Come eseguire appropriate procedure di follow-up del paziente sopravvissuto

CONGRESSO REGIONALE ANMCOViareggio, Centro Congressi Principe di Piemonte 7-8/10/2011

Infarto Miocardico Acuto: è possibile migliorare ulteriormente l’outcome?

Giovanni Maria SantoroS.C. Cardiologia

Ospedale San Giovanni di DioFirenze

Cumulative Incidence of Sudden Cardiac Death and All-Cause Mortality After Myocardial Infarction Among Residents of Olmsted County, Minnesota

Adabag, A. S. et al. JAMA 2008;300:2022-2029

2997 residents (mean age 67±14 y., 59% men, experiencing an AMI in Olmsted County, MN, between 1979 and 2005, mean F/U 4.7 y39%

57%

41%Rec. MI death ~ 25%

HF death ~ 25%

Sudden death ~ 25%

Other ~ 25%

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IMA

Prevenzione delle ricorrenze ischemiche

Kushner et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205

Multi-Vessel Disease and AMI:Current Guidelines

Cardiogenic shock in patients less than 75 years old with ST elevation or LBBB or posterior MI who develop shock within 36 hours of STEMI, have severe multivessel or left main disease, and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock

In patients with multi-vessel disease, primary PCI should be directed only at the infarct-related coronary artery (culprit vessel), with decisions about PCI of non-culprit lesions guided by objective evidence of residual ischaemia at later follow-up

Multi-Vessel Disease and AMI:Current Guidelines

Eur Heart J 2010,31:2051-55

Guidelines on myocardial revascularization

Multi-Vessel Disease and ACS NSTE:Current Guidelines

If PCI is desirable it should be recommended to identify the culprit lesion with the help of angiographic determinants and with ECG guidance, and to intervene on this lesion first.

In case of multiple angiographically significant non-culprit stenoses or lesions whose severity is difficult to assess, liberal use of FFR measurement is recommended in order to decide on the treatment strategy

Eur Heart J 2010,31:2051-55

AMI Florence-2 Caratteristiche angiografiche

0

10

20

30

40

1 vaso 2 vasi 3 vasi TC

STEMI

NSTEMI

0

20

40

60

80

100

CORO PCI MV PCI DES

STEMI

NSTEMI

malattia multivasale è presente nel 64% degli STEMI e nel 78% dei NSTEMI

PCI multivaso è effettuata nel 10% degli STEMI e nel 33% dei NSTEMI

la malattia MV predice un elevato rischio di morte intra-H e a distanza e di disfunzione VS

MV Disease and Mortality and LV Function After PPCI

Claessen et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:1128-34

3,277 STEMI patients treated with PPCI

STEMI and Multi-Vessel Disease Strategies of Intervention

Multivessel PCI: PCI of the culprit and

nonculprit lesions

Staged PCI: PCI of only the culprit lesion

and staged nonculprit PCI at a later date

Vlaar et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:692-703

Kornowsky et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:704-711

Multivessel vs Staged PCI – Short-term Mortality

Vlaar et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:692-703

Multivessel vs Staged PCI – Long-term Mortality

Vlaar et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:692-703

Multivessel vs Staged PCI – Clinical Outcome

18.5% of pts enrolled in HORIZONS-AMI trial underwent PCI of culprit and non culprit lesions for multivessel disease

multivessel PCI strategy (n=275) vs staged PCI strategy (n=393)

1-year mortality

9.2% vs 2.3%

HR 4.1, 95%CI 1.93-8.86

p < 0.0001

Kornowsky et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:704-711

Strategies for follow-up: asymptomatic pts after

myocardial revascularization

Eur Heart J 2010,31:2051-55

Patients who have undergone unprotected LM PCI may be scheduled for routine control CT or invasive angiography within 3–12 months.

dafter incomplete or suboptimal revascularization

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IM

Prevenzione dello scompenso cardiaco

Prevenzione delle ricorrenze ischemiche

Disfunzione VS dopo IMA

stato del vaso recupero

Necrosi aperto/stenotico/occluso nessuno

Stordimento aperto spontaneo

Ibernazione stenotico/occluso dopo rivascol.

vitalità miocardica

stato del vaso

Pazienti sopravvissuti ad IMA con disfunzione VS

pazienti multivasali con rivascolarizzazione incompleta o subottimale

pazienti non rivascolarizzati in fase acuta

Valutazione di vitalità miocardica

- eco stress per vitalità ed ischemia

- RM per vitalità ed ischemia

Coronarografia (nei pazienti di cui non è

nota l’anatomia coronarica)

Rivascolarizzazione (PCI o CABG) dei

vasi non trattati in fase acuta in presenza di

ischemia / vitalità significativa

Funzione sistolica VS

Rimodellamento VS

Funzione diastolica VS

Insufficienza mitralica

Ecocardiogramma post-sindrome coronarica acuta

Evolution of LV ejection fraction in STEMI pts treated with PPCI

Ndrepepa G et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 149

58%58%

21%21%

21%21%

LV remodeling after primary PCI

30% of pts showed LV dilation (20% end-diastolic volume increase)

Bolognese L et al, Circulation. 2002;106:2351

LV filling after primary PCI

34% of pts with anterior AMI showed restrictive LV filling pattern

Cerisano et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:793–9

Carrabba et al. J Card Fail 2008;14:48-54

Mitral regurgitation after primary PCI

21% of pts showed moderate-severe mitral regurgitation

Sudden death rates according to LV ejection fractionThe VALIANT Study

Solomon et al. N Engl J Med 2005; 352:2581

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IM

Prevenzione della morte improvvisa

Prevenzione dello scompenso cardiaco

Prevenzione delle ricorrenze ischemiche

Long-term management of heart failure / LV dysfunction and primary prevention of sudden death

Eur Heart J 2010; 31: 2677– 87

Primary prevention of sudden death

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

Interventi nei pazienti sopravvissuti ad IMA

identificare precocemente i pazienti ad alto rischio di eventi (reinfarto, scompenso cardiaco, morte improvvisa) implementare interventi per prevenire tali eventi

- STEMI e malattia MV: staged PCI

- NSTEMI e malattia MV: staged o MV PCI

- disfunzione VS, miocardio vitale e coronaria occlusa/stenotica: rivascolarizzazione

- disfunzione VS post-fase acuta: eco seriati

- FEVS < 35%, QRS > 120-150 msec, RS : CRT-D

- FEVS < 30-35% : ICD

Yeh et al. N Engl J Med 2010;362:2155-65

Incidenza di infarto miocardico acuto

46.086 ricoveri per infarto miocardico dal 1999 al 2008

0

5

10

15

20

in-hosp 6 mesi 1 anno

STEMI

NSTEMI

N° morti H H-1y

STEMI 49 43 (47%)

NSTEMI 40 130 (76%)

Totale 89 173 (66%)

AMI Florence-2 Mortalità nel 1° anno

STEMI n° 552NSTEMI n° 944

8.9

4.2

14.113.2

16.7

18.0