Ciatto S. L’Accademia del cittadino: valutare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari per...

LA RICERCA EPIDEMIOLOGICO/CLINICA:LA DEFINIZIONE DELLE CAUSE DI MALATTIA

L’Accademia del cittadino:

valutare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari

per fare scelte consapevoli e partecipare al miglioramento

Stefano Ciatto

ottobre 2009

To screen or not to screen

LA DEFINIZIONE DELLE CAUSE DI MALATTIA

Screening oncologicoScreening oncologico

Fine Riduzione delle morti per tumoreSalvare vite

Screening oncologico


Riduzione della frequenza del tumoreAvere meno malati

Screening oncologico


Riduzione della frequenza del tumoreAvere meno malatiAvere meno malatiAvere meno malati

Mezzi Diagnosi precoce

Terapia precoce

spesso ci si dimentica che solo molto pochi dei soggetti invitati allo screening possono trarne un beneficio mentre la gran parte non rischia né di morire né di ammalare della malattia, anche in assenza di screening.Il numero di coloro che possono trarre vantaggio dallo screening è così esiguo che è facile che siano molti di più quelli che ne vengono danneggiati…….

Screening mammografico per la diagnosi precoce del CMScreening mammografico per la diagnosi precoce del CM

Donne invitate (10 rounds, 20 anni) 1000

Screening mammografico per la diagnosi precoce del CM


A rischio di ammalare di CM 70

























A rischio di morire per CM 30A rischio di morire per CM 30

Vite potenzialmente salvabili con lo screening 10

A rischio di morire per CM 30


Ansia da invito 10000




Ansia da approfondimento 500





Biopsie inutili (benigne) 60






Falsa rassicurazione (donne che avranno CM di intervallo) 20







Sovradiagnosi (sovratrattamento) di CM che non sarebbe comparso 5







Sovradiagnosi (sovratrattamento) di CM che non sarebbe comparso 5

Anticipazione diagnostica inutile 60

condizioni necessarie

Tumori frequenti nella popolazione o in un gruppo a rischio

Tumori rari Poche vite da salvareMolti soggetti sani da danneggiareCosti inaccettabili per vita salvata

Primi 5 tumori per frequenza Dati AIRT 1998-2002

Maschi 45-64

cute (ex mel.)

polmone

prostata

vescica

colon

0 5 10 15 20

Maschi 65+

0 5 10 15 20

cute (ex mel.)

polmone

prostata

vescica

colon

Primi 5 tumori per frequenza Dati AIRT 1998-2002

Femmine 45-64

polmone

utero corpo

colon

cute (ex mel.)

mammella

0 10 20 30 40

Femmine 65+

0 5 10 15 20

polmone

stomaco

colon

cute (ex mel.)

mammella

Incidenza Toscana 1985-2000

20

40

60

80

100

120

Polmone M

Polmone F

Colonretto M

Colonretto F

Stomaco M

Stomaco F

Mammella

Prostata Mortalità Toscana 1985-2001 90

Tumori causa di molte morti

Tumori facilmente curabili Poche vite da salvare


0

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

tass

i std

(po

p. e

urop

ea)

X 1

00.0

00

Dati RTT (Registro Tumori Toscana)

deve essere possibile la diagnosi prima che compaiano i sintomi (si presume che in presenza di sintomi il paz. consulti spontaneamente il medico)

la diagnosi precoce deve identificare la malattia in fase più curabile


il test capace di diagnosi precoce deve essereil test capace di diagnosi precoce deve essere- accettabile per il paziente- privo di effetti collaterali importanti- di costo relativamente basso- facilmente disponibile- pochi errori (falsi negativi) non perdere cancri- pochi errori (falsi positivi) non inventarsi cancri

studi appositi devono dimostrare che nella realtà lo screening funziona: salva vite a costi accettabili

Ca. polmonare: 5 trials randomizzati di screeningEffetto sulla mortalità:


Ca. polmonare: 5 trials randomizzati di screeningEffetto sulla mortalità:Wilde, 1989Friedman, 1986Fontana, 1991Brett, 1968 Kubick, 1990

+ 7% (-5% / + 20%)

sovradiagnosi

Soggetto che sopravvive al tumore

Soggetto che muore per tumore

Soggetto salvato dallo screening

Soggetto non salvato dallo screening

Sovradiagnosi e sovratrattamento

sovradiagnosi


tumore % sovradiagnosi sovratrattamento



Mammella 5-10% quadrantectomiaradioterapia

chemio-ormonot.




chemio-ormonot.

Polmone 10-15% pneumonectomiachemioterapia




chemio-ormonot.





chemio-ormonot.





chemio-ormonot.

Polmone 10-15% pneumonectomiachemioterapiachemioterapiachemioterapia

Utero 400% resezione con ansaconizzazione

chemioterapia


Colon 400% adenomectomiaresezione colon

chemioterapia


Colon 400% adenomectomiaresezione colon

Prostata 50-300% prostatectomiaradioterapia

lo screening è certamente “costoso” anche se non tutte le voci dei possibili costi vengono abitualmente considerate

costi dello screening

costo/beneficio

costi economici diretti per la realizzazione del programma

costi indiretti per la popolazione (tempo lavoro perso, trasporti)costi psicologici (stress da invito, accertamenti diagnostici, biopsie inutili)

costi fisici (accertamenti da falsi positivi, sovradiagnosi, sovratrattamento)

costo per vita salvata

0

10

20

30

40

50

60

70

80USA 1996

CANADA 1994

UK, 1996

NL, 1995

Firenze, 1995

costo per anno di vita salvata

costo per anno di vita salvata di buona qualità (QALY)

Ci sono i soldi ?

quali screening ?

Quali screening ?

tumore efficace indicazione motivo

Quali screening ?


Mammella SI ( - 30%) SI (50-69) .

Quali screening ?


Mammella SI ( - 30%) SI (50-69) .

Utero SI ( - 90%) SI (25-64)

Quali screening ?


Mammella SI ( - 30%) SI (50-69) .

Utero SI ( - 90%) SI (25-64)

Colon Si ( - 30%) SI (50-69)

Quali screening ?


Mammella SI ( - 30%) SI (50-69) .

Utero SI ( - 90%) SI (25-64)

Colon Si ( - 30%) SI (50-69)

Quali screening ?


Mammella SI ( - 30%) SI (50-69) .

Utero SI ( - 90%) SI (25-64)

Colon Si ( - 30%) SI (50-69)

Quali screening ?


Mammella SI ( - 30%) SI (50-69) .

Utero SI ( - 90%) SI (25-64)

Colon Si ( - 30%) SI (50-69)

Polmone NO NO non efficacePolmone NO NO non efficace

Prostata SI ( - 30%) NO eccesso sovradiagnosi

Polmone NO NO non efficace

Prostata SI ( - 30%) NO eccesso sovradiagnosi

Ovaio NO NO non efficace

Problemi aperti


quali screening ?

Problemi aperti


Mammella 70-74 SI SI risorse, aspettativa di vita

Problemi aperti



Mammella 40-49 moderatamente SI non prioritario

Problemi aperti




Utero, HPV SI ? sperimentale

Problemi aperti





Problemi aperti





Colon, endoscopia SI SI bassa partecipazioneColon, endoscopia SI SI bassa partecipazione

Prostata SI ? controllo sovratrattamento

Conferenza di consenso GISMa (Gruppo Italiano Screening Mammografico) 2008Sulla estensione ad altre fasce di età dello screening mammografico

Obiettivi prioritari di realizzazione

Priorità per l’allargamento delle fasce di età dello screening mammograficoPriorità per l’allargamento delle fasce di età dello screening mammografico

1. Estensione del 100% dei tre programmi di screening di popolazione (utero-citologico / colonretto-FOBT / mammella mammografico) secondo le linee guida CE

Attualmente (Dic. 2007)*Mammella = 62.3%Utero = 76.7%Colonretto = 36.8%

Priorità per l’allargamento delle fasce di età dello screening mammografico



2. Estensione alle 70-74 enni Più efficace, meno costosa









X

}www.gisma.itwww.osservatorionazionalescreening.it

2. Estensione alle 70-74 enni Più efficace, meno costosa2. Estensione alle 70-74 enni Più efficace, meno costosa

3. Estensione alle 45-49enni Maggiore incidenza (sensibilità)


3. Estensione alle 45-49enni Maggiore incidenza (sensibilità)

4. Estensione alle 40-44enni Bassa incidenza, presumibile minore efficacia

* Estensione reale – 6°rapporto Osservatorio Nazionale S creening

X }

Grazie dell’attenzione

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