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GENERALITÀ

Al censimento del 1991, in Italia gli adolescenti in etàfra i 10 e i 19 anni erano circa 8 milioni, cioè rappresen-tavano il 13,5% della popolazione, di cui 3 milioni emezzo fra i 10 e i 14 anni (6% della popolazione totale).Dal rapporto ISTAT 2001 risulta che alla data del 1°gennaio 2000 gli adolescenti fra i 10 e 19 anni siano scesia poco meno di 6 milioni (circa il 10,5% della popolazio-ne totale), di cui 2,8 milioni in età fra 10 e 14 anni (5%della popolazione). Di tutto questo è responsabile l�in-vecchiamento della popolazione, dal quale l�Italia è statainvestita maggiormente delle altre nazioni europee (vediCapitolo 3, pag. 18).

Tutto il mondo scientifico considera l�adolescenza dipertinenza della pediatria; anche in Italia in ambito uni-versitario questa appartenenza è ormai ufficialmente ri-conosciuta, inizialmente nella Riforma della Tabella VIIIe di recente fra le �Modificazioni all�ordinamento didat-tico universitario relativamente al corso di laurea in Me-dicina e Chirurgia� (Decreto del 10 luglio 1996, pubbli-cato sulla Gazzetta Ufficiale del 30 ottobre 1996, n. 255),l�adolescentologia è inserita a buon diritto nell�Area 13,quella della Pediatria generale e specialistica. Nell�areaassistenziale invece il limite superiore dell�Area pedia-trica si restringe ancora, nonostante le proteste dei pedia-tri di famiglia, ai 14 anni.

Ormai da oltre 20 anni l�adolescenza viene studiata etrattata in campo pediatrico, nei suoi diversi aspetti.

La differenza principale che esiste fra l�adolescente ele altre età dell�uomo è che i cambiamenti che avvengo-no nel soma e nella psiche di ogni soggetto adolescentesono profondissimi e avvengono in modo estremamenteveloce, troppo alla svelta e in troppo poco tempo per unafacile identificazione e comprensione. I cambiamentisomatici più importanti avvengono d�altra parte in unmomento poco opportuno, quando la personalitàdell�adolescente non è ancora completamente formata e

quindi non è ancora pronta ad assumere il suo nuovoruolo. È inoltre questo un momento in cui gli impulsisociali sono maggiori che in altre età: l�adolescentevuole emergere nella scuola, nello sport e in ogni attivitàsociale.

L�adolescenza è infatti una fase di relativa �confusio-ne�, caratterizzata:

dal desiderio d�indipendenza; dal progressivo allontanamento dall�immagine dei ge-nitori e dai valori che essi esprimono; dalla ricerca affannosa della maturità; dalla ricerca dell�identità sessuale. La �confusione� fra le varie componenti ha lo scopo

primario di portare alla strutturazione della propria per-sonalità.

Il pediatra deve sempre tener presente il concetto che l�ado-lescenza è una fase necessaria, utile e inevitabile per lastrutturazione della personalità del soggetto; essa non deveessere mai considerata come un problema, né tantomenocome una malattia. Nella ricerca della propria indipendenza, l�adolescen-

te ondeggia di continuo, come un pendolo, fra: l�affermazione, a volte feroce, della propria indipen-denza; gli improvvisi ritorni a una dipendenza, aperta o ca-muffata, dai propri genitori. L�adolescente vuole fare l�adulto, ma ama anche es-

sere coccolato, come quando aveva pochi anni. Genitori e pediatra debbono essere pronti a capirlo e

a dimostrargli sempre affetto e amore. Non si deve cer-care di prenderlo in contraddizione con quanto affermatoin precedenti colloqui: il pensiero e il giudizio dell�ado-lescente possono cambiare di frequente, anche se ognivolta essi sembrano radicati profondamente e vissuti in

ADOLESCENZAG. BARTOLOZZI

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modo assoluto. Spesso l�adolescente manifesta nuoveidee e imposta nuove relazioni: nella stessa famiglia eglitenta di riorganizzare i vecchi rapporti coi genitori perconquistare nuove e differenti posizioni.

La burrasca somatico-morfologica, dovuta all�esplo-sione ormonale, si accompagna a un�altrettanto impor-tante burrasca psicologica: a volte manca un rigorosoparallelismo fra le varie componenti, cioè fra la matura-zione somatica, la maturazione intellettuale e psicologi-ca, quella della libido e quella sociale. Può capitare chel�adolescente viva questa mancanza transitoria di armo-nia come un fenomeno permanente, tanto che questasituazione può costituire una fonte d�inquietudine e d�in-certezza (Tabella 15.1).

Assumere comportamenti a rischio fa parte degli at-teggiamenti dell�adolescente: un buon rapporto con igenitori e con la scuola lo rende meno incline ad amareil rischio.

Una volta si riteneva che il cervello fosse già comple-to nel suo sviluppo all�età di 12 anni. Ma il cervellodell�adolescente è lontano dall�essere maturo, perché siala sostanza bianca che la sostanza grigia subiscono so-stanziali mutamenti strutturali ben fin dopo la pubertà.Già si sapeva che la circonferenza cranica, dopo averavuto un intenso aumento nel primo anno di vita, pre-senta un ulteriore incremento in corrispondenza dellapubertà. Gli studi di risonanza magnetica ci hanno per-messo di comprendere meglio le caratteristiche di questosviluppo.

Negli Stati Uniti nel 2003 il 70,8% di tutte le morti fragli adolescenti e i giovani adulti (da 10 a 24 anni di età)è dovuto soltanto a quattro cause: gli incidenti con vei-coli a motore (32,3%), altre lesioni non intenzionali(11,7%), omicidio (15,1%) e suicidio (11,7%). Problemidi salute e sociali derivano dalle circa 870.000 gravidan-ze che avvengono ogni anno nei soggetti dai 15 ai 19 annie dai circa 3.000.000 di casi di malattie sessualmentetrasmesse, che si verificano ogni anno fra i soggetti inetà da 10 a 19 anni. Sempre negli Stati Uniti è statoistituito il monitoraggio di tutti i comportamenti a rischioper la salute degli adolescenti e dei giovani adulti, a curadel CDC di Atlanta (Youth Risk Behavior SurveillanceSystem).

L�ADOLESCENTE E IL PEDIATRA

Come vedremo, i rapporti fra adolescente e pediatrapresentano alcune difficoltà specifiche, non ultima lalunghezza della visita, necessaria per raggiungere unbuon rapporto col giovane, per cui può essere che ilpediatra cerchi di sfuggire alla visita di un adolescente;il pediatra deve tuttavia sapere che l�adolescente è piùportato a discutere dei suoi problemi col pediatra nelquale ha accumulato fiducia negli anni precedenti, piut-tosto che col dottore degli adulti, che per ora non cono-sce. Ma il pediatra deve anche sapere che l�adolescenteè un giudice severissimo, in grado di conoscere imme-diatamente se il pediatra che ha di fronte ha dimestichez-za coi problemi dell�adolescente e soprattutto se egliabbia superato completamente i suoi problemi sessuali edi rapporto con gli altri, o si dimostra impacciato al soloparlarne.

L�adolescente gradisce alcuni comportamenti, chesono tipici del pediatra:

la dolcezza: il tocco del pediatra, sia in senso letterarioche figurato, è sempre delicato e rispettoso. Rozzezza,volgarità o grossolanità, sia nel parlare che nei gesti,sono assolutamente da evitare. Essi determinano sol-tanto resistenza, disgusto e diminuzione della fiducia; il rispetto: se non c�è familiarità con l�adolescente, illei è d�obbligo. È inoltre necessario rivolgersi all�ado-lescente col nome e cognome. Prima di visitare l�ado-lescente nelle parti genitali o al seno, è sempre beneavere il suo consenso e astenersi nel caso in cui vi siaun suo rifiuto. È sempre indispensabile che una terzapersona (infermiera) sia presente alla visita; la comprensione: anche quando l�adolescente non co-opera o è addirittura ostile, il pediatra deve sempretener presente che questo comportamento è legato aforze interiori che l�adolescente non sa controllare, percui è necessario che il pediatra s�impegni a capirequali siano le ragioni dell�ostilità. Questo impegnoserve a migliorare i rapporti con l�adolescente e in ul-tima analisi a migliorare la possibilità di colloquio equindi di trattamento; la simpatia: una calda espressione di simpatia devesempre scaturire sia dalle parole, che dai gesti del pe-

Tabella 15.1 - Alcune caratteristiche essenziali dell�adolescente.

CARATTERISTICHE ASPETTI PARTICOLARI

Scelta degli abiti

Interesse per la capigliaturaPulizia e sporcizia

Preoccupazione del grado di sviluppo sessuale

Impulsi sessuali

Il clan

Ha una grande importanza, perché è strettamente connessa alla personalità, reale o de-siderata. In tal modo egli manifesta il suo desiderio di autonomia

Come sopraLa sporcizia può rappresentare una reazione di opposizione alle richieste, talvolta ecces-sive, della famiglia

La precocità o il ritardo; la comparsa del seno; la ginecomastia; le mestruazioni; la primaeiaculazione

La masturbazione come esercizio della propria sessualità; l�affrancamento dalla schiavitùdella procreazione; gli anticoncezionali

La partecipazione alla vita di gruppo

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297L�ADOLESCENTE E LA VISITA MEDICA

diatra. Non deve assumere toni paternalistici, ma deveavere un colloquio completo come con un suo amico; la gentilezza: l�adolescente va messo a suo agio. Vainvitato a sedersi e il colloquio va iniziato da pari apari: il pediatra non deve d�altra parte mai rinunziarealla sua professionalità e alla sua maggiore esperienza.

L�ADOLESCENTE E LA VISITA MEDICA

Quali sono le ragioni per le quali più spesso l�adole-scente viene �condotto� dal pediatra? O meglio qualisono le ragioni che più spesso spingono l�adolescente adandare dal pediatra?

Spesso per visita di controllo. Più di rado per problemi cronici, organici o psicoso-ciali. Ancora più di rado per problemi acuti, anch�essi orga-nici o psicosociali. Ovviamente l�adolescente con problemi psicosociali

è quello che impegna di più il pediatra: a volte l�entitàstessa del problema supera le possibilità del pediatra, chedeve stare attento a riconoscere i propri limiti d�azione ea stabilire con precisione quando sia il momento di pas-sare la mano.

Nella pratica bisogna distinguere: una prima visita; le visite successive: in questo ultimo caso il pediatragià conosce gli speciali problemi dell�adolescente edella sua famiglia, nonché del suo ambiente socialedella scuola e del rendimento scolastico. Il ritmo delle visite per l�adolescente deve essere di una

volta per anno: le componenti della crescita e dello svilup-po da stabilire sono tante e così veloce è il loro modificarsiche anche questo ritmo potrebbe sembrare insufficiente.

Per avere successo la visita all�adolescente deve esse-re individualizzata. In altre parole l�adolescente vuoleessere visitato da solo e non in presenza dei genitori,salvo casi eccezionali, nei quali manchi con l�adolescen-te un�assoluta possibilità di comunicazione. Per il pedia-tra il �cliente� in senso latino e moderno è l�adolescentee non i suoi genitori. Il rapporto quindi deve essere direttoe non mediato dalla famiglia.

Solo alla prima visita la presenza dei genitori puòessere utile, perché essi possono disporre di informazioniimportanti per la salute dell�adolescente, che il pazientestesso può non sapere o non ricordare. I genitori in questocolloquio, che può essere anche propedeutico e separatodalla visita, hanno la possibilità di esternare i loro timorie le loro preoccupazioni.

Il pediatra deve parlare dei problemi dell�adolescente,deve interrogarlo sui suoi comportamenti sessuali, suisuoi rapporti col fumo di sigaretta e con le droghe; devedomandagli cosa intendere fare da grande e quali sianole sue aspirazioni.

La valutazione dell�adolescente deve essere completa,come quella del lattante e del bambino, e deve quindi

esplorare oltre ai dati somatici, anche quelli psicologici esocio-ambientali. Risulta subito evidente che avvicinareun adolescente comporta per il pediatra uno sforzo e unimpegno maggiori di quelli necessari per visitare un bam-bino più piccolo. Durante le prime visite il pediatra chenon abbia una grande esperienza in questo campo entrain crisi perché ha paura di essere impreparato, di averepoco tempo a disposizione o perché si sente profonda-mente diverso dal suo interlocutore, anche semplicemen-te dal modo col quale egli si presenta, parla e gesticola.

Una prima visita completa in un adolescente, compre-so il colloquio coi genitori, richiede molta pazienza emolto tempo: quasi sempre più di un�ora. Per le visitesuccessive il tempo richiesto non arriva nella maggiorparte dei casi ai 30 minuti.

Alcuni pediatri, per risparmiare tempo, hanno prepa-rato dei questionari, che vengono consegnati all�adole-scente durante l�attesa della visita. Questi possono servi-re come integrazione alla visita successiva, ma secondoalcuni possono sostituire l�anamnesi. Questo modo diprocedere in effetti porta a un accorciamento del tempodedicato al colloquio e può rappresentare anche unmezzo per permettere all�adolescente di rispondere inmodo indiretto e impersonale. Ma, a mio giudizio, colquestionario si perde gran parte dell�utilità del colloquioe del contatto diretti, si perde il gioco fine, e senz�altropiù difficile, della domanda e della risposta, nonché ilrilievo di messaggi non verbali, che tanta importanzahanno nella nostra professione. Viene persa inoltre lapossibilità di passare immediatamente da un quadro d�in-teresse generale a un affondo improvviso sul particolare.

A volte il colloquio con l�adolescente è tappezzato dimezze parole, di accenni, di sfumature. Il pediatra devesempre avere le �antenne� attive e ben funzionanti. Avolte il linguaggio del corpo può dire più delle stesseparole (com�è vestito, come sta a sedere, come si rivolgeal pediatra, quali gesti compie?).

Nel parlare con l�adolescente bisogna ricordare disottolineare il proprio ruolo di medico e di avvocato deibambini e degli adolescenti; il pediatra deve inoltre assi-curare la propria riservatezza, per cui le comunicazionidell�adolescente rimarranno segrete, in mancanza di unsuo preciso consenso. Ma bisogna anche sottolineare chenecessariamente a questo atteggiamento di riservatezzafanno eccezione alcune situazioni gravi (come tentatividi suicidio o ideazioni di fuga), in presenza delle quali ilpediatra è tenuto a parlarne ai genitori, che sono legal-mente i responsabili dell�adolescente, poiché si tratta disituazioni ai limiti della legge o addirittura al di fuoridella legge. Contrariamente a quanto si potrebbe pensarequesto atteggiamento legalistico non scoraggia l�adole-scente a esporre i propri sentimenti e a palesare le sueintenzioni, a conferma della duplicità di significato diatteggiamenti, come il tentativo di suicidio e la fuga.

In ogni occasione il pediatra deve sempre mantenere lapropria identità: l�adolescente si aspetta che il medico siaun adulto competente, con la sua autorità e la sua coscien-za. Essere un giovanilista e comportarsi come lo stessoadolescente non porta alcun vantaggio, come assumere



atteggiamenti di tipo paternalistico. Con questo compor-tamento il pediatra conferma all�adolescente di trovarsi difronte a un adulto che ha risolto tutti i propri problemiesistenziali, compresi quelli sessuali, in modo tale dapoterne parlare in maniera sufficientemente disinvolta.

L�adolescente capisce facilmente lo spessore delleconoscenze del pediatra, in tema di adolescentologia edei problemi ad essa connessi. Egli, come abbiamo giàdetto, è profondamente crudele se scopre qualche aspettodebole nella figura del pediatra: egli allora sfida il medi-co, lo stimola, lo imbroglia e quasi lo prende in giro.L�adolescente inoltre non può tollerare che altri preten-dano di conoscere con sicurezza cosa avverrà di lui nelfuturo, quando egli stesso non è in grado di prefigurarlo.

Nel rapporto con l�adolescente, come abbiamo visto,non esistono tecniche precise o modalità garantite, chepossano essere rigidamente applicate; vi sono tuttaviaprincipi generali, che sono stati precedentemente esposti,che possono guidare il clinico; il pediatra comunque deveindividualizzare il suo comportamento per adattarlo alsingolo soggetto, proprio perché in ultima analisi ogniadolescente, pur assomigliando a tutti gli altri, ha preci-pui caratteri distintivi che lo differenziano.

Anche se per quanto riguarda l�anamnesi non ci sonodifferenze profonde fra l�adolescente e le altre età dellavita, profondamente diversa è la modalità di avvicina-mento da usare in un adolescente. D�altra parte l�adole-scente è assolutamente in grado di esporre i suoi sintomie le sue sensazioni ed è capace, quando voglia e quandose ne ricordi, di assumere la responsabilità della cura.Complessivamente il tempo richiesto per l�anamnesi su-pera spesso quello impiegato per l�esame obiettivo.

Nell�anamnesi fisiologica è bene soffermarsi sulleabitudini di vita, sull�alimentazione, sulle caratteristichedel sonno e sulla scelta dei vestiti.

Per quanto riguarda il versante psicosociale è neces-sario domandare:

quali siano i rapporti coi familiari, soprattutto col ge-nitore dello stesso sesso, e coi fratelli; se ha le chiavi di casa; se viene responsabilizzato in famiglia; quali siano le caratteristiche degli amici e dei coetaneidel gruppo; quale scuola frequenta e con quale profitto; quali siano i suoi progetti per il futuro e quelli della suafamiglia; quali siano le previsioni per il lavoro e per la carriera; come impiega il tempo libero e se pratica uno sport; se abbia il motorino, se guidi in modo spericolato e seporti il casco; quali siano le caratteristiche della sua sessualità; se usi contraccettivi; se abbia avuto malattie sessualmente trasmesse; qual�è il suo rapporto con le sigarette e con l�alcol; se abbia fatto uso di droghe e se sì di quale tipo (leg-gere o pesanti). L�esame obiettivo segue alcune regole, diverse usual-

mente da quelle applicate nel bambino: si procede in senso cranio-caudale e non caudo-cra-niale;

oltre ai parametri somatici, va sempre valutata la pres-sione arteriosa; va valutato correttamente il grado di sviluppo sessua-le, rispettando, come abbiamo già visto, la riservatez-za dell�adolescente; va ricercato attentamente l�assetto della colonna ver-tebrale (per scoprire un�eventuale scoliosi e un dorsocurvo); la visita va accompagnata con brevi commenti. Il rilievo di tatuaggi o di piercing deve rendere attento

il pediatra per la possibilità di altri comportamenti ad altorischio.

Alla fine della visita è assolutamente da evitare la�congiura del silenzio�. L�adolescente vuole sapere, ed èsuo diritto, qualunque sia la nostra conclusione o lanostra impostazione diagnostica, che potrà, se è il caso,essere accompagnata da accertamenti. L�adolescentedeve conoscere il nostro modo di pensare per non sospet-tare il �peggio� e per essere in grado di controllare leproprie reazioni. Le nostre parole debbono essere, comesempre, semplici, chiare ed esaurienti. Bisogna mostrarefiducia che l�adolescente seguirà la cura e si atterrà alladieta, ma bisogna nel contempo essere pronti a eseguiregli opportuni controlli per accertarne la compliance.

Per finire, alcune parole vanno dedicate all�educazionesanitaria e in generale e in particolare alla prevenzionedell�uso di droghe e ai problemi connessi con la sessualità.

Dopo la visita i genitori vanno informati, d�accordocon il diretto interessato, delle conclusioni della visita,per discutere, eventualmente tutti insieme, di quanto èstato rilevato e deciso. Nelle visite successive non ènecessario un colloquio preliminare con i genitori: essituttavia debbono essere informati per telefono, meglio sein presenza dell�adolescente.

L�AMBULATORIO PER L�ADOLESCENTE

Il pediatra non dovrebbe visitare l�adolescente nellastessa seduta di ambulatorio durante la quale visita anchepiccoli lattanti: questo suona offensivo per il giovane. Èper lui degradante che lo stesso medico s�interessi di un�moccioso� e di lui stesso. Ne consegue che gli appunta-menti per gli adolescenti vanno presi uno dopo l�altro:meglio se il pediatra dedica una seduta intera di ambula-torio all�adolescente, ogni 2 o 3 settimane, a secondadella richiesta. D�altra parte l�adolescente gradisce atten-dere la visita nella sala d�aspetto, insieme ad altri ragazzidella stessa età.

Gli ambienti dell�ambulatorio, sia la sala d�aspettoche la stessa stanza di visite, debbono essere adattati adaccogliere l�adolescente. Nella sala d�aspetto ci voglionogiornali e riviste che possano interessarlo, fosse solo ascopo informativo.

Come per le altre visite il pediatra vorrebbe poterdisporre di un ambiente di visita sufficientemente lungoper poter osservare bene l�adolescente: come egli si avan-za, quale sia il suo comportamento e, quando siano pre-senti i genitori, quale sia il suo rapporto con loro. Ma


299SVILUPPO FISICO E COGNITIVO

quasi sempre questo non è possibile e rimane solo daosservare come la famiglia e l�adolescente si disponganointorno al tavolo del pediatra.

Il lettino di visita deve essere proporzionato al corpodell�adolescente e anche gli strumenti di lavoro (statime-tro, bilancia, orchidometro, scheda dei centili del peso edell�altezza, della pressione arteriosa, del volume testi-colare, della circonferenza del braccio, dell�indice dimassa corporea) debbono essere adeguati all�età e allamassa del paziente. Ricordiamo che un soggetto di 17-18anni può superare i 180 cm, pesare più di 100 kg e avereun volume testicolare superiore ai 25 mL.

È stato suggerito di allargare il concetto di bilanci disalute anche agli adolescenti, con 3 visite a 10-11, 12-14e 16-18 anni.

SVILUPPO FISICO E COGNITIVO Fra l�età di 10 anni e l�età di 20 anni si manifestano

profonde modificazioni del soma (grandezza e forma,funzione) e dell�atteggiamento psicologico e sociale, talida rendere spesso irriconoscibili l�aspetto e l�atteggia-mento psicologico e sociale dello stesso soggetto, primae dopo la pubertà. È esperienza comune che esista un�in-finita gradazione individuale, sia come tempi d�iniziodella pubertà che come differenze fra un sesso e l�altro.

Gli arti inferiori crescono più velocemente rispetto altronco: a 10 anni la lunghezza degli arti inferiori è pari al45% della statura totale e successivamente è circa la metà.

Ne deriva che per stabilire le corrispondenze frasviluppo somatico, psichico e sociale, meglio che l�età,si presta il livello di sviluppo sessuale raggiunto (Fi-gure 15.1 e 15.2).

È classico suddividere l�adolescenza in tre stadi: adolescenza precoce, che si riferisce al primo stadiodella pubertà (stadio 2 di Tanner); ha un�insorgenzafra 10 e 13 anni nelle femmine fra 11 e 14 anni nei ma-schi. Entro questi limiti temporali sono compresi isoggetti corrispondenti a + o � 2DS (circa il 95% deisoggetti). La durata di questo stadio è di 0,5-1,2 anninelle femmine e di 1-2 anni nei maschi; adolescenza media, che si riferisce agli stadi 3-4 diTanner e inizia nelle femmine fra i 10 anni e mezzo ei 14 anni e nei maschi fra i 12 anni e mezzo e i 15 anni;questo stadio dura da 1 a 2 anni nelle femmine e da 1a 3 anni nei maschi; adolescenza tarda, che si riferisce allo stadio 5 diTanner; essa inizia oltre i 12-14 anni nelle femmine eoltre i 14-17 anni nei maschi. Sfuma lentamente nellaprecoce età adulta, che viene raggiunta oltre i 20 anni.

Adolescenza precoce

Sebbene il meccanismo della pubertà sia stato larga-mente chiarito, rimane ancora sconosciuto perché inizi lapubertà: l�orologio del nostro organismo, presumibil-mente situato nell�ipotalamo e controllato da �master�geni, è la base delle attuali ipotesi per spiegare l�inizio

della pubertà, ma ancora non è stata provata con sicurez-za la sua esistenza. Questi processi centrali sono ugualinella femmina e nel maschio: le differenze fra i due sessi,che appaiono alla pubertà, sono legate alla produzionegonadica degli steroidi sessuali, gli estrogeni per i sog-getti di sesso femminile e il testosterone per i soggetti disesso maschile.

La pubertà coincide con la secrezione pulsatile, so-prattutto nel sonno, di gonadotropine e di ormone dellacrescita. A dir la verità questo sistema ipotalamo-ipofisi-gonadi è già molto attivo per un breve periodo dopo lanascita, diviene quiescente successivamente, per riatti-varsi in coincidenza della pubertà. Con l�inizio dellapubertà, il feedback inibitore centrale scompare e l�ormo-ne ipotalamico, rilasciante le gonadotropine (GnRH),viene secreto in sempre maggiore quantità. La secrezionepulsatile di GnRH inizia soprattutto durante la notte esuccessivamente durante l�intero giorno. La secrezionepulsatile del GnRH stimola progressivamente la secre-zione pulsatile di FSH (ormone follico-stimolante) e diLH (ormone luteinizzante) da parte dell�ipofisi anteriore.La frequenza e l�ampiezza della pulsatività aumenta:FSH e LH stimolano la secrezione di ormoni sessuali.Nelle femmine le ovaie producono estrogeni e nei maschii testicoli producono testosterone. La produzione di ste-roidi sessuali porta allo sviluppo dei caratteri sessualisecondari, accelera la crescita somatica, permette la com-parsa della fertilità e media un gran numero di altri effettifisiologici.

Non vi è dubbio che altri fattori, come i fattori nutritizie metabolici, influenzino la pubertà.

L�accelerazione della crescita (spurt puberale) cheavviene nell�adolescenza è legata allo sviluppo puberale,attraverso delle vie che ancora non sono completamentechiare. È evidente che la crescita somatica durante lapubertà inizia nell�ipotalamo, dove sono prodotti l�ormo-ne rilasciante l�ormone della crescita (GHRH) e la soma-tostatina. Il bilancio fra questi due ormoni, che hanno uneffetto opposto, stimola la secrezione pulsatile di ormonedella crescita (GH) da parte dell�ipofisi anteriore. I tes-suti locali, sotto l�influenza del GH, producono somato-medina C (chiamata anche fattore di crescita insulino-simile), che è direttamente responsabile per la crescitadei tessuti del nostro organismo.

Molto importante è il recettore dell�ormone liberantele gonadotropine, la cui mancata funzione, per una mu-tazione del gene GPR54, determina un ipogonadismoipogonadotropo.

Come abbiamo visto, prima dell�inizio dello sviluppopuberale il guadagno in peso era di 2 kg e di 6 cmall�anno. Dall�inizio della pubertà nelle femmine il gras-so aumenta progressivamente, sia in senso assoluto chein senso relativo, e di conseguenza il peso cresce paral-lelamente (vedi Figura 11.7 a pag. 170): la percentualedi grasso totale passa perciò dall�8% al 25%. I maschicominciano, sia pur lentamente, a essere più muscolosi.

Per lo sviluppo del seno vedi Tabella 15.2 e Figura15.1. La secrezione di estrogeni è anche responsabile



delle variazioni nei genitali esterni femminili: ispessi-mento della mucosa vaginale (le cellule sono più ricchedi glicogeno, il pH si fa acido), della vascolarizzazione,del volume delle grandi e delle piccole labbra e del clito-ride, della differenziazione dell�utero in corpo e cervice.

Per l�aumento del pene e dei testicoli vedi Tabella15.3 e Figura 15.2. Il testicolo sinistro si pone a un livellopiù basso del destro. Crescono anche l�epididimo, levescicole seminali e la prostata. Per la crescita dei testi-coli alle varie età vedi Figura 15.3, dalla quale risultal�ampia variabilità del normale (per la valutazione delvolume testicolare usare l�orchidometro di Prader o simi-li). In oltre il 50% dei maschi si verifica un discreto

sviluppo del tessuto mammario (ginecomastia), nellaprima parte dello sviluppo sessuale, che dura per 6-9mesi per regredire quasi sempre. Il ragazzo avverte comeuna sensazione di puntura, ogni volta che appoggia ilpetto su una superficie dura o se gli capita di toccarel�areola: avverte dolore solo eccezionalmente. Nei pochicasi nei quali la ginecomastia permanga per anni, vengo-no utilizzati farmaci che inibiscono l�azione degli estro-geni sul tessuto mammario: in primo luogo il tamoxifenee il raloxifene, con i quali è possibile ottenere una signi-ficativa riduzione (>50%).

La secrezione di androgeni surrenalici è responsabiledella comparsa della peluria al pube e alle ascelle (adre-

Figura 15.1 - Progressione dello sviluppo puberale nella femmina. (J.M. Tanner, Institute of Child Health, University ofLondon, Londra, Regno Unito.)



narca) (vedi Figure 15.1 e 15.2). Gli androgeni sonoresponsabili anche della dimensione e della secrezionedelle ghiandole sebacee, che sboccano nei follicoli pili-feri, nelle sedi preferite, al volto e alle spalle: si tratta dimanifestazioni che potranno condurre all�acne nelle etàsuccessive.

Nel maschio l�eiaculazione, in seguito alla masturba-zione o spontanea nel sonno (polluzione), in coincidenzadi sogni erotici, compare tra la fine dello stadio 2 el�inizio del 3.

Modificazioni avvengono nella qualità della voce, chediviene profonda.

L�accelerazione della velocità di crescita è un altrofenomeno che inizia alla fine dello stadio 2 e raggiungeil suo massimo negli stadi 3 e 4: all�acme di questofenomeno sia i maschi che le femmine possono cresceredagli 8 ai 12 cm in un solo anno (Figure 15.4 e 15.5).Dall�inizio della pubertà in media le femmine crescono23 cm e i maschi 25 cm. Dal momento della comparsadel menarca, l�accelerazione della velocità di crescita si

Figura 15.2 - Progressione dello sviluppo puberale nel maschio. (J.M. Tanner, Institute of Child Health, University of London,Londra, Regno Unito.)



abbassa, ma la crescita in altezza non cessa fino al 18°anno: quanto più precocemente è comparso il menarcatanto maggiore è complessivamente l�aumento in altezzanegli anni successivi alla sua comparsa (anche fino a 8-12 cm); d�altra parte quanto più tardiva è la comparsa del

menarca tanto minore sarà l�altezza guadagnata neglianni successivi (4-6 cm) (Figura 15.6). Nella comparsaanticipata del menarca il fenomeno dell�accelerazionedell�altezza è spostato a sinistra, cioè è più precoce.Quando invece per ragioni familiari vi sia un ritardonella comparsa del menarca, la crescita media per annosi attenua (fino ad abbassarsi a 4-5 cm per anno neglianni di ritardo nella comparsa dei segni della pubertà).La valutazione della velocità di crescita deve essere fattasulla base di misurazioni accuratissime, fatte ogni 3-6mesi.

L�interesse per l�altro sesso aumenta fortemente, giànella prima parte dell�adolescenza. All�età di 13 anni unaminima parte delle ragazze e circa un quinto dei ragazzihanno avuto esperienze sessuali con l�altro sesso.

Il mantenimento di un introito di adeguate quantità dicalcio durante la pubertà è necessario per un buon svilup-po della massa ossea, al fine di ridurre il rischio di fratturee di osteoporosi più avanti nella vita.

L�adolescenza segna il punto di passaggio dall�opera-tività concreta (empirico-deduttiva) alle operazioni logi-co-formali (capacità di elaborare espressioni algebriche,stabilire dei principi, soppesare molteplici punti di vista),più specificatamente ipotetico-deduttive. Accanto allosviluppo cognitivo procede la maturazione del pensieromorale.

Tabella 15.2 - Stadi di maturazione sessuale nelle femmine.

STADIODI TANNER

PELURIA MAMMELLE

Stadio 1Stadio 2

Stadio 3

Stadio 4

Stadio 5

AssentePeluria rada, lievemente pigmentata, dritta, sul bordo mediale delle grandi labbra

La peluria è più abbondante e più pigmentata, comincia ad arricciarsi; si estende fino al pube

I peli sono più grossi, più ricci, più abbondanti, mameno numerosi che nell�adulto

Compare peluria all�ascellaLa peluria al pube assume un aspetto a triangolo; si può estendere alla faccia mediale delle cosce

Assenti; il capezzolo è poco rilevatoBottone mammario, con rilievo del capezzolo e dell�areola, aumentato il diametro dell�areola

Il seno è aumentato di volume e così l�areola; i limiti fra capezzoloe areola non sono netti (areola a bulbo)

Ulteriore aumento del volume del senoAreola e capezzolo sono sollevati in confronto alla cute del seno

L�aumento del seno è ancora maggiore; i capezzoli protrudono;l�areola fa parte del contorno generale del seno

Tabella 15.3 - Stadi di maturazione sessuale nei maschi.

STADIODI TANNER

PELURIA PENE TESTICOLI

Stadio 1Stadio 2

Stadio 3

Stadio 4

Stadio 5

AssentePeluria rada, lunga, lievemente pigmentata, specialmente alla base del pene

La peluria è più scura, più abbondante,inizia ad arricciarsi; i peli raggiungono il pube

La peluria è più abbondante, ma non come quella dell�adulto, più spessa e più riccia

Compare peluria all�ascellaLa peluria è uguale a quella dell�adulto; è estesa alla faccia mediale delle cosce

Situazione da preadolescenteDi poco ingrandito

Di lunghezza maggiore

È ingrandito, soprattutto come circonferenza

Ha raggiunto le dimensioni dell�adulto

Situazione da preadolescente (< 4 mL)Lo scroto è ingrandito, di poco anche i testicoli (6-8 mL)

I testicoli sono ancora aumentati di volume (9-14 mL)

Il volume è ancora aumentato, lo scroto è pigmentato (14-18 mL)

Hanno raggiunto le dimensioni e la forma dell�adulto (18-24 mL)

Figura 15.3 - Curve di crescita del volume testicolare allevarie età (sono riportati solo i centili 10°, 50° e 90°).



Oltre che con la famiglia e la scuola, l�adolescente haa che fare anche con il gruppo, il che spesso coincide conl�inizio dell�indipendenza dalla famiglia. L�amicizia èinoltre tipica dell�adolescenza, inizialmente rivolta versolo stesso sesso e più avanti, col procedere dell�adolescen-za, con rappresentanti dell�altro sesso.

Adolescenza media

L�adolescenza media comprende gli stadi 3, 4 e iniziodel 5 di Tanner. Si tratta del periodo in cui i cambiamentisomatici e psichici sono più accentuati. Il picco dellavelocità di crescita (vedi Figure 15.4 e 15.5) e le mag-giori modificazioni sessuali (vedi Figure 15.1 e 15.2)avvengono in questo periodo. I piedi e le mani cresconoin modo progressivo, seguiti a breve distanza della cre-scita delle gambe e delle braccia; l�allungamento deltronco e del diametro antero-posteriore del torace seguelo sviluppo degli arti.

All�acme di questo progresso nella crescita, compare,come un evento inaspettato, il menarca: nelle ragazzeitaliane esso compare in media intorno ai 12 anni (me-diana 11 anni e 11 mesi). La sua comparsa è collegata

agli altri eventi puberali: nel 20% compare allo stadio 3,nel 70% allo stadio 4 e nel 10% allo stadio 5. Il menarcacompare circa 1 anno dopo la massima accelerazionestaturale. Negli Stati Uniti nelle ragazze di razza biancail menarca compariva a un�età media di 12,57 anni nel1988-94 e di 12,52 anni nel 1999-2002; nelle ragazze dirazza nera il menarca compariva all�età media di 12,09anni nel 1988-94 e di 12,06 anni nel 1999-2002. Com-plessivamente il 10% delle ragazze aveva già avuto lemestruazioni a 10 anni, mentre il 90% era già mestruatoa 13,75 anni. È stata dimostrata una buona correlazionefra l�inizio della pubertà e la comparsa del menarca.

L�identificazione dell�età del menarca assume unagrande importanza, perché risulta essenziale per stabilirel�età limite, al di sotto della quale sia da considerare ladiagnosi di pubertà precoce nella femmina, con il conse-guente impiego degli analoghi del GnRH (vedi Capitolo43, pag. 1151).

È ormai evidente che la comparsa del menarca èstrettamente legata alla crescita ponderale (peso intornoai 40 kg) e a fattori ereditari: per cui c�è una buonaconcordanza fra l�età al menarca della madre e dellafiglia o fra sorelle: il pediatra quando riscontra una pre-

Figura 15.4 - Tavola dei centili dellavelocità di accrescimento staturale nellefemmine da 0 a 19 anni. (Da TannerJ.M., Davies P.S.W.: Clinical longitudinalstandards for height and height velocityfor North American Children, J Pediatr107:317-29, 1985.)



cocità o un ritardo nella comparsa dei caratteri sessualideve informarsi sull�età al menarca della madre e dellesorelle della ragazza, ma anche della madre e delle sorel-le del padre. Analoga indagine deve compiere anchequando si accinge a prevedere l�altezza a 18 anni. L�im-portanza del peso è documentata dal fatto che le ragazzeobese hanno spesso un�anticipazione dell�età al menarca.L�età al menarca si è progressivamente abbassata neiPaesi occidentali da cent�anni a questa parte, grazie almiglioramento delle condizioni alimentari e igieniche;negli ultimi 2 decenni questa anticipazione si è attenuatafino quasi a scomparire. Parallelamente abbiamo assisti-to al passaggio della menopausa a età più avanzate, moltooltre i 50 anni.

Le ragazze che maturano precocemente hanno talvoltauna statura più bassa quando raggiungono l�età adulta,nonostante abbiano una più intensa velocità di crescita,insieme a un maggiore accrescimento in altezza dopo ilmenarca, in confronto alle altre ragazze.

Subito prima del menarca compare una fisiologicasecrezione vaginale, densa, biancastra, quasi mucosa.

È questa la fase dell�adolescenza in cui compare lapeluria perianale, ascellare e periorale (maschio e qual-che femmina). Insieme alla peluria ascellare compare

anche in molti soggetti un forte odore corporale e ascel-lare, che spesso preoccupa l�adolescente, non preparato.

I rapporti sessuali sono sempre più frequenti: circa lametà dei maschi ha già avuto un contatto completo,contro circa un quarto delle femmine. L�incremento dellemalattie sessualmente trasmesse (dall�epatite B, alle in-fezioni da herpes simplex o da papillomavirus, fino alleinfezioni da clamidie e alla blenorragia) testimonia que-sta promiscuità, spesso senza che venga preso alcunprovvedimento preventivo.

I rapporti con i genitori, in precedenza quasi sempreidilliaci, possono essere facilmente compromessi dallanecessità di successo e d�indipendenza, caratteristicidegli adolescenti. Fortunatamente, nella maggior partedei casi, la tranquillità familiare si ristabilisce quando lapubertà sia giunta al completamento.

Nella fase intermedia dell�adolescenza i gruppi diamici si allargano e possono comprendere anche soggettidi sesso opposto: comincia a questo punto il rapporto dicoppia, attraverso tutte le varie fasi che lo contraddistin-guono.

Nascono le prime fantasie sul ruolo dell�adolescentenel futuro e sulla strada migliore per avere successo.Compaiono le prime vocazioni.

Figura 15.5 - Tavola dei centili dellavelocità di accrescimento staturale neimaschi da 0 a 19 anni. (Da Tanner J.M.,Davies P.S.W.: Clinical longitudinal stan-dards for height and height velocity forNorth American Children, J Pediatr 107:317-29, 1985.)


305PROBLEMI PSICOSOCIALI

Genitori e pediatra debbono avvertire i primi segnidell�ansia e della depressione, come può capitare sottola pressione costante della scuola, del gruppo o delpartner. Ambedue queste situazioni possono portare aitentativi di suicidio, abbastanza frequenti nell�adole-scente. L�anoressia nervosa (vedi Capitolo 14, pag.287) è un problema da tener sempre presente nelleadolescenti.

Adolescenza tarda

Si tratta della fase finale del lungo percorso dell�ado-lescenza; l�epoca del giovane adulto è vicina. Lasciato ilbozzolo della fanciullezza ormai alle spalle, il giovane èproiettato verso il suo futuro.

La crescita in altezza si attenua e cessa; le cartilaginidi accrescimento si saldano, anche quelle delle suturecraniche, che si chiudono per ultime.

L�atteggiamento del giovane nell�ultima parte del-l�adolescenza è più riflessivo; egli ritorna ad assumerenella famiglia il ruolo di affetto e di rispetto che ricoprivaprima d�iniziare la pubertà, solo che ora è una personapsicologicamente indipendente, anche se non ancoraeconomicamente. I genitori si debbono rendere conto diquesti ultimi cambiamenti e si debbono adeguare allanuova situazione; il pediatra li può guidare a comprende-re tutti i passaggi e ad affrontare la nuova realtà.

Delle alterazioni dello sviluppo sessuale si parlerà nelCapitolo 43, pag. 1155.

Nelle Figure 15.7 e 15.8 viene riportata la sequenzadella comparsa e della evoluzione dei segni puberali nellafemmina e nel maschio.

PROBLEMI PSICOSOCIALI

Disturbi dell�umore (depressione)

La depressione in età evolutiva ha avuto un suo preci-so riconoscimento solo di recente: di essa si è già parlatonel Capitolo 12, pag. 195.

La presenza d�insonnia è relativamente comune nel-l�adolescente.

Suicidio e tentativi di suicidio

Anche se il suicidio e il tentativo di suicidio sonoevenienze relativamente rare in pediatria, è bene che il

Figura 15.6 - Nomogramma per predire l�altezza a 18 annisulla base dell�altezza all�età del menarca. (Da Frisch R.E., NagelJ.S.: Prediction of adult height of girl from age of menarcheand height at menarche, J Pediatr 85:838-41, 1974.)

Figura 15.7 - Sequenza della comparsa ed evoluzione deisegni puberali nella femmina.

Figura 15.8 - Sequenza della comparsa ed evoluzione deisegni puberali nel maschio.



pediatra conosca i vari aspetti e le diverse situazioni chene sono la causa più o meno diretta. Questi argomentisono già stati trattati nel Capitolo 13, pag. 218.

Comportamento sessuale e sue variazioni

Molte varianti del comportamento sessuale già si ma-nifestano nelle prime fasi dell�età evolutiva. Dei com-portamenti sessuali si è già parlato nel Capitolo 12, pag.205.

Gli adolescenti con alterazioni dello sviluppo sono,come tutti gli adolescenti, delle persone sessuate. Ilpediatra deve seguire lo sviluppo anatomico, fisiologi-co, emotivo e sociale della loro sessualità in via disviluppo: egli è la persona più adatta per discutere, conloro e con i genitori, della sessualità, assicurando laprivatezza di ogni adolescente, la promozione della curadi se stesso e l�indipendenza sociale delle persone condifficoltà di sviluppo.

Fumo, alcol e abuso di droghe

La società moderna ha facilitato il contatto fra l�ado-lescente e le droghe, alcol e fumo di sigaretta compresi;d�altra parte l�adolescente trova nell�uso di queste so-stanze il soddisfacimento di molti dei suoi bisogni: eglipuò pensare che attraverso il fumo, l�alcol e la droga siapossibile accelerare la sua maturazione e che con l�usodelle droghe venga ad assomigliare di più all�adulto; mapuò anche pensare che il fumo, l�alcol e la droga possanoaiutarlo nel distacco dai genitori, e che possano permet-tergli di superare proprio le ansie del distacco.

Una recente valutazione del fumo di sigaretta fra isoggetti di 13-15 anni (studio GYTS) ha riportato un�in-cidenza globale del 17,4%, con netta predominanza delsesso maschile (20,1 contro 14,3). In Italia, secondo lostudio PASSI fra i 18 e i 24 anni fumano il 21,7% delledonne e il 35,4% degli uomini. La percentuale di giovaniadulti fra i 18 e i 24 anni che non hanno mai fumatosigarette nelle loro vita è aumentata negli Stati Uniti dal1998 al 2004, passando dal 65,3% al 69,4%; analoga-mente il fumo di sigaretta è diminuito negli studenti dellemiddle e high schools. Il concetto della dipendenza fisicaverso il fumo di sigaretta è divenuto ormai universale. Siè constatato che la visione di film nei quali gli attorifumano aumenta negli adolescenti la tendenza a fumaresigarette; questa tendenza è superiore per gli adolescen-ti appartenenti a famiglie di non fumatori. Il primopasso per la prevenzione delle morti causate dal fumo èrappresentato sia dalla riduzione dell�esposizione alfumo passivo da parte dei bambini, che dalla diminuzio-ne del fumo attivo da parte dei giovani. Il pediatra giocaun ruolo primario nel consigliare i pazienti e i genitorisull�uso del tabacco e sull�esposizione al fumo.

Lo stretto legame tra fumo di sigaretta (o altri tipi difumo) e infarto miocardico acuto è ormai riconosciuto datutti.

L�alcol è uno dei principali fattori di rischio per l�in-dividuo e per la società. La tendenza della società vaverso un sempre maggior consumo di alcolici anche negliadolescenti: fra il 1998 e il 2001 il consumo di bevandealcoliche fra i soggetti di sesso femminile all�età di 14anni è passato dal 31,8 al 34,7%, mentre nei maschi èpassato dal 34,3 al 43,3%; all�età di 15 anni il consumoè passato rispettivamente dal 33,3 al 40,7% e dal 42,3 al52,1%. Nelle femmine di 16 anni il consumo è passato,fra il 1998 e il 2001, dal 41,3 al 49,6%; nei maschi èrimasto invariato, ma era già a livelli molto alti (61%).

La droga può essere usata dall�adolescente anchecome mezzo per entrare in un gruppo o per lenire lostress della vita quotidiana o per facilitare l�evasione ela fuga dagli obblighi dello studio e del lavoro. Perquanto riguarda la marijuana, circa il 10% degli adole-scenti sia negli Stati Uniti che in Francia ne fa un usocontinuativo: più i maschi delle femmine. È risultatoevidente un qualche rapporto fra uso della Cannabis eincidenza delle psicosi. La legalizzazione della marijua-na avrebbe di sicuro un potenziale impatto sul suo usonell�adolescente.

La ricerca delle droghe nelle urine rappresenta unmetodo molto efficace per identificare i soggetti che nefacciano uso.

Da non dimenticare, accanto alle droghe, lo sniffarebenzina, che alla lunga determina una grave neuropatiamultifocale.

L�opera della società, e quindi anche del pediatra,deve essere concentrata sulla prevenzione a tutti i livelli,come mezzo principale per aiutare i nostri giovani acrescere e svilupparsi integrati fra gli altri; è troppodifficile, ma anche troppo costoso, intervenire successi-vamente, una volta che la droga sia entrata nella vitadell�adolescente.

Negli Stati Uniti, dove questi fenomeni sono attenta-mente studiati, il 40% degli studenti, prima di lasciare lescuole superiori, ha fatto almeno una volta uso di unasostanza illegale, soprattutto marijuana: 1 su 18 è unfumatore abituale o consuma alcol ogni giorno. Questifenomeni sono meno conosciuti in Italia, anche se pos-siamo pensare che i numeri non siano molti lontani daquelli presenti negli Stati Uniti.

Nella Tabella 15.4 viene riportata la valutazione, se-condo diversi parametri, della gravità nell�uso delle so-stanze che possono creare dipendenza.

L�uso di queste sostanze contrasta con il normaleaccrescimento fisico e psichico, per cui la pubertà vieneinfluenzata negativamente in molte delle sue funzionidall�uso delle droghe. Inoltre, allo scopo di procurarsi ildenaro necessario per acquistare droghe o alcol, l�adole-scente assume atteggiamenti delinquenziali e può incor-rere nel furto, nel furto con scasso, nelle rapine o nellospaccio di droga.

Per quanto riguarda una fra le ultime sostanze entratenell�uso corrente, l�ecstasi, è stato osservato, attraversola tomografia assiale a positroni (PET) e la tomografiacomputerizzata a emissione di un solo fotone (SPECT),


307PROBLEMI PSICOSOCIALI

che il suo uso cronico riduce il numero dei trasportatoricentrali della serotonina: non è stato ancora stabilitocon sicurezza se queste alterazioni siano o meno perma-nenti.

Le femmine possono giungere precocemente alla pro-stituzione. Il rendimento scolastico appare di conseguen-za fortemente compromesso, come ne risentono l�appli-cazione nel lavoro e la stessa capacità di guida di unmotoveicolo (Tabella 15.5).

Abuso fisico e sessuale

In uno studio sulla violenza sessuale nelle adolescentiè risultato che circa 1 ragazza su 5, che avevano avutoesperienze sessuali negli Stati Uniti, era stata intenzio-nalmente violentata in occasione di un appuntamento,durante l�ultimo anno (Capitolo 13, pag. 214). Questeragazze corrono più facilmente dei rischi per la salute,dovuti sia a infezioni sessualmente trasmesse che a gra-vidanze indesiderate.

Tatuaggi e piercing

Tatuaggi e piercing sono in forte aumento in tutto ilmondo.

Negli Stati Uniti i tatuaggi sono presenti nel 4,5%degli adolescenti. I tatuaggi permanenti sono risultatifortemente associati con comportamenti ad alto rischio,come rapporti sessuali, uso di droghe, comportamentiviolenti e problemi con la scuola.

Il body piercing viene definito come �la penetrazionedi un oggetto metallico (spesso un gioiello) in un�apertu-ra nella cute o nelle mucose, fatta ad arte, in una di questesedi: palpebre, elice dell�orecchio, labbra, lingua, naso,ombelico, capezzolo e genitali�. Si calcola che nelmondo circa il 13% della popolazione abbia un tatuaggioe che sia portatrice di body piercing in una percentualeanche superiore.

Le conseguenze del body piercing sulla salute riguar-dano circa il 17% dei soggetti: sanguinamenti, traumi deitessuti e infezioni batteriche sono le patologie più fre-

Tabella 15.4 - Valutazione della gravità dell�abuso di sostanze negli adolescenti*.

PARAMETRI* 0 + 1 + 2

EtàSessoStoria familiare di abuso di sostanzeModalità di consumo di drogaUmore precedente all�uso della drogaRendimento scolasticoUso prima dei 16 anniStoria di incidenti di guidaMomento della settimanaMomento della giornataTipo di sostanza

> 15Maschio

In gruppoFeliceBuono, in miglioramentoNoNoFine settimana

Marijuana, birra, vino

< 15FemminaSì

Sempre scarso

Giorni ferialiDopo la scuolaAllucinogeni, amfetamine

Da soloTriste, depressoDi recente scarsoSìSì

Prima della scuolaWhisky, oppiacei, cocaina,

barbiturici

* Punteggio complessivo: 0-3 meno preoccupante; 3-8 grave; 8-18 molto grave.(Da Kliegman R.M. et al.: Nelson Textbook of Pediatrics, 18a ed., W.B. Saunders, Philadelphia 2007; pag. 824.)

Tabella 15.5 - Classificazione dell�uso di sostanze che creano dipendenza negli adolescenti.

Non usoUso sperimentale

Uso per divertimento

Uso saltuario

Uso abituale

Uso obbligato

Astinenza dall�uso di sostanze psicoattive o additive da parte di soggetti, per ragioni personali, di famiglia o religioseUso raro, episodico delle varie sostanze, durante contatti con coetanei, il cui uso non interferisce con le attività do-mestiche, scolastiche o di lavoroUso episodico del tabacco, dell�alcol o della marjiuana durante incontri sociali di gruppo con coetanei per renderefacile l�accettazione e per sentirsi a proprio agioUso ripetuto di una sostanza perché è stata riscontrata un�associazione fra il suo uso e la diminuzione dell�ansietàe dello stress; il suo uso, a seconda dell'adolescente, può portare abbastanza presto alla dipendenza fisica o psico-logicaLe sostanze o la sostanza interessa ormai la maggior parte, se non tutte, le aree della vita, con l�adolescente cherisulta psicologicamente e socialmente dipendente; poiché ogni azione nella vita dell�adolescente è rivolta a otteneree usare la o le sostanze, l�uso del farmaco diviene lo scopo principale della sua attivitàLa dipendenza è tale che l�adolescente è incapace di aiutare se stesso a cessare l�uso del farmaco; poiché le abitudinicostituiscono il fondamento del suo uso, è necessario intraprendere un coscienzioso programma di astinenza, colcambiamento degli amici, della scuola, e di tutti gli aspetti che siano associati all�uso della sostanza

(Da Obermeier G., Henry P.: Inpatient treatment of adolescent alcohol and polydrug abusers, Semin Adolesc Med 1:293-301, 1985.)



quenti. A queste condizioni vanno aggiunte alcune ma-lattie infettive (epatite B in primo luogo) come conse-guenza di aghi o altri strumenti, non sterili, usati durantele pratiche per l�esecuzione di tatuaggi o di body pier-cing.

Una delle motivazioni del body piercing è la provoca-zione sociale, cioè una violazione visibile e autoprodottadegli standard di bellezza, socialmente definiti; un�altramotivazione può essere quella di seguire una regolapersonale, audace e temeraria e alla moda. La pressionedel gruppo è spesso presente. Per alcuni il body piercingrappresenta un rito di passagio dalla fanciullezza alla vitadell�adulto: il dolore è un effetto collaterale necessarioper l�esecuzione di un rito di passagggio nella nostrasocietà.

Tradizionalmente il piercing dei genitali è stato alungo associato esclusivamente agli uomini omosessuali;oggi spesso sia donne che uomini lo usano per ragioniestetiche e sessuali.

L�atteggiamento degli adulti verso il body piercing ei pregiudizi collettivi verso questa pratica sembrano in-centivarla, invece che disincentivarla. Oggi questa modi-ficazione del proprio corpo va accettata come una realtàsociale. Le autorità deputate alla salute debbono stabiliredei regolamenti precisi, uniformi e obbligatori, che di-fendano in tutti i modi la salute di quanti si accingono aeseguire un body piercing.

ANORESSIA NERVOSA E BULIMIA

L�anoressia nervosa e la bulimia sono patologie chesempre più spesso si presentano in età evolutiva: di essesi è già parlato nel Capitolo 14, pag. 287.

GRAVIDANZA E CONTRACCEZIONE

I pediatri dovrebbero partecipare attivamente aglisforzi intrapresi per ridurre le conseguenze negativedell�attività sessuale durante l�adolescenza. I pediatri chescelgono di trattare gli adolescenti debbono essere ingrado di fornire consulenza sul comportamento sessuale,sui metodi contraccettivi e sulla prevenzione delle malat-tie sessualmente trasmesse.

I pediatri sono anche tenuti a includere gli adolescentidi sesso maschile nella discussione sul comportamentosessuale responsabile e sull�obbligo morale di rispettareil proprio partner e di considerarlo sempre come unapersona.

La gravidanza in un�adolescente comporta un rischioelevato di complicanze ostetriche e perinatali, qualil�eclampsia, le emorragie post partum, l�infezione postpartum, la nascita di neonati piccoli per l�età gestazionalee la nascita di nati morti (vedi Capitolo 6, pag. 78). I natida madri adolescenti sono anche soggetti ad abuso fisico

e a trascuratezza. La prevenzione della gravidanza inadolescenti deve quindi far parte delle attività preventivedi una società moderna.

Poiché la maggior parte delle gravidanze nelle adole-scenti non è programmata, il ruolo del pediatra, deglieducatori e dei genitori assume una grande importanza.La prevenzione della gravidanza inizia con l�educazionedei genitori, dei loro figli bambini e dei figli adolescenti,circa la sessualità, la gravidanza e le regole per unaconduzione sana e senza rischi della propria vita.

L�elevato numero di gravidanze in adolescenti (cioèin soggetti con età inferiore ai 19 anni) è legato a nume-rosi fattori, di cui i principali sono:

l�anticipazione secolare dell�età del menarca, che oggiin media insorge in un�età di qualche mese inferioreai 12 anni; un�anticipazione dell�attività sessuale con l�altro ses-so, che ha raggiunto valori superiori al 50% a 18 anni(vedi pag. 306); un�inefficace contraccezione, in oltre la metà dei casi. Anche se il numero delle gravidanze in soggetti in età

inferiore ai 19 anni non ha raggiunto nel nostro Paese ilivelli riportati per gli USA, da alcuni parametri disponi-bili risulta come anche in Italia il problema esista e siaparticolarmente sentito dalla classe medica e dalla popo-lazione.

Nelle Tabelle 15.6 e 15.7 sono riportati il numero deiparti a seconda dell�età della madre: come è possibileosservare, il numero delle gravidanze condotte a terminesi è progressivamente abbassato.

Nella Tabella 15.8 sono riportati i dati relativi alleinterruzioni di gravidanza in Italia (l�8% delle 145.021interruzioni di gravidanza è avvenuto in soggetti in etàinferiore ai 19 anni) e agli aborti spontanei (vedi Capitolo3, pag. 17). Nel 1992 (ISTAT) i nati morti da madri inetà inferiore ai 19 anni sono stati 71, contro 30 nel 1996.

Se nei soggetti al di sotto dei 15 anni sommiamo ilnumero dei parti con le interruzioni di gravidanza e congli aborti spontanei raggiungiamo delle cifre relativa-mente rilevanti, che hanno variato da un minimo di 62(1994) a un massimo di 264 (1995). Negli anni 1994-1996, al di sotto dei 15 anni vi furono 9 parti contro 555interruzioni volontarie di gravidanza e aborti spontanei:cioè solo l�1,6% delle gravidanze è giunta a termine. Frai 15 e i 19 anni il fenomeno è stato ugualmente di gradonotevole, anche se in misura minore in confronto a quello

Tabella 15.6 - Numero dei parti a seconda dell�età dellamadre in Italia dal 1994 al 1996 (ISTAT).

ETÀDELLA MADRE

N. PARTI1994

N.PARTI1995

N. PARTI1996

Meno di 15 anni15 anni16 anni17 anni

18 anni

234

1.0611.884

3.344

527

1.0001.805

2.888

215947

1.693

2.718


309GRAVIDANZA E CONTRACCEZIONE

riscontrato in soggetti al di sotto dei 15 anni: fra il 1994e il 1996 si sono avuti 17.416 parti contro 36.722 fraaborti spontanei e interruzioni volontarie di gravidanza,corrispondenti al 32,1% delle gravidanze giunte a termi-ne. I valori del numero delle nascite e quello degli aborticambiano notevolmente da un Paese all�altro (vedi Figu-ra 15.9).

Complessivamente risulta che negli ultimi anni ilnumero dei parti in donne fra i 15 e i 19 anni si è ridottoprogressivamente, mentre il numero degli aborti sponta-nei e delle interruzioni volontarie di gravidanza è rima-sto pressoché stazionario. È probabile che i consigli deipediatri e dei medici sul comportamento sessuale re-sponsabile, compresa l�astinenza o l�uso della contrac-cezione regolare o di emergenza, abbiano cominciato adare i loro frutti.

Le madri adolescenti hanno minore probabilità disposarsi o di portare a termine gli studi superiori, mahanno anche maggiori probabilità di rimanere disoccu-pate, in confronto alle donne che ritardano l�entrata ingravidanza fino e oltre i 20 anni.

Per contraccettivo si definisce un metodo ormonale,meccanico, chimico o fisico, utilizzato allo scopo d�im-pedire temporanemanete la fertilità della coppia. Un me-todo contraccettivo deve avere alcuni requisiti:

l�efficacia; l�innocuità; la reversibilità; l�accettabilità per la facilità d�uso e per il basso costo.

In Italia il 60% degli adolescenti, in occasione delprimo rapporto sessuale completo, non utilizza alcunanticoncezionale. Le ragioni possono essere diverse, matutte riconducibili al timore di togliere spontaneità opiacere al contatto intimo, alla scarsa informazione suicontraccettivi o infine al timore di usare sostanze chepossano nuocere alla salute.

Secondo ricerche USA meno della metà delle adole-scenti usa un metodo contraccettivo, al momento delprimo rapporto sessuale; di solito l�intervallo fra l�iniziodell�attività sessuale e la ricerca di un metodo efficace dicontraccezione supera l�anno. Dal 1990 al 1995 negliUSA vi è stato un netto declino nel numero delle gravi-danze nelle ragazze da 15 a 19 anni.

L�astinenza rappresenta il mezzo più efficace di con-trollo della nascite e di prevenzione delle malattie infet-tive sessualmente trasmesse. Oltre l�astinenza i metodicontraccettivi più raccomandabili per gli adolescentisono rappresentati dal preservativo, utile anche nelladifesa contro le malattie sessualmente trasmesse, e icontraccettivi orali.

Tabella 15.7 - Tassi di fecondità per età della madre (x 1.000 donne) (ISTAT, 2007).

ETÀ 1960 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005

< 16 anni16 anni

17 anni18 anni

3,87,1

14,626,6

5,411,1

21,538,1

0,87,5

16,628,3

0,23,4

6,811,8

0,33,2

6,29,6

0,13,3

5,89,4

0,13,0

5,910,2

0,23,0

5,89,6

0,13,1

6,210,0

0,12,6

5,59,3

Tabella 15.8 - Interruzioni di gravidanza e aborti sponta-nei in Italia dal 1993 al 2003 (ISTAT).

INTERRUZIONI DI GRAVIDANZA ABORTI SPONTANEI

FINO A14 ANNI

15-19ANNI

FINO A14 ANNI

15-19ANNI

19931994199519961997199819992000200120022003

12424168216212177223245223245255

18.58210.69210.69611.20811.01110.94111.16010.82510.47010.3599.725

4534912217263738362939

1.3701.4621.2871.3771.3671.3301.4061.3611.3641.3201.401

Figura 15.9 - Gravidanze per 1.000 donne fra 15 e 19 anni,esclusi gli aborti spontanei, negli Stati Uniti (1976-1998).(Fiscina B.: An overview of adolescent health care in theUnited States, Ital J Pediatr 29:328-35, 2003.)



Il preservativo di lattice di gomma, meglio se asso-ciato all�uso di spermicidi (schiume, gel, creme, cande-lette, pellicole e spugne), rappresenta il metodo migliore;esso viene sempre consigliato anche se l�adolescente disesso femminile usa i contraccettivi orali, specialmentese esiste la possibilità di contatti con partner multipli. Peri soggetti di sesso maschile questo è l�unico mezzo pre-ventivo sicuro ed efficace.

I contraccettivi orali di associazione (compostoestrogenico e progestinico) rappresentano il metodo scel-to dalla maggioranza delle adolescenti sessualmente at-tive. La liceità della contraccezione nelle minori è sancitadalla legge 22 maggio 1978, n. 194. La prescrizione èlegata alla richiesta stessa dell�adolescente, senza inter-vento di chi esercita la potestà o la tutela. Come preven-zione della gravidanza, essi sono efficacissimi (98% epiù di efficacia), ma non forniscono alcuna difesa neiconfronti delle malattie sessualmente trasmesse.

Esistono tuttavia delle precise controindicazioni chesi suddividono in:

assolute: epatiti acute, tromboflebiti, malattie trombo-emboliche, ipertensione moderata-grave, gravidanzaaccertata o sospetta, iperlipidemia ereditaria, cardio-patie con valculopatia, sanguinamenti vaginali dacausa sconosciuta; relative: epilessia, positività per fattore Leiden, alte-razioni della omeostasi glucidica, cardiopatie conge-nite o acquisite senza valvulopatia, litiasi biliare, emi-crania, anamnesi familiare positiva per carcinomamammario, obesità, tabagismo, porfiria. La cosiddetta �pillola del giorno dopo� è una con-

traccezione di urgenza, che ha il fine di ridurre il rischiodi una gravidanza dopo una rapporto sessuale completo,non protetto. Esistono due tipi di preparazione:

una basata solo sull�impiego di progestinico (levo-norgestrel = Norlevo, compresse da 750 g, solodue dosi, una ogni 12 ore), da usare al massimoentro 72 ore dal rapporto, con un effetto dell�85-95%.È necessario raddoppiare le dosi alla prima sommi-nistrazione (due compresse), seguita da una solacompressa dopo 12 ore, nel caso venga consumato in-sieme uno dei seguenti farmaci: rifampicina, ritona-vir (un antivirale), barbiturici, fenitoina, carbamaze-pina; l�altra formata da estroprogestinico (etinilestradiolo20 g + levonorgestrel 100 g = Loette compresse,1 al giorno), da usare al massimo entro 72 ore dal rap-porto, con la quasi sicurezza di prevenire la gravidan-za. Frequente la nausea e il vomito. Nel caso si verifichi una gravidanza nonostante il

trattamento, non vi sono rischi di malformazioni fetali. Il diaframma e il cappuccio cervicale (IUD, dispo-

sitivi intrauterini) richiedono istruzioni precise per ilposizionamento. Gli altri metodi contraccettivi hannoun�utilità limitata per gli adolescenti.

Gli ultimi due metodi contraccettivi, la chiusura delletube e la vasectomia, sono di uso talmente eccezionaleda non richiedere alcun commento.

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE

Negli ultimi decenni le malattie sessualmente tra-smesse (MST) hanno presentato un notevole incrementoproprio fra gli adolescenti, con un�incidenza superiore aquella di ogni altra età. Delle diverse malattie, a trasmis-sione sessuale, verrà trattato nei capitoli dedicati allemalattie infettive. Di seguito vengono riportate le malat-tie di più frequente riscontro:

gonorrea, vedi Capitolo 27, pag. 536; sifilide, vedi Capitolo 27, pag. 591; malattie da clamidie, vedi Capitolo 27, pag. 600; herpes genitale, vedi Capitolo 28, pag. 620; malattie da papillomavirus, vedi Capitolo 28, pag.642; tricomoniasi; epatite B, vedi Capitolo 28, pag. 662; HIV, vedi Capitolo 28, pag. 668.

DISORDINI MESTRUALI Fra la comparsa del seno e il menarca nella maggior

parte dei casi corrono due anni: di norma nel nostro Paeseil bottone mammario compare in media a 10 anni e ilmenarca avviene 1-2 mesi prima dei 12 anni, con un�am-pia variabilità individuale. I primi cicli sono anovulatorie spesso le mestruazioni nel 1° anno sono irregolari cometempo e come quantità. I cicli ovulatori regolari compa-iono 1-2 anni dopo il menarca (vedi Figura 1 nelle tavolea colori fuori testo).

L�intervallo di tempo fra una mestruazione e l�altra èstrettamente individuale ed è abbastanza costante: il li-mite inferiore è di 21 giorni e il superiore di 45 giorni,con un massimo di frequenza ai 28 giorni. Il flussomestruale normale dura da 2 a 7 giorni, con l�acme al 1°-2° giorno. Durante un intero ciclo la quantità di sangueperduta va da 30 a 40 mL (Tabella 15.9).

Un salto nella comparsa della mestruazione e l�irregolarità dei

periodi mestruali sono fra i più comuni problemi della primaparte dell�adolescenza. Col regolarizzarsi dei periodi ovulatorianche la mestruazione dolorosa viene a farsi frequente. L�amenorrea, i sanguinamenti uterini funzionali e la disme-norrea sono i disordini mestruali più comuni.

Amenorrea

L�amenorrea, nome col quale s�intende l�assenza dimestruazioni, può essere:

primitiva, quando il menarca non si è mai presentato: � in una paziente di oltre 16 anni, in presenza di un

normale sviluppo del seno e di un normale sviluppofisico;

� in una paziente di oltre 14 anni, in assenza di svilup-po del seno e di sviluppo fisico;


311DISORDINI MESTRUALI

� in una paziente di qualsiasi età, quando siano passatioltre due anni dal completamento dello svilupposessuale.

secondaria, quando le mestruazioni non si siano piùpresentate per almeno 3 cicli consecutivi, in un perio-do di almeno 6 mesi consecutivi dopo che si era sta-bilito un regolare ciclo mestruale. Anche se nel 1°anno dopo il menarca un salto di 3 mesi è sempre daconsiderare fisiologico, un�amenorrea che duri 18mesi dopo il menarca deve sempre essere considerataanormale. La gravidanza deve essere inclusa nella dia-gnosi differenziale.

Amenorrea primaria La raccolta di una precisa storia clinica è al solito il

passo più importante per avvicinarsi alla diagnosi. Un�at-tenzione particolare deve essere attribuita alle pietre mi-liari dello sviluppo puberale:

età al menarca della madre; sviluppo del probando nei primi anni; presenza di malattie croniche sistemiche (fibrosi cisti-ca, insufficienza renale, anemie emolitiche croniche ealtro); stato di nutrizione; storia familiare di alterazioni genetiche; pratica e intensità dello sport (da guardare con sospet-to allenamenti pesanti giornalieri per più di 3 ore algiorno). Altrettanto importante è l�esame obiettivo: parametri usuali: peso, altezza e situazione dello svi-luppo sessuale, compresi i genitali esterni; esame neurologico completo; esame della cute, dei capelli e dei peli, per essere ingrado d�identificare un irsutismo o una virilizzazione; esame della tiroide; palpazione accurata dell�addome, per la ricerca dimasse; altri organi e apparati.

L�esame può essere completato da parte di un gineco-logo pediatra con un esame dei genitali interni, con unesame ECO della pelvi, per la ricerca delle dimensionidell�utero e dell�ovaio.

A questo punto abbiamo quattro possibilità: manca lo sviluppo del seno e l�utero è presente madi tipo infantile: manca la normale estrogenizzazioneovarica, ma è stato presente un normale sviluppo delsistema di Müller durante la vita fetale. La diagnosidifferenziale va posta con la disgenesia gonadica (sin-drome di Turner, vedi Capitolo 4, pag. 38), con i di-sordini ipotalamo-ipofisari e con i difetti genetici dellaproduzione ovarica di steroidi. La determinazione deilivelli di ormone follicolo-stimolante (FSH) e di or-mone luteinizzante (LH) permette di differenziare isoggetti con disgenesia gonadica e quelli con anorma-le produzione di steroidi (nei quali i livelli di FSH e diLH sono elevati) da quelli che hanno alterazioni ipo-talamo-ipofisarie (lesioni del SNC, adenomi ipofisarie craniofaringiomi), sindrome di Kallman, anoressiamentale, malattie croniche), nelle quali i livelli di FSHe LH sono bassi; lo sviluppo del seno è normale, ma manca l�utero:si tratta di soggetti fenotipicamente femmine, ma convagina corta e assenza di utero. La diagnosi probabileè di femminizzazione testicolare (se si tratta genetica-mente di maschi) e di agenesia del sistema di Müller(è responsabile di circa il 15% delle amenorree prima-rie) se si tratta geneticamente di femmine; manca lo sviluppo del seno e lo sviluppo dell�utero:si tratta di una combinazione molto rara, che insorgein soggetti, geneticamente maschi, le cui gonadi sonoin grado di produrre il fattore inibente i dotti di Müller,ma insieme una quantità di testosterone insufficienteper indurre lo sviluppo dei genitali maschili. Il fenoti-po in questi casi è infatti di tipo femminile. La man-canza di testosterone è dovuta alla presenza di una de-ficienza enzimatica delle gonadi o a una precoce re-

Tabella 15.9 - Irregolarità del ciclo mestruale.

VARIAZIONI DENOMINAZIONI

Variazioni nella frequenza

Variazioni nella quantità

Variazioni nella quantità e nella durata

Polimenorrea: sanguinamento frequente regolare o irregolare con un intervallo inferiore ai 21 giorniOligomenorrea: sanguinamenti irregolari poco frequenti, a intervalli superiori ai 45 giorniAmenorrea primaria: mancanza del flusso mestruale a 16 anniAmenorrea secondaria: assenza di mestruazioni per oltre 3 mesiMestruazioni irregolari: sanguinamento a vari intervalli, uguali o superiori a 21 giorni ma uguali o inferioria 45 giorni

Ipomenorrea: diminuito flusso mestruale a intervalli regolariIpermenorrea: flusso mestruale abbondante di durata normale e a intervalli regolari

Metrorragia: sanguinamento irregolare intermestruale fra periodi regolariMenorragia: eccessiva quantità e aumentata durata della mestruazione, che insorge regolarmenteMenometrorragia: episodi di frequenza irregolare, eccessivi e prolungati di sanguinamenti uteriniSanguinamento uterino disfunzionale: sanguinamento mestruale prolungato ed eccessivo, associato con pe-riodi irregolari; usualmente dovuto a immaturità dell�asse riproduttivo in adolescenza, entro i primi due annidal menarca

(Da Blythe M.I.: Common menstrual problems of adolescence, Adolescent Med State of Art Rev 8:87-93, 1997.)



gressione delle gonadi. Il laboratorio mostra un cario-tipo maschile, bassi livelli di androgeni e alti livelli digonadotropine; è presente un normale sviluppo del seno e dell�ute-ro: si tratta di soggetti normali, di sesso femminile,che presentano una qualche ostruzione al flusso me-struale, come imene imperforato e setto vaginale tra-sverso e che hanno dolori ciclici in sede ipogastrica,con ematocolpo.

Amenorrea secondaria Anche in questo caso un�accurata anamnesi e un

esame obiettivo completo sono essenziali per la diagnosi. Il mantenimento di un ciclo mestruale normale richie-

de un adeguato accumulo di grasso nell�organismo fem-minile. Poiché la perdita di peso o la mancanza di acqui-sire peso nell�adolescenza possono essere un segno co-mune di malattia, la comparsa di un�amenorrea seconda-ria può essere indicativa di una nutrizione insufficiente,dello stress o di una malattia generale. Fra le condizioni

patologiche bisogna pensare all�anoressia mentale, allamalattia infiammatoria cronica, al diabete mellito, allapatologia della tiroide e all�adenoma ipofisario. L�anam-nesi deve essere rivolta a stabilire l�introito calorico, lafluttuazione del peso, i ritmi dell�evacuazione, l�uso difarmaci o di droghe, le modificazioni del visus e l�even-tuale galattorrea. Anche la storia familiare per le stessemalattie deve essere accurata.

Fra gli esami di laboratorio va compresa una prova perla gravidanza, il livello ematico di prolattina e gli esamiper conoscere la funzionalità tiroidea.

Se all�esame obiettivo si mettono in evidenza i segnidi eccesso di androgeni, vanno misurati i livelli di dei-droepiandrosterone solfato e di testosterone, per docu-mentare una sindrome dell�ovaio policistico, tumori ova-rici, iperplasia surrenale congenita, tumori surrenalici osindrome di Cushing.

Nelle Figure 15.10 e 15.11 sono riportate le carte diflusso per l�amenorrea con pubertà ritardata e per l�ame-norrea con normale sviluppo puberale.

Figura 15.10 - Diagrammadi flusso per amenorrea insoggetto con pubertà ri-tardata. (Da Pletcher J.R.,Slap G.B.: Menstrual disor-ders: amenorrea, PediatrClin North Am 46:505-18,1999.)


313DISORDINI MESTRUALI

Sanguinamenti uterini disfunzionali

Un eccessivo sanguinamento mestruale può esseretalvolta di tale gravità da portare a morte la paziente ecomunque da accompagnarsi a grave anemia. L�inter-vento in questi casi deve essere immediato, con l�invionel più vicino reparto di ginecologia, nel quale sappiamoessere presenti anche competenze di ginecologia pedia-trica.

Esclusi con relativa facilità le coagulopatie ereditarie,la somministrazione di acido acetilsalicilico o di altriantiaggreganti piastrinici, la trombocitopenia o un re-cente utilizzo di contraccettivi orali, la causa che s�in-contra più spesso è l�emorragia uterina disfunzionale.Un sanguinamento uterino disfunzionale è definito

come un sanguinamento endometriale anormale in as-senza di una patologia strutturale pelvica, usualmenteassociato ad anovulazione. Il sanguinamento uterinodisfunzionale si presenta nella maggior parte dei casientro due anni dal menarca; la presentazione può varia-re, da mestruazioni abbondanti e prolungate con lunghiperiodi di amenorrea a sanguinamenti frequenti, ancheogni 1-2 settimane.

È più comune nelle ragazze obese con elevati livellidi estrogeni.

Dismenorrea

La dismenorrea, o mestruazione dolorosa, è il proble-ma ginecologico più comune nell�adolescenza. Viene

Figura 15.11 - Diagrammadi flusso per amenorrea insoggetto con normale svi-luppo puberale. (Da Plet-cher J.R., Slap G.B.: Men-strual disorders: amenor-rea, Pediatr Clin North Am46:505-18, 1999.)



calcolato che il 75% delle donne con mestruazioni abbia-no sofferto, anche per brevi periodi della loro vita, didismenorrea. La dismenorrea è una causa frequente diassenza dalla scuola e dal lavoro delle adolescenti e dellegiovani donne.

Viene riconosciuta una dismenorrea primaria nellaquale le mestruazioni dolorose si manifestano senza chesia presente una patologia pelvica identificabile. Vieneinvece definita come dismenorrea secondaria la com-parsa di mestruazioni dolorose in presenza di un�altera-zione pelvica, come un�endometriosi.

Nella valutazione di un�adolescente con dismenorreaè importante la valutazione del dolore, per quanto riguar-da il tempo di comparsa, le caratteristiche e la localizza-zione e l�eventuale associazione con sintomi sistemici.Un�anamnesi d�infezioni pelviche, di menorragia o disanguinamenti intermestruali suggerisce che la disme-norrea sia secondaria a una patologia pelvica. Un dolorepelvico, anche al di fuori della mestruazione (per esem-pio a metà dell�intervallo fra una mestruazione e l�altra,oppure che insorge con la defecazione) può essere indi-cativo dell�endometriosi.

Per endometriosi, una della più frequenti cause didolore addominale e di dismenorrea dell�adolescente,

s�intende la presenza di ghiandole e di stroma endometria-li in sedi aberranti esterne alla normale cavita endouterina.

L�endometriosi inoltre è una delle più frequenti causedi sterilità nelle donne in età fertile. La sua frequenza èabbastanza elevata: circa il 45% delle adolescenti condolore pelvico cronico, sottoposte a laparoscopia, è ri-sultata affetta da endometriosi.

Un esame pelvico accurato è sempre indicato ed èquindi richiesto l�intervento di un ginecologo pediatra.

MALATTIE CRONICHE E MORTE DELL�ADOLESCENTE

Circa 1 adolescente su 10 è affetto da una malattiacronica. Le diverse malattie hanno una diversa ripercus-sione sullo sviluppo somato-psichico dell�adolescente,sui rapporti con la famiglia, sul rendimento scolastico esullo sviluppo di eventuali comportamenti a rischio.

Negli Stati Uniti muoiono ogni anno più di 3.000adolescenti per malattie croniche. L�adolescente con ma-lattia terminale necessita di un adeguato aiuto assisten-ziale, soprattutto come cure palliative.


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