofisiologiche delle risposte connesse ai traumie ai vissuti post-traumatici

Il modello proposto da Porges rappresenta una prospettiva nuova dilettura delle problematiche psichiche e si basa su alcuni assunti chepotrebbero essere cosigrave sinteticamente elencati

1) Ogni volta che reagiamo a uno stimolo produciamo unarisposta neurofisiologica di diversa intensitagrave che dipende dacome valutiamo lo stimolo stesso (se piugrave o menopreoccupante piugrave o meno pericoloso) questo processoavviene in modo pre-cognitivo al di sotto del livello dellacoscienza (oppure per essere piugrave specifici tanto rapidamenteda essere al di fuori delle tempistiche di realizzazione coscientedella reazione stessa)

2) Il processo di valutazione dello stimolo egrave chiamatoneurocezione egrave probabile che la soglia di attivazionedellrsquoallarme si sposti a partire da fattori soggettivi (storiapersonale fattori temperamentali) e contestuali (per esempioun PTSD in corso)

3) La risposta neurofisiologica del corpo rimanda a quanto uncerto stimolo ci attiva quanto ci ldquoagitardquo o quanto al contrarioci comunica un senso di stabilitagrave e tranquillitagrave Esistono degli

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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indizi di pericolo che il cervello intuitivamente e pre-cognitivamente riconosce connessi a elementi comunicativinon verbali (prosodia della voce di chi ci parla lettura dellaparte superiore del volto degli esseri umani o degli animalipostura frequenze dei suoni percepiti ndash siamo piugrave portati ainterpretare le frequenze basse come pericolose tutti indiziche ci portano a valutare un certo stimolo come piugrave o menopericoloso)

A seguito del processo di neurocezione esistono tre possibilirisposte che usano tre canali differenti come sintetizzato infigura e approfondito

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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La teoria polivagale contempla la messa in attivitagrave di tre ldquocanalirdquoneurali differenti a seconda del tipo di risposta

1) IL NERVO VAGO VENTRALE innerva la maggior parte degliorgani sovra-diaframmatici (evolutivamente egrave piugrave recente)

2) IL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO

3) IL NERVO VAGO DORSALE innerva gli organi sotto-diaframmatici (evolutivamente piugrave antico)

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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Per capire i diversi tipi di risposta Porges suggerisce di usarelimmagine del semaforo dove a ogni colore corrisponde un diversoassetto di attivazione neurofisiologica e un comportamento finaledifferente

RISPOSTA VERDE lo stimolo egrave interpretato come non pericoloso omoderatamente attivante viene coinvolto il nervo vago ventraleche innerva -tra gli altri-i muscoli del volto (in particolare egrave coinvoltala parte superiore del viso maggiormente espressiva) e gli organisovra-diaframmatici e ha la funzione di modulare la risposta delsistema nervoso simpatico frenandone lrsquoattivazione (il ldquofreno delvagordquo) Questo circuito viene definito Social Engagement System(SES) e rappresenta la risposta sociale del sistema nervosoautonomo Attraverso il SES noi cerchiamo il contatto oculare esomatico con lrsquoaltro cosa che ci permette di modulare il nostro statofisiologico a partire dal contatto con lo stimolo stesso (che sia unuomo una donna un animale etc) In questo stato cerchiamoidealmente una risposta di immobilitagrave senza paura cioegrave uno stato ditranquillitagrave in presenza dellrsquoaltro Questo tipo di rispostarappresenta una risposta socialmente adeguata in presenza diqualsivoglia stimolo nel corso della nostra quotidianitagrave Il problemasi presenta quando lo stimolo viene percepito come pericoloso inquesto caso vi egrave una risposta di mobilizzazione (risposta gialla)

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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RISPOSTA GIALLA pre-cognitivamente attraverso la neurocezioneinterpretiamo lo stimolo come molto pericoloso Interviene ilsistema nervoso autonomo simpatico che ci porta ad attivarci in duemodi in un primo momento cerchiamo la fuga poi quando questanon egrave possibile produciamo un attacco allo stimolordquopredatorerdquoQuesta risposta egrave primitiva ed egrave definita di attaccofuga (in inglese egraveflightfight che rappresenta anche la sequenza esatta deicomportamenti con la fuga come prima risposta lattacco comeultima risorsa) Lrsquoattivazione del sistema nervoso simpatico avvienepercheacute i precedenti -gerarchicamente- sistemi di modulazione dellarisposta fisiologica (il Social Engagement System) non hannofunzionato essendo bypassato il SES la risposta attacco e fuga nontiene conto dellrsquoaltro egrave una risposta non sociale (anti-sociale)Questa riposta conduce idealmente a una mobilizzazione ad unmovimento

RISPOSTA ROSSA quando lo stimolo egrave soverchiante e il rischio divita egrave reale il Sistema Nervoso Autonomo mette in atto una rispostamolto antica attivando la via del nervo vago-dorsale (risposta dorso-vagale) che conduce al collasso dei sistemi di riposta sia dimobilizzazione (attacco e fuga) che in senso pro-sociale e produce ilcomportamento di feigned death (finta morte) la persona sviene(sincope dorso-vagale) oppure vengono prodotti sintomi di naturadissociativa in cui la mente si distrae da seacute stessa annullandosi (siconfronti il capitolo relativo ai disturbi dissociativi) Vengonoimmobilizzati tutti gli organi sotto-diaframmatici essendo innervatidal nervo dorso-vagale Evoluzionisticamente la finta morte ha avutouna funzione di difesa estrema in caso di predazioni eccessive esoverchianti

22 Aspetti clinici della teoria polivagale di Porges

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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Considerando gli aspetti piugrave clinici queste tre differenti rispostemediate da circuiti nervosi distinti possono essere messe in atto insituazioni di trauma percepito differenti (per definizione il trauma egraveuna situazione di pericolo percepito con diversi gradienti diintensitagrave unico o ripetutocumulativo) Ricordiamo che la ripostaneurofisiologica avviene pre-cognitiviamente prima e al di sotto dellivello della coscienza La risposta al trauma dipende dallarappresentazione ldquoneurocettivardquo che la persona fa del trauma stessonel mentre che lo stesso accade

La rappresentazione egrave genealogicamente connessa alla storia di vitadel paziente ed egrave figlia delle memorie relazionali conservate dallapersona nel senso che egrave sempre soggettiva e collegata a quello chela persona ha giagrave vissuto in passato

Osservare la risposta neuro-fisiologica di un paziente puograve darci delleinformazioni sul suo stile prevalente di modulazione della rispostaagli stressor osservare se sia preservato lrsquouso del SES o se invece ilpaziente risponda prevalentemente in senso di flightfight o seancora presenti cronicamente stati di ldquocollassordquo indotti da unarisposta piugrave antica (dorsovagale) ci puograve dare indicazionidiagnostiche e portarci a intuire con piugrave precisione la storia dellaldquosuardquo risposta ai traumi subiti

Egrave interessante osservare come la sindrome polivagale (per come egravestata definita dallo stesso Porges) possa precipitare per la personain uno stile ricorrente di risposta agli stimoli La possibilitagrave dirispondere seguendo tutte e tre le vie (SES flightfightallrsquooccorrenza una risposta dorsovagale) in modo adeguato eproporzionato al contesto rappresenta un giusto modo di affrontarele difficoltagrave nel quotidiano ed egrave un indicatore prognosticamentefavorevole uno stile di modulazionerisposta troppo incentrato suuna singola modalitagrave risulterebbe disadattativo

In linea con le considerazione espresse precedentemente eteorizzate da Giovanni Liotti la teoria polivagale puograve condurre a una

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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ri-lettura possibile di alcune diagnosi per esempio una depressionepuograve essere riletta e ripensata come una risposta dorso-vagalecronicizzata nel contesto di uno stress post-traumatico complessoSeguendo questa linea di lettura possono essere messi in discussionealcuni ldquostilirdquo relazionali o di attaccamento Uno stile evitante (A) peresempio potrebbe essersi costruito nel tentativo di adattamento auno stress post-traumatico a sua volta generatosi in un ambientedisorganizzatodisorganizzante e potentemente traumatico (peresempio un ambiente da attaccamento D) Quindi uno stile Apotrebbe essere visto come secondario e originato da uno stile D inqualche modo ldquocompensatordquo o ldquogestitordquo

Come giagrave discusso in precedenza a proposito del lavoro di GiovanniLiotti questi fenomeni clinici sono stati definiti strategie di controlloLe strategie di controllo permettono di evitare e controllare lrsquoaccessoalla coscienza del trauma grazie a una serie di comportamenti messiin atto in senso relazionale (per esempio rendere lrsquoaltro dipendenteda segrave quando non si sia in grado di affidarcisi poicheacute lrsquoaffidarsildquoaccenderebberdquo il primevo stile D potentemente traumaticooppure evitare lrsquointimitagrave con lrsquoaltro raffreddando il rapporto etc)

23 Lo stile di attaccamento traumatico e le strategie di controllo

Come in precedenza si egrave osservato i pazienti che arrivano inpsicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello chela Teoria dellrsquoAttaccamento definisce ldquostile insicuro diattaccamentordquo

Molto schematicamente definiamo stile insicuro di attaccamentouno stile relazionale esistente tra bambino e caregiver caratterizzatoda una costante necessitagrave di riconfermare e ricostruire lasintonizzazione emotiva da parte del bambino verso lrsquoadulto

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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(attaccamento ansiosoambivalente altresigrave categorizzatoattaccamento C) oppure da unrsquoassenza totale di ricerca della stessada parte del bambino nei confronti del caregiver (attaccamentoevitante categorizzato attaccamento di tipo A) Esiste inoltre unterzo modo relazionale ldquoinsicurordquo caratterizzato da emozionisperimentate dal bambino contrastanti e incoerenti definito dagliattaccamentologi stile di attaccamento ldquodisorganizzatordquo(attaccamento D) Nel corso dei famosi esperimenti di MaryAinsworth allrsquointerno della Strage Situation si osservograve infatti unacategoria di bambini che sembravano allo stesso tempo cercare erespingere il contatto con la madre Questo percheacute spingevano inluilei due spinte istintuali (o mandati evolutivi) contrapposteovvero

1) la ricerca di un contatto necessario a garantire una sensazionedi sicurezza

2) la paura di una vittima nei confronti del suo persecutore

La simultanea presenza di queste due tendenze nel bambino(avvicinarsi e allontanarsi) produceva un pattern di comportamentocontraddittorio e incoerente che i ricercatori definirono appuntodisorganizzato Nel tempo si osservograve come i bambini chesviluppavano uno stile di attaccamento disorganizzato fossero piugravesoggetti a sviluppare in etagrave adulta tendenze dissociative e tratti simil-post-traumautici di personalitagrave (maggiore sensibilitagrave allrsquoambienteemozioni veementi e disregolate difficoltagrave relazionali tendenzaallrsquoabuso auto-terapeutico di sostanze etc)

Nel suo lavoro ldquoSviluppi Traumaticirdquo Giovanni Liotti approfondisce laquestione ponendo al centro della sua riflessione teorica il concettodi ldquostrategia regolativardquo Come puograve un bambino che viva in uncontesto pericoloso e terrorizzante -si chiede lautore- ottenere lavicinanza emotiva del care-giver indispensabile per sopravvivereallrsquoambiente circostante

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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Liotti ragiona sul fatto che un bambino per poter sopravvivere a unadulto psicologicamente abusante egrave obbligato a mettere in atto dellestrategie di controllo Queste potrebbero essere riepilogate comesegue

a) Strategia controllanteaccudente - genitorializzazione latendenza definita da Liotti alla ldquogenitorializzazionerdquo implica losviluppare da parte del bambino una serie di competenzerelazionali e comportamentali che gli consentano di prevedereil comportamento -imprevedibile- del caregiver Una sorta dildquoprogressione traumaticardquo in cui il bambino diviene iper-competente e iper-sensibile agli sbalzi del genitore di fattoimparando a ldquocontenerlordquo Immaginiamo per esempio unpadre seduttivoterrorizzante magari con tendenza allabusodi alcol e ad esplodere in scoppi di ira apparentementeimmotivati Se immaginiamo la vita di una bambina che crescaa contatto con una figura di riferimento del genere dobbiamopensare a quanto questa sia sottoposta nel corso dellosvolgersi della quotidianitagrave a uno sforzo cognitivoanticipatorio del comportamento del padre stessoOsservandoli in interazione noteremo come la bambina abbiaimparato a conoscere ogni sfumatura caratteriale del caregivere come riesca ad anticiparlo o manipolarlo al fine di garantirsila sua protezione anche quando questultimo manifesti pesantialterazioni del carattere o sbalzi umorali Lagenitorializzazione lautore esplicita egrave dunque una strategia dicontrollo messa in atto laddove sia necessario per illabambinoa anticipare costantemente le mosse di un genitoreabusante (piugrave un generale di una realtagrave o di un ambienteabusante) per contenere i danni prodotti sulla sua stessasalute psichica e allo stesso tempo garantirsi la sua protezioneLautore sottolinea che uninversione simile dellattaccamentoavragrave dei costi futuri nei termini di una difficile creazione dirapporti stabili in cui ci si possa affidare e aprire allaltro senza

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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che questo voglia dire nuovamente sottoporsi a una possibileminaccia e a nuovi abusi

b) Strategia controllantepunitiva con questo Liotti intendesottolineare come allinterno di una diade bambinocaregiverin cui questultimo manifesti comportamenti abusanti ediscontrollati (ldquodisorganizzatidisorganizzantirdquo) egrave possibile cheil bambino sviluppi tendenze punitive che hanno a che fare conlinversione non tanto dellattaccamento (come prima sidiceva) ma con unattivazione del sistema motivazionaleagonistico e lo spostamento della questione a livello di sistemadi rango Egrave come se il bambino utilizzasse per controllareladulto il potere fornitogli da una posizione dominante intermini di rango Osserviamo in questi casi una tendenza adaggredire e ad imporre le cose da parte del bambino algenitore letteralmente dominatoa dal figlio (o dalla figlia)Non a caso in questi casi alalla figlioa viene dato laggettivodi ldquotirannicoardquo per sottolineare quanto allinterno della diadegenitoriale le cose abbiano subito una inversione incentrataquesta volta sulla dinamica di potererango In questo caso ilbambino diviene punitivo e severo verso il genitore al fine dianticipare e sopprimere le condotte disregolate vissute comeintrusive e dolorose

Liotti sottolinea dunque come allinterno di stili di attaccamentocosiddetti ldquoinsicurirdquo e in particolare laddove vi sia una condottadisregolata disorganizzata e disorganizzante da parte del caregiveregrave possibile vengano messe in atto strategie di controllo ottenuteimparando ad anticipare ldquole mosserdquo della figura traumatizzantefunzionali a stabilizzare e garantire una quota salubre di masteryallinterno della relazione

Lautore sottolinea infine come la rappresentazione di seacute comeimpotente e passivo allinterno della relazione sia il vulnus la feritaoriginaria dal quale il paziente sembri essere scappato nel corso

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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dello sviluppo Lo stato di vuoto dissociativo mentale il senso diimpotenza e di essere in balia di una realtagrave pericolosa noncontrollabile e totalitarizzata dalla figura ingombrante di uncaregiver abusante sono ciograve a cui il paziente avragrave imparato asopravvivere mettendo in atto strategie di coping strategieregolative e strategie di controllo Non dimentichiamoci che per unbambino la realtagrave egrave filtrata dagli occhi e dalla mente del caregivercrescere in un ambiente traumatico significa quindi rappresentare larealtagrave tutta come pericolosa o imprevedibile senza distinguere ciograveche cegrave ldquodentro casardquo dalla realtagrave ldquoesternardquo ma facendo un tuttunospaventoso e patogeno

24 Dipendenza e PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo dievitare laffiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche tra icomportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrerecompulsivo a comportamenti da addiction

Nel momento in cui il ldquovuotordquo mentale o la noia divengono ilterritorio entro il quale cegrave il rischio che riaffiorino pensieridisturbanti e ricordi negativi evitare quello stesso vuoto divienemandatorio inevitabile Egrave il caso dei pazienti che preferiscono unostato costante di narcosi indotta da una sostanza o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio- da un uso continuo magariblando di alcol ai fini di evitare la luciditagrave di chi ldquocapisce troppordquoEvitare la luciditagrave equivale a voler fuggire da ciograve che quella luciditagraveporta con seacute Meglio per questi pazienti permanere in uno statoleggermente costantemente dissociato Questo porta due vantaggi

1) da un lato il paziente sente di meno limpatto dellememorie traumatiche che affiorano ma hanno un diversoimpatto sulla coscienza (sono meno taglienti consideriamo

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come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

47

subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

48

maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

49

profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

51

come lemergere stesso di un ricordo troppo vivido possacostituirsi in seacute come ulteriore esperienza traumatica cheriapre la ferita ldquooriginariardquo e per cosigrave dire la alimenta)

2) permanere in uno stato simil-dissociativo egrave coerente conla struttura di personalitagrave del paziente paradossalmente questipazienti trovano la loro ldquointegrazionerdquo il loro momento direalizzazione nellauto-indursi uno stato volutamentedissociato questo stato mentale di luciditagrave ldquoridottardquo apparecome luogo confortevole entro cui vivere il presente non piugravesoggetto ai continui attacchi della luciditagrave post-traumaticaPazienti con dipendenza da eroina vivono la ldquobollardquo narcoticacome un luogo protetto che consente di sentire meno di ferirsimeno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curareproblematiche psichiche pregresse come sempre succede nei casi ditossicodipendenza cronica) diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno a cui nel tempo si diviene dipendentiImmaginiamo che permanere in uno stato di luciditagrave protratta possaportare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico percontrastare la forte attivazione neurovegetativa la sostanza divieneldquopharmaconrdquo cura e veleno in assenza di altre possibilitagraveterapeutiche

25 PTSD fenomenologia

Per sviluppare un occhio clinico adeguato inerente le problematichepsicotrauamatologiche egrave utile approfondire la fenomenologia delPTSD nelle sue diverse ripercussioni sulla vita dellindividuo Cosasignifica concretamente sopravvivere a un trauma e sviluppare unPTSD Come abbiamo visto in precedenza il PTSD irrompe sullascena della vita dellindividuo in modo repentino ma pervicace

47

subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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subdolo diviene molto difficile liberarsene perchegrave i meccanismi cheinnesca sembrano resistenti al cambiamento

Riporteremo qui alcune domande a cui cercheremo di dare rispostegiustificandole da fonti il piugrave possibile autorevoli

bull Come il PTSD irrompe sulla scena del presente frammentandola nostra attenzione

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamentiin termini attentivi siamo manipolati da ciograve che ci attira di piugrave o cheriteniamo conveniente a partire da un criterio di selezione deglistimoli ambientali che cambia in noi con il procedere del tempo e apartire da molti fattori

La ldquorisposta di orientamentordquo che struttura la nostra attenzione hauna natura duplice manifesta e implicita

1 La risposta di orientamento manifesta egrave costituita da un nostrotendere ldquoesteriorerdquo verso un determinato stimolo per mezzoin primis dello guardo poi del volto infine del corpo in tutte lesue parti Nel corso della crescita avviene un percorso dimaturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtriattentivi in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostrivalori le identificazioni al punto di vista di altri per noisignificativi le griglie con cui osserviamo la realtagrave questoprocesso egrave un processo top-down che cioegrave parte dal cervello ericade sul corpo che agisce di conseguenza

2 La risposta di orientamento invece implicita egrave costituita dallospostamento della nostra attenzione ldquointeriorerdquo che ciconsente per esempio di prestare mentalmente attenzionealle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un filmun fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatoreesterno che ci stesse guardando Questa risposta egrave

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maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

51

maggiormente in baligravea delle risposte automatiche del sistemanervoso egrave la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo laprima a ldquonotarerdquo che qualcosa non va

Le due tipologie di orientamento in condizioni ottimali convergonoQuando riusciamo a focalizzare sia esteriormente ma ancheinteriormente la nostra attenzione su qualcosa possiamo godernepienamente lesperienza Sono interessanti gli studi sul ldquoflowrdquoquello stato mentale di piena concentrazione -estremamentericercato dagli sportivi -in cui la mente egrave iperfocalizzata sul presentee ciograve che si sta facendo In condizioni di sicurezza e tranquillitagravetendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie aunattenzione ben focalizzata sia esteriormente che ldquodentrordquo di noi

Chi ha subito un trauma tuttavia vive profonde difficoltagrave diconcentrazione e di permanenza nel momento presente In chemodo avviene questo

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltagrave di sincronizzazione nelledue risposte di orientamento Quello che succede egrave che nelmomento in cui si stia sperimentando una certa situazioneldquoesteriorerdquo la risposta implicita di orientamento egrave segretamenteallertata verso i possibili indizi che lindividuo collega al traumaQuesti indizi i ldquotriggerrdquo possono essere rappresentati sia damemorie di per seacute (che tornano a fare capolino alla coscienza) cheda eventi o particolari dellambiente esterno che assumono valoredi minaccia

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i duefocus attentivi la persona egrave nel presente ma in qualche modo egravelontana poicheacute la sua attenzione implicita egrave mobilitata nella ricercadi possibili stimoli minacciosi

Questo atteggiamento egrave frequentissimo in chi soffre di PTSD anchenon necessariamente collegato a gravi traumi A volte basta unadiscussione forte con una persona a cui teniamo o un senso di

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo diappartenere per produrci delle forme molto lievi ma subdole distress post-traumatico Il mobbing sul posto di lavoro per esempioporta con seacute molte di queste dinamiche

La permanenza nel presente egrave dunque sacrificata i questi casisullaltare del bisogno di sicurezza solo gli stimoli rassicuranti ominacciosi verranno notati e presi in considerazione dallattenzioneselettiva ldquointernardquo compromessa dallesperienza del trauma

Si verifica in questi casi quello che viene definito ldquorestringimentordquodel campo della coscienza dato che se allapparenza per la personaegrave ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno la suaattenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate daun ragionamento cosciente -per questo si parla di ldquoriflesso diorientamentordquo studiato storicamente sugli animali giagrave da Pavlov)saragrave focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a ldquoritornarerdquo altrauma come in modo compulsivo con lattenzione questo aspettoil cui meccanismo non egrave totalmente chiaro (come mai non riusciamoa lasciarci scorrere addosso semplicemente la memoria deltrauma) diviene anchesso altamente invalidante

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo vengono descritti neldettaglio questi aspetti essendo la risposta di orientamentoimplicita un processo bottom-up viene consigliato per iltrattamento un utilizzo di strategie di sensorymotor quindi nonbasate sul dialogo Per un paziente con PTSD cronicizzato egrave piugraveimportante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismiportandoli alla luce soprattutto nei risvolti ldquoincarnatirdquo (quali sono lesue tendenze di evitamento quali le reazioni somatiche il senso diminaccia e la tachicardia lalterazione del respiro la difficoltagrave nelgestire il contatto oculare per esempio) che non impostare il lavorosolamente sulluso della parola spesso insufficiente

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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bull Come cambia la percezione del tempo per chi vive un PTSD

Nella NEWSLETTER estiva del 2018 inviata dal giornale onlinedellESTD (European Society for Trauma and Dissociation) compareun articolo a proposito del senso del tempo percepitosoggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici quindiindiscutibilmente vittime di PTSD Gli autori italiani si rifanno allavoro di Lanius e Frewen ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquo cheabbiamo qui recensito per approfondire la questione del senso deltempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan Siria Mali oCongo

Il tempo nel vissuto post-traumatico si modella in tre modalitagravediverse

1) CONTRAZIONEDILATAZIONE

Il senso del tempo egrave scandito da un orologio interno chemodella la sua velocitagrave (o meglio la sua velocitagrave percepitasoggettivamente da parte del lindividuo) a partiredallarousal questo studio(httpswwwncbinlmnihgovpubmed22296278) haosservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia ilsenso del tempo sembri rallentare viene ipotizzata lacompresenza di tre fattori (impatto qualitagrave emotivadellesperienza livello di arousal) per spiegare ilmeccanismo che sta sotto la ldquodistorsionerdquo del senso deltempo percepito Nellarticolo presente sul giornale emessoda ESTD viene riportata la storia di una rifugiata cheraccontava una detenzione durata 3 giorni narrandolacome se la stessa fosse durata molto di piugrave tanto dainterrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado diricordare effettivamente laccaduto osserviamo come inquesti casi lattraversare momenti di profondo turbamento

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traumatico dilati il tempo che viene percepito comerallentato quando non fermo

Diverso invece il caso in cui nel corso di un traumaldquoirrisolvibile ldquo in corso (senza vie di fuga mediate da unacomunicazione di qualunque tipo) il tempo sembri sparire(sensazione di timelessness) in questo caso come ciinsegna la teoria polivagale di Porges si attivano sistemi dirisposta piugrave antichi la mente non tenta piugrave di fronteggiareciograve che sta accadendo (attraverso un acuirsi delle facoltagraveneurofisiologiche per esempio con uno stato di arousalaumentato) ma ldquose ne vardquo fugge da se stessa in sensodissociativo e con essa il senso del tempo Questa rispostasi accompagna a un vissuto dissociativo in occasione ditraumi troppo minacciosi per lintegritagrave psichica che quindivengono bypassati in uno stato indotto di coscienza alterata(ipo-arousal e senso di tempo scomparso) Larticolo citalesempio di una rifugiata detenuta abusata e picchiatacostantemente per circa un anno ogni giorno in questaprigione congolese accadeva il momento dellrdquoesecuzionerdquoin cui qualcuno veniva chiamato per essere portato via eucciso in questi particolari frangenti il tempo per la donnasembrava ldquoscomparirerdquo (per un approfondimenti su questitemi la Teoria Polivagale di Porges racconta in modoapprofondito la neurofisiologia di queste risposteevolutivamente adattative)

2) DIVIENE RIPETITIVOCIRCOLARE

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A seguito di grandi traumi gravi egrave come se il temporipresentasse se stesso attraverso flashback e incubinotturni (nei casi piugrave comuni e di entitagrave lieve di vissuto post-traumatico) fino a nei casi limite prodursi in unosdoppiamento di registri paralleli la persona in questo casovive in ldquodue tempirdquo contemporaneamente Rivivere iltrauma a occhi aperti in uno stato alterato di coscienza(ldquocrepuscolarerdquo ristretto e transitorio ldquochiusordquo) dagrave lasensazione al soggetto di sentirsi nel ldquolagrave e allorardquo deltrauma perso nella rivisitazione del passato traumatico ascapito della permanenza nel momento presente In questosta la natura circolare del tempo post-traumatico che tornasempre a bussare alla porta del presente

3) CONTINUITAgrave LE AMNESIE

Qui nellarticolo si fa riferimento al fatto che esistono nellastoria percepita dei soggetti traumatizzati dei buchimnestici che non hanno in seacute trama narrativa il tempocome un fiume carsico che scompare sottoterra per poi

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riaffiorare egrave come se in certi periodi non esistesse Sonolampanti a questo proposito le evidenze sui registri dellamemoria usati da pazienti gravemente traumatizzati chericordano il ldquocomerdquo ma non il ldquocosardquo a riguardo del traumastesso in questo senso una buona psicoterapia dovrebbetraghettare il paziente ldquoverso lepisodiordquo per forzarlo a unarielaborazione (guidata) delle memorie traumatiche

bull Nel PTSD egrave sempre presente la componente dissociativa

Nel DSM 5 il PTSD egrave definito dalla coesistenza di 4 clustersintomatologici

bull Riesperienza (pensieri intrusivi flashbacks incubi)

bull Evitamento (deficit di memoria senso di distacco tentativo dievitare il pensiero di luoghi o di persone associati al traumarinuncia alla socializzazione)

bull Alterazioni negative (di umore memoria e cognizione)

bull Ipereccitabilitagrave (tendenza a trasalire ipervigilanza irritabilitagravedisturbi del sonno difficoltagrave di concentrazione)

In questo articolo(httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3226703) scrittoda Lanius e altri collaboratori del 2010 e pubblicato sullAmericanJournal of Psychiatry viene profilata una sotto-categoria di PTSD apartire da uno studio di neuroimaging tramite fMRI effettuato supazienti affetti da PTSD

In questo studio si osservarono differenti attivazioni di zonecoinvolte nella gestione della memoria traumatica che sembravanorispondere a diversi ldquostilirdquo di PTSD con e senza sintomi dissociativiinvalidanti Questo ha permesso agli autori di ipotizzare lesistenza diuna sotto-categoria del PTSD (quella dissociativa) che in termini

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A seguito di grandi traumi gravi egrave come se il temporipresentasse se stesso attraverso flashback e incubinotturni (nei casi piugrave comuni e di entitagrave lieve di vissuto post-traumatico) fino a nei casi limite prodursi in unosdoppiamento di registri paralleli la persona in questo casovive in ldquodue tempirdquo contemporaneamente Rivivere iltrauma a occhi aperti in uno stato alterato di coscienza(ldquocrepuscolarerdquo ristretto e transitorio ldquochiusordquo) dagrave lasensazione al soggetto di sentirsi nel ldquolagrave e allorardquo deltrauma perso nella rivisitazione del passato traumatico ascapito della permanenza nel momento presente In questosta la natura circolare del tempo post-traumatico che tornasempre a bussare alla porta del presente

3) CONTINUITAgrave LE AMNESIE

Qui nellarticolo si fa riferimento al fatto che esistono nellastoria percepita dei soggetti traumatizzati dei buchimnestici che non hanno in seacute trama narrativa il tempocome un fiume carsico che scompare sottoterra per poi

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riaffiorare egrave come se in certi periodi non esistesse Sonolampanti a questo proposito le evidenze sui registri dellamemoria usati da pazienti gravemente traumatizzati chericordano il ldquocomerdquo ma non il ldquocosardquo a riguardo del traumastesso in questo senso una buona psicoterapia dovrebbetraghettare il paziente ldquoverso lepisodiordquo per forzarlo a unarielaborazione (guidata) delle memorie traumatiche

bull Nel PTSD egrave sempre presente la componente dissociativa

Nel DSM 5 il PTSD egrave definito dalla coesistenza di 4 clustersintomatologici

bull Riesperienza (pensieri intrusivi flashbacks incubi)

bull Evitamento (deficit di memoria senso di distacco tentativo dievitare il pensiero di luoghi o di persone associati al traumarinuncia alla socializzazione)

bull Alterazioni negative (di umore memoria e cognizione)

bull Ipereccitabilitagrave (tendenza a trasalire ipervigilanza irritabilitagravedisturbi del sonno difficoltagrave di concentrazione)

In questo articolo(httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3226703) scrittoda Lanius e altri collaboratori del 2010 e pubblicato sullAmericanJournal of Psychiatry viene profilata una sotto-categoria di PTSD apartire da uno studio di neuroimaging tramite fMRI effettuato supazienti affetti da PTSD

In questo studio si osservarono differenti attivazioni di zonecoinvolte nella gestione della memoria traumatica che sembravanorispondere a diversi ldquostilirdquo di PTSD con e senza sintomi dissociativiinvalidanti Questo ha permesso agli autori di ipotizzare lesistenza diuna sotto-categoria del PTSD (quella dissociativa) che in termini

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riaffiorare egrave come se in certi periodi non esistesse Sonolampanti a questo proposito le evidenze sui registri dellamemoria usati da pazienti gravemente traumatizzati chericordano il ldquocomerdquo ma non il ldquocosardquo a riguardo del traumastesso in questo senso una buona psicoterapia dovrebbetraghettare il paziente ldquoverso lepisodiordquo per forzarlo a unarielaborazione (guidata) delle memorie traumatiche

bull Nel PTSD egrave sempre presente la componente dissociativa

Nel DSM 5 il PTSD egrave definito dalla coesistenza di 4 clustersintomatologici

bull Riesperienza (pensieri intrusivi flashbacks incubi)

bull Evitamento (deficit di memoria senso di distacco tentativo dievitare il pensiero di luoghi o di persone associati al traumarinuncia alla socializzazione)

bull Alterazioni negative (di umore memoria e cognizione)

bull Ipereccitabilitagrave (tendenza a trasalire ipervigilanza irritabilitagravedisturbi del sonno difficoltagrave di concentrazione)

In questo articolo(httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3226703) scrittoda Lanius e altri collaboratori del 2010 e pubblicato sullAmericanJournal of Psychiatry viene profilata una sotto-categoria di PTSD apartire da uno studio di neuroimaging tramite fMRI effettuato supazienti affetti da PTSD

In questo studio si osservarono differenti attivazioni di zonecoinvolte nella gestione della memoria traumatica che sembravanorispondere a diversi ldquostilirdquo di PTSD con e senza sintomi dissociativiinvalidanti Questo ha permesso agli autori di ipotizzare lesistenza diuna sotto-categoria del PTSD (quella dissociativa) che in termini

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clinici rappresenterebbe un elemento importante per effettuarediagnosi differenziali Inoltre gli attuali sviluppi relativi al PTSD che sirifanno alla teoria polivagale di Porges sembrano corroborare la tesiche esistano diverse tipologie di risposte a delineare come in questoarticolo egrave sostenuto due tipologie diverse di PTSD

1) quella ldquoclassicardquo con i sintomi da PTSD canonici (iper-arousal epensieri intrusivi ricorrenti) osservata su soggetti menoldquoinibitirdquo dalleffetto modulatore della corteccia prefrontale(ldquoemotional undermodulationrdquo)

2) quella ldquodissociativardquo osservata nei pazienti con maggioreinibizione limbica in questo caso si osservava un ldquocollassarerdquodelle competenze cognitive insieme a un generaleimpressione di ldquoipoarousalrdquo Gli autori parlano in questo casodella dissociazione come di una strategia estrema di copingldquoThe authors suggest that these data support the theory thatdissociation is a regulatory strategy invoked to cope withextreme arousal in PTSD through hyperinhibition of limbicregions with this strategy most active during consciousprocessing of threat ldquo (ldquogli autori suggeriscono che questi dativadano a supportare la teoria che la dissociazione sia unastrategia di regolazione invocata per far fronte a un arousalestremo nel PTSD ottenuto attraverso liperinibizione delleregioni limbiche -e che questa strategia di fronteggiamento siapiugrave attiva durante un vissuto cosciente di minacciardquo)

In senso neuroanatomico si osservograve in queste due modalitagrave distintedi gestione del PTSD una differente attivazione delle aree cerebraliche avrebbero modulato lattivazione limbica in caso di minaccia

bull nel PTSD non dissociativo vi sarebbe stata una sotto-inibizionedella fisiologica risposta limbica al senso di minaccia (e da qui ilriproporsi del ricordo traumatico altamente intrusivo)

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bull nel caso invece del sottotipo dissociativo vi sarebbe stata unaiper-inibizione della risposta limbica (e la risposta dissociativacome diretta conseguenza con tutti i crolli cognitivi associati-memoria attenzione etc)

Gli autori propongono un modello che vede diversi livelli di gravitagravedel PTSD Lanius autrice del volume ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquogiagrave citato qui egrave daccordo sul pensare che esista una sorta dimeccanismo a ldquodente di segardquo per cui uno stimolo traumatico vieneelaborato fino a quando egrave possibile il cervello se ne fa carico maoltre una certa soglia vi sarebbe un collasso difensivo (come siosserva nei casi piugrave gravi di PTSD) mediato dallinterventoldquoregolativordquo della corteccia prefrontale

ldquoThe corticolimbic inhibition model postulates that once athreshold of anxiety is reached the medial prefrontal cortexinhibits emotional processing in limbic structures (theamygdala) which in turn leads to a dampening of sympatheticoutput and reduced emotional experiencingrdquo (il modellodellinibizione corticolimbica postula che una volta raggiuntauna certa soglia di ansia la corteccia mediale prefrontaleinibisca il processamento emotivo che avviene nelle strutturelimbiche (lamigdala) che conduce a un crollo delloutputsimpatico e a un ridotta esperienza emotivardquo

In questo articolo inoltre vengono citati moltissimi altri lavori doveviene delineata la presenza di due tipologie distinte di PTSD con unfunzionamento simile a quello descritto che andrebbero acorroborare lipotesi iniziale

Dal punto di vista clinico per quanto riguarda il tipo non-dissociativodi PTSD in questo articolo viene raccomandato un utilizzo prudentedella terapia espositiva (verso una desensibilizzazione al ricordo deltrauma) Per quanto riguarda il tipo dissociativo di PTSD laquestione si fa piugrave complessa perchegrave il quadro dissociativo inibiscetra le altre cose la possibilitagrave di apprendere dallesperienza secondo

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un modello di condizionamento classico (che egrave il cuore della terapiaespositiva) Gli autori ritengono piugrave utile in questo caso rifarsi almodello ldquotri-fasicordquo usato in ambito di psicotraumatologia giagrave citatoin questa sede

bull Cosa sono le flashbulb memories

Un termine alternativo e forse piugrave efficace usato per descrivere lememorie traumatiche egrave flashbulb memories Per flashbulbmemory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramentevivido che rimane nella memoria come intaccato dal tempo Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietredure senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivantenel momento del loro affaccio alla coscienza Facciamo un esempioconcreto ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ciumiliograve in classe per un comportamento da noi tenuto in undeterminato momento Lavvampare della vergogna e il senso dimortificazione prodotto da un rimprovero cosigrave bruciante da parte diuna figura per noi autorevole rappresenta il momentodellimmagazzinamento di un ricordo traumatico che anni dopopotremo scoprire vivido e attuale in noi come fosse successo ieriQuesto egrave tipico delle memorie traumatiche ricordiamo il luogo in cuiquel determinato evento ci capitograve lemozione che ci suscitograve comereagimmo etc La cosa sorprendente egrave che magari anni dopo nelrievocare questo ricordo ci potragrave capitare di sperimentare le stesseidentiche sensazioni ad esso correlateIn psicotraumatologia si dice che ldquoil trauma non viene ricordato marivissutordquo Questo egrave un fenomeno osservato in relazione al corpo egrave ilcorpo infatti il teatro in cui quella scena madretraumatica siriattualizzeragrave Nel momento in cui cioegrave si affacceragrave alla memoria quelricordo saragrave il corpo a reagire per primo alterandosi in sensodifensivo (ricordiamoci che il trauma egrave percepito come una minaccia

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reale alla vita) e preparandosi ad uneventuale risposta (osservandogli animali gli etologi hanno osservato che in questi momenti ciprepariamo a due tipi di risposta una risposta di fuga oppurequando questa non egrave possibile una risposta di attacco)

e i triggersMa quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodioper noi traumatico si affaccia alla coscienza Gli indizi che ciricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (grilletto) eli troveremo sia fuori da noi che dentro di noi Sempre per staresullesempio pensiamo a chi voglia sfuggire al ricordo di unarelazione passata e finita male e decida per un po di evitaredeterminati luoghi o di togliere da casa certe fotografie etc Questoavviene perchegrave vuole nascondere dalla vista i trigger che gliinnescheranno il ldquoturbamentordquo legato al trauma prodotto dallarelazione finita Questi sono indizi grandi visibili sono richiamieclatanti pensiamo perograve ai micro indizi che hanno il potere dirievocare in noi il nostro personale trauma potragrave essere lasfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporteragravead altre persone o situazioni un atteggiamento di qualcuno aricordarci qualcuno che ci manca per esempio o di cui abbiamoavuto paura I trigger sono potenzialmente molti e li troveremo in ciograve che cicirconda ma anche dentro di noi Anche solo immaginare queldeterminato frangente per esempio puograve rappresentare per chiabbia subigraveto un trauma un forte attivatore Levitamento egrave dunquenon solo esterno ma anche interno (per questo si parla di fobiadegli stati interni cercherograve di evitare di posare il mio pensiero sucerti contenuti il risultato egrave in definitiva lindossare una sorta diparaocchi interiore evitando attivamente certi pensieri)Egrave chiaro quindi come nel tempo levitare i trigger e fronteggiare lostress post-traumatico (di questo si tratta) conduca a un

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rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione dellalibertagrave individuale quotidiana Per questo si dice che spesso il traumasegna un prima e un dopo diviene uno spartiacque tra due stili divita diversiIl film di Roberto Faenza I Giorni dellabbandono descrive benequeste dinamiche e questo senso di rottura Cosigrave come descritto nelfilm occorreragrave attraversare la tempesta post-traumatica armandosidi pazienza e coraggio

bull Esiste un filone di ricerca che esplori le ripercussionidellattivitagrave fisicasport sul decorso del PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi

che attestino lrsquoimpatto dellrsquoattivitagrave fisica sul PTSD egrave in espansione

ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee

guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD

conclamato Egrave noto lrsquoimpatto del PTSD sul corpo evidenziato in

molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso

scientifico e ben spiegato nel lavoro di luminari nellrsquoambito che

tracciano la via della psicotraumatologia del presente come il

famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk

Alcune riviste maggiori come lAmerican Journal of Psychiatry

(httpsfocuspsychiatryonlineorgdoiabs101176appifocus201

70026journalCode=foc) o il Journal of Clinical Psychology

(httpsonlinelibrarywileycomdoiabs101002jclp22549) fanno

riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD

attraverso lrsquoapplicazione di protocolli standardizzati di esercizi

inerenti il corpo emerge lrsquoimportanza generica di effettuare attivitagrave

fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare ldquoresistenzardquo al fine di

mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui uno

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bull nel caso invece del sottotipo dissociativo vi sarebbe stata unaiper-inibizione della risposta limbica (e la risposta dissociativacome diretta conseguenza con tutti i crolli cognitivi associati-memoria attenzione etc)

Gli autori propongono un modello che vede diversi livelli di gravitagravedel PTSD Lanius autrice del volume ldquoLa cura del seacute traumatizzatordquogiagrave citato qui egrave daccordo sul pensare che esista una sorta dimeccanismo a ldquodente di segardquo per cui uno stimolo traumatico vieneelaborato fino a quando egrave possibile il cervello se ne fa carico maoltre una certa soglia vi sarebbe un collasso difensivo (come siosserva nei casi piugrave gravi di PTSD) mediato dallinterventoldquoregolativordquo della corteccia prefrontale

ldquoThe corticolimbic inhibition model postulates that once athreshold of anxiety is reached the medial prefrontal cortexinhibits emotional processing in limbic structures (theamygdala) which in turn leads to a dampening of sympatheticoutput and reduced emotional experiencingrdquo (il modellodellinibizione corticolimbica postula che una volta raggiuntauna certa soglia di ansia la corteccia mediale prefrontaleinibisca il processamento emotivo che avviene nelle strutturelimbiche (lamigdala) che conduce a un crollo delloutputsimpatico e a un ridotta esperienza emotivardquo

In questo articolo inoltre vengono citati moltissimi altri lavori doveviene delineata la presenza di due tipologie distinte di PTSD con unfunzionamento simile a quello descritto che andrebbero acorroborare lipotesi iniziale

Dal punto di vista clinico per quanto riguarda il tipo non-dissociativodi PTSD in questo articolo viene raccomandato un utilizzo prudentedella terapia espositiva (verso una desensibilizzazione al ricordo deltrauma) Per quanto riguarda il tipo dissociativo di PTSD laquestione si fa piugrave complessa perchegrave il quadro dissociativo inibiscetra le altre cose la possibilitagrave di apprendere dallesperienza secondo

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un modello di condizionamento classico (che egrave il cuore della terapiaespositiva) Gli autori ritengono piugrave utile in questo caso rifarsi almodello ldquotri-fasicordquo usato in ambito di psicotraumatologia giagrave citatoin questa sede

bull Cosa sono le flashbulb memories

Un termine alternativo e forse piugrave efficace usato per descrivere lememorie traumatiche egrave flashbulb memories Per flashbulbmemory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramentevivido che rimane nella memoria come intaccato dal tempo Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietredure senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivantenel momento del loro affaccio alla coscienza Facciamo un esempioconcreto ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ciumiliograve in classe per un comportamento da noi tenuto in undeterminato momento Lavvampare della vergogna e il senso dimortificazione prodotto da un rimprovero cosigrave bruciante da parte diuna figura per noi autorevole rappresenta il momentodellimmagazzinamento di un ricordo traumatico che anni dopopotremo scoprire vivido e attuale in noi come fosse successo ieriQuesto egrave tipico delle memorie traumatiche ricordiamo il luogo in cuiquel determinato evento ci capitograve lemozione che ci suscitograve comereagimmo etc La cosa sorprendente egrave che magari anni dopo nelrievocare questo ricordo ci potragrave capitare di sperimentare le stesseidentiche sensazioni ad esso correlateIn psicotraumatologia si dice che ldquoil trauma non viene ricordato marivissutordquo Questo egrave un fenomeno osservato in relazione al corpo egrave ilcorpo infatti il teatro in cui quella scena madretraumatica siriattualizzeragrave Nel momento in cui cioegrave si affacceragrave alla memoria quelricordo saragrave il corpo a reagire per primo alterandosi in sensodifensivo (ricordiamoci che il trauma egrave percepito come una minaccia

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reale alla vita) e preparandosi ad uneventuale risposta (osservandogli animali gli etologi hanno osservato che in questi momenti ciprepariamo a due tipi di risposta una risposta di fuga oppurequando questa non egrave possibile una risposta di attacco)

e i triggersMa quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodioper noi traumatico si affaccia alla coscienza Gli indizi che ciricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (grilletto) eli troveremo sia fuori da noi che dentro di noi Sempre per staresullesempio pensiamo a chi voglia sfuggire al ricordo di unarelazione passata e finita male e decida per un po di evitaredeterminati luoghi o di togliere da casa certe fotografie etc Questoavviene perchegrave vuole nascondere dalla vista i trigger che gliinnescheranno il ldquoturbamentordquo legato al trauma prodotto dallarelazione finita Questi sono indizi grandi visibili sono richiamieclatanti pensiamo perograve ai micro indizi che hanno il potere dirievocare in noi il nostro personale trauma potragrave essere lasfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporteragravead altre persone o situazioni un atteggiamento di qualcuno aricordarci qualcuno che ci manca per esempio o di cui abbiamoavuto paura I trigger sono potenzialmente molti e li troveremo in ciograve che cicirconda ma anche dentro di noi Anche solo immaginare queldeterminato frangente per esempio puograve rappresentare per chiabbia subigraveto un trauma un forte attivatore Levitamento egrave dunquenon solo esterno ma anche interno (per questo si parla di fobiadegli stati interni cercherograve di evitare di posare il mio pensiero sucerti contenuti il risultato egrave in definitiva lindossare una sorta diparaocchi interiore evitando attivamente certi pensieri)Egrave chiaro quindi come nel tempo levitare i trigger e fronteggiare lostress post-traumatico (di questo si tratta) conduca a un

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rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione dellalibertagrave individuale quotidiana Per questo si dice che spesso il traumasegna un prima e un dopo diviene uno spartiacque tra due stili divita diversiIl film di Roberto Faenza I Giorni dellabbandono descrive benequeste dinamiche e questo senso di rottura Cosigrave come descritto nelfilm occorreragrave attraversare la tempesta post-traumatica armandosidi pazienza e coraggio

bull Esiste un filone di ricerca che esplori le ripercussionidellattivitagrave fisicasport sul decorso del PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi

che attestino lrsquoimpatto dellrsquoattivitagrave fisica sul PTSD egrave in espansione

ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee

guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD

conclamato Egrave noto lrsquoimpatto del PTSD sul corpo evidenziato in

molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso

scientifico e ben spiegato nel lavoro di luminari nellrsquoambito che

tracciano la via della psicotraumatologia del presente come il

famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk

Alcune riviste maggiori come lAmerican Journal of Psychiatry

(httpsfocuspsychiatryonlineorgdoiabs101176appifocus201

70026journalCode=foc) o il Journal of Clinical Psychology

(httpsonlinelibrarywileycomdoiabs101002jclp22549) fanno

riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD

attraverso lrsquoapplicazione di protocolli standardizzati di esercizi

inerenti il corpo emerge lrsquoimportanza generica di effettuare attivitagrave

fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare ldquoresistenzardquo al fine di

mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui uno

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un modello di condizionamento classico (che egrave il cuore della terapiaespositiva) Gli autori ritengono piugrave utile in questo caso rifarsi almodello ldquotri-fasicordquo usato in ambito di psicotraumatologia giagrave citatoin questa sede

bull Cosa sono le flashbulb memories

Un termine alternativo e forse piugrave efficace usato per descrivere lememorie traumatiche egrave flashbulb memories Per flashbulbmemory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramentevivido che rimane nella memoria come intaccato dal tempo Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietredure senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivantenel momento del loro affaccio alla coscienza Facciamo un esempioconcreto ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ciumiliograve in classe per un comportamento da noi tenuto in undeterminato momento Lavvampare della vergogna e il senso dimortificazione prodotto da un rimprovero cosigrave bruciante da parte diuna figura per noi autorevole rappresenta il momentodellimmagazzinamento di un ricordo traumatico che anni dopopotremo scoprire vivido e attuale in noi come fosse successo ieriQuesto egrave tipico delle memorie traumatiche ricordiamo il luogo in cuiquel determinato evento ci capitograve lemozione che ci suscitograve comereagimmo etc La cosa sorprendente egrave che magari anni dopo nelrievocare questo ricordo ci potragrave capitare di sperimentare le stesseidentiche sensazioni ad esso correlateIn psicotraumatologia si dice che ldquoil trauma non viene ricordato marivissutordquo Questo egrave un fenomeno osservato in relazione al corpo egrave ilcorpo infatti il teatro in cui quella scena madretraumatica siriattualizzeragrave Nel momento in cui cioegrave si affacceragrave alla memoria quelricordo saragrave il corpo a reagire per primo alterandosi in sensodifensivo (ricordiamoci che il trauma egrave percepito come una minaccia

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reale alla vita) e preparandosi ad uneventuale risposta (osservandogli animali gli etologi hanno osservato che in questi momenti ciprepariamo a due tipi di risposta una risposta di fuga oppurequando questa non egrave possibile una risposta di attacco)

e i triggersMa quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodioper noi traumatico si affaccia alla coscienza Gli indizi che ciricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (grilletto) eli troveremo sia fuori da noi che dentro di noi Sempre per staresullesempio pensiamo a chi voglia sfuggire al ricordo di unarelazione passata e finita male e decida per un po di evitaredeterminati luoghi o di togliere da casa certe fotografie etc Questoavviene perchegrave vuole nascondere dalla vista i trigger che gliinnescheranno il ldquoturbamentordquo legato al trauma prodotto dallarelazione finita Questi sono indizi grandi visibili sono richiamieclatanti pensiamo perograve ai micro indizi che hanno il potere dirievocare in noi il nostro personale trauma potragrave essere lasfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporteragravead altre persone o situazioni un atteggiamento di qualcuno aricordarci qualcuno che ci manca per esempio o di cui abbiamoavuto paura I trigger sono potenzialmente molti e li troveremo in ciograve che cicirconda ma anche dentro di noi Anche solo immaginare queldeterminato frangente per esempio puograve rappresentare per chiabbia subigraveto un trauma un forte attivatore Levitamento egrave dunquenon solo esterno ma anche interno (per questo si parla di fobiadegli stati interni cercherograve di evitare di posare il mio pensiero sucerti contenuti il risultato egrave in definitiva lindossare una sorta diparaocchi interiore evitando attivamente certi pensieri)Egrave chiaro quindi come nel tempo levitare i trigger e fronteggiare lostress post-traumatico (di questo si tratta) conduca a un

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rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione dellalibertagrave individuale quotidiana Per questo si dice che spesso il traumasegna un prima e un dopo diviene uno spartiacque tra due stili divita diversiIl film di Roberto Faenza I Giorni dellabbandono descrive benequeste dinamiche e questo senso di rottura Cosigrave come descritto nelfilm occorreragrave attraversare la tempesta post-traumatica armandosidi pazienza e coraggio

bull Esiste un filone di ricerca che esplori le ripercussionidellattivitagrave fisicasport sul decorso del PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi

che attestino lrsquoimpatto dellrsquoattivitagrave fisica sul PTSD egrave in espansione

ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee

guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD

conclamato Egrave noto lrsquoimpatto del PTSD sul corpo evidenziato in

molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso

scientifico e ben spiegato nel lavoro di luminari nellrsquoambito che

tracciano la via della psicotraumatologia del presente come il

famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk

Alcune riviste maggiori come lAmerican Journal of Psychiatry

(httpsfocuspsychiatryonlineorgdoiabs101176appifocus201

70026journalCode=foc) o il Journal of Clinical Psychology

(httpsonlinelibrarywileycomdoiabs101002jclp22549) fanno

riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD

attraverso lrsquoapplicazione di protocolli standardizzati di esercizi

inerenti il corpo emerge lrsquoimportanza generica di effettuare attivitagrave

fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare ldquoresistenzardquo al fine di

mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui uno

59

reale alla vita) e preparandosi ad uneventuale risposta (osservandogli animali gli etologi hanno osservato che in questi momenti ciprepariamo a due tipi di risposta una risposta di fuga oppurequando questa non egrave possibile una risposta di attacco)

e i triggersMa quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodioper noi traumatico si affaccia alla coscienza Gli indizi che ciricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (grilletto) eli troveremo sia fuori da noi che dentro di noi Sempre per staresullesempio pensiamo a chi voglia sfuggire al ricordo di unarelazione passata e finita male e decida per un po di evitaredeterminati luoghi o di togliere da casa certe fotografie etc Questoavviene perchegrave vuole nascondere dalla vista i trigger che gliinnescheranno il ldquoturbamentordquo legato al trauma prodotto dallarelazione finita Questi sono indizi grandi visibili sono richiamieclatanti pensiamo perograve ai micro indizi che hanno il potere dirievocare in noi il nostro personale trauma potragrave essere lasfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporteragravead altre persone o situazioni un atteggiamento di qualcuno aricordarci qualcuno che ci manca per esempio o di cui abbiamoavuto paura I trigger sono potenzialmente molti e li troveremo in ciograve che cicirconda ma anche dentro di noi Anche solo immaginare queldeterminato frangente per esempio puograve rappresentare per chiabbia subigraveto un trauma un forte attivatore Levitamento egrave dunquenon solo esterno ma anche interno (per questo si parla di fobiadegli stati interni cercherograve di evitare di posare il mio pensiero sucerti contenuti il risultato egrave in definitiva lindossare una sorta diparaocchi interiore evitando attivamente certi pensieri)Egrave chiaro quindi come nel tempo levitare i trigger e fronteggiare lostress post-traumatico (di questo si tratta) conduca a un

58

rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione dellalibertagrave individuale quotidiana Per questo si dice che spesso il traumasegna un prima e un dopo diviene uno spartiacque tra due stili divita diversiIl film di Roberto Faenza I Giorni dellabbandono descrive benequeste dinamiche e questo senso di rottura Cosigrave come descritto nelfilm occorreragrave attraversare la tempesta post-traumatica armandosidi pazienza e coraggio

bull Esiste un filone di ricerca che esplori le ripercussionidellattivitagrave fisicasport sul decorso del PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi

che attestino lrsquoimpatto dellrsquoattivitagrave fisica sul PTSD egrave in espansione

ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee

guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD

conclamato Egrave noto lrsquoimpatto del PTSD sul corpo evidenziato in

molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso

scientifico e ben spiegato nel lavoro di luminari nellrsquoambito che

tracciano la via della psicotraumatologia del presente come il

famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk

Alcune riviste maggiori come lAmerican Journal of Psychiatry

(httpsfocuspsychiatryonlineorgdoiabs101176appifocus201

70026journalCode=foc) o il Journal of Clinical Psychology

(httpsonlinelibrarywileycomdoiabs101002jclp22549) fanno

riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD

attraverso lrsquoapplicazione di protocolli standardizzati di esercizi

inerenti il corpo emerge lrsquoimportanza generica di effettuare attivitagrave

fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare ldquoresistenzardquo al fine di

mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui uno

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rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione dellalibertagrave individuale quotidiana Per questo si dice che spesso il traumasegna un prima e un dopo diviene uno spartiacque tra due stili divita diversiIl film di Roberto Faenza I Giorni dellabbandono descrive benequeste dinamiche e questo senso di rottura Cosigrave come descritto nelfilm occorreragrave attraversare la tempesta post-traumatica armandosidi pazienza e coraggio

bull Esiste un filone di ricerca che esplori le ripercussionidellattivitagrave fisicasport sul decorso del PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi

che attestino lrsquoimpatto dellrsquoattivitagrave fisica sul PTSD egrave in espansione

ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee

guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD

conclamato Egrave noto lrsquoimpatto del PTSD sul corpo evidenziato in

molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso

scientifico e ben spiegato nel lavoro di luminari nellrsquoambito che

tracciano la via della psicotraumatologia del presente come il

famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk

Alcune riviste maggiori come lAmerican Journal of Psychiatry

(httpsfocuspsychiatryonlineorgdoiabs101176appifocus201

70026journalCode=foc) o il Journal of Clinical Psychology

(httpsonlinelibrarywileycomdoiabs101002jclp22549) fanno

riferimento a studi molto recenti condotti su pazienti affetti da PTSD

attraverso lrsquoapplicazione di protocolli standardizzati di esercizi

inerenti il corpo emerge lrsquoimportanza generica di effettuare attivitagrave

fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare ldquoresistenzardquo al fine di

mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui uno

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studio del 2015 che indagava gli effetti del praticare surfing su

veterani di guerra affetti da PTSD

httpswwwncbinlmnihgovpubmed25189537)

Lo studio prima citato pubblicato sul Journal of Psychology

presentava un protocollo standardizzato di 12 settimane su pazienti

con PTSD incentrato su attivitagrave fisica costante yoga e mindfulness

con risultati sensibili sui sintomi del PTSD a fine percorso

Questo ulteriore studio del 2018 pubblicato su Journal of Thraumatic

Stress (httpsonlinelibrarywileycomdoiabs101002jts22253)

ha indagato lrsquoeffetto dellrsquoesercizio fisico aerobico sullrsquoattivazione del

sistema endocannabinoide evidenziando un aumento della

produzione di endocannabinoidi a seguito di attivitagrave fisica

prolungata ma a quanto pare con minore intensitagrave per i soggetti

affetti da PTSD

Questo studio meta-analitico pubblicato nel 2017 su Disability and

Rehabilitation

(httpswwwtandfonlinecomdoiabs10108009638288201612

26412journalCode=idre20) ha ricapitolato 5 diversi studi per un

totale di 192 pazienti affetti da PTSD evidenziando sicuri benefici e

suggerendo un generico ldquo2 sessioni settimanali di resistence-training

a settimana insieme a un 150rsquo di esercizio moderato o 75rsquo di esercizio

vigoroso a settimana diviso in piugrave sessionirdquo

Su Acta Psychiatrica Scandinavica questo studio randomizzato del

2014 (httpsonlinelibrarywileycomdoiabs101111acps12371)

indaga la differenza tra un trattamento con o senza esercizio fisico su

un gruppo di 81 pazienti con PTSD primario (diagnosticato sul DSM

IV escludendo i casi in cui sarebbe stato meglio parlare di trauma

60

complesso o gli individui affetti da patologiche croniche a livello

fisico che avrebbero confuso il processo di analisi) evidenziando un

miglioramento maggiore tra chi trattato anche con lrsquoausilio di

esercizio fisico (in questo caso 30rsquo di cardio-fitness a settimana

supervisionato da un istruttore nel contesto dellrsquoospedale due

sessioni da effettuare a casa e un programma controllato di

camminata minima -fino a 10000 passi- da fare al giorno per ogni

soggetto) Questo studio rappresenta il primo tentativo

sistematizzato di offrire una risposta ultima alla domanda se

lrsquointegrare un approccio incentrato sul corpo al trattamento usuale

per il PTSD (formato solitamente da psicoterapia approccio

farmacologico e interventi di gruppo) offra risultati clinici duraturi

nel tempo Lrsquoarticolo risponde con i suoi risultati in modo

affermativo con enfasi particolare posta sugli esercizi di resistenza e

sugli esercizi aerobici da usare di preferenza con questo tipo di

pazienti

Lrsquoimpressione generale egrave che si vada verso una sempre maggiore

integrazione di approcci a ispirazione cognitivista (quindi tecniche

mutuate dalla CBT come lrsquoesposizione progressiva agli stimoli fobici

per via immaginativa oppure tecniche piugrave recenti come lEMDR) con

approcci di natura somatica che funzionino in direzione bottom-up

Crsquoegrave ottimismo in tal senso vista anche la natura grandemente

somatizzata dei sintomi del PTSD Non esiste tuttavia in letteratura

un protocollo di esercizi fisici (cosa fare e con quale tipo di paziente)

diventato lo standard da applicare con pazienti affetti da PTSD La

maggior parte degli studi rilancia a future esplorazioni e studi di

ricerca la questione di ldquocosa far farerdquo praticamente con i pazienti nel

61

corso di un percorso di riabilitazione integrata che metta insieme

psicoterapia approccio psicofarmacologico e terapia incentrata sul

corpo

bull Come cambia la gestione del contatto oculare nei pazienti

affetti da PTSD

Le tecniche di brain imaging consentono di osservare in tempo realele zone del cervello che vengono coinvolte durante particolariaccadimenti In questo studio del 2012(httpswwwncbinlmnihgovpubmedterm=Effect20of20direct20eye20contact20in20women20with20PTSD20related20to20interpersonal20trauma20Psychophysiological20interactionanalysis20of20connectivity20of20an20innate20alarm20system5ball5damp) i ricercatori osservarono la gestione del contatto oculare e leconseguenza di essere sottoposti a uno sguardo ldquodirettordquo trapersone con e senza stress post traumatico (PTSD)

In questo esperimento che utilizzava un software con un avatar chevolgeva uno sguardo diretto al partecipante veniva in tempo realeosservata la risposta al contatto oculare diretto Si osservava che idue gruppi avevano risposte diverse nel gruppo senza PTSD venivacoinvolta una zona del cervello piugrave recente ed evoluta con cuirappresentiamo la mente dellaltro e ci mettiamo in connessioneNel gruppo con i soggetti soggetti a PTSD invece si osservavalintervento di zone piugrave antiche e profonde allinterno del troncodellencefalo che si attivano solitamente in caso di pericolo di vita eminaccia Lattivazione di queste zone piugrave profonde tra laltrodisconnette le altre parti del cervello che ci permettono di entrare incontatto con gli altri rendendoci di fatto a-sociali nel senso piugraveletterale del termine ovvero ldquonon in gradordquo di affiliarci e creareconnessione agli altri

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corso di un percorso di riabilitazione integrata che metta insieme

psicoterapia approccio psicofarmacologico e terapia incentrata sul

corpo

bull Come cambia la gestione del contatto oculare nei pazienti

affetti da PTSD

Le tecniche di brain imaging consentono di osservare in tempo realele zone del cervello che vengono coinvolte durante particolariaccadimenti In questo studio del 2012(httpswwwncbinlmnihgovpubmedterm=Effect20of20direct20eye20contact20in20women20with20PTSD20related20to20interpersonal20trauma20Psychophysiological20interactionanalysis20of20connectivity20of20an20innate20alarm20system5ball5damp) i ricercatori osservarono la gestione del contatto oculare e leconseguenza di essere sottoposti a uno sguardo ldquodirettordquo trapersone con e senza stress post traumatico (PTSD)

In questo esperimento che utilizzava un software con un avatar chevolgeva uno sguardo diretto al partecipante veniva in tempo realeosservata la risposta al contatto oculare diretto Si osservava che idue gruppi avevano risposte diverse nel gruppo senza PTSD venivacoinvolta una zona del cervello piugrave recente ed evoluta con cuirappresentiamo la mente dellaltro e ci mettiamo in connessioneNel gruppo con i soggetti soggetti a PTSD invece si osservavalintervento di zone piugrave antiche e profonde allinterno del troncodellencefalo che si attivano solitamente in caso di pericolo di vita eminaccia Lattivazione di queste zone piugrave profonde tra laltrodisconnette le altre parti del cervello che ci permettono di entrare incontatto con gli altri rendendoci di fatto a-sociali nel senso piugraveletterale del termine ovvero ldquonon in gradordquo di affiliarci e creareconnessione agli altri

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Questo studio ben evidenzia come per coloro che sopravvivono a untrauma o piugrave traumi cumulativi la gestione del contatto oculare puograverappresentare un primo ostacolo verso la possibilitagrave di introdursiallinterno di un gruppo di pari di creare un legame

Quando anche solo uno sguardo diretto egrave in grado di allarmarcipoicheacute percepito come intrusivo e violento la gestione del rapportonel suo divenire (che dovrebbe avvenire in un contesto di sicurezzapercepita e assenza di ansia) diviene problematico e difficoltosoUno sguardo per chi sopravvive a storie traumatiche egrave in grado diriattivare vissuti di minaccia viene caricato di significati che spessonon trovano giustificazione nella situazione presente ma hannosenso se pensati come connessi a qualcosa di passato antico e maiveramente elaborato e digerito in senso relazionale

26 Le linee guida per il trattamento

La letteratura piugrave recente relativa al trattamento dellaproblematiche di tipo post-traumatico trova drsquoaccordo i vari autori aproposito di un dover procedere per fasi che potrebbero essereelencate come segue

1) Creazione dellrsquoalleanza terapeutica

2) Stabilizzazione dei sintomi post-traumatici e dissociativi

3) Esplorazione ed elaborazione diretta delle memorietraumatiche

4) Lavoro di integrazione e chiusura

Queste fasi come verragrave in seguito approfondito vanno pensatecome da affrontare in momenti consequenziali della terapia e nelcaso in cui una fase non riuscisse ad essere completata si potragravetornare alla fase precedente per ristabilire le giuste condizioni per il

63

progredire dei lavori Come si legge nello schema lrsquoalleanzaterapeutica rappresenta la base imprescindibile per il lavoro con ipazienti Essa egrave da considerarsi come lrsquoalfa e lrsquoomega del lavoroclinico e nel caso in cui ci si accorgesse che la fiducia del paziente egravecompromessa occorre tornare a discuterla e definirla cosiccheacute illavoro clinico possa muoversi su un terreno solido La questionedellrsquoalleanza terapeutica egrave da ritenersi di primaria importanza non egravepossibile lavorare con un paziente traumatizzato se non in unacondizione di totale fiducia clinica Le persone con sviluppitraumatici portano con seacute non solo le ferite relative ai grandi traumisubiti ma anche stili di attaccamento insicuri e maturati in ambientidifficili dal punto di vista relazionale Spesso ci troviamo di fronte apersone che hanno fatto dellrsquoevitamento e della previsione dicatastrofi uno stile di vita che ha consentito loro di sopravviverepsichicamente in ambienti difficili e imprevedibili La questione dellafiducia rappresenta quindi il primo obiettivo clinico Saragraveresponsabilitagrave diretta del terapeuta valutare la sua propriadisponibilitagrave e il controtransfert (per usare una terminologiapsicodinamica che tuttavia ben sintetizza lrsquoinsieme delle emozionisuscitate da un certo paziente) per poter garantire una pienadisponibilitagrave clinica e la possibilitagrave di rinegoziare molte voltelrsquoalleanza terapeutica

I pazienti che hanno sofferto in passato per ragioni relazionalitendono a riattuare con il terapeuta i traumi e le difficoltagrave incontratein passato spesso mettendo in discussione il legame o cercandocontinue conferme a prova della soliditagrave di questo Ristabilirelrsquoalleanza terapeutica vuol dire quindi saper ri-costruire il legame elrsquoalleanza ogni qualvolta questa venga messa in discussione Non egravetanto importante quindi che lrsquoalleanza sia sempre perfetta egranitica importante saragrave ridefinirla e ricostruirla quando vengamessa in discussione

Il lavoro sulla stabilizzazione dei sintomi saragrave lrsquooggetto specifico deiprossimi capitoli Egrave un passaggio obbligato per il lavoro della fase

64

successiva ovvero il lavoro sulle memorie traumatiche La difficoltagraveinfatti nel lavoro con le memorie traumatiche egrave il forte potereattivatore delle stesse come giagrave in precedenza esplicato Evocare lamemoria di un trauma o di una certa atmosfera traumatica puograveindurre una ri-attuazione del trauma nel paziente Bisogneragrave quindiche il paziente sia sufficientemente stabilizzato in terminisintomatologici affinchegrave le memorie possano essere narrate inpsicoterapia senza che diventino sorgente di emozioni troppoveementi e incontrollabili Stabilizzare i sintomi vuol dire lavoraresulla gestione dellrsquoemotivitagrave e sulla regolazione emotiva Si vedadunque la seconda parte del manuale per unrsquoidea a riguardo dellavoro con i sintomi da disregolazione emotiva e con i sintomidissociativi

La terza fase del lavoro con pazienti post-traumatici consta dellavoro diretto sulle memorie traumatiche Egrave opportuno che il lavorosulle memorie si sposti dalle memorie relative ai cosiddetti traumicon la T maiuscola -se presenti (ovvero traumi soverchianti e singolicome incidenti disastri naturali aggressioni sessuali etc)- ai traumicumulativi e ripetuti tipici dei quadri complessi -quando presenti

Il lavoro con i grandi traumi egrave relativamente piugrave semplice percheacute siha a che fare spesso con un singolo episodio che difensivamenteviene escluso dal normale lavoro di elaborazione mnesica a causadella sua portata emotiva veemente Prendiamo per esempio il casodi una signora che abbia vissuto uno shock anafilattico a seguitodellrsquoassunzione di un farmaco a cui egrave allergica dove abbia rischiatoeffettivamente la morte e che le abbia lasciato potenti strascichipost-traumatici Il lavoro su questo tipo di ricordo egrave un lavoro in cuioccorre verbalizzare la componente emotiva connessa al ricordoladdove infatti lrsquoemozione associata allrsquoevento sia stata troppogrande e di difficile gestione occorreragrave ripercorrere narrativamentelrsquoevento al fine di analizzare passo dopo passo le emozionisperimentate dal paziente nel corso dello svolgersi dellrsquoepisodiostesso

65

Per fare questo come si egrave detto occorre che il paziente si sperimentiin una posizione di sicurezza Come ben sanno gli attaccamentologiegrave la base sicura la conditio sine qua non per lrsquoesplorazione la stessacosa avviene in terapia egrave la fiducia di base e lrsquoalleanza terapeutica lapiattaforma necessaria a compiere quei movimenti esplorativinecessari ad affrontare le memorie traumatiche

Volendo provare a schematizzare in punti i momenti del lavororelativo allrsquoelaborazione delle memorie traumatiche

Egrave necessario innanzitutto creare dei collegamenti di pensierotra il frame dellrsquoepisodio (ovvero lo specifico frangentedellrsquoepisodio) e lrsquoemozione sperimentata Qui si incontranospesso delle resistenze percheacute ricordare (usando la memoriaepisodica) lrsquoemozione vissuta egrave difficile per il pazientedifensivamente sono state escluse dalla coscienza informazionie ricordi di sensazioni corporee Egrave necessario tuttaviaripercorrerlo in compagnia del terapeuta affinchegraveconferendogli una dimensione narrativa diventi verbalizzabilee insieme pensabile

Lrsquoobiettivo egrave che il paziente possa pensare a quel singolo framesenza che questo gli produca unrsquoattivazione invalidante sulpiano somatico Alcune ipotesi relative al funzionamentodellrsquoEMDR sembrano avallare questa linea di intervento lastimolazione corporea (per esempio facendo seguire lrsquoindice alpaziente o tamburellandogli le ginocchia o le mani) distrae lamemoria somatica nel momento in cui egrave rievocato lrsquoepisodiotraumatico Egrave come se per il paziente il ricordo somatico equello episodico fossero fusi in un unicum che necessita divenire spaccato a metagrave egrave importante cioegrave che il pazientepossa ricordare lrsquoevento accaduto senza che questo lo attivitroppo in senso somatico Il dato episodico cioegrave deve veniresganciato dalla corrispettiva alterazione somatica ed egrave quello

66

che chi pratica lrsquoEMDR con pazienti post-traumatici cerca difare

Lavorare con le memorie traumatiche significa normalizzare erendere pensabili i ricordi La natura dei ricordi traumaticicome in precedenza si egrave detto egrave di essere come pietre dureimmobili nel flusso dei ricordi non scalfite dal tempo Lanarrazione in un contesto di sicurezza aiuta inizialmente illavoro di esplorazione dei momenti piugrave difficili vissuti dalpaziente in un secondo momento potranno essere messe inpratica delle tecniche che si sono dimostrate efficaci nel lavorocon le memorie traumatiche (per esempio la moviola comeverragrave in seguito approfondito)

Le memorie piugrave attivanti vengono mantenute dissociate dallacoscienza percheacute portatrici di emozioni troppo veementi Illavoro di narrazione in una condizione di sicurezza aiuta a re-introdurle nella storia del paziente in unrsquoottica integrativaLrsquoobiettivo egrave che il paziente possa raccontare di seacute in modointegrato avendo una percezione unitaria (e nonframmentata) della sua storia Egrave quindi necessario produrreuna riflessione nel paziente a riguardo di ciograve che possa averereditato dal trauma che andragrave riletto come possibile fonte dicambiamento e di crescita interiore

Produrre insieme al paziente una narrazione a riguardo delleimmagini con la maggior carica traumatica favorisce ilprocesso di mentalizzazione dellrsquoesperienza traghettando ilricordo dal registro mnestico somaticoepisodico a quellosemantico La tecnica della moviola risulta potente in questosenso percheacute consente di aumentare la mastery in relazioneallrsquoatto di ricordare Come funziona questa tecnica In praticaoccorre far immaginare al paziente di osservarsi nel momentodellrsquoevento traumatico attraverso gli occhi di un altro per luisignificativo Nel momento in cui per esempio il paziente

67

racconti il trauma gli chiederemo di immaginare che sullascena sia presenta una persona per lui significativa che lo stiaguardando Cosa gli diragrave quella figura per calmarlo Che tipodi rassicurazione gli daragrave Per una spiegazione esauriente dellatecnica si veda oltre

Come si nota dai precedenti elementi lrsquoobiettivo con il paziente egrave direndere pensabile quello che tende ad essere dissociato cosiccheacutepossa essere re-integrato allrsquointerno dello ldquospettro della coscienzardquoSe immaginiamo il campo della coscienza del paziente come unagrande lavagna bianca al momento della fine ldquoidealerdquo del percorsopsicoterapeutico egrave auspicabile che tutti i contenuti accessibili alpaziente risultino tracciati e ldquotracciabilirdquo allrsquointerno della lavagnaintegra unificata senza parti mancanti (metaforicamente le partidissociate) Come tutti i teorici della psicotraumatologia concordanonel dire occorre che la psicoterapia abbia come fine ultimolrsquointegrazione completa delle parti dissociate cosiccheacute nel ldquolibrodella vitardquo del paziente possa essere rintracciato un filone unicocoerente e narrativamente sequenziale allrsquointerno del quale ildquocapitolildquo siano collegati lrsquouno allrsquoaltro non risultando frammentati oscissi

CONCLUSIONI (per un approccio integrato e post-ideologico)

Nel suo libro ldquoIl mondo nella menterdquo il filosofo ed epistemologoMario Galzigna esegue unanalisi accurata di ciograve che dal suo punto divista rappresenta lhumus epistemologico dal quale si sviluppa lapsichiatria moderna partendo da unanalisi storico-filosofica dellapsichiatria per come la conosciamo Epistemologia lautore ciinsegna egrave linsieme degli assunti su cui si fonda un determinatosapere e nessun ambito scientifico ne egrave esente in particolar modoladdove si utilizzi come metodo conoscitivo il metodo ipotetico

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induttivo (partendo cioegrave da evidenze fino ad arrivare ad assiomipostulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze metodo maiperfetto per sua natura su cui si fondano le attuali scienze umanemedicina compresa)

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salutementale obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice da un lato glichiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portograveal formarsi di alcune convinzioni dallaltro lo obbliga ad ammetterecome ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinatoscenario letnopsichiatria e letnopsicoanalisi sono esempi lampantidi come in culture diverse germoglino forme diverse di sofferenzamentale Giagrave solo considerare come in qualsiasi stato dellAfricacentrale la malattia mentale non abbia neacute le fattezze neacute larappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente dovrebbeinterrogare il clinico secondo Galzigna su come esistano assuntiepistemologici e trame concettuali formatesi storicamenteassolutamente indiscutibilmente contestuali non assolute

Eseguire un lavoro sullepistemologia egrave tuttavia necessario affincheacutenon ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi cherischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confrontidella malattia mentale fenomeno complesso e cangiante insiemealla cultura che lo ospita In questo senso lautore cita alcuni studiosidi antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentalecome Tanya Luhrmann che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguigrave unlavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi neiluoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti per arrivare alla stesuradel suo volume Of Two Minds nel quale rifletteacute sulla distanzaapparentemente inconciliabile tra lapproccio neurobiologico e ilmondo della psicoanalisipsicoterapia in ambito di salute mentale

Un lavoro come quello delletnografo clinico prosegue Galzignaconsente di operare quella che definisce unascesi epistemologica

69

imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

70

Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

raffaeleavicoit

71

progredire dei lavori Come si legge nello schema lrsquoalleanzaterapeutica rappresenta la base imprescindibile per il lavoro con ipazienti Essa egrave da considerarsi come lrsquoalfa e lrsquoomega del lavoroclinico e nel caso in cui ci si accorgesse che la fiducia del paziente egravecompromessa occorre tornare a discuterla e definirla cosiccheacute illavoro clinico possa muoversi su un terreno solido La questionedellrsquoalleanza terapeutica egrave da ritenersi di primaria importanza non egravepossibile lavorare con un paziente traumatizzato se non in unacondizione di totale fiducia clinica Le persone con sviluppitraumatici portano con seacute non solo le ferite relative ai grandi traumisubiti ma anche stili di attaccamento insicuri e maturati in ambientidifficili dal punto di vista relazionale Spesso ci troviamo di fronte apersone che hanno fatto dellrsquoevitamento e della previsione dicatastrofi uno stile di vita che ha consentito loro di sopravviverepsichicamente in ambienti difficili e imprevedibili La questione dellafiducia rappresenta quindi il primo obiettivo clinico Saragraveresponsabilitagrave diretta del terapeuta valutare la sua propriadisponibilitagrave e il controtransfert (per usare una terminologiapsicodinamica che tuttavia ben sintetizza lrsquoinsieme delle emozionisuscitate da un certo paziente) per poter garantire una pienadisponibilitagrave clinica e la possibilitagrave di rinegoziare molte voltelrsquoalleanza terapeutica

I pazienti che hanno sofferto in passato per ragioni relazionalitendono a riattuare con il terapeuta i traumi e le difficoltagrave incontratein passato spesso mettendo in discussione il legame o cercandocontinue conferme a prova della soliditagrave di questo Ristabilirelrsquoalleanza terapeutica vuol dire quindi saper ri-costruire il legame elrsquoalleanza ogni qualvolta questa venga messa in discussione Non egravetanto importante quindi che lrsquoalleanza sia sempre perfetta egranitica importante saragrave ridefinirla e ricostruirla quando vengamessa in discussione

Il lavoro sulla stabilizzazione dei sintomi saragrave lrsquooggetto specifico deiprossimi capitoli Egrave un passaggio obbligato per il lavoro della fase

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successiva ovvero il lavoro sulle memorie traumatiche La difficoltagraveinfatti nel lavoro con le memorie traumatiche egrave il forte potereattivatore delle stesse come giagrave in precedenza esplicato Evocare lamemoria di un trauma o di una certa atmosfera traumatica puograveindurre una ri-attuazione del trauma nel paziente Bisogneragrave quindiche il paziente sia sufficientemente stabilizzato in terminisintomatologici affinchegrave le memorie possano essere narrate inpsicoterapia senza che diventino sorgente di emozioni troppoveementi e incontrollabili Stabilizzare i sintomi vuol dire lavoraresulla gestione dellrsquoemotivitagrave e sulla regolazione emotiva Si vedadunque la seconda parte del manuale per unrsquoidea a riguardo dellavoro con i sintomi da disregolazione emotiva e con i sintomidissociativi

La terza fase del lavoro con pazienti post-traumatici consta dellavoro diretto sulle memorie traumatiche Egrave opportuno che il lavorosulle memorie si sposti dalle memorie relative ai cosiddetti traumicon la T maiuscola -se presenti (ovvero traumi soverchianti e singolicome incidenti disastri naturali aggressioni sessuali etc)- ai traumicumulativi e ripetuti tipici dei quadri complessi -quando presenti

Il lavoro con i grandi traumi egrave relativamente piugrave semplice percheacute siha a che fare spesso con un singolo episodio che difensivamenteviene escluso dal normale lavoro di elaborazione mnesica a causadella sua portata emotiva veemente Prendiamo per esempio il casodi una signora che abbia vissuto uno shock anafilattico a seguitodellrsquoassunzione di un farmaco a cui egrave allergica dove abbia rischiatoeffettivamente la morte e che le abbia lasciato potenti strascichipost-traumatici Il lavoro su questo tipo di ricordo egrave un lavoro in cuioccorre verbalizzare la componente emotiva connessa al ricordoladdove infatti lrsquoemozione associata allrsquoevento sia stata troppogrande e di difficile gestione occorreragrave ripercorrere narrativamentelrsquoevento al fine di analizzare passo dopo passo le emozionisperimentate dal paziente nel corso dello svolgersi dellrsquoepisodiostesso

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Per fare questo come si egrave detto occorre che il paziente si sperimentiin una posizione di sicurezza Come ben sanno gli attaccamentologiegrave la base sicura la conditio sine qua non per lrsquoesplorazione la stessacosa avviene in terapia egrave la fiducia di base e lrsquoalleanza terapeutica lapiattaforma necessaria a compiere quei movimenti esplorativinecessari ad affrontare le memorie traumatiche

Volendo provare a schematizzare in punti i momenti del lavororelativo allrsquoelaborazione delle memorie traumatiche

Egrave necessario innanzitutto creare dei collegamenti di pensierotra il frame dellrsquoepisodio (ovvero lo specifico frangentedellrsquoepisodio) e lrsquoemozione sperimentata Qui si incontranospesso delle resistenze percheacute ricordare (usando la memoriaepisodica) lrsquoemozione vissuta egrave difficile per il pazientedifensivamente sono state escluse dalla coscienza informazionie ricordi di sensazioni corporee Egrave necessario tuttaviaripercorrerlo in compagnia del terapeuta affinchegraveconferendogli una dimensione narrativa diventi verbalizzabilee insieme pensabile

Lrsquoobiettivo egrave che il paziente possa pensare a quel singolo framesenza che questo gli produca unrsquoattivazione invalidante sulpiano somatico Alcune ipotesi relative al funzionamentodellrsquoEMDR sembrano avallare questa linea di intervento lastimolazione corporea (per esempio facendo seguire lrsquoindice alpaziente o tamburellandogli le ginocchia o le mani) distrae lamemoria somatica nel momento in cui egrave rievocato lrsquoepisodiotraumatico Egrave come se per il paziente il ricordo somatico equello episodico fossero fusi in un unicum che necessita divenire spaccato a metagrave egrave importante cioegrave che il pazientepossa ricordare lrsquoevento accaduto senza che questo lo attivitroppo in senso somatico Il dato episodico cioegrave deve veniresganciato dalla corrispettiva alterazione somatica ed egrave quello

66

che chi pratica lrsquoEMDR con pazienti post-traumatici cerca difare

Lavorare con le memorie traumatiche significa normalizzare erendere pensabili i ricordi La natura dei ricordi traumaticicome in precedenza si egrave detto egrave di essere come pietre dureimmobili nel flusso dei ricordi non scalfite dal tempo Lanarrazione in un contesto di sicurezza aiuta inizialmente illavoro di esplorazione dei momenti piugrave difficili vissuti dalpaziente in un secondo momento potranno essere messe inpratica delle tecniche che si sono dimostrate efficaci nel lavorocon le memorie traumatiche (per esempio la moviola comeverragrave in seguito approfondito)

Le memorie piugrave attivanti vengono mantenute dissociate dallacoscienza percheacute portatrici di emozioni troppo veementi Illavoro di narrazione in una condizione di sicurezza aiuta a re-introdurle nella storia del paziente in unrsquoottica integrativaLrsquoobiettivo egrave che il paziente possa raccontare di seacute in modointegrato avendo una percezione unitaria (e nonframmentata) della sua storia Egrave quindi necessario produrreuna riflessione nel paziente a riguardo di ciograve che possa averereditato dal trauma che andragrave riletto come possibile fonte dicambiamento e di crescita interiore

Produrre insieme al paziente una narrazione a riguardo delleimmagini con la maggior carica traumatica favorisce ilprocesso di mentalizzazione dellrsquoesperienza traghettando ilricordo dal registro mnestico somaticoepisodico a quellosemantico La tecnica della moviola risulta potente in questosenso percheacute consente di aumentare la mastery in relazioneallrsquoatto di ricordare Come funziona questa tecnica In praticaoccorre far immaginare al paziente di osservarsi nel momentodellrsquoevento traumatico attraverso gli occhi di un altro per luisignificativo Nel momento in cui per esempio il paziente

67

racconti il trauma gli chiederemo di immaginare che sullascena sia presenta una persona per lui significativa che lo stiaguardando Cosa gli diragrave quella figura per calmarlo Che tipodi rassicurazione gli daragrave Per una spiegazione esauriente dellatecnica si veda oltre

Come si nota dai precedenti elementi lrsquoobiettivo con il paziente egrave direndere pensabile quello che tende ad essere dissociato cosiccheacutepossa essere re-integrato allrsquointerno dello ldquospettro della coscienzardquoSe immaginiamo il campo della coscienza del paziente come unagrande lavagna bianca al momento della fine ldquoidealerdquo del percorsopsicoterapeutico egrave auspicabile che tutti i contenuti accessibili alpaziente risultino tracciati e ldquotracciabilirdquo allrsquointerno della lavagnaintegra unificata senza parti mancanti (metaforicamente le partidissociate) Come tutti i teorici della psicotraumatologia concordanonel dire occorre che la psicoterapia abbia come fine ultimolrsquointegrazione completa delle parti dissociate cosiccheacute nel ldquolibrodella vitardquo del paziente possa essere rintracciato un filone unicocoerente e narrativamente sequenziale allrsquointerno del quale ildquocapitolildquo siano collegati lrsquouno allrsquoaltro non risultando frammentati oscissi

CONCLUSIONI (per un approccio integrato e post-ideologico)

Nel suo libro ldquoIl mondo nella menterdquo il filosofo ed epistemologoMario Galzigna esegue unanalisi accurata di ciograve che dal suo punto divista rappresenta lhumus epistemologico dal quale si sviluppa lapsichiatria moderna partendo da unanalisi storico-filosofica dellapsichiatria per come la conosciamo Epistemologia lautore ciinsegna egrave linsieme degli assunti su cui si fonda un determinatosapere e nessun ambito scientifico ne egrave esente in particolar modoladdove si utilizzi come metodo conoscitivo il metodo ipotetico

68

induttivo (partendo cioegrave da evidenze fino ad arrivare ad assiomipostulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze metodo maiperfetto per sua natura su cui si fondano le attuali scienze umanemedicina compresa)

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salutementale obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice da un lato glichiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portograveal formarsi di alcune convinzioni dallaltro lo obbliga ad ammetterecome ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinatoscenario letnopsichiatria e letnopsicoanalisi sono esempi lampantidi come in culture diverse germoglino forme diverse di sofferenzamentale Giagrave solo considerare come in qualsiasi stato dellAfricacentrale la malattia mentale non abbia neacute le fattezze neacute larappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente dovrebbeinterrogare il clinico secondo Galzigna su come esistano assuntiepistemologici e trame concettuali formatesi storicamenteassolutamente indiscutibilmente contestuali non assolute

Eseguire un lavoro sullepistemologia egrave tuttavia necessario affincheacutenon ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi cherischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confrontidella malattia mentale fenomeno complesso e cangiante insiemealla cultura che lo ospita In questo senso lautore cita alcuni studiosidi antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentalecome Tanya Luhrmann che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguigrave unlavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi neiluoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti per arrivare alla stesuradel suo volume Of Two Minds nel quale rifletteacute sulla distanzaapparentemente inconciliabile tra lapproccio neurobiologico e ilmondo della psicoanalisipsicoterapia in ambito di salute mentale

Un lavoro come quello delletnografo clinico prosegue Galzignaconsente di operare quella che definisce unascesi epistemologica

69

imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

70

Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

raffaeleavicoit

71

successiva ovvero il lavoro sulle memorie traumatiche La difficoltagraveinfatti nel lavoro con le memorie traumatiche egrave il forte potereattivatore delle stesse come giagrave in precedenza esplicato Evocare lamemoria di un trauma o di una certa atmosfera traumatica puograveindurre una ri-attuazione del trauma nel paziente Bisogneragrave quindiche il paziente sia sufficientemente stabilizzato in terminisintomatologici affinchegrave le memorie possano essere narrate inpsicoterapia senza che diventino sorgente di emozioni troppoveementi e incontrollabili Stabilizzare i sintomi vuol dire lavoraresulla gestione dellrsquoemotivitagrave e sulla regolazione emotiva Si vedadunque la seconda parte del manuale per unrsquoidea a riguardo dellavoro con i sintomi da disregolazione emotiva e con i sintomidissociativi

La terza fase del lavoro con pazienti post-traumatici consta dellavoro diretto sulle memorie traumatiche Egrave opportuno che il lavorosulle memorie si sposti dalle memorie relative ai cosiddetti traumicon la T maiuscola -se presenti (ovvero traumi soverchianti e singolicome incidenti disastri naturali aggressioni sessuali etc)- ai traumicumulativi e ripetuti tipici dei quadri complessi -quando presenti

Il lavoro con i grandi traumi egrave relativamente piugrave semplice percheacute siha a che fare spesso con un singolo episodio che difensivamenteviene escluso dal normale lavoro di elaborazione mnesica a causadella sua portata emotiva veemente Prendiamo per esempio il casodi una signora che abbia vissuto uno shock anafilattico a seguitodellrsquoassunzione di un farmaco a cui egrave allergica dove abbia rischiatoeffettivamente la morte e che le abbia lasciato potenti strascichipost-traumatici Il lavoro su questo tipo di ricordo egrave un lavoro in cuioccorre verbalizzare la componente emotiva connessa al ricordoladdove infatti lrsquoemozione associata allrsquoevento sia stata troppogrande e di difficile gestione occorreragrave ripercorrere narrativamentelrsquoevento al fine di analizzare passo dopo passo le emozionisperimentate dal paziente nel corso dello svolgersi dellrsquoepisodiostesso

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Per fare questo come si egrave detto occorre che il paziente si sperimentiin una posizione di sicurezza Come ben sanno gli attaccamentologiegrave la base sicura la conditio sine qua non per lrsquoesplorazione la stessacosa avviene in terapia egrave la fiducia di base e lrsquoalleanza terapeutica lapiattaforma necessaria a compiere quei movimenti esplorativinecessari ad affrontare le memorie traumatiche

Volendo provare a schematizzare in punti i momenti del lavororelativo allrsquoelaborazione delle memorie traumatiche

Egrave necessario innanzitutto creare dei collegamenti di pensierotra il frame dellrsquoepisodio (ovvero lo specifico frangentedellrsquoepisodio) e lrsquoemozione sperimentata Qui si incontranospesso delle resistenze percheacute ricordare (usando la memoriaepisodica) lrsquoemozione vissuta egrave difficile per il pazientedifensivamente sono state escluse dalla coscienza informazionie ricordi di sensazioni corporee Egrave necessario tuttaviaripercorrerlo in compagnia del terapeuta affinchegraveconferendogli una dimensione narrativa diventi verbalizzabilee insieme pensabile

Lrsquoobiettivo egrave che il paziente possa pensare a quel singolo framesenza che questo gli produca unrsquoattivazione invalidante sulpiano somatico Alcune ipotesi relative al funzionamentodellrsquoEMDR sembrano avallare questa linea di intervento lastimolazione corporea (per esempio facendo seguire lrsquoindice alpaziente o tamburellandogli le ginocchia o le mani) distrae lamemoria somatica nel momento in cui egrave rievocato lrsquoepisodiotraumatico Egrave come se per il paziente il ricordo somatico equello episodico fossero fusi in un unicum che necessita divenire spaccato a metagrave egrave importante cioegrave che il pazientepossa ricordare lrsquoevento accaduto senza che questo lo attivitroppo in senso somatico Il dato episodico cioegrave deve veniresganciato dalla corrispettiva alterazione somatica ed egrave quello

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che chi pratica lrsquoEMDR con pazienti post-traumatici cerca difare

Lavorare con le memorie traumatiche significa normalizzare erendere pensabili i ricordi La natura dei ricordi traumaticicome in precedenza si egrave detto egrave di essere come pietre dureimmobili nel flusso dei ricordi non scalfite dal tempo Lanarrazione in un contesto di sicurezza aiuta inizialmente illavoro di esplorazione dei momenti piugrave difficili vissuti dalpaziente in un secondo momento potranno essere messe inpratica delle tecniche che si sono dimostrate efficaci nel lavorocon le memorie traumatiche (per esempio la moviola comeverragrave in seguito approfondito)

Le memorie piugrave attivanti vengono mantenute dissociate dallacoscienza percheacute portatrici di emozioni troppo veementi Illavoro di narrazione in una condizione di sicurezza aiuta a re-introdurle nella storia del paziente in unrsquoottica integrativaLrsquoobiettivo egrave che il paziente possa raccontare di seacute in modointegrato avendo una percezione unitaria (e nonframmentata) della sua storia Egrave quindi necessario produrreuna riflessione nel paziente a riguardo di ciograve che possa averereditato dal trauma che andragrave riletto come possibile fonte dicambiamento e di crescita interiore

Produrre insieme al paziente una narrazione a riguardo delleimmagini con la maggior carica traumatica favorisce ilprocesso di mentalizzazione dellrsquoesperienza traghettando ilricordo dal registro mnestico somaticoepisodico a quellosemantico La tecnica della moviola risulta potente in questosenso percheacute consente di aumentare la mastery in relazioneallrsquoatto di ricordare Come funziona questa tecnica In praticaoccorre far immaginare al paziente di osservarsi nel momentodellrsquoevento traumatico attraverso gli occhi di un altro per luisignificativo Nel momento in cui per esempio il paziente

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racconti il trauma gli chiederemo di immaginare che sullascena sia presenta una persona per lui significativa che lo stiaguardando Cosa gli diragrave quella figura per calmarlo Che tipodi rassicurazione gli daragrave Per una spiegazione esauriente dellatecnica si veda oltre

Come si nota dai precedenti elementi lrsquoobiettivo con il paziente egrave direndere pensabile quello che tende ad essere dissociato cosiccheacutepossa essere re-integrato allrsquointerno dello ldquospettro della coscienzardquoSe immaginiamo il campo della coscienza del paziente come unagrande lavagna bianca al momento della fine ldquoidealerdquo del percorsopsicoterapeutico egrave auspicabile che tutti i contenuti accessibili alpaziente risultino tracciati e ldquotracciabilirdquo allrsquointerno della lavagnaintegra unificata senza parti mancanti (metaforicamente le partidissociate) Come tutti i teorici della psicotraumatologia concordanonel dire occorre che la psicoterapia abbia come fine ultimolrsquointegrazione completa delle parti dissociate cosiccheacute nel ldquolibrodella vitardquo del paziente possa essere rintracciato un filone unicocoerente e narrativamente sequenziale allrsquointerno del quale ildquocapitolildquo siano collegati lrsquouno allrsquoaltro non risultando frammentati oscissi

CONCLUSIONI (per un approccio integrato e post-ideologico)

Nel suo libro ldquoIl mondo nella menterdquo il filosofo ed epistemologoMario Galzigna esegue unanalisi accurata di ciograve che dal suo punto divista rappresenta lhumus epistemologico dal quale si sviluppa lapsichiatria moderna partendo da unanalisi storico-filosofica dellapsichiatria per come la conosciamo Epistemologia lautore ciinsegna egrave linsieme degli assunti su cui si fonda un determinatosapere e nessun ambito scientifico ne egrave esente in particolar modoladdove si utilizzi come metodo conoscitivo il metodo ipotetico

68

induttivo (partendo cioegrave da evidenze fino ad arrivare ad assiomipostulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze metodo maiperfetto per sua natura su cui si fondano le attuali scienze umanemedicina compresa)

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salutementale obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice da un lato glichiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portograveal formarsi di alcune convinzioni dallaltro lo obbliga ad ammetterecome ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinatoscenario letnopsichiatria e letnopsicoanalisi sono esempi lampantidi come in culture diverse germoglino forme diverse di sofferenzamentale Giagrave solo considerare come in qualsiasi stato dellAfricacentrale la malattia mentale non abbia neacute le fattezze neacute larappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente dovrebbeinterrogare il clinico secondo Galzigna su come esistano assuntiepistemologici e trame concettuali formatesi storicamenteassolutamente indiscutibilmente contestuali non assolute

Eseguire un lavoro sullepistemologia egrave tuttavia necessario affincheacutenon ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi cherischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confrontidella malattia mentale fenomeno complesso e cangiante insiemealla cultura che lo ospita In questo senso lautore cita alcuni studiosidi antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentalecome Tanya Luhrmann che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguigrave unlavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi neiluoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti per arrivare alla stesuradel suo volume Of Two Minds nel quale rifletteacute sulla distanzaapparentemente inconciliabile tra lapproccio neurobiologico e ilmondo della psicoanalisipsicoterapia in ambito di salute mentale

Un lavoro come quello delletnografo clinico prosegue Galzignaconsente di operare quella che definisce unascesi epistemologica

69

imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

70

Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

raffaeleavicoit

71

Per fare questo come si egrave detto occorre che il paziente si sperimentiin una posizione di sicurezza Come ben sanno gli attaccamentologiegrave la base sicura la conditio sine qua non per lrsquoesplorazione la stessacosa avviene in terapia egrave la fiducia di base e lrsquoalleanza terapeutica lapiattaforma necessaria a compiere quei movimenti esplorativinecessari ad affrontare le memorie traumatiche

Volendo provare a schematizzare in punti i momenti del lavororelativo allrsquoelaborazione delle memorie traumatiche

Egrave necessario innanzitutto creare dei collegamenti di pensierotra il frame dellrsquoepisodio (ovvero lo specifico frangentedellrsquoepisodio) e lrsquoemozione sperimentata Qui si incontranospesso delle resistenze percheacute ricordare (usando la memoriaepisodica) lrsquoemozione vissuta egrave difficile per il pazientedifensivamente sono state escluse dalla coscienza informazionie ricordi di sensazioni corporee Egrave necessario tuttaviaripercorrerlo in compagnia del terapeuta affinchegraveconferendogli una dimensione narrativa diventi verbalizzabilee insieme pensabile

Lrsquoobiettivo egrave che il paziente possa pensare a quel singolo framesenza che questo gli produca unrsquoattivazione invalidante sulpiano somatico Alcune ipotesi relative al funzionamentodellrsquoEMDR sembrano avallare questa linea di intervento lastimolazione corporea (per esempio facendo seguire lrsquoindice alpaziente o tamburellandogli le ginocchia o le mani) distrae lamemoria somatica nel momento in cui egrave rievocato lrsquoepisodiotraumatico Egrave come se per il paziente il ricordo somatico equello episodico fossero fusi in un unicum che necessita divenire spaccato a metagrave egrave importante cioegrave che il pazientepossa ricordare lrsquoevento accaduto senza che questo lo attivitroppo in senso somatico Il dato episodico cioegrave deve veniresganciato dalla corrispettiva alterazione somatica ed egrave quello

66

che chi pratica lrsquoEMDR con pazienti post-traumatici cerca difare

Lavorare con le memorie traumatiche significa normalizzare erendere pensabili i ricordi La natura dei ricordi traumaticicome in precedenza si egrave detto egrave di essere come pietre dureimmobili nel flusso dei ricordi non scalfite dal tempo Lanarrazione in un contesto di sicurezza aiuta inizialmente illavoro di esplorazione dei momenti piugrave difficili vissuti dalpaziente in un secondo momento potranno essere messe inpratica delle tecniche che si sono dimostrate efficaci nel lavorocon le memorie traumatiche (per esempio la moviola comeverragrave in seguito approfondito)

Le memorie piugrave attivanti vengono mantenute dissociate dallacoscienza percheacute portatrici di emozioni troppo veementi Illavoro di narrazione in una condizione di sicurezza aiuta a re-introdurle nella storia del paziente in unrsquoottica integrativaLrsquoobiettivo egrave che il paziente possa raccontare di seacute in modointegrato avendo una percezione unitaria (e nonframmentata) della sua storia Egrave quindi necessario produrreuna riflessione nel paziente a riguardo di ciograve che possa averereditato dal trauma che andragrave riletto come possibile fonte dicambiamento e di crescita interiore

Produrre insieme al paziente una narrazione a riguardo delleimmagini con la maggior carica traumatica favorisce ilprocesso di mentalizzazione dellrsquoesperienza traghettando ilricordo dal registro mnestico somaticoepisodico a quellosemantico La tecnica della moviola risulta potente in questosenso percheacute consente di aumentare la mastery in relazioneallrsquoatto di ricordare Come funziona questa tecnica In praticaoccorre far immaginare al paziente di osservarsi nel momentodellrsquoevento traumatico attraverso gli occhi di un altro per luisignificativo Nel momento in cui per esempio il paziente

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racconti il trauma gli chiederemo di immaginare che sullascena sia presenta una persona per lui significativa che lo stiaguardando Cosa gli diragrave quella figura per calmarlo Che tipodi rassicurazione gli daragrave Per una spiegazione esauriente dellatecnica si veda oltre

Come si nota dai precedenti elementi lrsquoobiettivo con il paziente egrave direndere pensabile quello che tende ad essere dissociato cosiccheacutepossa essere re-integrato allrsquointerno dello ldquospettro della coscienzardquoSe immaginiamo il campo della coscienza del paziente come unagrande lavagna bianca al momento della fine ldquoidealerdquo del percorsopsicoterapeutico egrave auspicabile che tutti i contenuti accessibili alpaziente risultino tracciati e ldquotracciabilirdquo allrsquointerno della lavagnaintegra unificata senza parti mancanti (metaforicamente le partidissociate) Come tutti i teorici della psicotraumatologia concordanonel dire occorre che la psicoterapia abbia come fine ultimolrsquointegrazione completa delle parti dissociate cosiccheacute nel ldquolibrodella vitardquo del paziente possa essere rintracciato un filone unicocoerente e narrativamente sequenziale allrsquointerno del quale ildquocapitolildquo siano collegati lrsquouno allrsquoaltro non risultando frammentati oscissi

CONCLUSIONI (per un approccio integrato e post-ideologico)

Nel suo libro ldquoIl mondo nella menterdquo il filosofo ed epistemologoMario Galzigna esegue unanalisi accurata di ciograve che dal suo punto divista rappresenta lhumus epistemologico dal quale si sviluppa lapsichiatria moderna partendo da unanalisi storico-filosofica dellapsichiatria per come la conosciamo Epistemologia lautore ciinsegna egrave linsieme degli assunti su cui si fonda un determinatosapere e nessun ambito scientifico ne egrave esente in particolar modoladdove si utilizzi come metodo conoscitivo il metodo ipotetico

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induttivo (partendo cioegrave da evidenze fino ad arrivare ad assiomipostulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze metodo maiperfetto per sua natura su cui si fondano le attuali scienze umanemedicina compresa)

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salutementale obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice da un lato glichiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portograveal formarsi di alcune convinzioni dallaltro lo obbliga ad ammetterecome ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinatoscenario letnopsichiatria e letnopsicoanalisi sono esempi lampantidi come in culture diverse germoglino forme diverse di sofferenzamentale Giagrave solo considerare come in qualsiasi stato dellAfricacentrale la malattia mentale non abbia neacute le fattezze neacute larappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente dovrebbeinterrogare il clinico secondo Galzigna su come esistano assuntiepistemologici e trame concettuali formatesi storicamenteassolutamente indiscutibilmente contestuali non assolute

Eseguire un lavoro sullepistemologia egrave tuttavia necessario affincheacutenon ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi cherischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confrontidella malattia mentale fenomeno complesso e cangiante insiemealla cultura che lo ospita In questo senso lautore cita alcuni studiosidi antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentalecome Tanya Luhrmann che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguigrave unlavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi neiluoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti per arrivare alla stesuradel suo volume Of Two Minds nel quale rifletteacute sulla distanzaapparentemente inconciliabile tra lapproccio neurobiologico e ilmondo della psicoanalisipsicoterapia in ambito di salute mentale

Un lavoro come quello delletnografo clinico prosegue Galzignaconsente di operare quella che definisce unascesi epistemologica

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imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

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Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

raffaeleavicoit

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che chi pratica lrsquoEMDR con pazienti post-traumatici cerca difare

Lavorare con le memorie traumatiche significa normalizzare erendere pensabili i ricordi La natura dei ricordi traumaticicome in precedenza si egrave detto egrave di essere come pietre dureimmobili nel flusso dei ricordi non scalfite dal tempo Lanarrazione in un contesto di sicurezza aiuta inizialmente illavoro di esplorazione dei momenti piugrave difficili vissuti dalpaziente in un secondo momento potranno essere messe inpratica delle tecniche che si sono dimostrate efficaci nel lavorocon le memorie traumatiche (per esempio la moviola comeverragrave in seguito approfondito)

Le memorie piugrave attivanti vengono mantenute dissociate dallacoscienza percheacute portatrici di emozioni troppo veementi Illavoro di narrazione in una condizione di sicurezza aiuta a re-introdurle nella storia del paziente in unrsquoottica integrativaLrsquoobiettivo egrave che il paziente possa raccontare di seacute in modointegrato avendo una percezione unitaria (e nonframmentata) della sua storia Egrave quindi necessario produrreuna riflessione nel paziente a riguardo di ciograve che possa averereditato dal trauma che andragrave riletto come possibile fonte dicambiamento e di crescita interiore

Produrre insieme al paziente una narrazione a riguardo delleimmagini con la maggior carica traumatica favorisce ilprocesso di mentalizzazione dellrsquoesperienza traghettando ilricordo dal registro mnestico somaticoepisodico a quellosemantico La tecnica della moviola risulta potente in questosenso percheacute consente di aumentare la mastery in relazioneallrsquoatto di ricordare Come funziona questa tecnica In praticaoccorre far immaginare al paziente di osservarsi nel momentodellrsquoevento traumatico attraverso gli occhi di un altro per luisignificativo Nel momento in cui per esempio il paziente

67

racconti il trauma gli chiederemo di immaginare che sullascena sia presenta una persona per lui significativa che lo stiaguardando Cosa gli diragrave quella figura per calmarlo Che tipodi rassicurazione gli daragrave Per una spiegazione esauriente dellatecnica si veda oltre

Come si nota dai precedenti elementi lrsquoobiettivo con il paziente egrave direndere pensabile quello che tende ad essere dissociato cosiccheacutepossa essere re-integrato allrsquointerno dello ldquospettro della coscienzardquoSe immaginiamo il campo della coscienza del paziente come unagrande lavagna bianca al momento della fine ldquoidealerdquo del percorsopsicoterapeutico egrave auspicabile che tutti i contenuti accessibili alpaziente risultino tracciati e ldquotracciabilirdquo allrsquointerno della lavagnaintegra unificata senza parti mancanti (metaforicamente le partidissociate) Come tutti i teorici della psicotraumatologia concordanonel dire occorre che la psicoterapia abbia come fine ultimolrsquointegrazione completa delle parti dissociate cosiccheacute nel ldquolibrodella vitardquo del paziente possa essere rintracciato un filone unicocoerente e narrativamente sequenziale allrsquointerno del quale ildquocapitolildquo siano collegati lrsquouno allrsquoaltro non risultando frammentati oscissi

CONCLUSIONI (per un approccio integrato e post-ideologico)

Nel suo libro ldquoIl mondo nella menterdquo il filosofo ed epistemologoMario Galzigna esegue unanalisi accurata di ciograve che dal suo punto divista rappresenta lhumus epistemologico dal quale si sviluppa lapsichiatria moderna partendo da unanalisi storico-filosofica dellapsichiatria per come la conosciamo Epistemologia lautore ciinsegna egrave linsieme degli assunti su cui si fonda un determinatosapere e nessun ambito scientifico ne egrave esente in particolar modoladdove si utilizzi come metodo conoscitivo il metodo ipotetico

68

induttivo (partendo cioegrave da evidenze fino ad arrivare ad assiomipostulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze metodo maiperfetto per sua natura su cui si fondano le attuali scienze umanemedicina compresa)

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salutementale obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice da un lato glichiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portograveal formarsi di alcune convinzioni dallaltro lo obbliga ad ammetterecome ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinatoscenario letnopsichiatria e letnopsicoanalisi sono esempi lampantidi come in culture diverse germoglino forme diverse di sofferenzamentale Giagrave solo considerare come in qualsiasi stato dellAfricacentrale la malattia mentale non abbia neacute le fattezze neacute larappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente dovrebbeinterrogare il clinico secondo Galzigna su come esistano assuntiepistemologici e trame concettuali formatesi storicamenteassolutamente indiscutibilmente contestuali non assolute

Eseguire un lavoro sullepistemologia egrave tuttavia necessario affincheacutenon ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi cherischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confrontidella malattia mentale fenomeno complesso e cangiante insiemealla cultura che lo ospita In questo senso lautore cita alcuni studiosidi antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentalecome Tanya Luhrmann che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguigrave unlavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi neiluoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti per arrivare alla stesuradel suo volume Of Two Minds nel quale rifletteacute sulla distanzaapparentemente inconciliabile tra lapproccio neurobiologico e ilmondo della psicoanalisipsicoterapia in ambito di salute mentale

Un lavoro come quello delletnografo clinico prosegue Galzignaconsente di operare quella che definisce unascesi epistemologica

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imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

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Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

raffaeleavicoit

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racconti il trauma gli chiederemo di immaginare che sullascena sia presenta una persona per lui significativa che lo stiaguardando Cosa gli diragrave quella figura per calmarlo Che tipodi rassicurazione gli daragrave Per una spiegazione esauriente dellatecnica si veda oltre

Come si nota dai precedenti elementi lrsquoobiettivo con il paziente egrave direndere pensabile quello che tende ad essere dissociato cosiccheacutepossa essere re-integrato allrsquointerno dello ldquospettro della coscienzardquoSe immaginiamo il campo della coscienza del paziente come unagrande lavagna bianca al momento della fine ldquoidealerdquo del percorsopsicoterapeutico egrave auspicabile che tutti i contenuti accessibili alpaziente risultino tracciati e ldquotracciabilirdquo allrsquointerno della lavagnaintegra unificata senza parti mancanti (metaforicamente le partidissociate) Come tutti i teorici della psicotraumatologia concordanonel dire occorre che la psicoterapia abbia come fine ultimolrsquointegrazione completa delle parti dissociate cosiccheacute nel ldquolibrodella vitardquo del paziente possa essere rintracciato un filone unicocoerente e narrativamente sequenziale allrsquointerno del quale ildquocapitolildquo siano collegati lrsquouno allrsquoaltro non risultando frammentati oscissi

CONCLUSIONI (per un approccio integrato e post-ideologico)

Nel suo libro ldquoIl mondo nella menterdquo il filosofo ed epistemologoMario Galzigna esegue unanalisi accurata di ciograve che dal suo punto divista rappresenta lhumus epistemologico dal quale si sviluppa lapsichiatria moderna partendo da unanalisi storico-filosofica dellapsichiatria per come la conosciamo Epistemologia lautore ciinsegna egrave linsieme degli assunti su cui si fonda un determinatosapere e nessun ambito scientifico ne egrave esente in particolar modoladdove si utilizzi come metodo conoscitivo il metodo ipotetico

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induttivo (partendo cioegrave da evidenze fino ad arrivare ad assiomipostulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze metodo maiperfetto per sua natura su cui si fondano le attuali scienze umanemedicina compresa)

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salutementale obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice da un lato glichiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portograveal formarsi di alcune convinzioni dallaltro lo obbliga ad ammetterecome ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinatoscenario letnopsichiatria e letnopsicoanalisi sono esempi lampantidi come in culture diverse germoglino forme diverse di sofferenzamentale Giagrave solo considerare come in qualsiasi stato dellAfricacentrale la malattia mentale non abbia neacute le fattezze neacute larappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente dovrebbeinterrogare il clinico secondo Galzigna su come esistano assuntiepistemologici e trame concettuali formatesi storicamenteassolutamente indiscutibilmente contestuali non assolute

Eseguire un lavoro sullepistemologia egrave tuttavia necessario affincheacutenon ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi cherischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confrontidella malattia mentale fenomeno complesso e cangiante insiemealla cultura che lo ospita In questo senso lautore cita alcuni studiosidi antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentalecome Tanya Luhrmann che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguigrave unlavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi neiluoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti per arrivare alla stesuradel suo volume Of Two Minds nel quale rifletteacute sulla distanzaapparentemente inconciliabile tra lapproccio neurobiologico e ilmondo della psicoanalisipsicoterapia in ambito di salute mentale

Un lavoro come quello delletnografo clinico prosegue Galzignaconsente di operare quella che definisce unascesi epistemologica

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imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

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Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

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induttivo (partendo cioegrave da evidenze fino ad arrivare ad assiomipostulati in base al ricorrere di queste stesse evidenze metodo maiperfetto per sua natura su cui si fondano le attuali scienze umanemedicina compresa)

Compiere un lavoro di analisi epistemologica a riguardo della salutementale obbliga chi la esegue a uno sforzo duplice da un lato glichiede di mettere in luce il percorso storico (la genealogia) che portograveal formarsi di alcune convinzioni dallaltro lo obbliga ad ammetterecome ogni sapere debba contestualizzarsi entro un determinatoscenario letnopsichiatria e letnopsicoanalisi sono esempi lampantidi come in culture diverse germoglino forme diverse di sofferenzamentale Giagrave solo considerare come in qualsiasi stato dellAfricacentrale la malattia mentale non abbia neacute le fattezze neacute larappresentazione sociale che ne abbiamo in Occidente dovrebbeinterrogare il clinico secondo Galzigna su come esistano assuntiepistemologici e trame concettuali formatesi storicamenteassolutamente indiscutibilmente contestuali non assolute

Eseguire un lavoro sullepistemologia egrave tuttavia necessario affincheacutenon ci si formalizzi entro percorsi concettuali rigidi cherischierebbero di oscurare il campo di osservazione nei confrontidella malattia mentale fenomeno complesso e cangiante insiemealla cultura che lo ospita In questo senso lautore cita alcuni studiosidi antropologia clinica e medica impegnati a smascherare le sotto-trame epistemologiche dei sistemi di cura del mondo occidentalecome Tanya Luhrmann che per 6 anni (dal 1989 al 1995) eseguigrave unlavoro di osservazione antropologica sul campo immergendosi neiluoghi di cura psichiatrica degli Stati Uniti per arrivare alla stesuradel suo volume Of Two Minds nel quale rifletteacute sulla distanzaapparentemente inconciliabile tra lapproccio neurobiologico e ilmondo della psicoanalisipsicoterapia in ambito di salute mentale

Un lavoro come quello delletnografo clinico prosegue Galzignaconsente di operare quella che definisce unascesi epistemologica

69

imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

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Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

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imparare quali sono gli assunti sui quali si ragiona in termini clinici alfine di superarli per andare oltre

In questo senso negli ultimi anni si egrave osservata una certa tendenza amovimenti convergenti di discipline che alla radice sembravanoinconciliabili (per esempio la neuroscienza e la psicoanalisi oggiconferite nella nuova -ma giagrave auspicata da Freud- neuropsicoanalisioppure gli approcci top-down e bottom-up) che hanno trovato laloro giustificazione nelle scoperte relative a come lambiente possamodellare lespressione genica (gli studi per esempiosullapprendimento o sullansia o la paura appresa) Lautore siaugura in questo senso che sempre di piugrave ci si possa muovere versoun approccio integrato

Come abbiamo visto lapproccio al problema psicotraumatologiconella sua complessitagrave prevede un intervento integrato che mettainsieme

bull la terapia trifasica teorizzata da Pierre Janet (qui rimodulata inun approccio che contempla 4 momenti diversi)

bull unattenzione alle ripercussioni somatiche del PTSD o PTSDc

bull la presenza quando necessaria di una terapiapsicofarmacologica da assumere in modo regolare nelcontesto di una solida alleanza terapeutica

Recenti filoni di ricerca giagrave applicati in senso clinico vi aggiungonounattenzione rinnovata agli aspetti piugrave strettamente corporei o checollegano a doppia mandata il corpo alla mente pensiamo peresempio agli studi di psicobiotica e psiconutrizione al lavoropromosso da associazioni come la SIPNEI (in Italia) agli approcciBottom-Up ispirati dal lavoro di Pat Odgen allintegrazione di unanecessaria attivitagrave aerobica al proprio stile di vita per promuovere ilbenessere mentale o al recente approccio al PTSD e PTSDc permezzo dellEMDR o della mindfulness

70

Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

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Il prossimo volume di questo E-book (parte 2) saragrave incentrato sullepratiche piugrave efficaci calate nel lavoro di psicoterapia da utilizzarecon i pazienti affetti da PTSD e PTSDc

Raffaele Avico

Torino ottobre 2018

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