- 1 -

COME CONIUGARE INNOVAZIONE E SOSTENIBILITÀ: LA

LONGEVITÀ DEI DEFIBRILLATORI IMPIANTABILI COME

OPPORTUNITA’ IN ELETTROFISIOLOGIA

Dr Massimo Tritto

Responsabile UOC Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione

Istituto Clinico Humanitas Mater Domini, Castellanza

- 2 -

Scompenso cardiaco e morte cardiaca improvvisa: dalla cronicità al trattamento in acuto

14 milioni di persone in Europa sono affette da scompenso cardiaco, e le proiezioni

parlano di 30 milioni nel 2020

I costi correlati alla gestione ammontano a €10.4 miliardi, di cui il 74% per ospedalizzazioni

La morte cardiaca improvvisa (MCI) è una causa primaria di mortalità

cardiovascolare, prevalentemente tra pazienti con scompenso cardiaco

Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.

- 3 -

Beneficio dell’ICD sulla sopravvivenza dei pazienti

31%

37%

20%

54%

31%34%

23%

36% 36% 34%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60% Prevenzione

secondaria

Prevenzione

primaria

CRT-D

- 4 -

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è costo efficace?

Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic to mild heart failure:

insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses remodelling in Systolic Left

Ventricular Dysfunction); Linde et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(13):1631-9.

Costo-efficacia della CRT-D

€14.278 per QALY

(analisi a 10 anni)

• Questa analisi ha confrontato i costi e gli

effetti clinici della terapia CRT-D rispetto a un

approccio convenzionale (farmacologico)

dello scompenso cardiaco

• I dati clinici provengono dallo studio

REVERSE

• A 10 anni, l’impiego di CRT-D

determinerebbe un aumento dei costi di

€11.455, ma anche un incremento della

sopravvivenza aggiustata per la qualità di

vita pari a +0.80 QALY

Cosa ricordare…

Conclusione Il profilo di costo-efficacia della terapia di resincronizzazione è

tale da poter essere raccomandato

- 5 -

Invecchiamento della popolazione+

Progresso tecnologico

Aumento della domanda di servizi

sanitari e delle spese in sanità

Scarsità delle risorse

Impossibilità di soddisfare

tutti i bisogni

Massimizzazione del rapporto di Costo Efficacia

Esigenza di evitare gli sprechi e di aumentare l’efficienza

Come e perché migliorare la costo-efficacia della terapia

- 6 -

L’analisi della sopravvivenza dei

pazienti CRT-D attraverso

ALTITUDE ha mostrato:

guadagni incrementali ogni anno

sopravvivenza media dei pazienti

migliorata da:

o 2003: 5 anni

o 2006: 6 anni

o 2010 (stima): 8 anni

Sopravvivenza dei pazienti dopo l’impianto del dispositivo

Lindenfeld J, et al. J. Card Fail. 2013;19:S21-S22

- 7 -

Sopravvivenza dei dispositivi dopo l’impianto

Predittori di esaurimento

Capacità della batteria

Alta uscita della stimolazione ventricolare sn

Stimolazione unipolare

Device di vecchia generazione

- 8 -

I pazienti vivono più a lungo dei loro dispositivi

100 99,290,9

84,980

76,4 74,672,2 70,2

67,865,5

100 99,9 99,6 99,2 97,492,6

81

64,7

46,1

29,5

15,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sop

ravv

iven

za (

%)

Anni

Pazienti

ICD

www.pacemakerregistret.se/icdpmr/start.do

- 9 -

Conseguenze negative del mismatch tra sopravvivenza del pazientee durata della batteria dell‘ICD

Numero elevato di sostituzioni dell’ICD

Aumento dei costi legato

all’acquisto dei dispositivi

e alle procedure

Rischio elevato di complicanze

infettive (doppio rispetto al primo

impianto)

necessità di ricovero in terapia intensiva

(aumento dei costi di degenza del 40%)

costi dell’estrazione del device

aumento della mortalità

(infezione/estrazione)

riduzione del 30% delle infezioni se la

durata media della batteria dell’ICD

fosse di 9 anni

- 10 -

Quali domande per chi amministra la spesa pubblica?

L’impianto di ICD con o

senza terapia di

resincronizzazione cardiaca

(CRT) è costo efficace?

Come massimizzare la

costo-efficacia?

Sì

Durata del ricovero

Numero reinterventi

Morbilità/Complicanze

Mortalità

Costo della procedura di impianto

Longevità dei dispositivi

A parità di altre caratteristiche,

dispositivi più «longevi»

potrebbero ridurre l’onere

economico dei replacement

per esaurimento della batteria

e delle relative complicanze

- 11 -

Quali evidenze sulla longevità?

Studio (anno) Risultati principali

Bilal Alam (2013)

• A 4 anni, il 94% dei dispositivi Boston è ancora in funzione, contro il 67% nel gruppo Medtronic

• La casa produttrice è un predittore di longevità: i dispositivi Medtronic presentano un più elevato rischio di esaurimento vs. dispositivi

Boston/St. Jude (OR=6,27; p<0.0010)

Johansen (2014)

• Nel gruppo Boston si è verificato un solo caso di esaurimento della batteria (su 136 impianti; 0,7%)

• Solo l’81,1% dei dispositivi Medtronic è in servizio a 4 anni rispetto al 95,7% dei dispositivi Boston; al 95,8% dei dispositivi Biotronik e al 93,6%

dei dispositivi St. Jude (p<0,0500)

Ellis (2016)

• A 3 anni, il tasso di esaurimento della batteria è stato 0,3% per i dispositivi da 2,0 Ah; 3,8% per quelli da 1,4 Ah; 13,5% per quelli da 1,0 Ah

• La capacità della batteria è il più importante predittore di longevità: i dispositivi da 1.0 Ah presentano un più alto rischio di raggiungimento

dell’ERI, rispetto a quelli da 1,4 Ah e 2,0 Ah (OR=9,73; 95% CI=4,70-20,15; p<0,0001)

Williams (2014)

• A 4 anni, la percentuale di dispositivi CRT-ICD che raggiungono l'esaurimento della batteria è significativamente più bassa nel gruppo Boston

(1,9%), rispetto a quella dei gruppi St. Jude (10%) e Medtronic (50%) (p<0,0010)

• I dispositivi con maggiore output RV e LV e impulso RV sono associati a una maggiore probabilità di esaurimento della batteria

Landolina (2014)• Il tasso di device ancora in servizio dopo 5 anni varia dal 42% con Medtronic al 66% con Boston

• Risultati di longevity migliori con I dispositivi di nuova generazione rispetto ai vecchi (p<0,0200)

Zanon (2015)

• La sopravvivenze dei device Boston (74%) è 5 volte più alta rispetto alle altre case produttrici: Medtronic 26%; St. Jude 50%; Biotronik 28%

• I device Boston riducono il rischio di esaurimento precoce della batteria del 65% rispetto alle altre case produttrici (HR=0,35; 95% CI=0,28-

0,44; p<0,0001)

Lau (2015)• La longevità è statisticamente più alta con i dispositivi Boston rispetto a quelli Medtronic (p<0,0001) e St. Jude (p=0,0018)

• Nessuno dei device Boston è stato sostituito prima dei 6 anni mentre nessuno dei dispositivI da 1,87 e 1,4 Ah sono in servizio dopo 6 anni

Von Gunten (2015) • I device Boston sono associati alla miglior performance a 6 anni (97,6% ancora in servizio; longevity<50% per le alter case produttrici)

- 12 -

Analisi di «budget impact» con l’utilizzo di dispositivi a longevità

estesa nei differenti scenari clinici che richiedono un trattamento con

ICD o CRT-D che include:

costi del dispositivo

costi dell’impianto

costi del follow-up

costi delle complicanze correlate alle prime procedure di impianto e alle sostituzioni,

permettendo così il calcolo dei costi ponderato alla frequenza del trattamento.

Modello di longevità applicato a quattro tipiche popolazioni di

pazienti:

Popolazione A: ICD nei pazienti a rischio di MCI con funzione ventricolare sn preservata

Popolazione B: ICD nei pazienti a rischio di MCI con funzione ventricolare sn compromessa

Popolazione C: CRT-D nei pazienti in classe NYHA II e QRS largo

Popolazione D: CRT-D nei pazienti in classe NYHA III e QRS largo

Impatto economico della longevità del dispositivo

Boriani, et al., Europace 2013;15:1453-1462

- 13 -Boriani, et al., Europace 2013;15:1453-1462

Impatto economico della longevità del dispositivo

- 14 -

Adottando un orizzonte temporale di 15 anni i dispositivi a longevità estesa permettono di

conseguire un sostanziale risparmio (dal 29% al 34% in funzione della popolazione considerata)

nella prospettiva del Sistema Sanitario.

Boriani, et al., Europace 2013;15:1453-1462

Impatto economico della longevità del dispositivo

- 15 -

Durata della batteria nei dispositivi di nuova generazione

Longevity of implantable cardioverter defibrillators for cardiac resynchronization therapy in current clinical

practice: an analysis according to influencing factors, device generation, and manufacturer

Landolina et al. Europace. 2015 Aug;17(8):1251-8.

- 16 -

UN ESEMPIOCome la scelta di un dispositivo a Longevità Estesa possa

contribuire a ridurre la spesa sull’acquisto dei dispositivi

medici

- 17 -

Spesa per dispositivi medici in Lombardia

Casa Produttrice CRT-D non DF4 CRT-D DF4 CRT-D TotaliSpesa Complesiva

(€ mln)

Prezzo medio CRT-D

(€)

Azienda «A» 86 17 103 1.443 14.010

Azienda «AL*»

*Dispositivi Alta

Longevità

69 152 221 3.098 14.018

Azienda «SL**»

**Longevità Standard536 235 771 11.755 15.246

Azienda «B» 55 - 55 0.799 14.527

Azienda «C» 120 116 236 3.259 13.809

Totale 866 520 1.386 20.354 14.685

CRT-D Spesa complessiva per l’acquisto di CRT-D in Lombardia

Nel periodo compreso tra Gennaio 2014 e Marzo 2015:

- 18 -

Rapporto Sostituzioni vs Nuovi Impianti (CRT-D non-DF4 vs DF4, Ratio)

0,45

(69/152)

2,28

(536/235)

0

1

1

2

2

3

AL SL

So

stituzi

oni vs

. n

uo

vi im

pia

nti

Il rapporto è stato ottenuto assumendo che il 100% dei CRT-D

non DF4 siano associati a sostituzioni, mentre il 100% di quelli

DF4 siano nuovi impianti

Il rapporto Sostituzioni vs Nuovi Impianti è stato utilizzato come

Proxy della longevità dei dispositiviB

SC

MD

T

Azi

en

da S

LA

zien

da A

L

Differenze significative nella spesa per CRT-D

Nuovo impianto Sostituzione

In media 4,5 sostituzioni

ogni 10 nuovi impianti.

Spesa Tot. per sostituzioni

= 0,9 M€

In media 22,8 sostituzioni

ogni 10 nuovi impianti.

Spesa Tot. per sostituzioni

= 8 M€

- 19 -

536482

429375

322

235289

342396

449

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

100% 90% 80% 70% 60%

L’attendibilità del Proxy è massima nel caso in cui le sostituzioni siano state sempre eseguite con

dispositivi della stessa Azienda e in assenza di significative variazioni delle rispettive quote di mercato.

Inoltre, mentre si ha la certezza che tutti i CRT-D DF4 siano stati usati per nuovi impianti, lo stesso non si

può dire per quelli non DF4 che potrebbero essere stati impiegati in qualche caso per nuovi impianti. Per

questo motivo sono state ipotizzate diverse alternative per le quote di CRT-D non DF4 attribuibili a

sostituzioni: da 100% 60%

2,28

(536/235)

1,67

(482/289)1,25

(429/342)

0,95

(375/396)

0,72

(322/449)

Il grafico fornisce indicazione

su come varia la destinazione

d’uso dei CRT-D (nuovi

impianti vs. sostituzioni), a

seconda delle diverse ipotesi

formulate.

Da Gennaio 2014 a Marzo

2015 l’azienda con Longevità

Standard (SL) ha

complessivamente fornito a

Regione Lombardia 711 CRT-D

Sia gli studi indipendenti (es.

Landolina 2015) che il Product

Performance Report ha

evidenziato per SL una

longevità media inferiore ai

dispositivi di AL

Nu

ovi

imp

ian

tiSo

stit

uzi

on

iRapporto Sostituzioni vs Nuovi Impianti (CRT-D non-DF4 vs DF4, Ratio)

- 20 -

Risparmio conseguibile in virtù del minor rischio di sostituzione

BS

C

BS

C

MD

T

MD

T

418 532

660

806

980

2.0

11

1.736

1.4

48

1.14

1

807

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

100% 90% 80% 70% 60%

Co

sti (€

mig

liaia

)

Quota di CRT-D n.q. destinata alle sostituzioni (%)

Risparmio ottenibile Costi per CRT-D LL

2.429

Costi totali di sostituzione

2.2682.108

1.9471.787

Se fosse stata usata una quota del 20% in più di dispositivi ad alta longevità (Azienda «AL»)

si sarebbe potuto conseguire un risparmio compreso tra i €2,4 mln e i €1,8 mln a seconda

dello scenario considerato

- 21 -

Conclusioni

• Sopravvivenza aumentata

• Sostituzioni aumentate

• Complicanze aumentate

• Costi aumentati

• Diminuzione sostenibilità

• Dispositivi a Lunga Durata