Cognitiv general
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Disturbi neuropsicologici in età
evolutiva e problematiche di
riabilitazione
Pina Scarpa, PsicologaLaboratorio di
NeuropsicologiaA.O. Niguarda Ca’ Granda,
Milano
Teoria dello Sviluppo “a Tappe” o per “Stadi”- PiagetCfr. Scala di Uzgiris Hunt
Teoria Modulare delle Funzioni Adattive e Cognitive-Fodor, Marr, Shallice
Teorie Connessioniste sulle reti neurali-Parisi, Edelman
TEORIE
TECN. DI INDAGINE TERAPIA
dalla diagnosi all’ipotesi diRIORGANIZZAZIONE DI SISTEMI
FUNZIONALI nei casi patologici (Lurija)
RIABILITAZIONE DELLE FUNZIONI ADATTIVE
cioè di complessi sistemi dinamici, per l’adempimento di uno scopo
realizzato da un cluster di zone o aree cerebrali, che collaborano,
ciascuna portando il suo contributo specifico, alle operazioni del sistema
SCOPO
sviluppo o recupero di funzioni che consentano all’individuo di
adattarsi alle molteplici esigenze di un ambiente e di
obiettivi in continuo mutamento
SFIDA
sviluppare la capacità del soggetto di prevedere, fare ipotesi,
immaginare e rappresentarsi (cioè proiettare nel tempo) l’effetto dei propri atti, delle
proprie azioni
Che cos’è uno strumento quando si applica alla riabilitazione?Che cos’è la riabilitazione quando si applica a funzioni
cognitive in via di costruzione?
RIORGANIZZAZIONEdelle componenti strutturali del
sistema cognitivo
ESPERIENZA = APPRENDIMENTO
SEsi mette in grado il soggetto di selezionare e dare significato a
qualsiasi esperienza in atto, considerandola e confrontandola con
precedenti analoghe esperienze
MODALITA’PASSIVA ATTIVA
Modello Stimolostimolo/risposta AmbienteCausa/effetto Risposta
Rinforzoconsapevole
Differenze neuropsicologiche trasoggetti in età evolutiva/adulti
STRUTTURE PROCESSANTI PROCESSI DI CONTROLLO
Organizzazionedelle funzioni
e sottofunzioni cognitive
Variabili del programma di riabilitazione
Lesione cerebraleTale variabile è sostanzialmente irrilevante se si considera solo la sede lesionale. (es.: attivazione aree occipitali durante la lettura tattile in Braille; Ojemann)
Tassonomia clinicaQuando si deve costruire un programma di riabilitazione devo esaminare il profilo cognitivo che può essere estremamente diverso all’interno di una stessa sindrome.
Strutture del sistema cognitivo
Strutture del compito cognitivo
Esempio: Uso dell’educazione conduttivanella riabilitazione dell’aprassia ideo-motoria
Via diretta Via mediata dal sistema semantico
“Disegna un quadrato “Disegna una casetta”
o un triangolo”
Vigotsky (‘34, ‘66)
Concetto di POTENZIALE DI SVILUPPOo
“modificabilità” del bambino con problemi attraverso la “funzione direttiva” del
linguaggio sulla condotta e, più in generale, l’interesse per l’elaborazione linguistica di una determinata azione
cfr. Lurija (‘71) Codificazione verbale crociata(Concetto o Percetto/Parola)
Problemi in età evolutiva
Acquisire PROCESSI e RAPPRESENTAZIONI
Assenza di differenze tra RESTORATION (“restitutio ad integrim”)
eRECONSTITUTION (ricostituzione della
funzione attraverso l’uso di abilità integre)
COSTRUZIONE DI FUNZIONI ADATTIVE
riguarda
SCOPI VALUTAZIONEDEI RISULTATI
che il bambino che egli raggiungesi propone
Spesso prescinde dalle componenti utilizzate.
?E’ più utile lavorare sulla funzione
deficitaria,cioè sulle abilità mancanti o carenti
o sulle abilità integre?Si deve lavorare per costruire o ricostruire una funzione convenzionalmente normale
o per un risultato funzionale utileseppure realizzato attraversofunzioni anormali o inusuali?
PROPOSTA o QUESITO COGNITIVO
cioè lo scopo o l’intenzione che sono il presupposto per aggregare quelle
sottofunzioni che è possibilee utile aggregare
vs.FUNZIONE IDEALE
che in uno specifico momento e contestodeve essere costituita da specifiche sub-unità, ritenute componenti indispensabili
e insostituibili
EDUCAZIONE MULTISENSORIALE
VERBALIZZAZIONE ATTIVAZIONEDEL PROCESSO
DI IMMAGINAZIONE
VISIVAEs.:apprendimento della scrittura sotto dettaturarieducazione “fonologica” o “visiva” della dislessiaimmaginazione e verbalizzazione di un movimento
ANALISI COGNITIVA E METACOGNITIVA NEI METODI DI VALUTAZIONE E DI TERAPIA
ORDINALI METACOGNITIVI
cfr. Teoria Piagetiana MetacognizioneConcetto di ordinalità Consapevolezza delladi sviluppo graduale natura delle proprie“a tappe”, conoscenzedal sensori-motorio esp. metacognitivaal concettuale simbolico come capacità di
regolazione dei processi cognitivi
ANALISI COGNITIVA E METACOGNITIVA NEI METODI DI VALUTAZIONE E DI TERAPIA
ORDINALI METACOGNITIVI
Valutano a quale gradino cfr. neodarwinismodella scala, a quale tappa neurale di Edelmanevolutiva è arrivato lo generalizzazione,sviluppo di un bambino associazionismo,e quale tappa o abilità consapevolezza,successiva può essergli conc. di percezioneproposta per proseguire e categorizzazionelungo questa scala di Neisser
(stadi qualitativamente distinti / continuità tra sottofunzioni)
Importanza di una educazione “ordinale”che rispetti il livello reale di sviluppo del bambino
e le sue potenzialitàma al tempo stesso di tipo “metacognitivo”
MODELLO DI VALUTAZIONE “DINAMICA”
considera qual è il potenziale di apprendimento del
bambino partendo da quesiti metacognitivi per verificare :
quali procedimenti il bambino adotta
qual è il suo livello attuale e come si modifica
ovvero quali procedimenti può adottare se gli viene
suggerita e spiegata qualche strategia
DETERMINA
le capacità del bambino di apprendere e imparare ad un livello più alto di quello che dimostra (concetto di MODIFICABILITA’)
le modalità richieste dall’esaminatore per mettere il bambino in condizione di migliorare la sua prestazione (concetto di MEDIAZIONE)
il programma di intervento più idoneo per fare in modo che il bambino trasferisca un’abilità acquisita a diversi settori ovvero impari a generalizzarla (concetto di GENERALIZZAZIONE)
PRINCIPI GENERALI DELLA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA IN ETA’ EVOLUTIVA
SCOMPOSIZIONE FUNZIONALE(riduzione di una serie di compiti alla manipolazione di una
componente; es.: lavorare sulla scrittura per arrivare alla lettura)
SUPPLENZA FUNZIONALE(per fornire elementi di supporto che aiutino il b. a focalizzare
l’attenzione sulle componenti difficoltose; acceleratore selettivo)
INTEGRAZIONE FUNZIONALE
INTRA-SISTEMICA
INTEGRAZIONE FUNZIONALE
INTER-SISTEMICA
Esempio: Segmentazione implicita(in caso di inaccessibilità da parte del bambino alle funzioni di scomposizione)
disegno (accesso immediato)
disposizione casuale lettere
copia (MANI)
N I A M
ASPETTI CLINICI E NOSOGRAFICINELL’AMBITO DELL’ETA’
EVOLUTIVA Quali sono le aree funzionali che caratterizzano la
realtà e l’evoluzione del bambino?
LINGUAGGIOCHI E’ UN BAMBINO? COGNITIVITA’
AFFETTIVITA’ AMBIENTE
COSA SIGNIFICA “BAMBINO PATOLOGICO”?
E’ un bambino che in diverse aree funzionali presenta delle difficoltà o dei ritardi di
sviluppo nelle aree linguistiche, nelle altre funzioni cognitive, nell’ambito dell’affettività,
o si trova in condizioni ambientali particolarmente sfavorevoli. In alcuni casi il deficit è settoriale, a volte è globale. I casi specifici forniscono indicazioni importanti anche per la costruzione di modelli delle
funzioni cognitive normali.
Una DIAGNOSI deve essere FUNZIONALE alla rieducazione, non un “etichettamento”.
ASPETTI DA CONSIDERARE NELL’AMBITO DELLE FUNZIONI
COGNITIVEMEMORIA
ATTENZIONE
MOTIVAZIONE
GNOSIE (visive, uditive, verbali e non, tattili,
cinestesiche e propriocettive, olfattive
e gustative)
PRASSIE
LINGUAGGIO
N.B. Scomposizione funzionale delle prove.
ASSESSMENT FUNZIONI ATTENTIVE
I problemi derivano dalla modularità di tale funzione. A causa della sua
multicomponenzialità, l’attenzione può essere esplorata con test di varia natura,
che si focalizzano su aspetti specifici
Test di attenzione visiva focale e sostenuta
Test di attenzione uditiva focale e sostenuta
Test di cancellazione (carta e matita)
Test computerizzati,…
Limiti e vantaggi dei test per valutare l’attenzione:
1. Cifrario, Completamento di figure(WISC-R, O.S., [email protected], www.osnet.it )
2. Cancellazione di campanelle (A4)
(A. Biancardi e E. Stoppa “Il test delle campanelle modificato: una proposta per lo studio dell’attenzione per l’età evolutiva. Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza. Vol. 64, 73-84, 1997)
3. Prove attentive secondo il paradigma di Posner (tempi di reazione semplice). CPT(Continuous Performing Test) (www.erickson.it)
Limiti e vantaggi dei test per valutare l’attenzione:
4. Test di cancellazione di Toulouse (A4); taratura 4 - 12 aa.
5. Test delle matrici attentive (A4);taratura 4 - 12 aa.
(P. Bisiacchi, I. Lonciari, S. Liguoro “Approccio neuropsicologico ai disturbi cognitivi in età evolutiva”. Proposta di uno strumento di valutazione. CEDAM,1997)
Nella nuova versione ampliata della batteria è disponibile una prova di attenzione selettiva uditiva.
6. Dal Leiter-R: test di cancellazione (da 2 a 20 aa.)
7. FEPSY batteria computerizzata (Aldenkamp)
ASSESSMENT FUNZIONI VISUO-PERCETTIVE E GNOSIE
Importante una distinzione tra gli aspetti di input, di integrazione e di output.
Limiti e vantaggi dei test per valutarele funzioni visuo-percettive:
1. Test di Benton (giudizio di linee diversamente orientate); tarato da 7 a 12 aa., adulti(Riva D. et al., “Lo sviluppo del giudizio visuo-spaziale nei bambini” Giorn. Neuropsich. Età Evol. 1986, 6, 1: 39-44.)
Limiti e vantaggi dei test per valutare
le funzioni visuo-percettive:2. Test TPV (percezione visiva e integrazione visuo-motoria), www.erickson.it, taratura 4-11 aa.(coordinazione oculo-manuale, copiatura, riproduzione, percezione figura/sfondo, rapporti spaziali, velocità visuo-motoria, …)
3. Developmental Test of Visual-Motor Integration ([email protected], www.osnet.it ) , taratura da 3 a 18 aa., (percezione visiva, coordinazione motoria, integrazione tra gli input sensoriali e le azioni motorie)
Limiti e vantaggi dei test per valutare
le funzioni visuo-percettive:4. Test di sviluppo della percezione visivaM. Frostig, ([email protected], www.osnet.it )
5. TVPS-R , taratura da 4 a 12 aa., (Psychological Assessment Resources)
6. Street’s Completion Test, taratura 4 - 12 aa. (P. Bisiacchi, I. Lonciari, S. Liguoro “Approccio
neuropsicologico ai disturbi cognitivi in età evolutiva”. Proposta di uno strumento di valutazione. CEDAM,1997)
CONCLUSIONI I
Diagnosi, prognosi e modelli teorici devono essere interattivi
Lesioni precoci o l’esordio precoce di alcune patologie come l’epilessia determinano conseguenze funzionali maggiori
Lesioni precoci o un esordio precoce dell’epilessia consentono di avvantaggiarsi maggiormente della plasticità e della compensazione funzionale a livello cerebrale.
CONCLUSIONI ?
Quanto sono effettivamente indipendenti le diverse componenti delle abilità cognitive durante lo sviluppo?
Quali limitazioni sussistono alla plasticità evolutiva?
Esistono uno o più percorsi evolutivi possibili?
Che cosa ci insegnano i disturbi dello sviluppo cognitivo sui processi evolutivi normali?
(es.: impatto dell’epilessia sullo sviluppo cognitivo)
BIBLIOGRAFIA
1. Sabbadini G. et al. “Manuale di neuropsicologia dell’età evolutiva”. Zanichelli, Bologna, 1995.
2. Sabbadini L. e G. “Guida alla riabilitazione neuropsicologica in età evolutiva” Franco Angeli, Milano, 1996.
3. G. Petter “Dall’infanzia alla preadolescenza”. Giunti, Firenze, 1992.
4. Ajuriaguerra J., Marcelli D. “Psicopatologia del bambino”. Masson, Milano, 1984.