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CENTRO DIAGNOSTICO SOLBIATESE s.r.l. via dei Patrioti, 65 – 21058 Solbiate Olona (VA) Tel. 0331.641111 Fax 0331.642229 www.cdsmed.com – [email protected] Modulo MSQ 30.24 del 23.05.2016 rev. 2 In caso di ricetta con richieste di RAST per la ricerca di IgE Specifiche corredata da questo allegato, si prega di: • Riportare sulla ricetta il numero (scritto possibilmente in lettere) di allergeni richiesti sull’allegato; • Compilare l’allegato barrando le caselle relative agli allergeni che si desidera ricercare; • Fare controfirmare dal medico prescrittore l’allegato stesso. ____________________ TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO (90.68.2) IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: SCREENING MULTIALLERGENICO QUALITATIVO (90.68.1) IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: QUANTITATIVO per ogni allergene
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CENTRO DIAGNOSTICO SOLBIATESE s.r.l. via dei Patrioti, 65 – 21058 Solbiate Olona (VA)
Tel. 0331.641111 Fax 0331.642229
www.cdsmed.com – [email protected]
Modulo MSQ 30.24 del 23.05.2016 rev. 2
In caso di ricetta con richieste di RAST per la ricerca di IgE Specifiche corredata da questo allegato, si prega di:
• Riportare sulla ricetta il numero (scritto possibilmente in lettere) di allergeni richiesti sull’allegato;
• Compilare l’allegato barrando le caselle relative agli allergeni che si desidera ricercare;
• Fare controfirmare dal medico prescrittore l’allegato stesso.
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TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO
(90.68.2) IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: SCREENING MULTIALLERGENICO QUALITATIVO
(90.68.1) IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: QUANTITATIVO per ogni allergene
Modulo MSQ 30.24 del 06.09.2011 rev. 0 SQ 30.24 del 16.11.2015 rev. 1
