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CATTEDRA E STRUTTURA COMPLESSACHIRURGIA PEDIATRICA UNIVERSITARIA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA PEDIATRICAAZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OO. RR. FOGGIA

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIAUNIVERSITA DEGLI STUDI DI FOGGIADIRETTORE: PROF. FABIO BARTOLI

Chirurgia Laparoscopica (VLC) in et Pediatrica GENERALITA

La VLC ha finalmente raggiunto una larga diffusione tra i chirurghi pediatri, diventando sempre pi un servizio irrinunciabile.

Le indicazioni alla VLC sono notevolmente aumentate, grazie anche allo sforzo delle aziende nello sviluppare specifici strumenti chirurgici e alla acquisizione di una mentalittesa alla riduzione del trauma e al miglioramento del risultato chirurgico.

Attualmente la VLC rappresenta il gold standard nel trattamento di numerose patologie chirurgiche del bambino (RGE, Varicocele, colecistectomia etc.).

La VLC richiede uno specifico training anche in chirurghi di comprovata esperienza.

Aspetti tecnici (I)

Assist

StrumentMon

itor I

Monitor II Chirurgo

Due porte 3 mm (occasionalmente 3 porte)

Una porta 5 mm (telecamera)

Pressione intraaddominale: 8-10 mm Hg

Flusso di insufflazione: 2-3 l CO2/ min

Aspetti tecnici (II)

Tecniche di accesso alla cavit addominaleA. Open B. Veerres

A

B

B1

Principali applicazioni della VLCin Chirurgia Pediatrica

CAVITA NATURALI

LAPAROSCOPIA

TORACOSCOPIA

SPAZI VIRTUALI

RETROPERITONEOSCOPIA

LAPAROSCOPIA Principali interventi per diagnosi e terapia

App. Gastrointestinale Stomaco

Plastiche anti-RGE Gastrostomie Piloromiotomie

Fegato e Vie Biliari Colecistectomie Biopsie epatiche

Intestino e Colon Ernia inguinale Resezione Divert. di

Meckel Appendicectomia Biopsie coliche Preparazione colon

per pull-through MAR

App. Urogenitale Testicolo

Varicocele Intra-addominaleFlower-stephensOrchidopessi

Ovaio Cisti ovariche Radioterapia

Reni e Ureteri Nefrectomia Eminefrectomia Ureterectomia Pieloplastica

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOREFLUSSO GASTROREFLUSSO GASTRO--ESOFAGEOESOFAGEO

Risalita del contenuto gastrico in

esofago

Risalita del Risalita del contenuto contenuto gastrico in gastrico in

esofagoesofago

BARRIERA ANTIREFLUSSO

INSIEME DI ELEMENTI ANATOMICI E

FUNZIONALI CHE SI OPPONGONO AL R.G.E. O

CHE LO NEUTRALIZZANOQUANDO SI SIA

VERIFICATO

INSIEME DI ELEMENTI ANATOMICI E

FUNZIONALI CHE SI OPPONGONO AL R.G.E. O

CHE LO NEUTRALIZZANOQUANDO SI SIA

VERIFICATO

ELEMENTI FONDAMENTALI NELLINSORGENZA DELLA MALATTIA DA

R.G.E.

ELEMENTI FONDAMENTALI ELEMENTI FONDAMENTALI NELLNELLINSORGENZA DELLA INSORGENZA DELLA MALATTIA DA MALATTIA DA

R.G.E.R.G.E.

Alterazioni della barriera antireflusso L.E.S.

Difesa della mucosa esofagea Caratteristiche qualitative del

materiale refluito

Alterazioni della barriera antireflusso L.E.S.

Difesa della mucosa esofagea Caratteristiche qualitative del

materiale refluito

ELEMENTI ANATOMICI DELLA BARRIERA ANTIREFLUSSOELEMENTI ANATOMICI DELLA BARRIERA ANTIREFLUSSO



Boix Ochoa J., Canals J, Maturation of lower esophagus, JPS 11:749, 1976


Rapporti segmenti toracico addominale dellesofago nelle prime settimane di vita


ELEMENTI FUNZIONALI DELLA BARRIERA ANTIREFLUSSOELEMENTI FUNZIONALI DELLA BARRIERA ANTIREFLUSSO

L.E.S. o H. P. Z (zona alta pressione)

PERISTALSI ESOFAGEA

L.E.S. o H. P. Z (zona alta pressione)

PERISTALSI ESOFAGEA


TRANSIENT LES RELAXATION (TLESR) transitori rilasciamenti del LES non correlati

alla deglutizione associati ad inibizione motilit esofagea fenomeno fisiologico 80% degli episodi di GER avvengono durante

TLESR

INDAGINI DIAGNOSTICHEINDAGINI DIAGNOSTICHE

Ph Metria 24h Scintigrafia o Ecografia gastrica Manometria esofagea (in casi selezionati) Endoscopia con biopsie Rx Esofago-stomaco-duodeno (utile al

chirurgo)

Ph Metria 24h Scintigrafia o Ecografia gastrica Manometria esofagea (in casi selezionati) Endoscopia con biopsie Rx Esofago-stomaco-duodeno (utile al

chirurgo)

BRONCOPOLMONITI RECIDIVANTIAPNEA RICORRENTEGRAVE ESOFAGITEDIFETTI DI NUTRIZIONE E CRESCITAASMA BRONCHIALESTENOSI ESOFAGEELARINGOSPASMODEGLUTIZIONE INCOORDINATA ERNIA IATALEESOFAGO DI BARRETT

PRINCIPALI INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICOPRINCIPALI INDICAZIONI AL

TRATTAMENTO CHIRURGICO

BASATE SULLA RICOSTRUZIONE DELLA ANATOMIA DELLA GIUNZIONE ESOFAGO-GASTRICA

1) LORTAT-JACOB2) BOIX-OCHOA BASATE SULLA CREAZIONE DI UN

MECCANISMO A VALVOLA ANTIREFLUSSO1) NISSEN O NISSEN-ROSSETTI2) TOUPET3) THAL

PRINCIPALI TECNICHE CHIRURGICHE ANTIREFLUSSO

PRINCIPALI TECNICHE CHIRURGICHE ANTIREFLUSSO

TECNICA CHIRURGICANissen-RossettiTECNICA CHIRURGICANissen-Rossetti

Nissen-Rossetticontrollo Rx post-operatorio

Nissen-Rossetticontrollo Rx post-operatorio

PRE-OP POST-OP

RISULTATI IN RAPPORTO ALLA RISULTATI IN RAPPORTO ALLA TECNICA CHIRURGICA UTILIZZATATECNICA CHIRURGICA UTILIZZATA

1%4-9%/Complicanze maggiori

2%4%Complicanze minori2%4-12%6,1%6%Recidiva GER

5,6%/Miglioramento GER>90%90%88,4%94%Risoluzione GER1150> 100021586num. casi

ThalNissenBoix-Ochoa

Lortat-Jacob

Risultati Laparoscopia vs tradizionale

212 pazienti di cui 2/3 dei pazienti era affetto da grave deficit neurologico

RIDOTTO> 30 MINUTITempo operatorio8,1 gg3,5 ggDurata degenza 38,9%7,4 %Complicanze

tardive

TRADIZIONALELAPAROSCOPIA

Stenosi ipertrofica del piloro

INCIDENZA

3 /1000

Rapporto maschi: femmine4:1

Insorgenza2 - 5 settimane di vita fino a 3 mesi

PATOGENESI

Anomalie del controllo ormonale Anomalie innervazione del piloro Anomalie matrice extracellulare proteica Anomalie cellule muscolari liscie Anomalie fattori di crescita


vomito alimentare a getto post-prandiale disidratazione stipsi calo di peso bulimia

SINTOMATOLOGIA


Storia clinica Esame obiettivo Ecografia Rx pasto baritato (casi dubbi)

DIAGNOSI


Ecografia: Spessore > 4-5 mm, lunghezza 15 mm Falsi positivi: rari Falsi negativi: 0 19%

Pasto baritato (?) Allungamento canale pilorico Immagine doppio binario Prova con metoclorpramide e.v.


INCISIONE SOTTOCOSTALE DESTRA o OMBELLICALE

ESTERIORIZZAZIONE PILORO

INCISIONE LONGITUDINALE ANTERIOREDEL PILORO (SIEROSA + MUSCOLARE)

Stenosi ipertrofica del piloroCHIRURGIA OPEN

SPLITTING STRATO MUSCOLARE

Stenosi ipertrofica del piloroCHIRURGIA OPEN

Stenosi ipertrofica del piloroSPLITTING STRATO MUSCOLARE

Disposizione trocars


LAPAROSCOPIA

Stenosi ipertrofica del piloroLAPAROSCOPIA

Inizio: 4 6 ore

Completa rialimentazione: 24 ore

Stenosi ipertrofica del piloroTIMING RIALIMENTAZIONE

VOMITO POST-OPERATORIO

Se persistente (3.8%)Reflusso gastro-esofageo Prolungata gastroparesi

Incompleta miotomia Perforazione misconosciuta

Vomito post-operatorioPerforazione mucosaInfezioneDeiscenza ferita chirurgica


COMPLICANZE

27 %19 %4,4 %1,9 %

.3118%12%complicanze post-

operatorie

.687+/-18+/-2durata vomito (h)

.7968%65%vomito post-operatorio

.9919+/-120+/-2tempo di rialimentazione

(h)

.398%4%incidenza perforazione

mucosa

.0738+/-233+/-2tempo operatorio (min)

PLAPOPEN


Open vs Lapararoscopia

Stenosi ipertrofica del piloroCONCLUSIONI

Lapproccio laparoscopico non sembra offrire

vantaggi significativi rispetto a quello chirurgico tradizionale,

pertanto ambedue le opzioni sono egualmente efficaci

IL DOTTO PERITONEO VAGINALE- PATOLOGIA-

ERNIA INGUINALE INDIRETTA IDROCELE CISTI DEL FUNICOLO

IL DOTTO PERITONEO-VAGINALE- ANATOMIA E PATOLOGIA-

IL DOTTO PERITONEO-VAGINALE-PATOGENESI-

PEPTIDE CORRELATO AL GENE DELLA CALCITONINA

FUSIONE DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE

ALLA NASCITA - DOPO I PRIMI ANNI DI VITA

ERNIA INGUINALE-EPIDEMIOLOGIA-

1 - 5 % DEI BAMBINI

16-24 % DEI PREMATURI

M/F 3:1 - 10:1

LATO: 60% DX, 30% SX, 10% BIL

DOTTO P-V CONTROLATERALE PERVIO 50-90%

FAMILIARITA

ERNIA INGUINALE INDIRETTA-PRESENTAZIONE-

- TUMEFAZIONE INGUINALE RIDUCIBILE RICORRENZA DELLA TUMEFAZIONEISPESSIMENTO FUNICOLO SPERMATICO CONSTORIA CLINICA DI ERNIA

TUMEFAZIONE INGUINALE IRRIDUCIBILE

URGENZA

COMPLICANZE DELLERNIA INGUINALE

IRRIDUCIBILITA DELLERNIA 12 - 17%

INCARCERAMENTO STRANGOLAMENTO

URGENZA

relativa assoluta

Irritabilit, dolore inguinalee addominale, vomito

Aumento dolore, vomito biliare,livelli idroaerei

ISOLAMENTO E LEGATURA DPVPLASTICA INGUINALE

COMPLICANZE DELLERNIA INGUINALE

POSTOPERATORIE

1) RECIDIVA 0,8%-20%

2) CRIPTORCHIDISMO IATROGENICO 0,2%

3) LESIONE DEL DEFERENTE

4) ATROFIA TESTICOLARE

5) INFEZIONE FERITA

6) EMORRAGIA

ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA

FORME BILATERALI RECIDIVA DI ERNIA INGUINALE PATOLOGIA ASSOCIATA (varicocele, testicolo

intraddominale etc.) ESIGENZE ESTETICHE

APPROCCIO MINI INVASIVO ALLE PRINCIPALI CAUSE DI ADDOME ACUTO

A. APPENDICITE

B. INVAGINAZIONE

C. DIVERTICOLO DI MECKEL

D. CISTI OVARICA

Appendicite-eziologia e anatomia patologica-

Ostruzione del lume da: iperplasia del tessuto linfatico Ristagno fecale (>> pz. con stipsi) Corpi estranei Infezioni da piogeni o anaerobi

Iperemica/catarrale (iperemia ed edema della mucosa) Flemmonosa (la flogosi interessa tutta la parete con

essudato siero-fibrinoso o purulento) Gangrenosa (associata a necrosi della parete con

perforazione)

Urgenza chirurgica pi frequente 7-12 % >> fra la 1 e la 2 decade

Appendicite-presentazione -

Dolore addominale acuto ingravescente (6-36 ore) inizialmente periombellicale che rapidamente si localizza in fossa iliaca destra

Febbre inizialmente assente o modesta pu >> a 39 in caso di peritonite.

Diminuzione dellappetito, nausea, vomito di tipo alimentare e quindi biliare o fecaloide.

Alterazioni dellalvo (stipsi o diarrea) Sintomi urinari (se appendice in sede pelvica). Le condizioni generali vanno da buone a compromesse e

spesso la facies riflette le condizioni del bambino.

Appendicite-segni appendicolari -

SEGNO DI MC BURNEY: Dolenza alla palpazione di un punto situato tra il 1/3 esterno e medio di una linea obliqua tracciata tra spina iliaca ant-sup e ombellico.

SEGNO DI BLUMBERG: Si esegue deprimendo progressivamente con la mano a piatto la parete della fossa iliaca destra e poi retraendo velocemente la mano. Questa manovra stira il peritoneo con le sue terminazioni nervose che, nel caso di infiammazione, evocano dolore e resistenza.

SEGNO DI ROSVIN: Dolore in fossa iliaca destra evocato dalla rapida palpazione delladdome in fossa iliaca sinistra.

ECOGRAFIA: raccolte periappendicolari

RX ADDOME: fossa iliaca destra disabitata, livelli idro-aerei, coproliti.

EMOCROMO: leucocitosi con spiccata neutrofilia

Appendicite-diagnosi -

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

COMPLICANZE POST-OPERATORIE: Ascessi, infezioni della ferita, Peritonite (rara)

Invaginazione-eziologia e anatomia patologica-

FORMA IDIOPATICA: sembra correlata allo svezzamento o a infezioni. Lileo terminale e il colon ascendente sono i segmenti intestinali pi coinvolti. E esclusiva dellinfanzia

FORMA SINTOMATICA: Si pu verificare a qualsiasi et. E riconoscibile una causa scatenante quale diverticolo di meckel, polipi, cisti da duplicazione etc.

Nel suo avanzamento la testa dellinvaginato trascina nellinvaginante il mesentere i cui vasi sono stirati e compressi a tal punto da determinare la compromissione vascolare del segmento intestinale invaginato

Ha un incidenza 2-4/1000 nati vivi. Pi frequente nei primi 2 anni di vitacon picchi al 6 mese in concomitanza con gastroenteriti einfezioni respiratorie superiori

Invaginazione-presentazione -

Esordisce acutamente in lattanti che godono di ottima salute. Lesordio caratterizzato da pianto inconsolabile, volto teso e gambe flesse sulladdome (colica).

Il quadro clinico alternato da brevi pause di benessere a episodi di coliche.

Lalvo chiuso alle feci e ai gas e pu osservasi la emissione di materiale mucoematico che allarma i genitori.

Se la diagnosi non viene posta prontamente si osserva un marcato deterioramento delle condizioni cliniche caratterizzato da disidratazione, ipotermia e shock.

Invaginazione-obiettivit e diagnosi -

Laddome spesso trattabile e talvolta apprezzabile una massa (testa dellinvaginato).

Lesplorazione rettale evidenzia la presenza di muco misto a sangue.

RX addome Clisma opaco Ecografia

Invaginazione-Trattamento -

Idiopatica

Chirurgica open laparoscopia

Incruenta (80-90%) Clisma opaco con bario o con sol. Fisiol. tiepida Riduzione pneumatica con fluroscopia o colonscopia

Sintomatica

INVAGINAZIONE-Tecnica laparoscopica-

n.s.12,5%8%Complicanze post-

operatorie (%)

n.s.12,5 %8%Complicanze

intraoperatorie

.053 + 1,34,5 + 2Degenza (gg) n.s.8171+259011670 + 5600Costo ()n.s.49 + 2645 + 24tempo operatorio (min)PLAPOPEN

Invaginazione- Open vs Lapararoscopia

van der Lann M et al. J Pediatr Surg 40:281-4, 2005

Conferma la persistenza dellinvaginazione dopo fallimento con riduzione incruentaAumenta del 30% lefficacia della riduzione pneumaticaMigliore risultato esteticoMigliore ripresa clinica e ridotta formazione di aderenze post-operatorie

CONTROINDICAZIONIInstabilit emodinamicaNecrosi o perforazione dellintestinoMarcata distensione addominale

Diverticolo di Meckel-eziologia e anatomia patologica-

Nel 90% dei casi il DM situato tra i 40 e 100 cm dalla valvola ileo-cecale. La sua lunghezza varia da 1 a 10 cm con diametro di 1-3 cm. Pu contenere isole di mucosa gastrica ectopica e, piraramente, di tessuto pancreatico.

Ha un incidenza del 2 % nella poplazione generale ed spesso sintomatico < 2 anni di vita. I maschi sono pi affetti M/F 2,7:1

Diverticolo di Meckel-presentazione -

EMORRAGIA INTESTINALE: Rappresenta la pi frequente modalitdi presentazione in et pediatrica. Caratteristica lemissione di abbondante sangue rosso vivo spesso senza dolore addominale.

OCCLUSIONE INTESTINALE: Si verifica in conseguenza di un invaginazione (pi frequente) o volvolo intestinale. La comparsa del volvolo favorita dalla presenza di bande connettivali tra dM e parete addominale oppure tra dM e mesentere.

DIVERTICOLITE: Infiammazione di origine peptica causata da mucosa gastrica secernente si manifesta con il quadro di appendicite con o senza peritonite ( pi frequente nelladulto).

Il percorso diagnostico varia in relazione alla modalit di presentazione:

RX ADDOME: nel caso di occlusione intestinale

SCINTIGRAFIA con 99mTc-Pertecnetato: Indicata in presenza di emorragia acuta positiva nel 80-85% dei casi.

LAPAROSCOPIA: utile nella diagnosi e trattamento del dM diventato lesame di scelta.

Diverticolo di Meckel-Diagnosi -

DIVERTICOLO DI MECKEL

Cosa fare nei Meckel asintomatici? Argomento ancora controverso. Probabilmente indicato procedere alla sua escissione se esistono aree di mucosa ectopica visibili o bande connettivali con la parete addominale.

Diverticolo con base stretta Diverticolo con base larga

VARICOCELEdefinizione

dilatazione del plesso pampiniforme della vena spermatica interna dovuto a reflusso venoso

80-90 % a sinistra1 7 % a destra2 20 % bilaterale

Incidenza: 9 20%

VARICOCELEClassificazione

I grado (12.3 %): palpabile e non visibile

II grado (46.4%): palpabile e visibile

III grado (41.3%) : grosse ectasie venose alterano la simmetria scrotale

VARICOCELEanatomia

1. Vena renale2. vena spermatica interna3. Vene deferenziali4. Vena spermatica esterna5. Vene scrotali anteriori e posteriori6. Safena7. Vena epigastrica inferiore8. Vena ipogastrica

VARICOCELEEziologia

VARICOCELEinfertilit

La presenza di varicocele influenza la spermatogenesi

Le alterazioni morfologiche degli adolescenti sono simili a quelle degli adulti anche se meno gravi

Le alterazioni istologiche hanno carattere progressivo

Danno focale lamina basale peritubulare

VARICOCELEdiagnosi

ESAME CLINICO

ECOCOLOR DOPPLER

VARICOCELEterapia

Chirurgia tradizionale

Chirurgia Laparoscopica

Scleroterapia retrograda percutanea

VARICOCELEindicazioni allintervento chirurgico

I - II grado follow up

Tutti i gradi in presenza didolore scrotal disconfortipotrofia testicolare

VARICOCELEChirurgia Tradizionale

Legatura vena spermatica internaintervento di Ivanissevich

Legatura arteria + vena spermaticaIntervento di Palomo

Varicocelectomia inguinale

VARICOCELEChirurgia Laparoscopica

Ottica 5 mm

Trocar 3 mm

VARICOCELEVisione Intraddominale

VARICOCELEChirurgia Laparoscopica

VARICOCELEChirurgia laparoscopica - Vantaggi

Riduzione stress chirurgico

Magnificazione dellimmagine

Minime cicatrici e miglior risultato estetico

Notevole riduzione dolore post-operatorio

Riduzione degenza ospedaliera

Possibilita di reintervento sicuro in caso di precedente chirurgia sul canale inguinale

VARICOCELErisultati di studio multicentrico su 211 VLC

Durata media intervento : 32 min ( 18 52 min )

Ospedalizzazione media: 24 ore

Complicanze intraoperatorie: 3.8% (8)

Complicanze post-operatorie: 9% (19) (follow up 26 mesi)idrocele sinistro: 6.6% (14)enfisema scrotale: 1.4% (3)granuloma ombelicale: 1% (2)

Recidiva di varicocele: 2.4% (5)

Ipotrofia testicolare: 0

Videolaparoscopy in childrenSurgical stress

The peak value of IL6, a marker of surgical stress, is significantly lower in the laparoscopic group than in the open surgery group

Open surgery groupLaparoscopic group

Fujim

oto

T S

urg

End

osc

2000

CHIRURGIA TRADIZIONALERECIDIVA VARICOCELE

COLLATERALI NON VISUALIZZATE AD OCCHIO NUDO

VARICOCELECTOMIA INGUINALE

INT. DI IVANISSEVICH

INTERVENTO DI PALOMO

13%

10.5%

5 %

VARICOCELETecniche Chirurgiche a confronto

C.Pintus, M.J. Rodriguez Matas, C. Manzoni, L. Nanni and L. PerrelliVaricocele in pediatric patient: comparative assessment of different therapeutic approachesUrology 57 (1), 2001 pag. 154-157

VARICOCELEScleroterapia Retrograda Percutanea

Introduzione catetere in v.femorale v. cava v. renale sinistra

Visualizzazione con m.d.c del reflusso nella v. spermatica interna

Introduzione di agente sclerosante

SVANTAGGI

Applicabile solo nell 85% dei casi ( varianti anatomiche)

Alta percentuale di recidiva (16.6 %)

Alta percentuale di idrocele post-operatorio (11% ) Esposizione radiazioni

VANTAGGI:Minima InvasivitUtile nelle recidive post-operatorie

ADDOME - T10

CRIPTORCHIDISMO

MIGRAZIONE TESTICOLARE

CANALE INGUINALE

SCROTO

FASE MIGRAZIONE ADDOMINALEMIF DIPENDENTE ( gubernaculum ), Differenziazione NGF (15-25 sg)

FASE MIGRAZIONE TRANSINGUINALETESTOSTERONE DIPENDENTERuolo dellNGF sullo migrazione del gubernaculum

3 MESE

7 MESE

9 MESE

INIZIO 3o TRIMESTRE 35a SETTIMANA DOPO 35a SETTIMANA

DISCESA DEL TESTICOLO

FASI DI INCREZIONE TESTOSTERONE / ESTROGENI NEL FETO E NEL LATTANTE

0102030405060708090

100

12-16 SETT 18-38 SETT 60 GIORNI

TESTOSTERONEESTROGENI

NASCITA

INCIDENZA DEL TESTICOLOCRIPTORCHIDE

4,9 % ALLA NASCITA

1,55 % LATTANTI A 3 MESI

1% BAMBINI > 1 ANNO

DISCESA ENTRO 3 MESI

John Radcliffe Hospital Criptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992,67:892-899.

CLASSIFICAZIONE DEL TESTICOLO CRIPTORCHIDE

Arrestatosi lungo la direzione normale di discesaIntra-addominaleRitenuto nel canale inguinaleSottofasciale (tasca superficiale di Scarpa)

Arrestatosi fuori della direzione normale di discesaEctopico vero (sovrapubico, perineale etc.)Ectopia crociata

AssenteAgenesia testicolareAtrofia testicolare

OSSERVAZIONI SULLA PATOLOGIA DEL DANNO TESTICOLARE

A) Dopo la pubert i testicoli intra-addominali vanno incontro ad atrofia.[Zorgniotti AA: Temperature and environmental effects on the testis. N.Y.: Plenum 1991, 1-335].

B) Studi di microscopia ottica, dimostrano alterazioni istologiche a partire dal 3-4anno. [Schindler AM: Helv Acta Paed 1987, 42:145-147; Saw KC: Br J Urol 1992, 70:90-94.]

C) Studi di microscopia elettronica, dimostrano displasia tubulare ginel 2 anno. [Mengel W: J Ped Surg 1974, 9:445-450; Hadziselimovic F. J Ped Surg 1975, 10:19-26]

D) A partire dal 6-12 mese di vita, stata osservata degenerazione delle cellule germinali [Huff DS: J Urol 1989, 142:546-548; J Urol 1991, 146:624-626; Eur J Ped Surg 1993, 152:S10-14; Schindler AM: Helv Paed Acta 1987, 42:145-158; Saw KC Br J

Urol 1992, 70:90-94.] insieme ad alterazioni della produzione ormonale[Gendrel D: J Pediat 1980, 97:217-220; Job JC: Horm Res 30:167-172; Yamanaka J: Endocrinology 1993, 132:1-5.]

TIMING DELLINTERVENTO

0123456789

10

50 60 70 80 90 0

In centri specializzati, operare questi bambini allet di 6-12 mesi non aumenta il rischio di complicanze. Wilson-Storey D: J Roy CollSurg 1990, 35:362-364.

I bambini affeti da criptorchidismomonolaterale operati al 9 mese di vita avevano un volume testicolare maggiore di quelli non ancora operati allet di 2 anni. Kollin C: ActaPaediatr 2006, 95:318-24.

Una adeguata informazione ai pediatri di base risulta in una netta riduzione dellet media di intervento. Brown JJ: Child Care Health Dev2004, 30:97-102.

ETA

ANNI

Hutson JM. Pediatric Surgery and Urology: Long term Outcomes, 1998. Ed. Saunders

PRINCIPALI OSSERVAZIONI ALLA BASE DELLE

STRATEGIE DI TRATTAMENTOPRINCIPIO

Alte temperature hanno effetti dannosi sul

testicolo che possono essere prevenuti da

un intervento precoce.

Criptorchidismoalgoritmo diagnostico (1)

SCROTO VUOTO

TESTICOLOPALPABILE

TESTICOLONON PALPABILE

VISITA A 3 - 6 MESI

NO DISCESA

UNILATERALE BILATERALE

hCG testTessuto testicolare

presente

ORCHIDOPESSI

LAPAROSCOPIAORCHIDOPESSI

LAPAROSCOPIA

Criptorchidismoalgoritmo diagnostico (1)

TESTICOLO IN SEDE ANOMALA E SCROTO SVILUPPATO

NO DISCESA Terapia con hCG / LHRH (?)

ORCHIDOPESSI TESTICOLO DISCESSONELLO SCROTO

CRIPTORCHIDISMO ACQUISITO

PRINCIPALI TECNICHE CHIRURGICHE DI ORCHIDOPESSI

TESTICOLOPALPABILE

ORCHIDOPESSI

INGUINALELAPAROSCOPIA

Riquelme M: J LaparoendoscAdv Surg Tech A 16:321-4, 2006

SCROTALE ALTA(TEC. BIANCHI)

PRINCIPALI TECNICHE CHIRURGICHE DI ORCHIDOPESSI

TESTICOLONON PALPABILE

ESPLORAZIONE INGUINALE LAPAROSCOPIA

ORCHIDOPESSI

Quadri laparoscopici della regione inguinale normale e con criptorchidismo

Regione inguinale normale Testicolo intraddom. basso Testicolo intraddom. alto

Testicolo disgenetico Testicolo scomparso Testicolo agenetico

Quadri laparoscopici di criptorchidismo

TESTICOLO NON PALPABILEESPLORAZIONE INGUINALE vs LAPAROSCOPIA

Sebbene nel 28% dei bambini criptorchidi il testicolo sia impalpabile, solo nel 5% dei casi il testicolo non repertato a livello del canale inguinale.[Williams EV: Postgrad Med J 2001, 77:320-322]

Nei bambini con atrofia testicolare si possono riscontrare cellule germinali vitali potenzialmente displastiche con conseguente rischio neoplastico.[Cortes D:Horm Res 2001, 55:21-7]

Pertanto, alla laparoscopia, losservazione che le strutture deferenziali entrano il canale inguinale giustifica lesplorazione inguinale.[Paparella A: J Ped Surg 2005, 40:696-700.]

Occlusione deferente

Infezione ferita

Inadeguata fissazione

Emorragie

Sottostimata

< 1 anno

Criptorchidismo iatrogeno

Rare con elettrocoagulazione

COMPLICANZE POST-OPERATORIE< 5 %

[Huton JM: Descent of testis. Edward Arnold, 1992 pag.53.]

FOLLOW-UP DOPO ORCHIDOPESSIposizione e volume testicolare

Su 1209 testicoli criptorchidi, il 96% hanno raggiunto lo scroto inclusi 69% di quelli intra-adominali e il 94% di quelli ritenuti nel canale.[Eardley I: Br J Urol 1994: 73:204-206.]

I testicoli intra-addominali hanno una maggiore incidenza di anomalie quali incapacit a raggiungere lo scroto, sviluppo insufficiente o atrofia testicolare che nel 15-20% dei casi pu richiedere lorchiectomia.

La pi alta incidenza di atrofia testicolare si osserva in quei bambini operati per ernia strangolata.

Il rischio di ipotrofia testicolare (5%) simile nei bambini operati prima o dopo i 2 anni. [Wilson-Storey D: J Roy Coll Surg Edin 1990, 35:362-364.]

Il volume testicolo dopo orchidopessi strettamente correlato alla posizione sua preoperatoria, essendo minore nei testicoli a sede intra-addominale e maggiore in quelli sottofasciali. [Puri P: J Urol 1990, 66:208-210]

Chirurgia Pediatrica Mini-Invasiva

Dove il paziente?

Scoperta della ruota Anestesia Laparoscopia e Robot

Obiettivo della Chirurgia Mini-InvasivaTutte le tecniche chirurgiche che consentono un trattamento efficace con minimo trauma chirurgico ed estetico sono da considerarsi mini-invasive.Sebbene sia appropriato considerare le tecniche laparoscopiche come mini-invasive per eccellenza, utile ricordare che le tecniche chirurgiche opentalvolta sono ancora pi mini-invasive di quelle laparoscopiche.

Il Chirurgo e la laparoscopia

NO SI

CATTEDRA E STRUTTURA COMPLESSA CHIRURGIA … · • Difesa della mucosa esofagea •...

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