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Forme speciali di vendita al dettaglio

COMMERCIO PRODOTTI PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (da compilare a stampatello)

Al Comune di ______________________ ________________ Ai sensi del D.Lgs. 59/2010 (art. 65), del D.Lgs. 114/1998 (art. 7) e del D.L. 78/2010 (L. 122/10)

Il Sottoscritto Cognome_________________________________________ Nome_________________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data di nascita____/____/____ Cittadinanza _____________________ Sesso M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia _______________ Comune _____________________ Residenza: Provincia ______________ Comune _______________________________ C.A.P____________

Via, Piazza, __________________________________ N. ________ Tel/Cell. _________________ in qualità di: |__| titolare dell'omonima impresa individuale

Partita I.V.A. (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| con sede nel Comune di _______________________________ Provincia ________________________ Via, Piazza, ecc. ________________________________ N. ______ C.A.P. _________ Tel. ___________

N.di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ___________________ CCIAA di_______________ |__| legale rappresentante della Società' :

Cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| denominazione. o ragione sociale ______________________________________________________ con sede nel Comune di ______________________________ Provincia _______________________ Via, Piazza, ecc. __________________________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. __________ N.d'iscrizione al Registro Imprese________________________CCIAA di_______________

Segnala ai sensi dell’art. 19 della Legge n. 241/90 l’ inizio attività relativa a: A APERTURA ____________________________________________________ |__|

A1 SU AREA PUBBLICA _____________________________________ _____ |__|

A2 SU AREA PRIVATA ________________________________________ __ |__|

B APERTURA PER SUBINGRESSO _________________________________ |__| C VARIAZIONI ____________________________________________________ |__|

C1 TRASFERIMENTO DELL’ APPARECCHIO AUTOMATICO ___________________ |__|

C2 CESSAZIONE ATTIVITA’ DEL DISTRIBUTORE IN UNA SEDE GIA’ INDICATA _____ |__|

D CESSAZIONE ATTIVITÀ' __________________________________________ |__|

SEGNALA

quanto contenuto nella rispettiva sezione, ai sensi dell’art.19 della Legge n. 241/1990 come modificato dal D.L. 78/2010

conv. con mod. in L. 122/2010

SEZIONE A - AVVIO DELL'ATTIVITA' DELL'IMPRESA A

UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI (1)

N° Distributori ____________;

Tipologia dei distributori:________________________________________________________

Via, viale, piazza,ecc. ............................................................. Nr. civico ..........

PRESSO:__________________________________________________________________________




PRESSO:__________________________________________________________________________




PRESSO:__________________________________________________________________________




PRESSO:__________________________________________________________________________

TIPOLOGIA ATTIVITA' A1 - SU AREA PUBBLICA |__| A2 - SU AREA PRIVATA |__| SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI Alimentare e misto |__|

Non alimentare beni persona |__|

Non alimentare altri beni |__|

Non alimentare beni a basso impatto |__|

1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l'ubicazione dei

distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima

SEZIONE B - AVVIO DI ATTIVITA' PER SUBINGRESSO* *

.

UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI (1)




PRESSO:__________________________________________________________________




PRESSO:________________________________________________________________




PRESSO:_________________________________________________________________




PRESSO:__________________________________________________________________

TIPOLOGIA ATTIVITA' A1 - SU AREA PUBBLICA |__| A2 - SU AREA PRIVATA |__| SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI Alimentare e misto |__|

Non alimentare beni persona |__|

Non alimentare altri beni |__|

Non alimentare beni a basso impatto |__|

SUBENTRA A: denominazione .......................................................................................... Cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| A seguito di: - compravendita |__| - affitto d'azienda |__| - donazione |__| - fusione d'azienda |__| - fallimento |__| - successione |__|

- altre cause |__| (specificare)

* Si rammenta che a norma dell'art. 2556 c.c. per i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale occorre la registrazione dell'atto presso il notaio.

1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l'ubicazione dei distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima

altre cause:_________________________________________________________________

SEZIONE C – VARIAZIONI I

ATTIVITA' DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI UBICATA NEL

Comune .......................................................................... Cap .......... …….

Via, viale, piazza,ecc. ................................................................. …Nr. civico ……..

PRESSO:__________________________________________________________

SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA

Alimentare e misto |__| Non alimentare beni persona |__| Non alimentare altri beni |__| Non alimentare beni a basso impatto |__|

SUBIRA' LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI:

C1 |__| C2 |__|

SEZIONE C1 - TRASFERIMENTO DELL'APPARECCHIO AUTOMATICO

(nuova ubicazione del distributore in sede diversa da quella indicata)O

NUOVO INDIRIZZO:

Via, viale, piazza,ecc. ................................................................. Nr. civico ……..

PRESSO:__________________________________________________________



SEZIONE C2-CESSAZIONE DI ATTIVITA' DEL DISTRIBUTORE IN UNA SEDE GIA' INDICATA

CESSAZIONE ATTUALE UBICAZIONE

Via, viale, piazza,ecc. ................................................................. Nr. civico …….

PRESSO:_____________________________________________________________



INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. 581/95 SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI,

QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA (ESCLUSA LA D), L'ATTIVITÀ' ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE

FACENDO RIFERIMENTO AI PRODOTTI INCLUSI NELL'ALLEGATO C

Attività prevalente: __________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Attività secondaria: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

SEZIONE D - CESSAZIONE DI ATTIVITA' DELL'IMPRESA A

L'IMPRESA CON SEDE NEL

Comune __________________________________________Cap ________

Via, viale, piazza,ecc. _________________________________________ Nr. civico _____

CESSA DAL ___/___/___ PER:

trasferimento in proprietà A:………………………………………..|__| trasferimento in gestione A:………………………………………. .|__| chiusura definitiva dell'esercizio ………………………………… |__| NUMERO DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI CESSATI n. |__|__|__| SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare e misto |__| n. |__|__|__| Non alimentare beni persona |__| n. |__|__|__| Non alimentare altri beni |__| n. |__|__|__| Non alimentare beni a basso impatto |__| n. |__|__|__|

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE:

QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE |__| ALLEGATI : A |__| B |__| D|__|

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’ informativa ai sensi del D. lgs. n. 196/2003, allegata alla seguente

dichiarazione ( all. D) , ed autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili.

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante

____________________________________

Data________________________

QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE E

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:

(DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A, B, C) 1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D. L.vo n. 59/10

2. |__| che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1995, n. 575" (antimafia) (2);

3. |__| di aver rispettato le norme di occupazione del suolo pubblico (eventuale)

(1) Utilizzare l'allegato A in caso di più soci.

( DA COMPLILARE SOLO PER IL SETTORE ALIMENTARE) Solo per le imprese individuali 4 |__| di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali. (art. 71, comma 6, lett. a b c D.L.vo 59/10) A |__| di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti,

istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento o Bolzano. nome dell'Istituto ..................................................................…… sede .......................................................... oggetto del corso …………………............................ .............…. anno di conclusione ……...........……......... tipo di attività ............................................. dal ………….......................... al ………………............................ B |__| di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita nel settore alimentare o nel settore della SPAB, per

almeno due anni nel quinquennio precedente anche non continuativi. nome impresa ................................................................... sede impresa …………..................................... quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal....................... ...........al.................................... quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal ..................... .... al ................................. quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal ………................al ................................ C |__| di essere in possesso del diploma di scuola superiore o di laurea conseguito nell’anno ............................ Presso (nome dell’istituto)..........................................................................................................................

Solo per le società 5 |__| Che i requisiti professionali sono posseduti dal/la Signor/a______________________________________ che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B.

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della L. 4.1.1968, n. 15.

Allega fotocopia valido di documento di identità

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante

------------------------------------------------------------- Data .......................

ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R 252/1998

(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)

Cognome__________________________________ Nome____________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|

Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune _____________

Residenza: Provincia ________________ Comune ________________________________

Via, Piazza, ecc._______________________ N. _____ C.A.P. _______________

DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 6, c. 3 e 4, della lr 11/03.(1) 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della L. 4.1.1968, n. 15.

FIRMA

___________________________ Data .......................

Cognome__________________________________ Nome____________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|






FIRMA

___________________________ Data .......................

Cognome__________________________________ Nome____________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|






FIRMA

___________________________ Data ......................

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO

Cognome______________________________________________ Nome__________________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data di nascita _____/_____/_____ Cittadinanza _________________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia ____________ Comune ___________________________ Residenza: Provincia _________________________ Comune ________________________________

Via, Piazza, ecc.________________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ |__| LEGALE RAPPRESENTANTE della società________________________________ |__| DESIGNATO PREPOSTO dalla società____________________________________ in data______________

DICHIARA: 1 Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D. L.vo n. 59/10

2. |__| che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1995, n. 575" (antimafia) (2);

3 |__| di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali. (art. 71, comma 6, lett. a b c D.L.vo 59/10) A |__| aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti,

istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento o Bolzano. nome dell'Istituto ..................................................................…… sede .......................................................... oggetto del corso …………………............................ .............…. anno di conclusione ……...........……......... tipo di attività ............................................. dal ………….......................... al ………………............................ B |__| di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita nel settore alimentare o nel settore della SPAB, per

almeno due anni nel quinquennio precedente anche non continuativi. nome impresa ................................................................... sede impresa ………….................................... quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal....................... ...........al.................................... quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal ..................... .... al ................................. quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal ………................al ................................ C |__| di essere in possesso del diploma di scuola superiore o di laurea conseguito nell’anno ............................ Presso (nome dell’istituto).......................................................................................................................... Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 FIRMA Data ....................... ___________________________________

ALLEGATO C SETTORI MERCEOLOGICI:

a) SETTORE ALIMENTARE E MISTO (ALIMENTARE E NON ALIMENTARE)

b) SETTORE NON ALIMENTARE BENI PER LA PERSONA, comprendente i prodotti

non alimentari dei settori: commercio al dettaglio di cosmetici, di art. di profumeria e

di erboristeria in esercizi specializzati, commercio al dettaglio di art. di abbigliamento in esercizi specializzati, commercio al dettaglio di calzature ed art. in pelle in esercizi

specializzati;

c) SETTORE NON ALIMENTARE ALTRI BENI A BASSO IMPATTO

URBANISTICO, comprendente i prodotti non alimentari dei settori: commercio di

autovetture e di autoveicoli leggeri, commercio di altri autoveicoli, commercio al dettaglio di parti ed accessori di autoveicoli, commercio al dettaglio di ferramenta,

vernici, vetro piano e materiale elettrico e termo idraulico, limitatamente ai prodotti e materiali termoidraulici, commercio al dettaglio di art. igienico sanitari, commercio

al dettaglio di materiali da costruzione, ceramiche e piastrelle, commercio al dettaglio

di macchine, attrezzature e prodotti per l’agricoltura, macchine ed attrezzature per il giardinaggio, commercio al dettaglio di natanti e accessori;

d) SETTORE NON ALIMENTARE ALTRI BENI, comprendente tutti i settori non

alimentari non inclusi nelle precedenti lettere b) e c).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa approvato con

D.P.R. 28.12.00, n. 445,

Il sottoscritto ______________________ nato a ____________ il _______________________

e residente in ______________________ Via _____________________________________

in qualità di _________________ della Società ________________________________con sede in

__________________________ Via _________________________ N. _______. consapevole che ai sensi

dell’art. 76 del D.P.R. 28.12 2000 N.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono

puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, in particolare dall’art. 26 L. n. 15/68,

DICHIARA

Di essere nato/a a ______________________________________il_________________________

e residente in _________________________________Via________________________________

cittadinanza_________________________Codice Fiscale_________________________________

partita IVA del titolare_____________________________________________________________

N. di Iscrizione al registro Imprese _______________________CCIAA di___________________

-- di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 8 della legge da parte del titolare ovvero, in caso di società,

associazione o altro organismo collettivo, da parte del rappresentante legale, o di altra persona specificamente preposta

all’attività di somministrazione;

− che nei propri confronti non sussistono cause di divieti, di decadenze e/o sospensioni di cui alla Legge

31.05.1965, n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni (antimafia);

- Di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui alle Leggi 27.12.1956 n. 1423 e

3.08.1988 n. 327;

− Di non aver riportato condanne penali, né di essere in stato di fallimento, né di qualsiasi altra situazione che

impedisca ai sensi della normativa vigente l'esercizio dell'attività (artt. 11, 12 e 92 del tulps)

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della L. 675/96 e che i dati personali raccolti

saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente

dichiarazione viene resa.

______________________,

IL DICHIARANTE

ALLEGATO D

INFORMATIVA ai sensi del d.lgs. n. 196/2003

relativamente al

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

- I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa

solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento.

- Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.

- Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dare corso all’ istanza avanzata.

- Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal d.lgs. n.196/2003.

Incarico per la sottoscrizione digitale e/o l’invio telematico delle pratiche allo Sportello Unico per le

Attività Produttive (SUAP) – Procura ai sensi dell’art. 1392 c.c. Ai sensi della vigente normativa il/i sottoscritto/i in qualità di:

Legale rappresentante proprietario Altro.......................................................

Cognome________________________________Nome__________________________

Codice Fiscale

Firma autografa __________________________

Allegare copia scansionata di documento di identità


Cognome________________________________Nome__________________________

Codice Fiscale

Firma autografa __________________________



Cognome________________________________Nome__________________________

Codice Fiscale

Firma autografa __________________________


dichiara/no di conferire a:

Cognome________________________________Nome__________________________

Codice Fiscale

in qualità di (denominazione intermediario) _____________________________________ con studio in ____________________________via/piazza __________________n. ____ Tel. ______________________ cell.________________mail ______________________

e di voler utilizzare il seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata per l’inoltro della pratica:

PEC (posta elettronica certificata): _______________________@__________________________

Procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica identificata dal codice pratica sopra apposto, al Comune competente, ai fini dell’avvio, modificazione e cessazione dell’attività d’impresa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione. La procura ha ad oggetto anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato

appropriato , nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio

Domicilio Speciale: è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa , acquisito tramite scansione in formato pdf ed allegato, firmandolo digitalmente, alla modulistica elettronica.

Si precisa che, essendo la firma digitale equiparata a quella autografa, in possesso di firma digitale da parte di tutti i sottoscrittori del presente documento, questo può essere inviato, come il resto della documentazione, anche senza firma autografa, evitando quindi di stamparlo, firmarlo e scansionarlo. Al presente modello deve inoltre essere allegata:

− Copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la propria firma, sia autografa che digitale.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

Il sottoscritto, ______________________________nato a __________________________il_____________

residente in _________________________via_________________________________n°_______________

in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, consapevole

delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni

mendaci,

DICHIARA

ai sensi del D.P.R. 445/2000 e del D.Lgs. 82/2005,

– ai sensi dell’art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del

soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nella tabella di cui innanzi;

che la documentazione prodotta è conforme all'originale da me detenuto e che sarà conservato in caso di verifiche e

controlli.

– che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella

modulistica destinata al SUAP allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli

dal/i soggetti obbligati/ legittimati per l’espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata

pratica e di conservare gli stessi in caso di verifiche e controlli.

Ai sensi dell’art. 48 del d.p.r. 445/2000 e del d.lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della

documentazione al SUAP.

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le

normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi

e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla

veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà

denunciato all’autorità giudiziaria.

(*) Ove il richiedente è una società l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti

gli amministratori.

__________________________________________________________________________________________

Modello – comunicazione antimafia autocertificazione nei casi di cui all’art. 89 del D.Lgs. 159/2011

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________

nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente

a_____________________ via/piazza _____________________________________n.____

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ______________________ ______________________________________________ data firma leggibile del dichiarante(*)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA

(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000) Il/La sottoscritt__ BEIUIURUI nat__ a il residente a via nella sua qualità di della Impresa

D I C H I A R A che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione: Forma giuridica: Sede: Codice Fiscale: Data di costituzione: CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: COLLEGIO SINDACALE Numero sindaci effettivi: Numero sindaci supplenti

OGGETTO SOCIALE:

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE:

RESPONSABILI TECNICI*:

*Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici.

COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA

COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:

SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI

Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. , lì

IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE

__________________________________

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