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CONSERVATORIO

LUIGI CHERUBINI

DOMANDA DI AMMISSIONE AI

CORSI DI FORMAZIONE PREACCADEMICA (CFP)

A.A. _________

CFP01

Al Direttore del Conservatorio L. Cherubini Piazza Belle Arti 2 50122 FIRENZE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Cognome_____________________________ Nome______________________________ M F

Nat__ a ________________________ il ____/____/______ residente in__________________________

(via/piazza) ______________________________________________ n._______ CAP_______________

Comune _________________________________________ Prov: ______ Tel _____________________

Telefono cellulare_________________________ e-mail_______________________________________ (da scrivere obbligatoriamente in stampatello)

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

CITTADINO ITALIANO

CITTADINO DELLO STATO DI__________________________________ APPARTENENTE ALLA UE ED EQUIPARATI

CITTADINO DELLO STATO DI_________________________________ EXTRACOMUNITARIO RESIDENTE IN ITALIA

CHIEDE DI SOSTENERE LESAME DI

(Compilare un modulo separato corredato di tutti i prescritti allegati per ogni ammissione richiesta)

AMMISSIONE AL __________ PERIODO DEL SEGUENTE CORSO

________________________________________________

DICHIARA

A) di essere stato preparato allesame dal prof. ________________________________________

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CONSERVATORIO

LUIGI CHERUBINI

DOMANDA DI AMMISSIONE AI

CORSI DI FORMAZIONE PREACCADEMICA (CFP)

A.A. _________

CFP01

B) di aver conseguito i seguenti titoli di studio musicali e non musicali:

LICENZA DI SCUOLA MEDIA c/o______________________________ a.s. __________voto_________

DIPLOMA DI MATURITA _____________________________________a.s.___________voto________

conseguito c/o __________________________________________

_________________________________c/o Conservatorio di _______________________________________

a.a._____________ voto________ Allievo Privatista

________________________________ c/o Conservatorio di ______________________________________

a.a._____________ voto________ Allievo Privatista

________________________________ C/O Conservatorio di ______________________________________

a.a._____________ voto________ Allievo Privatista

________________________________ c/o Conservatorio di ______________________________________

a.a._____________ voto________ Allievo Privatista

C) di frequentare nel corrente Anno Scol. la classe______ presso la scuola________________

di frequentare nel corrente Anno Acc. il ___ anno della facolt di _____________________

D) di aver preso visione delle istruzioni allegate alla presente e di aver ricevuto linformativa di cui allart. 13 del D. Lgs. N. 196/03 SI ALLEGA: versamento di 30,00 sul ccp n. 15337504 intestato a Conservatorio di Musica L.Cherubini causale Contributo esame attestazione di versamento di 6,04 sul ccp n. 1016 Agenzia delle Entrate Centro Operativo di Pescara causale: Tassa desame programma svolto (obbligatorio per lammissione ad anni di corso successivi al primo) fotocopia di un documento di riconoscimento (se il candidato maggiorenne) modello CFP03 (se il candidato minorenne) IMPORTANTE: sar cura del candidato prendere visione dei calendari desame pubblicati all'albo elettronico del Conservatorio alla pagina http://www.conservatorio.firenze.it/index.php?id=1158. Presentarsi allesame con un documento di identit. IL TRATTAMENTO DEI DATI CONTENUTI IN QUESTO MODULO VIENE EFFETTUATO DAL CONSERVATORIO NEL RISPETTO DELLE FINALITA ISTITUZIONALI E NEI LIMITI STABILITI DAL D.Lgs 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICHE. Il presente modulo compiutamente formulato nelle parti che il candidato tenuto a compilare, sottoscritto e datato dal medesimo (o dal genitore/tutore se il candidato minorenne), valido a tutti gli effetti come autocertificazione prodotta sotto la propria responsabilit ai sensi del DPR 445/2000 e successive modificazioni. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle pene previste dalla vigente normativa per le dichiarazioni false e mendaci. Firenze____________________ Firma dello studente* _________________

Firma del genitore* (se il candidato minorenne) ____________________________

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CONSERVATORIO LUIGI CHERUBINI

DOMANDA DI AMMISSIONE AI CORSI DI FORMAZIONE

PREACCADEMICA A.A. ____________

CFP01

Informativa ex art.13 D.Lgs. 196/2003 a) I dati saranno trattati in conformit e nei limiti del predetto D.Lgs. 196/2003 e del regolamento sui dati sensibili e giudiziari del Conservatorio L.Cherubini b) Il Richiedente ha nei confronti del Conservatorio i diritti stabiliti dallart.7 del D.Lgs. 196/2003 ovvero in qualunque momento ha il diritto di ottenere la conferma dellesistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e lorigine, verificarne lesattezza o chiederne lintegrazione o laggiornamento oppure la rettificazione. Ha altres il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonch di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Al fine di esercitare i diritti sopra menzionati dovr fare riferimento al responsabile per il riscontro nella persona del Direttore del Conservatorio; Il titolare del trattamento il Conservatorio Statale di Musica Luigi Cherubini, con sede in Firenze, Piazza delle Belle Arti, 2, mentre i nominativi dei vari responsabili dei trattamenti sono comunque disponibili sul sito web del Titolare

(WWW.CONSERVATORIO.FIRENZE.IT). La informiamo inoltre che il Conservatorio non pu comunicare i dati del richiedente a soggetti diversi da quelli indicati nelle norme sopra citate. Nel caso in cui pervenissero al medesimo richieste da parte di terzi di nominativi e dati di allievi per finalit formative e/o occupazionali, il Conservatorio autorizzato dal richiedente, con la firma del presente documento, ad inviare (preferibilmente mediante utilizzo della casella di posta elettronica del firmatario) comunicazione delle richieste od offerte pervenute, in modo da consentire di contattare direttamente il o i soggetti interessati. Avvertiamo infine che in qualunque momento sar diritto del richiedente di ottenere dallente scrivente, mediante comunicazione al Direttore, di non ricevere pi le sopra dette comunicazioni.

Per presa visione, accettazione e consenso

Firenze___________________ Firma del candidato o del genitore in caso di minore _____________________________________