Dott.ssa Elisabetta BrizioServizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedali di Savigliano e Fossano, ASL CN1

… ovvero il ruolo dell’anestesista!

INTERVENTO

INDICAZIONE

OPERABILITA’

CLASSIFICAZIONE ASAI Paziente senza alterazioni organiche, fisiologiche, biochimiche o psichiatriche

II Paziente con una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale(bronchite cronica, obesità moderata, diabete controllato, infarto miocardico di vecchiadata, anemia, ipertensione controllata, gravidanza, età <1 anno)

III Paziente con grave malattia sistemica con limitazione funzionale di gradomoderato (angina pectoris controllata, diabete insulino - dipendente, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata)

IV Paziente con grave malattia sistemica che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza(insufficienza cardiaca severa, angina pectoris “instabile”, insufficienza respiratoria, renale, epatica od endocrina di grado avanzato)

V Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita nelle 24 ore, con o senza l'intervento chirurgico(shock da rottura di aneurisma, politraumatizzato grave)

In caso di urgenza viene aggiunta la lettera E (Emergency): ogni paziente che vengaoperato d’urgenza, appartenente ad una qualsiasi classe, viene considerato in condizioni f isiche compromesse

VISITA ANESTESIOLOGICA• Evidenzia patologie e terapie che possano

interferire con l’anestesia, e ricerca anomalie che possano ostacolare le manovre anestesiologiche

• Identifica condizioni che possano richiedere trattamenti prima dell’intervento chirurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica o anestesiologica

• Premedicazione

• Organizza la gestione di complicanze post-operatorie (monitoraggio in TIR)

ANAMNESI• Fumo e alcool• Allergie (farmaci,

emoderivati, uovo)• PONV• Osservanza di

norme religiose (Jeova)

ALLERGIAL’incidenza di reazioni anafilattiche è di 1/10000-1/13000.

Esistono categorie a rischio:• pazienti con storia di asma bronchiale• pazienti con riniti allergiche• pazienti con allergie a farmaci o cibi particolari

(uovo)

PREMEDICAZIONE CON CORTISONE, ANTI-H1 E ANTI-H2

EO• PAOS• Auscultazione cardiaca• ECG• Auscultazione polmonare (sibili, secrezioni)

• Mallampati e conformazione anatomicatesta/collo

• Accessi venosi periferici• Visita ORL (tiroide) x deviazione aditus

laringeo e RX trachea

PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)Le procedure chirurgiche si suddividono in:

• Alto rischio (rischio mortalità >5%): chirurgia dell’aorta e vascolare periferica, imponenti perdite ematiche

• Medio rischio: ORL, intraperitoneale, ortopedica, prostatica

• Basso rischio: cataratta, mammella, ambulatoriale, endoscopica

PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)

Fattori di rischio maggiori cheCONTROINDICANO l’intervento:

• Sindromi coronariche instabili: IMA<30gg,angina instabile o severa

• Insuff. cardiaca scompensata NYHA 4• Aritmie: BAV 3°, BAV 2° tipo 2, TV,

aritmie ventr. sintomatiche, aritmiesopraventr. con FC >100 bpm

• Valvulopatie gravi: stenosi aortica grave o sintomatica, stenosi mitralica

PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)

Fattori di rischio intermedi

• angina stabile o controllata• infarto miocardico pregresso (>6 mesi)• insufficienza cardiaca compensata

(NYHA 1-2) o pregresso scompensocardiaco

• diabete mellito

PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)

Fattori di rischio minori:• età avanzata• ECG anormale (BBsn, IVS, anomalie

ST-T, ritmo non sinusale)• ridotta capacità funzionale• pregresso infarto cerebrale• ipertensione arteriosa non controllata

dalla terapia medica o non trattata

ANTI-IPERTENSIVINON SOSPENDERE PREOP:• Betabloccanti: proteggono miocardio (ino e

crono -), ma pz refrattari ad atropina (non aumenta portata anche con febbre, anemia)

• Clonidina: sedativo, < brivido, analgesia• Amiodarone: ripresa aritmie, emivita

lunghissima

SOSPENDERE• Diuretico• ACE: 12-24h pre (ipotensione improvvisa)

Profilassi endocardite batterica

Indicata solo per:1. pz con protesi valvolari2. pz con pregressa endocardite3. pz con cardiopatie congenite4. pz cardiotrapiantati che sviluppino una

valvulopatia5. pz sottoposti a intervento odonto (esclusa

ortodonzia) o dell’app resp con perforazionemucosa (interventi ORL e broncoscopie con biopsia)

6. pz con cute infetta e interventi su strutturecutanee e tessuti muscolo-scheletrici

VALUTAZIONE APP RESPIRATORIOFATTORI DI RISCHIO correlati al paziente• fumo• condizioni generali scadenti: ASA > II• età > 70 aa• obesità• BPCO• asma

FATTORI DI RISCHIO correlati a procedura chirurgica• sede chirurgica: rischio aumentato per chirurgia toraco-

addominale• tecnica chirurgica: laparoscopia• durata intervento > 3 ore• anestesia generale rispetto alla locoregionale• curarizzazione

PFR

• in tutti i pazienti da sottoporre a chirurgiatoracica e addominale alta

• in tutti i pazienti con storia di BPCO chepresentino condizioni generali scadenti, patologie associate (cardiopatia), dispnea da sforzo, secrezioni bronchiali, fumo, O.S.A.S.

• in tutti i pazienti asmatici

PFRRISCHIO AUMENTATO:• FEV1 < 2 litri o <50% del predetto• FVC <50% del predetto• FEV1 /FVC <65%• PaCO2 > 45 mmHg

RISCHIO MOLTO AUMENTATO:• FEV1 <1 litro• FVC <1,5 litri• FEV/FVC < 50% del predetto• PCO2 > 45 mmHg

PFR• sospensione del fumo (8 settimane)• ridurre le resistenze bronchiali:

o beta2 agonistio anticolinergicio corticoterapiaoFKT respiratoriao antibioticoterapia

• migliorare la funzione della pompaventilatoria:o correggere deficit elettrolitici (MgSO4)oFKT respiratoria

RX TORACE• > 60aa• fumatori (1 pacchetto/giorno per 20 anni)

o ex- fumatori da meno di 10 anni• ASA Status ≥ 3• malattie cardiovascolari acute e croniche• malattie respiratorie acute e croniche• patologie neoplastiche maligne• terapia radiante toracica negli ultimi 6 mesi• immunodepressione• provenienza da aree endemiche per malattie infettive• stato di grave indigenza e/o con difficoltà di raccolta

anamnestica• programma per interventi di chirurgia maggiore

MALLAMPATI

Distanza angolomandibolare/mento >9cm

Distanzatiromentoniera>6cm

Apertura bocca >3cm

Motilitàtesta/collo>90°

CONDIZIONI GENERALI• Stato di idratazione• Accessi venosi disponibili• Rigidità-artrosi colonna• Presenza di protesi (dentarie, ortopediche)• Obesità

OBESITA’• Insufficienza resp.• Accumulo farmaci

oppioidi• Perdite ematiche• Difficile

posizionamento• Allungamento tempi

operatori• Rischio

tromboembolico

EMATOCHIMICI• EMOCROMO• TEST COAGULAZIONE• GLICEMIA• RITENTIVI URINARI• Na+ e K+

• TRANSAMINASI e enzimi colestasi• COLINESTERASI E N° DIBUCAINA

EMOCROMO• Hb: quando trasfondere? Predeposito• PTL: >50000 x anestesia e chirurgia

Rischio tromboembolicoMEDIOBASSOFA Permanente senza storia di embolia, TVP non recente (> 3 mesi), Cardiopatia dilatativa già in TAO, Trombo-embolia arteriosa non recente (1-3 mesi)

GG PROCEDURA- 5 Sospensione Coumadin- 3 Inizio EBPM in MONOSOMMINISTRAZIONE- 1 Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5)0 Intervento + 1 Ripresa TAO+ 3 Controllo INR

RISCHIO TEP BASSO

PESO PAZIENTE (kg)

NADROPARINA (ml/die)

< 50 0,350 - 70 0,4

> 70 0,6

NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell’intervento !!!

Rischio tromboembolico ALTOTrombosi venosa o arteriosa recente (1-3 mesi), Protesi valvolari meccaniche mitraliche o aortiche con o senza FAP, Trombosi endocavitaria cardiaca, FAP in valvulopatia mitralica, FAP non valvolare ma con storia di embolie, Trombofilia ereditaria/acquisita Cardiopatia dilatat iva (CMPD) con FAP

GG PROCEDURA- 5 Sospensione Coumadin- 3 Inizio EBPM in DUE SOMMINISTRAZIONI- 1 Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5)0 Intervento + 1 Ripresa TAO+ 3 Controllo INR

RISCHIO TEP ALTO

PESO PZ ENOXAPARINA

<50 2000UI X 2

50-69 4000UI X 2

70-89 6000UI X 2

90-110 8000UI X 2

NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell’intervento !!!

GLICEMIA

• Programmare l’intervento per ridurre il periodocatabolico dovuto al digiuno

• Neuropatia autonomica?

• Controllo ottimizzato della volemia e degli elettroliti

• Indicato un anti-H2 la sera precedente

BIBLIOGRAFIA1. Gruppo studio SIAARTI per la sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:

Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostico-terapeutiche in elezione. Minerva Anestesiol Giugno 1998; vol. 64, 6: 18-26

2. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Report. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 2002; 105: 1257/1267

3. Guidelines from AHA for Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007; 116: 1736-1754

4. Preoperative pulmonary evaluation. Review article. Current concepts. The New England Journal of medicine 1999, Vol 340: 937-944

5. Indications to chest radiograph in preoperative adult assessment: recommendations of the SIAARTI-SIRM commission. LINEE GUIDA SIAARTI, Minerva Anest 2004;70:443-51

6. POQUAL104 INDICAZIONI ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) NELLA CHIRURGIA MAGGIORE E NELLE PROCEDURE/MANOVRE INVASIVE

7. Perioperative Management of the Diabetic Patient. Loh-trivedi M, Rothenberg D, 2009, www.emedicine.com

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