Caso clinico 3: il long term del paziente DCA: aspetti psichiatriciDott.ssa Michela MaltaSpecialista in Scienza dell’Alimentazione presso CDAA O. Santa Corona Pietra Ligure

Annalisa anni 20

Visita ambulatorio CDAA (Dicembre 2013)

Inviata dal medico curante per grave stato di malnutrizione in anoressia nervosa con indicazione al ricovero ospedaliero dopo valutazione ambulatoriale gastroenterologica presso altro centro extraregionale.

Anamnesi Patologica Remota :

1) Valutazione ambulatoriale gastroenterologica (Settembre 2013) per calo ponderale e stipsi ostinata per Tenesmo in megaretto.

- IBS con stipsi dall’età infantile- GB 2600 Hb 12,5 MCV 86 PLTS 229000 IgA 188 Calprotectina fecale nn- Ab antitrasglutaminasi 0.2 e Ab antiendomisio 0 Tiroidei nn HLADQ2+ (in eterozigoti)- Ottobre 2013 EGDscopia ha evidenziato Gastrite reattiva HP neg

Biopsia duodenale Duodeno IEL 28/100 enterociti Marsh I°.- Nega interventi chirurgici.

EO Peso 38,6 Kg h 1,63 cm BMI 14,5 (settembre 2013)Impostata Dieta con aumento della quota calorica lipidica (olio) proteine (carne) carboidrati (pane) circa 1200 Kcal.

2) Novembre 2013

- Stipsi persistente con scarsa risposta alla terapia - ETG addome settembre 2013 Fegato Milza e pancreas nn meteorismo

patologico, non masse, linfonodi, non versamento peritoneale.

- E.O. Peso 37,5 Kg h 1,63 cm BMI 14,1 (novembre 2013)

Conclusioni: «DCA con magrezza patologica grave complicata da amenorrea» Indicato supporto nutrizionale/comportamentale con ricovero protetto che la paziente RIFIUTA.

- Indicazione a tp con Budesonide e cromoglicato di sodio per il malassorbimento evidenziato alla biopsia duodenale.

- Rivalutazione ambulatoriale fra 1-2 mesi e telefonico fra 15 gg per rivalutazione.

Anamnesi Alimentare:

Colazione:½ tazza di latte con un caffè 12 biscotti tipoPlasmon

1 cucchiaino di miele

Pranzo:100-120 g carne ai ferri o 150 g tonno o 100g formaggiouna porzione di insalata1 panino integrale 120 g1 frutto

Merenda:Non sempre a volte 2 biscotti di mais

Cena:Una porzione di verduta cotta Una porzione di 100 g formaggio o 150 g Tonno 1 panino integrale 50 g

Anamnesi Familiare:

- Madre 47 anni casalinga, normopeso, seguita dal CSM di competenza territoriale per Disturbo dell’umore manifestatosi durante la seconda gravidanza e peggiorato dopo il parto con aspetti ossessivi in tp con Sertralina, Amitriptilina e benzodiazepine. - Padre 48 anni, operaio presso una fabbrica , normopeso in abs. - 1 sorella di 11 anni affetta da autismo e celiachia - Nonno paterno morto suicida all’età di 39 anni- 2 zie materne con depressione in tp farmacologica- Non familiarità per patologie psichiatriche da parte di padre.

Anamnesi Fisiologica :

- Nata a termine da parto naturale, gravidanza a decorso regolare; Peso alla nascita 3,800 Kg; Allattamento materno 3 mesi poi artificiale ;Svezzamento dai 6 mesi regolareSviluppo psicofisico regolare; linguaggio nei tempi e deambulazione a 18 mesi- Buon inserimento alla scuola materna e alla primaria.- Fumo no Alcool No ; Menarca 11 anni attualmente in Amenorrea secondaria da circa 1 anno (ottobre 2012 calo ponderale 43 Kg)- Allergia noci, atopia stagionale in tp anti-istaminici

« Se ripenso alla mia infanzia devo riconoscere di essere stata una bambina molto fortunata, infatti ho avuto, e ho ancora, una famiglia molto unita. A scuola sono sempre andata molto volentieri fin dall’inizio perchè mi divertivo con i miei compagni di classe. Avevo un bel rapporto con loro e con alcuni ho condiviso i ricordi più belli »

Annalisa, autobiografia 2014

“ All’età di 10 anni ho avuto una sorellina di nome Sara e mi ricordo ancora l’emozione che ho provato appena l’ho vista. Tuttavia qualcosa nella mia famiglia è cambiato, forse perchè durante la gravidanza mia madre ha avuto una depressione terribile e non mi dimenticherò mai quanto stavo male nel vederla piangere ”

ESORDIO DCAAnnalisa all’età di 14 anni frequentava il primo anno dell’Istituto tecnico commerciale, quando alla sorella hanno diagnosticato, un disturbo pervasivo dello sviluppo presso centro specialistico di neuropsichiatria per i Disturbi dello spettro autistico e dei disturbi alimentari:

“Fino ad allora ho avuto una vita serena e spensierata; i problemi si sono presentati dopo, quando a mia sorella hanno diagnosticato un disturbo pervasivo dello sviluppo e al cambiamento dei compagni di classe (dalle Medie alle superiori). Ho vissuto questo forse come il peggiore periodo della mia vita e di lì a poco mi sono accorta di essere ingrassata di 6-7 kg (50-57Kg).Sinceramente, non mi sono spaventata di questo, ma nei limiti della normalità, ho iniziato a fare attenzione a cio’ che mangiavo, mentre prima di questo avvenimento ho sempre avuto un rapporto libero con il cibo”

AUTOBIOGRAFIA 2014

All’età di 17 anni conosce Claudio l’attuale fidanzato:«la nostra storia è iniziata subito seriamente»

.All’età di 18 anni in concomitanza dell’esame di maturità, restrizione dietetica associata ad iperattività fisica, con calo ponderale progressivo (57 kg - 43 Kg). Peggioramento della stipsi. Non vomito/lassativi.

Dopo la maturità (2012)«sono di nuovo ricaduta nel controllo eccessivo dell’alimentazione e ho aumentato l’attività fisica. Credo che questo mi sia capitato perché non sopporto i momenti vuoti, cercavo in tutti i modi di impegnare il mio tempo libero»

Visita ambulatorio CDAA (Dicembre 2013)Peso 37 kg BMI 13,9Amenorrea secondaria da ottobre 2012.Ha una relazione sentimentale stabile da circa 3 anni.Frequenta l’istituto tecnico commerciale e saltuariamente lavora presso la biblioteca civica del paese.Colloquio con lo psicologo :«Ammetto di aver timore di perdere il controllo sul peso e penso di essere gravemente dimagrita ma allo specchio non mi vedo così magra»

Non body checking, controllo del peso 2-3 volte a settimana.La paziente è molto preoccupata per la diagnosi di malassorbimento e per l’indicazione medica di non assumere cibi con glutine, che attualmente non si sente di seguire. Disturbo del sonno.Non abbuffate né vomito.

Dopo la valutazione ambulatoriale alla paziente è stato proposto il ricovero riabilitativo (inserita in lista d’attesa) presso CDAA e programmato appuntamento per DH diagnostico.

Alcuni giorni dopo la paziente ha DISDETTO telefonicamente l’appuntamento per il DHD. In lista per il ricovero sulle 24h.Ai successivi tentativi di contatto telefonico la paziente non ha risposto.

Visita ambulatoriale pre-ricovero (gennaio 2014)Ha seguito lo schema nutrizionale concordato con il medico nutrizionista del CDAA circa 1400 Kcal.

Peso 39 Kg h 1,63 BMI 14,6

Condizioni cliniche stabili, nega iperattività

Ricovero programmato 3 febbraio 2014

“ In questi quasi due anni non ho mai saltato un pasto, non ho maivomitato. Semplicemente ho aumentato l’attività fisica,soprattutto camminate, e ho ridotto l’apporto calorico.Tutto ciò perchè volevo riuscire a mantenere un peso tra I 49-50Kg e invece la situazione mi è sfuggita di mano ed eccomiqua…”

MOTIVAZIONE

«Spero di guarire presto per me stessa, ma anche per chi mi è rimasto accanto, come la mia famiglia e il mio fidanzato. L’unica cosa positiva di questo «problema» è il fatto di essermi resa conto di quanto sono fortunata ad avere persone così speciali accanto a me. E’ anche per questo che mi impegnerò al massimo per superare la mia malattia»

- Ricovero 3 mesi (febbraio-maggio 2014)

Peso alla dimissione Kg 45,4 BMI: 17,08Dieta modificata in corso di ricovero (Kcal 2700/die)

- DHR ( maggio-luglio 2014 orario 8-16,30)- Ambulatorio CDAA luglio 2014 -novembre 2015Peso inizialmente stabile max 48,6 (BMI 18,9 ) segue lo schema nutrizionale concordato alla dimissione con l’aiuto del padre, l’ iperattività molto presente.Dopo circa 4-5 mesi dalla dimissione inizia un graduale calo ponderale

(ricovero fidanzato per polmonite, depressione-appendicectomia-intervento alluce valgo della madre, morte del nonno paterno)- Giugno 2015 (peso 42 Kg) visita psichiatrica: umore deflesso avviata tp con Escitalopram con scarso beneficio successivamente sospeso dalla paziente.

Ricovero presso CDAA dal 5/1 al 20/04/2016

Peso 36,8 BMI 13,8 peso alla dimissione 43,8 Kg 16,4

Durante la degenza la paziente ha partecipato alle attività di reparto mostrando uno scarso coinvolgimento emotivo alle attività di reparto es. psicodramma “ho sonno” oppure alla Mindfullness rimaneva spesso in disparte riferendo una scarsa capacità di concentrazione. Esposizione allo specchio si era rifiutata di avolgerla.

Tp farmacologica: tono dell’umore deflesso avviata terapia con Sertralina ed Olanzapina.

DHR dal 26/04 al 17/5 Peso 45 Kg BMI 16,9 Dieta 2800 Kcal

Maggio 2016 tp ambulatoriale :

progressivo calo ponderale (febbraio 2017 peso 39,9 kg BMI 15) iperattività fisica molto presentescarsa compliance alla tp psicoterapica presso CSM di competenza

Seguono 2 tentativi di ricovero della durata di 24-48h per scarsa compliance della paziente seguita da nuova richiesta di ricovero. Apparentemente motivata sviluppava una sintomatologia di evitamento fobico esprimendo la necessità imminente di tornare a casa seguita da pentimento.

Settembre 2017 Ricovero presso altra struttura per DCA su territorio nazionale:

- Esami biumorali e profilo vitaminico risultati nella norma;- ECG: bradicardia sinusale Fc 52 bpmR Qtc 423 ms;-Valutazione nutrizionale: Schema alimentare 1400 Kcal e 2 integratori orali (600 Kcal)- Visita psichiatrica: Dispercezione corporea importante, iperattività fisica.Avviata tp con Clomipramina 25 ev (1 f x2/die).

Clomipramina 75 mg 1 cpOlanzapina 5 mg 1cpCetirizina 10 mg 1 cpAlprazolam 10 gttLorazepam 1 mg 1 cp

Peso all’ingresso: 38,7 IMC 14,57 kg/m2Peso alla dimissione: 41,2 IMC 15,5 kg/m2

Durata del ricovero 1 mese

Durante il ricovero conosce uomo di cui si innamora. Nasce il “Desiderio del cambiamento”?

Ambulatorio CDAA di Pietra Ligure (marzo 2018):

- seguita CSM di competenza con incontri bisettimanali;- a casa segue lo schema nutrizionale ma ha iniziato a sostituire gli integratori con spuntini (cappuccino e brioches) “Discontrollo sul cibo”;Non riferisce abbuffate nè vomito autoindotto nè utilizzo lassativi o diuretici.- Peso 62 Kg la paziente non vuole conoscerlo- Lavora in un negozio- Progetto di convivenza con il fidanzato;-Ciclo mestruale presente.

Giugno 2018

Peso 58 Kg BMI 21,8 non vuole conoscere il suo pesoTono dell’umore discretoHa una relazione sentimentale con un altro uomo Alimentazione regolare, notevolmente ridotta la preoccupazione per il peso e le forme del corpoLa sorella ha 15 anni ed e’ accudita dalla madre e da qualche aiuto esterno alla famigliaAttualmente ha interrotto Ie visite presso il CSM e ha sospeso autonomamente la tp farmacologica

La resistenza ai trattamenti nell’anoressia nervosa: la psicoterapia psicodinamica adleriana ha una specifica indicazione?

Summary – THE RESISTANCE TO TREATMENT IN ANOREXIA NERVOSA: HAS THE ADLERIANPSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY A SPECIFIC INDICATION? Anorexia Nervosa (AN) is a seriousdisease difficult to treat and resistant to treatment. To date, evidence is lacking that the treatmentmodifies the outcome. A review of studies on resistance in AN highlights four main themes: denial ofillness versus insight and motivation to change, maintenance factors, management of treatmentresistance and treatment outcome, the therapeutic relationship and countertransference. In thetreatment there is too much emphasis on cognitive and explicit factors, while the problem may lie ina failure to authentic encounter between patient and therapist. After the examination of researchon family dynamics and personality of AN patients theyare considered recent studies on theattachment style in AN, and the psychodynamic model. Thus there is a need to redefine the role ofthe therapist in the dynamic psychotherapy of AN. Recent studies on the attachment style in ANsupport a psychodynamic model of pathogenesis and treatment which considers the AN as adisease caused by an abnormal development of the self. To live without eating, and sometimesrather die are grandiose compensations for severe feelings of unworthiness and rooteddiscouragement, as proposed two decades ago by H. Bruch. It is necessary to redefine the role ofthe therapist in the psychodynamic psychotherapy of anorexia nervosa, that considers the lifestyleofthe therapist and the patient. the Referenceto a network model consisting of psychiatrists,psychotherapists and nutritionistsis indispensable. As the process of encouraging is the heart ofchange, phenomena as embodied simulation, intentional attunement, meeting moments, implicitcommunication, which have been conceptualized with reference to recent neurobiological findingsand brain imaging, help to validate the empathic understanding as the core of the process ofencouragement. The early experiences are repeated in the transference reaction, and affectemotional contagion and contamination, countertransference and metacountertransference in thetherapist, including the risks of excessive zeal and discouragement. The Adlerian PsychodynamicPsychotherapy, whose structure, theory and technique is always been the strategy ofencouragement, even in the light of evidence-based reports, it seems particularly predisposed tothe treatment of this severe disease of youth, enigmatic expression of post-modern cultures.

SECONDO FASSINO

Ris. Psicol. Indiv., n 76: 31-69 (2014)

Una rassegna di studi sulla resistenza al trattamento nell’AN

secondo quattro punti principali:

- Negazione versus intuizione e motivazione al cambiamento;

- Fattori di mantenimento;

-Gestione della resistenza al trattamento e del risultato del

trattamento;

- Relazione terapeutica e controtransfert

Alcuni dei fenomeni associati alla negazione del disturbo e alla resistenza ai trattamenti sono automatici e immotivati, altri invece sono consapevolmente messi in atto dai pazienti con un’attiva opposizione; infine per molte pazienti vi può essere un pericoloso reward derivante dal digiuno e dall’emaciazione in cui si rimane invischiati.

In tema di resistenza al trattamento, dai contributi di un recente BMC Psychiatry Special Issue Treatment Resistance in Eating Disorders (Guest Edited by Secondo Fassino Collection 7 November 2013) emergono spunti a favore di una riconsiderazione dei DCA, intesi come disturbi dello sviluppo del Sé .

Il modello psicodinamico, dalle posizioni di A. Adler, H. Kouth, D. W. Winnicot, etc., trae conferme dalle acquisizioni neurobiologiche dell’attaccamento e delle relazioni primarie sulla complessa interazione geni-ambiente, sul ruolo del temperamento e della mancata crescita del carattere, sulla rigidità cognitiva e sui significati pseudopositivi che tenacemente i pazienti attribuiscono ai loro comportamenti e sintomi.

Negazione versus intuizione e motivazione al cambiamento

In questa concezione il sintomo alimentare appare in una doppia valenza:

- come segnale di una grave sofferenza, incapacità, inadeguatezza;- come compensazione

controproducente dei conflitti tipici dell’adolescenza (dipendenza/indipendenza, identificazione di genere, etc., creatività-vergogna, etc).

Il controllo assoluto della fame e del peso significa recupero onnipotente e illusorio dell’autostima, essendo questa gravemente minacciata dalla dominante paura che mangiare, vivere e provare emozioni portino a perdere il controllo: i pazienti precipitano in un circolo vizioso di stallo ed evitamento.

Molti dei disturbi che affliggono i giovani nelle società contemporanee, i disturbi del comportamento alimentare, la tossicodipendenza, bullismo e l'impulsività legata a personalità borderline, sembrano il risultato di un'interazione dinamico-strutturale tra individuo, famiglia e società. La famiglia si pone al centro di problematiche diverse che riguardano la cura dei disturbi psichici. Sul piano biologico, per la rilevanza degli aspetti genetico-familiari come fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi mentali; sul piano psicologico, per le prime esperienze emozionali, cognitive ed educative; sul piano sociale, per la crisi dei tradizionali ruoli formativi.

Gestione della resistenza al trattamento e del risultato del trattamento;

All’inizio del 2014 su The Lancet la conclusione del progetto di ricerca Antop, Anorexia Nervosa Treatment of Out Patients, condotto presso l’Università di Tubinga da Zipfel e collaboratori. Lo studio rappresenta un’autorevole importante evidenza, la più rilevante finora, circa la maggior efficacia a lungo termine della terapia psicodinamica focale in comparazione sia alla terapia cognitivo comportamentale che al trattamento ottimizzato consueto in pazienti ambulatoriali con AN. Lo studio randomizzato controllato evidenzia come la terapia focale psicodinamica si è dimostrata vantaggiosa in termini di guarigione al follow up dei 12 mesi rispetto ad altri trattamenti in soggetti con Anoressia Nervosa.La terapia cognitivo comportamentale potenziata risultava invece più efficace rispetto alla velocità di recupero ponderale e a miglioramenti nella psicopatologia del disturbo alimentare.

Occorre…consapevolezza degli aspetti transferali econtrotransferali..: non solo quando il paziente “è inpsicoterapia”…, visto che si tratta di proteggere ilpaziente e la sua relazione terapeutica…è richiestacostante revisione, ricalibrazione del progetto terapeuticoe più in generale della strategia dell’intervento

ROVERA G.G. (2001): La resistenza in psicoterapia. In: “Enciclopedia del corpo”. vol 5, Enciclopedia Treccani

Il trattamento delle resistenze è una area delle più importanti dell’attività clinica del terapeuta

Adler (1912) “Le crisi che seguono a ogni miglioramentosono strumenti che il paziente usa per svalutare tutti,medico compreso, ogni paziente che giunge all’analisiporta con sé la propria resistenza che prima o poi avràmodo di manifestarsi” .

Ridefinizione del ruolo del terapeuta nella psicoterapia dinamica dell’AN

Il processo di incoraggiamento è il cuore del cambiamento nella terapia psicodinamica con AN

L’empatia è la conditio sine qua non dell’incoraggiamento: configura quei modi di pensare, sentire, fare, essere del terapeuta, che mediante comunicazioni empatiche più spesso non verbali trasmette al paziente i propri sentimenti di fiducia, in modo che “il paziente impari a fidarsi di se stesso”.