LA COLLABORAZIONE FRA MEDICI, INFERMIERI, FARMACISTI ED ALTRI OPERATORI PER PREVENIRE/RIDURREI PROBLEMI DOVUTI ALLA POLIFARMACOTERAPIACarla PapparottoA.s.p. Opera Pia Coianiz, Tarcento (UD)

L’anziano fragile e le “Malattie da farmaci” Ordine dei Farmacisti della Provincia di Udine

28 Novembre 2015 - Udine

Anziani e farmaci nei diversi contesti assistenziali

N. strutture N. Pazienti Ospedali 10 503Case di cura 4 25MMG 42 528Case di Riposo 22 309R.S.A. 24 219

Totale 102 1584

Polifarmacoterapia nel paziente fragile anziano:studio di prevalenza del fenomeno nella regioneFriuli Venezia Giulia (2014)

Alcuni risultati

Terapia farmacologica e rischi negli anzianiØ Polifarmacoterapia:

il numero di farmaci aumenta all’aumentare dell’età

Ø Schemi terapeutici complessiØ Rischio maggiore di erroriØ Rischio di inappropriatezza prescrittivaØ Rischio di eventi avversi da farmacoØ Scarsa aderenzaq Modificazioni della farmacocinetica e della

farmacodinamica¨ Problemi cognitivi, disturbi visivi, problemi motori,

difficoltà di deglutizione

Collaborazione nella gestione della terapia farmacologica

Persona anziana

MEDICO INFERMIERE FARMACISTA

La collaborazione interprofessionale …

¨ migliora la qualità dell’assistenza¨ migliora la sicurezza dei pazienti¨ permette di ridurre gli errori nella gestione dei

farmaci ¨ migliora la soddisfazione di pazienti e familiari

¨ migliora la soddisfazione degli operatori.

(Franzoni & Bonfadini, 2013; Rose, 2011; Hughes & Fitzpatrick, 2010; Robinson et al., 2010)

La collaborazione interprofessionale …

Lavorare insieme condividendoü informazioniü obiettivi, decisioniü responsabilità per risolvere i problemi degli

utenti.(Petri, 2010; Zwarestein et al., 2000)

La collaborazione fra medici, infermieri, farmacisti

¨ Pochi studi

¨ Nel contesto ospedaliero medici, farmacisti e infermieri tendono a lavorare in modo “parallelo”.I farmacisti dovrebbero comunicare in modo proattivo per contribuire a ridurre il rischio di errori.

Rixon S, Braaf S, Williams A, Liew D, Manias E. Pharmacists' Interprofessional Communication About Medications in Specialty Hospital Settings. Health Commun. 2015;30(11):1065-75.

¨

¨ Quali sono i fattori che caratterizzano la collaborazione?

¨ Quali strategie possono migliorare la collaborazione?

(Tang et al., 2013)

La collaborazione interprofessionale

Quali sono i fattori che influenzano la collaborazione?

§ Rispetto e fiducia§ Comprendere i rispettivi ruoli professionali§ Equilibrio nel processo decisionale rispetto ai

problemi del paziente

(Tang et al., 2013)

La collaborazione interprofessionale

Quali strategie possono migliorare la collaborazione?

§ Corsi di aggiornamento interprofessionali§ Riunioni, gruppi di lavoro§ Lavorare in gruppo§ Giri visita interdisciplinari§ Discussione di casi

(Tang et al., 2013)

La collaborazione interprofessionale

Prevenire gli errori

FASI DEL PROCESSO DI GESTIONEDELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

• Approvvigionamento

• Immagazzinamento, conservazione e gestione delle scorte

• Prescrizione

• Interpretazione

• Preparazione

• Somministrazione

Prescrizione

} Il nome della persona} Il principio attivo o il nome del medicinale} Il dosaggio} La forma farmaceutica} La via di somministrazione} I tempi di somministrazione} La data} La sottoscrizione del medico

Prescrizione (anomalie)

Le prescrizioni “condizionate”

Le prescrizioni “telefoniche”

Le prescrizioni “verbali”

(Benci, 2008)

Interpretazione

} Lettura attenta della prescrizione

} Se dubbi confronto con il medico prescrittore

ASSUNZIONE/SOMMINISTRAZIONE DIFARMACI TRITURATI

Rientra tra gli errori più frequenti di somministrazione della terapia (dal 30,1 al 73%).

Motivazione principale: disfagia

Disfagia presente nel 20% della popolazione sopra i 50 anni, nel 45% degli anziani con età superiore a 75 anni.

Nelle persone anziane in struttura residenziale:40-60%

(Steele et al., 1997; Kaiser-Jones, 1999)

Quali sono le patologie che più frequentemente determinano disfagia

nella persona anziana?

Patologie neurologiche

• disfagia nel 40-60% dei pazienti in fase acuta (Sura et al., 2012)

• nell’11% dei pazienti a 6 mesi dall’evento acuto (Easterling & Robbins, 2008)

Ictus cerebrale

• disfagia nel 50-63% dei pazienti (Easterling & Robbins, 2008)

Morbo di Parkinson

• prevalenza di disfagia: 13-57% (Alagiakrishnan, Bhanji & Kurian, 2013)Demenze

Farmaci e disfagia

Ø Rudolph Jl, Gardner KF, Gramigna GD, McGlinchey RE. Antipsychotics and oropharyngeal dysphagia in hospitalized older patients. J Clin Psychopharmacol. 2008 Oct;28(5):532-5.

Ø Dziewas R, Warnecke T, Schnabel M, Ritter M, Nabavi DG, Schilling M, Ringelstein EB, Reker T. Neuroleptic-induced dysphagia: case report and literature review. Dysphagia. 2007 Jan;22(1):63-7. Epub2006 Oct 6.

Ø Chaumartin N, Monville M, Lachaux B. Dysphagia or dysphagias during neurolepticmedication? Encephale. 2012 Sep;38(4):351-5.

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI TRITURATI

¨ Motivazione principale: difficoltà di deglutizioneq 40% degli Ospiti assumeva terapia in modo alteratoq 43% dei farmaci alterati in modo inappropriato

(gastroresistenti, a rilascio prolungato, compresse rivestite)

q Farmaci più frequentemente alterati:inibitori della pompa protonica (pantoprazolo, omeprazolo)

¨ Farmaci triturati contemporaneamente con tritapastiglie unico per più pazienti.

Boeri et al. La somministrazione di farmaci tritati e camuffati nelle RSA:prevalenza e implicazioni pratiche. Evidence. Ottobre 2013, 5(10):1-9.

CONSEGUENZE (1)

Triturazione di compressa gastroresistente

Ø Esposizione diretta del principio attivo acido-labile all’acidità gastrica

Ø Inattivazione del principio attivoØ Inefficacia terapeutica

CONSEGUENZE (2)

Triturazione della compressa a rilascio prolungato

Ø Rilascio immediato del principio attivo

Adozione di una “do not crush list” nella gestione della terapia dei pazienti con difficoltàdeglutitorieKetty PARENZAN, Alfredo PERULLIAOU Trieste

Ä Valutare forma farmaceutica orale alternativa(soluzioni orali, compresse effervescenti,orosolubili, granulati …)

Ä Via di somministrazione alternativa (a parità diindicazioni ed efficacia clinica)

Ä Farmaco in equivalenza terapeutica

Se il farmaco non è triturabile

PREVENIRE GLI ERRORI NELLE TRANSIZIONI DI CURA E NEI PERCORSI TERAPEUTICI PROTRATTI

Transizioni di cura: - ricovero in ospedale- trasferimenti fra reparti- dimissione- trasferimento ad altra struttura.

Aumenta il rischio di errorieventi avversi, prolungamento degenza,

riammissione ospedaliera. Ensing et al., Identifying the optimal role for pharmacists in care transitions: a systematic review. Journal of Managed Care & SpecialtyPharmacy, August 2015

Prevenire gli errori nelle transizioni di cura

Perché?

¨ Persone in età avanzata, polipatologie croniche, elevato numero di farmaci assunti per lunghi periodi

¨ Numerosi professionisti sanitari¨ Diversi contesti sanitari ed assistenziali

Ä Rischio di imprecisioni/incompletezza con possibili duplicazioni, interazioni farmacologiche, omissioni, errori di posologia

PREVENIRE GLI ERRORI NELLE TRANSIZIONI DI CURA E NEI PERCORSI TERAPEUTICI PROTRATTI

RICOGNIZIONE

• Raccogliere informazioni sulla persona, sui farmaci e altri prodotti che assume, su alimenti

RICONCILIAZIONE

• Confrontare la terapia in corso con i farmaci ritenuti necessari per l’attuale situazione clinica

PREVENIRE GLI ERRORI NELLE TRANSIZIONI DI CURA E NEI PERCORSI TERAPEUTICI PROTRATTI

RICOGNIZIONE

• Professionista del ruolo sanitario

• Alla presa in carico o entro 24 ore

• Persona/caregiver /documentazione

• Documentare

RICONCILIAZIONE• Medico• Conseguente alla

ricognizione• Prescrizione

farmacologica• Documentare

Esempio di Scheda di riconciliazione/ricognizione(Azienda ULS 20 Verona, 2012)

Qual è il punto di vista degli anziani?

Anziani con difficoltà nella gestione dei farmaci

(Beckman et al., 2005)

Qual è il punto di vista degli anziani?Difficoltà nella gestione dei farmaci:Ø Leggere il nome del farmacoØ Leggere il foglietto illustrativoØ Aprire la confezioneØ Comprendere le istruzioni.

Riportano interventi quali:§ Chiedere consiglio a professionisti e non-

professionisti§ Utilizzare il coltello per frantumare o dividere le

compresse.

(Beckman et al., 2005)

(Beckman Gyllenstrand, 2007)

ADERENZA TERAPEUTICA delle persone anziane in polifarmacoterapia

AderenzaÄ scelta della persona, con responsabilità

condivisa con il medico che deve dare istruzioni chiare sui farmaci.

NO “tutto o nulla”

(Colivicchi et al., 2015)

- Errori nel dosaggio- Errori nella frequenza di assunzione- Omissioni parziali o complete per diversi periodi- Interruzione del trattamento

MANCATA ADERENZA

Mancata aderenza INTENZIONALEMotivazioni razionali (inefficacia dei farmaci,

tossicità, costi) o irrazionali (risposta emotiva alla patologia)

Mancata aderenza NON INTENZIONALEDifficoltà nella gestione della terapia

farmacologica

(Colivicchi et al., 2015)

(O.M.S.)

COME MIGLIORARE L’ADERENZA delle persone anziane?

Ospedalizzazione e prescrizione terapeutica alla dimissione

Aspetto criticosoprattutto per le personeanziane e in polifarmacoterapia

La signora Paola ha 87 anni ed è in dimissionedall’ospedale con la seguente terapia farmacologica:

n gliclazide: 1 cpr prima dei pasti x 3 volte al giorno

n ramipril 5 mg: 1 cpr dopo colazione

n digossina 0,125 mg: 1 cpr ore 16.00

n furosemide 25 mg:1 cpr a colazione + 1 cpr ore 16.00

n pantoprazolo 20 mg: 1 cpr al mattino a digiuno

n amlodipina 5 mg: ½ cpr dopo pranzo

n warfarin 5 mg: 1 cpr prima di cena

n metoprololo 100 mg: ½ cpr prima di colazione + ½ prima di cena

n simvastatina 20 mg: 1 cpr dopo cena

n triazolam 0,25 mg: 1 cpr prima di coricarsi

1. Quali interventi per ridurre il rischio di mancataaderenza alla terapia farmacologica da parte dellasignora?

Accorgimenti pratici per le persone anziane in polifarmacoterapia

¨ Utilizzo di schede, predisposte dall’operatore sanitario e illustrate al paziente, con le esatte indicazioni del regime terapeutico da seguire e tenute bene in vista a casa.

(Wong & Norman, 1987)

ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24

Farmaco

Farmaco Colazione Pranzo Cena Prima di

dormire

Istruzioni

Amlodipina 5 mg 1 cp Per la pressione arteriosa

Lisinopril 10 mg 1 cp Per la pressione arteriosa

Simvastatina 20 mg 1 cp Per ridurre il colesterolo

NON bere succo di

pompelmo

Metformina 500 mg 1 cp 1 cp Per il diabete

Assumere durante i

pasti

Accorgimenti pratici per le persone anziane in polifarmacoterapia

¨ Farmaci predisposti in contenitori giornalieri o settimanali:in termini di efficacia è risultato preferibile il contenitore settimanale.

(Wong & Norman, 1987)

Aspetti di buona pratica

¨ Collaborazione fra medico, infermiere e farmacista

¨ Iniziare con bassi dosaggi e aumentare con gradualità, cercando di ottenere il massimo beneficio con la minima dose efficace

¨ Considerare le possibili interazioni

Aspetti di buona pratica

¨ Rivalutare periodicamente la terapia farmacologica (farmaco per anni!)

¨ Accertarsi che il paziente comprenda gli scopi della terapia, i dosaggi e le modalità di assunzione

¨ Se il paziente presenta problemi cognitivi e/o sensoriali individuare un caregiver, informandolo anche dei possibili effetti collaterali

Grazie per l’attenzione!

carla-papparotto@libero.it