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Cardiomiopatia indotta da extrasistolia ventricolarefrequente dal tratto di efflusso del ventricolo destro:

recupero della funzione sistolica dopo ablazione transcatetere

Enrico Rita, Alessandro Marinelli, Pietro Scipione, Paolo Cecchetti, Silvano Molini, Agostino Misiani, Giuseppe Pupita, Alessandro Capucci

Clinica di Cardiologia, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona, Università Politecnica delle Marche

Left ventricular dysfunction due to frequent isolated premature ventricular complexes originating from theright ventricular outflow tract (RVOT) in patients without structural heart disease and in the absence of sus-tained ventricular tachycardia is a rare and poorly characterized entity. Successful identification and radiofre-quency catheter ablation of the focal source of ventricular ectopy is the most effective treatment for these pa-tients, leading to a complete normalization of ventricular dimensions and contractile function.

In this article, we report two cases of left ventricular dysfunction resulting from frequent isolated prematureventricular complexes originating from the RVOT. After successful ablation of the ectopic focus, improvementof functional status and left ventricular function was observed in both patients, confirming the initial diag-nostic hypothesis of a cardiomyopathy induced by repetitive ventricular ectopic beats from the RVOT.

Key words. Left ventricular dysfunction; Radiofrequency catheter ablation; Right ventricular outflow tract;Tachycardia-induced cardiomyopathy; Ventricular premature complexes.

G Ital Cardiol 2011;12(5):383-387

INTRODUZIONE

L’extrasistolia ventricolare isolata è un’aritmia frequente nellapopolazione ed è spesso osservata in pazienti senza cardiopa-tia. In tali casi i battiti prematuri ventricolari originano fre-quentemente dal tratto di efflusso del ventricolo destro (TEVD).Tale aritmia è generalmente considerata a prognosi benigna,tuttavia sono stati riportati in letteratura alcuni studi e casi cli-nici1-4 in cui la frequente extrasistolia dal TEVD, pur in assenzadi tachicardia sostenuta, si associa a progressiva dilatazione edisfunzione ventricolare sinistra (VS). Quest’aritmia può esserepertanto una causa reversibile di cardiomiopatia.

Vengono qui descritti due casi clinici di cardiomiopatia as-sociata a extrasistolia ventricolare frequente, monomorfa, adorigine dal TEVD, che risulta reversibile dopo ablazione transca-tetere mediante radiofrequenza (RF) del focus extrasistolico.

CASI CLINICI

Due uomini di 45 e 36 anni si sono presentati alla nostra atten-zione per cardiopalmo, affaticabilità e lieve dispnea da sforzo

(classe NYHA II), insorti rispettivamente da circa 2 anni e 1 anno.All’anamnesi non risultavano patologie degne di nota, non

erano presenti fattori di rischio per cardiopatia ischemica, néfamiliarità per morte improvvisa. Non erano disponibili prece-denti tracciati ECG o registrazioni ECG Holter. Nessuno dei dueriferiva precedenti episodi di vertigini, lipotimie o sincopi. L’esa-me obiettivo non mostrava segni di scompenso cardiaco.

Entrambi gli ECG eseguiti durante la valutazione mostrava-no ritmo sinusale interrotto da numerose extrasistoli ventrico-lari isolate o organizzate in prolungate fasi di bigeminismo conla stessa morfologia, a tipo blocco di branca sinistra (BBS) e as-se verticale. La conduzione atrioventricolare, la morfologia delQRS e la ripolarizzazione ventricolare risultavano normali (Fi-gura 1).

All’ECG Holter si evidenziavano frequentissime extrasistoliventricolari monomorfe, pari a 37 680 battiti ectopici ventrico-lari (BEV)/24h nel primo caso e 33 560 BEV/24h nel secondo,con rare coppie e triplette. L’entità del carico extrasistolico eraconfermata dalla ripetizione di un secondo ECG Holter a pochigiorni di distanza dal primo. Al test ergometrico condotto altread mill secondo protocollo di Bruce, si assisteva in entrambi icasi a una progressiva riduzione e scomparsa delle extrasistoli ven-tricolari durante sforzo con una normale capacità funzionale.

Gli esami ematochimici di routine risultavano tutti nella nor-ma, fatta eccezione per la presenza di lieve iperuricemia nel pri-mo paziente. Il dosaggio degli ormoni tiroidei era nei limiti.

L’eco-color Doppler cardiaco mostrava:

– nel primo paziente normali dimensioni e spessori del ven-tricolo sinistro con lieve depressione della funzione sistoli-

© 2011 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto 12.11.2010; nuova stesura 24.01.2011; accettato 01.02.2011.Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.Per la corrispondenza: Dr. Enrico Rita Clinica di Cardiologia, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona, Via Conca 71, 60126 Località Torrette (AN)e-mail: enrico_rita@yahoo.it

CASO CLINICO

Figura 1. ECG basali (caso n. 1 e n. 2).

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E RITA ET AL

L’età dei pazienti, l’assenza di fattori di rischio cardiovasco-lare o precedenti processi infettivi, la morfologia dei battiti ex-trasistolici, il risultato del test da sforzo, difficilmente concor-davano con una cardiomiopatia primitiva del ventricolo sinistro.

Nel primo paziente la completa normalità delle sezioni de-stre evidenziata all’ecocardiogramma, la normale morfologiadel QRS durante battito sinusale (assenza di blocco di brancadestra o di onda epsilon) e l’assenza di familiarità per cardio-patia e per morte cardiaca improvvisa, non ci ha indotto a ese-guire ulteriori indagini strumentali. Nel secondo paziente inve-ce, anche in considerazione della maggiore depressione dellafunzione VS, è stata eseguita risonanza magnetica cardiaca cheha escluso la presenza di segni suggestivi di displasia aritmo-gena del ventricolo destro.

Non si è ritenuto opportuno eseguire uno studio elettrofi-siologico, essendo il meccanismo cellulare alla base dell’extra-sistolia ventricolare dal TEVD caratterizzato da attività “trigge-rata” AMPc-mediata e dipendente da post-potenziali tardivi5,quindi scarsamente esplorabile con tale metodica.

ca globale [frazione di eiezione (FE) 46-48% stimata conmetodica Simpson monoplano], insufficienza mitralica digrado lieve, normali dimensioni e cinetica delle sezioni de-stre e pressione arteriosa sistolica polmonare stimata nellanorma;

– nel secondo paziente lieve aumento delle dimensioni delventricolo sinistro con moderata depressione della funzio-ne sistolica ventricolare globale (FE ~44%), lieve insuffi-cienza mitralica, normali dimensioni e cinetica delle sezionidestre e pressione arteriosa sistolica polmonare nei limiti.

La prima ipotesi diagnostica formulata in entrambi i casi èstata di extrasistolia ventricolare frequente dal TEVD, associa-ta a disfunzione VS. Bisognava comunque considerare la dia-gnosi differenziale con una cardiomiopatia ipocinetica delventricolo sinistro (con secondaria extrasistolia) e con la dis -plasia aritmogena del ventricolo destro, soprattutto per la di-versa prognosi: benigna nell’extrasistolia ventricolare idiopa-tica, a volte infausta nella displasia aritmogena del ventricolodestro.

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CARDIOMIOPATIA DA EXTRASISTOLIA DAL TRATTO DI EFFLUSSO DEL VENTRICOLO DESTRO

Nel primo paziente è stata iniziata una terapia medica conbetabloccanti, scarsamente efficace e mal tollerata, quindi so-spesa precocemente. Anche nel secondo paziente veniva sug-gerita terapia betabloccante, che il paziente ha preferito nonassumere.

In considerazione dell’assenza di ogni altra possibile causadella disfunzione VS e dell’inefficacia dei tentativi di terapia me-dica, si è quindi proceduto in entrambi i casi a procedura diablazione transcatetere mediante RF del focus extrasistolico.

È stato effettuato mappaggio elettroanatomico del ventri-colo destro mediante sistema CARTO (Biosense Webster), cheha permesso di ricostruire una mappa di attivazione, e di iden-tificare l’origine del focus aritmogeno, situato nella porzioneantero-laterale e anteriore del TEVD, rispettivamente nel primoe nel secondo paziente (Figura 2). I valori di voltaggio bipola-re endocavitario del ventricolo destro risultavano nei limiti(>1.5 mV), contribuendo a escludere la presenza di cardiopa-tia organica.

Un discreto anticipo dell’elettrogramma endocavitario (cir-ca 30 e 40 ms rispettivamente nei 2 pazienti) rispetto al QRS disuperficie e un “pace-mapping” soddisfacente (≥11/12 deriva-zioni all’ECG di superficie) sono stati registrati nella sede dimaggiore precocità. Il potenziale unipolare evidenziava in talesede un QS suggestivo di allontanamento del fronte d’onda dalpunto mappato, confermandolo quindi verosimilmente l’origi-ne del focus extrasistolico. Nel punto sopra descritto è stataerogata RF (mediante catetere a punta di 4 mm, usando unapotenza di 30 W e una temperatura di 50°C) mediante un’ap-plicazione e tre applicazioni rispettivamente nei 2 pazienti, del-la durata di circa 40-60 s ognuna, con evocazione di battiti “ir-ritativi” di morfologia simile a quella dei battiti ectopici, segui-ta dalla scomparsa degli stessi (Figura 3).

Dopo circa 30 min di osservazione dalle erogazioni di RFnon si evidenziavano extrasistoli ventricolari in entrambi i casi,neanche dopo infusione endovenosa di isoproterenolo (30-50µg/min) e la procedura si è quindi ritenuta conclusa.

Nei 2 giorni successivi il monitoraggio ECG continuo dei pa-zienti in reparto non ha evidenziato alcuna extrasistole nel pri-mo paziente e rare extrasistoli nel secondo. I pazienti sono per-tanto stati dimessi in terza giornata senza alcuna complicanza.Non è stata prescritta terapia farmacologica in nessuno dei 2pazienti, nonostante le extrasistoli residue evidenziate nel se-condo.

Figura 2. Mappa di attivazione ventricolare con sistema CARTO perl’identificazione del focus extrasistolico. Proiezione antero-poste-riore focalizzata sul tratto di efflusso del ventricolo destro. In que-sto caso la zona di più precoce attivazione risulta localizzata a li-vello anteriore del tratto di efflusso del ventricolo destro. Nel qua-drante a destra, procedendo dall’alto, si osservano le derivazioniDI, DIII, V2 e V6 dell’ECG di superficie, il segnale endocavitario delcatetere mappante in registrazione bipolare (M1-M2) e unipolare(M1). In particolare, il segnale unipolare evidenzia un QS a testi-monianza che il fronte di attivazione si allontana dal punto di regi-strazione. Questo dato supporta l’ipotesi che il catetere ablatore sitrovi nel punto di origine dell’impulso extrasistolico, da cui lo vedeallontanarsi. Erogando in tale sede, si è ottenuta l’ablazione del fo-cus extrasistolico.

Figura 3. Erogazione di impulsi a radiofrequenza con evocazione di battiti irritativi.

Alla visita di controllo eseguita a 1 mese di distanza dallaprocedura, l’ECG Holter esibito dal primo paziente mostravararissime extrasistoli ventricolari isolate di morfologia variabilee comunque diversa dalle precedenti. Nel secondo pazientepersisteva extrasistolia monomorfa residua a origine dal TEVD,tuttavia ridotta a meno di un decimo rispetto alla registrazionepre-ablazione (2120 BEV/24h). La rivalutazione ecocardiografi-ca eseguita a 1 mese dall’ablazione mostrava una normalizza-zione della FE del ventricolo sinistro in entrambi i pazienti (58%e 56% nel primo e nel secondo paziente rispettivamente). I sin-tomi lamentati alla presentazione erano scomparsi, con riferitomiglioramento della tolleranza allo sforzo e delle condizionisoggettive complessive.

DISCUSSIONE

La disfunzione VS in pazienti con tachicardia ventricolare so-stenuta a origine dal TEVD è stata sufficientemente documen-tata in letteratura, mentre la descrizione di una cardiomiopa-tia secondaria a frequente extrasistolia risulta decisamente piùrara e meno caratterizzata. Nei casi clinici presentati, abbiamoipotizzato che la disfunzione VS fosse secondaria alle frequen-tissime extrasistoli a origine dal TEVD, essendo state escluse lealtre possibili e più comuni cause di cardiopatia. Sulla base ditale orientamento diagnostico, e data la scarsa efficacia dellaterapia medica in questo contesto clinico, si è proceduto al-l’ablazione del focus extrasistolico, ottenendone la scomparsatotale nel primo caso e la netta riduzione nel secondo, con suc-cessivo recupero della funzione contrattile e miglioramento cli-nico.

L’associazione tra extrasistolia frequente (>1000 BEV/24h)e sviluppo di disfunzione VS è stata valutata prospetticamen-te da Niwano et al.6 in 239 pazienti senza cardiopatia organi-ca. Dopo un periodo minimo di follow-up di 4 anni, solo inuna piccola percentuale di pazienti (5.4%) si riscontrava una ri-duzione della FE e un aumento del volume telediastolico VS,tuttavia tale percentuale aumentava fino al 20% tra i pazien-ti con extrasistolia molto frequente (BEV/24h >20 000). Il nu-mero di BEV/24h risultava inoltre un fattore predittivo indi-pendente di futura disfunzione VS. Un successivo studio re-trospettivo su 174 pazienti identificava come a rischio la po-polazione con un carico extrasistolico (BEV/battiti totali nelle24h) >24%7. Nonostante al momento attuale non esista unpreciso limite numerico di extrasistoli sicuramente predittivo didisfunzione VS, la presenza di BEV molto frequenti potrebbetuttavia individuare i pazienti meritevoli di attenta rivalutazio-ne nel tempo.

Nell’eventualità di sviluppo di sintomi e di disfunzione VS,l’ablazione del focus extrasistolico sembra essere una valida al-ternativa terapeutica. Takemoto et al.2 hanno studiato 40 pa-zienti senza cardiopatia strutturale e con frequente extrasisto-lia dal TEVD sottoposti ad ablazione con RF del focus aritmo-geno. Alla valutazione basale l’entità del carico extrasistolico ri-sultava correlata con le dimensioni telediastoliche e con la ri-duzione della FE del ventricolo sinistro. Dopo un follow-up me-dio di 8 mesi dalla procedura di ablazione, nel sottogruppo conpercentuale di BEV >20% del totale si osservavano i migliori ri-sultati in termini di miglioramento della FE, riduzione dei volu-mi VS, e di livelli di peptide natriuretico cerebrale circolante.Yarlagadda et al.1 hanno valutato e sottoposto ad ablazione 27pazienti con frequenti BEV dal TEVD, includendone 8 con ri-

dotta funzione VS (FE ≤45%). Questi ultimi erano di età signi-ficativamente maggiore rispetto a quelli con FE normale (58±14vs 42±18 anni) alla valutazione basale, pur essendo la fre-quenza dei BEV sovrapponibile nei due gruppi (17 859±13 488vs 17 451±11 479 BEV/24h). Questo dato sembrerebbe sug-gerire che i pazienti più anziani siano più suscettibili allo svi-luppo della cardiomiopatia o che la cardiomiopatia stessa ne-cessiti di un certo tempo per svilupparsi clinicamente. In ognicaso, anche in questo studio si osservava una completa nor-malizzazione della funzione ventricolare in tutti i pazienti con FEridotta dopo 8±10 mesi dall’ablazione.

Nonostante il meccanismo attraverso il quale l’extrasistoliafrequente dal TEVD possa causare deterioramento della fun-zione sistolica VS non sia completamente identificato, alcuneipotesi possono essere formulate. Alcuni autori1,2 hanno sug-gerito un meccanismo analogo a quello che si verifica nella ta-chicardiomiopatia, tuttavia questa ipotesi è discutibile in quan-to, pur in presenza di BEV assai numerosi, il numero totale deibattiti nelle 24h non si discosta significativamente da quello deipazienti senza extrasistolia. Al contrario, altri hanno ipotizzatouna disfunzione VS secondaria alla spiccata bradicardia relati-va che si può verificare durante extrasistolia frequente (“con-cealed mechanical bradycardia”)8,9. Spesso, infatti, i battiti pre-maturi ventricolari non sono in grado di produrre una contra-zione miocardica emodinamicamente efficace e ciò si traducein una frequenza cardiaca effettiva molto inferiore al normalee in una riduzione della portata cardiaca.

Anche la dissinergia della contrazione ventricolare indottadai BEV gioca probabilmente un ruolo importante nello svilup-po della disfunzione VS. La morfologia dei battiti extrasistoliciè a BBS con durata del QRS in genere >120 ms10 ed è stato ri-portato come il BBS provochi un’attivazione asincrona del mio-cardio che progredisce verso la disfunzione VS11,12.

L’attivazione ripetitiva e asincrona durante extrasistolia dalTEVD ricorda quella che si verifica in corso di stimolazione cro-nica in apice del ventricolo destro nei portatori di pacemaker.Numerosi studi hanno evidenziato che tale modalità di stimo-lazione artificiale (che risulta in un’attivazione e in un aspettodel QRS simile a quella presente nel BBS) si associa alla pro-gressione dello scompenso cardiaco13-16 e può determinare ri-modellamento e disfunzione sisto-diastolica VS anche in pa-zienti senza cardiopatia17.

È stato inoltre descritto che la contrazione del ventricolo si-nistro durante ritmo sinusale si propaga dall’apice alla base,con rotazione dell’apice ventricolare e concomitante effetto“squeezing”18 e di torsione19,20. Tali contributi allo svuotamen-to ventricolare potrebbero essere alterati durante l’extrasistoliadal TEVD, dato che la direzione di contrazione risulta invertita,contribuendo alla progressione dell’asinergia contrattile.

I numerosi studi sulla resincronizzazione cardiaca mediantepacemaker biventricolari hanno dimostrato un miglioramentoclinico significativo in pazienti con scompenso cardiaco cronicoe QRS largo a tipo BBS21-23. In tale prospettiva l’eliminazionemediante ablazione con RF dell’extrasistolia dal TEVD può aversortito, in questi 2 pazienti, un effetto analogo alla terapia re-sincronizzante

In conclusione, l’extrasistolia ripetitiva dal TEVD, pur in as-senza di tachicardia ventricolare sostenuta, è una possibile cau-sa sottostimata di cardiomiopatia dilatativa “idiopatica”. L’abla-zione transcatetere del focus aritmogeno risulta la terapia piùefficace di quest’aritmia ed è in grado di determinare una com-pleta normalizzazione della funzione VS.

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E RITA ET AL

RIASSUNTO

La descrizione di una cardiomiopatia secondaria alla frequente ex-trasistolia dal tratto di efflusso del ventricolo destro (TEVD) in pa-zienti senza cardiopatia strutturale nota, pur in assenza di tachi-cardia sostenuta, risulta rara e poco caratterizzata. L’individuazionee l’ablazione mediante radiofrequenza del focus extrasistolico è laterapia più efficace in questi pazienti, in grado di portare a una com-pleta normalizzazione delle dimensioni e della funzione contrattileventricolare sinistra.

Nel presente articolo vengono presentati due casi clinici in cui

la frequentissima extrasistolia dal TEVD sembrava essere l’unicapossibile causa della disfunzione ventricolare sinistra. Dopo effica-ce ablazione del focus extrasistolico in entrambi i pazienti si è os-servato un miglioramento della sintomatologia e il recupero dellafunzione contrattile del ventricolo sinistro, a conferma dell’ipotesidiagnostica di una cardiomiopatia indotta dalla frequente extrasi-stolia dal TEVD.

Parole chiave. Ablazione transcatetere; Cardiomiopatia; Disfun-zione ventricolare sinistra; Extrasistolia ventricolare; Tratto di efflussodel ventricolo destro.

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CARDIOMIOPATIA DA EXTRASISTOLIA DAL TRATTO DI EFFLUSSO DEL VENTRICOLO DESTRO

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