LLAA CELIACHIACELIACHIA

Dott.ssa Emanuela Graziano - Dietista

Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49

Corso di laurea in Assistenza Sanitaria (SNT/4)

ANNO ACCADEMICO 2013-2014

La celiachia è una condizione morbosa

geneticamente determinata,

caratterizzata da intolleranza permanente al glutine

CHE COS’È?

caratterizzata da intolleranza permanente al glutine

in particolare ad una sua frazione proteica, la gliadina

che si trova in alcuni cereali:

frumento, orzo, farro e segale.

Negli individui affetti, l’ingestione di tali proteine

determina:

� atrofia di grado variabile dei villi intestinali � atrofia di grado variabile dei villi intestinali

� conseguente sindrome da malassorbimento

EZIOPATOGENESI

La malattia danneggia in primo luogo la mucosa

dell’intestino tenue specialmente quella del duodeno e del digiuno prossimale

IL GLUTINE

•• E’ il principale componente dell’endosperma del E’ il principale componente dell’endosperma del

grano.grano.

•• Non ha un potere nutritivo rilevante ma rappresenta Non ha un potere nutritivo rilevante ma rappresenta

un potente “collante” che facilita il processo di un potente “collante” che facilita il processo di

panificazione.panificazione.

LA FREQUENZA DELLA CELIACHIA

� Agli inizi degli anni ‘90: 1:1000

� Screening italiano nel 1994: 1:200

� Prevalenza stimata nella popolazione italiana 1:100

� I celiaci dovrebbero essere circa 600.000 a fronte dei 135.800

diagnosticati, che costituiscono la punta di un iceberg in

continua rivelazione

� negli ultimi anni aumento esponenziale del numero dei celiaci

Si nasce o si diventa celiaci?

Chi è geneticamente predisposto

diventa celiaco, diventa celiaco,

ma solo dopo l’introduzione

del glutine con l’alimentazione

Quando sospettare la malattia celiaca

Parenti di I grado di soggetti celiaci (10/20%)

Diabete mellito di tipo 1 (4-7%)

Malattie autoimmuni della tiroide (4-6%)

Anemia da carenza di ferro (6-8%)

Osteoporosi (3-4%)

Aborti ricorrenti o infertilità (5-8%)

Ipertransaminasemie criptogenetiche (8-9%)

S. di Sjogren (3-14%), A.R. (2-4%), LES (1-3%)

Atassia, sclerosi multipla, epilessia, polineuropatie

Sindrome di Down, s. di Turner (8-12%)

Cardiomiopatie dilatative, miocarditi (3-6%)

Forme cliniche di celiachia

• TIPICA (<2 anni): diarrea e arresto di crescita(esordio subito dopo lo svezzamento)

• ATIPICA: (>2 anni): esordio tardivo con sintomatologia sia intestinale, sia extra-intestinale (es.: anemia sideropenica, dermatite erpetiforme, ipertransaminasemia)

• SILENTE: casi diagnosticati occasionalmente a seguito di accertamenti sierologici in soggetti che non presentano sintomi ma hanno lesioni tipiche della mucosa intestinale

• POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale

La celiachia nell’adulto

• La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente

• Si manifesta frequentemente con sintomi • Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali astenia e/o anemia

• In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale classica

Le manifestazioni nell’adulto

Sintomi gastrointestinali

• Diarrea

Sintomi extraintestinali

• Anemia• Osteoporosi

• Diarrea • Dolore e distensione

addominale• Anoressia

• Osteoporosi• Crampi muscolari• Neuropatie periferiche• Disordini apparato

riproduttivo• Dermatite erpetiforme• Alopecia

Prevenzione delle complicanze

E’ basata soprattutto sul precoce riconoscimentodella celiachia e risulta tanto più probabile

quanto più l’alimentazione sarà rigorosamente priva di glutine per tutta la vita. rigorosamente priva di glutine per tutta la vita.

Ciò permette di evitare le complicanze più temibili, quali il linfoma intestinale, le turbe

della fertilità, i disturbi neurologici o l’osteoporosi.

DIAGNOSI

• 1a tappa SOSPETTO DIAGNOSTICO

(presenza segni clinici,e/o alterazioni parametri biochimici <Fe, <Ca, > Transaminasi)

Dosaggio serico (Anticorpi antigliadina (AGA) <2aa di età, aa Antitransglutaminasi (TTG), aaanti endomisio (EMA), anti-DPG peptidi deaminatidella gliadina)

• 2a tappa ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO

BIOPSIA INTESTINALE

Diagnosi sierologica

Anticorpi anti-gliadina (IgA- IgG)

Anticorpi anti-digiuno

Anticorpi anti-transglutaminasi (tTGA)

Anticorpi anti-endomisio (EMA)

Anticorpi anti-digiuno

Anticorpi anti peptidi deamidati della gliadina (anti-DGP)

Limitazioni della determinazione mediante I.F.I. (Immuno Fluorescenza Indiretta)

degli anticorpi anti-endomisio (EMA)

Costo elevato

Maggior tempo rispetto ad un ELISA

Uso di sezioni di esofago di una specie protetta

come substrato per l’I.F.I.

Interpretazione soggettiva del risultato (elevata

variabilità da laboratorio a laboratorio)

Vantaggi del dosaggio ELISA degli anticorpianti-transglutaminasi tissutale (tTGA)

Semplicità di esecuzione

Elevata sensibilità

Minor costo rispetto agli EMA

Indipendente dal giudizio dell’osservatore

Idoneo per la determinazione di un elevato numero di campioni (screening)

� Negli ultimi anni sono state accumulate evidenze scientifiche

sull’utilità clinica degli anticorpi anti peptidi deamidati della gliadina

(anti-DGP).

� Questi anticorpi reagiscono contro i peptidi derivati dalla

Anticorpi anti peptidi deamidati della gliadina(anti-DGP)

� Questi anticorpi reagiscono contro i peptidi derivati dalla

digestione della gliadina e successivamente deamidati dalla

transglutaminasi intestinale.

� Il dosaggio degli anticorpi anti-DGP, in particolare quelli di classe

IgG, trova applicazione come test da accompagnare al dosaggio

degli anti-TG

“...in individuals who are at high risk for celiacdisease, such as family members or first degreerelatives of celiacs, who have symptoms the primarydiagnostic test should be intestinal biopsy.”

It’s not time to put away the biopsy forceps

Murray JA, AJG 1999

Rapporti con il sistema HLA

DQ2 presente nel 90% dei pazienti (ma anche nel 25 -30% degli individui sani), in linkage con DR3 (cis) o DR5/DR7 (trans)DR5/DR7 (trans)

DQ8 presente nel 9% circa dei pazienti, in associazione con DR4

Nel rimanente 0.5 - 1% dei pazienti presenza isolata di DQA1*0501 o DQB1*0201

Dalla diagnosi…

… alla terapia

L’UNICO TRATTAMENTO CONOSCIUTO PER LA CELIACHIA

È QUELLO NUTRIZIONALE:

LA DIETA SENZA

GLUTINE

OBIETTIVI DELLA DIETA SENZA GLUTINE

� Remissione della sintomatologia

� Normalizzazione della funzione assorbitiva e rigenerazione dei

villi intestinali

� Prevenzione delle complicanze� Prevenzione delle complicanze

• Fornire un adeguato apporto energetico per garantire il

raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale

ottimale

• Fornire un adeguato apporto di macro e micronutrienti per

prevenire deficit nutrizionali e la malnutrizione per difetto o

per eccesso

IN NATURA IL GLUTINE SI TROVA

IN ALCUNI CEREALI QUALI:

� FRUMENTO

� ORZO

� FARRO

SEGALE

� KAMUT

� FRIK (è chiamato Grano Verde Egiziano)

� SEGALE

� SPELTA (VARIETÀ DEL FARRO)

� TRITICALE

Verde Egiziano)

� COUS COUS - TABULE -SEITAN - BOULGOUR (piatti tipici di Paesi Mediorientali o Nordafricani)

QUINDI SI RITROVA IN:

�Farina, amido, semolino, fiocchi dei cereali suddetti

�Pasta, pasta ripiena (es. ravioli, tortellini ecc.)

�Pane comune e speciale, pangrattato

�Grissini, crackers, fette biscottate, pan carré, focacce, �Grissini, crackers, fette biscottate, pan carré, focacce,

pizza

�Gnocchi di patate, gnocchi alla romana

�Crusca

�Malto d'orzo

�Muesli, miscele di cereali

�Cornflakes al malto

�Dolci, biscotti, torte

Alimenti DieteticiAlimenti Alimenti Dietetici

Alimenti garantiti dal Prontuario AIC

Alimenti naturalmente Senza glutine

CEREALI, LEGUMI E TUBERI

PRIVI DI GLUTINE PER NATURA

�� RISORISO

�� MAISMAIS

�� MIGLIOMIGLIO

�� SOIASOIA

�� FAGIOLIFAGIOLI�� MIGLIOMIGLIO

�� GRANO SARACENOGRANO SARACENO

�� QUINOAQUINOA

�� AMARANTOAMARANTO

�� SORGOSORGO

�� TEFFTEFF

�� CECICECI

�� LENTICCHIELENTICCHIE

�� PISELLIPISELLI

�� FAVEFAVE

�� CASTAGNECASTAGNE

�� PATATEPATATE

QUINOA contiene molta fibra e proteine, utilizzata nelle zuppe e

minestre o accompagnata alla carne. Le foglie più tenere possono

essere consumate come gli spinaci.

I MENO CONOSCIUTI

AMARANTO i suoi semi scoppiano come il popcorn, può essere

accompagnato ad altri cereali o usato come muesli o per confezionare

pasticcini. pasticcini.

TEFF ha un sapore acidulo, ricco in fibra, si usano i semi simili a quelli del

miglio ma più piccoli

SORGO è il quarto cereale utilizzato nell’economia mondiale. Simile al

mais, si usa la granella (soprattutto per il bestiame)

E QUINDI IL GLUTINE NON SI TROVA IN..

�Farina di riso, crema e amido di riso

�Farina di mais, polenta, maizena (amido di mais),

pop-corn

�Farina di miglio�Farina di miglio

�Farina di soia

�Farina di tapioca

�Fecola di patate

�Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca senza aggiunta di

malto

�Farina di castagne

�Farina di ceci e altri legumi

ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE

� LATTE E FORMAGGI

� UOVA

� CARNE

� PESCE� PESCE

� OLIO E BURRO

� FRUTTA FRESCA

� FRUTTA SECCA OLEOSA

� VERDURA

ALTRI ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE

� LATTE E FORMAGGI

� UOVA

� CARNE

� PESCEAlimenti DieteticiAlimenti

� PESCE

� FRUTTA

� VERDURA

� OLIO E BURRO

Alimenti Dietetici

Alimenti garantiti dal Prontuario AIC

Alimenti naturalmente Senza glutine

ALIMENTI DIETOTERAPICI:

Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto

sostituiscono quelli classici a base di farina di

frumento (pane, pasta, fette biscottate, biscotti,

crackers…)crackers…)

Sono costituiti da farine naturalmente prive di

glutine (di mais, riso, di grano saraceno, di patate…)

Gli alimenti dietoterapici hanno contribuito ad un

miglioramento della qualità di vita del celiaco che

adesso dispone di una vasta gamma di prodotti

Va posta la giusta attenzione ad alternare gli alimenti

dietoterapeutici a quelli naturalmente privi di glutine in

modo da assicurare il giusto apporto quotidiano di

carboidrati (raccomandato dai LARN)carboidrati (raccomandato dai LARN)

senza incorrere in squilibri nutrizionali che a lungo termine

potrebbero causare incrementi ponderali eccessivi o

alterazione dei valori ematici lipidici e glucidici

Un’ alimentazione sana ed equilibrata

basata sul modello alimentare mediterraneo

è fondamentale per mantenere un buono stato di salute

Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di celiachia,

una corretta educazione alimentare (strutture

ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi canali ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi canali

informativi).

.

I prodotti privi di glutine erogabili a carico

del SSR sono solo quelli iscritti nel

Registro Nazionale Alimenti senza glutine

- Pane,

1982: EROGAZIONE GRATUITA PRODOTTI SENZA GLUTINE

- Fette biscottate, gallette, crackers

- Biscotti, torte,

- Farina per pane e per dolci

- Pasta

- Prodotti surgelati

Legge 4 luglio 2005 n. 123

• 6 mesi - 3 anni 54,00 euro

In Toscana

I tetti di spesa individuati con Delibera Giunta Regionale (n.723/2004)

• >>>>3 anni - 10 anni 84,00 euro

• >10 anni 122,00 euro

“Senza glutine”

La scritta “senza glutine” può essere posta in etichetta

solo dopo la concessione, solo dopo la concessione, da parte del Ministero della Salute,

di una specifica autorizzazione allo stabilimento diproduzione e la notifica al Ministero stesso

del singolo prodotto da parte di questo.

.

“Senza glutine”

Per concedere l’Autorizzazione Ministeriale vengono fatte visite ispettive per verificare l’idoneità dello vengono fatte visite ispettive per verificare l’idoneità dello

stabilimento e del piano di autocontrollo (HACCP) che deve prevedere le opportune misure

in grado di garantire l’assenza dicontaminazioni crociate con altri alimenti contenenti

glutine.

ALTRI ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE

� LATTE E FORMAGGI

� UOVA

� CARNE

� PESCEAlimenti DieteticiAlimenti

� PESCE

� FRUTTA

� VERDURA

� OLIO E BURRO

Alimenti Dietetici

Alimenti garantiti dal Prontuario AIC

Alimenti naturalmente Senza glutine

IL GLUTINE NASCOSTO

Tracce di glutine possono essere presenti in

molti alimenti, per questo motivo l’AIC

(Associazione Italiana Celiachia) ha (Associazione Italiana Celiachia) ha

predisposto un prontuario dei prodotti del

commercio “sicuri” per il celiaco

IL PRONTUARIO AIC DEGLI ALIMENTI:un valido aiuto per la spesa

Raccoglie prodotti alimentari potenzialmente a rischio di potenzialmente a rischio di

contaminazione da glutine, ma garantiti come sicuri per il celiaco

dall’ AIC

L’ASSOCIAZIONE ITALIANA CELIACHIA (AIC)

• Da più di 30 anni opera su tutto il territorio nazionale (dal 1979)

• Fornisce ai propri iscritti (oltre 30.000) materiale di supporto (prontuario degli alimenti-prontuario dei farmaci-notiziario)(prontuario degli alimenti-prontuario dei farmaci-notiziario)

• Organizza convegni medici e laici

• Promuove la ricerca scientifica

sito internet : www.celiachia.it

CRITICITÀ DELLA DIETA SENZA GLUTINE

� Apporti nutrizionali

� Gestione casalinga dei pasti con prodotti senza glutine

� Ristorazione scolastica

� Vita sociale (feste, compleanni, ristoranti, gelaterie, mense, ecc)

� Contaminazione degli alimenti

La contaminazione

Cose da non fare (1)

1) Infarinare gli alimenti con farine vietate.

2) Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti).

3) Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.).

4) Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate come il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la griglia.

La contaminazioneCose da non fare (2)

5) Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su pianidi lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisceil pane comune.

6) Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibiinfarinati o impanati.infarinati o impanati.

7) Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pastanormale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o inuno stesso pentolone dove vi è contaminazione con lapasta.

8) Preparare caffè utilizzando la stessa sorgente in cui escequello d'orzo.

DOPO LA DIAGNOSI

• E’ indispensabile modificare il proprio stile di vita

• Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine

• Effettuare controlli periodici per valutare la corretta

adesione alla dieta

Effettuare controlli periodici per valutare la corretta

adesione alla dieta

• Cercare di convivere con questa condizione senza

sentirsi “diversi”

QUALITÀ DELLA VITA

• E’ simile a quella del non celiaco

• La celiachia va considerata una condizione e non una

malattia in quanto non necessita di farmacimalattia in quanto non necessita di farmaci

• Sfatare il concetto comune: cibo = benessere e

limitazione al cibo = diversità

• Educazione alimentare anche per la “sfera” del celiaco :

genitori, parenti, amici, conoscenti