IL CONSENSO

“Informato”

- Presupposti deontologici e

normativi

- Requisiti di validità

- Informazione e Comunicazione

- Le forme del consenso

Una storia di tanti anni fa…. 1975

Una americanata ?

• Negli U.S.A. le istituzioni non sono rimborsate se non dimostrano di avere ottemperato alle procedure previste dalla autodeterminazione

• Il modello “paternalistico”• E quello “autonomistico”

Il modello Paterrnalistico

• Fino a qualche decennio fa il medico era tenuto a porre in atto qualsiasi trattamento utile a salvaguardare la vita e la salute del paziente, indipendentemente dalla volontà di questo.

• Il malato, secondo la concezione che muoveva tale atteggiamento, era considerato non il proprietario ma solo “il custode del suo corpo” (“nemo dominus membrorum suorum”).

Art. 32 Costituzione

“… Nessuno può essere obbligato a

un determinato trattamento

sanitario se non per disposizione di

legge….

IL CONSENSO ha rilevanza

PENALE

CIVILE

ETICA DEONTOLOGICA

Art. 50 Codice Penale

Consenso dell’avente diritto

Non è punibile chi lede o pone in

pericolo un diritto, col consenso di

chi può validamente disporne.

“Qualsiasi forma di trattamento medico chirurgico richiede l’esplicito consenso del paziente (o del suo rappresentante legale), senza che possa aver rilevanza un consenso

meramente presunto: risponde quindi del reato di lesioni volontarie (o, in caso di

conseguente morte del paziente, di quello di omicidio preterintenzionale), il chirurgo che....

cambia il tipo di operazione e sottoponga il paziente ad un intervento più cruento di

quello consentito ed eventualmente intrapreso”.

Corte d’Assise di Firenze, 18 ottobre 1990

Consiglio Superiore di Sanità - Sessione XLII

Assemblea Generale - 17/4/96

“… PARERE: il consenso del paziente… è il

presupposto di liceità del trattamento

medico chirurgico…”.

“… Nel diritto di ciascuna persona di

disporre della propria salute ed integrità

personale… deve essere ricompreso il diritto

di rifiutare le cure mediche lasciando che la

malattia segua il suo corso, anche fino alle

estreme conseguenze… Sussiste il reato di

lesioni nel caso di trattamenti medico

chirurgici prestati senza il valido consenso

del paziente...”

Tribunale di Milano, Sez. VI, 4/12/97

Il medico il quale non informi

correttamente il paziente sulle

caratteristiche e sui rischi dell’intervento

risponde dell’insuccesso di quest’ultimo,

anche quando sia stato eseguito con

diligenza.

Cassazione Civile,

Sent. 14/3/06 n. 5444

NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA

(Quinta edizione)

ROMA 16 Dicembre 2006 • Contiene: 75 Articoli +

Linee guida in tema di:

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i

NEL NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA PROFESSIONALE

VI SONO:

• 50 ARTICOLI • che fanno riferimento al compito di

comunicatore del medico rivolto sia al Paziente che ad altri soggetti aventi diritto a vario titolo (colleghi, collettività, terzi istituzionalmente coinvolti compreso Ordine professionale).

3/20

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA

2006

Art. 35 – Acquisizione del consenso

… Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente... In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona...”

Come cambia l’importanza dell’informazione

L’evoluzione nel nostro codice deontologico

Codice di Deontologia Medica1978

Art. 30

Una prognosi grave o infausta può essere tenuta nascosta al malato, ma non alla FAMIGLIA

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA

2006

Art. 33 - Informazione al cittadino

… Il medico dovrà comunicare con il soggetto

tenendo conto delle sue capacità di

comprensione… Le informazioni riguardanti

prognosi gravi o infauste o tali da poter

procurare preoccupazione e sofferenza alla

persona, devono essere fornite con prudenza,

usando terminologie non traumatizzanti e

senza escludere elementi di speranza…

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006

Art. 34 - Informazione a terzi -• L'informazione a terzi presuppone il

consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 10 (giusta causa)e all’art. 12 (incapacità del pz.), allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri.

• In caso di paziente ricoverato, il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle

persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.

I tempi della comunicazione

• Una ricerca sul concetto di tempo dedicato alla comunicazione.

• Risultò che in media i medici stimavano il tempo dedicato all’informazione nove volte di più di quello reale.

REQUISITI DI VALIDITA’

DEL CONSENSO

La percezione del consenso

• Atto burocratico destinato alla difesa del medico

Il cambiamento ….

• Occasione per creare un rapporto di lavoro ideale

Informazione e consenso

• Un consenso valido presuppone una buona informazione.

• Se l’intento è quello di assicurare la partecipazione del paziente alle scelte che lo riguardano, il baricentro deve stare sull’informazione più che sul consenso.

Il rischio della burocrazia

• La burocratizzazione del consenso e della informazione ha creato un meccanismo per cui, chi ha l’obbligo della comunicazione, concentra la sua attenzione più sulla “credibilità a posteriori” della comunicazione (il modulo), che sulla effettiva qualità ed efficacia della informazione.

Inoltre

• Il supporto documentale scritto, soprattutto nella formulazione standardizzata e burocratica (tipica dei vari moduli prestampati), non garantisce che il rapporto di comunicazione tra medico e paziente sia stato corretto.

Il Modello autonomistico

• Non è più il medico che sceglie “paternalisticamente” per il malato.

• La persona ha il diritto di essere informata.• L’informazione per essere tale deve essere

data in modo appropriato (semplice , chiaro, comprensibile).

• Non si tratta di un atto burocratico, ma di un dovere civile, morale e deontologico.

Implicito ed esplicito

• Implicito : riguarda la stragrande maggioranza degli atti medici ( prescrizione di farmaci, esami di laboratorio, indagini diagnostiche banali)

• Esplicito : da richiedere quando la procedura comporta un minimo di rischio

• Nella ricerca … sempre esplicito.

Come è praticato il consenso in Italia ?

Quello scritto e i vari moduli :

• Inutilità per difetto : “ di quello che ho non so nulla ma ti autorizzo a fare di tutto”

• Inutilità per eccesso : “ di quello che ho o che potrebbe accadermi, non ci capisco niente, ma ti autorizzo in ogni caso a fare di tutto.”

“L’obbligo di informazione del medico

riguarda i rischi prevedibili e non si estende

agli esiti rari, al limite del fortuito.

L’operatore sanitario deve quindi

contemperare l’esigenza di informazione con

la necessità di evitare che il paziente eviti di

sottoporsi ad interventi banali nel timore di

remote complicanze”.

Rif: Cass. Pen. - sent. 364/97

"Il consenso deve essere frutto di un

rapporto reale e non solo apparente tra

medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto

a raccogliere un’adesione effettiva e

partecipata, non solo cartacea,

all’intervento. Esso non è dunque un atto

puramente formale e burocratico ma è la

condizione imprescindibile per trasformare

un atto normalmente illecito (la violazione

dell’integrità psicofisica) in un atto lecito…".

Cassazione civile sent. 7027/2001

Se la sottoscrizione del modulo relativo non

costituisce la dimostrazione del consenso

informato, anche l’assenza del prestampato

firmato non vuol dire che la prestazione

sanitaria sia stata carente dall’angolo visuale

del diritto all’informazione... Per il tipo di

intervento in questione

(artroscopia)...sufficienti... prove orali...”

Tribunale di Genova

orale o scritto?

I casi in cui “deve” essere scritto sono una

minoranza• Trapianto e donazione d’organo e

tessuti• Trasfusioni di sangue ed emoderivati• Interruzione volontaria di gravidanza• Inserimento di un paziente in un

protocollo sperimentale (ricerca)• Accertamenti per l’HIV• Uso di farmaci “off label”

Tempo e Luogo

Il consenso prevede due fasi tra loro distinte : quello dell’informazione e quello del consenso.

Non è detto che le due fasi debbano coincidere ! I tempi possono essere diversi.

Il luogo dove dare l’informazione non è un aspetto secondario (intimità e riservatezza).

Gli infermieri ed il consenso informato (ASL 9 Grosseto)

• I moduli sono incomprensibili• Hanno come obiettivo la protezione

del medico e della struttura.• La presenza stessa del modulo e

soprattutto la firma del paziente sono una forma di esonero per il medico che di fatto trascura l’informazione.

Gli infermieri ed il consenso informato (ASL 9 Grosseto)

• La modulistica viene presentata sbrigativamente, spesso al momento dell’accettazione e magari insieme al modulo per la privacy.

• Il paziente è confuso e spesso firma senza capire cosa sta firmando.

• Vi è la tendenza a delegare tutto questo all’infermiere (il medico è troppo occupato !

In conclusione

• Occorre che medico e paziente recuperino la capacità di comunicare.

• Il tempo dedicato alla comunicazione non è tempo perso (burocrazia) ma fa parte dell’atto medico (capacità professionale).

• Il consenso è l’adesione del paziente al piano terapeutico (espressione di fiducia nelle capacità del professionista e della struttura).

…. Fine …..

..zzzz…