Capitolo 8 Stomaco e duodeno - formatori.veneto.it 8 dionigi chi.pdf · incrociata posteriormente...

1

Capitolo 8

Stomaco e duodeno

R. Dionigi, F. Mosca, L. Dominioni, G. Dionigi

Embriologia

Lo stomaco si sviluppa dalla porzione caudale dellíntestino anteriore embrionale (Fig. 8.1). Esso è inizialmente costituito da una dilatazione fusiforme dellíntestino anteriore, le cui pareti sono destinate ad accrescersi in maniera diseguale; ciò porta alla formazione della grande curvatura dorsalmente e della piccola curvatura ventralmente. La cavità gastrica neoformata, unita inizialmente alla parete dorsale ed a quella ventrale tramite pieghe peritoneali (mesogastri), subisce quindi una duplice rotazione. Una prima rotazione, di circa 90° attorno allásse longitudinale, ha la conseguenza di portare la piccola curva a destra e la grande curva a sinistra; a livello del cardias ciò determina il decorso anteriore del nervo vago sinistro e la disposizione posteriore del vago destro. Una seconda rotazione, attorno allásse antero-posteriore, determina invece lo spostamento della regione pilorica verso lálto e a destra. Dalla porzione caudale dellíntestino anteriore si sviluppa anche il duodeno, sotto forma di breve ansa a convessità anteriore che fa seguito alla cavità gastrica primitiva. In seguito alla rotazione dello stomaco e dellíntestino medio, la seconda porzione del duodeno si accolla alla parete addominale posteriore e il meso dorsale del duodeno si fonde con il peritoneo parietale posteriore, cosicché II, III e IV porzione del duodeno rimangono in posizione retroperitoneale.

Fig. 8.1. Sviluppo dello stomaco, del duodeno e dellíntestino nellémbrione di 5 settimane. (1) Membrana pleuro-parietale; (2) esofago; (3) stomaco; (4) milza; (5) mesogastrio posteriore; (6) pancreas dorsale; (7) mesoduodeno; (8) duodeno; (9) pancreas ventrale; (10) arteria mesenterica superiore; (11) mesentere dellíntestino medio; (12) allantoide; (13) cloaca; (14) cordone ombelicale; (15) dotto allantoideo; (16) dotto vitellino; (17) fegato; (18) mesogastrio anteriore

2

Lo stomaco, lungo circa 25 cm (Fig. 8.2) viene suddiviso anatomicamente nelle seguenti parti:

• il fondo, disposto superiormente e a sinistra della giunzione esofago‐gastrica; • il cardias, corrispondente alla giunzione esofago‐gastrica; • il corpo, che rappresenta la porzione maggiore dello stomaco, interposto tra il fondo e lántro; • lántro, porzione distale dello stomaco, che si estende dallángulus della piccola curvatura sino al

piloro; • il piloro, che rappresenta il confine tra lo stomaco e il duodeno.

Fig. 8.2. Anatomia dello stomaco e del duodeno.

Il rivestimento peritoneale dello stomaco si continua dalla piccola curvatura verso il fegato a costituire il legamento gastro‐epatico e dalla grande curvatura al colon a costituire il legamento gastro‐colico; questi due legamenti, unitamente alla parete posteriore dello stomaco, costituiscono la parte principale della parete anteriore della retrocavità degli epiploon.

La parete gastrica (Fig. 8.3) è costituita da quattro strati fondamentali:

• il rivestimento sieroso peritoneale; • lo strato muscolare, che presenta tre strati concentrici di fibre (dallésterno verso línterno:

oblique, longitudinali e circolari); • la sottomucosa; • la muscularis mucosae; • la mucosa.

3

Fig. 8.3. Rappresentazione schematica della struttura della parete dello stomaco. Nel dettaglio sono illustrati gli elementi costitutivi delle ghiandole del fondo gastrico (oxintiche) (da Gallone et al.: Manuale di fisiopatologia chirurgica. Masson, Milano, 1986, mod.).

La mucosa gastrica viene suddivisa in tre aree istologicamente distinte:

• la regione cardiale, che presenta le ghiandole cardiali a prevalente secrezione mucosa; • la regione del corpo‐fondo, o regione delle ghiandole oxintiche, che presenta ghiandole composte

da cellule mucipare, cellule principali e cellule parietali (oxintiche); queste secernono rispettivamente muco, pepsinogeno I e II e HCl. Le cellule parietali producono anche il fattore intrinseco (Fig. 8.3). Il confine tra la regione del corpo e quella antrale è abbastanza netto, poiché la zona di transizione è rappresentata solo da 1‐2 cm di mucosa;

• lántro, che presenta le ghiandole piloriche, a prevalente secrezione mucosa, le cellule G che producono gastrina e le cellule principali che producono pepsinogeno II. Nella mucosa gastrica sono presenti anche le cellule enterochromaffin‐like (ECL). Le cellule ECL sono presenti anche in altri tratti del tubo digerente, nellápparato respiratorio e genito‐urinario; da queste cellule possono originare i tumori carcinoidi.

Il duodeno, lungo circa 30 cm, fissato alla parete posteriore delláddome per i 3/4 distali, è mantenuto in

sede dal legamento epato‐duodenale, dal peritoneo, dagli intimi rapporti con la testa del pancreas e dal legamento di Treitz. Viene suddiviso anatomicamente in 4 porzioni.

• La I porzione (bulbo), situata anteriormente e a destra del corpo della I vertebra lombare, si estende dal piloro alla flessura, o ginocchio, superiore. In corrispondenza della I porzione il duodeno è rivestito anche posteriormente dal peritoneo del legamento epato‐duodenale, che congiuntamente al legamento epato‐gastrico costituisce il piccolo omento; gode quindi di una certa mobilità.

• La II porzione (discendente) decorre verticalmente alla destra della II e III vertebra lombare e della testa del pancreas fino alla flessura inferiore. La radice del mesocolon trasverso la incrocia orizzontalmente, dividendola in una porzione sopramesocolica ed in una sottomesocolica. Lungo il margine mediale della porzione discendente, a circa 10 cm dal piloro, la mucosa duodenale presenta una piega longitudinale, terminante in basso con un rilievo denominato papilla duodenale

4

maggiore, in corrispondenza della quale si aprono il dotto coledoco e il dotto di Wirsung, separatamente o fusi insieme a formare lámpolla di Vater. La papilla duodenale minore, in corrispondenza della quale sbocca il dotto pancreatico accessorio, è localizzata circa 2‐3 cm al di sopra della papilla maggiore.

• La III porzione (orizzontale), situata anteriormente al corpo della III o IV vertebra lombare, è incrociata posteriormente dalla vena cava e dalláorta addominale, ed anteriormente dai vasi mesenterici.

• La IV porzione (ascendente), continua direttamente la parte orizzontale, risalendo verso lálto e verso sinistra fino alla flessura duodeno‐digiunale ed è tenuta in situ dal legamento di Treitz.

La parete del duodeno è costituita da 5 strati concentrici. A partire dallésterno verso línterno si distinguono:

• la tonaca sierosa, rappresentata dal peritoneo viscerale; • la tonaca muscolare, costituita da due strati concentrici di fibrocellule muscolari lisce (lo strato

esterno a decorso longitudinale e quello interno a decorso circolare); • la tonaca sottomucosa, composta prevalentemente da fibre elastiche, tra le quali si localizzano i

follicoli linfatici profondi e gli adenomeri delle ghiandole duodenali di Brunner, secernenti muco debolmente alcalino e pepsinogeno II. Queste ghiandole, particolarmente rappresentate nella parte superiore del duodeno, diminuiscono progressivamente di numero e dimensioni fino a scomparire in corrispondenza della flessura duodeno‐digiunale;

• la muscularis mucosae; • la tonaca mucosa, costituita dallépitelio e dalla lamina propria.

La superficie della mucosa duodenale è liscia nella I porzione; nelle altre porzioni presenta pliche circolari permanenti, costituite da sollevamenti della sottomucosa, denominate valvole o pliche conniventi; la mucosa presenta inoltre i villi, il cui stroma connettivale è costituito da sollevamenti della lamina propria, la quale accoglie anche noduli linfatici isolati o raggruppati a placche.

Lépitelio duodenale è composto da una popolazione cellulare eterogenea: gli enterociti rappresentano lélemento cellulare prevalente; tra di essi si localizzano cellule mucipare caliciformi, linfociti, cellule a ciuffo (tuft cells) con funzione recettoriale, cellule di Paneth producenti lisozima e cellule del sistema endocrino diffuso.

Vascolarizzazione Lo stomaco presenta una ricca rete vascolare arteriosa; le arterie originano dai rami del tronco celiaco e afferendo allo stomaco presentano vasi che decorrono lungo la piccola e la grande curvatura gastrica. I vasi arteriosi principali sono:

• lárteria gastrica sinistra (coronaria stomacica), che nasce direttamente dal tronco celiaco e decorre lungo la porzione superiore della piccola curvatura;

5

• lárteria gastrica destra (arteria pilorica), che origina o dallárteria epatica comune o dallárteria gastro‐duodenale e che decorre verso sinistra lungo la piccola curvatura, fino ad anastomizzarsi con lárteria gastrica sinistra;

• lárteria gastro‐epiploica destra, ramo dellárteria gastroduodenale, che decorre lungo la grande curvatura;

• lárteria gastro‐epiploica sinistra, ramo dellárteria splenica, che decorre lungo la grande curvatura a livello del corpo gastrico, e si anastomizza con lárteria gastro‐epiploica destra;

• le arterie gastriche brevi, rami dellárteria splenica, che irrorano il corpo‐fondo (Fig. 8.4).

Le arterie che irrorano lo stomaco sono riccamente anastomizzate fra loro e con lárteria splenica, con

lárteria epatica e con lárteria mesenterica superiore, attraverso le arterie gastro‐duodenale e pancreatico‐duodenale. Questa rete anastomotica arteriosa contribuisce a spiegare la gravità dellémorragia che si verifica nellúlcera peptica sanguinante e nella gastrite emorragica. È assai difficile che si verifichi uníschemia arteriosa totale dello stomaco, anche dopo legatura di rami principali quali lárteria gastrica sinistra e le arterie gastriche brevi; ciò rende possibile eseguire interventi di tubulizzazione e di trasposizione a distanza dello stomaco dopo esofagectomia (per es. per confezionare unánastomosi tra esofago cervicale e fondo gastrico).

Fig. 8.4. Irrorazione arteriosa e innervazione vagale dello stomaco e del duodeno.

Le vene gastriche sono satelliti delle rispettive arterie e comprendono:

• la vena gastrica sinistra (coronarica stomacica), che drena nella vena porta, o più raramente nella vena splenica;

• la vena gastrica destra (pilorica), che è afferente diretta della vena porta o più raramente della vena mesenterica superiore;

• la vena gastro‐epiploica destra che drena nella vena porta;

6

• la vena gastro‐epiploica sinistra, che drena nella vena splenica; • le vene gastriche brevi, che drenano nella vena gastro‐epiploica sinistra o direttamente nella vena

splenica.

In corso di ipertensione portale le vene del fondo gastrico costituiscono un importante crocevia anastomotico tra il sistema venoso portale e quello sistemico, mediante anastomosi tra le vene esofagee inferiori (afferenti alla vena cava) e la vena gastrica sinistra, le vene gastriche brevi e la vena splenica (afferenti alla vena porta). Lírrorazione arteriosa del duodeno è costituita dalle arterie pancreatico‐duodenali, superiore (ramo dellárteria gastroduodenale) e inferiore (ramo dellárteria mesenterica superiore), anastomizzate tra loro a formare lárcata pancreatico duodenale.

Le vene duodenali sono satelliti delle rispettive arterie e drenano nella vena mesenterica superiore e nella vena porta.

Drenaggio linfatico Le vie linfatiche di drenaggio dello stomaco sono di notevole interesse chirurgico, soprattutto in relazione alla metastatizzazione linfonodale del cancro gastrico ed alla estensione della linfoadenectomia nella terapia chirurgica di tale neoplasia.

Secondo la classificazione della Japanese Research Society for Gastric Cancer, attualmente la più seguita, si distinguono tre livelli di stazioni linfonodali di drenaggio gastrico (Tab. 8.1; Fig. 8.5): I livello, a ridosso dello stomaco, lungo la piccola e la grande curvatura e attorno al cardias e al piloro; II livello, satelliti delle arterie gastrica sinistra, epatica, splenica e del tronco celiaco; III livello, a distanza dallo stomaco (paraortiche, diaframmatiche, ecc.).

I linfatici del duodeno drenano nelle linfoghiandole che drenano anche il pancreas e sono descritti in dettaglio nel Capitolo 14, Pancreas.

Fig. 8.5. Vie linfatiche di drenaggio dello stomaco. (1) Linfonodi pericardiali; (2) linfonodi della piccola curva; (3) linfonodi della grande curva; (4) linfonodi pilorici; (5) linfonodi dellárteria gastrica sin.; (6) linfonodi dellárteria epatica; (7) linfonodi del tronco celiaco; (8) linfonodi dellílo splenico; (9) linfonodi dellárteria splenica. Queste stazioni linfonodali rappresentano il drenaggio linfatico di I e II livello (vedi Tab. 8.1).

7

Tab. 8.1. Stazioni linfonodali gastriche.

I livello II livello III livello

Pericardiali destre e sinistre Lungo la piccola curvatura Lungo la grande curvatura Soprapiloriche Sottopiloriche

Arteria gastrica sinistraArteria epaticaTronco celiacoIlo splenicoArteria splenica

Legamento epato‐duodenale Retropancreatiche Radice del mesentere Arteria colica media Paraaortiche Periesofagee inferiori Diaframmatiche

Innervazione Lo stomaco e il duodeno sono innervati dal sistema nervoso simpatico e parasimpatico. Línnervazione simpatica gastrica origina prevalentemente dal ganglio celiaco.

Línnervazione parasimpatica è fornita dal nervo vago (Fig. 8.4). I nervi vaghi sono costituiti da due tronchi che originano dal plesso vagale esofageo a livello dellésofago distale e sono ampiamente interconnessi. Il tronco vagale anteriore origina prevalentemente dal vago sinistro, il tronco posteriore origina dal vago destro. Dal nervo vago sinistro (anteriore) origina il ramo epatico, cranialmente rispetto al cardias; il vago anteriore si continua quindi lungo la piccola curvatura, decorrendo nel piccolo omento, ad una distanza di circa 1 cm dallo stomaco (nervo di Latarjet) ed invia rami a raggiera lungo la piccola curvatura, terminando a livello antrale, dove si sfiocca a zampa dóca. Il nervo vago posteriore presenta un ramo celiaco e un ramo principale posteriore (nervo di Latarjet posteriore).

Il sistema parasimpatico, tramite i nervi vaghi, esercita un importante controllo delláttività motoria e secretoria dello stomaco e del duodeno; la stimolazione vagale eccita la secrezione acido‐peptica, la motilità gastrica e líncrezione di gastrina. Il sistema simpatico (nervi splancnici) svolge una funzione antagonista al parasimpatico e di regolazione delláttività vasomotoria gastrica; i nervi simpatici provenienti dal plesso celiaco decorrono come satelliti delle arterie afferenti allo stomaco.

Línnervazione del duodeno è costituita da fibre originanti dal plesso celiaco, che decorrono satelliti dalle arterie pancreatico‐duodenali, superiore e inferiore. Le fibre nervose afferenti che propagano lo stimolo dolorifico a partenza gastrica e duodenale decorrono nei nervi splancnici.

La proiezione del dolore gastrico è a livello epigastrico e dellípocondrio di sinistra per la porzione del fondo e del corpo; la proiezione del dolore per la porzione antropilorica dello stomaco e per il bulbo duodenale è in epigastrio‐ipocondrio destro.

Fisiologia

Lo stomaco svolge numerose ed importanti funzioni:

8

• funge da reservoir per gli alimenti provenienti dallésofago, consentendo di ingerire quantità anche copiose di cibo;

• determina il rimescolamento e la progressione verso il duodeno del bolo alimentare, commisto al succo gastrico;

• inizia la digestione delle proteine e dei carboidrati, tramite i pepsinogeni I e II e l´HCl secreto; • ha funzione di assorbimento di alcune sostanze; • svolge attività di secrezione endocrina.

Nel duodeno si riversano le secrezioni bilio‐pancreatiche e si realizzano le condizioni di ambiente alcalino ad elevata concentrazione di enzimi idonee alla digestione di proteine, grassi e carboidrati. Il duodeno ha pure funzioni di assorbimento e di secrezione endocrina.

Dal punto di vista chirurgico gli aspetti importanti della fisiologia dello stomaco e del duodeno sono:

• la secrezione acido‐peptica gastrica; • la secrezione ormonale; • la motilità; • la digestione.

Secrezione acidopeptica gastrica La mucosa gastrica secerne quotidianamente una quantità variabile tra 500 e 3000 ml di succo gastrico.

Esso è costituito da muco, acqua, elettroliti (tra cui prevalgono H+ e Cl−), pepsinogeni I e II e fattore intrinseco; il succo gastrico contribuisce in modo determinante a due importanti funzioni: la barriera acida gastrica e la digestione.

Láttività secretoria dello stomaco è regolata da meccanismi di stimolazione e di inibizione.

Il muco viene secreto dalle cellule mucose superficiali antrali e fundiche, dalle ghiandole della regione pilorica e dalle cellule mucose del colletto delle ghiandole di tutto lo stomaco.

L´HCl viene secreto dalle cellule parietali delle ghiandole del corpo gastrico, sotto controllo nervoso (nervo vago) e ormonale (gastrina). La stimolazione del nervo vago determina produzione di HCl direttamente da parte delle cellule oxintiche delle ghiandole fundiche; inoltre essa induce le cellule G antrali a liberare gastrina, che a sua volta stimola le cellule oxintiche a produrre HCl.

Límportanza dellíntegrità dellínnervazione vagale dello stomaco nel controllare la secrezione acida è documentata dalla netta riduzione (> 70%) dopo vagotomia della produzione di HCl in risposta al test di stimolazione con pentagastrina (farmaco gastrinosimile dotato di scarsi effetti collaterali, somministrabile sottocute) e al test con istamina.

Lístamina esercita un potente effetto stimolante sulla secrezione acida, mediato da H2‐recettori delle cellule acido‐secernenti. Vi sono inoltre altri fattori che possono stimolare láttività secretoria acida gastrica; tra questi ricordiamo lípoglicemia e la somministrazione di insulina (mediata dallípoglicemia che ne consegue), lálcool e la caffeina; questi ultimi agiscono direttamente sulla mucosa.

La secrezione acida viene inibita dal Gastric Inhibitory Peptide (GIP) e da altri ormoni prodotti dalla mucosa duodenale e intestinale. La quantità globale di HCl secreto in condizioni di stimolazione massimale è proporzionale al numero delle cellule parietali presenti nello stomaco; ciò spiega léffetto di riduzione netta della secrezione di HCl che si ottiene con la gastroresezione.

9

La stimolazione della secrezione acida gastrica avviene in tre fasi distinte: cefalica, gastrica e intestinale, combinate fra loro.

Nella fase cefalica le fibre vagali eccitate da stimolazioni visive, olfattive o ideative stimolano le cellule parietali, le cellule principali e le cellule antrali a secernere rispettivamente HCl, pepsinogeni e gastrina. Questa fase è responsabile di circa il 10% della secrezione di HCl.

La fase gastrica è costituita dalla secrezione di HCl determinata dallíngresso del bolo alimentare nello stomaco; è probabilmente mediata dalla liberazione di gastrina, che a sua volta stimola la secrezione acida da parte delle cellule parietali.

La fase intestinale della secrezione di HCl è attribuibile alla gastrina intestinale, ma è notevolmente inferiore come importanza rispetto alla fase cefalica e gastrica.

Línibizione della secrezione acida comprende anchéssa tre fasi: una fase cerebrale in cui la stimolazione vagale cerebrale, visiva od olfattiva diminuisce; una fase antrale in cui la diminuzione del pH nellántro determina inibizione della liberazione di gastrina; una fase intestinale, in cui la distensione dellíntestino tenue determinata dagli alimenti evoca un riflesso inibitorio.

I grassi, i carboidrati e lácidità nel duodeno inibiscono la secrezione acida e di pepsinogeni oltre che la motilità gastrica, tramite la secrezione di GIP e CCK.

La valutazione della secrezione acida gastrica (vedi oltre) si esegue mediante aspirazione del succo gastrico a digiuno in condizioni basali (BAO, Basal Acid Output) e dopo stimolazione (MAO, Maximal Acid Output; PAO, Peak Acid Output;); è un test importante per la diagnosi della sindrome di Zollinger‐Ellison e degli ipergastrinismi.

Secrezione ormonale Nello stomaco e nel duodeno vengono secreti numerosi ormoni, con molteplici effetti sulla secrezione gastrica, biliare e pancreatica, sulla motilità gastro‐intestinale, sul metabolismo e sullíncrezione di altri ormoni.

• La gastrina, ormone di cui si conoscono diverse forme molecolari, da 14 a 68 aminoacidi, è secreta dalla mucosa antrale, dalla mucosa duodenale, e in piccolissime quantità dalla mucosa dellíntestino tenue. La gastrina esercita una stimolazione potente delláttività di secrezione di HCl da parte delle cellule oxintiche e determina anche aumento della motilità dellántro.

Si possono eseguire prove di stimolazione dellíncrezione gastrinica mediante pasto standard, mediante ipoglicemia indotta con insulina o mediante somministrazione di calcio. Vi sono anche test di inibizione dellíncrezione gastrinica, mediante somministrazione di secretina o di glucagone.

10

La determinazione della concentrazione plasmatica di gastrina a digiuno (v.n.: < 200 pg/ml) è importante per la valutazione delle sindromi da ipergastrinemia.

• La secretina, liberata dalle cellule endocrine situate nel duodeno e nella prima parte dellíntestino tenue in risposta al passaggio di chimo acido e acidi grassi liberi nel duodeno, induce la secrezione di succo pancreatico acquoso e ricco di bicarbonati, diminuisce la secrezione acida gastrica e potenzia lázione della colecistochinina‐pancreozimina (CCK‐PZ).

• La CCK‐PZ, secreta dalla mucosa del duodeno e della prima parte del tenue in risposta alla presenza di acidi grassi, peptidi, calcio e idrogenioni nel lume duodenale, inibisce lo svuotamento gastrico; induce contrazione della cistifellea e secrezione di succo pancreatico ricco di enzimi digestivi; incrementa lázione della secretina sulla secrezione di succo pancreatico alcalinico e induce secrezione di glucagone.

• Il GIP è secreto dalla mucosa del duodeno e del digiuno in risposta alla presenza di glucosio e grassi nel lume duodenale. Esso induce la secrezione di insulina agendo da stimolatore sulle cellule β del tubo digerente; inoltre riduce la motilità e láttività secretoria dello stomaco.

• Il VIP viene prodotto da cellule endocrine dello stomaco, del duodeno e del primo tratto del tenue in risposta a stimoli non noti.

Esso stimola la secrezione intestinale di elettroliti ed acqua, inibisce la secrezione acida e la motilità dello stomaco e induce vasodilatazione periferica.

• La motilina è un polipeptide estraibile dalla mucosa duodenale che stimola la muscolatura liscia intestinale.

• La bombesina, secreta dallo stomaco e in minor parte dal duodeno e dal rimanente tubo digerente, induce un aumento della increzione gastrinica e della motilità dellíntestino tenue e delle vie biliari.

• La somatostatina, isolata originariamente dallípotalamo ma identificata successivamente anche a livello del pancreas, della mucosa dello stomaco, del duodeno e dellíntestino, inibisce láttività del pancreas esocrino, la secrezione e la motilità dello stomaco, líncrezione di secretina, GIP, VIP e motilina.

• La sostanza P è reperibile nelle cellule nervose e in cellule endocrine della mucosa del tubo digerente, anche se non è stata tuttora riscontrata in circolo. Essa indurrebbe un aumento della motilità intestinale.

• Lénteroglucagone è secreto dalla mucosa gastrica e dal rimanente tubo digerente in risposta alla presenza di peptidi ed aminoacidi nel lume; per tale ragione il glucagone è dosabile nel plasma anche dopo pancreasectomia totale.

Motilità Le varie parti dello stomaco hanno compiti diversi.

11

Il fondo e il corpo gastrico hanno funzione di réservoir e contribuiscono attivamente alla progressione del bolo alimentare mediante contrazioni toniche prolungate.

Allíngresso del bolo alimentare nello stomaco avviene un rilasciamento della parete gastrica, cosicché il volume endoluminale può aumentare notevolmente, senza che si verifichi un aumento cospicuo della pressione intragastrica.

È stato localizzato un pace‐maker della motilità gastrica a livello del corpo dello stomaco, lungo la grande curvatura. Il pace‐maker genera potenziali con una frequenza di circa 3 cicli/min che progrediscono sia circonferenzialmente sia distalmente ed aumentano sia in ampiezza sia in velocità avvicinandosi al piloro. Questi potenziali scatenano contrazioni peristaltiche nella parte distale del corpo e dellántro e determinano il rimescolamento e la frammentazione degli alimenti solidi fintanto che questi vengono ridotti a particelle di pochi mm di grandezza.

Lo sfintere pilorico si apre periodicamente per consentire il passaggio dei liquidi e di piccoli boli semisolidi. Subito dopo il passaggio di tali boli, il piloro si chiude e impedisce il reflusso dal duodeno. Con ogni onda peristaltica avviene il passaggio in duodeno di circa 5 ml di chimo.

La facilità e la rapidità di svuotamento dello stomaco sono direttamente proporzionali alla fluidità del chimo.

Lántro, il piloro e la prima porzione duodenale funzionano in modo coordinato, cosicché la loro contrazione successiva determina la progressione del bolo alimentare. Il rigurgito dal duodeno viene in larga parte impedito dal fatto che le contrazioni del piloro sono un poco più prolungate di quelle del duodeno.

I recettori duodenali diminuiscono la velocità dello svuotamento gastrico mediante controllo neuro‐ormonale, rallentando la motilità dello stomaco. Lo svuotamento gastrico è regolato da molti fattori, quali il tono vagale, la distensione del duodeno, lósmolarità e lácidità del chimo che giunge in duodeno, il contenuto proteico e lipidico del chimo, il grado di continenza dello sfintere pilorico.

La velocità di svuotamento gastrico dipende in larga parte dalla natura del cibo ingerito. Una composizione del cibo ricca di carboidrati determina un rapido svuotamento gastrico, mentre più lento è lo svuotamento in caso di alimentazione ricca di proteine e ancora più rallentato è lo svuotamento in caso di ingestione di grassi.

Língresso del chimo in duodeno determina il riflesso enterogastrico, caratterizzato da una diminuzione della motilità gastrica; tale riflesso ha una componente meccanica, da distensione della parete duodenale, e una componente ormonale determinata dalla secrezione di GIP. Vi sono inoltre altri fattori che regolano lo svuotamento dello stomaco:

• i liquidi vengono svuotati più rapidamente (circa 15 min); • i solidi digeribili più lentamente (1/2 ora‐2 ore dipendentemente dalla composizione); • i cibi non digeribili (per es. fibre) solo dopo molte ore.

12

Hanno effetto frenante lo svuotamento gastrico i grassi che, giunti a contatto del duodeno, determinano inibizione vagale e stimolazione della increzione degli ormoni inibenti la motilità gastrica (CCK e secretina). La vagotomia tronculare e la vagotomia selettiva gastrica (vedi oltre) determinano rallentamento dello svuotamento dei solidi dallo stomaco per diminuzione della peristalsi gastrica e per diminuito rilasciamento dello sfintere pilorico. Láttività elettrica e motoria del duodeno è coordinata con quella dellántro gastrico e del piloro.

La coordinazione antro‐duodenale consiste nellínsorgenza di brevi salve di 1‐3 contrazioni duodenali in corrispondenza di una contrazione antrale. Il meccanismo di coordinazione è controllato da un pace‐maker gastrico, mentre le contrazioni duodenali allínterno di ogni sequenza dipendono da un pace‐maker duodenale.

Línterruzione dellínnervazione estrinseca di stomaco e duodeno (vagotomia) non comporta alterazioni del meccanismo di coordinazione; fondamentale per il mantenimento di questa coordinazione appare invece líntegrità della regione pilorica.

La coordinazione antro‐duodenale serve a regolare lo svuotamento gastrico, limitando il volume evacuato dallo stomaco, e a impedire il reflusso gastro‐duodenale.

Digestione Nello stomaco si esplica una fase importante della digestione, ad opera del succo gastrico contenente HCl ed enzimi quali i pepsinogeni, la gelatinasi e la lipasi gastrica.

• I pepsinogeni, secreti come proenzimi inattivi, nellámbiente acidogastrico si trasformano in pepsine; queste ultime determinano la scissione dei legami peptidici delle proteine, dando luogo alla formazione di peptidi di basso peso molecolare (peptoni). Lázione proteolitica delle pepsine è assai importante ma non essenziale, in quanto può essere vicariata da quella degli enzimi proteolitici secreti dal pancreas e dagli enterociti.

• La gelatinasi determina la liquefazione della gelatina.

• La lipasi gastrica ha attività lipolitica di modesta entità; la digestione dei lipidi inizia invece in modo massivo nel duodeno, ad opera della lipasi pancreatica, il più importante enzima lipolitico.

La digestione degli zuccheri si interrompe temporaneamente a livello gastrico, poiché il pH acido non è

ottimale per láttività della ptialina (α‐amilasi) secreta con la saliva; la digestione degli zuccheri continua nellámbiente duodenale ed intestinale, ad un pH più elevato, ad opera dellámilasi pancreatica.

L´HCl secreto dallo stomaco è importante ai fini digestivi non solo perché determina il pH acido essenziale per láttivazione del pepsinogeno in pepsina, ma anche perché riduce il ferro trivalente (ione ferrico) in ferro bivalente (ione ferroso), così che questo può essere assorbito in modo molto più efficiente, nella forma ridotta, da parte della mucosa duodenale e digiunale.

La produzione di secrezioni a livello del duodeno è volumetricamente scarsa, essendo limitata quasi esclusivamente al secreto delle ghiandole di Brunner. Questo, che non supera i 5 ml/ora durante i pasti, è

13

rappresentato da un liquido viscoso debolmente alcalino che contiene enzimi digestivi (enterochinasi, glucoamilasi, aminopeptidasi) in grado di indurre láttivazione del tripsinogeno prodotto dal pancreas e la scissione di polisaccaridi e polipeptidi. La produzione del succo duodenale è regolata con meccanismo ormonale: la gastrina, la secretina e la CCK‐PZ sono in grado infatti di stimolare la secrezione delle ghiandole di Brunner.

Il succo secreto dal duodeno comunque svolge una funzione digestiva piuttosto modesta; la sua azione principale è quella di proteggere la mucosa duodenale dallácidità del chimo e di preparare un ambiente idoneo allázione degli enzimi digestivi.

A livello della seconda porzione confluiscono nel duodeno il succo pancreatico e la bile. I costituenti alcalini del succo pancreatico neutralizzano lácidità gastrica, mentre gli enzimi digestivi in esso contenuti (amilasi, tripsina, lipasi, carbossipeptidasi, elastasi, fosfolipasi, ribonucleasi, desossiribonucleasi, ecc.) provvedono alla scissione idrolitica dei glucidi, dei peptidi, dei lipidi e di altre macromolecole organiche.

Anche la bile, alcalina, contribuisce alla neutralizzazione dellácidità gastrica. I sali biliari esercitano azione emulsionante sui lipidi, favorendone la digestione enzimatica (attivando la lipasi intestinale) e lássorbimento a livello del tenue.

Altre funzioni A livello gastrico avviene lássorbimento diretto di alcune sostanze quali lácqua, lálcool etilico e alcuni farmaci.

Nel duodeno si compie lássorbimento di monosaccaridi, di numerosi farmaci e del ferro.

Oltre alle funzioni sopra descritte, lo stomaco ha quella di controllo della crescita dei batteri presenti negli alimenti; questi vengono infatti per la maggior parte uccisi dallácidità del succo gastrico.

La flora microbica gastrica (inferiore a 1000 batteri/ml di succo gastrico) è costituita dalle specie più acido resistenti, cioè Gram+ (streptococchi), lactobacilli, anaerobi quali il peptostreptococco e il Fusobacterium, ed alcuni miceti. Láumento del pH gastrico, quale si verifica in corso di ipoacloridria, gastrite atrofica, terapia con farmaci anti‐H2‐recettori e dopo gastroresezione, determina un aumento della microflora gastrica; questo fenomeno può talora avere implicazioni cliniche importanti, poiché può condurre ad un aumento delle infezioni (gastro‐intestinali e a distanza) e può determinare la formazione di nitrosamine cancerogene.

Le cellule parietali della mucosa gastrica secernono il fattore intrinseco, necessario per lássorbimento della vitamina B12 che avviene prevalentemente nellíleo terminale. La secrezione di fattore intrinseco è correlata a quella di acido cloridrico; nella ipocloridria infatti vi è anche diminuzione della secrezione di fattore intrinseco, che tuttavia è sufficiente per impedire línsorgenza di anemia perniciosa.

Esami di laboratorio e strumentali

14

Il ricorso ad esami di laboratorio e ad indagini strumentali è indispensabile per accertare la diagnosi, formulare la prognosi e guidare la condotta terapeutica delle malattie dello stomaco e del duodeno.

Le metodiche più importanti per lo studio delle malattie gastro‐duodenali sono:

• léndoscopia digestiva, con le metodiche ad essa associate (biopsia endoscopica, cromoendoscopia, endoscopia operativa, ecografia endoscopica);

• lésame radiologico del primo tratto del tubo digerente con pasto radiopaco; • la valutazione delláttività secretoria gastrica; • il dosaggio della gastrinemia.

• La ricerca del sangue occulto nelle feci è un esame aspecifico ma utile in fase diagnostica iniziale; la positività del test è indice di stillicidio ematico nel tubo digerente. Lo stomaco e il duodeno sono tra le sedi più frequenti di sanguinamento.

• Lécografia e la TC delláddome sono da considerarsi quasi sempre accertamenti di seconda istanza, utili per definire la natura di neoformazioni che determinano compressione estrinseca a carico dello stomaco e del duodeno e per valutare léventuale coinvolgimento di altri organi addominali da parte di una patologia primitiva gastro‐duodenale (per es. metastasi epatiche di neoplasia gastrica).

• Lárteriografia selettiva del tronco celiaco e dellárteria mesenterica superiore può essere talora utilizzata per identificare la sede del sanguinamento nel caso di emorragia digestiva in atto; è un esame radiologico impiegato raramente, che è stato sostituito nella maggior parte dei casi dallésame endoscopico.

Questúltimo richiede tempi di esecuzione più brevi e una tecnica più semplice; in condizioni di emergenza può essere eseguito anche in sala operatoria.

Esame endoscopico Léndoscopio a fibre ottiche permette di esaminare il primo tratto del tubo digerente in modo semplice, non rischioso e rapido, effettuando una esofago‐gastro‐duodenoscopia (EGDS). Léndoscopia raggiunge livelli di sensibilità e specificità diagnostica assai prossimi al 100% per quanto concerne la maggior parte delle patologie gastro‐duodenali; essa consente infatti la visione diretta della mucosa e delle eventuali lesioni presenti e lésecuzione di prelievi bioptici. Léndoscopia rappresenta attualmente la metodica diagnostica délezione per lo studio delle affezioni organiche dello stomaco e del duodeno.

La durata media dellésame è di pochi minuti e lúnica controindicazione è la presunta o documentata perforazione del tratto in esame. Léndoscopia consente di individuare alcune lesioni mucose gastro‐duodenali non identificabili radiologicamente, quali le aree di gastrite, le erosioni mucose e léarly gastric cancer.

La cromoendoscopia consiste nellírrigazione della mucosa con sostanze coloranti, quali il liquido di Lugol, il blu di metilene o il blu di toluidina, in corso di esame endoscopico; ciò consente di individuare condizioni precancerose (per es. metaplasia intestinale), altrimenti poco visibili alla normale osservazione.

La cromoendoscopia è utile: nel follow‐up delle gastriti atrofiche e della gastropatia ipertrofica, condizione a rischio per lo sviluppo di neoplasie; nella ricerca di aree di trasformazione neoplastica nel contesto di

15

neoformazioni benigne; nella diagnosi precoce delléarly gastric cancer e dei tumori gastrici a diffusione superficiale.

Lésame endoscopico è unanimemente considerato la metodica di elezione per:

• la diagnosi dellúlcera peptica gastro‐duodenale; • la diagnosi delle neoplasie gastriche, duodenali e della papilla di Vater; • la valutazione delle condizioni del moncone gastrico nei gastroresecati; • la verifica della guarigione delle ulcere dopo terapia medica; • il monitoraggio delle lesioni gastro‐duodenali a rischio.

Tutte le lesioni proliferative e le ulcere gastriche identificate alléndoscopia o allésame radiologico, anche se con apparenti caratteri di benignità, richiedono lésecuzione di biopsie seriate ed eventualmente la raccolta, sotto guida endoscopica, di uno o più campioni citologici tramite brushing (spazzolamento). Lésame endoscopico è in grado di chiarire rapidamente e con certezza nel 70‐80% dei casi la sede e la natura di un sanguinamento del primo tratto del tubo digerente; léndoscopia inoltre può essere ripetuta, se necessario, durante la preparazione del paziente allíntervento chirurgico, o addirittura nel corso dellíntervento stesso. Ulteriori indicazioni allésame endoscopico sono rappresentate dal sospetto di occlusione a livello gastro‐duodenale (ipertrofia pilorica, stenosi pilorica cicatriziale o neoplastica, neoplasia o compressione estrinseca del duodeno, neoplasia gastrica antrale, bezoar, ecc.), dallíngestione di corpi estranei, dalla valutazione delle varici esofagee e del fondo gastrico in pazienti con ipertensione portale.

Al vantaggio in campo diagnostico, léndoscopia unisce le potenzialità terapeutiche (endoscopia operativa) (Fig. 8.6): scleroterapia e legatura delle varici esofagee e del fondo gastrico, rimozione di corpi estranei, polipectomia endoscopica, dilatazione in sede di stenosi, diatermocoagulazione di lesioni sanguinanti.

La recente introduzione dellécografia endoscopica ha fornito lópportunità di studiare con un unico esame le parete dei visceri cavi e gli organi contigui; nello stomaco e nel duodeno tale metodica risulta utile per la valutazione delle neoplasie infiltranti a sviluppo sottomucoso, per la misurazione della profondità delle ulcere e per líndividuazione della diffusione neoplastica ai linfonodi loco‐regionali.

16

Fig. 8.6. Campi di applicazione della gastro‐duodenoscopia.

Esame radiologico con mezzo di contrasto radiopaco La valutazione radiologica dello stomaco e del duodeno con mezzo di contrasto è utile per evidenziare le

lesioni che ne modificano la morfologia, il disegno plicale, la motilità e il tempo di svuotamento.

Di regola il mezzo di contrasto impiegato è una sospensione di bario; più raramente, quando vi è il rischio di fuoriuscita del contrasto dal tubo digerente (fistola, deiscenza anastomosi, ecc.), viene utilizzato un mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrografin).

Alterazioni superficiali o di piccole dimensioni possono non risultare visibili anche con il ricorso alla metodica del doppio contrasto radiologico e gassoso: è il caso delle piccole erosioni mucose conseguenti a gastrite acuta erosiva, delle lesioni proliferative di piccole dimensioni e limitate alla mucosa come léarly gastric cancer, e delle lesioni precancerose come la gastrite atrofica o la metaplasia intestinale.

Le gastriti superficiali e la gastrite atrofica spesso si evidenziano radiologicamente solo tramite segni indiretti ed aspecifici: iperperistaltismo e alterazioni dello svuotamento dello stomaco. Alcune gastriti, quali la gastropatia ipertrofica e la malattia di Ménétrier, si distinguono per la presenza di pliche mucose giganti, di aspetto cerebriforme, in grado di simulare veri e propri difetti di riempimento. Nellátrofia gastrica invece la mucosa appare liscia e priva di pliche.

Le duodeniti si accompagnano talvolta alla presenza di pliche mucose duodenali ispessite ed a decorso tortuoso, ma spesso lúnico segno radiologico è una discinesia del bulbo associata a spasmo del piloro.

17

Per quanto concerne le patologie funzionali dello stomaco e del duodeno, lésame radiologico è utile per evidenziare la continenza dello sfintere cardiale, il funzionamento dello sfintere pilorico e le modalità di svuotamento dello stomaco. Lésame radiologico rende possibile individuare l´80‐90% delle ulcere gastro‐duodenali riscontrabili in endoscopia (Figg. 8.7, 8.8).

Fig. 8.7. Esame dello stomaco‐duodeno con pasto opaco baritato. Ulcera duodenale evidente come immagine di "plus", con pliche convergenti a raggiera della mucosa circostante; deformazione del bulbo.

Il riscontro di unúlcera gastrica con caratteri radiologici di benignità non può tuttavia essere sufficiente per porre diagnosi di ulcera peptica benigna; si deve sempre eseguire una gastroscopia con prelievi bioptici dei margini dellúlcera, per escluderne la natura maligna. Se lésame radiologico con mezzo di contrasto dello stomaco e del duodeno è negativo ma permane il sospetto clinico di ulcera peptica, è necessario eseguire la gastro‐duodenoscopia.

Lésame radiologico diretto (cioè senza mezzo di contrasto) delláddome è utile a dimostrare lávvenuta perforazione dello stomaco o del duodeno (Fig. 8.9). La perforazione del cavo peritoneale determina infatti la comparsa di falde di gas libero, in sede antideclive, prevalentemente sotto il diaframma; se la perforazione riguarda la porzione retroperitoneale del duodeno, si riscontrerà enfisema retroperitoneale.

18

Lésame con contrasto può mettere in evidenza la formazione di fistole gastro‐coliche o duodeno‐biliari; queste possono essere conseguenti allápprofondirsi di ulcere peptiche, o a perforazione e fistolizzazione della colecisti in duodeno.

Lésame radiologico presenta una buona sensibilità per lídentificazione delle neoplasie benigne e maligne dello stomaco (Fig. 8.10); queste si evidenziano come difetti di riempimento, talvolta ulcerati, oppure come aree di rigidità della parete, con perdita del disegno mucoso e arresto della peristalsi. Tale sensibilità si riduce però con il diminuire delle dimensioni della neoplasia, così che raramente è possibile ottenere con lésame radiologico la diagnosi precoce dei tumori gastrici.

I tumori della I e II porzione del duodeno (rari) sono talora evidenziabili con lésame radiologico con mezzo di contrasto; quelli situati nella III e IV porzione, invece, in conseguenza dellélevata velocità di deflusso del contrasto, sono meglio evidenziabili con léndoscopia.

Fig. 8.8. Quadro endoscopico di ulcera peptica duodenale. Si osservi: in primo piano lórifizio pilorico; sullo sfondo il cratere ulceroso (frecce ) con il fondo coperto di fibrina e con alone periferico di iperemia mucosa.

19

Fig. 8.9. Radiografia diretta che evidenzia la presenza di gas libero sottodiaframmatico in seguito a perforazione di ulcera gastrica.

20

Fig. 8.10. Neoplasia gastrica ulcerata. Il mezzo di contrasto evidenzia unímmagine di plus in minus a livello della piccola curva gastrica.

Lésame radiologico è utile infine per diagnosticare le anomalie morfologiche dello stomaco e del duodeno, le compressioni estrinseche e alcune patologie rare; rientrano in questo gruppo i diverticoli gastrici e duodenali, il pancreas anulare e la compressione vascolare del duodeno.

Valutazione della secrezione acida gastrica Si definisce secrezione acida basale (BAO, Basal Acid Output) la quantità in mEq di acido cloridrico secreto in unóra, al mattino, dal paziente a digiuno da almeno 8‐10 ore. In soggetti adulti e sani, il valore del BAO è compreso tra 1 e 5 mEq/ora. La produzione acida massimale (MAO, Maximal Acid Output) è rappresentata dalla quantità di acido cloridrico secreta nellóra seguente la somministrazione parenterale di un farmaco secretagogo (normalmente si impiega la pentagastrina, un polipeptide gastrinosimile la cui azione si esaurisce entro unóra dalla somministrazione e che risulta privo di effetti collaterali). In soggetti adulti e sani il valore del MAO risulta mediamente di 30 mEq/ora negli uomini e 20 mEq/ora nelle donne.

La maggior parte dei pazienti affetti da ulcera peptica duodenale presentano valori di BAO, e soprattutto di MAO, superiori alla norma. Nei pazienti affetti da ulcera gastrica invece tali valori risultano normali o leggermente inferiori alla norma.

La misurazione della secrezione acida gastrica non rappresenta però un indice di certezza per la diagnosi di ulcera e non è un esame indispensabile in tutti i pazienti con lesioni peptiche sospette o già documentate.

Lácloridria, condizione caratterizzata da un pH gastrico > 6 dopo stimolazione pentagastrinica, è incompatibile con la diagnosi di ulcera peptica dello stomaco; eventuali ulcere riscontrate in caso di acloridria sono da ritenersi di natura neoplastica.

La valutazione di BAO e MAO è importante per la diagnosi della sindrome di Zollinger‐Ellison, unitamente alla determinazione della gastrinemia.

Il riscontro di ipergastrinemia associato a BAO > 15mEq/ora e ad un rapporto BAO/MAO > 0,6 rappresenta un elemento di certezza per differenziare la sindrome di Zollinger‐Ellison da altre condizioni caratterizzate dalla presenza di ipergastrinemia e gastrite ipertrofica.

Dosaggio della gastrinemia I valori normali della gastrinemia, valutabili con metodo radioimmunologico, sono compresi tra 50 e 200 pg/ml. Tali valori possono però triplicarsi dopo un pasto proteico. Nei pazienti portatori di ulcera gastrica si osservano valori piuttosto elevati di gastrinemia, in conseguenza della relativa ipoacidità del succo gastrico. Nellúlcera duodenale invece, la gastrinemia a digiuno è solitamente bassa, in rapporto agli elevati valori di acidità basale, mentre la secrezione gastrinica postprandiale appare accentuata e soprattutto più protratta nel tempo. Le condizioni che comportano una distensione dello stomaco, come la stenosi pilorica, possono essere causa di ipergastrinemia, causando la liberazione di gastrina in conseguenza dello stiramento della parete gastrica.

Un valore di gastrinemia a digiuno > 500 pg/ml, accompagnato ad un rapporto BAO/MAO > 0,4, deve far sospettare la sindrome di Zollinger‐Ellison; tale diagnosi è da ritenersi certa se i valori di gastrinemia sono > 1000 pg/ml a digiuno, con un rapporto BAO/MAO > 0,6.

21

È utile eseguire la determinazione della gastrinemia, soprattutto nel sospetto di gastrinoma, nei seguenti casi:

• riscontro di ulcere peptiche multiple in sede atipica, specialmente se distali alla seconda porzione duodenale;

• recidiva di ulcera peptica, soprattutto dopo intervento chirurgico; • BAO > 15 mEq/ora e rapporto BAO/MAO > 0,4; • riscontro di iperparatiroidismo o di altra neoplasia endocrina, alla ricerca di una possibile

associazione con il gastrinoma nella sindrome MEN 1.

Ipergastrinemia si riscontra anche nella rara sindrome pseudo‐Zollinger‐Ellison, caratterizzata da iperplasia delle cellule G antrali cui consegue ipergastrinemia, ipercloridria e formazione di ulcere gastro‐duodenali. La diagnosi differenziale con il gastrinoma può essere posta mediante il test con secretina: línfusione endovenosa di secretina è in grado di indurre entro 15 minuti un aumento del 100‐300% della gastrinemia solo in presenza di gastrinoma; in tutti gli altri casi la secretina ha azione inibente sul rilascio di gastrina. Anche lípercalcemia, indotta tramite infusione endovenosa di calcio, causa un aumento della gastrinemia solo in presenza di gastrinoma.

Lesioni rare

Stenosi ipertrofica del piloro La stenosi ipertrofica del piloro (Fig. 8.11) può presentarsi nel lattante e, molto più raramente, nelládulto.

• Lípertrofia pilorica nel lattante è la più comune patologia di interesse chirurgico delle prime settimane di vita e costituisce uníndicazione alla chirurgia dúrgenza.

È più frequente nei neonati maschi, con un rapporto maschi/femmine di 8:1. Léziopatogenesi è quasi sicuramente legata ad un fattore ereditario. La sintomatologia esordisce solitamente nella II o III settimana di vita, dopo un periodo di totale benessere, ma può essere già presente nei primi giorni dopo la nascita, o può comparire più tardivamente. Il bambino presenta episodi di vomito, mai biliare, sempre più frequenti ed abbondanti; ciò arriva a manifestarsi sistematicamente dopo ogni poppata. Límpossibilità di nutrirsi comporta un rapido decadimento delle condizioni generali. Lésame obiettivo delláddome permette di palpare, solitamente al disotto dellárcata costale destra, la presenza di una tumefazione olivare, di consistenza dura, che corrisponde al piloro ipertrofico. La stenosi è determinata da ipertrofia dello strato circolare della muscolatura del piloro, che costituisce un manicotto spesso 5‐6 mm ostruente concentricamente il piloro.

La presenza di un certo intervallo di tempo tra la nascita e la comparsa dei sintomi ha fatto supporre ad alcuni autori che lípertrofia sia conseguenza di uno spasmo dello sfintere pilorico, oppure di una sua discalasia (scarso rilasciamento), con incoordinazione funzionale tra lántro e il piloro. La diagnosi è solitamente clinica, ma può essere confermata, prima dellíntervento chirurgico, dallésame ecografico, dallésame radiologico e dalléndoscopia.

22

Fig. 8.11. Stenosi ipertrofica del piloro.

La terapia è chirurgica e consiste nella piloromiotomia extramucosa.

• La stenosi ipertrofica del piloro nelládulto è una malattia rara, di cui si distinguono due varietà: la forma ipertrofica pura, di origine costituzionale, che potrebbe rappresentare una manifestazione tardiva dellípertrofia congenita; la forma scleroinfiammatoria, più frequente, di probabile origine flogistica. In entrambi i casi il canale pilorico presenta pareti ispessite per ipertrofia e iperplasia della tonaca muscolare. Nella forma scleroinfiammatoria, oltre allípertrofia muscolare si riscontra anche la presenza di fibrocellule connettivali, di linfociti e plasmacellule. Il quadro clinico dipende dallo stadio di evoluzione della malattia. I fenomeni di stenosi sono preceduti solitamente da disturbi cronici della digestione, rappresentati da distensione addominale e senso di peso epigastrico postprandiale, eruttazione e frequenti episodi di pirosi e rigurgito. Quando si instaura la stenosi compaiono dolore epigastrico e vomito alimentare. Lésame radiologico con pasto baritato eseguito in questo stadio evidenzia tipicamente lállungamento e la stenosi del canale pilorico, con gastrectasia. La diagnosi differenziale va posta nei confronti del carcinoma antrale infiltrante il piloro e della linite plastica antropilorica, mediante prelievi bioptici in corso di EGDS.

La terapia è chirurgica e consiste nella resezione antropilorica o nella gastro‐enteroanastomosi.

Volvolo gastrico Il volvolo gastrico è una malattia rara; può essere acuto o cronico. Lo stomaco può ruotare attorno al suo asse longitudinale (volvolo organo‐assiale) o attorno ad una linea che va dal punto medio della piccola curvatura a quello della grande curvatura (volvolo mesentero‐assiale). Il primo tipo di volvolo è più comune e si associa talora allérnia iatale paraesofagea. Nel secondo caso è spesso léventratio dellémidiaframma di sinistra che, permettendo la risalita del colon, può determinare un basculamento dello stomaco in seguito alla trazione esercitata sul legamento gastro‐colico.

Il volvolo acuto causa la comparsa improvvisa di dolore molto intenso localizzato ai quadranti addominali superiori e associato ad una caratteristica triade sintomatologica (triade di Brochardt): rigurgito salivare

23

seguito da conati improduttivi, distensione epigastrica e impossibilità di posizionare un sondino naso‐gastrico oltre il cardias.

Lésame radiologico delláddome senza mezzo di contrasto evidenzia la distensione dello stomaco; il pasto baritato dimostra lárresto del passaggio del mezzo di contrasto in corrispondenza del volvolo. Il volvolo acuto dello stomaco può regredire spontaneamente, ma può anche comportare lo strangolamento gastrico, che richiede líntervento chirurgico dúrgenza. La mortalità in questúltimo caso è elevata.

Il volvolo cronico è di riscontro poco frequente e può rimanere asintomatico; la maggior parte dei pazienti riferisce tuttavia dolore addominale intermittente, di tipo crampiforme, solitamente postprandiale.

I casi di volvolo gastrico associato a ernia paraesofagea o a eventratio vanno trattati chirurgicamente, con gastropessi e correzione della patologia di base.

Rottura traumatica dello stomaco e del duodeno La rottura dello stomaco o del duodeno può verificarsi in seguito a traumi addominali aperti o chiusi. Nei traumi penetranti, vi può essere lesione diretta indotta dallágente vulnerante; nel caso di traumi chiusi, il meccanismo responsabile della lesione gastrica è límprovviso aumento della pressione intraddominale indotto dallágente contusivo, che comporta lacerazione dello stomaco (trauma da scoppio).

La rottura dello stomaco può verificarsi anche in seguito alla ingestione di una grande quantità di bicarbonato a scopo digestivo dopo un pasto copioso; la formazione di un notevole volume di anidride carbonica a contatto con lácido cloridrico determina unénorme sovradistensione dello stomaco che, associata a conati di vomito può portare, per límprovviso aumento della pressione intragastrica, alla lacerazione della parete.

Nella rottura del duodeno il meccanismo della lesione è solitamente la compressione contro il piano muscolo‐vertebrale (trauma da schiacciamento). Le lesioni dello stomaco e del duodeno si associano quasi sempre a lesioni di altri organi addominali: più frequentemente coinvolti sono il fegato, il pancreas e i grossi vasi. I traumi gastro‐duodenali da strappamento sono assai rari. La possibilità di una lesione traumatica dello stomaco va considerata anche in caso di trauma a carico della parte inferiore del torace, soprattutto se di tipo penetrante.

La sintomatologia della rottura dello stomaco è costituita da dolore addominale esacerbato dai movimenti, con viva dolorabilità alla palpazione.

Le manovre semeiologiche tradizionali e la radiografia diretta rivelano la presenza di pneumoperitoneo. Frequentemente si associano anemizzazione, ematemesi e melena o enterorragia.

Compaiono i segni di irritazione peritoneale, per la presenza di peritonite chimica, che rapidamente si trasforma in peritonite batterica. I parametri vitali possono risultare notevolmente compromessi. Nei traumi aperti vi può essere la protrusione di visceri attraverso la breccia nella parete. La diagnosi di rottura del duodeno viene posta in genere al momento della laparotomia esplorativa; nella rottura retroperitoneale del duodeno, i sintomi specifici possono comparire anche a distanza di 24‐36 ore; la diagnosi può essere posta con lésame radiologico diretto, in seguito al reperto di aria nel retroperitoneo che può occasionalmente mettere in evidenza il profilo dei reni. Lo spandimento di mezzo di contrasto

24

iodato idrosolubile (Gastrografin) nel retroperitoneo dopo la somministrazione per os conferma la presenza della lesione.

Talvolta la diagnosi di rottura retroperitoneale del duodeno è difficoltosa anche alla laparotomia, e viene posta in base al reperto di raccolta di succo gastrico e biliare e di enfisema nel retroperitoneo e nel mesocolon trasverso. Se la rottura del duodeno è intraperitoneale si ha la comparsa di pneumoperitoneo, nonché di peritonite, conseguente allo spandimento di secreto biliare e pancreatico.

La terapia delle rotture gastro‐duodenali è chirurgica dúrgenza ed è gravata da unálta percentuale di complicanze e di mortalità, anche per la frequente presenza di altre lesioni viscerali associate.

Prolasso mucoso dello stomaco È una patologia rara, che si accompagna solitamente alla presenza di piccole ulcere del bulbo duodenale. La sintomatologia dolorosa è simile a quella dellúlcera peptica e si associa frequentemente ad episodi di vomito. Lésame radiologico con pasto baritato mostra solitamente il prolasso delle pliche mucose dellántro gastrico nel lume del bulbo duodenale. Il riscontro è tuttavia occasionale e spesso avviene nel corso di esami eseguiti per documentare la presenza di ulcera peptica.

La scoperta di prolasso mucoso non deve tuttavia far trascurare lípotesi della possibile coesistenza di lesioni ulcerose.

Il trattamento è conservativo; solo in casi eccezionali si rende necessario eseguire lántrectomia.

Diverticoli gastrici I diverticoli dello stomaco sono rari e generalmente asintomatici; la diagnosi avviene casualmente. Generalmente si tratta di diverticoli da pulsione, la cui parete è costituita da mucosa e sottomucosa. La localizzazione più frequente è lungo la piccola curvatura, a breve distanza dal cardias. I diverticoli localizzati in regione prepilorica sono più facilmente sintomatici per la compressione o la dislocazione che possono indurre sullántro o sul canale pilorico, oppure per la comparsa di sanguinamento o infiammazione.

Nella maggior parte dei casi non si rende necessario alcun trattamento.

Diverticoli duodenali Dopo il colon, il duodeno è il tratto del tubo digerente più frequentemente interessato dalla presenza di diverticoli (Fig. 8.12); questi si riscontrano nel 5‐10% degli esami radiologici ed endoscopici del primo tratto del tubo digerente. Si tratta prevalentemente di diverticoli da pulsione, la cui parete è costituita solo da mucosa e sottomucosa. Il riscontro è raro in pazienti di età < 40 anni; sono leggermente più frequenti nelle donne. Il 90% dei diverticoli duodenali è localizzato alláltezza della seconda o terza porzione duodenale, lungo la parete mediale. Nella maggior parte dei casi si tratta di diverticoli solitari, posti a distanza di 2‐5 cm dallámpolla di Vater; le dimensioni variano da pochi millimetri a qualche centimetro. I rarissimi diverticoli intraluminali, cosiddetti "a manica a vento", sono da considerarsi unánomalia morfologica della porzione discendente del duodeno e possono associarsi a sbocchi anomali delle vie biliari e pancreatiche. Solo l´1% dei diverticoli duodenali induce la comparsa di sintomi clinici. Alcuni pazienti riferiscono solo dolore addominale postprandiale e disturbi dispeptici, oppure dolore del tipo a colica. Poiché i diverticoli coesistono spesso con altre patologie gastro‐duodenali, la genesi dei disturbi raramente può essere attribuita con certezza; pertanto il riscontro di un diverticolo duodenale agli esami strumentali non deve far sospendere la ricerca di altre patologie del tubo digerente.

25

Fig. 8.12. Diverticolo duodenale.

Le complicanze più frequenti dei diverticoli duodenali sono la diverticolite, il sanguinamento, la perforazione del diverticolo, lóstruzione della via biliare principale da compressione e la pancreatite acuta. La diverticolite si manifesta con la comparsa di dolore addominale acuto, febbre e leucocitosi. Spesso possono associarsi emorragia o perforazione. Talvolta si riscontra la formazione di calcoli diverticolari (enteroliti), composti da salidi acidi biliari, in conseguenza della stasi biliare nel diverticolo. Gli enteroliti possono passare nel lume intestinale e causare ileo biliare. Lémorragia dal diverticolo consegue ad erosione della mucosa e può essere di notevole gravità se è legata alla perforazione del diverticolo in un grosso vaso del retroperitoneo. La perforazione del diverticolo è la complicanza più temibile, perché causa la formazione di ascessi retroperitoneali gravati da unáltissima mortalità. La perforazione, oltre che nel retroperitoneo, può avvenire in un viscere contiguo, con formazione di fistola (duodeno‐colica, duodeno‐colecistica). Raramente il diverticolo può determinare la comparsa di occlusione intestinale alta, in conseguenza di una compressione del lume duodenale. I diverticoli dellárea perivateriana possono comprimere o dislocare la papilla di Vater e la testa dal pancreas, determinando stasi biliare e favorendo línsorgenza di litiasi biliare, di colangite e di pancreatite acuta.

Il ricorso allíntervento chirurgico si rende solitamente necessario solo in presenza di sintomi gravi e persistenti, oppure per la comparsa di complicanze. Un beneficio sintomatologico può talvolta essere fornito dalla dilatazione endoscopica del colletto del diverticolo, per facilitarne lo svuotamento.

Bezoari I bezoari sono corpi estranei che si formano direttamente nello stomaco in seguito alla concrezione di materiali vari. I tricobezoari sono costituiti da peli o capelli che il paziente inghiotte per infantilismo o squilibrio mentale. I fitobezoari invece sono costituiti da fibre vegetali che si accumulano nello stomaco dopo ingestione di grandi quantità di verdure o frutti particolarmente ricchi di cellulosa: cachi, carrube, fichi díndia, arance, sedano, ecc. La masticazione insufficiente per unérrata abitudine alimentare o per la mancanza dei denti può costituire un fattore predisponente. La formazione di fitobezoari è inoltre più frequente nei pazienti gastroresecati, probabilmente in conseguenza della ridotta produzione di acido cloridrico e pepsina, e per il venire meno dellázione propulsiva dellántro gastrico. La maggior parte dei

26

bezoari staziona nello stomaco, dove può persistere per periodi di tempo anche molto lunghi. La sintomatologia compare quando il bezoar migra a livello intestinale, causando occlusione, oppure raggiunge dimensioni o consistenza tali da obliterare il lume gastrico o da comprimere la mucosa fino a causarne lúlcerazione e il sanguinamento. La diagnosi viene posta con lésame radiologico o con léndoscopia.

Per la maggior parte i bezoari possono essere frammentati e rimossi per via endoscopica. Solo le situazioni complicate dalla presenza di erosioni sanguinanti, occlusione o perforazione richiedono líntervento chirurgico.

Ostruzione duodenale da compressione vascolare Una causa rara di occlusione duodenale è rappresentata dalla compressione del duodeno tra láorta e i vasi mesenterici superiori che, decorrendo nella radice del mesentere, passano anteriormente alla terza porzione duodenale (Fig. 8.13). Nei soggetti normali, il tessuto adiposo del retroperitoneo permette di mantenere una certa distanza tra láorta, che decorre posteriormente al duodeno, e i vasi mesenterici superiori. I pazienti affetti da questa patologia riferiscono perdita di peso recente, a volte cospicua. La riduzione del grasso retroperitoneale e la conseguente riduzione dellángolo aorto‐mesenterico non spiegano da sole la comparsa di compressione vascolare del duodeno; è necessario che alla riduzione dellángolo aorto‐mesenterico si accompagni o la presenza di un legamento di Treitz molto corto e rigido che fissa il duodeno, oppure un decorso anomalo dellárteria mesenterica superiore.

Dal punto di vista clinico si distinguono una varietà acuta ed una cronica di compressione vascolare del duodeno.

Fig. 8.13. Sindrome da compressione dellárteria mesenterica superiore.

• La forma acuta, che spesso insorge in pazienti senza precedenti sintomatologici gastro‐intestinali, si instaura di solito dopo traumi gravi, ustioni, interventi chirurgici, applicazione di corsetti gessati, trazioni ortopediche sulla colonna, ecc.; il paziente è stato costretto a mantenere la posizione

27

supina per lunghi periodi di tempo e spesso è andato incontro ad una cospicua perdita di peso. Lésordio è caratterizzato da anoressia, senso di distensione addominale postprandiale, dolori crampiformi in regione epigastrica, cui fa seguito vomito biliare.

• La forma cronica, più frequente, può conseguire ad una grande varietà di cause, come límmobilizzazione prolungata, una visceroptosi per perdita del tono della muscolatura addominale, una lordosi dorsale molto marcata, gravi malattie sistemiche, oppure può essere primitiva. Il paziente si presenta astenico, magro, e con una sintomatologia presente da lungo tempo o addirittura dallínfanzia: dispepsia, dolori epigastrici, nausea ed episodi di vomito biliare. Per prevenire il vomito il paziente limita líntroduzione di cibo.

In entrambe le forme cliniche la sintomatologia può attenuarsi con lássunzione della posizione prona o del decubito laterale sinistro. Lésame obiettivo dei pazienti fornisce scarsi elementi per la diagnosi. Lésame radiologico diretto delláddome può dimostrare la presenza di distensione gassosa dello stomaco e del duodeno (segno della doppia bolla). Lésame radiologico con pasto baritato evidenzia la dilatazione delle prime due porzioni duodenali, prossimalmente ad una regione di compressione estrinseca nel punto in cui lárteria mesenterica superiore impronta la terza porzione del duodeno; il reperto scompare con lássunzione del decubito prono o laterale sinistro, che consente un rapido passaggio del bario. La certezza diagnostica si ottiene con láortografia associata ad esame radiologico duodenale con bario.

Il trattamento mira inizialmente ad indurre un incremento ponderale, finalizzato ad aumentare il grasso retroperitoneale; dopo i pasti è importante lássunzione del decubito prono o laterale sinistro in previsione della comparsa di sintomi. Se il trattamento conservativo si rivela inefficace, si può prendere in considerazione líntervento chirurgico, consistente nella mobilizzazione del duodeno retroperitoneale e sezione del legamento di Treitz, o nella duodeno‐digiunostomia bypassante lóstruzione.

Pancreas anulare È una malformazione rara (descritta più dettagliatamente nel Cap. 14, Pancreas) consistente nella presenza di un anello di tessuto pancreatico che circonda totalmente la porzione discendente del duodeno (Fig. 8.14). La presenza di pancreas anulare si riscontra più frequentemente nei feti nati dopo gravidanze complicate da polidramnios o portatori di altre malformazioni dellápparato digerente come látresia o la stenosi del duodeno, le fistole tracheo‐esofagee, la malrotazione del colon. Con una certa frequenza il pancreas anulare si riscontra anche nella sindrome di Down. Benché in molti pazienti la presenza di pancreas anulare sia totalmente asintomatica, la malformazione si rende di solito evidente nella prima infanzia, per la comparsa di ripetuti episodi di vomito postprandiale. Se la compressione si esercita distalmente rispetto alla papilla di Vater, il vomito è tipicamente biliare.

28

Fig. 8.14. Pancreas anulare.

Línizio della sintomatologia può verificarsi anche in età adulta; lésordio dipende, oltre che dalléntità della compressione, anche dalla presenza di atresia o stenosi del duodeno. La presenza di pancreas anulare può comportare la comparsa di ulcera peptica gastrica o duodenale, probabilmente in conseguenza della stasi di contenuto gastrico a livello dellántro, di pancreatite acuta o cronica a sede nel tessuto pancreatico anulare e, raramente, di stasi biliare per compressione sulla via biliare principale.

Lésame radiologico mostra la presenza di distensione gassosa dello stomaco e del duodeno prossimale (segno della doppia bolla) e la quasi totale assenza di aria nellíntestino tenue.

Nei casi contrassegnati da episodi recidivanti di subocclusione, si rende necessario spesso un intervento chirurgico per bypassare la regione stenotica. Lásportazione del tessuto pancreatico anulare viene considerata pericolosa, per lélevato rischio di pancreatite del moncone o di fistole pancreatiche.

Ulcera peptica

Lúlcera peptica è una malattia di notevole rilevanza sociale. Dai dati attualmente disponibili risulta che nei paesi occidentali il 2% della popolazione presenta unúlcera attiva, mentre il 6‐15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con la presenza di ulcera gastrica o duodenale. Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne, con un rapporto di 3:1. La localizzazione duodenale è quella più frequente, tranne che nelle casistiche giapponesi, in cui prevale lúlcera gastrica. Il 5‐15% dei pazienti presenta contemporaneamente ulcera gastrica e duodenale. Negli uomini la comparsa dellúlcera peptica è rara prima dei 20 anni, ma la sua incidenza cresce nel corso delle decadi successive fino a raggiungere un plateau in corrispondenza dei 50 anni. Línsorgenza dellúlcera nelle donne è poco frequente in età premenopausale; ciò suggerisce un possibile ruolo protettivo esercitato da fattori ormonali. Líncidenza dellúlcera peptica, particolarmente di quella duodenale, è andata riducendosi nellúltimo quarto di secolo, probabilmente in relazione alla ridotta prevalenza di fattori eziologici psicosociali e dietetici.

29

Lúlcera peptica è una lesione focale che interessa la mucosa dellápparato digerente esposta allázione del secreto acidopeptico. La localizzazione più frequente dellúlcera è a livello gastrico e duodenale, ma essa può comparire anche a livello esofageo (in caso di reflusso acido o alcalino), a livello digiunale (dopo gastro‐enteroanastomosi e nella sindrome di Zollinger‐Ellison), e talora anche nel diverticolo di Meckel, per la presenza di mucosa gastrica ectopica.

La secrezione gastrica di HCl e pepsina svolge un ruolo fondamentale nella patogenesi dellúlcera; è dimostrato infatti che lúlcera peptica non insorge in caso di acloridria.

La mucosa gastro‐duodenale in condizioni normali è assai resistente allázione del secreto acido‐peptico; línsorgenza dellúlcera nello stomaco e nel duodeno viene quindi considerata la risultante di uno squilibrio tra i fattori aggressivi per la mucosa (HCl e pepsina, sostanze gastrolesive, batteri, ecc.) e quelli difensivi (secrezione di muco e bicarbonato, flusso ematico intramucoso, turnover cellulare) che concorrono alla costituzione della cosiddetta "barriera mucosa".

La mucosa degli altri tratti dellápparato digerente risulta invece particolarmente vulnerabile alle secrezioni gastriche; il reflusso acido nel terzo inferiore dellésofago nei soggetti con incontinenza cardiale, e il passaggio di chimo acido nelle anse digiunali in seguito a gastro‐enteroanastomosi possono infatti indurre línsorgenza di ulcere peptiche. Tuttavia, in considerazione della bassa incidenza di queste due ultime forme, con il termine di ulcera peptica si indica comunemente la patologia ulcerosa gastro‐duodenale, che rappresenta il 98% dellíntera patologia ulcerosa. Dal punto di vista istologico lúlcera peptica è una lesione della mucosa‐sottomucosa, quasi sempre solitaria, che si può approfondire nella parete gastrica o duodenale oltre la muscularis mucosae, raggiungendo e spesso superando la tonaca muscolare (Fig. 8.15). Ciò distingue le ulcere dalle semplici erosioni mucose, caratterizzate da rapida e completa restitutio ad integrum perché limitate allépitelio. In alcuni casi però lérosione mucosa, più che unéntità distinta, rappresenta un semplice stadio iniziale della comparsa dellúlcera. Léziopatogenesi, il quadro clinico e la strategia terapeutica dellúlcera gastrica sono per molti aspetti diversi da quelli dellúlcera duodenale; le due patologie vengono perciò illustrate separatamente.

30

Fig. 8.15. Preparato istologico di ulcera gastrica antrale. Si osservino: (a) strato di fibrina che ricopre il cratere ulceroso; (b) tessuto infiammatorio di granulazione; (c) tonaca muscolare; (d) ghiandole iperplastiche (iperplasia rigenerativa).

Ulcera gastrica

• Epidemiologia: la massima incidenza dellúlcera gastrica si verifica in pazienti maschi di età compresa tra i 50 e i 60 anni. Il rapporto maschi/femmine è di 3:1. Létà media risulta di circa 10 anni superiore a quella dei pazienti affetti da ulcera duodenale. Lúlcera gastrica compare con maggior frequenza nelle classi sociali più basse, ma non è chiaro se ciò sia legato a particolari fattori alimentari e psico‐sociali o a comportamenti a rischio; tra questi vanno ricordati il fumo, lássunzione di caffè, gli stress emotivi, límpiego di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

• Eziopatogenesi: léziologia dellúlcera gastrica non è completamente nota, tuttavia sono stati identificati numerosi fattori patogenetici tra i quali i più importanti sono línfezione da Helicobacter pylori e i FANS (Fig. 8.16).

I pazienti portatori di ulcera gastrica presentano in genere una produzione di acidità gastrica normale o

lievemente inferiore alla norma; per questo motivo lípotesi patogenetica più accreditata è quella di una diminuzione della resistenza della barriera mucosa gastrica allázione aggressiva del secreto acido‐peptico.

La mucosa gastrica normale è ricoperta da muco, secreto dalle cellule mucose superficiali e del colletto delle ghiandole gastriche, che contiene discrete quantità di glicoproteine, peptidoglicani e bicarbonato. Lázione protettiva del muco, ricco di bicarbonati, si esplica mantenendo a livello della mucosa un valore di pH più elevato rispetto a quello del secreto gastrico; si costituisce così una barriera che impedisce la retrodiffusione degli ioni idrogeno secreti nel lume. La componente glicoproteica del muco contribuisce inoltre a neutralizzare le pepsine, prevenendone lázione digestiva sulla mucosa.

Il rapido turnover delle cellule epiteliali dello stomaco garantisce la rapida riparazione delle eventuali lesioni dovute allázione aggressiva del succo gastrico. Tutti i fattori che si ritengono implicati nella patogenesi dellúlcera gastrica sono in grado di ridurre léfficacia dei suddetti meccanismi di difesa della mucosa.

31

Fig. 8.16. Potenziali fattori eziologici dellúlcera gastrica.

Nello stomaco dei pazienti affetti da ulcera gastrica sono costantemente riscontrabili alterazioni di tipo gastritico. Studi accurati hanno dimostrato che la comparsa della gastrite precede quella dellúlcera e che le mucose coinvolte dal processo gastritico presentano una ridotta capacità di secrezione di bicarbonato nel muco; il conseguente aumento locale della retrodiffusione degli idrogenioni potrebbe spiegare línsorgenza dellúlcera. Secondo alcuni autori la scarsa acidità riscontrata nei pazienti con ulcera gastrica sarebbe conseguenza proprio delléccessiva retrodiffusione degli ioni idrogeno. La gastrite cronica antrale è forse la condizione gastritica le cui correlazioni con línsorgenza dellúlcera gastrica sono state meglio approfondite. Essa consegue spesso alla presenza di H. pylori e di reflusso duodeno‐gastrico, in seguito al quale elevate quantità di acidi biliari e lisolecitina giungono a contatto con la mucosa gastrica.

La nota capacità degli acidi organici deboli, tra cui gli acidi biliari, di ridurre la secrezione di bicarbonato a livello gastrico depone per il possibile ruolo patogenetico del reflusso duodeno‐gastrico nellínsorgenza dellúlcera. Nei pazienti con ulcera gastrica che presentano iposecrezione acida, i livelli di gastrina nel siero sono spesso aumentati. Ciò potrebbe conseguire alla ridotta acidità gastrica, oppure ad un rilascio di gastrina indotto in via riflessa dalla distensione gastrica, condizione di frequente riscontro in questi pazienti. In ogni caso lázione della gastrina non sembra influenzare línsorgenza dellúlcera incrementando la produzione acida, bensì inibendo il tono dello sfintere pilorico e quindi favorendo il reflusso duodeno‐gastrico.

Nel 50‐65% dei pazienti portatori di ulcera gastrica vi è la presenza dell´Helicobacter pylori, un battere Gram‐ che si localizza al di sotto del film mucoso, a diretto contatto con lépitelio. L´H. pylori è in grado di indurre una reazione infiammatoria locale con attivazione del complemento e lesione delle cellule epiteliali. Línfezione da H. pylori rappresenta il principale fattore causale dellúlcera.

Numerosi fattori iatrogeni e dietetico‐comportamentali possono facilitare línsorgenza dellúlcera gastrica. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) riducono la concentrazione di bicarbonato nel muco ed inibiscono la sintesi delle prostaglandine, alcune delle quali esercitano azione protettiva sulla mucosa

32

gastrica. Anche il cortisone esercita azione gastrolesiva, probabilmente alterando léntità del flusso ematico mucoso. Lálcool, ingerito in quantità elevata, riduce il contenuto di bicarbonati nel muco, ma non esistono prove sicure di aumentata incidenza di ulcera gastrica negli alcolisti.

Le amine simpatico‐mimetiche e le metilxantine, in particolare la caffeina, possono incrementare drasticamente la produzione acida gastrica, mentre le cere contenute nel caffè posso interferire con le capacità di difesa della mucosa gastrica. Anche gli acidi grassi della dieta sono in grado di diminuire la resistenza della mucosa allággressione acida, probabilmente deprimendo la secrezione di bicarbonato nel muco.

Il fumo di sigaretta rallenta lo svuotamento dello stomaco e incrementa il reflusso duodeno‐gastrico, oltre a ridurre la secrezione di bicarbonato. Numerose osservazioni hanno evidenziato una predisposizione genetica per lo sviluppo dellúlcera gastrica: una maggiore incidenza della malattia si riscontra nei soggetti di gruppo sanguigno 0, nei portatori di aplotipo HLA‐B5 e nei soggetti che non secernono antigeni del sistema AB0 nei liquidi organici (non secretori).

Anche i fattori di tipo psico‐sociale sembrano giocare un ruolo significativo nella comparsa di ulcera gastrica: individui con personalità fragile e dipendente, o esposti a situazioni di elevata conflittualità o competizione, sviluppano lúlcera gastrica con frequenza più elevata. È possibile che la comparsa dellúlcera consegua anche ad un aumentato rilascio di mediatori adrenergici, ACTH e ormoni glicocorticoidi, oppure ad una esasperata stimolazione vagale. È anche possibile che láumento di frequenza dellúlcera peptica sia il risultato di abitudini alimentari e di vita a rischio, quali lábuso di fumo e caffè, e i disordini dietetici.

• Anatomia patologica: la maggior parte delle ulcere gastriche benigne insorge entro 6 cm dal piloro; l´85% di esse è localizzato lungo la piccola curvatura, mentre il restante 15% si distribuisce sulla parete anteriore e posteriore e lungo la grande curvatura. Molto frequente è la presenza concomitante di gastrite antrale (con léccezione delle ulcere indotte dai FANS), che può estendersi talvolta allíntero stomaco. Láspetto macroscopico dellúlcera gastrica benigna è quello di una lesione escavata, rotonda od ovalare, di diametro solitamente inferiore a 2 cm, che insorge su mucosa ed ematosa ed iperemica a causa del processo gastritico. I margini del cratere sono perpendicolari alla base, talvolta lievemente sottominati, ma non rilevati rispetto alla mucosa circostante. Il fondo dellúlcera appare di solito liscio e deterso per digestione delléssudato; talvolta si evidenzia un vivace tessuto di granulazione, nel contesto del quale si possono individuare vasi trombosati o segni di sanguinamento in corso. La profondità dellúlcera è variabile; può superare appena la muscularis mucosae oppure può arrivare alla sierosa ed anche superarla, causando una perforazione libera in cavità peritoneale o approfondendosi entro organi contigui (per es. fegato, pancreas). Nelle ulcere di vecchia data la reazione connettivale perilesionale tende a causare infiltrazione e indurimento dei margini e del fondo (ulcera callosa), con retrazione della mucosa circostante, così da far assumere alle pliche mucose gastriche una disposizione raggiata attorno al cratere dellúlcera.

Líspessimento e la nodularità dei margini si osservano raramente nellúlcera peptica; simili reperti

devono far sorgere il sospetto che si tratti di unúlcera neoplastica maligna. Peraltro, allíspezione endoscopica non esistono segni distintivi che consentano di discriminare con precisione tra ulcera benigna e ulcera neoplastica.

33

• Sintomatologia e diagnosi: alcuni pazienti con ulcera gastrica sono asintomatici. Quando la presenza dellúlcera gastrica diviene clinicamente evidente, il sintomo désordio è comunemente rappresentato da dolore epigastrico, di intensità variabile, insorgente tipicamente entro i primi 30 minuti dopo il pasto (dolore postprandiale precoce). Nelle ulcere localizzate lungo la piccola curvatura gli antiacidi forniscono un pronto sollievo al dolore, mentre il cibo, dopo un benessere temporaneo, può addirittura indurne la recrudescenza. La possibile coesistenza di spasmo funzionale del piloro può causare episodi di distensione gastrica, con nausea e vomito di contenuto gastrico. La comparsa di stenosi cicatriziale del piloro si manifesta invece con ripetuti e frequentissimi episodi di vomito alimentare. La comparsa di dolore epigastrico improvviso, seguito da segni e sintomi di addome acuto, deve far sospettare la possibile perforazione dellúlcera. Il 40% degli affetti da ulcera gastrica riferisce un calo ponderale di entità variabile, legato allánoressia ed allávversione per il cibo indotta dai disturbi. Si può manifestare anemia sideropenica, di grado variabile, legata allo stillicidio ematico cronico. Alla periodicità dei sintomi dolorosi nellárco della giornata si può aggiungere una periodicità stagionale, con caratteristiche recrudescenze nel periodo primaverile e autunnale. Un aggravamento della sintomatologia può presentarsi anche in conseguenza di brusche modificazioni delle abitudini alimentari o lavorative, o dopo periodi di stress psico‐fisico o emotivo. La presenza di dolore non periodico o di brusche modificazioni della sintomatologia devono far supporre línsorgenza di complicanze o la natura non peptica (neoplastica) dellúlcera. Lésame obiettivo delláddome, in assenza di complicanze, permette di rilevare, anche se incostantemente, dolorabilità alla palpazione in epigastrio ed ipocondrio sinistro, talvolta accompagnata da iperestesia cutanea. La diagnosi differenziale va posta con numerose patologie di frequente riscontro: ernia iatale, gastrite, duodenite, ulcera duodenale, colecistite cronica litiasica, disturbi funzionali del tratto digerente superiore; particolarmente importante è la diagnosi differenziale con il cancro dello stomaco. La conferma della presenza di ulcera è endoscopica e radiologica.

Lésame endoscopico va considerato lápproccio diagnostico di prima scelta; la visualizzazione diretta

dellúlcera permette infatti di valutarne le dimensioni e le caratteristiche morfologiche salienti, nonché di eseguire prelievi bioptici dei margini e della mucosa circostante. Su tali biopsie si può eseguire, oltre allésame istologico, anche la ricerca dell´Helicobacter pylori (sul preparato istologico oppure mediante coltura della biopsia). Lésame endoscopico è inoltre lésame délezione per valutare lávvenuta guarigione dellúlcera o la comparsa di recidive.

Allésame radiologico con pasto baritato il segno diretto della presenza di ulcera gastrica è la nicchia ulcerosa, visibile come immagine di plus (se vista lateralmente) o di cratere (in visione frontale), dai contorni regolari e non rilevati, che si proiettano allésterno del profilo ideale dello stomaco. Segni radiologici indiretti della presenza dellúlcera sono la convergenza radiata o a coccarda delle pliche mucose verso la sede della lesione, in caso di ulcere croniche, e la diminuzione del tempo di svuotamento gastrico. Un ritardato passaggio del mezzo di contrasto può conseguire alla presenza di spasmo pilorico. In questi casi la natura funzionale dello spasmo è segnalata dalla sua pronta risoluzione dopo somministrazione di un farmaco antispastico; se la stenosi pilorica non recede, bisogna supporre un esito cicatriziale o una infiltrazione neoplastica del piloro.

I segni radiologici che depongono per una sospetta malignità dellúlcera sono:

34

o la sede diversa dalla piccola curvatura; o il diametro > 2 cm; o i contorni irregolari e rilevati; o la proiezione della nicchia ulcerosa allínterno del profilo ideale dello stomaco.

Il riscontro anche di uno solo di questi caratteri rende obbligatorio il ricorso alla biopsia endoscopica. Data però la possibile natura maligna anche di ulcere dalláspetto radiologico benigno, è sempre necessario far seguire allíndividuazione radiologica di unúlcera lésame endoscopico con prelievi bioptici multipli. Raramente si rende necessario lo studio della secrezione acida; vi si fa ricorso nei casi in cui si sospetti lácloridria, o la sindrome di Zollinger‐Ellison.

Lésordio sintomatologico dellúlcera gastrica può essere legato allínsorgenza di complicanze ab initio; tra queste il sanguinamento e la perforazione rappresentano le evenienze più frequenti.

Ulcera duodenale

• Epidemiologia: lúlcera duodenale è 4‐10 volte più frequente dellúlcera gastrica. Può comparire a qualunque età, ma il picco di massima incidenza si riscontra nella III e IV decade di vita. È più frequente nel sesso maschile, con un rapporto maschi/femmine di 2:1. Secondo alcune stime il 10% della popolazione svilupperebbe unúlcera duodenale nel corso della vita. Diversamente dallúlcera gastrica, lúlcera duodenale non presenta differenze di incidenza legate alla condizione socio‐economica.

• Eziopatogenesi: anche per lúlcera duodenale léziologia non è completamente nota. I fattori eziologici ipotizzati sono illustrati nella Figura 8.17. In circa 2/3 dei soggetti affetti da ulcera duodenale i valori di BAO e MAO risultano circa doppi di quelli dei soggetti normali.

Si ritiene che il fattore patogenetico principale dellúlcera duodenale sia rappresentato

dallípersecrezione acida. Questa sembra dipendere sostanzialmente da tre ordini di fattori:

• aumento numerico delle cellule acido‐secernenti della mucosa gastrica; • aumento della risposta gastrica agli stimoli secretori; • alterata capacità di inibizione del rilascio di gastrina.

Láumento del numero delle cellule parietali e principali delle ghiandole gastriche riscontrato nei pazienti con ulcera duodenale può raggiungere il 100%; esso potrebbe essere attribuibile a fattori genetici, oppure potrebbe rappresentare una condizione di iperplasia della mucosa gastrica conseguente allélevata stimolazione gastrinica. Poiché líperplasia coinvolge sia le cellule parietali sia quelle principali, láumento dellácidità gastrica si correla in maniera lineare con la produzione di pepsinogeno. I pazienti con ulcera duodenale presentano una risposta più spiccata dei soggetti sani e dei portatori di ulcera gastrica alla stimolazione con pentagastrina; ciò può essere indice di unáumentata capacità di risposta delle cellule parietali alla gastrina. In questi soggetti la gastrinemia a digiuno è paragonabile a quella dei soggetti sani, mentre gli aumenti postprandiali risultano più marcati e più protratti nel tempo.

35

Fig. 8.17. Potenziali fattori eziologici dellúlcera duodenale.

Anche una stimolazione vagale particolarmente intensa potrebbe svolgere un ruolo significativo nellínduzione di una ipersecrezione acida. Molti pazienti con ulcera duodenale presentano alterazioni dello svuotamento gastrico. In questi casi, se il passaggio di chimo acido in duodeno avviene troppo rapidamente, la capacità tamponante locale può venire superata e la mucosa duodenale risulta esposta eccessivamente allácido. Ciò è aggravato dal fatto che nei pazienti con ulcera duodenale la secrezione di bicarbonato nel muco duodenale e nelle secrezioni pancreatiche risulta notevolmente ridotta. I farmaci simpatico‐mimetici, la caffeina e le altre xantine contenute negli alimenti possono facilitare línsorgenza di lesioni ulcerose del duodeno, per la loro capacità di incrementare la produzione acida gastrica. Nellínduzione di ulcere duodenali possono giocare un ruolo importante i FANS e i cortisonici, con meccanismo non ancora perfettamente conosciuto. Il fumo di sigaretta si associa non solo ad una maggiore incidenza di ulcera duodenale, ma anche ad una ridotta risposta alla terapia, ad un maggiore numero di recidive a distanza e ad una mortalità più elevata in caso di complicanze. Non esiste invece evidenza di un rapporto tra il consumo di alcool e la comparsa di ulcera duodenale.

Límportanza dei fattori psico‐sociali è controversa; sembra comunque che le personalità conflittuali e ansiose siano maggiormente esposte al rischio di ulcera anche a livello duodenale. Il ruolo della predisposizione familiare appare particolarmente importante nella comparsa di ulcera duodenale. Questa si manifesta con frequenza tripla nei parenti di primo grado di soggetti ulcerosi rispetto alla popolazione generale. Come nel caso dellúlcera gastrica, particolarmente esposti risultano i soggetti di gruppo sanguigno 0, i "non secretori" di antigeni del sistema AB0 nei liquidi organici e i portatori di aplotipo HLA‐B5; significativo per il rischio di ulcera duodenale è anche láplotipo HLA‐B22. È stato dimostrato che i pazienti con ulcera duodenale presentano livelli elevati di pepsinogeno I (PGI) nel siero. Poiché si è visto che tali valori elevati vengono ereditati con carattere autosomico dominante, la determinazione del PGI potrebbe in futuro rappresentare un marker genetico di predisposizione allo sviluppo di ulcera duodenale.

Gastrite e duodenite da Helicobacter pylori si riscontrano in oltre l´85% dei soggetti affetti da ulcera duodenale. Le alterazioni flogistiche indotte dall´H. pylori potrebbero rendere la mucosa duodenale più

36

sensibile allínsulto acido, e quindi predisporrebbero allínsorgenza dellúlcera. Alcuni autori hanno identificato nei pazienti con ulcera duodenale la presenza di anticorpi anti‐IgA secretorie; ciò potrebbe correlarsi ad una maggiore suscettibilità della mucosa allázione di agenti esogeni dietetici o batterici, con maggiore possibilità di insorgenza del danno peptico.

• Anatomia patologica: il 95% delle ulcere duodenali si localizza nel bulbo duodenale, entro 3 cm dal piloro. La parete anteriore del bulbo è la sede più frequentemente interessata; seguono in ordine di frequenza la parete posteriore e i margini superiori e inferiore del bulbo. Il diametro medio delle ulcere duodenali è di circa 1 cm, ma è possibile riscontrare ulcere giganti del diametro di oltre 3 cm, che possono occupare praticamente la maggior parte del bulbo. Talora vi può essere una duplice localizzazione di ulcere nel duodeno, disposte in posizione affrontata (kissing ulcers). I caratteri morfologici delle ulcere duodenali sono simili a quelli dellúlcera gastrica. Le complicanze dellúlcera duodenale sono lémorragia, la perforazione e la stenosi; la possibilità di cancerizzazione sembrerebbe esclusa.

Data la sottigliezza della parete duodenale, le ulcere della parete anteriore del bulbo sono talvolta identificabili già a livello ispettivo della sierosa come aree di ispessimento e retrazione della parete, di forma stellata. Esse possono andare incontro a perforazione con una certa facilità. Le ulcere della parete posteriore del bulbo tendono invece a penetrare nella testa del pancreas, e possono portare allo sviluppo di reazioni sclero‐infiammatorie del parenchima pancreatico, di fistole duodenobilari o di pancreatite acuta.

Le complicanze emorragiche dellúlcera duodenale possono essere fatali, perché lápprofondirsi dellúlcera può comportare lérosione di rami arteriosi importanti, quali lárteria pancreatico‐duodenale superiore e lárteria gastroepiploica destra.

Le ulcere peptiche postbulbari, piuttosto rare, si localizzano preferibilmente a livello della seconda porzione duodenale, in sede sopravateriana, di solito lungo la parete mediale del duodeno.

La scoperta di ulcere duodenali postbulbari, soprattutto se in regione sottovateriana, deve indirizzare verso il sospetto di sindrome di Zollinger‐Ellison o di una neoformazione maligna ulcerata.

• Sintomatologia e diagnosi: benché alcuni pazienti con ulcera duodenale attiva siano asintomatici, solitamente la presenza dellúlcera è caratterizzata da dolore epigastrico, talvolta riferito come senso di fastidio o di fame, ma più spesso definito come sordo, costrittivo. In alcuni casi il dolore si localizza a destra della linea mediana, e può irradiarsi alla spalla destra o alla regione dorso‐lombare.

Questúltima irradiazione è spesso segno dellápprofondirsi dellúlcera nella testa del pancreas. Il dolore compare tipicamente da 1 ora e mezza a 3 ore dopo il pasto (postprandiale tardivo), e in più della metà dei casi è causa di risveglio notturno del paziente. Lássunzione di cibo e antiacidi comporta la risoluzione del dolore in breve tempo. Episodi di nausea e vomito possono essere indotti da modificazioni funzionali quali

37

spasmo riflesso del piloro, atonia gastrica riflessa, discinesie del bulbo, oppure possono conseguire alla presenza di stenosi cicatriziale del piloro e del bulbo duodenale. Indipendentemente dalla presenza di stenosi organica, i pazienti che presentano frequenti episodi di vomito rispondono meno bene alla terapia medica ed anche a quella chirurgica. La sintomatologia tende ad essere episodica e ricorrente.

Tipica è la recrudescenza stagionale in primavera e autunno. Periodi sintomatici della durata di alcuni giorni o settimane si alternano a remissioni che possono durare parecchi mesi o anni.

Lésame obiettivo delláddome, in assenza di complicanze, può essere negativo, oppure può rivelare la comparsa di dolore alla palpazione lungo la linea xifo‐ombelicale e nel triangolo pancreatico‐coledocico di Chauffard‐Rivet. I pazienti con ulcera del canale pilorico, o portatori contemporaneamente di ulcera gastrica e duodenale, presentano solitamente una sintomatologia prevalentemente riferibile a quella dellúlcera duodenale.

La diagnosi differenziale va posta con la gastro‐duodenite, la colecistite cronica litiasica, le coliche biliari, le patologie pancreatiche e, raramente, con le epatiti.

La conferma della presenza di ulcera duodenale viene fornita dallésame endoscopico (Fig. 8.8) o da quello radiologico (Fig. 8.7).

Allésame radiologico con pasto baritato lúlcera duodenale appare come unímmagine di cratere, verso la quale convergono pliche mucose tortuose ed ispessite (Fig. 8.7). I segni radiologici indiretti sono lo spasmo anulare del bulbo duodenale a livello dellúlcera, che conferisce al bulbo un aspetto a clessidra, léccentricità del canale pilorico e le deformità a farfalla del bulbo, talora così marcate da dar luogo ad immagini pseudodiverticolari.

Lésame endoscopico è quasi sempre preferibile a quello radiologico, per la maggiore rapidità di esecuzione e sensibilità. Léndoscopia è inoltre indispensabile per la ricerca di una sospetta ulcera duodenale in pazienti con negatività del reperto radiologico, per la valutazione della avvenuta guarigione dellúlcera e nel sospetto di una patologia maligna.

Complicanze

Perforazione La perforazione avviene in genere per lérosione lenta della parete gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva dellúlcera (Figg. 8.18, 8.19). Quando compare una perforazione libera nel cavo peritoneale, la sede della perforazione, in caso di ulcera gastrica, è normalmente rappresentata dalla piccola curvatura o dalla parete anteriore dello stomaco in regione antrale. Meno frequente è la perforazione di unúlcera della parete posteriore, con conseguente spandimento del contenuto gastrico nella retrocavità degli epiploon. La maggior parte delle ulcere duodenali perforate si localizza sulla parete anteriore del duodeno. La maggior frequenza di perforazione anziché di sanguinamento in corrispondenza delle pareti anteriori è spiegabile con la minore possibilità di formazione di aderenze viscerali e con lássenza di vasi ematici di diametro maggiore in tali sedi. Non raramente, in caso di ulcere croniche, la reazione infiammatoria della sierosa gastro‐duodenale conseguente alla presenza dellúlcera comporta láderenza dei tessuti contigui prima che la perforazione abbia luogo; in questo caso si svilupperà la cosiddetta perforazione coperta.

38

Il quadro clinico della perforazione di ulcera è quello della peritonite acuta. Inizialmente la peritonite è di natura chimica irritativa, ma si trasforma entro 12‐24 ore in peritonite purulenta per la proliferazione dei batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale. Nel caso dellúlcera perforata coperta il quadro clinico è spesso rappresentato dalla peritonite saccata, che evolve verso la formazione di un ascesso localizzato.

La sintomatologia è caratterizzata da esordio acuto, con comparsa improvvisa, talvolta in condizioni di benessere, di dolore intensissimo, spesso descritto come "una pugnalata", insorgente in epigastrio o in ipocondrio destro, di tipo continuo. Al dolore si associano talvolta ripetuti conati di vomito, spesso improduttivi. Il dolore tende in seguito ad irradiarsi a tutti i quadranti addominali, al dorso ed alle regioni sovraclaveari. Nel caso di una perforazione coperta la sintomatologia dolorosa può attenuarsi per qualche tempo, senza però recedere mai del tutto; si acuisce in seguito per la comparsa del quadro peritonitico. Febbre e leucocitosi compaiono entro poche ore. Il paziente assume spontaneamente una posizione raggomitolata, al fine di detendere la contrattura addominale che segue pressoché subito línsorgenza del dolore, per ottenere cosí un effetto antalgico. Il paziente presenta spesso i sintomi e i segni dello shock: la cute è pallida, fredda e sudata, il polso è frequente e filiforme, la pressione arteriosa nettamente diminuita. Se il paziente giunge tardivamente allósservazione possono già essere insorte le manifestazioni dello shock settico ipodinamico conseguente allínstaurarsi della peritonite.

Fig. 8.18. Perforazione dellúlcera.

39

Fig. 8.19. Ulcera perforata del duodeno, da cui avviene spandimento di succo gastroenterico e ingesti nel cavo peritoneale.

Lésame obiettivo delláddome rivela la presenza di una vivace reazione di difesa, che ostacola o impedisce del tutto le manovre palpatorie (addome "ligneo" o "a tavola"). La cute delláddome presenta spesso estese aree di iperestesia. Alla percussione delláddome e del torace la scomparsa dellárea di ottusità epatica costituisce la conferma clinica dellávvenuta perforazione. La peristalsi intestinale è assente, vi è chiusura dellálvo alle feci e ai gas, e compare meteorismo diffuso; ciò configura il quadro dellíleo paralitico.

La diagnosi generica di perforazione di viscere addominale viene posta in base allánamnesi (talvolta muta per quanto riguarda segni e sintomi di ulcera), allésame obiettivo e al riscontro, allésame radiologico diretto delláddome, di aria subfrenica (Fig. 8.9). In ogni caso va eseguito un esame ECG per escludere che la sintomatologia algica rappresenti lírradiazione addominale del dolore da infarto miocardico. Diagnosi differenziale va posta anche con la pancreatite acuta, la colecistite acuta, láppendicite acuta e línfarto intestinale.

Quando il paziente giunge allósservazione, dopo le necessarie manovre rianimatorie, bisogna procedere allo svuotamento dello stomaco con un sondino naso‐gastrico di grosso calibro, per arrestare lo spandimento del contenuto gastro‐duodenale nel cavo peritoneale e preparare il paziente allíntervento. Vanno inoltre tempestivamente attuate una profilassi antibiotica ad ampio spettro e la somministrazione di farmaci anti‐H2‐recettori. Il paziente va subito preparato per líntervento chirurgico. La scelta del tipo di intervento viene effettuata in relazione alle condizioni del paziente; se queste sono critiche per la presenza di grave shock settico o di insufficienze dórgano, si ricorre abitualmente alla semplice raffia dellúlcera. Nella maggior parte dei casi la raffia, unitamente alla terapia antiacida e con anti‐H2‐recettori, è in grado di risolvere la complicanza. Raramente è necessaria lésecuzione di una gastroresezione, o si può eseguire léxeresi dellúlcera, con vagotomia e piloroplastica, per la prevenzione della recidiva ulcerosa e per favorire lo svuotamento gastrico.

La mortalità in caso di perforazione gastro‐duodenale è circa del 10%; essa aumenta progressivamente con létà del paziente e con il tempo intercorso tra línsorgenza della complicanza ed il trattamento.

40

Emorragia Nel 45% dei casi di sanguinamento del primo tratto del tubo digerente la causa è rappresentata da unúlcera peptica. Lémorragia è una complicanza che compare nel 15‐20% dei portatori di ulcera gastro‐duodenale (Fig. 8.20); è responsabile di circa la metà dei decessi imputabili alla malattia ulcerosa. In molti casi la presenza dellúlcera è già documentata in precedenza, tuttavia lémorragia può costituire il sintomo désordio della malattia, ed allora chiarisce lórigine di disturbi minori e spesso sottovalutati.

Il 40% dei pazienti che hanno avuto un episodio di sanguinamento presenta episodi emorragici ricorrenti, con progressivo aggravamento della sintomatologia e diminuzione della risposta alla terapia. Il rischio di ricomparsa del sanguinamento è massimo nei primi 2 giorni dal primo episodio. Il maggior rischio di recidiva si riscontra in presenza dei seguenti fattori: esordio con ematemesi, età > 60 anni, valori di Hb < 8 g/dl al momento dellósservazione, sanguinamento da ulcera gigante ed evidenza allésame endoscopico di vasi beanti in corrispondenza del fondo dellúlcera.

Le ulcere gastriche e quelle duodenali presentano una frequenza di sanguinamento pressoché sovrapponibile. La recidiva di sanguinamento è però circa 3 volte più frequente nellúlcera gastrica. Inoltre le emorragie ad origine gastrica sono in genere più gravi e nel 10% dei casi si associano alla perforazione. Lémorragia acuta si verifica solitamente per lérosione di rami parietali delle arterie gastriche o duodenali, più raramente di rami dellárteria gastro‐epiploica, o dellárteria pancreatico‐duodenale; rara ma possibile è lérosione di vasi mesocolici, per penetrazione dellúlcera. La mortalità in caso di emorragia acuta massiva è del 15%; supera il 30% nei casi di sanguinamento recidivo. Lélevata mortalità può essere contenuta solo con una terapia trasfusionale tempestiva e adeguata (una errata valutazione della perdita ematica è spesso causa di complicanze) e con il ricorso precoce allíntervento chirurgico nei pazienti per i quali la terapia medica sia inefficace.

Un modesto stillicidio ematico nella sede dellúlcera spesso si segnala solo per la comparsa di astenia e anemia, e per la positività della ricerca di sangue occulto nelle feci.

Unémorragia acuta si manifesta generalmente con ipotensione, anemizzazione acuta e melena. Se lémorragia è copiosa, così da indurre distensione dello stomaco in seguito alla raccolta di una grande quantità di sangue, ai segni di anemizzazione fa seguito la comparsa di ematemesi; la melena compare di solito a distanza di qualche ora, ma lémissione di scariche diarroiche commiste a sangue può essere quasi contemporanea allématemesi se i movimenti peristaltici intestinali risultano aumentati in conseguenza del passaggio di sangue nellíntestino. In assenza di perforazione, lésame obiettivo delláddome è raramente significativo. Dopo le manovre rianimatorie è indispensabile procedere alláccertamento della sede e della natura del sanguinamento, tramite lésecuzione dellésame endoscopico, che evidenzia lórigine dellémorragia in oltre l´80% dei casi. Lésame radiologico con pasto baritato in corso di sanguinamento è in genere di scarso ausilio. Lésame angiografico (tripode celiaco, arteria mesenterica superiore) si impiega assai raramente; esso andrebbe riservato ai casi di negatività delléndoscopia, quando si sospetta che la sede del sanguinamento possa localizzarsi oltre il legamento di Treitz.

41

Fig. 8.20. Sanguinamento dellúlcera.

In circa 3/4 dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica il trattamento medico risulta sufficiente ad arrestare il sanguinamento ed a stabilizzare le condizioni. Il posizionamento di un sondino naso‐gastrico di grosso calibro permette il lavaggio dello stomaco, la rimozione di sangue e coaguli e il monitoraggio delléventuale ripresa del sanguinamento. Si inizia quindi la somministrazione di farmaci antiacidi e procoagulanti (eventualmente instillati localmente tramite il sondino naso‐gastrico) e di farmaci anti‐H2‐recettori a dosaggio pieno. Línfusione endovenosa di somatostatina può aiutare a controllare il sanguinamento, ma presenta costi molto elevati e andrebbe riservata ai casi di inefficacia delle altre terapie. Lélettrocoagulazione, la lasercoagulazione o línfiltrazione con ponfo di sostanze sclerosanti per via endoscopica delle lesioni sanguinanti può risultare utile e talora risolutiva. Il 25% dei pazienti affetti da ulcera peptica sanguinante in modo acuto richiede comunque il ricorso allíntervento chirurgico dúrgenza. Per i pazienti che, nonostante il temporaneo arresto dellémorragia, presentino un rischio elevato di recidive e mostrino refrattarietà al trattamento medico, si deve programmare líntervento chirurgico in condizioni di elezione.

Stenosi È una complicanza abbastanza frequente nel caso di localizzazione iuxtapilorica dellúlcera (Fig. 8.21). Inizialmente il quadro è quello di stenosi funzionale del piloro, sensibile alla terapia antispastica, indotta dalla vicinanza della lesione ulcerosa. La stenosi organica compare quando la flogosi perilesionale raggiunge ed infiltra lánello pilorico e ne provoca la sclerosi.

Se la stenosi è modesta, lo stomaco riesce a svuotarsi, seppure con lentezza, ed il paziente è in grado di sopportare la situazione dispeptica che ne consegue, caratterizzata da senso di peso e distensione epigastrica. In questo caso sono frequenti gli episodi di aggravamento della sintomatologia legati alla recrudescenza periodica dellúlcera; la ricomparsa del dolore ulceroso si accompagna ad aumento dei disturbi dispeptici ed alla comparsa di vomito alimentare e di succo gastrico, in conseguenza della sovrapposizione di uno spasmo riflesso del piloro.

Alla difficoltà di svuotamento dello stomaco corrisponde generalmente un aumento della peristalsi gastrica, con progressiva ipertrofia della tunica muscolare. In seguito però compaiono ipotonia e gastrectasia imponente (Fig. 8.21). Nei casi di stenosi serrata il vomito alimentare si fa sempre più frequente e talvolta

42

viene provocato dal paziente stesso per alleviare lo stato di distensione gastrica. In poco tempo dallínsorgenza della stenosi, in conseguenza del ridotto assorbimento e del diminuito apporto alimentare che il paziente si impone per evitare línsorgenza del vomito, si instaurano un calo ponderale cospicuo e una condizione di mal nutrizione; a questa si associano disidratazione e alterazioni elettrolitiche in conseguenza del vomito (alcalosi ipocloremica).

Fig. 8.21. Stenosi in sede di ulcera duodenale iuxtapilorica: si noti la gastrectasia a monte.

La terapia della stenosi pilorica serrata consiste inizialmente nella correzione degli eventuali squilibri idro‐elettrolitici e delléquilibrio acido‐base e quindi nella gastroresezione distale con gastro‐enteroanastomosi, oppure nel bypass della stenosi mediante gastro‐enterostomia a monte della stessa.

Cancerizzazione La possibilità di trasformazione maligna di unúlcera peptica gastrica è bassissima. In passato questa

eventualità era stata sovrastimata (5‐10%), ma attualmente è stata ridimensionata in seguito ai risultati ottenuti con studi prospettici endoscopici circa lévoluzione delle ulcere gastriche.

Si ritiene che la quasi totalità delle ulcere neoplastiche gastriche insorgano come tali fin dallínizio, nonostante láspetto macroscopico iniziale alléndoscopia possa essere in alcuni casi quello di unúlcera peptica benigna. Allo stato attuale delle conoscenze non esistono prove circa la potenzialità di trasformazione maligna delle ulcere duodenali.

Terapia Terapia medica

La terapia medica dellúlcera peptica viene impiegata per raggiungere tre obiettivi:

43

• la risoluzione della sintomatologia;

• la guarigione della lesione ulcerosa;

• la prevenzione delle complicanze. Altri due importanti obiettivi sono la prevenzione delle recidive e la prevenzione della comparsa di ulcera da stress nei pazienti gravemente traumatizzati e in quelli sottoposti ad interventi chirurgici maggiori. Il trattamento medico deve contemplare anche la rimozione dei fattori che riducono la resistenza delle barriere mucose e che incrementano la produzione acida. Si deve quindi porre attenzione nellútilizzo di farmaci gastrolesivi (per es. farmaci antinfiammatori, steroidei e non‐steroidei) che devono essere sospesi quando possibile; è consigliabile sospendere il fumo. Anche se i provvedimenti dietetici non ottengono da soli effetti significativi sulla cicatrizzazione dellúlcera, è consigliabile ridurre lássunzione di alimenti contenenti xantine (caffè, tè, coca‐cola) e gli alcolici. Il paziente deve essere invitato ad avere unálimentazione regolare con spuntini leggeri negli intervalli tra i pasti. Nella maggior parte dei casi lúlcera peptica guarisce dopo terapie con farmaci che tamponano od inibiscono la secrezione acida gastrica (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica) o con farmaci ad attività protettiva diretta sulla mucosa (per es. sucralfato, tricitrato di potassio bismuto).

• Antiacidi: esplicano la loro azione neutralizzando lácidità gastrica ed inibendo láttivazione del pepsinogeno. Tale modalità dázione implica che léfficacia degli antiacidi si ottiene solo con lássunzione sistematica e frequente dei farmaci (in media 4 volte al giorno) ed in dosi elevate. Límpiego di alcuni prodotti antiacidi costituiti da sali assorbibili può causare alterazioni delléquilibrio acido‐base ed elettrolitico: il bicarbonato, il citrato ed il tartrato di sodio possono indurre alcalosi sistemica ed ipernatriemia; gli anioni tartrato e citrato, combinandosi con il calcio, ne limitano lássorbimento e possono essere causa di ipocalcemia. Per questi motivi sono da preferirsi sostanze che formano sali non assorbibili a livello gastro‐intestinale, come lídrossido di alluminio, lídrossido di magnesio, il carbonato di magnesio, il trisilicato di magnesio. Léffetto costipante dellídrossido di alluminio viene contrastato da quello lassativo dei sali di magnesio. Tali associazioni presentano efficacia massima quando vengono somministrate sotto forma di preparazioni colloidali. Lássunzione di antiacidi può ostacolare lássorbimento di altri farmaci: anticoagulanti, digitalici, antibiotici, chinidina, ormoni steroidi, anticolinergici, barbiturici, salicilati, vitamine, oligoelementi; per evitare interazioni farmacologiche è opportuno distanziare di almeno 2 ore la somministrazione di questi farmaci da quella degli antiacidi.

• Inibitori della secrezione acida. Farmaci bloccanti i recettori H2 istaminici : inducono la guarigione dellúlcera entro 4‐8 settimane dallínizio della terapia nel 75‐95% dei casi. Il capostipite di questa classe di farmaci, introdotti nellúso terapeutico circa 20 anni fa, è rappresentato dalla cimetidina, cui si sono aggiunti in seguito ranitidina, famotidina, nizatidina. Le differenze nellázione farmacologica e nella farmacocinetica tra le varie molecole non sembrano influire in modo sostanziale sulla pratica terapeutica. La buona efficacia e tollerabilità rendono gli H2‐antagonisti farmaci idonei nella terapia dellúlcera peptica in elezione. I protocolli terapeutici attuali prevedono la loro somministrazione in 2 dosi giornaliere a distanza di 12 ore, o in unúnica dose serale. Farmaci inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo): sono in grado di inibire la pompa protonica K+/H+ ATP‐asi dipendente nelle cellule parietali gastriche, inducendo una riduzione della secrezione acida fino al 99%. Numerosi studi randomizzati a doppio cieco, effettuati utilizzando come parametro dellésito i tassi comparativi di cicatrizzazione di ulcere

44

diagnosticate per via endoscopica, hanno stabilito che gli inibitori di pompa protonica ai dosaggi convenzionali (omeprazolo 20 mg/die, lansoprazolo 30 mg/die, pantoprazolo 40 mg/die, rabeprazolo 20 mg/die, esomeprazolo 40 mg/die) cicatrizzano le ulcere più velocemente rispetto agli H2‐antagonisti e comportano una più rapida remissione dei sintomi.

• Citoprotettori: impediscono la retrodiffusione degli idrogenioni dal lume gastrico alla mucosa. Tripotassio dicitrato bismutato : in sospensione colloidale precipita sulle mucose, stimola la produzione di muco, inibisce le pepsine ed esercita azione antibatterica sull´Helicobacter pylori. Sucralfato : sale di alluminio e del saccarosio, si lega agli essudati proteici che ricoprono la lesione ulcerosa, creando sopra di essa uno strato protettivo e rendendola resistente allázione delle pepsine; va somministrato in dosi di 1‐4 g al giorno unóra prima dei pasti ed alla sera. Léfficacia dei citoprotettori nellóttenere la cicatrizzazione dellúlcera è decisamente inferiore rispetto quella degli antisecretivi e la scomparsa dei sintomi è decisamente più lenta. Terapia medica a lungo termine Sebbene le ulcere possano cicatrizzare rapidamente grazie alléfficacia dei farmaci sopra citati, la recidiva ulcerosa è frequente se si interrompe la terapia; si osserva circa l´80% di recidive ad un anno dallínterruzione del trattamento. Nel tentativo di prevenire le recidive ulcerose, in un passato relativamente recente i pazienti sono stati sottoposti a terapie di mantenimento con farmaci inibitori della secrezione acida gastrica (H2‐antagonisti ed inibitori della pompa protonica): bassi dosaggi di questi farmaci, assunti in modo continuativo, si sono dimostrati efficaci nel ridurre la frequenza di recidive e líncidenza di complicanze. La scoperta dellímportanza clinica dellínfezione gastrica da H. pylori, per la sua alta prevalenza nei pazienti affetti da malattia ulcerosa, ha fornito lópportunità di modificare la storia naturale della malattia. Molti studi concordano nelláffermare che quando línfezione da H. pylori viene eradicata, la recidiva di ulcera, sia duodenale sia gastrica, è inferiore al 2% a distanza di un anno. Léradicazione dell´H. pylori riduce contemporaneamente anche le complicanze della patologia peptica, compresa lémorragia. Poiché è stato dimostrato che la maggior parte delle ulcere sono dovute allínfezione cronica da H. pylori, non viene considerata completa una terapia dellúlcera che non contempli léradicazione dellínfezione. C´è consenso sulla necessità di sottoporre a terapia di eradicazione dell´H. pylori tutti i pazienti affetti da ulcera ed infetti da quel batterio, indipendentemente dal fatto che lúlcera sia in forma attiva o in fase di cicatrizzazione. Sono stati utilizzati molti schemi terapeutici per léradicazione farmacologica dellínfezione da H. pylori ; attualmente la terapia di scelta è considerata lássociazione di un farmaco acido‐soppressore (inibitore di pompa protonica, oppure ranitidina, oppure bismuto citrato), con due farmaci antibiotici scelti tra amoxicillina, claritromicina e metronidazolo, somministrati 2 volte al giorno per una settimana. In caso di mancata eradicazione, lópzione terapeutica più seguita consiste nellássociare un inibitore di pompa protonica con due dei citati antibiotici e con il bismuto citrato. Le ulcere non correlate allínfezione da H. pylori dovrebbero essere trattate con un farmaco acido‐soppressore la cui assunzione dovrebbe essere protratta nel tempo. Inoltre, i pazienti con ulcera peptica che non presentano infezione da H. pylori dovrebbero essere sottoposti ad accertamenti per individuare una causa alternativa (per es. farmaci antinfiammatori non steroidei; malattia di Crohn; sindrome di Zollinger‐Ellison). È opportuno sottolineare che il paziente affetto da ulcera gastrica deve sempre essere sottoposto a biopsie multiple della lesione ulcerosa, ottenute per via endoscopica; tali biopsie devono essere ripetute, sia

45

quando lúlcera non guarisce (prima di proporre un nuovo ciclo terapeutico), sia sulla cicatrice, in caso di guarigione della lesione. La ripetizione di biopsie è necessaria per escludere la presenza di neoplasia gastrica nella sede ulcerosa. Terapia chirurgica

• Indicazione allíntervento: líntervento chirugico è indicato in presenza di: − ulcere refrattarie alla terapia, specialmente se insorte nello stomaco, o recidivanti, che comportano grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del paziente;

− sospetto di natura maligna dellúlcera, anche in caso di negatività dei reperti istologici;

− scarsa accettazione del trattamento medico da parte del paziente. Costituiscono in genere indicazione allíntervento le complicanze gravi: emorragia massiva o recidivante, perforazione, stenosi cicatriziale serrata. La mortalità globale postoperatoria negli interventi in elezione è dell´1%, ma raggiunge il 10‐20% nel caso di interventi eseguiti dúrgenza per complicanze emorragiche o perforative. La recidiva ulcerosa compare con frequenza variabile dall´1 al 10% in rapporto soprattutto al tipo díntervento eseguito. Le finalità degli interventi che si eseguono per il trattamento dellúlcera peptica sono:

− asportare lúlcera resecando lo stomaco distale e il bulbo duodenale e/o

− ridurre la secrezione acida gastrica recidendo i rami gastrici del nervo vago. Gli interventi chirurgici in condizioni di elezione per il trattamento dellúlcera peptica sono diminuiti moltissimo negli ultimi 20 anni, da quando è iniziato lúso dei farmaci H2‐bloccanti e dellómeprazolo.

• Vagotomia: abolendo gli stimoli vagali che giungono alla porzione acido‐secernente dello stomaco e allántro gastrico, la vagotomia mira ad ottenere la riduzione della secrezione acida gastrica e del rilascio di gastrina indotto dalla stimolazione nervosa. Tali effetti della vagotomia sono confermati dalla risposta alla stimolazione pentagastrinica, che nei soggetti vagotomizzati è pari solo al 25‐30% di quella dei soggetti sani. La percentuale di recidive ulcerose dopo vagotomia è abbastanza elevata: mediamente del 10%. Dopo lávvento dei farmaci bloccanti H2‐recettori, la vagotomia viene eseguita assai raramente per il trattamento dellúlcera peptica. La vagotomia tronculare (Fig. 8.22) consiste nella resezione di 2‐3 cm dei nervi vaghi al loro ingresso nelláddome, nella porzione adiacente al tratto sottodiaframmatico dellésofago. La tecnica comporta una totale denervazione dello stomaco e causa stasi gastrica per atonia della pa rete e mancata inibizione della contrazione pilorica; ciò si verifica fino alla ripresa spontanea delláttività peristaltica in seguito alla comparsa di unáttività nervosa autonoma da parte del plesso di Auerbach, che avviene a distanza di parecchie settimane dallíntervento. Tali effetti collaterali impongono di associare alla vagotomia tronculare la piloroplastica (sezione e ampliamento dello sfintere pilorico (Fig. 8.23) oppure unánastomosi gastro‐enterica (Fig. 8.24), per evitare problemi di svuotamento dello stomaco.

Per evitare línsorgenza di una sindrome postvagotomica e la necessità di associare interventi di drenaggio gastrico, si può eseguire la vagotomia selettiva distale (Fig. 8.22), che consiste nella sezione dei nervi vaghi poco sotto la biforcazione in ramo gastrico (nervo di Latarjet) e ramo extragastrico. È così possibile preservare il ramo epatico del vago di sinistra e quello celiaco del vago di destra; tale intervento viene di regola eseguito in associazione con lántrectomia o con una gastroresezione. Con la vagotomia selettiva prossimale, o superselettiva (Fig. 8.22), vengono sezionati in prossimità della parete gastrica solo i rami nervosi destinati ai 2/3 prossimali dello stomaco; si ottiene così la

46

denervazione della porzione acido-secernente dello stomaco, conservando invece línnervazione dellántro e del piloro. Lo svuotamento gastrico risulta quindi normale e non è necessario eseguire la piloroplastica.

La vagotomia non risulta efficace nella sindrome di Zollinger-Ellison e nelle altre condizioni di ipergastrinemia, perché in tal caso lípercloridria è totalmente indipendente dal controllo vagale.

• Antrectomia con vagotomia: nei pazienti che presentano una produzione acida molto elevata in risposta allo stimolo pentagastrinico può essere utile procedere allásportazione dellántro gastrico, del piloro e del duodeno prossimale riducendo il volume dello stomaco del 30‐50%, ed eseguire contemporaneamente la vagotomia (Fig. 8.25). Ciò evita i disturbi connessi con le resezioni maggiori dello stomaco e riduce líncidenza delle recidive ulcerose. Líntervento combinato presenta infatti una percentuale di recidive dell´1‐2%. Il ripristino della continuità del canale alimentare avviene solitamente tramite gastro‐duodenostomia termino‐terminale o termino‐laterale (intervento secondo Billroth I), o gastro‐digiunostomia (intervento secondo Billroth II).

• Duodeno‐gastroresezione: consiste nella resezione di circa i 2/3 distali dello stomaco e della porzione prossimale del duodeno (Fig. 8.26), seguita da una ricostruzione tipo Billroth II o da gastro‐digiunoanastomosi su ansa digiunale a Y secondo Roux (Fig. 8.27). La duodenogastroresezione offre il vantaggio di rimuovere, oltre allántro gastrico, anche una notevole porzione della mucosa acido‐secernente. La frequenza di ulcere recidive è dell´1‐5%. Per il trattamento del sanguinamento incontrollabile di ulcere peptiche antrali o del bulbo duodenale si esegue dúrgenza la duodeno‐gastroresezione.

• Gastrectomia totale: può rendersi necessaria nel caso di ulcere in regione sottocardiale, oppure associate alla sindrome di Zollinger‐Ellison refrattarie alla terapia, o nella gastrite acuta emorragica. Lásportazione completa dello stomaco è seguita da esofago‐digiunostomia per la ricostruzione della continuità del tubo digerente (Fig. 8.28).

47

Fig. 8.22. Vagotomia. (a) Tronculare; (b) selettiva; (c) superselettiva.

48

Fig. 8.23. Piloroplastica secondo Heineke‐Mikulicz: incisione longitudinale attraverso lo sfintere pilorico e sutura trasversale.

Fig. 8.24. Gastro‐digiunostomia antecolica.

49

Fig. 8.25. Antrectomia + vagotomia selettiva.

Fig. 8.26. Duodeno‐gastroresezione per ulcera del bulbo duodenale.

50

Fig. 8.27. Metodi di ricostruzione dopo gastroresezione. (a) Billroth II (gastro‐digiunostomia); (b) Roux (gastro‐digiunostomia su ansa a Y).

Fig. 8.28. Gastrectomia totale e ricostruzione con ansa digiunale a Y alla Roux.

Complicanze dopo interventi per ulcera peptica Le complicanze più frequenti nel periodo postoperatorio precoce dopo interventi chirurgici per ulcera peptica sono rappresentate da:

• deiscenza delle suture anastomotiche dello stomaco (1‐4%); • deiscenza della sutura del moncone duodenale dopo interventi di tipo Billroth II (2%); • emorragia (2%);

51

• sviluppo di pancreatite acuta (1,5%).

Línsorgenza di complicanze è spesso legata a problemi tecnici inerenti alla realizzazione dellíntervento, come línsufficiente vascolarizzazione del moncone gastrico o duodenale, la tensione cui possono essere sottoposte le suture anastomotiche, línadeguata emostasi intraoperatoria, lo sviluppo di raccolte ascessuali perianastomotiche. Le complicanze tardive degli interventi chirurgici per ulcera peptica possono manifestarsi anche dopo parecchie settimane o anni dallíntervento (Tab. 8.2).

• Recidiva ulcerosa: la frequenza di recidiva ulcerosa varia dall´1 al 10%, a seconda del tipo di intervento. È più frequente dopo vagotomia che dopo intervento di resezione gastrica. La comparsa della recidiva si segnala per la ripresa della sintomatologia dolorosa; il paziente riferisce dolore epigastrico, caratterizzato di solito dalla tipica periodicità giornaliera. Talvolta la recidiva esordisce con segni e sintomi di emorragia o perforazione. Negli interventi che hanno comportato la confezione di gastro‐digiunostomia, la recidiva ulcerosa insorge generalmente in prossimità dellánastomosi. La causa della recidiva è rappresentata spesso dallésecuzione di un intervento che si rivela insufficiente a controllare la produzione acida, oppure dalla tecnica chirurgica imperfetta (per es. vagotomia incompleta, antrectomia incompleta, resezione insufficiente di stomaco acido‐secernente, piloroplastica inadeguata). Lúlcera recidiva può anche essere espressione di una sindrome di Zollinger‐Ellison o di iperparatiroidismo.

La terapia con farmaci anti‐H2 può talvolta consentire la guarigione delle ulcere recidive ed anastomotiche, ma spesso si rende necessario un secondo intervento.

• Fistole gastro‐digiuno‐coliche e gastro‐coliche: le ulcere anastomotiche recidive possono erodere la parete digiunale e aprirsi nel lume del colon trasverso, adeso per processi perivisceritici, dando luogo ad una fistola gastro‐digiuno‐colica. Una fistolizzazione diretta tra lo stomaco e il colon è più rara, anche se possibile, in corso di ulcera peptica.

La formazione di queste fistole si segnala per la ricomparsa della sintomatologia dolorosa accompagnata da diarrea acquosa grave (8‐10 scariche al giorno); talvolta si verifica vomito fecaloide per il reflusso del contenuto intestinale nello stomaco. La diagnosi definitiva di queste complicanze si ottiene mediante lévidenziazione radiologica della fistola con pasto baritato o clisma opaco.

Tab. 8.2. Complicanze tardive degli interventi per ulcera peptica.

• Recidiva ulcerosa • Fistola (gastro‐digiunocolica; gastro‐colica) • Gastrite da reflusso biliare • Sindrome postvagotomica • Dumping syndrome • Sindrome dellánsa afferente • Cancro del moncone gastrico

La terapia chirurgica consiste nelléscissione dei tratti fistolizzati seguita dalla prevenzione farmacologica di ulteriori recidive ulcerose.

52

• Gastrite da reflusso biliare: il reflusso del contenuto duodenale nello stomaco è un evento comune dopo interventi che alterano la funzionalità del piloro. In alcuni casi ciò può causare una gastrite del moncone, rilevata clinicamente dalla comparsa di dolore epigastrico postprandiale. La diagnosi è fornita dallésame endoscopico e dallésito delle biopsie mucose. Il persistere di un grave quadro sintomatologico o di gravi turbe della nutrizione costituisce indicazione al reintervento, durante il quale si esegue una gastro‐enteroanastomosi su ansa a Y secondo Roux, che protegge dal reflusso biliare (Fig. 8.27).

• Sindrome postvagotomica: la denervazione splancnica che consegue alla vagotomia tronculare induce con una certa frequenza discinesie biliari e disturbi motori e secretori del tenue e del colon. Tali disturbi possono persistere per un periodo di tempo non prevedibile fino a configurare una vera e propria sindrome postvagotomica caratterizzata da cardiospasmo, reflussogastro‐esofageo, ristagno biliare da atonia colecistica con formazione di fango biliare, reflusso duodeno‐biliare per atonia dello sfintere di Oddi, riduzione della secrezione pancreatica esocrina, diarrea. La diarrea è il disturbo più frequente nei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare; 2/3 circa di essi lamentano un aumento di frequenza dellévacuazione dellálvo, ma ciò non si ripercuote seriamente sulla qualità di vita. La diarrea può essere episodica, con la comparsa non prevedibile di poche scariche alvine isolate oppure può presentarsi con scariche multiple di feci acquose che perdurano per vari giorni; il 10% dei pazienti vagotomizzati e sottoposti a piloroplastica presenta costantemente un numero elevato di scariche alvine, tale da rendere necessario un trattamento farmacologico. La causa della diarrea è probabilmente da identificare nella aumentata velocità di svuotamento dello stomaco dopo piloroplastica o gastro‐digiunostomia e nelle conseguenze della denervazione intestinale sulla attività secretoria e peristaltica, dal momento che la diarrea non compare dopo vagotomia superselettiva.

In presenza di una grave sindrome postvagotomica, se il trattamento sintomatico con antidiarroici non riesce ad attenuare il disturbo, può rendersi necessario il ricorso allíntervento chirurgico, che consiste nellínterposizione di un breve tratto di digiuno in senso antiperistaltico a circa 1 metro di distanza dal legamento di Treitz.

• Dumping syndrome: è una complicanza poco frequente, che si può presentare nei pazienti sottoposti a piloroplastica, ad antrectomia, o a gastroresezione, oppure in presenza di anastomosi gastro‐digiunale. La dumping syndrome, la cui sintomatologia saliente è cardiovascolare e gastro‐intestinale, è illustrata dettagliatamente in seguito).

• Sindrome dellánsa afferente: compare dopo gli interventi secondo Billroth II, quando nellánsa afferente allánastomosi gastro‐digiunale ristagnano bile, succo pancreatico, succo enterico ed ingesti. La sovradistensione passiva dellánsa afferente è spesso segnalata dalla comparsa di epigastralgie; si verifica quindi lo svuotamento rapido ed improvviso dellánsa nello stomaco, con la comparsa di nausea e vomito biliare, cui possono aggiungersi i sintomi della dumping syndrome. La sindrome dellánsa afferente può comparire dopo la confezione di una gastro‐digiunoanastomosi caratterizzata da ansa afferente eccessivamente lunga o angolata.

I pazienti possono trarre beneficio dal consumo di bevande gassate che, inducendo la distensione dellánsa, ne stimolano lo svuotamento prima che si accumulino notevoli quantità di contenuto intestinale, ma spesso si rende necessaria la correzione chirurgica.

• Cancro del moncone gastrico: è stato documentato un aumento di incidenza delládenocarcinoma gastrico dopo resezione gastrica.

53

Il rischio di comparsa di neoplasia del moncone aumenta dopo 10 anni dallíntervento ed è massimo dopo 15‐25 anni. Ciò sembra in rapporto con la elevata frequenza di condizioni predisponenti allínsorgenza di neoplasia gastrica, come la gastrite atrofica, la metaplasia intestinale e la gastrite da reflusso, che insorgono a livello della mucosa gastrica residua.

La possibile insorgenza di un carcinoma va presa in considerazione quando la sintomatologia addominale ricompare a distanza di molti anni da un intervento per ulcera peptica.

Ematemesi e melena

• Le emorragie acute del tubo digerente sono spesso assai gravi e tali da mettere improvvisamente a repentaglio la vita dal paziente. Anche le emorragie croniche di modesta entità, che si rivelano per la comparsa di anemia e la presenza di sangue occulto nelle feci, vanno indagate con grande rigore, compiendo ogni sforzo per accertarne la natura; esse possono infatti preludere a sanguinamenti massivi e possono essere il sintomo‐spia di gravi malattie. Ogni caso di ematemesi, melena o enterorragia va inizialmente considerato con urgenza.

Lídentificazione della sede del sanguinamento può essere difficile e può richiedere láusilio di diverse metodiche strumentali. Lématemesi e/o la melena possono conseguire infatti a emorragie verificatesi a vario livello: esofageo, gastrico, epato‐biliare, duodenale o intestinale. La quantità di sangue emesso con ematemesi o melena fornisce solo indicazioni presuntive sulla entità effettiva dellémorragia e sulla sua sede; il colore del sangue emesso è invece un indice utile ai fini della localizzazione del sanguinamento.

La comparsa di ematemesi senza melena è indicativa di emorragia che origina prossimalmente al legamento di Treitz. Lématemesi è generalmente un sintomo grave, perché indica una perdita ematica cospicua (in genere > 1000 ml) avvenuta in un tempo relativamente breve; in molti pazienti la terapia medica è inefficace e per il controllo dellémorragia si rende necessario líntervento chirurgico dúrgenza. Lématemesi va comunque distinta dal vomito di sangue deglutito, che può verificarsi in corso di emottisi o in seguito a epistassi massive.

Unématemesi abbondante e di colore rosso vivo indica che lémorragia è di origine esofagea o gastro‐duodenale e di tale portata da causare il riempimento rapido dello stomaco e la comparsa precoce di vomito, prima che lémoglobina possa essere digerita dal succo gastrico.

Unémorragia cospicua può accompagnarsi anche ad un rapido passaggio di sangue nellíntestino; ciò induce un incremento della peristalsi e determina la comparsa di scariche alvine commiste a sangue parzialmente digerito e che assumono un colore variabile dal rosso scuro al piceo (melena). Unématemesi con emissione di vomito caffeano indica che lémorragia è sì abbondante, ma che il sanguinamento è piuttosto lento, così da permettere il ristagno del sangue nello stomaco per un periodo di tempo piuttosto lungo; lémoglobina, per effetto dellácido cloridrico, viene così convertita in emetina ed il colore del sangue vira dal rosso al nerastro. In questi casi compare di solito anche melena entro qualche ora.

54

• La melena può prodursi in conseguenza di un sanguinamento insorto in qualunque punto del tubo digerente compreso tra la bocca e il sigma distale, purché il tempo impiegato dal sangue a percorrere il tubo digerente sia sufficientemente lungo da consentire lázione del succo gastrico, così da far assumere alle feci il colore piceo e láspetto catramoso. Il 50% delle emorragie esofagee e gastro‐duodenali si rende manifesto per la comparsa solo di melena; si tratta solitamente di emorragie di portata abbastanza modesta, dato che è sufficiente la presenza di 50‐100 ml di sangue nellíntestino per produrre lémissione di feci melaniche.

Se la melena consegue ad emorragie consistenti, con presenza di notevoli quantità di sangue nellíntestino, lévacuazione di feci melaniche può protrarsi per 3‐4 giorni dopo la cessazione del sanguinamento. Il riassorbimento intestinale di cataboliti dellémoglobina può comportare la comparsa di subittero, iperpotassiemia e modesto rialzo febbrile.

• Lénterorragia, cioè lémissione di sangue rosso vivo dal retto, commisto o meno alle feci, è di solito indicativa di emorragie insorte distalmente al legamento di Treitz, in genere oltre líleo terminale. Le manifestazioni generali di unémorragia gastro‐intestinale grave dipendono dalla sede e dalla rapidità con cui avviene la perdita di sangue, nonché dalla frequenza degli episodi emorragici.

• Il sanguinamento cronico in genere si rivela solo con segni clinici di anemia e per la presenza di sangue occulto nelle feci.

• Nei casi di sanguinamento acuto possono comparire shock ipovolemico e oligo‐anuria.

Quando il paziente con emorragia gastro‐intestinale giunge allósservazione, si deve anzitutto valutare la stabilità delle sue condizioni emodinamiche; si procede quindi allínfusione endovenosa inizialmente di liquidi plasma expanders e, se necessario, di sangue.

Si devono eseguire gli esami siero‐ematici atti a valutare léntità della perdita ematica, la concentrazione degli elettroliti sierici e la presenza di eventuali deficit della coagulazione, della funzione epatica e di quella renale.

Per valutare léntità delle perdite ematiche e la necessità di emotrasfusioni, si eseguono determinazioni seriate dellématocrito, ad intervalli di 1‐6 ore, proporzionalmente alla gravità apparente dellémorragia.

Lématocrito determinato immediatamente dopo lésordio dellémorragia può non riflettere con precisione léntità della perdita, poiché lémodiluizione da parte dei liquidi extravascolari richiede qualche ora. Indicativamente, alla diminuzione di ogni unità % dellématocrito corrisponde una perdita di circa 100 ml di sangue.

Lésame morfologico dei globuli rossi e la determinazione della sideremia non devono comunque essere trascurati, perché possono fornire indicazioni riguardo alla natura acuta o cronica del sanguinamento. Lázotemia può risultare elevata, sia per la diminuzione dellúltrafiltrazione conseguente allípoperfusione renale, sia, soprattutto nel caso di emorragie del primo tratto del tubo digerente, per il riassorbimento di cataboliti azotati derivanti dalla digestione intestinale del sangue. Nei pazienti epatopatici può comparire iperammoniemia in conseguenza del riassorbimento intestinale delle cospicue quantità di ammoniaca derivanti dal catabolismo dellémoglobina.

55

La terapia rianimatoria fondamentale comprende il trattamento dello shock ipovolemico tramite infusione di colloidi e sangue intero e la correzione di eventuali turbe elettrolitiche e coagulative. Se il paziente è in stato di shock è indispensabile cercare di migliorare la perfusione tissutale e gli scambi respiratori, monitorando i parametri vitali, comprese la pressione venosa centrale e la diuresi. Si deve quindi chiarire la diagnosi, per meglio indirizzare la terapia. Nellánamnesi si deve indagare léventuale assunzione di alcool e farmaci gastro‐lesivi, la presenza di pregressa patologia gastro‐intestinale e di epatopatie croniche. Allésame obiettivo si deve ricercare léventuale presenza di ipertensione portale ed escludere fonti non gastro intestinali di sanguinamento (emottisi, epistassi massive, ecc.), si devono indagare i segni di diatesi emorragiche, la presenza di masse addominali palpabili e di malattie potenzialmente in grado di indurre emorragie dellápparato digerente. Se si accerta un sanguinamento da varici esofagee si può posizionare la sonda di Sengstaken‐Blakemore (Fig. 8.29) ed iniziare línfusione endovenosa di somatostatina e pitressina, in attesa della sclerosi endoscopica delle varici o del loro trattamento chirurgico. Una volta stabilizzate le condizioni si può procedere allésecuzione degli esami strumentali per accertare la sede e la natura dellémorragia, ed effettuare quindi la terapia causale.

Per la diversità del quadro sintomatologico, i sanguinamenti del tubo digerente si possono distinguere in due gruppi: emorragie del primo tratto (dal faringe al duodeno compreso) ed emorragie del tratto intermedio‐distale (dal digiuno al retto).

56

Fig. 8.29. Sonda di Sengstaken‐Blakemore.

Emorragie del primo tratto del tubo digerente Le cause più frequenti di sanguinamento a questo livello (Tab. 8.3) sono lúlcera duodenale (30%), lúlcera gastrica (20%), le varici esofagee (20%), la gastrite acuta erosiva (20%), la sindrome di Mallory‐Weiss (5%). Il restante 5% è rappresentato da: tumori benigni e maligni dellésofago e dello stomaco, ernia iatale, esofagite peptica, diverticoli duodenali o della prima ansa digiunale, emobilia. Anche le emopatie primitive (leucemie, trombocitopenie, emofilia) e acquisite (CID), nonché le vasculiti a manifestazione sistemica (porpora di Schoenlein‐Enoch, panarterite nodosa) possono dar luogo a sanguinamento gastro‐intestinale.

Nei casi in cui si sospetta lórigine gastro‐duodenale dellémorragia, si deve procedere al posizionamento di un sondino naso‐gastrico di grosso calibro, che va lasciato in situ per almeno 12 ore dopo la cessazione dellémorragia, al fine di segnalare tempestivamente léventuale ripresa del sanguinamento e istituire il trattamento dúrgenza.

Se in anamnesi viene riferita ematemesi e alláspirazione del sondino naso‐gastrico si riscontrano sangue rosso vivo e coaguli freschi, il sanguinamento va considerato ancora in atto; si eseguono quindi ripetuti lavaggi dello stomaco con soluzione fisiologica fredda per favorire lémostasi inducendo una vasocostrizione locale; si instillano procoagulanti ad azione topica, fino ache láspirato non risulti privo di sangue. Se lémorragia cessa o comunque diminuisce di intensità, si procede immediatamente allésecuzione delléndoscopia. Eventualità molto frequente è quella in cui il paziente giunge allósservazione riferendo episodi di ematemesi, ma il sondino naso‐gastrico evidenzia la presenza nello stomaco solo di una modesta quantità di liquido caffeano. Ciò indica che il sanguinamento è cessato; pertanto, dopo lavaggio dello stomaco con soluzione fisiologica fredda, si può procedere allésecuzione dellésame endoscopico. Anche nel sospetto di sanguinamento duodenale va eseguita rapidamente léndoscopia. Se il paziente presenta melena senza ematemesi e láspirato gastrico evidenzia tracce di liquido caffeano, bisogna sospettare che la sede del sanguinamento sia a livello duodenale, comunque a monte del legamento di Treitz. Lássenza di sangue dalláspirato gastrico non è sufficiente per escludere lórigine duodenale dellémorragia. Se láspirato è tipicamente di succo gastrico e non contiene sangue, il sondino naso‐gastrico va lasciato in sede fino alla comparsa di aspirato tinto di bile; il sanguinamento duodenale può infatti indurre uno spasmo pilorico, impedendo al sangue di refluire nello stomaco. Se invece láspirato gastrico fornisce materiale biliare privo di sangue (anche occulto), la sede del sanguinamento è probabilmente distale rispetto al legamento di Treitz.

Lésame endoscopico consente di individuare la sede di un sanguinamento del primo tratto del tubo digerente nell´80% dei casi e permette talvolta un trattamento emostatico: elettrocoagulazione, lasercoagulazione, sclerosi di varici esofagee, applicazioni alla sede di sanguinamento di colla di fibrina e di ponfi con agenti emostatici.

Tab. 8.3. Cause di emorragia del primo tratto del tubo digerente (dal faringe al duodeno).

Cause più frequenti

• Varici esofagee • Ulcera peptica (gastrica, duodenale) • Gastrite‐duodenite (idiopatica, da stress, da farmaci)

57

• Sindrome di Mallory‐Weiss

Cause meno frequenti

• Tumori orofaringei • Esofagite • Tumori esofagei • Diverticoli esofagei • Ernia iatale • Sindrome di Boerhaave • Tumori gastrici (benigni e maligni) • Ulcera anastomotica (gastro‐digiunostomia) • Emobilia • Pancreatite • Fistola aorto‐duodenale aneurismatica • Tumori duodenali e della papilla di Vater • Diverticoli duodenali • Emopatie (leucemia, piastrinopenia, emofilia) • CID • Terapia anticoagulante

Se léndoscopia non fornisce sufficienti delucidazioni riguardo alla sede dellémorragia (come può succedere in caso di sanguinamenti massivi, quando la presenza di notevoli quantità di sangue può impedire la visione diretta della mucosa, oppure quando si sospetta che lémorragia sia insorta in sede distale rispetto al legamento di Treitz), e le condizioni generali del paziente si deteriorano per límpossibilità di controllare lémorragia con il trattamento medico, è indicato líntervento chirurgico dúrgenza.

Lángiografia selettiva del tripode celiaco e dellárteria mesenterica superiore risulta solo raramente utile per localizzare la sede di sanguinamento; è difficile che lésame fornisca indicazioni riguardo alla causa del sanguinamento, a meno che non si tratti di varici esofagee, aneurismi fissurati o malformazioni vascolari. La dimostrazione angiografica del sanguinamento richiede infatti un flusso maggiore di 0,5 ml/secondo; poiché emorragie di questa portata sono di notevole gravità, le condizioni cliniche del paziente spesso impongono comunque lésecuzione dellíntervento chirurgico urgente. Nei pazienti inoperabili per la gravità delle condizioni generali, lángiografia può talora essere sfruttata con finalità terapeutiche, perché consente línfusione distrettuale di vasopressina e lémbolizzazione selettiva dei vasi sanguinanti, con coagulo autologo o gelatine emostatiche polverizzate (Gelfoam).

Se lésame endoscopico dimostra la presenza di varici esofagee sanguinanti bisogna iniziare línfusione endovenosa di vasopressina e somatostatina (di efficacia sovrapponibile allínfusione intrarteriosa distrettuale) e si posiziona la sonda di Sengstaken‐Blakemore (Fig. 8.29). Tali manovre servono ad ottenere unémostasi temporanea, utile per consentire di riequilibrare le condizioni generali del paziente, di allestire la scleroterapia endoscopica o preparare líntervento chirurgico. Il tamponamento con sonda di Sengstaken‐Blakemore riesce a controllare da solo lémorragia da varici esofagee nel 75% dei casi. Se il sanguinamento cessa, i palloni della sonda vengono sgonfiati dopo 24 ore e si ritira la sonda dopo 48 ore; léffettivo arresto dellémorragia viene confermato con lésame endoscopico. Quando si detendono i palloni della sonda, se si ha ancora evidenza di stillicidio ematico o di emorragia massiva, il paziente va preparato per líntervento dúrgenza. La scleroterapia endoscopica delle varici sanguinanti, da alcuni autori indicata come trattamento di prima scelta, permette il controllo del sanguinamento nell´80% dei casi; la

58

recidiva del sanguinamento nel corso dello stesso ricovero è del 25%. Se il sanguinamento si arresta, léndoscopia deve essere ripetuta a distanza di 48 ore e poi ancora 1 o 2 volte a intervalli di 1 settimana, per completare la sclerosi.

Se léntità dellémorragia è notevole, il trattamento conservativo con scleroterapia e terapia medica è inefficace nel 10‐15% dei pazienti. La decisione di ricorrere allíntervento dúrgenza è comunque legata alléntità e alla durata del sanguinamento, non alla causa di esso. Indicazioni allíntervento sono le seguenti condizioni:

• grave shock emorragico con scarsa risposta alla terapia infusionale e rianimatoria;

• condizioni emodinamiche instabili, mantenute solo a prezzo di continue trasfusioni. Le trasfusioni massive possono infatti condurre allínsorgenza di una CID difficilmente controllabile. Anche la rapida infusione di grandi quantità di colloidi e cristalloidi privi di fattori della coagulazione può peggiorare il sanguinamento diluendo il plasma. Non si può stabilire a priori per quanto tempo è opportuno insistere con i tentativi di trattamento medico di un sanguinamento, perché ciò è funzione delle condizioni generali del paziente, oltre che del grado di risposta alla terapia; a titolo indicativo, comunque, si deve prendere in considerazione il ricorso allíntervento quando il sanguinamento continua cospicuamente dopo aver trasfuso 8‐10 unità di sangue. Dal momento in cui si pone chiaramente líndicazione chirurgica dúrgenza, ogni dilazione risulta comunque controproducente e si accompagna a notevole incremento delle complicanze e della mortalità.

Emorragie del tubo digerente intermediodistale Le emorragie del tenue e del colon‐retto possono avere eziologia assai varia (Tab. 8.4). Lémorragia può rendersi evidente con le seguenti modalità:

• con lévacuazione di feci melaniche, quando essa origina a livello del tenue prossimale e il sangue permane nellíntestino a lungo prima di essere evacuato;

• per la comparsa di enterorragia (feci commiste a sangue di color rosso vivo), quando essa origina dal tratto più distale del tubo digerente;

• con la comparsa di anemia ipocromica e sangue occulto nelle feci se il sanguinamento è cronico e di modesta entità.

Lémorragia cessa spesso spontaneamente e completamente, oppure persiste uno stillicidio ematico. Talvolta, dopo un periodo di remissione, lémorragia recidiva con intensità uguale o maggiore rispetto allépisodio di esordio. Poiché léntità delle emorragie del tenue e del colon è generalmente modesta, è solitamente possibile stabilizzare le condizioni del paziente con relativa facilità, e vi è quindi tempo per organizzare gli accertamenti diagnostici più opportuni. La malattia diverticolare, la rettocolite ulcerosa, le lesioni angiodisplastiche e línfarto mesenterico sono le principali cause organiche di emorragia, che possono dar luogo alla perdita anche di notevoli quantità di sangue; emorragie di entità paragonabile possono verificarsi a causa di coagulopatie, di tossicità da chemioterapici, e di lesioni da terapia radiante.

Tab. 8.4. Cause di emorragia del tubo digerente intermedio‐distale (dal digiuno al retto).

Cause più frequenti

59

• Infarto mesenterico • Malattia di Crohn • Enteriti gravi (infettive, attiniche) • Rettocolite ulcerosa • Tumori del colon‐retto (benigni e maligni) • Diverticolosi del colon • Angiodisplasia • Emorroidi • Ragade anale

Cause meno frequenti

• Tumori del tenue (benigni e maligni) • Diverticolo di Meckel • Ulcere peptiche del tenue (s. di Zollinger‐Ellison) • Invaginazione intestinale • Volvolo • Colite (ischemica, infettiva, attinica) • Ulcera solitaria del retto • Emopatie (leucemia, piastrinopenie, emofilia) • CID

I tumori benigni e maligni raramente inducono un sanguinamento imponente; più spesso si manifestano per la presenza di stillicidio ematico cronico.

La colite ulcerosa, in particolare, si segnala per le ripetute scariche di diarrea ematica. La colite ischemica, tipica dei pazienti anziani, può talora insorgere in soggetti giovani diabetici o affetti da lupus eritematoso sistemico o da altre vasculiti.

Le emorragie a livello rettale possono essere conseguenza di tumori benigni e maligni del retto, di proctite, di emorroidi interne, di ragadi, o di introduzione di corpi estranei. La perdita di sangue conseguente a patologia anorettale è in genere modesta e non pone di solito problemi di diagnosi differenziale.

Il riscontro di lesioni anorettali sanguinanti non è però sufficiente ad escludere la presenza di altre sedi di emorragia, che devono essere identificate.

In presenza di rettorragia, dopo aver verificato la stabilità delle condizioni del paziente, si deve sempre eseguire lésplorazione digitale dellámpolla rettale e la rettoscopia. Questi esami, che non necessitano di preparazione intestinale, possono essere sufficienti ad individuare la sede rettale e la causa del sanguinamento, oppure possono indicare che la causa di emorragia è localizzata più a monte (per es. reperto di feci melaniche allésplorazione rettale).

In caso di melena si può posizionare un sondino naso‐gastrico per verificare che il sangue non provenga da sedi prossimali al legamento di Treitz. Se si esclude questa possibilità la ricerca della sede di emorragia va eseguita con la pancolonscopia.

60

Durante la colonscopia è possibile spesso procedere alla biopsia o allásportazione endoscopica di lesioni sanguinanti e alla loro elettrocoagulazione o lasercoagulazione.

Línfusione endovenosa di globuli rossi marcati con tecnezio oppure di tecnezio‐sulfocolloidale permette, attraverso la localizzazione di accumuli di radioattività, di dimostrare se un sanguinamento è ancora in atto e di valutarne approssimativamente la sede; questa metodica si impiega principalmente per valutare le sedi di sanguinamento ileali (per es. diverticolo di Meckel).

Lángiografia selettiva delle arterie mesenteriche è in grado di identificare la sede del sanguinamento solo nel 60% dei casi e viene eseguita raramente.

Una volta fatta la diagnosi, e dopo aver arrestato o comunque ridotto al minimo il sanguinamento, si instaurerà la terapia più opportuna, medica o chirurgica, della malattia di base. Il ricorso allíntervento chirurgico è comunque necessario in caso di sanguinamenti non controllabili con la terapia medica o recidivanti.

Sindrome di Mallory-Weiss

La sindrome di Mallory-Weiss è responsabile di circa il 5% dei casi di sanguinamento acuto del primo tratto del tubo digerente.

Il sanguinamento origina da una lacerazione mucosa longitudinale, lunga < 5 cm, localizzata nei pressi della giunzione mucosa gastro-esofagea ed estesa in profondità fino alla muscularis mucosae, che rimane comunque indenne. Nella maggior parte dei casi la lacerazione è limitata alla mucosa gastrica, mentre più raramente si estende a cavallo della giunzione mucosa esofago-gastrica. Solo il 5% dei pazienti presenta lesioni alla mucosa dellésofago sottodiaframmatico. Nella maggior parte dei casi si tratta di una lesione solitaria, ma in alcuni pazienti sono state riscontrate due o anche più lesioni simili. La lacerazione insorge allímprovviso e di solito in conseguenza di un episodio di vomito accompagnato da violenti conati (90% dei casi); nei 2/3 dei casi il vomito appare in conseguenza dellássunzione di alcool in quantità elevata. Altri fattori in grado di causare línsorgenza della sindrome sono il massaggio cardiaco esterno e gli aumenti repentini e molto marcati della pressione endoaddominale, come si può verificare in caso di forti attacchi di tosse. Il 60% circa dei pazienti presenta unérnia iatale, alla quale va probabilmente assegnato il ruolo di condizione predisponente.

Le stesse condizioni possono indurre línsorgenza di una rottura a tutto spessore dellésofago (sindrome di Boerhaave); mentre in questúltimo caso lázione lacerante è svolta dai conati di vomito alimentare e la sintomatologia dolorosa si accompagna immediatamente ad esso, nella sindrome di Mallory-Weiss il ruolo determinante viene svolto dai conati ripetuti e violenti che seguono lémissione del vomito. Il sospetto di sindrome di Mallory-Weiss viene formulato in base allánamnesi: il paziente riferisce infatti tipicamente un episodio di vomito alimentare o di succo gastrico, seguito dalla comparsa di conati violenti e dallémissione di vomito francamente ematico. La conferma della diagnosi si ottiene con léndoscopia, eseguita subito dopo aver messo in atto le misure terapeutiche generali da impiegare in tutti i pazienti con emorragia del primo tratto del tubo digerente.

Nel 90% dei casi il sanguinamento si arresta spontaneamente o dopo il lavaggio dello stomaco con soluzione fisiologica ghiacciata.

61

Il sanguinamento si può talvolta controllare tramite lélettrocauterizzazione endoscopica. Se allésame endoscopico preliminare il sanguinamento è ancora massivo, il paziente deve essere sottoposto ad intervento chirurgico dúrgenza; questo consiste in unámpia gastrotomia estesa verso il cardias e nella sutura della lacerazione mucosa dopo accurata emostasi. Le recidive postoperatorie sono rare.

Gastrite acuta erosiva e ulcera da stress

• Eziopatogenesi ed anatomia patologica: la gastrite acuta erosiva è caratterizzata dalla presenza di erosioni sanguinanti della mucosa gastrica, limitate in profondità allépitelio e alla lamina propria. Sede privilegiata delle erosioni è la mucosa acido-secernente dello stomaco; la mucosa antrale e anche quella duodenale sono però interessate in 1/3 dei casi. In alcuni pazienti si può assistere ad un interessamento contemporaneo dello stomaco e del duodeno. Quando le erosioni si approfondano oltre la muscularis mucosae, le lesioni si configurano come vere e proprie ulcere acute; esse tuttavia costituiscono unéntità clinica distinta dellúlcera peptica cronica.

Le alterazioni anatomo-patologiche riscontrate in tutti questi casi sono sostanzialmente identiche e variano dalla semplice soffusione emorragica della mucosa allúlcera sanguinante o con tendenza perforativa; a differenza dellúlcera peptica le lesioni sono frequentemente multiple e hanno contorni policiclici (Fig. 8.30). Sono stati identificati alcuni specifici fattori di rischio per lo sviluppo di gastrite erosiva e ulcera da stress:

o lo shock; o la sepsi; o le ustioni gravi; o i traumi gravi; o gli interventi chirurgici maggiori.

Erosioni mucose ed ulcere acute possono insorgere anche in caso di uremia, durante trattamenti chemioterapici e radioterapici, dopo assunzione di elevate dosi di salicilati o di cortisonici e in seguito ad abuso di alcolici e fumo di sigaretta.

62

Fig. 8.30. Gastrite emorragica da stress. Si osservi líntensa iperemia della mucosa, sanguinante in più punti.

Le ulcere acute da stress che insorgono in caso di shock o di sepsi, di ustione o dopo interventi chirurgici presentano caratteristiche patogenetiche comuni; perciò vengono classificate unitariamente come ulcere di Curling. Lésame endoscopico evidenzia entro 72 ore dallévento eziologico la presenza di erosioni o ulcere nella maggior parte dei pazienti che presentano uno o più dei fattori di rischio elencati precedentemente; tuttavia un sanguinamento clinicamente evidente si verifica solo nel 20% dei pazienti, di solito entro 2-3 giorni dallévento lesivo. I meccanismi patogenetici proposti per spiegare línsorgenza delle ulcere di Curling sono una diminuita resistenza della mucosa al secreto acido-peptico e líschemia mucosa. Nei pazienti esposti al rischio di sviluppare ulcere da stress non si riscontra ipercloridria, però sono stati dimostrati un diminuito turnover della mucosa, lázione epiteliolesiva delle tossine batteriche circolanti e la riduzione della produzione di muco da parte delle cellule mucipare; tutto ciò renderebbe la mucosa più sensibile allázione del secreto acido-peptico, permettendo línsorgenza di processi erosivi. Líschemia mucosa potrebbe però rappresentare il fattore patogenetico principale. Nei pazienti in condizioni critiche infatti, lápertura di shunt artero-venosi precapillari della parete gastrica e líntensa vasocostrizione splancnica possono ridurre drasticamente il flusso ematico che raggiunge la mucosa, inducendo una sofferenza ischemica delle cellule epiteliali. Il sanguinamento può essere aggravato dallínsorgenza di diatesi emorragiche in corso di sepsi o di coagulopatia da consumo.

• Sintomatologia e diagnosi: il reperto clinico più comune nei pazienti affetti da gastrite erosiva e ulcerazioni acute da stress è lémorragia gastro-intestinale, insorgente spesso senza sintomatologia dolorosa.

Léntità dellémorragia è variabile, da minima ad assai cospicua. Già nelle prime 24 ore dallévento lesivo si possono rilevare piccole quantità di sangue nelláspirato gastrico o nelle feci, ma raramente un sanguinamento massivo compare prima di 3 giorni.

63

Lésordio con ematemesi non è frequente; più spesso i pazienti presentano un quadro di anemizzazione acuta, cui segue a distanza di qualche ora la comparsa di melena. La diagnosi viene confermata con láusilio dellésame endoscopico.

Profilassi e terapia. La comparsa delle ulcere da stress si può prevenire ricorrendo alla somministrazione profilattica di farmaci antistaminici H2-selettivi, di sucralfato o di prostaglandine di sintesi; questo tipo di profilassi delle lesioni gastro-duodenali da stress viene largamente impiegato nei reparti di terapia intensiva. Lémorragia gastro-intestinale nella maggior parte dei casi è controllabile con il trattamento medico, analogo a quello eseguito in caso di ulcera peptica. Se il trattamento medico non si rivela in grado di arrestare il sanguinamento, diventa indispensabile il ricorso allíntervento chirurgico urgente, gravato da un alto tasso di complicanze e di mortalità a causa delle condizioni già critiche dei pazienti. Se possibile si esegue una gastroresezione, ma se le ulcerazioni sanguinanti sono diffuse estesamente sulla superficie della mucosa gastrica si rende necessario il ricorso alla gastrectomia totale.

Precancerosi gastriche

La diffusione delléndoscopia digestiva ha consentito di focalizzare láttenzione su alcune condizioni morbose che comportano un rischio aumentato di insorgenza di tumore. La diagnosi di queste affezioni permette di inviduare una popolazione di soggetti a rischio che possono essere sottoposti a periodici controlli endoscopici e bioptici.

Nel 1978 una commissione di esperti dellÓMS ha suddiviso le precancerosi gastriche in lesioni precancerose e condizioni precancerose intendendo per lesioni precancerose quelle alterazioni istologiche in cui il carcinoma si manifesta più frequentemente rispetto alla mucosa normale e per condizioni precancerose tutte le malattie benigne dello stomaco associate ad un rischio neoplastico significativamente più elevato rispetto alla popolazione normale (Tab. 8.5).

Tab. 8.5. Precancerosi gastriche.

Lesione precancerosa Condizioni precancerose

• Displasia • Gastrite cronica atrofica Metaplasia intestinale Infezione da Helicobacter pylori Ulcera peptica (attualmente discussa) Polipi adenomatosi Moncone gastrico Malattia di Ménétrier

Lesioni precancerose Displasia

64

Il termine displasia significa letteralmente una crescita abnorme nel contesto di una popolazione cellulare. In realtà questo fenomeno, riscontrabile a livello di molti tessuti, è rappresentato da un gruppo eterogeneo di alterazioni citologiche e strutturali che rivestono probabilmente ruoli diversi nella patogenesi del carcinoma.

Le alterazioni che caratterizzano la displasia sono di due tipi: citologiche e strutturali. Le alterazioni citologiche riguardano le dimensioni e la morfologia della cellula, il rapporto nucleo‐citoplasma, láttività mitotica e il grado di differenziazione cellulare. Le alterazioni strutturali sono rappresentate da modificazioni della disposizione delle ghiandole con formazione di papille, ramificazioni o pseudostratificazioni anomale.

Esistono in letteratura varie classificazioni delle displasie gastriche (Tab. 8.6); quella più comunemente impiegata è la classificazione di Grundmann e Schalke che prevede tre gradi di displasia: lieve, moderata e severa. Le lesioni displastiche vengono inoltre differenziate dalle alterazioni di tipo iperplastico‐rigenerativo che si accompagnano a situazioni di tipo flogistico (gastriti, ulcera) e che non assumono il ruolo di lesione precancerosa.

Nella displasia lieve esiste una proliferazione cellulare con modeste atipie citologiche (ipercromia nucleare) che riguardano generalmente la regione apicale delle ghiandole, risparmiando la regione basale. Le cellule sono ben differenziate e il quadro istologico ricorda líperplasia rigenerativa della flogosi cronica.

Per questo motivo molti autori ritengono che la displasia lieve non rappresenti una lesione con potenzialità neoplastiche.

Nella displasia moderata le atipie citologiche sono più marcate con perdita parziale della differenziazione cellulare e delláttività muco‐secernente. Le ghiandole si dispongono, in virtù della proliferazione cellulare, in strutture cordoniformi o pseudostratificate conferendo allépitelio un profilo irregolare.

La displasia severa è caratterizzata da alterazioni nucleari spiccate e intensa attività mitotica. Il disordine architettonico è marcato: la disposizione delle ghiandole è confusa con pluristratificazioni e ramificazioni esuberanti. La diagnosi istologica differenziale con il carcinoma preinvasivo è spesso molto difficile. Alcune classificazioni considerano questo tipo di displasia come un carcinoma in situ.

Displasia e carcinoma

Allo stato attuale delle conoscenze si può concludere che le displasie lievi e moderate si trovano frequentemente associate al carcinoma pur non essendo mai stata dimostrata la loro trasformazione in senso neoplastico. Rappresentando lesioni a rischio, esse impongono controlli endobioptici ravvicinati ma non giustificano una terapia chirurgica. Ulteriori studi sono necessari per definire il ruolo di queste lesioni nella carcinogenesi gastrica.

La displasia severa presenta invece analogie citologiche e strutturali con il carcinoma preinvasivo dal quale spesso è difficile distinguerla e deve essere pertanto trattata come una lesione cancerosa.

Quantunque le lesioni displastiche siano presenti in unálta percentuale di casi nella mucosa limitrofa ad un carcinoma, la loro vera potenzialità evolutiva non è ancora conosciuta.

65

Aree di displasia si possono trovare in ogni condizione precancerosa: gastrite atrofica, polipi, ulcera peptica, moncone gastrico e malattia di Ménétrier.

Non necessariamente la displasia precede la formazione del carcinoma, come si può evincere dallánalisi di alcuni dati: la displasia è una lesione rara nella popolazione normale rispetto allíncidenza del carcinoma; lévoluzione è piuttosto eccezionale: Oehlert ha infatti dimostrato che la maggior parte delle lesioni displastiche regredisce e che solo il 9% dei pazienti affetti da displasia severa sviluppa un carcinoma.

Tab. 8.6. Classificazioni della displasia.

Condizioni precancerose Rientrano in questo gruppo alcune patologie benigne dello stomaco nelle quali numerosi studi hanno dimostrato un aumento di incidenza di carcinoma rispetto alla popolazione normale.

Le condizioni precancerose sono la gastrite cronica atrofica e la metaplasia intestinale, lúlcera peptica, i polipi, il moncone gastrico e la malattia di Ménétrier.

Gastrite cronica atrofica e metaplasia intestinale La gastrite cronica atrofica (GCA) rappresenta la condizione precancerosa più conosciuta. Il rischio neoplastico nei

pazienti affetti da GCA è considerato da 3 a 10 volte superiore rispetto alla norma. È importante sottolineare che, dallo studio istologico dei pezzi operatori dei pazienti operati per carcinoma, si riscontra uníncidenza di GCA associata nel 70‐95% dei casi.

La malattia è caratterizzata dal punto di vista anatomopatologico da atrofia della componente ghiandolare, infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare del corion che nelle forme più avanzate viene sostituita da una fibrosi diffusa.

Strickland e Mackay distinguono due tipi di GCA: la GCA di tipo A (gastrite fundica) e la GCA di tipo B (gastrite antrale).

• La GCA di tipo A si presenta con atrofia delle cellule parietali e principali del fondo gastrico senza atrofia delle cellule antrali e si associa a ipoacloridria, ipergastrinemia e possibile presenza di

66

anticorpi anticellula parietale e antifattore intrinseco. Nelle forme più gravi con atrofia diffusa si configura il quadro dellánemia di Biermer.

• La GCA di tipo B è caratterizzata da atrofia diffusa delle cellule della mucosa antrale associata ad aree focali di atrofia del fondo. La secrezione cloridro‐peptica è normale o diminuita e non si riscontrano autoanticorpi o livelli elevati di gastrinemia. Il meccanismo patogenetico è probabilmente da ricondurre ad un danneggiamento della barriera mucosa ad opera del reflusso biliare e allínfezione da Helicobacter pylori.

In entrambe le forme di GCA, oltre alle alterazioni istologiche precedentemente descritte, è possibile osservare unáltra importante modificazione dellépitelio: la metaplasia intestinale. Si tratta di un processo di "intestinalizzazione" dellépitelio ghiandolare gastrico che si può presentare in forma completa o incompleta.

Nella metaplasia intestinale completa sono riconoscibili le cellule colonnari, le cellule globose e le cellule di Paneth; nella forma incompleta mancano le cellule di Paneth.

La metaplasia intestinale si associa ad una aumentata incidenza di carcinoma gastrico di tipo intestinale (secondo la classificazione di Lauren) o espansivo (secondo la classificazione di Ming) ed è pertanto ritenuta la vera situazione a rischio nei pazienti affetti da GCA.

Le GCA possono decorrere in modo asintomatico o presentarsi con dispepsia, dolore similulceroso o anemia sideropenica o megaloblastica. In caso di anemia perniciosa di Biermer sono presenti anche atrofia della mucosa linguale e sintomi neurologici. La procedura diagnostica di scelta è la gastroscopia con biopsie multiple. Láspetto macroscopico più caratteristico della GCA, in particolare del fondo, è quello di una mucosa pallida, sottile, con reticolo vascolare evidente e appiattimento delle pliche. Fondamentale è tuttavia la definizione istologica delle alterazioni tipiche della GCA.

Qualora lésame istologico dimostri zone a rischio (metaplasia intestinale, displasia), lésame endoscopico e le biopsie devono essere ripetute entro breve termine. Solo il riscontro di una displasia severa rappresenta uníndicazione a trattare chirurgicamente questi pazienti.

Infezione da Helicobacter pylori L´Helicobacter pylori (H. pylori) o Campylobacter, come un tempo veniva definito, è un batterio Gram− che è possibile isolare nella mucosa gastrica. Línfezione da H. pylori è associata significativamente ad alcune patologie gastriche e duodenali come lúlcera peptica, la gastrite cronica e il linfoma gastrico MALT.

Lássociazione tra infezione da H. pylori e carcinoma gastrico è attualmente in fase di definizione. Sembrerebbe esistere una stretta correlazione tra H. pylori e carcinoma non cardiale; i pazienti affetti da carcinoma cardiale non risultano generalmente infettati dal batterio.

La sequenza ipotizzata è la seguente: línfezione da H. pylori determina una gastrite superficiale antrale che nel tempo tende a trasformarsi in gastrite cronica atrofica. La successiva comparsa della metaplasia

67

intestinale e della displasia rappresenterebbero, come già descritto, la linea di progressione verso la degenerazione neoplastica.

È presumibile pensare che in futuro, in paesi dove il carcinoma gastrico si presenta con localizzazione prevalentemente non cardiale, lo screening e la successiva eradicazione dell´H. pylori possano portare una riduzione di incidenza della malattia.

Ulcera peptica La potenzialità degenerativa dellúlcera peptica è stata notevolmente ridimensionata. Il rischio di degenerazione è attualmente calcolato intorno all´1%. Lo studio istologico accurato delle sezioni seriate consente di differenziare le ulcere degenerate (ulcera‐cancro) dai carcinomi con aspetto macroscopico similulceroso: nel primo caso si tratta di lesioni con le stigmate della malattia peptica e un focolaio di trasformazione adenocarcinomatosa su un bordo; nel secondo caso cellule neoplastiche sono localizzate prevalentemente sul fondo della lesione ulcerativa. Questa distinzione ha evidenziato che la maggior parte delle lesioni ritenute in passato ulcere degenerate sono in realtà dei carcinomi fin dallésordio.

La presenza di aree di displasia e di metaplasia intestinale sui bordi di unúlcera può spiegare il rischio di degenerazione maligna. Come nel caso della GCA è indispensabile unáttenta sorveglianza endoscopica e bioptica.

Polipi La sequenza polipo‐carcinoma non assume nella carcinogenesi gastrica la stessa importanza ormai ampiamente dimostrata nei carcinomi del colon‐retto.

Questo è dovuto alla netta prevalenza dei polipi iperplastici rispetto a quelli adenomatosi.

• I polipi iperplastici corrispondono infatti al 70‐90% di tutti i polipi gastrici e vanno incontro a degenerazione in una percentuale inferiore all´1%.

• La tendenza degenerativa dei polipi adenomatosi risulta invece variabile nelle diverse casistiche con valori che vanno dal 10 fino al 50% dei casi.

La polipectomia endoscopica assume un valore fondamentale nella diagnosi di natura dei polipi gastrici e

di eventuale trasformazione maligna dei polipi adenomatosi.

Moncone gastrico Il rischio di carcinoma nei pazienti gastroresecati per patologia benigna è da 2 a 3 volte superiore a quello della popolazione normale e diventa reale dopo un intervallo di tempo variabile da 15 a 25 anni dopo líntervento.

I pazienti operati per ulcera gastrica risultano a rischio più elevato rispetto a quelli operati per ulcera duodenale.

Le ipotesi patogenetiche fanno riferimento: al reflusso alcalino che si verifica costantemente dopo una gastroresezione, che promuoverebbe o aggraverebbe lo sviluppo di una gastrite cronica atrofica, associata

68

o meno a metaplasia intestinale e displasia; allámbiente ipoacido gastrico con conseguente sviluppo batterico che favorirebbe la formazione di nitrosamine cancerogene; allássenza dellázione trofica della gastrina sulla mucosa fundica.

Malattia di Ménétrier La malattia di Ménétrier è una gastropatia cronica caratterizzata da ipertrofia plicale e iperplasia delle cellule foveolari (vedi oltre: Malattia di Ménétrier). Viene generalmente riportata una degenerazione neoplastica nell´8‐10% dei casi.

Capitolo 8 Stomaco e duodeno - formatori.veneto.it 8 dionigi chi.pdf · incrociata posteriormente...

Documents

Transcript of Capitolo 8 Stomaco e duodeno - formatori.veneto.it 8 dionigi chi.pdf · incrociata posteriormente...