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IV. CAVIDAD ORAL, FARINGE, ESÓFAGO

Capítulo 88 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA OROFARINGE

Carmen García Navalón, Rosa Reboll Ferrer, Enrique Zapater Latorre

Hospital General Universitario. Valencia

Los tumores de orofaringe son la segunda neoplasia más frecuente de las vías aerodigestivas superiores. Se extienden en un tracto comprendido entre dos planos horizontales, el límite superior pasa por el velo del paladar y el inferior a nivel del hueso hioides. Quedan incluidas dentro de la orofaringe la región amigdalina, la base de la lengua, las valléculas y la epiglotis suprahioidea. La localización inicial del tumor puede encontrarse, por orden de frecuencia, a nivel de la amígdala, surco amigdalogloso, lengua, trígono retromolar y pared lateral de faringe. Por su clínica silente suelen diagnosticarse en estadios más avanzados, afectando entonces a varias regiones contiguas.

Representan aproximadamente el 18% de los cánceres de cabeza y cuello.

Suele afectar a varones con edades comprendidas entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Entre los factores etiológicos, tal como ocurre con el resto de cánceres de vías aerodigestivas superiores, podemos destacar el tabaquismo y el abuso del alcohol.

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide bien diferenciado.

El tratamiento de los tumores de orofaringe se basa en tres alternativas terapéuticas: el tratamiento quirúrgico, el radioterapéutico y la quimioterapia. La opción terapéutica se selecciona en función de la localización primaria del tumor y de su extensión, la existencia de metástasis, del tipo histológico, de la edad, la comorbilidad y el estado general del paciente.

Los tumores de pequeño tamaño (T1) pueden tratarse con idénticos resultados mediante cirugía o radioterapia. En cambio, en el caso de tumores avanzados (T2-4), el tratamiento de elección es la cirugía seguida de radioterapia postoperatoria.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

Para realizar el abordaje quirúrgico de los tumores de orofaringe podemos optar por una de las siguientes vías: endobucal o cervical; la elección dependerá de la localización inicial del tumor y de la extensión del mismo.

1. Cirugía por vía endobucal:

Esta vía de abordaje nos permite un acceso directo a las lesiones localizadas en el velo del paladar, región amigdalina y pared posterior de orofaringe. La base de la lengua es difícilmente accesible por vía endobucal.

Capítulo 88 Abordajes quirúrgicos de la orofaringe.

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a) Tumores de amígdala y región amigdalina: (Fig.1)

La amigdalectomía está indicada en tumores de amígdala que no excedan 1 cm de diámetro máximo, y cuya exéresis permita unos correctos márgenes de seguridad.

La posición del paciente es en decúbito supino, con la cabeza en hiperextensión. La intervención consiste en la disección extracapsular. Se inicia con una incisión sobre la mucosa faríngea; se puede realizar con instrumental convencional, bisturí eléctrico o con láser; desde el borde libre del pilar anterior, de la ojiva amigdalina por arriba y hasta la mucosa de la base de la lengua por abajo. A continuación se busca el plano capsular, se sujeta la amígdala con la pinza prensora y se lleva medialmente, y se va disecando el plano de arriba a abajo, quedando la amígdala con su cápsula separada de los planos mucosos anterior y posterior. De esta forma la amígdala queda pediculada por el polo inferior, que se secciona.

Una variedad de esta técnica es la amigdalectomía ampliada, que está indicada en tumores de orofaringe T1 y T2 pequeños, hasta 3 cm de diámetro máximo, que afectan a la región amigdalina. Es más apropiado utilizar esta técnica en tumores exofíticos y no en infiltrantes, en los que no se puede valorar correctamente si infiltran la fascia y/o la musculatura faríngea.

Se realiza una resección a la demanda de las zonas accesibles de la región amigdalina, incluyendo la amígdala, los pilares amigdalinos anterior y posterior, paladar blando, la pared faríngea lateral y el surco amigdalogloso. Siempre y cuando se puedan mantener unos correctos márgenes de seguridad será suficiente el abordaje vía transoral.

El defecto creado puede no cerrarse, esperando la granulación y reepitelización a partir de los bordes de exéresis, o cerrarse mediante injerto de piel libre.

Fig. 1: Tumor de trígono retromolar derecho con extensión al velo del paladar.

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b) Tumores del velo palatino: La exéresis quirúrgica de los tumores del velo de paladar por vía endobucal queda reducida a las lesiones de pequeño tamaño. Para tumores de extensión superficial (incluyendo lesiones premalignas), la técnica se puede llevar a cabo mediante láser CO2 ó electrobisturí. En este caso, el plano muscular profundo se debe preservar, no siendo necesaria la reconstrucción. Si el tumor afecta el plano muscular, tras la resección será necesaria la reconstrucción mediante colgajos locales, regionales o microvascularizados. c) Tumores de pared faríngea posterior: La resección vía transoral se permite en tumores que se localizan exclusivamente a nivel orofaríngeo de la pared posterior, y que miden menos de 3 cm, es decir T1 y T2 pequeños. Esta técnica está indicada en tumores muy limitados, cuya extensión hacia abajo pueda ser controlada.

Se coloca al paciente en la misma posición que en la amigdalectomía. Se desplaza la lengua con un separador, de forma que se exponga toda la pared posterior de la orofaringe. Se reseca mediante bisturí de tungsteno o con láser CO2 el plano mucoso y muscular, separándolo de la fascia prevertebral. La infiltración limitada de esta última no contraindica la exéresis quirúrgica, cosa que no ocurre si hay invasión de los cuerpos vertebrales lo que contraindica toda operación.

Se debe respetar el ligamento prevertebral anterior, para evitar la lesión de las arterias perforantes que tienen su origen en las arterias vertebrales y cervicales ascendentes, lo que conllevaría a la necrosis isquémica del eje vertebral. Si esto sucediera podrían producirse, semanas después de la cirugía, aplastamientos vertebrales secundarios y signos neurológicos de compresión medular.

La pérdida de sustancia puede suturarse mediante cierre simple, o bien dejar la zona cruenta, habiéndola fijado a la aponeurosis prevertebral.

El postoperatorio es sencillo y no siempre es necesario la colocación de sonda nasogástrica.

2. Cirugía por vía cervical:

Existen gran variedad de incisiones posibles para abordar la orofaringe por vía cervical. La elección de una u otra dependerá de la localización tumoral, de la necesidad de realizar en un mismo acto vaciamientos ganglionares y de la posibilidad de reconstrucción del defecto quirúrgico cuando sea necesario.

A continuación se citan tres de las incisiones más frecuentemente empleadas:

Capítulo 88 Abordajes quirúrgicos de la orofaringe.

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- Incisión de Paul-André: (Fig.2) sigue un trayecto en L, desde la punta de la mastoides descendiendo por el músculo esternocleidomastoideo para terminar en su porción inferior en la línea media; en el caso de practicarse una traqueotomía, la incisión terminará en el segundo anillo traqueal.

- Incisión de Sébileau-Carréga: (Fig.3) tiene un trayecto arciforme, desde la apófisis mastoides a la región submentoniana, puede realizarse una descarga de 3-4 cm por debajo del borde mandibular.

Fig. 2: Incisión de Paul- André

Fig. 3: Incisión de Sébilau- Carréga

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- Incisión de Hayes-Martin: (Fig. 4) está indicada en la realización de vaciamientos ganglionares radicales. Su principal inconveniente sería el riesgo de exposición del eje carotídeo ante una eventual complicación postquirúrgica, por ejemplo, en el caso de que se produjera una dehiscencia de sutura.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas que permiten la exéresis de tumores malignos de orofaringe son las siguientes:

a) Orofaringuectomía por faringotomía lateral:

Se trata de una vía de acceso limitado a la parte inferior de la pared lateral de la orofaringe. Mediante esta vía se pueden tratar tumores localizados en la base de la lengua (en su porción más inferior), en la vallécula, en el surco glosoamigdalino y en la parte inferior del pilar posterior. Se puede practicar una incisión en L ó en U en función de la realización o no de vaciamiento ganglionar. Implica la práctica de traqueotomía. Si es posible hay que respetar el Nervio Hipogloso y el Nervio Laríngeo Superior. La faringotomía puede realizarse a dos niveles:

- Alto: a través de una incisión realizada en la pared faríngea tras la exéresis parcial del asta mayor del hioides.

- Bajo: para el abordaje de la hipofaringe a través de una incisión en la pared faríngea lateral tras la resección del tercio posterior del cartílago tiroideo.

Fig. 4: Incisión de Hayes- Martin

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b) Orofaringuectomía lateral tras mandibulotomía:

Ésta es la técnica que más se utiliza en el tratamiento de tumores grandes de la región orofaríngea. Consiste en una mandibulotomía única y paramedial sin mandibulectomía, de forma que se preserva la función masticatoria gracias a la conservación de la mayoría de los músculos masticatorios, y de los nervios alveolar y mentoniano en la medida de lo posible.

La incisión cutánea puede ser cervico-facial o cervical. La incisión cervico-facial (Fig.5) supone la sección labio-mentoniana. Ésta puede ser vertical o curva evitando la borla del mentón. Por abajo acaba uniéndose a la incisión cervical necesaria para los vaciamientos. Por arriba se prolonga con una incisión gingivo-labial inferior que permite rebatir el colgajo labio-cutáneo hacia atrás, lo que ofrece un gran acceso a la orofaringe (Fig.6). Tiene el inconveniente de la cicatriz antiestética del labio y del mentón. Por lo que es más aconsejable la incisión cervical para la elaboración de un degloving cervico-facial. En primer lugar, se confecciona un colgajo cervical en U de oreja a oreja pasando por un plano que correspondería a la unión del tercio superior con el tercio medio del cartílago tiroideo. Este colgajo se despega de abajo a arriba hasta alcanzar la región del mentón y la rama mandibular. A continuación se comunica con la boca mediante una incisión en la región del surco gingivolabial.

La elevación del colgajo en sentido cefálico permite acceder a la mandíbula y efectuar así la osteotomía. Esta puede realizarse en la región lateral, media o paramedia de la mandíbula. La osteotomía lateral tiene dos inconvenientes: por una parte conlleva la sección del nervio alveolar inferior, con la consecuente denervación de los dientes distales a la sección y la piel del mentón; por otra, en los casos que requieren radioterapia postoperatoria, la mandibulotomía está situada justo en los campos de irradiación, lo que puede provocar retrasos en la cicatrización mandibular. La mandibulotomía media tiene también dos inconvenientes: requiere con frecuencia, la extracción de un incisivo central inferior. También conlleva la sección de los

Fig. 5: Incisión cutánea en línea media cérvico-facial. Incluye la sección labio-mentoniana.

Fig. 6: Incisión labio-mentoniana curva para evitar sección de la borla. Esta incisión por arriba se prolonga con otra gingivo-labial inferior que permite rebatir el colgajo labio-cutáneo hacia atrás ofreciendo un gran acceso a la

orofaringe.

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músculos que se insertan en la apófisis geni de la mandíbula (genihioideo y geniogloso), lo que retrasa la recuperación de la función masticatoria y deglutoria. Por todo ello es preferible la realización de mandibulotomías en posición paramedia, entre el incisivo lateral y el canino. Las raíces de estas piezas tienen una dirección divergente, por lo que la sección mandibular puede hacerse sin sacrificarlas, en el caso de que el paciente aún las conserve. El único músculo sacrificado es el milohioideo, lo que conlleva escasa alteración de la deglución. Se evita la denervación de la piel mentoniana y las piezas dentarias distales a la sección y no atraviesa el hipotético campo de irradiación.

La sección mandibular puede hacerse con forma de escalón o de cuña, lo que dará estabilidad a la mandíbula cuando los dos fragmentos sean fijados mediante las microplacas. Tras la mandibulotomía se abate lateralmente la mandíbula, lo que permite una buena exposición de la orofaringe. Esto facilita la exéresis tumoral y la reconstrucción de la orofaringe. Una vez cumplimentada la resección tumoral y reconstruida la orofaringe por cualquiera de los métodos que se describirán más adelante, la mandíbula se recoloca y fija con microplacas. Con esta técnica se consiguen los mismos fines que con la que describiremos a continuación, sin mandibulotomía.

c) Orofaringuectomía por abordaje combinado oral y cervical, sin mandibulotomía (Pull – Through modificado):

Con este abordaje se visualiza y se palpa eficazmente la región amigdalina, el trígono retromolar, la porción posterolateral de la lengua, la base de la lengua, la pared lateral de la faringe próxima al pilar posterior, el velo del paladar y el surco gingivolabial. La técnica original fue descrita para aquellos tumores sin infiltración mandibular, aunque también se puede emplear en tumores que afecten marginalmente al hueso mandibular, realizando en estos casos una mandibulectomía marginal. Igualmente preferimos la incisión cutánea cervical y el degloving cérvico-facial para el abordaje del tumor. Para ello se confecciona un colgajo cervical en U de oreja a oreja pasando por un plano que correspondería a la unión del tercio superior con el tercio medio del cartílago tiroideo (Fig.7). Este colgajo se despega de abajo a arriba hasta alcanzar la región del mentón y la rama mandibular. A continuación se comunica con la boca mediante una incisión en la región del surco gingivolabial (Fig.8).

Fig. 7: Incisión en U bimastoidea. Fig. 8: Visión superior de la incisión gingivo-labial practicada para el degloving.

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La elevación del colgajo en sentido cefálico (Fig.9), la desinserción del músculo masetero de la mandíbula (Fig.10) y el abatimiento de la misma en sentido caudal mediante tracción con gancho permiten una exposición completa de la orofaringe (Fig. 11).

Fig. 9: Levantamiento del colgajo del degloving cérvico-facial. Fig. 10: Desinserción del masetero.

Fig. 11: Acceso a la orofaringe que se obtiene con el degloving sin mandibulotomía.

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La musculatura suprahioidea del lado afecto se desinserta del hioides de forma que se pueda palpar el tumor con total precisión. Es entonces cuando se puede proceder a la exéresis tumoral desde la faringe y cavidad oral hasta el cuello (Fig.12).

Los resultados oncológicos obtenidos con esta técnica los mismos de las técnicas que practican mandibulotomía, pero al no realizar ese paso, se evitarán, en consecuencia, las secuelas inherentes a su realización.

d) Faringuectomía lateral transmandibular: (Fig.13)

Fig. 12: Se observa el dedo del cirujano a nivel retromandibular indicando la maniobra de Pull-through.

Fig. 13: Mandibulectomía.

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Esta técnica está indicada en tumores orofaríngeos en los que existe una importante afectación ósea mandibular por infiltración del tumor que no permite realizar una mandibulectomía marginal con márgenes de seguridad adecuados. Suele tratarse de tumores grandes e infiltrantes que han pasado el periostio de la mandíbula. Esto ocurre con más frecuencia en tumores localizados en la región del trígono retromolar y encía que en tumores circunscritos a la orofaringe. Esta intervención va a consistir en la exéresis en monoblock de la región orofaríngea con el segmento de mandíbula afecta por tumor. Las posibles incisiones cutáneas serán las mismas que en la orofaringuectomía con mandibulotomía. La invasión tumoral será la que condicionará la sección mandibular. Los márgenes de seguridad serán amplios, pues se debe considerar la posible infiltración tumoral a través del perineuro del nervio dentario, por donde se puede diseminar el carcinoma hacia las zonas mediales de la mandíbula.

3. Técnicas de reconstrucción faríngea:

En los casos en que se pueda realizar, tras la exéresis del tumor primario, un cierre directo sin tensión, no será necesaria la reconstrucción mediante colgajo. No se ha demostrado que su empleo mejore el resultado funcional cuando el colgajo es proporcionalmente más voluminoso respecto a la pérdida de sustancia, incluso puede producir disfagia. En cambio, si hay una gran pérdida de sustancia o en casos que hayan recibido radioterapia previa a la cirugía, además de aportar un beneficio funcional, el colgajo proporciona una buena protección del eje vascular.

• Colgajos locales:

La reconstrucción faríngea se puede realizar mediante una plastia local formada por tres elementos: - Colgajo de la mucosa yugal. - Colgajo de la pared posterior orofaríngea, que tras su despegamiento del plano

prevertebral incrementa notablemente su superficie y elasticidad. - Colgajo del remanente del velo palatino. • Colgajos fasciocutáneos:

- Colgajo temporofrontal: Ha sido utilizado durante mucho tiempo como el colgajo

de referencia, pues es adecuado para todo tipo de pérdida de sustancia en la región orofaríngea. Es largo, grueso y flexible. Su vascularización proviene de las arterias temporal y temporofrontal. Se traza sobre la región frontal, y se introduce en la cavidad oral vía infracigomática. Se queda un defecto cutáneo en la región frontal donde se pondrá un injerto de piel. Requiere una segunda intervención para su reposición parcial sobre la región frontal una vez transcurrido el tiempo de cicatrización de la porción que permanece en la orofaringe. A pesar de su alto grado de viabilidad, se ha dejado de usar por las secuelas estéticas frontales que deja.

- Colgajo deltopectoral: Es menos grueso que el anterior. La vascularización proviene de las perforantes paraesternales de la mamaria interna, que atraviesan los espacios intercostales. La incisión fasciocutánea superior pasa justo por debajo de la clavícula; la inferior se extiende entre el 4º y el 5º espacio intercostal, paralela a la incisión superior. La incisión distal viene determinada por la distancia y tamaño del defecto a reconstruir. Tiene un alto grado de necrosis distales y por tanto de formación de orostoma, por este motivo no solemos emplearlo en la reconstrucción faríngea.

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• Colgajos musculocutáneos:

Son los colgajos más utilizados actualmente. Este tipo de reconstrucción aportará recubrimiento cutáneo como sustitutivo de la mucosa faríngea, y también proporciona volumen para relleno de cavidad. El relleno completo de la cavidad, y el sellado de la mucosa impide el estancamiento de saliva y la aparición de seromas en el lecho quirúrgico, lo que mejora el postoperatorio. Por otra parte, el aporte sanguíneo que supone el tejido muscular favorece la cicatrización y en principio disminuye la tasa de infecciones. Se pueden utilizar los músculos que tengan un pedículo predominante de tipo segmentario. La cara cutánea de estos colgajos se sutura a la orofaringe en continuidad con la mucosa. Hay cuatro tipos:

- Colgajo de dorsal mayor: es un colgajo con un pedículo fiable y permanente, gracias a su gran amplitud de rotación permite reparaciones cefálicas altas. El aporte sanguíneo del colgajo procede de la arteria toraco-dorsal, rama de la subescapular. La incisión se inicia en la línea media de la axila y recorre la porción lateral del tórax hasta el punto que se desee del dorsal mayor, siendo el límite inferior su inserción en la cresta ilíaca. Conforme se aumenta la distancia se incrementa el riesgo de isquemia. Se marca la incisión de la paleta cutánea que se requiere para la reconstrucción y posteriormente se realiza en profundidad la incisión muscular, siempre en la zona distal del colgajo, ya que proximalmente debe llegar el aporte sanguíneo. Se seccionan las inserciones musculares y aponeuróticas de la cresta ilíaca, las vértebras y las costillas y se eleva el músculo con la paleta de piel diseñada, que será la que empleemos para el cierre mucoso. Pero para su obtención es necesario el cambio de posición del enfermo en el mismo acto quirúrgico y para el cierre de la zona donante se necesita un injerto de piel libre muy extenso, motivos por los cuales no se utiliza mucho este tipo de colgajo.

- Colgajo de esternocleidomastoideo: es un tipo poco utilizado, pues su pedículo vascular se encuentra dentro de la región irradiada y con frecuencia se pone en riesgo durante los vaciamientos cervicales. En ocasiones se puede añadir un fragmento óseo de clavícula para reconstruir mandíbula cuando se requiere, pero los resultados son peores que con el colgajo de trapecio y acromio.

- Colgajo de trapecio: es un colgajo muy vascularizado, su pedículo viene de la

arteria cervical transversa, es corto y tiene una amplitud de rotación limitada. Es un colgajo adecuado para cubrir defectos quirúrgicos extensos. En los casos en que se realice una mandibulectomía puede asociarse a un injerto óseo de omóplato para reconstruir la mandíbula, en este caso se hablaría de colgajo osteomusculocutáneo. Puede combinarse con otros colgajos, como el deltopectoral o el acromiotorácico.

- Colgajo de pectoral mayor: su vascularización tiene origen en la rama pectoral de la

arteria acromiotorácica. Tiene la ventaja de ser simple de extraer y muy fiable, y posee un pedículo muy largo. La paleta cutánea se elabora por dentro de la areola o incluso puede incluirla si se requiere gran superficie de piel. Una vez marcada la zona cutánea a emplear se prolonga la incisión hacia la axila. La piel situada por encima de la incisión debe despegarse del músculo, para elaborar un túnel a través de cual pasaremos la paleta cutánea y el músculo pediculizado a su pedículo vascular, situado a nivel del tercio externo clavicular. Los vasos son fáciles de apreciar al elevar el músculo. Aporta gran volumen muscular que tiene la ventaja de

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rellenar la cavidad faríngea postquirúrgica. Sin embargo, también es cierto que si el volumen es excesivo dificulta la movilidad faríngea. Va a permitir rellenar defectos extensos, incluso en territorios irradiados. (Fig. 14-15)

- Colgajo acromio-torácico: (Fig.16) muy similar al anterior pero con menor volumen. Igualmente válido para el relleno de defectos extensos.

Fig. 14: Colgajo acromiotorácico para reconstrucción de orofaringe.

Fig. 15: Elaboración del colgajo de pectoral mayor para la reconstrucción orofaríngea.

Fig. 16: Reconstrucción orofaríngea con colgajo de pectoral mayor: A) paleta cutánea de músculo pectoral. B) Pedículo muscular.

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• Colgajos microanastomóticos:

El uso de los mismos suele llevarse a cabo en la reconstrucción de tumores de hipofaringe, por lo que remitimos al lector al capítulo 90 (Abordajes quirúrgicos de la hipofaringe. Cirugía reconstructiva del tracto digestivo superior), para el estudio de su técnica quirúrgica.

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BIBLIOGRAFÍA: 1. Basterra J., Bagán J. V., Alba J.R., Frías S., Zapater E.: Oropharyngectomy without

mandibulotomy in advanced stage (T3 – T4) oropharyngeal cancer. Acta Oto-Laryngologica, 2007; en prensa.

2. Basterra J., Bagan J.V, Zapater E., Armengot M.: Pull-through oropharyngectomy in advanced stage malignant tumours. J. Laryngolotol., 1998 Apr; 112 (4): 355 – 9.

3. Beutter P., Pintong E. Cánceres de la región amigdalina. Enciclopedia médico-

quirúrgica. E – 20-595-A-10 (2000).

4. Guerrier Y. Traite de technique chirurgicale ORL et cervico-facile. Tomos 3 – 4. Ed. Masson. 1977.

5. Jäckel MC., Ambrosch P., Martin A., Steiner W. Impact of re-resection for inadequate margins on the prognosis of cancer treated by laser microsurgery. Laryngoscope. 2007 Feb; 117 (2): 350 – 6.

6. Quer M, León X, Orús C, Recher K, Gras JR: Análisis de 2500 carcinomas escamosos

de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaring Esp 2001; 52: 201-205.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma de orofaringe, abordaje transbucal, orofaringuectomía, mandibulectomía, reconstrucción orofaríngea.