UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA

MASTER DI SECONDO LIVELLO IN

CHIRURGIA DELLA MANO E MICROCHIRURGIA

________________________________________________________

Case report di ischemia delle dita lunghe in seguito a

reimpianto di pollice per ipoplasia dell’arteria ulnare:

analisi anatomica della vascolarizzazione della mano e

considerazioni tecniche

Relatore: Dott. Norman Della Rosa Masterizzando: Dott. Patrizio Leone

Anno Accademico 2010- 11

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA

MASTER DI SECONDO LIVELLO IN

CHIRURGIA DELLA MANO E MICROCHIRURGIA

________________________________________________________

Case report di ischemia delle dita lunghe in seguito a

reimpianto di pollice per ipoplasia dell’arteria ulnare:

analisi anatomica della vascolarizzazione della mano e

considerazioni tecniche

Relatore: Dott. Norman Della Rosa Masterizzando: Dott. Patrizio Leone

Anno Accademico 2010- 11

4

INDICE

INTRODUZIONE_______________________________________________ 5

ANATOMIA VASCOLARE ______________________________________ 9

Sistema venoso__________________________________________________15

ANOMALIE VASCOLARI ARTERIOSE____________________________17

VALUTAZIONE DEL SISTEMA VASCOLARE PERIFERICO_________20

Test clinici e strumentali___________________________________________20

CASE REPORT_________________________________________________23

DISCUSSIONE_________________________________________________27

CONCLUSIONI ________________________________________________30

BIBLIOGRAFIA________________________________________________31

5

INTRODUZIONE

Il pollice svolge nella mano un ruolo essenziale, grazie alla sua capacità di

opposizione con le altre dita. La peculiarità della sua funzione è quella di

effettuare delle pinze bidigitali , con un’ampia libertà di movimento grazie al

movimento dell’articolazione trapezio-metacarpale. Tale articolazione definita

“a sella” consente al primo dito dei movimenti su piani differenti e quindi

accanto a movimenti di abduzione, adduzione, anteposizione e retro posizione,

riesce a svolgere un movimento di circumduzione e soprattutto un movimento

di prono-supinazione, che permette di volgere il polpastrello a quello delle dita

lunghe4. Tali funzioni permettono alla mano attività di pinching, grasping e

di circonduzione. Queste caratteristiche conferiscono al pollice il 40% delle

funzionalità della mano. Pertanto l’amputazione del primo dito comporta

un’invalidità compresa tra il 40 e 60% con una riduzione significativa della

qualità di vita individuale.

Vi è quindi un consenso diffuso che il reimpianto di pollice dovrebbe essere

sempre tentato anche in condizioni non favorevoli. Non esistono

controindicazioni assolute se non quelle riguardanti l’ impossibilità tecnica per

condizioni locali, per la presenza di alto rischio chirurgico ed alto rischio

anestesiologico. Ogni tipo di lesione del pollice dovrebbe però essere messa in

relazione con le necessità e i desideri del paziente , ma anche con il suo stato

fisico-mentale che potrebbe di per sé controindicare una ricostruzione

complessa e consigliare un trattamento di copertura del moncone12

.

Le tecniche per la ricostruzione del pollice amputato variano in base al livello

ed tipo di lesione ( figura 1).

6

In base al livello distinguiamo le amputazioni in distali e prossimali. Il tipo 1

corrisponde all’amputazione trasversale tipo ghigliottina ,ulteriormente

suddivise e classificate da Ishikawa, La zona I corrisponde all’apice del dito,

la zona II va da metà alla base dell’unghia, la zona III va dalla base dell’unghia

sino a metà tra unghia e articolazione, la zona IV arriva all’articolazione IF

(figura 2). Si considerano amputazioni prossimali del pollice dal livello 2-3 al

livello 9.

Fig.1: classificazione dei livelli e dei tipi di amputazione del pollice.

Fig.2: classificazione di Ishikawa delle zone di amputazione distale nelle dita.

Le procedure di reimpianto sono solitamente eseguite con blocco anestetico

ascellare e con laccio ischemico. L’anestesia generale viene presa in

considerazione nel momento in cui il tentativo di reimpianto si prolunghi per

un tempo chirurgico notevole, quindi non più sopportabile per il paziente. Nel

reimpianto distale di pollice la fissazione ossea si esegue con un filo di K di

0,8/ 1 mm nella zona I e II di Ishikawa, mentre si utilizza anche un secondo filo

obliquo per le zone III e IV. Il filo di sutura utilizzato è in relazione al calibro

e dimensione dei vasi, solitamente con filo nylon 10-0 o 11-0. Il versante

venoso può essere riparato con una vena repertata a livello palmare o eseguire

un’anastamosi con le vene dorsali. A volte, per l’assenza di un’arteria utile alla

sutura microchirurgica sul moncone distale si può eseguire una anastomosi

7

artero-venosa. A questo livello di amputazione, se non vi fosse un’ indicazione

al reimpianto, la procedura chirurgica alternativa per evitare un accorciamento

ulteriore della lunghezza del pollice, è rappresentata dai lembi di avanzamento

o peduncolati.

Nel reimpianto in amputazioni prossimali bisogna ricordare che, qualora

l’amputazione avvenga attraverso le articolazioni metacarpo-falangee e

trapezio-metacarpale, queste potrebbero essere artrodesizzate in prima istanza.

Nelle altre zone si considera che un accorciamento osseo di 5-10 mm faciliti la

sutura termino-terminale. L’osteosintesi si esegue solitamente mediante fili di

K, ma tutte le tecniche di sintesi, più o meno stabili, potrebbero essere

utilizzate valutando di volta in volta il tipo di lesione ossea . La sutura dei

tendini estensori si esegue mediante filo 4-0 in poliestere . Il flessore lungo del

pollice viene riparato solitamente con tecnica di Tsuge ( punto a cappio) con un

sopraggitto epitendineo con filo 4-0 o 5-0. Per quanto riguarda la

rivascolarizzazione dovrebbe essere rispettato il criterio di suturare un’arteria

ogni due vene. Se la riparazione diretta delle vene non è possibile si può

eseguire una trasposizione di una vena dal dito indice, o in alternativa si ripara

con un lembo locale “porta vena” se si associa la perdita di cute dorsale a

livello del pollice. Sul versante arterioso la trasposizione di una arteria

collaterale da un dito lungo o eventualmente un innesto di vena omologa

prelevata dal braccio omolaterale sono utilizzati se la sutura microchirurgica

diretta non fosse possibile. In alternativa nelle lesioni oblique talvolta è

possibile realizzare il principio di shifting, consistente nel suturare un vaso

prossimale ulnare ed un vaso distale radiale.

In un reimpianto la rivascolarizzazione rappresenta la fase sicuramente più

importante. Mentre le lesioni a ghigliottina consentono una anastomosi

vascolare relativamente facile e di successo, le avulsioni gravi e le lesioni da

8

schiacciamento sono una condizione difficile per il chirurgo e hanno una

prognosi sfavorevole. Il danno vascolare in questo tipo di lesioni spesso

interessa un lungo segmento che spesso rende impossibile l’anastomosi

termino-terminale. In queste situazioni, quindi, risulta essere una tecnica valida

il bypassare il difetto segmentale vascolare attraverso l’utilizzo di trapianti di

vena autologhi ed il trasferimento di un’arteria collaterale da un dito adiacente

( solitamente l’arteria collaterale ulnare del 3 dito).

Tuttavia bisogna ricordare che le varianti anatomiche dell’asse arterioso che

vascolarizza la mano non sono infrequenti.

Scopo di questo lavoro è quello di presentare un caso di ischemia delle dita

lunghe della mano dopo un reimpianto di pollice a causa di ipoplasia

dell’arteria ulnare; di eseguire una review della letteratura per dimostrare la

rarità di questo evento; valutare le problematiche medico-legali ad esso

correlate, ricordando l’adagio “Primum non nocere”.

9

ANATOMIA VASCOLARE

La vascolarizzazione arteriosa della mano è sostenuta da due arterie, radiale e

ulnare, rami di biforcazione terminale dell’arteria omerale.

L’arteria radiale dalla regione anteriore del gomito si porta lateralmente lungo

il margine del muscolo supinatore. Al polso è contenuta tra il muscolo del

supinatore lungo e medialmente dal tendine del gran palmare. A questo livello

si testa il polso radiale, in quanto l’arteria è ricoperta solo dalla fascia e dalla

cute. Dopo aver circondato la stiloide radiale dall’avanti all’indietro, l’arteria

radiale passa nella tabacchiera anatomica per raggiungere il primo spazio

interosseo e terminare nei piani profondi della ragione palmare. Nel suo

decorso fornisce i seguenti rami collaterali: arteria ricorrente radiale anteriore,

arterie muscolari, arteria trasversa anteriore radiale del carpo (all’altezza della

stiloide radiale decorre trasversalmente e si anastomizza con l’arteria trasversa

anteriore ulnare del carpo), arteria radio-palmare ( costituisce l’arcata palmare

superficiale assieme al ramo terminale dell’arteria ulnare), arteria dorsale

radiale del pollice, arteria trasversa radiale del carpo ( dalla tabacchiera

anatomica si dirige orizzontalmente nella regione posteriore e si unisce con

l’arteria trasversa dorsale ulnare del carpo, l’arteria interossea dorsale del I

spazio che si divide poi in arteria collaterale ulnare dorsale del pollice e arteria

collaterale radiale dorsale dell’indice; il ramo collaterale dell’arteria radiale nei

piani profondi della regione palmare si anastomizza con l’arteria ulno-palmare

e forma l’arcata palmare profonda.

L’arteria ulnare si origina a livello della coronoide dell’ulna e si porta nella

loggia mediale dell’avambraccio per raggiungere il margine radiale del

muscolo flessore ulnare del carpo. Da questo punto l’arteria , insieme al nervo

10

ulnare ed ai vasi venosi e linfatici, discende verticalmente lungo il lato esterno

del muscolo flessore ulnare del carpo, fino a penetrare nella mano nel canale di

Gujon. Fornisce i seguenti rami collaterali: tronco delle ricorrenti ulnari, tronco

delle interossee anteriore e posteriore. L’arteria interossea anteriore discende

sulla superficie volare della membrana interossea assieme al nervo interosseo

anteriore, tra le inserzioni dei muscoli flessori profondi delle dita e del

muscolo flessore lungo del pollice. Nel suo decorso l’arteria lascia numerosi

rami muscolari e l’arteria per il nervo mediano. Discende nel palmo della

mano, passando al di sotto del legamento anulare del carpo e termina formando

l’arcata palmare superficiale. L’arteria interossea anteriore a livello del

muscolo pronatore quadrato, fornisce un ramo collaterale (ramo perforante

dell’AIA) e due terminali. Il ramo perforante si porta posteriormente alla

membrana interossea e si distribuisce alle ossa radiali del carpo e si

anastomizza con rami ascendenti dell’arteria radiale. Un ramo terminale di

piccolo calibro decorre ventralmente alla membrana interossea e termina con

piccoli rami nella rete palmare del carpo. Il ramo terminale posteriore perfora

la membrana interossea e si divide in due branche che vascolarizzano

rispettivamente il lato radiale e ulnare delle ossa del carpo. L’arteria interossea

posteriore discende assieme al ramo profondo del nervo radiale tra i muscoli

estensori dell’avambraccio, termina con piccoli rami a livello del carpo.

L’arteria trasversa posteriore ulnare del carpo prossimalmente alla

radiocarpica, dopo aver circondato il bordo interno dell’ulna, anastomizza con

l’arteria trasversa dorsale del carpo. L’arteria trasversa anteriore ulnare del

carpo a livello del pronatore quadrato anastomizza con l’ arteria trasversa

anteriore radiale del carpo ; l’arteria ulno-palmare crea l’arcata profonda

assieme al ramo terminale della radiale5.

Riassumendo possiamo dire che: alla vascolarizzazione della regione

palmare della mano provvedono quindi: l'arcata palmare profonda, l'arcata

11

palmare superficiale, l'arteria principale del pollice e l'arteria radiale dell'indice

(queste ultime sono rami dell'arteria radiale).

L'arcata palmare profonda è situata in corrispondenza dell'estremità pros-

simale delle ossa metacarpali e dei muscoli interossei, sotto il capo obliquo del

muscolo adduttore del pollice e i tendini dei muscoli flessori delle dita. Dalla

sua concavità nascono alcuni rami ricorrenti che si uniscono alla rete palmare

del carpo. Dalla sua convessità originano tre arterie metacarpiche palmari che

decorrono sui muscoli interossei del 2°, 3° e 4° spazio e, all'altezza della testa

delle ossa metacarpali, si gettano nelle corrispondenti arterie digitali palmari

dell'arcata palmare superficiale. Le arterie metacarpiche palmari, poco dopo la

loro origine, forniscono tre rami perforanti che, passando attraverso il 2°, 3° e

4° spazio interosseo sboccano nelle corrispondenti arterie metacarpiche

dorsali.

L'arcata palmare superficiale inizia davanti al retinacolo dei flessori,

lateralmente all'osso pisiforme e si dirige all'esterno, attraversando il palmo

della mano; in un terzo dei casi è formata dalla sola arteria ulnare. L'arcata

palmare superficiale è coperta dal muscolo palmare breve e dall'aponeurosi pal-

mare; riposa sul muscolo flessore breve del mignolo, sui rami del nervo

mediano,sui tendini dei muscoli flessori e sui muscoli lombricali. Dalla sua

convessità nascono quattro arterie digitali palmari che si dirigono verso la

base delle falangi prossimali. La prima, contando dal lato ulnare, è l'arteria

digitale palmare per il lato mediale del mignolo. Le altre tre arterie digitali

palmari comuni decorrono distalmente appoggiate al 2°, 3° e 4° muscolo

lombricale, fra i tendini dei muscoli flessori, accompagnate dai rami digitali

comuni dei nervi ulnare e mediano. Poco sopra l'articolazione metacarpo-

falangea, ognuna di queste arterie riceve lo sbocco della corrispondente arteria

metacarpica palmare e si divide in due arterie digitali palmari proprie che

12

decorrono sui margini contigui dell'indice, del medio, dell'anulare e del

mignolo, dorsalmente ai corrispondenti nervi digitali. Ogni arteria digitale

palmare fornisce due rami dorsali che si distribuiscono alle parti molli della

superficie dorsale delle falangi media e distale delle dita e si anastomizzano

con le arterie digitali dorsali.

L’arteria principale del pollice origina dall' arteria radiale nel palmo della

mano, discende sulla superficie palmare del 1° osso metacarpale e si divide,

alla base della falange prossimale del pollice, nelle due arterie digitali palmari

del pollice; queste, sulla superficie palmare della falange distale, formano

un'arcata dalla quale partono rami per la cute e il sottocutaneo del 1° dito.

Fig. 3: :sistema arterioso della mano vista dal lato volare ( arterie metacarpiche

palmari, digitali palmari, digitali proprie , principale del pollice e radiale

dell’indice).

Fig. 4 : rappresentazione delle arterie digitali palmari, dell’arteria principale del

pollice, dell’arteria radiale dell’indice. Aponeurosi palmare mantenuta in situ.

13

L’arteria radiale dell'indice origina anch'essa, nel palmo della mano,

dall'arteria radiale o, talora, dall'arteria principale del pollice. Decorre sul lato

esterno dell'indice fino alla sua estremità comportandosi come le altre arterie

digitali proprie. Si anastomizza con l'arteria principale del pollice e fornisce un

ramo comunicante all’arcata palmare superficiale. Le arterie principali del

pollice e radiale dell'indice possono nascere da un tronco comune che viene

indicato come 1a arteria metacarpica palmare.

Il dispositivo anastomotico delle arcate palmari (ma anche dorsali) della mano

assicura la distribuzione uniforme del sangue in tutta la mano anche nelle

condizioni di impegno funzionale che comportano regolari compressioni di

tratti vascolari e quindi necessità fisiologiche di supplenza vascolare.

Alla vascolarizzazione della regione dorsale della mano provvedono: l'arcata

dorsale del carpo, la prima arteria metacarpica dorsale e il ramo digitale dorsale

mediale del quinto dito. L’arcata dorsale del carpo si forma per l'anastomosi

del ramo carpico dorsale dell'arteria radiale con il ramo carpico dorsale

dell'arteria ulnare. Vi confluiscono inoltre le due arterie interossee, anteriore e

posteriore, dell'arteria ulnare. Il maggior apporto all'arcata è fornito dal ramo

carpico dell'arteria radiale. Da questa arcata si staccano tre sottili arterie

metacarpiche dorsali che discendono nel 2°, 3° e 4° spazio interosseo dorsale e

in corrispondenza delle estremità distali dei segmenti metacarpali si biforcano

per fornire 6 rami digitali dorsali, uno mediale per l'indice, due per il medio,

due per l'anulare e uno, laterale, per il mignolo che si estendono fino alla prima

articolazione interfalangea. Ogni arteria metacarpica dorsale in prossimità

dell'origine si anastomizza con l'arcata palmare profonda per mezzo in

un'arteria perforante prossimale e, a livello della sua biforcazione, con un

ramo digitale dell'arcata palmare superficiale per mezzo di una arteria

perforante distale. Le arterie digitali dorsali per il pollice e per l'indice

14

(laterale) sono fornite dalla prima arteria metacarpica dorsale, ramo

collaterale dell'arteria radiale che nasce nel polso prima che questa attraversi i

due capi del primo muscolo interosseo dorsale per portarsi nel palmo della

mano. La prima arteria metacarpica dorsale si suddivide nelle due arterie

digitali dorsali per il pollice e per l'indice immediatamente dopo la sua origine.

Come le altre arterie digitali dorsali non si estendono oltre la 1a falange. Il

ramo digitale dorsale mediale del quinto dito proviene dal ramo carpico

dorsale dell'arteria ulnare prima della sua confluenza nell'arcata dorsale del

carpo. Nasce come ramo dorsale che decorre prima lungo il lato ulnare del

quinto osso metacarpale e quindi lungo il margine ulnare della superficie

dorsale del dito mignolo, fino alla prima articolazione interfalangea. Va

sottolineato che tutti i rami digitali dorsali si arrestano alla prima falange; la

restante superficie dorsale delle dita viene vascolarizzata da rami delle arterie

digitali palmari proprie.

Fig.5: sistema arterioso della mano

visto dal lato dorsale, arcata

dorsale del carpo, arterie

metacarpiche dorsali, anastomosi

con le arterie della regione

palmare, arterie digitali dorsali.

15

Il dispositivo anastomotico delle arcate dorsali (e soprattutto palmari) della

mano assicura la distribuzione uniforme del sangue in tutta la mano anche nelle

condizioni di impegno funzionale che comportano regolari compressioni di

tratti vascolari e quindi necessità fisiologiche di supplenza vascolare.

SISTEMA VENOSO

Si distingue un sistema venoso superficiale ed uno profondo. Il sistema

superficiale forma una rete venosa nel sottocute, di piccolo calibro a livello

palmare, di più grosso calibro sul dorso, ma in numero più ridotto a questo

livello. Il sistema profondo segue il decorso delle arterie e prende il nome da

queste ultime. Le vene superficiali del dorso della mano ricevono il sangue

dalla rete venosa dorsale del dito. Quest'ultima è costituita più perifericamente

da una rete venosa capillare sottoungueale, la quale si drena nella vena

periungueale, che sul dorso del dito costituisce la vena mediana.

Figure 6-7 : sistema venoso superficiale e profondo.

16

A livello della prima falange la vena riceve un ramo anastomotico dalla rete

palmare, formando un’arcata venoso digitale. Da due arcate venose digitali che

confluiscono si originano le vene metacarpali. Queste vene a livello del polso

si scaricano nell’arcata venosa dorsale. In tale arcata si scaricano anche la vena

salvatella del mignolo e la vena cefalica del pollice. La rete venosa volare si

scarica nell’arcata palmare superficiale, che affluisce all’arcata venosa dorsale

mediante le vene dorsali, ulnare e radiale.

17

ANOMALIE VASCOLARI ARTERIOSE

Dopo aver eseguito una ricerca bibliografica circa le varianti anatomiche

riguardanti l’apporto vascolare alla mano, possiamo stabilire in accordo con

diversi autori 3-5-13-19

quali sono le anomalie vascolari note.

Fig.8: normale distribuzione anatomica delle

arcate palmare superficiale e profonda con i

loro rami terminali ed anastomotici.

Fig.9:classificazione delle anomalie

vascolari dopo studio arteriografico eseguito

da Strickland e Urquhart nel 196319

.

Di seguito riportiamo le varianti anatomiche.

18

Tipo a: normale distribuzione anatomica delle arcate palmare superficiale e

profonda con i loro rami terminali ed anastomotici.

Tipo b: assenza dell’arteria radiale.

Tipo c: assenza dell’arteria ulnare o se presente è di piccolo calibro.

Tipo d: assenza dell’arteria radiale dell’indice o della princeps pollicis vicariata

da un ramo dell’arcata superficiale o da un’arteria palmare superficiale.

Tipo e: assenza dell’arteria radiale dell’indice o della princeps pollicis vicariata

dalla prima arteria digitale dorsale.

Tipo f: assenza dell’arcata palmare superficiale.

Tipo g: arcata palmare superficiale incompleta , poiché le arterie superficiali

terminano nell’eminenza thenar.

Tipo h: l’arteria ulnare finisce nell’arcata palmare profonda con piccole

branche superficiali.

Tipo i: l’arcata palmare superficiale è formata dalle branche dell’arteria radiale

dell’indice , l’arteria ulnare finisce nell’arcata palmare profonda.

Tipo j: l’arcata superficiale è più grande della profonda.

Tipo k: assenza dell’arcata palmare profonda, che viene vicariata da rami

dell’arcata superficiale , dall’arcata carpale anteriore o dai rami perforanti delle

arterie metacarpali dorsali.

Da uno studio morfometrico sulla arcata superficiale palmare (SPA) della

mano condotto da Bilge et al3 nel 2006 su 50 mani da cadavere ( 26 sinistre e

24 destre) sono stati indentificati due tipi di arcata palmare superficiale:

19

completa nell’86% dei casi (43/50 mani) ed incompleta nel 14% dei casi (7/50

mani). Tale studio è in accordo con le percentuali descritte in precedenti studi

basati su dissezioni anatomiche su cadavere o mediante analisi arteriografia

eseguiti da altri autori come Ikeda11

(arteriografia eseguita su 220 mani

evidenzia una SPA completa nel 96 % dei casi ed incompleta nel rimanente

3,6%), Coleman e Anson6( SPA completa in 78,5%, incompleta in 21,5%),

Gellman8 (Completa in 84,4%, incompleta 15,5% in uno studio su 45 mani). La

SPA si considera completa quando irrora tutte le dita lunghe e il lato ulnare del

pollice; è incompleta quando l’arteria ulnare vascolarizza solo le ultime 3 dita.

Merito di Bilge e coll è quello di aver diviso i due tipi rispettivamente in

quattro e tre sottogruppi. Sono stati analizzati anche i diametri dei vasi e si è

stabilito che l’arteria ulnare è il vaso dominante nella mano.

Le più comuni variazioni dell’ arcata palmare superficiale sono dovute

all’arteria radiale, mentre l’arteria ulnare negli studi sopra citati è quasi sempre

presente. Il diametro delle arterie digitali palmari comuni non differisce a

seconda che si abbia una arcata palmare superficiale completa o incompleta.

20

VALUTAZIONE DEL SISTEMA VASCOLARE PERIFERICO

TEST CLINICI E STRUMENTALI

Riteniamo che ogni chirurgo che si appresta ad eseguire un intervento in

urgenza-emergenza di chirurgia della mano, quale può essere un reimpianto di

pollice con possibili danni alle strutture vascolari debba avere una conoscenza

di base sulla anatomia e fisiologia vascolare della mano e dell’arto superiore in

toto. Deve essere in grado di poter riconoscere le inusuali varianti ( anomalie)

anatomiche del sistema vascolare. In una ferita aperta i danni vascolari, anche

se con difficoltà, possono essere valutati e riparati, ma danni chiusi o anomalie

vascolari richiedono una valutazione clinica accurata , che risulta essere molto

difficile e non sempre eseguibile. In generale l’esame semiologico vascolare

della mano viene condotto attraverso anamnesi,ispezione, palpazione e la

somministrazione di test.

Dall’anamnesi possono emergere patologie concomitanti, mentre l’ispezione

è utile per evidenziare segni di sofferenza del circolo, danni vascolari.

Importanti segni clinici di un’ischemia tissutale sono la diminuzione della

temperatura, l’assenza di polso, la presenza di parestesie, l’ assenza di

riempimento capillare, il dolore.

Palpazione: le arterie radiale e ulnare vengono palpate nel loro decorso distale

a livello del polso; la palpazione delle arterie succlavia e ascellare si esegue

con il paziente supino, mentre quella brachiale, radiale e ulnare sono esaminate

in posizione seduta. Il riempimento capillare nelle dita si verifica applicando

una pressione sul polpastrello del dito interessato e registrando il tempo

necessario per tornare al colore originale dopo aver rilasciato la pressione. Un

tempo inferiore a due secondi è considerato normale. Se la temperatura

21

dell’avambraccio supera di 4 gradi quella della punta delle dita si può

sospettare una compressione del circolo periferico.

TEST CLINICI

Misurazione seriale della pressione arteriosa.

Una differenza tra un arto superiore ed il contro laterale maggiore o uguale a 5

mmHg viene considerata patologica e indicativa di una possibile ostruzione

prossimale.

Test di Allen18

Serve a testare la pervietà delle arcate palmari. Si effettua facendo tenere al

paziente la mano in alto ( spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°) mentre

l’operatore pone due dita rispettivamente in corrispondenza delle arterie radiale

e ulnare. Al soggetto viene chiesto di chiudere il pugno in modo da sbiancare la

mano, mentre l’operatore occlude entrambe le arterie. Dopo circa un minuto, il

paziente estende velocemente ( ma non completamente) le dita e l’operatore

rilascia la pressione da una delle due arterie. Se le arcate palmari sono integre

si osserverà una rapida ripresa del colorito della mano sul lato volare, dapprima

molto intenso e via via decrescente verso la normalità. Il test è negativo se ciò

si verifica entro sei secondi. L’esame viene ripetuto specularmente per l’arteria

opposta. Il test può essere riprodotto anche per le singole dita con modalità

analoghe.

Fig.10: test di Allen

22

Ecodoppler

In situazioni di emergenza la valutazione clinica dovrebbe essere supportata

dall’utilizzo di un ecodoppler. Piccoli vasi come l’arcata palmare superficiale e

le arterie digitali sono facilmente valutabili con questo strumento, che tuttavia

richiede per il suo utilizzo una adeguata abilità ed esperienza. C’e da dire però

che nell’arto superiore buoni segnali ultrasonografici non sempre escludono

importanti lesioni arteriose e che tali segnali ultrasonici potrebbero essere

assenti negli spasmi arteriosi, senza alcuna lesione a carico dell’arteria13

.

Arteriografia

L’arteriografia è un inestimabile metodo diagnostico, ma è una tecnica

invasiva che richiede la somministrazione intra-arteriale di mezzo di contrasto.

Un arteriografia in emergenza è indicata se il segnale della lesione arteriosa è

dubbio, se la natura e la localizzazione della ferita fa pensare

all’interessamento di un vaso principale, se si sospetta una lesione vascolare a

più livelli, se una lesione chiusa con fratture o lussazioni o severe compressioni

e trazioni possono suggerire concomitanti lesioni vascolari13

.

Diversi autori ritengono comunque che in tutti i casi dubbi, anche se la

sopravvivenza dell’arto non è a rischio, vale la pena eseguire questo esame, che

rimane il miglior indicatore per pianificare una ricostruzione vascolare.

23

CASE REPORT

Un uomo di 39 anni con grave trauma da schiacciamento e da strappo della

mano sinistra, causato da una macchina a rulli, giunge presso il pronto soccorso

del policlinico di Modena. Dopo la gestione iniziale del paziente e la

stabilizzazione dei parametri vitali, l'esame clinico ha rivelato una ferita al

terzo distale antero-laterale dell'avambraccio sinistro con perdita di cute che si

estende al pollice sinistro con sguantamento a livello del primo metacarpo ed

esposizione dei due terzi prossimali di questo osso. I tendini flessori ed

estensori del pollice erano intatti. La mano presentava inoltre ferite superficiali

sul lato radiale della falange distale del secondo dito e a livello dell’apice del

quarto dito. Si apprezzava esposizione della falange distale del terzo dito.

Presentava fratture a livello distale del primo metacarpo e a carico della

falange prossimale del secondo dito (figure 11-12).

Figure 11-12: quadro

clinico, trauma da

schiacciamento e strappo

mano sinistra di uomo 39

anni.

24

Circa 4 ore dopo il trauma, il paziente è stato portato in sala operatoria. Sotto

anestesia del plesso brachiale, le fratture sono state ridotte e sintetizzate con

fili di Kirschner. La valutazione microscopica ha evidenziato la lesione totale

delle arterie digitali radiale e ulnare del pollice. La sutura microscopica dei

monconi prossimali e distali di questi vasi non era possibile a causa delle

lesioni segmentali intimali. Si è quindi deciso di prelevare un innesto di vena di

10 centimetri di lunghezza dalla faccia anteriore dell'avambraccio. Con tale

innesto si è potuta eseguire una anastomosi termino-laterale tra il ramo

dorsale dell'arteria radiale e la parte distale dell'arteria collaterale ulnare del

pollice ; ciò ha permesso di ripristinare la vascolarizzazione del pollice (figura

13).

Fig.13 : innesto di vena

di 10 cm prelevato dalla

faccia anteriore

dell’avambraccio usato

per l’anastomosi tra il

ramo dorsale

dell’arteria radiale ed il

ramo collaterale ulnare

del pollice.

La perdita di sostanza cutanea sulla porzione antero-laterale dell’avambraccio è

stata coperta per prima intenzione con la cute sguantata repertata a livello

dell’avambraccio. Le ferite del secondo e quarto dito sono state suturate,

mentre l’esposizione della falange distale del terzo dito è stata coperta con un

lembo di Kutler. Alla fine dell’intervento l’arto è stato tutorato in un gesso

antibrachiometacarpale.

25

In prima giornata post-operatoria il pollice era caldo e rosa.

Le quattro dita lunghe erano pallide e non si apprezzava riempimento

capillare. E’ stata eseguita quindi un’ arteriografia urgente dell’arto superiore

sinistro visto il quadro ischemico riscontrato a livello delle dita lunghe.

L’esame mostrava l’ arteria radiale proveniente dall’ arteria ascellare con

calibro normale, l'arteria brachiale si divideva a livello del gomito con il ramo

principale rappresentato dall’arteria mediana che dava l'apporto di sangue

principale all’arcata palmare che vascolarizzava solo una parte prossimale

della regione palmare e ipotenare. L’arteria ulnare era invece ipoplasica e la

vascolarizzazione di secondo, terzo, quarto e quinto dito era assente (figura14).

Fig.14 : arteriografia che

evidenzia il buon

funzionamento

dell’anastomosi, l’assenza

della arteria ulnare ed

assenza di

vascolarizzazione a carico

di II-III-IV e V dito.

E’ stata proseguita la terapia anticoagulante e la mano è stata mantenuta al

caldo in ogni momento. La vascolarizzazione del pollice era normale. Tuttavia,

nessun miglioramento è stato osservato a livello delle altre dita e il 7 ° giorno

post-operatorio si era demarcata area di necrosi a livello delle falangi

prossimali (figura 15).

26

A nove giorni dal reimpianto, il paziente è stato sottoposto a debridement

dell’ematoma sul lato palmare della mano. Alla fine della 2 ° settimana, la

necrosi era ben marcata a carico di tutte le quattro dita lunghe, ed è stato

necessario eseguire un’amputazione a livello metacarpale distale.

Dopo la guarigione della ferita, il paziente è stato candidato ad una protesi di

mano.

Fig.15: VII gionata post-operatoria; area di necrosi a livello delle falangi

prossimali delle dita lunghe.

27

DISCUSSIONE

Per il reimpianto di pollice , l’innesto venoso è una tecnica utile e con un

rapporto di complicanze basso, soprattutto in caso di lesioni da avulsioni7-16

.

Nel nostro caso, il successo di un reimpianto di pollice ben eseguito è stato

offuscato dalla ischemia inaspettata di tutte le altre dita. E’ noto che la

vascolarizzazione delle dita deriva principalmente dall’arcata palmare

superficiale (SPA)3-19

. Numerosi studi sono stati condotti per dimostrare le

varianti anatomiche che interessano la formazione della SPA3-5-6-11-17-19-20-21

.

E'stato dimostrato che l'arteria radiale è la componente variabile di frequente

mentre il contributo ulnare rimane relativamente immodificato. In casi molto

rari, l'arteria ulnare può essere assente, ma sostituita dall’arteria mediana 3-14-19

.

Nel nostro caso, la ragione di questa complicanza disastrosa è dovuta

all'assenza dell’ arteria ulnare, all'arteria radiale che rappresentava l’unico

apporto di sangue per le dita e dal “furto” di sangue causato dall’anastomosi

effettuata tra la branca dorsale dell’arteria radiale e l’arteria collaterale ulnare

del moncone del pollice con innesto venoso.

Tuttavia, fino ad oggi, in letteratura non sono descritti casi di afflusso di

sangue alle dita garantito solo dall’arteria radiale e non viene tantomeno

descritta una complicanza nel reimpianto di pollice in seguito ad una

anastomosi termino-laterale tra il ramo dorsale dell'arteria radiale e la parte

distale dell'arteria collaterale ulnare del pollice. Ci sono pochi lavori che

segnalano l’ischemia della mano dopo prelievo dell’arteria radiale9-13-15

. In un

paziente si è avuta una complicanza inaspettata dopo il prelievo dell'arteria

radiale per eseguire un bypass aorto-coronarico: i test pre-operatori

dimostravano che c’era una buona perfusione data dai vasi collaterali, ma in

28

realtà l'arteria ulnare era assente e sostituita da una arteria interossea. Dopo il

prelievo dell’arteria radiale si è avuta l'ischemia della mano causata dalla bassa

perfusione a causa di una’aritmia. La circolazione è stata poi ristabilita

mediante un innesto venoso. In 2 pazienti, è stata evidenziata un’ischemia

dovuta alla incompleta formazione della SPA, ciò non ha permesso il flusso

ematico per pollice e indice9. Varley e coll. descrivono lo sviluppo di ischemia

nella mano dopo un prelievo di arteria radiale dall’avambraccio in un paziente

non fumatore, senza vasculopatie periferiche , nel quale il test di Allen e

l’esame ecodoppler pre-operatorio erano negativi per lesioni o patologie

vascolari20

.

Con questo case report vogliamo attirare l’attenzione sull’importanza della fase

pre-operatoria; durante la quale bisognerebbe eseguire, la dove possibile,

un’accurata anamnesi per escludere patologie concomitanti di tipo vascolari,

ricordando che la conoscenza delle anomalie vascolari o varianti anatomiche

arteriose, deve esser parte integrante del bagaglio del chirurgo della mano che

si appresta ad eseguire un intervento di reimpianto in urgenza.

Il test di Allen è un metodo ampiamente utilizzato per valutare la pervietà delle

arcate palmari prima di intraprendere qualsiasi intervento; è un test ad alta

specificità anche se operatore dipendente1-18-10

. Tuttavia, su una mano come

quella descritta nel nostro caso, è impossibile da eseguire; il paziente non è in

grado di chiudere il pugno, mentre l’operatore occlude entrambe le arterie, e

poi di estendere le dita velocemente.

In situazioni di emergenza, la valutazione clinica dovrebbe essere supportata

dall’utilizzo di un ecodoppler. Piccoli vasi come l’arcata palmare superficiale e

le arterie digitali sono facilmente valutabili con questo strumento, che richiede

però per il suo utilizzo una adeguata abilità ed esperienza. C’e da dire

comunque che nell’arto superiore buoni segnali ultrasonografici non sempre

29

escludono importanti lesioni arteriose e che tali segnali ultrasonici potrebbero

essere assenti negli spasmi arteriosi, senza alcuna lesione a carico dell’arteria13

.

Difatti riteniamo che nel nostro caso questo esame non sarebbe stato sufficiente

ad identificare l’assenza del contributo dell’arteria ulnare alla formazione della

SPA.

L’arteriografia rimane il metodo diagnostico più efficace per documentare

l’esatta vascolarizzazione della mano, ma è una tecnica invasiva che richiede la

somministrazione intra-arteriale di mezzo di contrasto e non sempre di facile

esecuzione in emergenza.

Ricordiamo che un arteriografia in emergenza è indicata se il segnale della

lesione arteriosa è dubbio, se la natura e la localizzazione della ferita fa pensare

all’interessamento di un vaso principale, se si sospetta una lesione vascolare a

più livelli, se una lesione chiusa con fratture o lussazioni o severe compressioni

e trazioni possono suggerire concomitanti lesioni vascolari13

.

Diversi autori ritengono comunque che in tutti i casi dubbi, anche se la

sopravvivenza dell’arto non è a rischio, vale la pena eseguire questo esame, che

rimane il miglior indicatore per pianificare una ricostruzione vascolare.

Tuttavia, questo significherebbe anche la perdita di tempo prezioso per

eseguire un intervento di reimpianto2.

30

CONCLUSIONI

Da un simile evento spiacevole e soprattutto inaspettato, anche se raro,

possiamo trarre le seguenti conclusioni.

Ricordando l’adagio “Primum non nocere” , riteniamo che la conoscenza delle

varianti anatomiche arteriose, deve esser parte integrante del bagaglio del

chirurgo della mano che si appresta ad eseguire un intervento di reimpianto in

urgenza; nella fase pre-operatoria deve essere eseguita un’accurata valutazione

clinica e strumentale, supportata da un esame ecodoppler e in tutti i casi dubbi

da un’arteriografia, che rimane il miglior indicatore per pianificare una

ricostruzione vascolare.

In fine, in considerazione degli aspetti medico-legali, va precisato che qualsiasi

atto medico affinché possa esser considerato legalmente valido, deve essere

preceduto da un consenso libero ed informato. E’ obbligo del medico informare

il paziente circa la procedura chirurgica e tutte le complicanze possibili ad essa

correlate. Solo in questo modo si può determinare una ”alleanza terapeutica”

tra medico e malato.

31

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