VALENTINA SEGA

4° Incontro STRATEGIE TERAPEUTICHE NEL

CARCINOMA DEL COLON-RETTO

CASO CLINICO 3 Paziente con carcinoma del retto

distale

EB 80 anni, giunge alla nostra osservazione per la comparsa di rettorragia. !Esegue una Colonscopia (03/12/2013) con evidenza di vegetazioni esuberanti a circa 7-8 cm dal margine anale che coinvolgono poco meno dell’intera circonferenza . !Biopsie: adenocarcinoma

E.B. 80 anni

ANAMNESI

Nulla di rilevante all’anamnesi patologica remota

Viene quindi sottoposto a:

!

•TC stadiazione (12/12/2013)

•RM addome inferiore (16/12/2013)

•PET-TC FDG (18/12/2013)

E.B. 80 anni

TC stadiazione: si conferma formazione espansiva solida al terzo distale del retto con diametro di circa 4 cm. Non sono descritte adenopatie o lesioni sospette per secondarismi. !RM addome inferiore: si descrive un manicotto di stenosi neoplastica esteso per 55 mm il cui estremo distale si dispone a 3 cm dal piano sfinteriale. Il muscolo elevatore dell’ano risulta regolare bilateralmente. La neoformazione coinvolge a tutto spessore la parete intestinale con fini digitazioni solide in corrispondenza del grasso della loggia del mesoretto. La fascia mesorettale appare tuttavia regolare. !PET-TC FDG: conferma la lesione ed esclude localizzazioni a distanza

E.B. 80 anni

E.B. 80 anni

In relazione al quadro clinico il Paziente viene sottoposto a terapia neoadiuvante dal 31/12/2013 a febbraio 2014. !

Chemioterapia con Capecitabina !

Radioterapia in 30 frazioni: !

• Sulla sede di malattia rettale con dose di 60 Gy • Sui linfonodi pelvici con dose di 54 Gy

E.B. 80 anni

Segue una rivalutazione mediante: !

• Rettosigmoidoscopia (24/03/2014)

• TC stadiazione (27/03/2014)

• RM addome inferiore (26/03/2014)

E.B. 80 anni

Rettosigmoidoscopia: in ampolla rettale viene descritta vasta ulcerazione a margini lisci, a circa 5-6 cm dal margine anale. Il retto a monte della lesione risulta regolare. !TC stadiazione: la neoformazione nota si presenta marcatamente ridotta di dimensioni. !RM addome inferiore: si segnala in particolare un coinvolgimento extraparietale nel grasso del mesoretto meno evidente da parte della neoformazione. La fascia mesorettale appare regolare.

E.B. 80 anni

E.B. 80 anni

Intervento chirurgico: Il Paziente viene sottoposto a videolaparoscopia esplorativa che risulta negativa per secondarismi e successiva resezione anteriore ultra-bassa di retto con asportazione totale del mesoretto. !

La continuità intestinale viene ristabilita mediante anastomosi meccanica retto-colica termino terminale sec. Knight-Griffen con confezionamento di ileostomia di protezione.

E.B. 80 anni

Diagnosi Istologica !Adenocarcinoma rettale sottoposto a terapia neoadiuvante. Componente tumorale residua del diametro di 1 cm, associata a estesa componente di laghi di muco. Moderatamente differenziato (G2) Mesoretto integro. Grado di infiltrazione: tonaca muscolare interna. Scarso infiltrato linfocitario peritumorale Basso grado di “Budding” tumorale Assente invasione vascolare e perineurale. Margini di resezione indenni. Linfonodi esenti da metastasi.

E.B. 80 anni

L’escissione totale del mesoretto (TME) trova indicazione nel trattamento chirurgico dell’adenocarcinoma del retto extraperitoneale. !

Si associa • a una significativa riduzione del tasso di recidiva locale • a un aumento della long-term survival

ESCISSIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME)

Per la Malattia…

Non si evidenziano differenze significative per • tasso di recidiva • long-term survival

Per il Paziente…

L’approccio laparoscopico • è meno invasivo • si associa a minor dolore postoperatorio • consente una ripresa precoce dell’alimentazione per os • permette una riduzione del tempo di ospedalizzazione

Vannix et al, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 15;4

TME VLS vs OPEN

La complicanza di maggior interesse dopo resezione bassa di retto con TME !Incidenza: 5-25% !Conseguenze • Ascessi pelvici • Peritonite • Sepsi • Prolungamento del tempo di ospedalizzazione • Aumento della morbidità e mortalità intraospedaliera !

Non si evidenzia una differenza statisticamente significativa di deiscenza anastomotica tra resezione laparoscopica e open.

Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53

ANASTOMOTIC LEAKAGE DOPO RAB

Fattori predittivi indipendenti !• età > 65 anni • genere maschile • consumo di tabacco • livello dell’anastomosi • BMI > 35 • diabete mellito !

Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi

La presenza di ileostomia viene riconosciuta come unico fattore protettivo indipendente.

Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi

Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472

4 Trials Clinici Randomizzati !21 Non Randomizzati !11429 Pazienti sottoposti a resezione anteriore bassa e ultra-bassa per neoplasia del retto con o senza confezionamento di ileostomia di protezione.

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia

(1983-2008)

Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472

!• Presenza di deiscenza anastomotica clinicamente evidente

• Necessità di reintervento

• Mortalità correlata alla deiscenza anastomotica !

I Risultati sono stati interpretati separatamente per i trial clinici randomizzati e controllati e i non randomizzati

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia

OUTCOMES

Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472

RCT : Risultati !I RCT sono risultati omogenei per tutti i parametri analizzati. L’assenza di ileostomia si associava a incremento dell’incidenza di deiscenza anastomotica (p<0,001) e ad aumentato tasso di reintervento (p<0,001) . Non è emersa una differenza di mortalità correlata ad anastomotic leakage statisticamente significativa tra i due gruppi.

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia

Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472

!• Diminuito rischio di deiscenza in pazienti con ileostomia, in presenza di eterogeneità tra gli studi (χ2 = 79·33, 20 d.f., P < 0·001, I 2 = 75%). !• Maggior tasso di reintervento nei pazienti senza ileostomia, con buona omogeneità (χ2 = 18·08, 14 d.f., P = 0·200, I 2 = 23%; Test for overall effect: Z = 11·84, P < 0·001). !• Maggior tasso di mortalità nel gruppo di pazienti senza ileostomia, con buona omogeneità (χ2 = 9·24, 15 d.f., P = 0·860, I 2 = 0%; Test for overall effect: Z = 4·39, P < 0·001)

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia

RISULTATI

Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472

Mortalità: 0-1,4% Morbilità: 0-19,8%

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia

Randomizzati

Non randomizzati

La Letteratura è concorde nel riconoscere il ruolo dell’ileostomia dopo RAB nel ridurre l’incidenza di deiscenza anastomotica dopo chirurgia resettiva per neoplasia del retto. !La chiusura di ileostomia in elezione, tuttavia, non è esente da complicanze. !Pertanto viene posta indicazione a confezionamento di ileostomia, dopo resezione anteriore bassa e ultra-bassa di retto.

ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia