Riv Ital Med Lab (2013) 9:166–169DOI 10.1007/s13631-013-0019-x

C A S O C L I N I C O

Carenza di chininogeno ad alto peso molecolare e test globalidell’emostasi: descrizione di un caso clinico

Lack of high molecular weight kininogen and hemostasis global tests: a casereport

Ylenia Pancione · Maurizio Fumi · Silvia Sale ·Vincenzo Rocco

Ricevuto: 25 gennaio 2013 / Accettato: 10 luglio 2013 / Pubblicato online: 23 agosto 2013© Springer-Verlag Italia 2013

Riassunto Premesse. Nel corso di uno screening preope-ratorio viene individuato un paziente con notevole allunga-mento del tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT),normale tempo di protrombina (PT) e anamnesi negativa perprecedenti episodi di sanguinamento.Metodi. Vengono eseguiti l’aPTT sulla miscela 1:1 (plasmapaziente:pool) e successivamente il dosaggio dei fattori dipertinenza della via intrinseca.Risultati. La normalizzazione dell’aPTT nella miscela 1:1(plasma paziente:pool) orienta per deficit di uno o più fat-tori della “via intrinseca”, tuttavia la valutazione dei fattoriXII, XI, IX e VIII non evidenzia carenze. Viene pertantoipotizzato un deficit di uno degli altri fattori della fase dicontatto (pre-callicreina, chininogeno ad alto peso moleco-lare). La mancata normalizzazione dell’aPTT nella miscela1:100 (pool:plasma paziente) consente di escludere la ca-renza di pre-callicreina (PK), rendendo più consistente l’i-potesi di un deficit di chininogeno ad alto peso molecolare(HMWK). In assenza del saggio immunologico, viene ese-guito l’aPTT sulla miscela costituita dal plasma del pazientee dal 12,5% di plasma normale. La correzione dell’aPTTconsente di confermare il sospetto di deficit di HMWK. Ilpaziente viene pertanto regolarmente sottoposto a interventochirurgico senza complicanze emorragiche.Conclusioni. Anche in assenza di test specialistici e costosi èpossibile giungere a diagnosi di patologie piuttosto rare, uti-lizzando metodologie diagnostiche economiche e disponibi-li in tutti i Laboratori, quali l’attenta analisi dell’anamnesiin combinazione con la valutazione dei risultati dell’aPTT edel test di miscela.

Y. Pancione · M. Fumi · S. Sale · V. Rocco (B)UOC Patologia Clinica, AORN “G. Rummo”, Via dell’Angelo 1,82100 Benevento, Italiae-mail: vincenzorocco1@virgilio.it

Parole chiave aPTT · HMWK · Fattori fase contatto ·Screening preoperatorio

Summary Background. A patient with significant prolonga-tion of activated partial thromboplastin time (aPTT), normalprothrombin time (PT) and with negative clinical historyfor previous bleeding was identified during a preoperativescreening.Methods. An aPTT was carried out on the mixture 1:1 (plas-ma patient:pool) and, at a later stage, a dosage of the factorsrelevant to the intrinsic way was also obtained.Results. The normalization of aPTT in mixture 1:1 (plasmapatient:pool), points out to a deficit of one or more “intrinsicway” factors; nevertheless, the evaluation of factors XII, XI,IX and VIII, does not highlight any shortages; therefore, it ispossible that there might be a deficiency in one of the otherfactors in the contact phase (pre-kallikrein, high molecularweight kininogen). Missing normalization in aPTT mixture1:100 (pool:plasma patient), allows us to exclude a pre-kallikrein shortage (PK), so as to consolidate the hypothesisof a high molecular weight kininogen shortage (HMWK).If there is no immunological sample, the aPTT is carriedout on the mixture made of patient plasma and 12.5% nor-mal plasma. The correction in the aPTT allows us to confirmour suspicion of an HMWK deficit, therefore, the patient canundergo surgery without incurring in complications due topossible hemorrhages.Conclusions. Even without carrying out expensive and spe-cialized tests, it is possible to diagnose rare diseases usinginexpensive diagnostic methods which are available in alllaboratories, such as a careful anamnesis analysis togetherwith an evaluation of aPTT results and mixture tests.

Keywords aPTT · HMWK · Contact phase factors ·Preoperative screening

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Introduzione

Lo screening preoperatorio ha come obiettivo fornire infor-mazioni diagnostiche aggiuntive alla storia clinica di un sog-getto per consentire all’anestesista e al chirurgo di operarenelle condizioni migliori e con le tecniche più appropriate.Tuttavia, il valore clinico degli accertamenti effettuati in in-dividui apparentemente sani è incerto. Infatti, se da un latoi clinici non modificano la gestione dei loro pazienti anchea fronte di risultati patologici, dall’altro fanno registrare ri-cadute negative per il paziente nell’eventualità di riscontrifalsamente positivi (cancellazione dell’intervento chirurgi-co, esecuzione di ulteriori esami più invasivi, effettuazionedi trattamenti inutili e potenzialmente dannosi, con conse-guente aggravio di costi) [1]. Poiché non è possibile pre-scindere dall’aPTT come test di screening per le malattieemorragiche, è necessario, per il Laboratorio, poter attuaremetodiche diagnostiche che possano consentire l’individua-zione della causa del prolungamento del test [2–5]. A taleproposito si riporta, in questo articolo, l’esperienza relati-va all’identificazione di un paziente con una patologia di ri-scontro piuttosto raro, quale il deficit di chininogeno ad altopeso molecolare (HMWK).

Materiali

Reagenti

I reagenti impiegati per l’esecuzione dei test coagulativi ela loro composizione sono elencati nella Tabella 1. Per larilevazione del coagulo è stato impiegato l’analizzatore ACLTOP (Instrumentation Laboratory, Milano, Italia).

Reagenti e plasmi carenti per la determinazione dei fat-tori XII, XI, IX e VIII sono stati forniti da InstrumentationLaboratory (Milano, Italia).

Descrizione del caso

Paziente maschio di 22 anni, ricoverato nel reparto di Otori-nolaringoiatria per intervento di rinoplastica. L’esito dei testcoagulativi evidenzia un notevole allungamento dell’aPTT[> 120 sec; valori normali (vn) < 36 sec], con un tempo

Tabella 1 Composizione dei reagenti aPTT e PT

Reagente Composizione

Synthasil (IL) Silice collidale e fosfolipidi sintetici

RecombiPlasTin 2G (IL) Fattore tissutale ricombinante umanoliofilizzato e fosfolipidi sintetici

Pool Pool congelato ottenuto mescolando iplasmi di 40 donatori sani (20 maschi e 20femmine)

di protrombina (PT) normale (12,4 sec; INR 1,12; vn 0,8–1,2). La valutazione anamnestica personale e familiare nonevidenzia una diatesi emorragica: viene infatti riferita l’as-senza di episodi di sanguinamento, in seguito sia a traumisportivi sia a precedenti interventi chirurgici. Non è possibi-le valutare l’esito dei test per l’emostasi eseguiti nel corso diprecedenti ricoveri a causa della mancanza di referti.

Metodi

Per escludere la contaminazione accidentale del campionecon eparina, viene richiesto al reparto un secondo campione,sul quale l’esito dei test coagulativi conferma il precedente.Vengono quindi eseguiti l’aPTT nella miscela 1:1 (plasmanormale:plasma paziente) (vedi Tab. 1) e successivamen-te il dosaggio dei fattori di pertinenza della via intrinseca.Per testare un eventuale deficit di pre-callicreina, viene ese-guito l’aPTT su una miscela 1:100 (plasma normale:plasmapaziente).

Risultati e discussione

La correzione dell’aPTT (29 sec; vn < 36 sec) nella miscela1:1 (plasma normale:plasma paziente) esclude la presenzadi inibitori e orienta per deficit di uno dei fattori della “viaintrinseca”. Vista l’anamnesi, viene dosato il fattore XII, lacui carenza è la più frequente tra i fattori della fase da contat-to. Risultando questo normale, pur pensando al deficit di unodegli altri fattori della fase da contatto, si procede comunquealla determinazione degli altri fattori della via intrinseca: XI,IX e VIII, che però rientrano nei valori di normalità (FXII,97%; FXI, 89%; FIX, 95%; FVIII > 100%).

La mancata correzione dell’aPTT nella miscela 1:100(plasma normale:plasma paziente), anche in seguito a in-cremento progressivo dei tempi di incubazione prima del-l’aggiunta del calcio cloruro, porta a escludere un eventualedeficit di pre-callicreina [2, 6].

La valutazione anamnestica e l’esito dei test coagula-tivi inducono il sospetto di deficit di chininogeno ad altopeso molecolare. In assenza del plasma carente e del sag-gio immunologico per HMWK (quest’ultimo indispensabileper porre una definitiva diagnosi) [7], viene eseguito l’aPTTsu una miscela 12.5:100 (plasma normale:plasma paziente),sulla scorta di quanto riportato in uno studio pubblicato nel1975, in cui si evidenzia che l’aggiunta di una quantità diplasma normale pari al 12,5% al plasma carente di HMWKconsente la perfetta correzione dell’aPTT [8]. Concentra-zioni di plasma normale inferiori al 12,5% danno una re-lazione lineare dose-risposta. Di contro, le minime concen-trazioni di plasma normale che correggono completamen-te il plasma carente di fattore Hageman e il plasma carente

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di fattore Fletcher, sono approssimativamente pari al 50%e all’1%, rispettivamente [8]. La valutazione della comple-ta correzione dell’aPTT nella miscela costituita dal 12,5%di plasma normale (32 sec; vn < 36 sec), unitamente all’e-sito dei test coagulativi, nonché l’attenta analisi dell’anam-nesi, permette di confermare il sospetto di deficit di HM-WK (Fig. 1). Inoltre, anche in tempo di crisi, il “patolo-go curioso” si chiede quale possa essere il risultato forni-

Fig. 1 Curva di correzione dell’aPTT (A) (s) e (B) (ratio) nellamiscela 12.5:100 (plasma paziente:plasma normale)

to dalla tromboelastografia (TEG) in un paziente con defi-cit di HMWK [9]. Utilizzando il caolino come attivatore, iltracciato si presenta con: notevole allungamento del trattoR (30,9 min; vn 4–8 min) come da deficit di fattore dellavia intrinseca, elevato valore di K (17,1 min; vn 0–4 min)e ridotto valore dell’angolo α (13,1 deg; vn 47–74 deg),da ridotta velocità di rafforzamento del coagulo. Anche lapercentuale di lisi del coagulo a 30 min risulta ai limiti in-feriori della norma (0,3%; vn 0–8%) (Fig. 2), in accordocon l’ipotesi che il fattore carente sia implicato anche nelprocesso fibrinolitico. L’ipotesi risulta confermata dall’ese-cuzione del test, impiegando il tissue factor come attivato-re. Nel tracciato ottenuto si osserva infatti la normalizza-zione dei parametri R (0,9 min; vn 0–1 min), K (1,5 min;vn 1–2 min), angolo α (70 deg; vn 64–80 deg), mentrela percentuale di lisi del coagulo a 30 min rimane anco-ra ai limiti inferiori della norma (0,8%; vn 0–8%) (Fig. 3).L’interpretazione di entrambi i tracciati porta alla conclu-sione che il fattore carente è un fattore della fase da con-tatto, la cui assenza non è dunque associata a complicanzeemorragiche.

Un aPTT prolungato, in presenza di un PT normale e diun’anamnesi emorragica negativa, si riscontra nelle caren-ze di fattori della fase da contatto della coagulazione (FXII,pre-callicreina, HMWK). Dal momento che l’attuale visionedel processo emostatico non contempla il contributo di talifattori alla formazione in vivo del coagulo di fibrina, i sog-getti carenti di fattore XII, pre-callicreina e HMWK, nonpresentano complicanze emorragiche in seguito a interventichirurgici e/o estrazioni dentarie [10]. Tuttavia, il riscontroin essi di un aPTT notevolmente prolungato rappresenta unproblema per il chirurgo, che si trova di fronte alla necessi-tà di indagare le cause di tale alterazione prima di eseguirel’intervento, con notevole disagio per il paziente, nonché ag-gravio dei costi per l’azienda ospedaliera. In questo ambitodiventa fondamentale la figura del patologo clinico che, par-tendo da un’anamnesi negativa e trovandone una giustifica-zione attraverso una valutazione “critica” degli esami di la-boratorio, supportata eventualmente da una revisione biblio-grafica, si assume la responsabilità di rassicurare il chirurgo,escludendo la comparsa di complicanze emorragiche.

Fig. 2 Tracciato TEG delpaziente ottenuto impiegandocaolino come attivatore

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Fig. 3 Normalizzazione deltracciato TEG del paziente,impiegando tissue factor comeattivatore

Il caso riportato dimostra in particolare che, anche in“tempo di crisi”, in assenza di test specialistici e costosi sipuò diagnosticare una patologia piuttosto rara, come il de-ficit di HMWK, utilizzando procedure diagnostiche piutto-sto semplici quali l’attenta valutazione dell’anamnesi del pa-ziente, l’esecuzione di test di laboratorio quali PT, aPTT, testdi miscela, economici e disponibili in tutti i Laboratori.

Relativamente alla valutazione del campione mediantetromboelastografia (TEG), seppure dispendioso, l’“esperi-mento” ha permesso di dimostrare che anche un esame qua-le la TEG, in grado di fornire una visione complessiva del-le problematiche coagulative, se non interpretato in manieracritica, anche alla luce della valutazione dell’anamnesi e de-gli altri test per l’emostasi (PT, aPTT, test di miscela), puòdeterminare “equivoci diagnostici” e condurre a un’erratagestione del paziente.

Standard etici Si dichiara che lo studio è stato condottoconformemente alle norme etiche stabilite dalla Dichiara-zione di Helsinki del 1964.

Consenso informato Si dichiara che il paziente coinvoltonello studio ha fornito il proprio previo consenso.

Conflitto di interesse Nessuno.

Bibliografia

1. Osteba AJ, Lopez-Argumedo M (2000) Preoperative evaluation inelective surgery. Int J Thechnol 16:673–683

2. Malacrida A, Chantarangkul V, Tripodi A (2004) Carenza di pre-callicreina e tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT).Riv Med Lab. J Light Metals 5:40–42

3. Rapaport SI (1983) Preoperative hemostatic evaluation: whichtests, if any? Blood 61:229–231

4. Leung LL (2006) Perioperative evaluation of bleeding diathesis.Hematology 1:457–461

5. Kitchens CS (2005) To bleed or not to bleed? Is that the questionfor the PTT? J Thromb Haemost 3:2607–2611

6. Asmis LM, Sulzer I, Furlan M et al (2002) Prekallikrein defi-ciency: the characteristic normalization of the severely prolongedaPTT following increased preincubation time is due to autoactiva-tion of factor XII. Thromb Res 105:463–470

7. Bick RL (2002) Disorders of thrombosis and hemostasis: clin-ical and laboratory practice. Lippincott Williams and Wilkins,Philadelphia, PA, USA

8. Wuepper KD, Miller DR, Lacombe MJ (1975) Deficiency of hu-man plasma kininogen. J Clin Invest 56:1663–1672

9. Chen A, Teruya J (2009) Global hemostasis testing tromboelastog-raphy: old technology, new applications. Clin Lab Med 29:391–407

10. Schmaier AH (1997) Contact activation: a revision. ThrombHaemost 78:101–107