Collegio IPASVI Gorizia · Gli stili di comunicazione e gli orientamenti dei codici deontologici...

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La lettura del codice deontologico nella pratica quotidiana e nella ricerca:

Comunicazione e informazione alla persona assistita

Collegio IPASVI Gorizia

Moderatore:Il Presidente Mario Schiavon

Relatori:Dott. Angelo Dante Dott. Paolo FattoriniDott. Stefano Goina

Gorizia, 3 novembre 2009

Collegio IPASVI di Gorizia

LA LETTURA DEL CODICE LA LETTURA DEL CODICE DEONTOLOGICO NELLA PRATICA DEONTOLOGICO NELLA PRATICA QUOTIDIANA E NELLA RICERCAQUOTIDIANA E NELLA RICERCA

“Aspetti etici e filosofici della relazione con l’assistito”

Dott. Stefano Goina

Per parlare della relazione bisogna parlare

dei soggetti della relazione

PERSONA

PERSONA

• Funzionalismo

• vs

• Essenzialismo

PERSONA

• Bioetica laica (qualità vita)

• Vs

• Bioetica cattolica (sacralitàvita)

• Il Codice Deontologicoimplica una presa di posizione riguardo al contrasto tra le differenti visioni della PERSONA

• Art. 7: il bene dell’assistito èprioritario, quindi si sacrifica il valore dell’autonomia

BIOETICARivista Interdisciplinare

• È bene che sia utilizzato il termine assistito al posto di persona

• differenze tra la bozza del 2008 e il Codice del 2009: artt. 17, 25, 26, 33 e [36] 35

BIOETICARivista Interdisciplinare

• Il termine assistito è una specificazione della nozione di persona

• Indica la relazione di solidarietà

MEDICINA E MORALE

• «Persona e Assistito: due accezioni complementari di una specifica concettualizzazione.

• Persona è il cittadino...• Assistito è la persona con cui

l’infermiere attiva una peculiare, specifica e professionale relazione...»

Nota introduttiva al nuovo Codice

• Cosa bisogna tutelare per il pieno sviluppo della persona?

• Beneficenza• Non maleficenza• Autonomia• Giustizia

Principi di etica biomedica

Bioetica “laica”

• AUTONOMIA

• beneficenza

• non maleficenza

• giustizia

• Considerando la verità delle cose l’autonomia si costruisce in dialogo con gli altri

•Animali razionali dipendenti

• Perché gli uomini hanno bisogno • delle virtù

A. MacIntyre

Virtù dell’indipendenza razionale

• giustizia• temperanza• sincerità• coraggio• ...

Virtù della dipendenza riconosciuta

• del “dare”: la misericordia• della capacità di ricevere

Il caso della signora Zeta

Modalità comunicative

• non disclosure (non comunicazione)

• full disclosure(comunicazione completa)

• person centered disclosure(comunicazione personalizzata)

Che cosa è andato storto

• Comunicazione paternalistica del medico

• ....• ....• ....

CONCLUSIONI

• Occorre prendere sul serio la dimensione relazionale della persona

• diventiamo autonomi grazie agli altri

• ma ciò non ci sgancia dalle relazioni!

CONCLUSIONI• «La relazione insita nel rapporto

infermiere - assistito è ricca di incontri, scambi, confidenze, confronti, richieste. È possibile che in tale ricchezza relazionale si verifichino incomprensioni, tensioni e conflitti derivanti da diverse visioni etiche...

CONCLUSIONI

• «In questi momenti difficili, lo strumento principe per la composizioni delle tensioni, delle incomprensioni e dei conflitti èl’ascolto, il confronto rispettose e soprattutto il dialogo...

CONCLUSIONI• «Dialogo da mantenere anche

quando l’assistito reitera comportamenti e richieste tali da rendere persistente il contrasto etico e indurre l’infermiere ad avvalersi della “clausola di coscienza”»

• Annalisa Silvestro

Grazie dell’attenzione



“Gli aspetti medico-legali della relazione con l’assistito”

Dott. Paolo Fattorini

Il valore legale del codice deontologico Il valore legale del codice deontologico (con riferimento particolare all'articolo 20). (con riferimento particolare all'articolo 20).

L'autonomia professionale rispetto alla L'autonomia professionale rispetto alla comunicazionecomunicazione

delle informazioni al paziente: medici e delle informazioni al paziente: medici e infermieri a confrontoinfermieri a confronto

LEGISLAZIONE IN MATERIA DI LEGISLAZIONE IN MATERIA DI ATTIVITAATTIVITA’’ INFERMIERISTICA:INFERMIERISTICA:

D. Min. Sanità n. 739 del 14 settembre 1994 (identificazione figura)d. garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche-terapeutiche

Legge 26 febbraio 1999, n. 42abrogazione del mansionario

Legge 10 agosto 2000, n. 251 (regolamenta figura)

Art.1: … autonomia professionale; attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva …

Il codice deontologico dell’infermiere 2009

CODICE PENALE: QUALIFICHE GIURIDICHE CODICE PENALE: QUALIFICHE GIURIDICHE DELLDELL’’INFERMIEREINFERMIERE

”sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi”.

“sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo,prestano un pubblico servizio (un’attività disciplinata nelle stesse forme

della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di questa ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale)”.

“sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità:1) privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando dell`opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi;2) privati che, non esercitando una pubblica funzione, né prestando un pubblico servizio, adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessitàmediante un atto della pubblica Amministrazione”.

Art. 20 Codice DeontologicoL’infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche ai fini

di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.

Come lo interpretiamo?

ossia,- Qual’è il suo reale significato?

- L’acquisizione del “consenso” garantisce completamente quanto previsto dall’art. 20?

Artt. 13-32 CostituzioneArt. 5 Codice CivileArtt. 50-54 Codice PenaleArt. 33 Legge istitutiva del

SNN (833/1978)Norme sul contratto

IL CONSENSO

Codice Deontologico

Riferimentinormativi

Riferimentideontologici

COSTITUZIONE

Art. 13. La libertà personale èinviolabile.

Art. 32. ...Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento

sanitario se non per disposizione di legge ...

CODICE CIVILE

Art. 5. Atti di disposizione del proprio corpo.

Gli atti di disposizione del proprio corpo sono

vietati quando cagionano una diminuzione permanente dell'integrità fisica...

CODICE PENALE

ESIMENTE = esclude la punibilità, ma non il reato.

Art. 50. Consenso dell'avente diritto.

Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che puòvalidamente disporne.

Art. 54. Stato di necessità.

Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessitàdi salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo..

Art. 33 Legge istitutiva del SNN (833/1978)

Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori.

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari……

NORME CIVILISTICHE SUL CONTRATTO

Il contratto è l’accordo tra due o più parti per costituire, regolamentare od estinguere un rapporto giuridico patrimoniale…

CONSENSOPRINCIPI BASILARI

A. Condizioni attuali del paziente; evoluzione con/senza trattamento sanitario.

B. L’approfondimento tecnico non è necessario.C. Necessità di valutare la capacità del soggetto

di recepire ed elaborare il messaggio.D. Necessità di utilizzare un linguaggio semplice e

piano, adeguato alla formazione culturale del paziente.

CONSENSO

MODALITA’ DI INFORMAZIONE

Informato: preceduto da un’informazione dettagliata;

Personale: manifestato dalla persona destinataria del trattamento;

Legale: non deve essere contrario all’ordine pubblico ed al buon costume;

Attuale: contestuale al trattamento da praticarsi;

Manifesto: espresso in modo chiaro ed inequivocabile;

Valido: deve provenire da un soggetto capace giuridicamente.

Consapevole!!!!!

CONSENSOMODALITÀ’ DI ESPRESSIONE

1. Non esiste un riferimento normativo una norma che imponga una forma particolare (scritta o orale) di consenso.

2. Si raccomanda comunque la verbalizzazione dell’espressione del consenso previa informazione in cartella clinica.

3. Valutare in alcuni casi l'opportunità di verbalizzare il consenso in un atto sottoscritto dal Sanitario e dal paziente (intervento complesso, conseguenze invalidanti, condizioni particolari del soggetto)

4. Vanno evitate formule generiche “omnicomprensive”.

INCAPACITA’ AL CONSENSOMalattia che comprometta le facoltà mentali

Interdetti

Incapaci temporaneamente

Incapaci permanentemente (non interdetti)

La responsabilità decisionale è del Sanitario che opera per la tutela della salute; se l’incapacità è temporanea e non c’èurgenza dovrebbe essere attesa la risoluzione del quadro psicopatologico.

Problemi/quesiti più frequenti

1 paziente=1 consenso?

Il “consenso consapevole” acquisito ha valore legale (incapacità, comprensione dei contenuti, etc)?

Sono deontologicamente (e moralmente) autorizzato a fare/non fare ciò per cui ho acquisito un “valido consenso consapevole”?

Il problema si complica poiché:l’infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche ai fini

di esplicitare il livello di assistenza garantito e

facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.

Problemi associati ad una applicazione ad litteram dall’art. 20

- Patologie croniche; - Completezza dell’informazione (parenti);- Identificazione delle competenze;- “Scontro” di competenze tra Sanitari;- Esigenze logistiche/temporali;- Rapporto numero pazienti/numero Infermieri.

Conseguenze pratiche

- impossibilità, di fatto, a vedere una completa applicabilità dell’ art. 20 C.D.;

- non applicazione = sanzione disciplinare (art. 43; art. 48)?

- frustrazione nell’Infermiere?



“L’infermiere e la relazione”

Dott. Angelo Dante

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Obiettivi• Stimolare una riflessione critica sulle proprie

modalità comunicative alla luce degli orientamenti del nuovo codice deontologico

• Identificare le aree di maggiore criticità nella comunicazione infermiere – assistito

• Saper argomentare la relazione esistente tra esiti assistenziali e comunicazione efficace

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Il processo di comunicazioneinfermiere - assistito

Realtà operativa

Infermiere Assistito

Messaggio

Feed-back

Codifica

Decodifica

Decodifica

Codifica

Canale

Esperienza clinicaCompetenza

Capacità di ascolto Caratteristiche soggettive

Stato Clinico

Elemento essenziale nei processi di assistenziali

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Gli stili di comunicazione e gli orientamenti dei codici deontologici (1/4)

Lo stile Biomedico

Approccio autoritario basato sui segni e sui sintomi della patologia in cui gli input

forniti dal “paziente” sono nulli o limitati a tali aspetti. È una forma di comunicazione “direttiva”

Anderson, E.B. (2002)

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Art. 20 codice deontologico dell’infermiere

L’infermiere ascolta, informa, coinvolgel’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlonell’esprimere le proprie scelte

Art. 33 codice deontologia medica

….Il medico dovrà comunicarecon il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche….

Gli stili di comunicazione e gli orientamenti dei codici deontologici 2/4

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Cittadinocoinvolge

valuta con lui

facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte

capacitàdi comprensione

promuoverne la massima partecipazione

adesione alle proposte

ascoltainforma

Partecipazione attiva

Empowerment

Da Disease a Illness

Visione olistica


Ascolto attivo

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Lo stile Biopsicosociale

Approccio centrato sull’assistito. È richiesta la partecipazione attiva al processo di cura

(decision making). È incoraggiata l’espressione di idee ed auspicato il coinvolgimento della

famiglia. Vengono presi in considerazione gli aspetti emozionali e sociali.

È una forma di comunicazione non direttiva che richiede la mutua partecipazione.



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Quale significato per la comunicazione

Mettere in comune, rendere manifesto,

rendere partecipe qualcuno di qualcosa(informazioni, notizie, valori, credenze, stati d’animo)

……..

Mettere in comune un messaggio

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La comunicazione efficace come “processo complesso”

Sono richieste sensibilità, capacità di lettura del contesto, capacitàinterpretative, linguistiche,

paralinguistiche, prossemiche nonchécinesiche

Professionista esperto

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Gli assiomi della comunicazione 1/3

1. Non si può non comunicarenon esiste un non comportamento e quindi non esiste una non comunicazione

2. Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto ed uno di relazioneogni comunicazione trasmette l’informazione ed impone un comportamento. La capacità di metacomunicare è la conditiosine qua non della comunicazione efficace.

Watzlawick et al. (1967)

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3. Ogni comunicazione ha una propria punteggiaturala comunicazione può iniziare in un momento diverso da quello che si immagina. Si parte da un punto di vista soggettivo.

4. La comunicazione avviene attraverso il modulo numerico e attraverso il modulo analogico(numerico) linguaggio verbale, (analogico) comportamento


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5. La comunicazione può essere simmetrica o complementarel’interazione simmetrica è caratterizzata dall’uguaglianza e dalla minimizzazione della differenza mentre il processo opposto caratterizza l’interazione complementare (one-up, one-down).


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Ciò che vogliamo comunicare

Ciò che realmente diciamo

Ciò che l’altro sente

Ciò che l’altroritiene di

aver capito

La comunicazione può condizionare gli esiti assistenziale ed èdunque fondamentale la valutazione

(sono certo che è stato recepito quanto volevo comunicare?)

Il messaggio iniziale può giungere distorto!

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La comunicazione efficace e la sicurezza degli assistiti (1/2)

la comunicazione efficace rappresenta una delle abilità che tutti gli operatori sanitari dovrebbero possedere per

promuovere la sicurezza degli assistiti

Creare una cultura della sicurezza

Lavorare in squadra

Comunicare efficacemente

Utilizzare strategie di sicurezza per migliorare la pratica quotidiana

Gestire i fattori umani ed i processi cognitivi

Gestire le situazioni ad alto rischio

Gestire gli eventi avversiCanadian Patient Safety Institute

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La comunicazione efficace e la sicurezza degli assistiti (2/2)

Alcuni esempi riportati in letteratura

La carenza di comunicazione è riconosciuta tra le cause di eventi avversi nelle unità operative di anestesia

Reader et al. (2007)

Su 2075 eventi avversi documentati in area critica, il 57% èstato causato da problemi nella comunicazione

Pronovost et al (2003)

Le abilità comunicative e l’attenzione posta nell’informare il paziente possono ridurre i rischi per quelli sottoposti a tecniche endoscopiche

Fenizia et al (2007)

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La comunicazione efficace e gli esiti assistenziali (1/10)

Esiti PositiviMaggiore aderenza al piano

terapeuticoMigliore stato di saluteMaggiore soddisfazione Ridotta % di denuncia di

illeciti da parte degli assistiti

Esiti negativiMaggiore % di denuncia di

illeciti da parte degli assistiti

Ridotta aderenza al piano terapeutico

Ridotti livelli di soddisfazione

Numerosi studi hanno dimostrato l’associazione tra gli stili di comunicazione e gli esiti assistenziali

Stile biopsicosociale Stile biomedicoCharlton CR et al. (2008)

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Lo stile “biomedico” è associato a ridotta aderenza al regime terapeutico in quanto il paziente non sempre comprende le informazioni fornite.

Schrader, E. & Schrader, D.C. (2001)

E’ stato dimostrato un ridotto livello di controllo dell’ipertensione da parte di persone afro-americane che avevano ricevuto istruzioni secondo lo stile “biomedico”.

Price, E.G.& Cooper, L.A. (2003)

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Lo stile “biopsicosociale” è associato significativamente al miglioramento di alcuni outcomes clinici (risoluzione di sintomi, stato emotivo, controllo del dolore, parametri vitali)

Roter, D. (2000)

Lo stile “biopsicosociale” migliora l’accuratezza diagnostica e promuove la soddisfazione del paziente. Permette inoltre un migliore controllo dell’ipertensione e del diabete.

Fortin, A.H. (2002)

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È stato dimostrata da più studi l’elevato livello di adesione ai trattamenti terapeutici (cancro della mammella, diabete, uso di contraccettivi orali) determinata dall’utilizzo di uno stile comunicativo “biopsicosociale”.

Schrader, E. & Schrader, D.C. (2001), Lobb E. A.et al (2004), Heisler M, et al (2003)

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Lo stile “biomedico” è associato a ridotti livelli di soddisfazione e di autocura

Little, P.et al. (2001)

Bassi livelli di soddisfazione sono emersi nei rapporti con operatori sanitari che mostrano ridotte attenzioni e carenza di empatia.

Suarez-Almazor, M.E. (2004)

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Lo stile “biopsicosociale” aumenta i livelli di soddisfazione percepita dai pazienti.


Tale soddisfazione associata alla comunicazione ècaratterizzata da scambi simmetrici tra operatore sanitario e paziente.

Price, E.G. Cooper, L.A. (2003)


Una buona relazione infermiere paziente è fondamentale per rilevare i bisogni clinici e pscicosociali ed ottimizzare i trattamenti

Jenkins K et al (2002)

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Lo stile “biopsicosociale”, fondato su una comunicazione efficace e positiva, ha determinato un incremento della compliance terapeutica, un incremento dei livelli di soddisfazione, una migliore percezione del proprio stato di salute e un ridotto tasso di denunce da malpractice.

Suarez-Almazor, M.E. (2004)

69


Possedere buone abilità nella comunicazione, permette di costruire e mantenere una relazione positiva con il paziente. Lo stile “biopsicosociale”permette di ridurre problematiche legali (denunce) e promuovere il raggiungimento di outcome clinici positivi.

Crawford, G.& Maloul G. (2003)

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La combinazione di esiti clinici negativi ed insoddisfazione sono alla base delle querele

Pazienti e famiglie denunciano con maggiore probabilitàgli operatori che sembrano non “prendersene cura”. In

particolare quando si sentono ignorati, non trovano risposte adeguate alle loro domande, e quando gli

operatori sanitari non spendono molto tempo con loro.

Crawford, G. & Maloul G. (2003)

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La comunicazione efficace e gli esiti assistenziali1(10/10)

La causa più comune delle denunce di malpractice è la ridotta comunicazione legata allo stile “biomedico”.

I querelanti hanno lamentato una comunicazione inefficace di informazioni e la mancanza di ascolto da

parte degli operatori sanitari.

Beck, RS et al. (2002)

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Gli ostacoli alla comunicazione efficace (1/3)

Messaggi complessi o composti (difficile comprensione)

Messaggi trasmessi simultaneamente (sovraccarico ed interferenze)

Meccanismi personali di distorsione (disattenzione,attribuzione significati diversi al messaggio. Percezione selettiva: ascolto e memorizzazione delle sole informazioni non contrastanti con propri i sistemi valoriali)

Possono condizionare gli esiti assistenziali ed essere inseriti in ogni fase del processo comunicativo

Ostacoli a carattere Universale

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Messaggi astratti (parole senza riscontro con la realtà)

Messaggi di uso gergale (espressi in un linguaggio convenzionale)

Messaggi monotoni (annoiano e compromettono il livello di attenzione)


Ostacoli a carattere Universale

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Operatore sanitarioTempo da dedicare insufficiente

Mancanza di risposte alle preoccupazioni sullo stato di salute del paziente

Discomfort

Mancanza di competenze rispetto alla patologia del paziente

Alexander et al ( (2004)

Ostacoli specifici di ambito sanitario(presenti indipendentemente dallo stile di comunicazione adottato)

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PazienteDiscomfortCredere che i sanitari non abbiano valide soluzioniTimore di una ridotta qualità delle cureMancanza di conoscenze Perdita o danni alla memoriaDeficit di uditoDeficit visiviLingua parlataDanni all’eloquio

Alexander et al (2004); Rutledge (2004)


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Comunicazione come elemento fondamentale dei processi assistenziali

La comunicazione come determinante di:1. Esiti di salute2. Sicurezza dell’assistito

Sono richieste all’infermiere abilità relazionali di alto livello e soprattutto l’acquisizione di conoscenze specifiche in ambito comunicativo. Ciò non solo attraverso approfondimenti specifici ma soprattutto attraverso la riflessione sulle esperienze.

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Per migliorare in termini sostanziali la relazione di cura ètuttavia necessario andare oltre l’impegno del singolo professionista.

È necessaria non solo una riconfigurazione della propria identità professionale ma anche un riorientamento del modello che regola la cultura organizzativa.

Agendo a tale livello è possibile riconfigurare i rapporti con l’assistito e rimuovere diverse barriere comunicative (linguaggio tecnicizzato, comunicazione asimmetrica, ecc) concorrendo al miglioramento della qualità delle cure erogate.

I possibili orientamenti 1/3

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I possibili orientamenti 2/3

È possibile dunque l’orientamento alle comunità di pratiche cioè all’inclusione di tutti gli attori della cura (assistito compreso) in un processo di condivisione (saperi), negoziazione (obiettivi e pratiche) e trasformazione (cultura educativa ed organizzativa).

L’ambiente di lavoro diviene cosi spazio della cura, spazio di progettualità condivisa.

La comunicazione diviene l’habitus professionale che orienta alla buona pratica.

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Anderson, E.B. (2002). Patient-centeredness: a new approach. Nephrology News and Issues, 16(12), 80-82

Beck, RS et al. Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. Journal of the American Board of Family Practice (2002) 15, 25-38

Crawford, G. Maloul G. (2003) Physicians financial news: guide to effectivecommunication. New York: Rogers U.S. Publishing

Heisler M, et al (2003). When do patients and their physicians agree ondiabetes tratement goals and strategies, and what difference does it make? Journal of General internal Medicine, 18, 893-903)

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Little, P.et al. Observational study of effect of patient centeredness and positive approach on outcomesof general practice consultations. Britisch Medical Journal, 2001 323, 908 – 912

Lobb E. A.et al (2004). Communication and information in high risk breast cancer consultation: influence on patient outcomes. British Journal of Cancer, 90, 321-327.

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Bibliografia di riferimento

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