Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT - delphiecm.it · Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra...

Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT

Barbara Spanedda

UOC Oncologia Medica

Ospedale Civile SS. Annunziata

Sassari

Alessandra Dess

Oncologia Medica

Universit degli Studi di Cagliari

AOU Cagliari

G.M.Uomo, 71 anni

Padre deceduto per epatocarcinoma

Sposato, 2 figli

Non fumatore

Beve un bicchiere di vino/pasto

Nega allergie a farmaci e alimenti

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Ipertensione arteriosa trattata con Sartano + Idroclorotiazide

2009: evacuazione di ematoma subdurale. Successivo follow-up con TC cranio nella norma

Aprile - Settembre 2013

Nausea, astenia, alterazione dellalvo in senso stitico, calo ponderale (circa 8 Kg in due mesi)

Ecografia addome completo: presenza di lesioni multiple ipo-isoecogene, solide eteroplasiche a carico del fegato

EGDS: negativa

Colonscopia: a 9 cm dal margine anale si documenta una neoformazione vegetante, ulcerata, che interessa met della circonferenza del viscere, su cui sono state praticate biopsie.

Esame istologico: adenocarcinoma moderatamente differenziato

TC torace-addome completo con mdc:

Torace: a destra due noduli, uno localizzato al segmento apicale del lobo superiore e uno di 52 mm localizzato al segmento posteriore del lobo superiore. A sinistra due piccoli noduli

Addome: plurime lesioni epatiche che determinano un notevole aumento volumetrico del fegato che appare completamente sovvertito.

Ispessimento neoplastico segmentario delle pareti del retto esteso per circa 5 cm con parziale stenosi del lume

Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra attenzioneCondizioni cliniche generali scadute. ECOG PS 3

Algie addominali (NRS 4/10)

Edemi declivi improntabili fino al terzo distale di coscia

Margine epatico palpabile a circa 10 cm dallarcata costale

Alvo stitico, in trattamento lassativo. No segni di occlusione intestinale.

No rettorragia

Il paziente non riesce a spostarsi senza lausilio di una carrozzina. Per arrivare in Ospedale stato necessario il trasporto in ambulanza

VMG: paziente intermedio

Care-giver affidabile e presente (moglie)

Richiesta analisi mutazionale KRAS

Valutazione chirurgica e RT

Attivazione del Servizio ADI

Esami di laboratorio Ottobre 2013

Hgb 8,7 g/dl Bilirubina diretta 2,08 mg/dl

RBC 4,60x10^6/mmc Bilirubina ind 0,66 mg/dl

WBC 14,3x10^6/mmc Bilirubina tot 1,42 mg/dl

NEU 84,5% ALP 482 UI/L

LINF 6,8% Creatininemia 0,52 mg/dl

MONO 8,5% Azotemia 27 mg/dl

EO 0,0% Sodiemia 135 mEq/L

BAS 0,2% Potassiemia 3,3 mEq/L

PLT 401x10^3/mcL Cloremia 94 mg/dl

AST 163 UI/L Calcemia 8,5 mg/dl

ALT 100 UI/L Albuminemia 3 g/dl

GGT 132 UI/L CEA 15603 ng/dl

LDH 13887 UI/L CA 19.9 2795 U/ml

Colinesterasi 1531 UI/L CA125 289 U/ml

Cosa fare?

Intervento chirurgico?

Trattamento locoregionale?

Terapia medica?

Strategia Terapeutica Caratteristiche del paziente Obiettivo del trattamento Caratteristiche del tumore Tossicit/ preferenze paziente

Intervento chirurgico? Tumore primitivo sintomatico? Evidenze scientifiche di miglior outcome in

caso di resezione T in paziente metastatico Valutazione del carico/sintomaticit della

malattia metastatica .senza mai dimenticare lobiettivo del

trattamento..

Chemioterapia per malattia metastatica

ObiettiviRitardo progressione malattiaIncremento soppravvivenzaPalliazione sintomi/miglioramento QOL

Doppietta biologico

Monoterapia biologico

Tripletta + biologicoxMantenimento

CAIRO 3

SAKK

AIO

Studio AVEX

PFS

OS

OS mediana

20.7 mesi BEVA+CAPE

16.8 mesi cape

CAIRO 3

Consulenza chirurgica

Consulenza radioterapicaNo indicazione a trattamento del tumore primitivo

e delle lesioni secondarie

Quale trattamento?

Doppietta + antiVEGF?

Doppietta + antiEGFR?

Monoterapia antiVEGF?

BSC?

Doppietta?

Novembre 2013: FOLFOX + BEVACIZUMAB

Beneficio clinico e soggettivo a partire gi dal II ciclo

Disestesie G1

No tossicit G3-G4

Buon controllo della pressione arteriosa

No sanguinamento

6 cicli di terapia fino a Febbraio 2014

ECOG-PS 0

NRS 0/10

Sospensione del Servizio ADI

Esami ematologici Febbraio 2014Hgb 11,7 g/dl Bilirubina diretta 0,16 mg/dl

RBC 4,78x10^6/mmc Bilirubina ind 1,62 mg/dl

WBC 8,9x10^6/mmc Bilirubina tot 0,8 mg/dl

NEU 63,8% ALP 358 UI/L

LINF 16,9% Creatininemia 0,61 mg/dl

MONO 18,9% Azotemia 17 mg/dl

EO 0,1% Sodiemia 140 mEq/L

BAS 0,3% Potassiemia 4,2 mEq/L

PLT 331x10^3/mcL Cloremia 100 mg/dl

AST 13 UI/L Calcemia 8,8 mg/dl

ALT 13 UI/L Albuminemia 4 g/dl

GGT 55 UI/L CEA 956 ng/dl

LDH 326 UI/L CA 19.9 589 U/ml

Colinesterasi 4440 UI/L CA125 33,8 U/ml

CA 19.9

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14

CA 19.9

CEA

02000400060008000

1000012000140001600018000

ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14

CEA

Grafico3

41548

41579

41609

41640

41671

CA 19.9

2795

1400

960

650

589

Foglio1

Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14

CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

Grafico4

41548

41579

41609

41640

41671

CEA

15603

10900

6500

2100

956

Foglio1


CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

Marzo 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: a livello del lobo superiore di destra non pi evidente il nodulo localizzato al

segmento apicale e quello localizzato al segmento posteriore appare di dimensioni ridotte (38 mm vs 52 mm). Invariati i reperti a sinistra.

Addome-pelvi: riduzione dimensionale delle lesioni secondarie di aspetto confluente (circa 40%) con consensuale riduzione volumetrica del fegato.

Riduzione dimensionale (circa 30 %) dellispessimento neoplastico di retto-sigma associata a minor disomogeneit del grasso perirettale

Marzo 2014: Capecitabina + BevacizumabECOG-PS 0

Tossicit cutanea G2

3 mesi di terapia CEA

0

200

400

600

800

1000

1200

feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14

CEA

CA19.9

0

100

200

300

400

500

600

700

800

feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14

CA19.9

Grafico5

41671

41699

41730

41760

41791

41821

CEA

956

850

622

650

750

920

Foglio1


CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589

Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14

CEA956850622650750920

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

CEA

Grafico6

41671

41699

41730

41760

41791

41821

CA19.9

589

595

615

700

715

730

Foglio1


CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589


CEA956850622650750920


CA19.9589595615700715730

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

CEA

CA19.9

Luglio 2014: TC torace-addome-pelvi Torace: stabilit di malattia

Addome: aumento dimensionale delle lesioni epatiche di circa il 25%

stabilit del noto ispessimento rettale

Cosa fare?

Nuova doppietta antiVEGF?

Nuova doppietta antiEGFR?

Reintroduzione Oxaliplatino?

Prima/seconda linea Paziente in risposta dopo 3 mesi di oxaliplatino (neuropatia G1)

ed in progressione in corso di mantenimento. PS 0

Dati di efficacia reintroduzione Oxaliplatino (studio Optimox 1- Studio Concept- Cairo 3) come parte della prima linea.

Sensibilit al Platino (intervallo libero da Oxali > o < 6 mesi)- Eur. JCancer 2013

Seconda linea

Beva beyond progression (TML)

Aflibercept + Folfiri (Velour)

Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilit dopo una prima linea con anti-VEGF)

Luglio 2014: Reintroduzione OxaliplatinoCAPOX + Bevacizumab

Ben tollerato

Disestesie a carico degli arti inferiori G2

Sindrome mano-piede G1

ECOG-PS 0

3 mesi di terapia fino a Ottobre 2014

CEA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14

CEA

CA19.9

0

500

1000

1500

2000

2500

lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14

CA19.9

Grafico7

41821

41852

41883

41913

41944

CEA

920

1100

1500

2600

3723

Foglio1


CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589


CEA956850622650750920


CA19.9589595615700715730

Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14

CEA9201100150026003723

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

CEA

CA19.9

CEA

Grafico8

41821

41852

41883

41913

41944

CA19.9

730

890

975

1450

2272

Foglio1


CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589


CEA956850622650750920


CA19.9589595615700715730


CEA9201100150026003723


CA19.973089097514502272

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

CEA

CA19.9

CEA

CA19.9

Ottobre 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: incremento dimensionale della lesione a carico del segmento posteriore del lobo

superiore dx di 50 mm; aumento numerico delle lesioni polmonari secondarie bilaterali (7 complessivamente; la maggiore di 22 mm a livello del seno costofrenico sn)

Addome: aumento numerico delle lesioni ripetitive epatiche

aumento della lesione avvolgente a manicotto il sigma-retto che si estende in senso cranio-caudale per circa 60 mm e spessore 45-50 mm.

Cosa fare?

Chemio Bevacizumab beyond progression?

Chemio antiEGFR?

Osservazione?

Chemio + Aflibercept?

Seconda linea

Beva beyond progression (TML)

Aflibercept + Folfiri (Velour)

Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilit dopo una prima linea con anti-VEGF)

Novembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMAB beyond progression

Ben tollerato, diarrea G2 dopo il III ciclo ECOG-PS 16 cicli terapia fino a Febbraio 2015

CEA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

nov-14 dic-14 gen-15 feb-15

CEA

CA19,9

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

nov-14 dic-14 gen-15 feb-15

CA19,9

Grafico10

41944

41974

42005

42036

CEA

3723

2100

2700

3600

Foglio1


CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589


CEA956850622650750920


CA19.9589595615700715730


CEA9201100150026003723


CA19.973089097514502272

Nov-14Dec-14Jan-15Feb-15

CEA3723210027003600


CA19,9

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

CEA

CA19.9

CEA

CA19.9

CEA

Grafico11

41944

41974

42005

42036

CA19,9

2272

2300

2700

3567

Foglio1


CEA156031090065002100956


CA 19.927951400960650589


CEA956850622650750920


CA19.9589595615700715730


CEA9201100150026003723


CA19.973089097514502272


CEA3723210027003600


CA19,92272230027003567

Foglio1

CEA

Foglio2

CA 19.9

Foglio3

CEA

CA19.9

CEA

CA19.9

CEA

CA19,9

Febbraio 2015: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: stabilit dei reperti (diametro del nodulo nel seno costo frenico sinistro: 19 mm)

Addome-pelvi: fegato aumentato di dimensioni con incremento numerico e dimensionale (circa del 40%) con aspetti di coalescenza delle lesioni ripetitive epatiche, interessanti attualmente pressoch tutti i segmenti epatici.

A livello del processo eteroplasico rettale si evidenzia maggior disomogeneit del grasso periviscerale con piccoli linfonodi, subcentimetrici, nel contesto.

Risposte dissociate ????

Cosa fare adesso?

Nuovo trattamento? BSC?

Marzo 2015: PanitumumabECOG-PS 2

Versamento ascitico

Tossicit cutanea G2 in trattamento topico

2 cicli di terapia

Ricovero in Chirurgia in urgenza per ernia ombelicale strozzata

Aprile 2015: ricovero presso il nostro Repartoscadimento delle condizioni generali

Versamento ascitico, edemi declivi

Ittero sclerale e cutaneo. Alterazione della funzionalit epatica

ECOG-PS 3 4

Maggio 2015: ricovero presso Struttura Hospice

PAZIENTE UNFIT

non solo et anagrafica, comorbidit ed ECOG-PS

VMG

PARAMETRI BIOLOGICI

CARE-GIVER

B-FOLFOX B-CAPE

B-CAPOX

B-FOLFIRI PANITUMUMAB BSC

APRILE 2013 MAGGIO 2015

GRAZIE PER LATTENZIONE!

Diapositiva numero 1Diapositiva numero 2Diapositiva numero 3Diapositiva numero 4Diapositiva numero 5Diapositiva numero 6Cosa fare?Strategia TerapeuticaDiapositiva numero 9Intervento chirurgico?Chemioterapia per malattia metastaticaStudio AVEXCAIRO 3Diapositiva numero 14Quale trattamento?Diapositiva numero 16Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Diapositiva numero 19Diapositiva numero 20Diapositiva numero 21Cosa fare?Prima/seconda lineaSeconda lineaDiapositiva numero 25Diapositiva numero 26Cosa fare?Seconda lineaNovembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMAB beyond progressionDiapositiva numero 30Diapositiva numero 31Cosa fare adesso?Diapositiva numero 33Diapositiva numero 34Diapositiva numero 35

Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT - delphiecm.it · Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra...

Documents

Transcript of Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT - delphiecm.it · Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra...