CESAV - Istituto Mario Negri1 GLI STUDI ITALIANI DI FARMACOECONOMIA SUL TRATTAMENTO DEL DOLORE...

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GGLI STUDI ITALIANI DILI STUDI ITALIANI DI FARMACOECONOMIA SUL FARMACOECONOMIA SUL

TRATTAMENTO DEL DOLORE TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO RICORRENTECRONICO RICORRENTE: :

una revisione critica della letteratura una revisione critica della letteratura esistente esistente

Dante CornagoDante Cornago

Trento, 27 maggio 2006


CRITERI DI SELEZIONECRITERI DI SELEZIONEDATABASE CONSULTATIDATABASE CONSULTATI Medline, Embase, Medline, Embase,

Database CESAVDatabase CESAV

PERIODO DI ANALISIPERIODO DI ANALISI 2000-20052000-2005

PAROLE CHIAVE RICERCATEPAROLE CHIAVE RICERCATE

““NSAID” NSAID” ““COXIB” COXIB” ““Non steroidal anti-inflammatory drug”Non steroidal anti-inflammatory drug”““Cyclooxygenase-2inhibitor”Cyclooxygenase-2inhibitor”““Osteoarthritis”Osteoarthritis”

““Italy”Italy”““Cost”Cost”

REQUISITI DA SODDISFAREREQUISITI DA SODDISFAREValutazioni Economiche Complete, Autori ItalianiValutazioni Economiche Complete, Autori Italiani


ARTICOLIARTICOLI SOTTOPOSTI A REVISIONESOTTOPOSTI A REVISIONE

AutoriAutori AlternativeAlternative RivistaRivista AnnoAnno Fonte dei datiFonte dei dati

Tarricone Tarricone 1) Nimesulide 1) Nimesulide

2) Diclofenac2) DiclofenacClinical Drug Clinical Drug InvestigationInvestigation 20012001

1.1. Porto et al, 1998Porto et al, 19982.2. Huskisson et al,1999Huskisson et al,19993.3. Wober, 1999Wober, 1999

RussoRusso1) Rofecoxib 1) Rofecoxib

2) FANS2) FANS

PharmacoEconomics PharmacoEconomics Italian Research Italian Research

ArticlesArticles20012001 ----

RussoRusso1) Rofecoxib 1) Rofecoxib

2) FANS2) FANSRheumatologyRheumatology 20032003 ----

LucioniLucioni1) Celecoxib 1) Celecoxib

2) FANS2) FANS

PharmacoEconomics PharmacoEconomics

Italian Research Italian Research

ArticlesArticles

20032003

1.1. McKenna et al, 2002McKenna et al, 20022.2. Silverstein et al, 2000Silverstein et al, 20003.3. Bidaut-Russel et al,2001Bidaut-Russel et al,20014.4. Burke et al, 2001Burke et al, 20015.5. Goldstein, 2001Goldstein, 2001


ASPETTI GENERALI COMUNIASPETTI GENERALI COMUNI

1.1. IPOTESI CLINICA PRINCIPALEIPOTESI CLINICA PRINCIPALE Sostanziale equivalenza in termini di efficacia fra i vari FANSSostanziale equivalenza in termini di efficacia fra i vari FANS Diverso profilo di Diverso profilo di tollerabilità gastrointestinaletollerabilità gastrointestinale delle alternative nel delle alternative nel

trattamento sintomatico dell’osteoartritetrattamento sintomatico dell’osteoartrite

2.2. TECNICA DI VETECNICA DI VE Analisi Minimizzazione dei Costi (AMC)Analisi Minimizzazione dei Costi (AMC)

3.3. ORIZZONTE TEMPORALEORIZZONTE TEMPORALE Tutte le analisi sono di breve periodoTutte le analisi sono di breve periodo ((<< 1 anno): conseguentemente in 1 anno): conseguentemente in

nessun caso è stato necessario applicare il tasso di scontonessun caso è stato necessario applicare il tasso di sconto

4.4. PUNTO DI VISTA ANALISIPUNTO DI VISTA ANALISI SSNSSN

5.5. COSTICOSTI In nessuno studio sono stati considerati i costi indirettiIn nessuno studio sono stati considerati i costi indiretti

CESAV - Istituto Mario NegriCESAV - Istituto Mario Negri 55Tarricone R et al Clin Drug Invest 2001;21:453-464

Alternative farmacologiche:Nimesulide (200 mg/die)Diclofenac (150 mg/die)

Fonte profilo safety:

Meta-analisi condotta ad hoc per lo studio


Porto et al 1998Porto et al 1998 4242 100 mg bid100 mg bid4141 44 50 mg tid50 mg tid

HuskissonHuskisson et al 1999et al 1999 135135 100 mg bid100 mg bid144144 2424 50 mg tid50 mg tid

Wober et al 1999Wober et al 1999 6262 100 mg bid100 mg bid6060 22 75 mg tid75 mg tid

Sample sizeSample size DurataDurata(wks)(wks)

DoseDose

NN DD NN DD

Tarricone R et al Clin Drug Invest 2001;21:453-464

NimesulideNimesulide versusversus diclofenacdiclofenac


Italia (Francia, Spagna)Italia (Francia, Spagna)SettingSetting

2 settimane2 settimaneOrizzonte TemporaleOrizzonte Temporale

SiSiAnalisi di SensibilitàAnalisi di Sensibilità

SiSiAlbero DecisionaleAlbero Decisionale

Aspetti metodologiciAspetti metodologici

OA malattia cronicaOA malattia cronica


Helsinn Healthcare SAHelsinn Healthcare SA SponsorSponsor

Nimesulide economicamente più vantaggioso nella cura Nimesulide economicamente più vantaggioso nella cura dell’OA nei 3 paesi europei consideratidell’OA nei 3 paesi europei considerati

Conclusioni Conclusioni AutoriAutori

1)1) FarmaciFarmaci2)2) Assistenza ambulatoriale Assistenza ambulatoriale 3)3) Assistenza ospedalieraAssistenza ospedaliera

Tipo di Costo Tipo di Costo (diretto)(diretto)

1)1) Prezzi Prezzi 2)2) Expert Panel Expert Panel 3)3) ----

Fonte Costi Fonte Costi UnitariUnitari

1)1) Nimesulide, diclofenac: CTs inclusi nella metanalisi Nimesulide, diclofenac: CTs inclusi nella metanalisi Farmaci EAGI: expert panelFarmaci EAGI: expert panel

2)2) Expert Panel (MMG)Expert Panel (MMG)

3)3) Expert Panel (MMG)Expert Panel (MMG)

Fonte Risorse Fonte Risorse

ImpiegateImpiegate

Analisi EconomicaAnalisi Economica


Commento criticoCommento critico ……1.1. SafetySafety basata su diversa incidenza di EAGI fra nimesulide e basata su diversa incidenza di EAGI fra nimesulide e

diclofenac, ma tali differenze sono al limite della significatività.diclofenac, ma tali differenze sono al limite della significatività.

2.2. In 2 casi su 3 è l’Autrice stessa a riclassificare il numero totale In 2 casi su 3 è l’Autrice stessa a riclassificare il numero totale EAGI fra le singole voci previste nella VE (nausea, ulcera, EAGI fra le singole voci previste nella VE (nausea, ulcera, gastralgia …).gastralgia …).

3.3. Orizzonte temporale VE molto breve.Orizzonte temporale VE molto breve.

4.4. Solidità economica dello studio risulta inficiata dal ricorso a un Solidità economica dello studio risulta inficiata dal ricorso a un expert panelexpert panel didi numerosità non specificatanumerosità non specificata per stimare il per stimare il consumo di risorse e la valorizzazione delle stesse.consumo di risorse e la valorizzazione delle stesse.

Wober et al n.s.Huskisson et al p=0,042Wober et al p=0,0749 (p=0,10)


Alternative farmacologiche:RofecoxibFANS tradizionali

Fonte profilo safety (consumo FGP):

Studio osservazionale monocentrico condotto dagli Autori stessi

PharmacoEconomics 2001; PharmacoEconomics 2001; 3: 81-89-12553: 81-89-1255


1)1) FGP FGP + + FANSFANS

Osservazione Osservazione longitudinalelongitudinale

2 anni2 anni

321MMG321MMG 365.155365.155pzpz

ATTENZIONE!!ATTENZIONE!!


2)2) FGP FGP + + RofecoxibRofecoxib18 mesi18 mesi 3/4 mesi3/4 mesi

LuglioLuglio20002000

Co-prescrizioni Co-prescrizioni FGP+FANSFGP+FANS

1764 pz1764 pz

21MMG21MMG

Co-prescrizioni Co-prescrizioni FGP+RofecoxibFGP+Rofecoxib

21MMG21MMG

50 pz50 pz

ATTENZIONE!!ATTENZIONE!!


VirtualeVirtualeCampione PazientiCampione Pazienti

MonocentricoMonocentrico (ASL Ravenna)(ASL Ravenna)SettingSetting

1 giornata di trattamento1 giornata di trattamentoOrizzonte TemporaleOrizzonte Temporale



Aspetti metodologiciAspetti metodologici


Merk Sharp & Dohme Italia S.p.A.Merk Sharp & Dohme Italia S.p.A.SponsorSponsor

Superiorità di rofecoxib singolo o combinato Superiorità di rofecoxib singolo o combinato vs FANS nel trattamento dell’OA, misurata vs FANS nel trattamento dell’OA, misurata come riduzione dei costi delle co-prescrizioni come riduzione dei costi delle co-prescrizioni di FGP.di FGP.

ConclusioniConclusioni

Farmaci Farmaci Tipo di Costo (diretto)Tipo di Costo (diretto)

PrezziPrezziFonte Costi UnitariFonte Costi Unitari

Stime Stime Fonte Risorse Impiegate Fonte Risorse Impiegate



1.1. Attendibilità Fonte di efficacia decisamente limitataAttendibilità Fonte di efficacia decisamente limitata

2.2. Sono stati stimati i soli costi farmacologiciSono stati stimati i soli costi farmacologici

3.3. Il costo medio giornaliero per FGP del sottogruppo FANS Il costo medio giornaliero per FGP del sottogruppo FANS potrebbe essere sovrastimato a causa dei 2 orizzonti temporali potrebbe essere sovrastimato a causa dei 2 orizzonti temporali diversidiversi

4.4. Non è chiaro il motivo per cui gli Autori abbiano deciso di Non è chiaro il motivo per cui gli Autori abbiano deciso di stimare i costi attraverso un modello, invece di utilizzare i dati stimare i costi attraverso un modello, invece di utilizzare i dati dello studio osservazionale da loro condotto della durata di 8 dello studio osservazionale da loro condotto della durata di 8 mesi (4 prima e 4 dopo introduzione Rofecoxib)mesi (4 prima e 4 dopo introduzione Rofecoxib)

Commento criticoCommento critico ……


Alternative farmacologiche:RofecoxibFANS tradizionali


follow-up studio precedente


Fonte datiFonte dati

- un campione “rappresentativo” di 30 MMG (9.4%) tra quelli della ASL di Ravenna

- 33.898 individui (9.7%) della popolazione della ASL di Ravenna (circa 350.000 residenti)

- prima dell’introduzione di rofecoxib: tutti i pazienti con diagnosi confermata di OA a cui fosse stato prescritto un FANS tradizionale

- dopo l’introduzione di rofecoxib: tutti i pazienti con diagnosi confermata di OA a cui fosse stato prescritto rofecoxib

Rheumatology 2003; 42: 879-887


• Follow-up: 18 vs 12 mesi

• Periodo monitorato: asimmetria (18 mesi vs 12)• Pazienti che passano a rofecoxib: 11.6%

• Modalità di selezione dei medici: randomizzati?,

self-selection?, altro?…

Rheumatology 2003; 42: 879-887


SperimentaleSperimentaleCampione PazientiCampione Pazienti

Monocentrico (ASL Ravenna)Monocentrico (ASL Ravenna)SettingSetting

1) FANS = 18 mesi1) FANS = 18 mesi 2) Rofecoxib = 12 mesi2) Rofecoxib = 12 mesi

Orizzonte TemporaleOrizzonte Temporale

NoNoAnalisi di SensibilitàAnalisi di Sensibilità

NoNoAlbero DecisionaleAlbero Decisionale

Aspetti MetodologiciAspetti Metodologici


1.1. Farmaci Farmaci

2.2. Assistenza OspedalieraAssistenza OspedalieraTipo di Costo (diretto)Tipo di Costo (diretto)

1.1. Registri sanitari Registri sanitari 2.2. Registri sanitariRegistri sanitariFonte Risorse Impiegate Fonte Risorse Impiegate

Tipologia di Tipologia di costocosto

Campioni Campioni diversidiversi

Prescrizioni Prescrizioni

singole + multiplesingole + multiple

Prescrizione multiple Prescrizione multiple

487487

400400

Rofecoxib (pz)Rofecoxib (pz)

29442944Assistenza Assistenza ospedalieraospedaliera

18761876

FANS (pz)FANS (pz)

FarmaciFarmaci

PazientiPazientiTipo di CostoTipo di Costo



Tipo di Costo (diretto)Tipo di Costo (diretto)1.1. Farmaci Farmaci

2.2. Assistenza OspedalieraAssistenza Ospedaliera

Fonte Risorse Impiegate Fonte Risorse Impiegate Registri sanitariRegistri sanitari

Fonte Costi UnitariFonte Costi UnitariPrezziPrezzi

Tariffe DRG mediTariffe DRG medi

ANALISI ECONOMICAANALISI ECONOMICA


Tipo di Costo (diretto)Tipo di Costo (diretto)1.1. Farmaci Farmaci

2.2. Assistenza OspedalieraAssistenza Ospedaliera

Fonte Risorse Impiegate Fonte Risorse Impiegate Registri sanitariRegistri sanitari

Fonte Costi UnitariFonte Costi UnitariPrezziPrezzi

Tariffe DRG mediTariffe DRG medi

2944 pz2944 pz 487 pz487 pz

€ € 0.060.06 € € 0.040.04



Non dichiaratoNon dichiaratoSponsorSponsor

Autori concludono a favore di Rofecoxib vs Autori concludono a favore di Rofecoxib vs FANS convenzionali nel trattamento degli FANS convenzionali nel trattamento degli EAGI indotti dai FANSEAGI indotti dai FANS

ConclusioniConclusioni

1.1. Farmaci Farmaci

2.2. Assistenza OspedalieraAssistenza OspedalieraTipo di Costo (diretto)Tipo di Costo (diretto)

1.1. PrezziPrezzi

2.2. Tariffe DRG mediTariffe DRG mediFonte Costi UnitariFonte Costi Unitari

1.1. Registri sanitari Registri sanitari 2.2. Registri sanitariRegistri sanitariFonte Risorse Impiegate Fonte Risorse Impiegate



1.1. Campioni numericamente sbilanciatiCampioni numericamente sbilanciati

2.2. Attendibilità dei costi stimati parzialmente compromessa Attendibilità dei costi stimati parzialmente compromessa da orizzonti temporali diversida orizzonti temporali diversi

3.3. Valorizzazione delle degenze ospedaliere è avvenuta Valorizzazione delle degenze ospedaliere è avvenuta attraverso dei DRG medi non ben specificati con valori attraverso dei DRG medi non ben specificati con valori monetari superiori per il gruppo FANS rispetto a quello monetari superiori per il gruppo FANS rispetto a quello rofecoxibrofecoxib

4.4. Ambigua modalità di confronto fra i costi dell’assistenza Ambigua modalità di confronto fra i costi dell’assistenza ospedaliera delle 2 alternativeospedaliera delle 2 alternative

Commento criticoCommento critico ……


PharmacoEconomics 2003;5:23-34Alternative farmacologiche:

Celecoxib FANS tradizionali


studi di confronto celecoxib vs NSAIDs: probabilità di eventi avversi maggiori da studi di confronto celecoxib vs NSAIDs aggiustati a 6 settimane di esposizione


Struttura del modello decisionaleStruttura del modello decisionale

Assunzioni alla base del modello:

- efficacia simile nel trattamento dell’OA

- probabilità di eventi avversi GI aggiustata a 6 settimane

- eventi avversi GI mutualmente esclusivi (1 solo evento)

- non viene considerata una coprescrizione di IPP all’inizio del ciclo terapeutico

- la probabilità di eventi avversi GI per i FANS desunta da RCT di confronto celecoxib vs naprossene, diclofenac, ibuprofene; vengono generalizzate a tutta la categoria dei FANS

- tutti i FANS causano uno spettro completo di eventi avversi GI e la maggior parte di quelli inclusi nell’analisi si collocano nella parte centrale dello spettro di rischio

Lucioni C et al. PharmacoEconomics 2003;5:23-34


VirtualeVirtualeCampioneCampione

ItaliaItaliaSettingSetting

6 settimane6 settimaneOrizzonte TemporaleOrizzonte Temporale



Aspetti MetodologiciAspetti Metodologici


Pharmacia Italia S.p.A.Pharmacia Italia S.p.A.SponsorSponsor

Celecoxib èCelecoxib è risultato economicamente più vantaggioso risultato economicamente più vantaggioso rispetto ai FANSrispetto ai FANS tradizionalitradizionaliConclusioniConclusioni

FarmaciFarmaci

Ass. Osped.Ass. Osped.

Ass. Amb.Ass. Amb.

StimeStime

StimeStime

Stime (DDD)Stime (DDD)

Studio osservazionaleStudio osservazionale

Studio osservazionaleStudio osservazionale

Stime (PDD)Stime (PDD)

FANSFANSCelecoxibCelecoxib

Fonte Risorse Fonte Risorse Impiegate Impiegate

1.1. Farmaci Farmaci 2.2. Assistenza ambulatorialeAssistenza ambulatoriale3.3. Assistenza ospedalieraAssistenza ospedaliera

Tipo di Costo (diretto)Tipo di Costo (diretto)

1.1. PrezziPrezzi2.2. Tariffe Tariffe 3.3. TariffeTariffe

Fonte Costi UnitariFonte Costi Unitari


Chiroli S et alChiroli S et alConsumo di risorse e costi per la diagnosi e Consumo di risorse e costi per la diagnosi e la cura degli eventi avversi la cura degli eventi avversi gastrointestinali dovuti all’uso dei FANS.gastrointestinali dovuti all’uso dei FANS.Pharmacoeconomics-Italian Research Pharmacoeconomics-Italian Research Articles 2001;2:61-70Articles 2001;2:61-70


Commento critico Commento critico ……1.1. Limite principale legato alla stima dell’efficaciaLimite principale legato alla stima dell’efficacia

2.2. Le probabilità di EAGI sono state aggiustate solo al Le probabilità di EAGI sono state aggiustate solo al periodo di esposizione, ma non ai dosaggi che periodo di esposizione, ma non ai dosaggi che differiscono in maniera considerevole rispetto a quelli differiscono in maniera considerevole rispetto a quelli utilizzati negli studi citati per efficacia e costi utilizzati negli studi citati per efficacia e costi

3.3. La VE è una simulazione basata su un modello La VE è una simulazione basata su un modello decisionale ad albero.decisionale ad albero.

4.4. Per FANS sono state utilizzate le PDD, mentre per Per FANS sono state utilizzate le PDD, mentre per celecoxib la dose giornaliera raccomandata.celecoxib la dose giornaliera raccomandata.


GRAZIE PER GRAZIE PER L’ATTENZIONE!L’ATTENZIONE!

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