Clostridium difficile• Bastoncino Gram pos, anaerobio,

sporigeno, tossinogenico• Ambiente, uomo, animali• Portatori asintomatici

• Patogeno umano e animale• Causa importante di diarree

nosocomialiFattori di rischioospedalizzazioneassunzione di antibiotici

Clostridium difficile Patologia• Patogeno intestinale

– diarrea •molto frequente, non grave

– colite– colite pseudomembranosa

•rara, molto grave• Occasionalmente implicato in infezioni extraintestinali

antibioticoassociata

Microbiota C. difficile intestinale

Colonizzazione transiente

alterazione equilibrio tossinogenicità

Infezione

Malattia

C.difficile patogeno condizionato

C.difficile patogeno condizionato

microbiota intestinale esposizione a C.difficile

colonizzazione transientealterazione

equilibro tossinogenicità

infezionemalattia CDAD

Clostridium difficileDiffusione: Feci di • molti animali: cani, gatti, criceti, …• molti bambini e soggetti anziani• di qualche adulto sano prevalenza varia, <5%• dei malati: +++PrevalenzaGruppo % positivitàAAD w-w/o colite 15 - 30PMC 90 - 100Antibiotici w/o diarrea 10 - 20GE non AA 2 - 3Adulti sani 2 - 3Neonati sani 30 - 70

C. difficile-associated disease CDADPatogeno intestinale• diarrea colite colite psudomembranosa• complicazioni

– perforazione, megacolon tossico, sepsiSi presenta con• diarrea, dolore addominale, febbre• leucociti fecali, leucocitosi

In grande maggioranza CDAD in soggetti • degenti o ex degenti• abbiano assunto o stiano assumendo antibiotici

C. difficile virulenza e patogenicità

Tossina A Tossina B Tossina binariaproteasi, fimbrie, flagelli, capsula

differenze nella espressione dei vari fattorivariabilità nella virulenza e patogenicità

C.difficile patogenicità

• La patogenicità è associata alle due tossine A e B

• Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-)

riconoscere l’una o l’altra delle tossinesufficiente per stabilire il profilo tossinogenico dell’isolato la sua rilevanza patogenetica

C.difficile patogenicitàPatogenicità associata alle due tossine A e B

• Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-)

• riconoscere l’una o l’altra delle tossine sufficiente per stabilire

il profilo tossinogenico dell’isolatola sua rilevanza patogenetica

i ceppi non tossinogenici sono considerati non patogeni

C. difficile epidemiologia

malattia

incontro

colonizzazioneinfezione

spore contaminazione ambientale

strutture sanitarie

portatori asintomatici

5-10% oltre 50%

HA-CDAD Ospedale concentrazione infetti/malati

contaminazione ambientale

a) Aumento rischio colonizzazione– aumenta con la lunghezza degenza– portatori 10-30%

b)Cambiamento del rapporto colonizzazione infezione malattia– terapia/e, altri interventi– stress

C. difficile colonizzazione CDAD

Fattori microbici• carica infettante• patogenicità

– tossine A & B– ceppi tossinogenici e non

Fattori ospite• età• terapia

– antibiotici– gastroprotettori

• stato del soggetto• portatore• polimorfismo IL-8

Colonizzazione•probabilità incontro

Infezione•alterazione equilibrio flora intestinale

Malattia

C. difficile diagnosi diretta• Esame batterioscopico• Isolamento ed identificazione

valutazione tossinogenicità• Citotossicità fecale specifica su colture

cellulari gold standard– tossina B

• Ricerca antigeni– tossina A, tossina B, altri antigeni

• Metodi biomolecolari– tossine, 16SrRNA

Note per la richiesta al laboratorio• La richiesta deve essere specifica, non

semplicemente coprocoltura

• Seppure anaerobio, non necessario prelievo e mantenimento in anaerobiosi

• Secondo le regole, prelevare campione prima dell’inizio del trattamento antibiotico specifico, altrimenti segnalare

Antibiotici di riferimento• VANCOMICINA• METRONIDAZOLO

• La terapia antibiotica NON SEMPRE è GIUSTIFICATA– gravità del quadro– stato del paziente

• Resistenze

C.difficile Terapia specifica

C. difficile The new epidemic Aumento CDAD (Canada, USA) inizio 2000• più gravi (anche mortali) • refrattari alla terapia standard

– più probabile la recidiva• anziani

Ceppo con caratteristiche di > virulenza• PFGE typing (North American PFGE) NAP1• REA typing BI• Ribotyping 027

descritto anche in Europa

C. difficile NAP1 - BI - Ribotipo 027

• Tossine A e B ad alto titolo• Delezione tcdC

– tdcC troncataperdita funzione regolatoria negativa

aumento produzione tossine maggiore patogenicità• Tossinotipo III

– 80% dei non B1/NAP1 sono tossinotipo 0• PMC >frequentemente associata al tossinotipo III

• Tossina binaria– 6% ca negli isolati storici, associata a diversi tossinotipi

• Resistenza in vitro ai fluorochinoloni

Clinicians (doctors and nurses) should apply the following mnemonic protocol (SIGHT) when managing potentially infective diarrhoea:

Suspect that a case may be infective where there is no clear alternative cause or diarrhoea.(B) (Code: Introduction).

Isolate the patient in a side room, consulting with the Infection Control Team (ICT). (B) (Code: Duties 4e, 8, 10d).

Gloves and aprons must be used for all contacts with the patient and their environment.(Code: Duty 10 Annex 2).

Hand washing with soap before and after each contact with the patient and the patient’s environment. (Code: Duty 10 Annex 2).

Test the stool for toxin immediately. (B) (Code: Duty 1b).