COMITATO OSPEDALE SENZA DOLOREA.P.S.S. TRENTO28 ottobre 2006

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY

Dott.ssa Laura Rigotti

IL TERMINE “DOLORE” E’ SEMPRE STATO SINONIMO DI

“SINTOMO” LE NUOVE CONOSCENZE

NEURO-FISIOLOGICHE E ANATOMO-PATOLOGICHE

TRASFORMANO LA PERCEZIONE DEL DOLORE E

L’INSIEME DI EVENTI AD ESSO CORRELATI IN “MALATTIA”

IL TERMINE

DOLORE-MALATTIA (PATOLOGICO) SI SCONTRERA’ SEMPRE

CON IL TERMINE DOLORE-SINTOMO (FISIOLOGICO),

ESPRESSIONE DI UN EVENTO DI DIFESA PER L’ORGANISMO,

SEGNALE DI ALLERTA PER UN DANNO IMMINENTE OD IN ATTO

E’ una condizione di estrema variabilità, in

continua naturale evoluzione, nella quale

fattori ambientali e personali hanno

combinazioni e risultati NON facilmente

prevedibili

Il dolore è una percezione complessa che ha marcate caratteristiche affettive e

cognitive.Se uno stimolo viene percepito o meno come doloroso, ciò dipende dalla sua natura, dalla situazione in cui viene avvertito, dalla memoria, dalle emozioni e così via…

IL DOLORE

Il dolore è Il dolore è un’esperienza sensoriale un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole,ed emozionale spiacevole,

correlata con un danno tissutale correlata con un danno tissutale attuale, potenziale attuale, potenziale

o descritta in tali terminio descritta in tali termini

IASP (International Association for the Study of Pain), 1979IASP (International Association for the Study of Pain), 1979

COMPONENTI del DOLORE

Componente sensorio-discriminativa:

meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dell’intensità e della localizzazione dei messaggi

nocicettivi

Componente affettivo-emozionale:

fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e le

conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa,

difficilmente sopportabile

Componente cognitiva:

insieme di processi mentali suscettibili di influenzare una percezione (dolore)

e le reazioni comportamentali che esso determina processo di attenzione e di distrazione,

interpretazioni e valori attribuiti al dolore, anticipazioni, raffronti con

esperienze dolorose pregresse personali o osservate

Componente comportamentale:

insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservate

nella persona che soffre (pianto, mimica, posture antalgiche,

impossibilità a mantenere un comportamento normale…)

DOLOREDOLOREPost-Post-

operatoroperatorioio

Aggressione

chirurgicaMalattie

concomitanti pre-

esistenti

Componente psico-

affettivaFattori ambient

ali

Aspettative

Esperienze precedenti

Fattori socio-

culturali

Tecnica anest.

Età

Sede

Peso Sesso

Variabili che influenzano il dolore post-operatorio

C

O

M

F

O

R

T

INFORMAZIONE

PREPARAZIONE

VALUTAZ. ASPETTATIVE

TECNICA ANEST. MIRATA

PRE-INTRA e POST-OPERATORIA

SUPPORTO FARMACOLOGICO

SUPPORTO PSICOLOGICO

IL DOLORE NON E’ IL DOLORE NON E’

SOLO NOCICEZIONESOLO NOCICEZIONE

Comprendere il dolore

Esperienza soggettivadi un disordine fisico

“Il dolore è ciò che il paziente

dice che esso sia,ed esiste ogni qualvolta

egli ne affermi l’esistenza”

Sternbeck 1974

Nocicezione

Tra la sede del danno tissutale

e la percezione del dolore come esperienza

sensoriale si interpongono una serie di

eventi fisiologici detti nocicezione

Nocicezione1. Trasduzione: attivazione attivazione

del nocicettore,del nocicettore, per cui uno stimolo per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico)impulso nervoso (elettrochimico)

2. Trasmissione: l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore

3. Modulazione: attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore

4. Percezione: sperimentazione della sensazione soggettiva ed emotiva; evento terminale

Cronologia della percezione dolorosa: dinamica del dolore

postoperatorio

Uno stimolo nocicettivo, termico, chimico, meccanico scatena un

dolore acuto, breve, preciso che determina movimenti riflessi di

retrazione atti all’allontanamento dello stimolo stesso:

dolore segnale

La ripetizione dello stimolo provoca una reazione

infiammatoria e/o lesioni nervose che determinano nuove

caratteristiche del dolore

• Il dolore segnale è divenuto dolore mantenuto o dolore malattia

• Se lo stato doloroso persiste diventa dolore cronico

CARATTERISTICHE DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO:

» dolore spontaneo» iperalgesia primaria » iperalgesia secondaria

• Dolore spontaneo: persiste all’arresto dello stimolo nocicettivo

• Iperalgesia primaria: il dolore è percepito per stimoli di debole intensità, abitualmente non dolorosi, testimonianza di un abbassamento della soglia dolorosa

• Iperalgesia secondaria: la sua percezione si estende ai territori viciniori non lesi

• Algodistrofia: si accompagna a interazioni anormali tra il SNA e quello somatosensoriale

Sensibilizzazione:

Periferica = < soglia, reclutamento recettori non specifici

Centrale = > eccitabilità dei neuroni corno dorsale (wind up), neuroplasticità (memoria neurochimica ed anatomica)

E’ una condizione clinica che non ha

origine né fine nella lesione

chirurgica !!!

Per trattare adeguatamente il dolore post-operatorio in day-surgery è necessario fare una previsione del dolore in funzione della

tipologia del DOLORE e della tipologia CHIRURGICA

Classificazione secondo la patogenesi

NOCICETTIVO

NON NOCICETTIVO

PSICOGENICO

• viscerale (continuo o intermittente)

• somatico (continuo o intermittente) • cutaneo• neurogenico (“nerve trunk pain”)

• neuropatico (continuo o intermittente)

Il dolore post-operatorio è caratteristicamente un dolore

di tipo NOCICETTIVO, originando dalla stimolazione di recettori periferici con una

trasmissione nervosa e un sistema di modulazione integri

Diversamente il dolore di tipo NEUROPATICO

è dovuto ad una anomala interpretazione di segnali

afferenti al sistema nervoso centrale o ad alterate

proprietà di conduzione o di modulazione

Il dolore proviene da 4 siti fondamentali:

1. Cute2. Muscoli, ossa3. Visceri4. Dolore posizionale

DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVOcutaneocutaneo

• Dolore che deriva da lesioni

superficiali della cute, di solito

nella sede di incisione chirurgica

• Avvertito come un dolore

continuo, uniforme, di tipo

urente, puntorio

• Sempre ben localizzato

DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVOsomaticosomatico

• Dolore che deriva dal coinvolgimento di strutture somatiche profonde, quali ossa, muscoli, articolazioni• E’ generalmente ben localizzato, descritto come martellante, trafittivo, a pugnalata. • Può essere continuo o intermittente, aggravato dal carico o dal movimento

DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVOvisceraleviscerale

• Dolore che deriva dal coinvolgimento di un viscere solido o cavo. • Diffuso, mal localizzato, crampiforme (se è coinvolto un viscere cavo), gravativo tipo pugnalata (se è coinvolto un viscere solido)• Associato spesso a segni di ipertono simpatico: ipertensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, pallore, ansia• Può essere presente dolore riferito

DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NOCICETTIVO NeurogenicoNeurogenico (posizionale) (posizionale)

• Dolore per compressione o stiramento ab estrinseco di tronchi nervosi o radici spinali intatte• Causato dalla posizione obbligata sul letto operatorio, particolarmente accentuato nei pz già affetti da lombalgia, sciatalgia, periartrite scapolo-omerale etc.

• E’ un dolore fastidioso, parossistico, che insorge ad intermittenza in relazione al movimento o al carico o anche spontaneamente

• Descritto come un dolore a scosse, che dà formicolio, che punge come uno spillo, talvolta rodente

Dolore e tipologia chirurgicaORTOPEDIA

• Dolore importante soprattutto dopo l’intervento, anche in relazione al posizionamento del toruniquet

• La componente infiammatoria è sempre molto importante

• Severo dopo chirurgia della spalla e del ginocchio

• Artroscopie, neurolisi, tenorrafie, rimozioni di mezzi di sintesi, sintesi di fratture….

CHIRURGIA GENERALE• Varia a seconda della sede di

intervento, maggiore per interventi sull’addome superiore, è moderato negli interventi del basso addome e della pelvi (non comprendenti il tessuto osseo)

• Emorroidi, fistole anali, varici, quadrantectomie, laparoscopie….

OSTETRICIA-GINECOLOGIA• Dolore legato alla contrazione

uterina spontanea determinata dai farmaci somministrati all’uopo

• È in dolore strettamente viscerale• Frequentemente associato a

nausea e vomito • RCU, isteroscopie operative e

diagnostiche, FIVET, laparoscopie…

OTORINO-LARINGOIATRIA• Alcune di queste procedure, come

la settorinoplastica, sono particolarmente dolorose

• Frequenti la nausea, il vomito e una tendenza al sanguinamento

• Miringotomia, timpanoplastica, settoriniplastica, poliposi basale, lavaggio seni paranasali…

OCULISTICA• Negli interventi minori (per es.

cataratta), la sintomatologia dolorosa può essere controllata semplicemente somministrando analgesici anti-infiammatori.

• Negli interventi di strabismo, oltre al dolore alta incidenza di nausea e vomito

• Cataratta, trabeculectomia, calazio, pterigio, strabismo…

ODONTOSTOMATOLOGIA• Dolore evocato dalla componente

infiammatoria sempre presente in questi pazienti

• Spesso coesiste sanguinamento• Estrazioni dentarie, impianti,

trattamenti di ortodonzia…

UROLOGIA• Negli interventi sul pene e sul

testicolo consigliati i blocchi periferici

• Negli interventi su prostata e vescica tendenza al sanguinamento

• Biopsie vescicale e prostatica, TURP, varicocele, circoncisione…

CHIRURGIA PLASTICA• Molto forte la componente

cognitiva del dolore • Valutare problematiche legate al

sanguinamento• Mastoplastiche, blefaroplastiche,

liposuzioni…

Il dolore nell'uomo viene Il dolore nell'uomo viene trasmesso da due differenti classi trasmesso da due differenti classi

di fibre afferenti nocicettive:di fibre afferenti nocicettive:

• fibre Aδ:fibre Aδ: mieliniche,mieliniche, di piccolo di piccolo diametro, diametro, a rapida velocità di a rapida velocità di conduzioneconduzione (5-30 m/sec), conducono il (5-30 m/sec), conducono il primo dolore “pungente”, inducono il primo dolore “pungente”, inducono il riflesso di fugariflesso di fuga

• fibre C:fibre C: amieliniche,amieliniche, di piccolo di piccolo diametro, diametro, a lenta conduzionea lenta conduzione (0.5-2 (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo m/sec), responsabili del secondo dolore “sordodolore “sordo“

I NOCICETTORII NOCICETTORI

Sono rappresentati dalle Sono rappresentati dalle terminazioni periferiche terminazioni periferiche

libere di neuroni sensitivi libere di neuroni sensitivi primari,primari, i cui corpi cellulari i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli sono localizzati nei gangli delle radici dorsali o nei delle radici dorsali o nei

gangli trigeminaligangli trigeminali

I NOCICETTORI• Sono presenti in gran numero

nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle parete dei vasi e degli organi cavi

• Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici)

Le fibre Aδ e C Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le

radici dorsali e formano e formano sinapsi con i neuroni delle sinapsi con i neuroni delle corna dorsali corna dorsali (neuroni di (neuroni di II°ordine),II°ordine), cedendo alcuni cedendo alcuni

rami collaterali che salgono e rami collaterali che salgono e scendono per alcuni scendono per alcuni

segmentisegmenti

Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale

• La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali.

• Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad

un neurone di II ordine • I neuroni di II ordine si portano nella

parte contro-laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale

Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale

• N.B. lo stimolo può essere modulato ad ogni giunzione o sinapsi

• prima che i neuroni di II° ordine si portino controlateralmente fanno sinapsi con il tratto efferente motorio che provoca “il riflesso di fuga”

• allo stesso tempo si attivano i circuiti riflessi simpatici vasocostrizione

Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale

Lo stimolo doloroso induce il rilascio di

neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale a livello pre-

sinaptico

MIDOLLO SPINALEI neurotrasmettitori possono facilitare o I neurotrasmettitori possono facilitare o

inibire lo stimolo dolorosoinibire lo stimolo dolorosoNeurotrasmettit

ori eccitatoriNeurotrasmettit

ori inibitori

Aminoacidi Glutammato

GABA

Neuropeptidi

Sostanza P Neurokinina A

Peptide correlato al gene della calcitonina

Β-endorfina Leu-encefalina

Dinorfina

Monoamine Serotonina Noradrenalin

a

Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel

midollo spinale

I neurotrasmettitori post-sinaptici inducono l’insorgenza di un

potenziale di azione, che determina un’ ulteriore trasmissione del dolore

MODULAZIONE del DOLOREMidollo spinale

MODULAZIONE del DOLOREMidollo spinale

A livello del midollo spinale A livello del midollo spinale sono stati descritti due sono stati descritti due sistemi di modulazione del sistemi di modulazione del dolore:dolore:

1.1. sistema delle vie inibitorie sistema delle vie inibitorie discendentidiscendenti

2.2. sistema del “Gate Control” sistema del “Gate Control” (Melzack (Melzack

e Wall, 1965)e Wall, 1965)

Inibizione discendente del dolore a livello spinale

• I meccanismi inibitori centrali sono attivati per modulare il dolore a livello spinale attraverso le vie discendenti

• I neurotrasmettitori sono la noradrenalina, la serotonina, le endorfine

Inibizione discendente del dolore a livello spinale

• Anche le Endorfine sono rilasciate dagli interneuroni spinali e sovraspinali durante l’evento nocivo

• Si legano ai recettori per gli oppiacei pre e post-sinaptici, quindi inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori e la trasmissione del dolore, aumentando la stabilità delle membrane post-sinaptiche

GATE CONTROL THEORY Melzack e Wall 1965

• La trasmissione degli impulsi nervosi dalle fibre afferenti alle cellule T dei gangli del midollo, è modulata da un meccanismo spinale di controllo all’ingresso nel corno dorsale

• Il meccanismo di controllo d’ingresso (cancello) è influenzato dall’attività delle fibre di grande e piccolo diametro:

- l’attività delle grosse fibre tende ad inibire la trasmissione (chiude il cancello)

- l’attività delle fibre piccole facilità la trasmissione (apre il cancello)

• L’inibizione è ottenuta anche dalla stimolazione dei cordoni posteriori

• Tale meccanismo è alla base di stimolazioni analgesiche periferiche o midollari utilizzate in clinica

VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE MIDOLLO-ENCEFALICHE

VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE MIDOLLO-ENCEFALICHE

La La principale via di proiezione principale via di proiezione dell'impulso nocicettivo ai centri dell'impulso nocicettivo ai centri superiorisuperiori è il è il Tratto Tratto SpinotalamicoSpinotalamico che origina da che origina da neuroni localizzati nelle lamine I, neuroni localizzati nelle lamine I, V, VIIV, VIIEsso è composto dagli assoni dei Esso è composto dagli assoni dei neuroni di II°ordine che, dopo aver neuroni di II°ordine che, dopo aver decussato a livello midollare, decussato a livello midollare, risalgono nel risalgono nel quadrante quadrante anterolateraleanterolaterale terminando nel terminando nel talamotalamo

VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONEMIDOLLO-ENCEFALICHEMIDOLLO-ENCEFALICHE

VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONEMIDOLLO-ENCEFALICHEMIDOLLO-ENCEFALICHE

Esistono anche delle vie di Esistono anche delle vie di proiezione nocicettive accessorie:proiezione nocicettive accessorie:

• Tratto SpinoreticolareTratto Spinoreticolare• Tratto SpinomesencefalicoTratto Spinomesencefalico• Tratto SpinocervicaleTratto Spinocervicale• Colonne PosterioriColonne Posteriori

CENTRI TALAMICICENTRI TALAMICICENTRI TALAMICICENTRI TALAMICI

Le afferenze nocicettive Le afferenze nocicettive vengono veicolate a due vengono veicolate a due principali gruppi di nuclei principali gruppi di nuclei talamici:talamici:

• Gruppo nucleare Gruppo nucleare lateralelaterale

• Gruppo nucleare Gruppo nucleare medialemediale

Elaborazione cerebrale del dolore

• Lo stimolo doloroso raggiunge varie strutture sovraspinali coinvolte nell’elaborazione del dolore (formazione reticolare, midollo allungato, talamo, ipotalamo, ipofisi, sist. limbico, corteccia cerebrale)

• Non c’è un centro del dolore ben definito

Elaborazione cerebrale del dolore

Sostanza reticolare: influenza la coscienza (un dolore lieve aumentare l’attenzione, un dolore severo può causare perdita di coscienza)

Midollo allungato: stimola i centri respiratorio e cardiovascolare

Talamo: stazione di collegamento, distribuzione dei segnali alle varie aree cerebrali, inclusa la corteccia

Ipotalamo e Ipofisi: risposta endocrina e ormonale

Sist. Limbico: regola la soglia del dolore e le reazioni emozionali

Corteccia cerebrale: percezione dello stimolo come dolore

DOLORE POST-OPERATORIO

L’atto chirurgico dà origine ad una sequenza di eventi fisiopatologici diversi in rapporto alla sede, tipo ed entità del danno tessutale, sostenuti da alterazioni periferiche e centrali

Woolf CJ, Br J Anaesth 63; 139-46:

1989

L’attivazione del sistema nocicettivo determina l’insorgenza di risposte

riflesse

periferiche segmentarie sovrasegmentarie corticali

che sono alla base delle alterazioni endocrino-metaboliche, respiratorie, cardiocircolatorie e psicologiche che

vanno ad alterare l’omeostasi del paziente chirurgico

RISPOSTE RIFLESSE PERIFERICHE

Il danno tissutale determina la liberazione o la sintesi di sostanze

chimiche algogene: K+, istamina (H), acetilcolina, serotonina (5HT), adenosintrifosfato (ATP), bradichinina (BK), prostaglandine (PG), leucotrieni, neuropeptidi (sostanza P, calcium gene-related peptide), citochine (Tumor necrosis factor alfa, Interleuchine 1, 6 e 8), nerve growth factor (NGF)

Il reclutamento di interneuroni porta all’attivazione di neuroni che hanno connessioni con il corno anteriore e la colonna intermedio-

laterale e ciò provoca stimolazione di

RISPOSTE RIFLESSE SEGMENTARIE

NEURONI SOMATOMOTORI NEURONI PREGANGLIARISIMPATICI

RISPOSTE RIFLESSE MOTORIE

SPASMO MUSCOLARECONTRATTURA

IPERTONO SIMPATICONORADRENALINO-MEDIATO

VASOCOSTRIZIONE PERIFERICAAUMENTO LAVORO CARDIACO

IPOTONIA GASTRO-INTESTINALEE GENITO-URINARIA

Dal metamero di ingresso l’input nocicettivo risale il nevrasse lungo il fascio

spino-reticolo-talamico raggiungendo la sostanza reticolare, i centri bulbari del respiro e della circolazione ed i nuclei

ipotalamici che sono il centro più importante di integrazione delle risposte autonomiche

ed ormonali In questa sede origina la risposta sopra-segmentaria riflessa neuro-

endocrina

RISPOSTE RIFLESSE SOVRAGMENTARIE

RISPOSTA ORMONALERISPOSTA ORMONALE

ASSE SIMPATICO-SURRENALE attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica

ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-CORTICOSURRENALE

rilascio CRH (corticotropin releasing hormone)

e ADH (antidiuretic hormone; vasopressina)

Gli impulsi dolorosi condotti dai fasci spinotalamici giungono fino alla

corteccia somato-sensoriale dove determinano una risposta corticale

RISPOSTE CORTICALI

PERCEZIONE DEL DOLOREANSIAPAURA

ATTIVAZIONE IPOTALAMICA

L’attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica

(surrenalica e simpatica) non avviene necessariamente in

maniera simultanea L’intensità e la durata della

risposta catecolaminica appaiono direttamente correlate all’entità

del trauma chirurgico

ASSE SIMPATICO-SURRENALE

INADEGUATO TRATTAMENTO DEL

DOLORE:

Effetti su:

Sistema RESPIRATORIO

Sfera psico-emozionale

Sistema CARDIOVASCOLARE

Sistema ENDOCRINO-METAB

Sistema GASTROENTERICO

EFFETTI FISIOPATOLOGICI

DELLA RISPOSTA AL TRAUMA

CHIRURGICO

EFFETTI CARDIOCIRCOLATORI

Centralizzazione del circolo

Ipertono simpatico, catecolamine, ADH, angiotensina II, aldosterone,

citochine

Aumento tono simpaticoDiminuzione tono parasimpatico

Vasocostrizione arteriolare e venulare a livello cutaneo, muscolare, splancnico

Aumento frequenza cardiaca e inotropismoAumento gittata cardiaca, lavoro miocardico

Aumento consumo di O2

Ipokaliemia, ritenzione Na+ e H2O

EFFETTI METABOLICI

Fase iniziale metabolica (12-24 h)

Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza,

citochine

Ridotta utilizzazione substrati energetici

Diminuzione consumo di O2

Diminuzione produzione di calore

EFFETTI METABOLICI

Fase ipermetabolica e ipercatabolica

Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza,

citochine

Aumentato consumo di O2 e produzione di CO2Aumentata produzione di calore

Aumentata ventilazione polmonare e gittata cardiaca

Iperglicemia persistente (> glicogenolisi, gluconeogenesi, insulino-resistenza)

IperlattacidemiaIpercatabolismo lipidico (> ossidazione grassi corporei)

Ipercatabolismo proteico (depauperamento masse muscolari)

EFFETTI METABOLICI

Fase anabolica di recupero e guarigione

Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine

Qualora il trauma chirurgico risulti particolarmente severo e

prolungato si può avere una eccessiva attivazione dei

meccanismi di controllo neuro-ormonale e la stessa reazione tessutale, resasi indipendente

dallo stimolo che l’ha provocata, può divenire sistemica ed

aggressiva

CRITERI PER LA SCELTA DEL TRATTAMENTO ANTALGICO

Tipologia di intervento chirurgico

Tipologia di dolore

Un unico trattamento antalgico non è in grado di abolire

completamente il dolore post-operatorio ed espone più

facilmente il paziente agli effetti avversi ad esso correlati

TIPOLOGIA DI DOLORE

e TRATTAMENTO

ANALGESIA MULTIMODALE

[Kehlet H and Dahl JB, Anesth Analg 1993Jin F and Chung F, J Clin Anesth 2001]

• Azione sulla trasduzione del dolore: FANS, instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri con anestetici locali• Azione sulla trasmissione del dolore: instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri, analgesia tronculare e plessica, analgesia caudale, analgesia spinale con anestetici locali• Azione sulla modulazione del dolore: oppioidi, analgesia caudale, analgesia spinale con oppioidi• Azione sulla percezione del dolore: FANS?, oppioidi, antidepressivi

ANALGESIA MULTIMODALEANALGESIA MULTIMODALEAZIONE SUI DIVERSI MECCANISMI DI DOLORE