Bergamo 03/12/2011

Collaborazione tra Dipartimento Collaborazione tra Dipartimento delle Dipendenze e MAP: delle Dipendenze e MAP:

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Dott. Paolo Donadoni. Dipartimento delle Dipendenze. U.O. di Bergamo

Trend rapporto pazienti/operatori nei SERTNegli ultimi 20 anni si è assistito ad un costante, progressivo incremento del rapporto pazienti/operatori nei servizi delle dipendenze.

Le indagini epidemiologiche, già viste in parte in precedenza, ed il volume dei sequestri di sostanze illecite sul territorio nazionale mostrano la presenza di bisogni inespressi, per la mancanza di offerta. Si stima che circa il 50% dei pazienti con problematiche legate all’utilizzo di oppiacei e fino al 90% (in alcune realtà) dei pazienti con problematiche legate all’utilizzo di cocaina, siano senza cure.

Trattamenti agonisti: alcune considerazioni

I trattamenti agonisti degli oppiacei, in specie il metadone, riducono, secondo studi svolti nel corso degli anni, il rischio di decesso nel paziente con diagnosi di dipendenza da oppiacei di ben 5,25 volte.

Chiaro come la mancanza di cure per una parte di pazienti con questa diagnosi sia una situazione dannosa, sia per il diretto interessato che per l’intera società.

Trattamenti farmacologiciOggi i servizi per le dipendenze, a fronte di un’utenza sempre piùeterogenea, con utilizzo di sostanze estremamente variegato e, a volte, di difficile interpretazione, anche diagnostica, sono intasati da moltissimi pazienti in terapia per la propria situazione correlata all’utilizzo di alcol o sostanze, con diagnosi di abuso o dipendenza, ma con un buon livello di compliance alla terapia.

Terapia, sia per il trattamento della dipendenza da oppiacei (metadone e buprenorfina in particolare), sia per il trattamento dell’abuso/dipendenza da alcol (disulfiram, naltrexone, GHB, acamprosato, baclofene, ecc.) che potrebbe essere ben gestita dal MAP in quanto estremamente maneggevole, a seguito dell’invio dei pazienti da parte dei Sert per la prosecuzione dei percorsi farmacologici.

Problematiche alcolcorrelate

Oggi in Italia afferiscono ai Sert solamente 60.000 pazienti con patologie alcol-correlate. La stima reale del numero di pazienti con questa problematica è decisamente superiore.

Coloro che non accedono ai Sert sono in parte seguiti dai MAP, o dai reparti di medicina interna/gastroenterologia, dagli AA, ACAT, ecc.

Probabilmente i MAP hanno già in carico molti di questi pazienti non in seguiti dai Sert che però trattano in modo, a volte, “destrutturato”. In quest’ottica ed in quella della continuità assistenziale si spiega anche l’invio, lo scorso anno, da parte del DCPCA del documento: “Abuso e Dipendenza da Alcol- Dalla diagnosi precoce alla presa in carico specialistica: indicazioni di buone pratiche cliniche nella diagnosi e nel trattamento” elaborato dal Dipartimento delle Dipendenze provinciale.

Problematiche alcolcorrelate

Nel sistema qualità dipartimentale è presente anche un modulo di invio dei pazienti con problematiche alcol correlate al MAP, previo consenso del paziente, naturalmente.

Allo stesso modo sia le linee guida per la diagnosi dell’alcoldipendenza, che le indicazioni di buone prassi al trattamento sono presenti nel sistema qualitàdel dipartimento.

Nuove linee guidaAl proposito si comunica, in anteprima, l’imminente invio, sempre da parte del DCPCA, ai MAP, del documento: “ABUSO E DIPENDENZA DA GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO (GAP) - Dalla diagnosi precoce alla presa in carico specialistica: indicazioni di buone pratiche cliniche nella diagnosi e nel trattamento”, sempre preparate dal Dipartimento delle Dipendenze dell’ASL di Bergamo.

Inoltre la proposta formativa del Dipartimento delle Dipendenze ai MAP nel 2012 ha il GAP come argomento principale.

Ruolo del MAPI MAP potrebbero impegnarsi con successo sia con i giovani che meno giovani con diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze. E le varie fasi nelle quali tali patologie evolvono rafforzano la possibilità che i MAP giochino questo ruolo, specialmente quando la progressione dellamalattie sia improntata verso la stabilizzazione compliante da parte del paziente.

Un tema come la continuità assistenziale infatti deve essere al centro del nostro ruolo, reciprocamente, tra Sert e MAP.

Certo il trattamento di queste patologie deve andare al di là della questione morale legata alla liceità dell’utilizzo di sostanze (lotta allo stigma). Gli operatori Sert sono formati in tal senso, non esprimendo giudizi di merito sui pazienti.

Ruolo del MAP

Il MAP è parte (e spesso il fulcro) di una rete di relazioni individuali e familiari che sono il risultato di quel rapporto tra storia individuale, biologica e sociale che sfocia nei comportamenti umani. A maggior ragione queste considerazioni possono portare ad individuare questo medico così importante come, a volte, il miglior attore per il trattamento delle situazioni di abuso o dipendenza da sostanze, stabilizzate farmacologicamente e ben complianti.

Ruolo del MAP

La definizione, a livello nazionale e poi nelle corrette declinazioni regionali e locali di protocolli di reale operatività tra Sert e MAP può aprire percorsi potenzialmente virtuosi per intervenire sia nelle fasi attive dimalattia sia nel monitoraggio clinico, con ripercussioni positive anche per il rapporto fiduciario.

Le esperienze di Trieste e di Pescara

In queste due città, da alcuni anni, si è sperimentato e si sta sperimentando un modello di collaborazione tra i Dipartimenti delle Dipendenze e i medici di assistenza primaria per la co-gestione dei pazienti con diagnosi di dipendenza da oppiacei.

Questo partendo dal presupposto (corretto) che i servizi per le dipendenze sono strutture specialistiche che devono dare un indispensabile contributo ai medici di assistenza primaria nella gestione del paziente con dipendenza da oppiacei stabilizzati con un trattamento agonista.

Il progetto di TriesteDal 1993 nella città è nata la collaborazione tra Servizio delle Dipendenze e medici (allora) di famiglia. Questa è nata da alcune richieste specifiche da parte dei pazienti stessi: • “normalizzazione” dei percorsi di cura• maggiore flessibilità in relazione ad impegni lavorativi e familiari• bisogno di uscire dai “soliti circuiti”

Alcuni medici di medicina generale avevano inoltre preso una posizione attiva nei confronti del problema specifico, relativo al trattamento dei pazienti utilizzatori di sostanze.

Il progetto è stato finanziato inizialmente con risorse previste dal fondo nazionale lotta alla droga, previsto dal DPR 309/90.

Il progetto di Trieste

Dopo l’accordo con i medici di famiglia è arrivato anche quello con le farmacie (Ordine dei farmacisti), per sensibilizzarle alla reperibilità del metadone, a partire da quelle più vicine logisticamente ai medici prescrittori.

I pazienti individuati sono stati quelli con buone capacità di relazione, affidabilità nella gestione dei farmaci, con un buon inserimento nel proprio contesto lavorativo e sociale e con una buona motivazione a portare a termine positivamente la sperimentazione.

Il progetto di Trieste

A Trieste erano presenti all’epoca 235 medici di famiglia: si èarrivati a coinvolgerne nel progetto 56. A questi professionisti è stato offerto l’ampliamento delle competenze in materia di consumi problematici e dipendenze, mediante percorsi formativi specifici, cercando anche di stimolare la modificazione di eventuali atteggiamenti di chiusura nei confronti della tematica (pregiudizio, stigma, resistenza culturale ed ideologica).

Il progetto di TriesteObiettivi operativi

• condivisione del protocollo con i mmg per standardizzare, monitorare e misurare l’efficacia degli interventi• formazione di un gruppo misto (Sert e rappresentanti mmg) per la valutazione del programma in corso e per l’assegnazione delle incentivazioni previste• ampliamento del numero di medici coinvolti attraverso la pubblicizzazionedel progetto• disponibilità di programmi di trattamento differenziati per i pazienti a seconda delle condizioni cliniche e di vita• ampliamento sul territorio dei trattamenti con metadone• con il coinvolgimento dei mmg le risorse “liberate” nei Sert sono state utilizzate per gli interventi clinici di secondo livello destinati specialmente ai pazienti più problematici e poliabusatori• normalizzazione dei percorsi di trattamento, mediante l’accesso agli ambulatori dei mmg ed alle farmacie

Il progetto di TriesteLa gestione dei trattamenti farmacologici presso l’ambulatorio del mmg è in realtà condivisa in parte con i Sert: il medico di medicina generale prende in carico il paziente, prescrive il farmaco, in affidamento al paziente, che lo ritira presso la farmacia e monitora il trattamento. Il Sert effettua i controlli tossicologici (almeno due al mese) e le visite specialistiche periodiche.L’incentivazione è definita da una quota pro-capite per assistito al mese.

Attualmente i circa 50 mmg della zona trattano circa 200 pazienti all’anno. Ogni medico ha un massimo di 5 assistiti contemporaneamente.

Il progetto di TriesteValutazione

Attraverso questionari predisposti per i mmg, per i pazienti e per gli operatori Sert si è rilevato:

• elevato grado di soddisfazione dell’utenza coinvolta• acquisizione dal parte del mmg di competenze specifiche sulle dipendenze e sul lavoro di rete• maggiore capacità da parte del mmg nella gestione dei casi clinici complessi• modifica delle posizioni pregiudiziali del mmg• ampilamento quali-quantitativo dell’offerta di cura

Il progetto, finanziato attraverso il fondo specifico lotta alla droga, èentrato, dal 2003, tra le normali attività istituzionali aziendali a Trieste.

Il progetto di Pescara

Anche in questo caso, lo scopo del progetto è stato quello di coinvolgere parte degli oltre 180 MAP del territorio della provincia di Pescara nel trattamento dei pazienti con dipendenza da oppiacei, qualificando in tal modo il Sertquale struttura specialistica di riferimento, e potenziando, in tal modo, la rete territoriale di assistenza.

Il progetto di PescaraObiettivi

• incrementare la compliance al trattamento agonista rendendolo piùfruibile anche per i pazienti più distanti dal Sert• utilizzo del rapporto di fiducia del MAP con la famiglia e con il paziente stesso, che spesso conoscono da molto tempo, anche da prima dell’inizio della fase di dipendenza• decentramento dei luoghi di somministrazione, con il coinvolgimento delle farmacie territoriali, riducendo la concentrazione dei pazienti nei Sert• qualificazione dei percorsi di cura delle terapie cronicizzate• riduzione del singolo costo del trattamento se trattato dal MAP; costo più elevato se effettuato presso il Sert• rivalutazione del ruolo centrale del medico di assistenza primaria nel trattamento dei propri pazienti assistiti con problematiche di addiction

Il progetto di Pescara

Anche in questa sperimentazione i pazienti sono preliminarmente valutati dalla equipe multidisciplinare dei Sert per la definizione della diagnosi, del piano terapeutico, dei controlli tossicologici nel rispetto della normativa e della titolazione dei trattamenti farmacologici. I pazienti identificati per il prosieguo del trattamento presso gli ambulatori del MAP vengono accompagnati al proprio medico di medicina generale. Ogni ricetta settimanale di metadone viene retribuita al collega della medicina primaria.I controlli tossicologici, effettuati dal Sert, vengono consegnati al paziente che provvede a sua volta, alla consegna al proprio MAP.I controlli tossicologici urinari hanno cadenza mensileE’ sempre possibile per i pazienti rivolgersi al Sert specie per gli aspetti trattamentali di tipo sociale o psicologico, come pure per il follow up delle patologie correlate, da parte del personale sanitario dei Sert(ad es. prelievi ematochimici).

Il progetto di Pescara

A metà 2007 i medici coinvolti nel progetto a Pescara erano 71, scesi poi, negli anni successivi a 57. I pazienti assistiti dai MAP erano 223.

I punti critici sono stati la gestione del farmaco ed il razionale delle cure. A Pescara, a differenza di Trieste, non si è pensato di precedere il progetto con una opportuna formazione specifica: i MAP, in alcuni casi, avevano infatti deboli conoscenze del razionale dei trattamenti agonisti.

Il progetto di Pescara

Le aree di cambiamento:

• migliore e più adeguato atteggiamento di rispetto e di correttezza dei pazienti verso i propri mmg, rispetto al passato• migliore riconoscimento della professionalità del proprio medico curante• integrazione del paziente con patologia di dipendenza, assimilabile a qualunque altro paziente con patologia cronica• migliore compliance ambientale: gli studi dei mmg sono piùaccoglienti delle somministrazioni Sert• atteggiamento meno stigmatizzato anche da parte delle farmaciecoinvolte nel progetto

La nostra esperienzaprovinciale

Per quanto riguarda la situazione in provincia di Bergamo si ricordano alcune collaborazioni con i MAP, in passato, per la co-gestione di alcune situazioni particolari della terapia agonista. Ricordo, nello specifico un paio di MAP nel territorio di un servizio che dirigevo, che gestivano le terapie agoniste di pazienti con infezione da HIV, impossibilitati a recarsi al servizio. I colleghi prescrivevano il metadone, con affidamento al paziente stesso, che poi ritirava il quantitativo prescritto nella farmacia del luogo di residenza.

Prospettive future

Il fondo nazionale lotta alla droga non esiste più in quanto tale, ma èconfluito in altre forme di finanzialmento gestite dagli uffici di piano e non più direttamente dai Dipartimenti delle Dipendenze.Questo fatto, associato alla cronica mancanza di risorse economiche, probabilmente solo peggiorabile in prospettiva futura, vista la attuale situazione economica, non consente e probabilmente non consentirà un finanziamento ad hoc di eventuali collaborazioni future.

Ciononostante siamo pronti a collaborare con voi per la gestione in comune non solo dei trattamenti agonisti oppiacei ma anche delle terapie croniche dei pazienti con problematiche alcol-correlate, forse ancor piùimportanti, visto il numero “sommerso” di pazienti non ancora trattati efficacemente dal sistema sanitario regionale.

Normativa

La legge 49/2006, che modifica in parte il testo unico in materia di lotta alla droga (309/90), consente il trattamento con farmaci agonisti oppiacei (essenzialmente metadone e buprenorfina) anche da parte dei MAP, previo rilascio del piano terapeutico, con validità trimestrale, da parte delle strutture pubbliche o private, accreditate per la diagnosi ed il trattamento delle patologie da dipendenza (Sert e SMI).L’affidamento dei farmaci agonisti per il trattamento della dipendenza da oppiacei è possibile fino ad un massimo di 30 giorni, previa presenza del piano terapeutico appena descritto.