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GOMITO Il protocollo prevede la suddivisione del gomito in 4 compartimenti: anteriore, laterale, mediale e posteriore.

COMPARTIMENTO ANTERIORE Check list:

• tendine distale del bicipite brachiale

• recesso anteriore

• nervo mediano

• nervi radiale e interosseo posteriore

Fig.2.1 Fig.2.1 Schema anatomico del compartimento anteriore. 1= ventre muscolare bicipite brachiale. 2= tendine distale bicipite brachiale. *= lacerto fibroso. 3= nervo radiale. 3a= nervo interosseo posteriore. 3b= ramo sensitivo sottocutaneo. 4= nervo mediano. 5= nervo ulnare.

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Paziente seduto di fronte all’esaminatore, col gomito appoggiato sul tavolo, a braccio esteso e avambraccio supinato. Una lieve torsione del tronco verso il lato esaminato rende completa la supinazione dell’avambraccio, facilitando così lo studio del compartimento anteriore (Fig.2.2).

Fig.2.2 Fig.2.2 Posizione del gomito per lo studio del compartimento anteriore. Eseguire scansioni trasversali facendo scorrere il trasduttore su un piano perpendicolare al corpo dell’omero, prossimalmente e distalmente all’articolazione omero-ulnare.

1) TENDINE DISTALE DEL BICIPITE BRACHIALE

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Fig.2.3 Fig.2.3 Schema anatomico del bicipite brachiale.

Tale struttura viene esaminata posizionando l’avambraccio in supinazione massima, in modo da poter visualizzare l’inserzione tendinea sulla tuberosità radiale. A causa del decorso obliquo del tendine nel passaggio da piani superficiali a profondi in senso cranio-caudale, alcune porzioni tendinee potrebbero apparire artefattualmente ipoecogene se il trasduttore non è orientato su un piano perfettamente parallelo al tendine (anisotropia). Di conseguenza per ottenere il parallelismo tra il fascio ultrasonoro e la porzione distale del tendine la metà distale della sonda deve essere lievemente premuta sulla cute del paziente. L’’inserzione radiale del tendine è circondata da una borsa sierosa (borsa bicipito-radiale); tale struttura è visibile solo quando distesa. Il tendine distale del bicipite brachiale viene studiato meglio secondo il suo asse lungo fino a livello dell’inserzione radiale (Fig.2.4A, Fig.2.4B). Utilizzando scansioni trasversali al III distale del braccio è possibile visualizzare la giunzione miotendinea e seguire lungo l’asse corto il tendine. In tali casi è indispensabile porre attenzione all’inclinazione della sonda per mantenere una “insonazione” ottimale del tendine evitando gli effetti dell’anisotropia.

Fig.2.4A Fig.2.4B Fig.2.4A Posizionamento della sonda per lo studio del tendine del bicipite brachiale in asse lungo. Fig.2.4B Scansione longitudinale del bicipite brachiale (#). S= borsa sierosa; R= radio.

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2) RECESSO ANTERIORE

Visualizzare la fossa coronoidea spostandosi medialmente ed eseguire scansioni sagittali. Tale struttura appare come una concavità occupata da un cuscinetto adiposo, sulla superficie anteriore dell’omero. Su piani sagittali è possibile individuare la cartilagine di rivestimento dei capi ossei articolari come sottile banda ipoecogena (Fig.2.5A, Fig.2.5C). Su piani trasversali l’epifisi distale dell’omero appare come una linea curva iperecogena coperta da un sottile strato di cartilagine ipoecogena: il suo terzo laterale corrisponde al capitello omerale, mentre i due terzi mediali corrispondono alla troclea (Fig. 2.5A, Fig.2.5B).

Fig.2.5A

Fig.2.5B Fig.2.5C Fig.2.5A Posizionamenti sonda per lo studio del recesso anteriore del gomito su piani trasversali e longitudinali. Fig.2.5B Scansione trasversale del recesso anteriore del gomito. Br= brachiale; Co= capitello omerale; Tro= troclea omerale. Gli asterischi indicano la cartilagine articolare. Fig.2.5C Scansione longitudinale del recesso anteriore del gomito. Br= brachiale; Co= capitello omerale. Gli asterischi indicano la cartilagine articolare.

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3) NERVO MEDIANO

Posizionare la sonda su un piano trasversale in corrispondenza del versante anteriore del gomito. L’individuazione del nervo mediano è agevolata dai rapporti anatomici che contrae con le strutture circostanti: esso decorre nella loggia anteriore del gomito, medialmente all’arteria brachiale, che si localizza a sua volta medialmente al tendine del bicipite brachiale (Fig. 2.6A, Fig.2.6B).

Fig.2.6A Fig.2.6A Posizionamento sonda per lo studio del nervo mediano in asse corto.

Fig.2.6B Fig.2.6B Scansione assiale del versante anteriore del gomito. Le punte di freccia indicano il nervo mediano. T= tendine del bicipite brachiale; A= arteria brachiale. Una volta individuato il nervo mediano, traslare la sonda alcuni centimetri distalmente alla piega del gomito e infine ruotarla di 90° per valutare il nervo sull’asse lungo. Ottimizzare l’orientamento della sonda, comprimendo il suo margine distale sulla cute del paziente, in modo da allineare il fascio ultrasonoro al decorso obliquo del nervo (anisotropia).

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Fig.2.6C Fig.2.6C Scansione longitudinale del nervo mediano (punte di freccia). Il nervo mediano nasce nella cavità ascellare e percorre la loggia anteriore del braccio, mantenendosi sul lato interno e costeggiando prima il muscolo coracobrachiale, poi il margine mediale del bicipite. Oltrepassa la piega del gomito, prosegue nell’avambraccio passando tra il capo ulnare e il capo omerale del muscolo pronatore rotondo e poi sotto l’arcata tendinea del muscolo flessore superficiale delle dita. Percorre l’avambraccio fino al polso, mantenendosi sulla linea mediana, nell’interstizio compreso fra il muscolo flessore superficiale delle dita e il muscolo flessore profondo delle dita.

4) NERVI RADIALE E INTEROSSEO POSTERIORE

Fig.2.7 Fig.2.8 Fig.2.7 Schema anatomico del nervo radiale (N) visualizzato in asse lungo. BRad= muscolo brachioradiale; BR= muscolo brachiale. Fig.2.8 Visione assiale del nervo interosseo posteriore (NIP). Per valutare il nervo radiale, posizionare il trasduttore alcuni centimetri al di sopra della piega del gomito ed effettuare una serie di scansioni in senso anterolaterale seguendo il tronco principale (Fig.2.7) in asse corto. Seguire il suo decorso tra i ventri muscolari del brachioradiale e del brachiale, fino alla biforcazione in branca superficiale sensitiva e nervo interosseo posteriore. Valutare tali strutture nervose lungo il loro asse corto (Fig. 2.9A, Fig.2.9B).

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Il nervo interosseo posteriore deve essere dimostrato fino alla sua penetrazione nel muscolo supinatore ed ing , passando tra le parti superficiale e profonda di tale struttura muscolare (Fig. 2.9A, Fig.2.9C). La valutazione del nervo interosseo posteriore è agevolata dallo scorrimento del trasduttore su un piano trasverso a livello del muscolo supinatore durante la prono-supinazione dell’avambraccio.

Fig.2.9A

Fig.2.9B Fig.2.9C Fig.2.9A Posizionamento e progressione della sonda per lo studio dei nervi radiale e interosseo posteriore. Fig.2.9B Scansione effettuata a livello della divisione del nervo radiale in NIP e ramo cutaneo sensitivo. R= radio. Fig.2.9C Scansione effettuata a livello dell’arcata di Fröhse. *= NIP. S= supinatore. R= radio. Il nervo radiale origina dal tronco secondario posteriore del plesso brachiale, a livello del cavo ascellare, in sede posteriore all’arteria ascellare. Abbandona la cavità ascellare dirigendosi obliquamente in basso, in dietro e in fuori, verso la loggia posteriore del braccio, che raggiunge decorrendo lungo l’arteria omerale profonda, passando tra il capo lungo e il capo mediale del muscolo tricipite. Decorre, con l’arteria, nel solco del nervo radiale dell’omero, tra capo mediale e capo laterale del muscolo tricipite e, in vicinanza del gomito, si fa anteriore decorrendo tra muscolo brachiale e muscolo brachioradiale. A tale livello si divide nei suoi rami terminali: il rami radiale profondo (prevalentemente motorio) e il ramo radiale superficiale (prevalentemente sensitivo).

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Il ramo radiale profondo si porta dalla piega del gomito alla regione posteriore dell’avambraccio, attraversando a pieno spessore il muscolo supinatore. Scende poi fra lo strato muscolare profondo e il superficiale di questa regione e, giunto al terzo distale dell’avambraccio, cambia il suo nome in nervo interosseo posteriore, distribuendosi alla superficie dorsale dell’articolazione del polso.

COMPARTIMENTO LATERALE Check list:

• tendine comune degli estensori

• articolazione omero-radiale Il compartimento laterale viene esaminato posizionando il gomito in estensione o lieve flessione.

Fig.2.10 Fig.2.10 Posizione del gomito per lo studio del compartimento laterale.

1) TENDINE COMUNE DEGLI ESTENSORI

Viene studiato secondo il suo asse lungo utilizzando piani coronali, con l’estremità craniale del trasduttore posizionata a livello dell’epicondilo laterale. Eseguire anche scansioni secondo l’asse corto a livello dell’inserzione. In condizioni normali il legamento collaterale ulnare laterale, che si localizza profondamente al tendine comune degli estensori, non può essere distinto da questo a causa degli stretti rapporti anatomici e della simile ecostruttura fibrillare.

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Fig.2.11 Fig.2.11 Schema anatomico del tendine comune degli estensori.

Fig. 2.12A Fig.2.12A Posizionamento sonda per lo studio del tendine comune degli estensori.

Fig.2.12B Fig.2.12B Scansione longitudinale del tendine comune degli estensori (*). R= radio; EL= epicondilo laterale.

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2) ARTICOLAZIONE OMERO-RADIALE

Cercare il menisco omero-radiale, che riempie la porzione superficiale della faccia laterale dell’articolazione omero-radiale (Fig. 2.14A). Scansioni dinamiche durante la prono-supinazione dell’avambraccio rendono più agevole la valutazione delle condizioni della testa radiale. Con questa manovra valutare anche il legamento anulare (Fig. 2.14B).

Fig.2.13 Fig.2.13 Schema anatomico dell’articolazione omero-radiale. In grigio è rappresentato il legamento anulare.

Fig.2.14A Fig.2.14B Fig.2.14A Scansione dell’articolazione omero-radiale. L’asterisco indica il menisco omero-radiale. R= radio; EL= epicondilo laterale; #= legamento anulare Fig.2.14B Scansione assiale dell’articolazione omero-radiale. R= radio. #= legamento anulare Il legamento anulare fa parte del complesso sistema di stabilizzazione passiva del gomito; origina dal margine anteriore dell’incisura radiale dell’ulna e, avvolgendo il collo della testa del radio, si inserisce al margine posteriore della stessa incisura del radio.

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COMPARTIMENTO MEDIALE

Check list:

• tendine comune dei flessori

• legamento collaterale mediale

Posizionare il gomito esteso o leggermente flesso, con avambraccio in rotazione esterna, in modo da ottenere il corretto approccio al compartimento mediale. Tale posizione è facilitata dalla flessione omolaterale del tronco del paziente. In alternativa posizionare il paziente sul lettino in decubito omolaterale all’arto in esame.

Fig.2.15 Fig.2.15 Posizione del gomito per lo studio del compartimento mediale.

1) TENDINE COMUNE DEI FLESSORI

Fig.2.16 Fig.2.16 Schema anatomico del tendine comune dei flessori.

Scansioni longitudinali eseguite posizionando l’estremità craniale della sonda a livello

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dell’epicondilo mediale (epitroclea) permettono di visualizzare il tendine comune dei flessori secondo un piano coronale (Fig.2.17A, Fig.2.17B). Il tendine è più corto e più largo del tendine comune degli estensori.

Fig.2.17A Fig.2.17A Posizionamento sonda per lo studio del tendine comune dei flessori.

Fig.2.17B

Fig.2.17B Scansione longitudinale del tendine comune dei flessori (*). U= ulna; #= spazio articolare omero-ulnare; EM= epicondilo mediale.

2) LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE

Fig.2.18

Fig.2.18 Schema anatomico del legamento collaterale mediale.

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Profondamente al tendine comune dei flessori, ricercare il fascio anteriore del legamento collaterale mediale (Fig.2.18). Un posizionamento più adeguato allo studio di questo legamento con paziente supino, braccio abdotto ed extra ruotato e gomito flesso a 90° (Fig2.19A, Fig.2.19B).

Fig.2.19A Fig.2.19A Posizione gomito e sonda per lo studio del legamento collaterale mediale.

Fig.2.19B Fig.2.19B Scansione longitudinale del fascio anteriore del legamento collaterale ulnare (*). EM= epicondilo mediale; #= spazio articolare; U= ulna. Scansioni dinamiche con stress in valgismo (dimostrazione di un ampliamento della rima articolare) possono essere utili nella valutazione di un’eventuale insufficienza/lassità di tale struttura dimostrando un ampliamento della rima articolare (Fig.2.20).

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Fig.2.20 Fig.2.20 Manovra dinamica di stress in valgismo.

Il legamento collaterale mediale origina dalla superficie inferiore dell’epitroclea e si apre distalmente in tre fasci: uno anteriore, che si inserisce al margine mediale del processo coronoideo dell’ulna, uno medio, che si inserisce al margine mediale dell’incisura semilunare e uno posteriore, che si inserisce sul margine laterale dell’olecrano.

COMPARTIMENTO POSTERIORE

Check list:

• muscolo e tendine del tricipite

• fossa olecranica e recesso olecranico posteriore

• tunnel cubitale e nervo ulnare

Viene valutato con gomito flesso a 90° e palmo della mano appoggiato sul tavolo (Fig.2.21), fatta eccezione per il nervo ulnare (Fig.2.24).

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Fig.2.21 Fig.2.21 Posizione del gomito per lo studio del compartimento posteriore.

1) MUSCOLO E TENDINE DEL TRICIPITE

Fig.2.22

Fig.2.22 Schema anatomico del tricipite brachiale.

Cranialmente all’olecrano il muscolo e il tendine del tricipite devono essere valutati sia sull’ asse lungo che sull’asse corto. La porzione più distale del tendine del tricipite necessita di una valutazione accurata ponendo attenzione all’inclinazione della sonda rispetto all’asse tendineo (anisotropia).

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i Fig.2.23A Fig.2.23B Fig.2.23A Posizionamento della sonda per lo studio del tricipite in asse lungo. Fig.2.23B Scansione del tricipite in asse lungo (*). O= olecrano.

2) FOSSA OLECRANICA E RECESSO OLECRANICO POSTERIORE

Profondamente al tendine del tricipite troviamo la fossa olecranica e il recesso olecranico posteriore. Per la valutazione dei recessi sinoviali anteriori può essere utile effettuare le scansioni durante flessione ed estensione del gomito in modo da facilitare l’individuazione di versamento.

3) CANALE CUBITALE E NERVO ULNARE Posizionare l’arto in estensione e intrarotazione forzata.

Fig.2.24 Posizione dell’arto superiore per la valutazione del nervo ulnare. Esaminare il nervo ulnare lungo il suo asse corto dalla porzione distale del braccio fino all’avambraccio distale. Fare attenzione ad identificare il nervo nel suo passaggio attraverso i canali eptrocleo-olecranico (prossimale) Fig. 2.25 e cubitale (distale) Fig.2.26. La scansione longitudinale consente di effettuare una valutazione “panoramica” del nervo

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ulnare (Fig. 2.27).

Fig.2.25 Fig.2.25 Scansione trasversale condotta in corrispondenza del canale epitrocleo-olecranico. *=nervo ulnare; EM=epicondilo mediale, O=olecrano.

Fig 2.26 Fig 2.26 Scansione trasversale condotta in corrispondenza del canale cubitale. *=nervo ulnare; 1=capo omerale del flessore ulnare del carpo; 2=capo ulnare del flessore ulnare del carpo; 3=legamento di Osborne.

Per valutare la “stabilità” del nervo ulnare, effettuare scansioni dinamiche durante la flessione del gomito a livello del canale epitrocleo-olecranico. Tali scansioni possono essere condotte più con paziente seduto o supino e braccio abdotto sporgente dal lettino. (Fig. 2.27).

Fig.2.27 Fig. 2.27 Valutazione dinamica della “stabilità” del nervo ulnare.

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Il nervo ulnare origina nel cavo ascellare dal tronco secondario mediale del plesso brachiale. Attraversa la cavità ascellare e penetra nella loggia anteriore del braccio, seguendo il decorso dell’arteria omerale e del nervo mediano. Mentre discende verso il gomito, si discosta dalle suddette strutture e, procedendo in direzione posteriore, perfora il setto intermuscolare mediale entrando nella loggia posteriore del braccio. Raggiunge il gomito sul lato mediale del muscolo tricipite e qui si impegna nella doccia epitrocleo-olecranica (canale osteofibroso che il cui tetto è costituito dal legamento epitrocleo-olecranico). Distalmente, il nervo ulnare penetra nel canale cubitale costituito dai capi omerale e radiale del muscolo flessore ulnare del carpo e delimitato da sottili fasci fibrosi che congiungono a ponte i capi muscolari. Informazioni sul Copyright Tutti i contenuti del corso, salvo diversa indicazione, sono di proprietà ECM SERVICE Srl - Via T.Invrea 9/13 - 16129 Genova. Per quanto riguarda testi e immagini eventualmente originariamente pubblicati su altri supporti (libri, periodici ecc.) o in altri siti, si intendano validi i termini di copyright degli originali. I testi e i contenuti in genere possono essere scaricati o stampati solo ed esclusivamente per uso personale finalizzato al corso e non commerciale. In tutti gli altri casi, la riproduzione, anche parziale, è vietata con qualsiasi mezzo analogico o digitale senza il consenso scritto dell'editore.