CANCRO & PRECANCRO ORALE : CORSO MULTIDISCIPLINARE DI PATOLOGIA ORALE: NEOPLASIE DEI TESSUTI MOLLI E...

CANCRO & PRECANCRO ORALE : CORSO MULTIDISCIPLINAREDI PATOLOGIA ORALE:NEOPLASIE DEI TESSUTI MOLLIE DURI DEL CAVO ORALE

Roma, 2-4 dicembre 2004

G. G. FabrisUniversità Politecnica delle Marche, Ancona

G DolciUniversità degli Studi “La Sapienza”Roma

Prof Sergio Gandolfo Università di Torino

Lesioni precancerose e condizioni precancerose

Precancerosi

Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Condizioni precanceroseMalattie il cui portatore presenta un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma squamoso della mucosa orale

Lesioni precancerosealterazioni localizzate della mucosa che presentano una maggiore possibilità di degenerazione maligna rispetto alla restante mucosa sana o affetta da altra patologia

DefinizioneAlterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generali, ovvero a reazioni localizzate dovute a fattori irritativi cronici, che hanno probabilità di degenerare superiore a quella mucosa orale circostante.

Precancerosi

Condizioni precancerose• Lichen orale• Sifilide • Fibrosi sottomucosa• Lupus• Cirrosi• Sindrome di Plummer- Vinson• AIDS• Immunosoppressione in

trapiantati

Lesioni precancerose• Leucoplachie• Leucoplachia candidosica• Eritroplachia• Leucoeritroplachia• Leucoplachia verrucosa proliferativa• Displasia lichenoide• Cheilite attinica• Displasie non altrimenti classificabili

DefinizioneAlterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generali, ovvero a reazioni localizzate dovute a fattori irritativi cronici, che hanno probabilità di degenerare superiore a quella mucosa orale circostante.


Condizione precancerosa

Nella Condizione precancerosa è tutta la mucosa orale che è a rischio di trasformazione maligna ed è quindi il portatore rispetto al non portatore che è significativamente “a rischo”


Lesione precancerosaNella Lesione precancerosa è solo la parte malata della mucosa orale che è significativamente “a rischio” di trasformazione maligna

DefinizioneMacchia o placca prevalentemente bianca della mucosa orale che non può essere ricondotta, clinicamente o istologicamente, ad alcuna patologia nota.

Cioè non presenta un quadro clinico o istologico che ne permette la diagnosi

Leucoplachia


Axell T. Pindborg J.J .et al J.Oral Pathol. Med. 1996;25:49-54

EpidemiologiaLa maggior parte degli Autori ritiene che le leucoplachie siano le lesioni precancerose più frequenti; i più recenti studi effettuati in Europa e negli stati Uniti riportano una prevalenza compresa tra lo 0.2% ed il 5% con una predilezione per il sesso maschile ed un'età di insorgenza normalmente superiore ai 40 anni.

Leucoplachia


Lodi G, et al In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002.

Leucoplachie aspetto clinico

Aspetto Clinico Come risulta dalla definizione , alla leucoplachia non

corrisponde un ben definito aspetto clinico (Axéll 1996) ma è possibile osservare aspetti diversi, varianti da una semplice

macchia o placca uniformemente bianca sino ad aspetti verrucosi o disomogenei

leucoplachie omogenee in cui il colore bianco risulta

uniformemente distribuito

Leucoplachie aspetto clinico leucoplachie non omogenee

in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni.

Aspetto clinico

Clinicamente possiamo distinguere leucoplachie omogenee in cui il colore

bianco risulta uniformemente distribuito

Leucoplachia omogenea


Basso rischio di trasformazione

maligna

Sintomatologia leucoplachia omogenea

Senso di “presenza della lesione” ma sovente è

asintomatica

Leucoplachia omogenea


Aspetto clinico

leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni.

Leucoplachia non omogenea


Alto rischio di trasformazione maligna Pindborg J.J.:Europe AgainstCancer1994

Aspetto clinico

leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni.



Aspetto clinico

leucoplachie non omogenee in cui il

bianco tende a frammentarsi in isole di diversa

grandezza, rilevatezza ed

intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o

ad erosioni.



Lodi G, et al In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002.

Sintomatologia

leucoplachie non omogenee

Senso di “presenza della lesione” oppure bruciore al

contatto con i cibi , sovente asintomatica



Aspetto Istologico

Come già precedentemente riportato, alla leucoplachia non corrisponde un ben definito quadro istologico ma è possibile osservare aspetti microscopici diversi, varianti da una semplice ipercheratosi sino alla displasia grave ed al carcinoma in situ

Leucoplachia


Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. J Oral Pathol Med 1996;25:49-54.

Storia naturale

Le leucoplachie possono presentarsi sulla mucosa orale in uno o più dei vari aspetti descritti in precedenza, possono essere uniche o multiple e presentare le più diverse dimensioni e forme. Oggi si ritiene che i vari aspetti descritti non siano altro che diverse fasi evolutive di una stessa manifestazione clinica ancora reversibile.

L'evoluzione spontanea delle placche leucoplasiche è tutt'ora imprevedibile poiché sono caratterizzate da una certa modificazione dell'aspetto nel tempo: in 1/3 circa dei casi esse possono regredire e migliorare, altre rimangono stazionarie per lunghi periodi di tempo, altre ancora progrediscono assumendo i caratteri delle leucoplachie non omogenee ; il passaggio da una forma all'altra sembra sia progressivo ma reversibile in qualsiasi fase. (Il ruolo della Candida verrà analizzato in seguito).

Leucoplachia


Classificazione

Nel corso di un workshop internazionale tenutosi nel 1994, è stata proposta una classificazione delle leucoplachie basata su caratteristiche cliniche ed istologiche che, analogamente al TNM utilizzato per il cancro orale, permette una stadiazione delle lesioni.

Leucoplachia


Schepman K.P. van der Waal I.A proposal for a classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study Oral Oncol. 1995: 6 339-398

L= estensione della leucoplachia

L0= nessuna Lx= non specificataL1= minore o uguale a 2 cmL2= 2-4 cmL3= uguale o maggiore di 4 cm

C= aspetto clinicoCx= non specificatoC1= omogeneoC2=non omogeneo

S= sedeSx= non specificataS1= tutte meno pavimento e/o linguaS2= pavimento e/o lingua

P= caratteri istopatologiciPx= non specificato P1= assenza di displasia

P2= displasia lieve P3= displasia media P4= displasia grave

Shepman K.P. Van Der Waal I. Oral.Oncol. Eur.J.Cancer 1995

CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIAUNIVERSITA’ DI TORINO

Leucoplachia Classificazione LSCP

Classificazione

Dal momento che la classificazione prende in esame non solo le caratteristiche cliniche, ma anche istologiche della lesione, viene ulteriormente ribadita la necessità di avere una diagnosi istologica, senza la quale la diagnosi di leucoplachia dovrà essere considerata provvisoria.

Leucoplachia



Stadio 1= ogni L , S1 , C1 , P1 o P2Stadio 2= ogni L , S1 , C2 , P1 o P2 ogni L , S2 , C1 , P1 o P2Stadio 3= ogni L , S2 , C2 , P1 o P2Stadio 4= ogni L , ogni S , ogni C , P3 o P4


Osservando la tabella relativa alla stadiazione si evince che l’estensione della lesione risulta essere un parametro ininfluente, mentre la presenza di una displasia di grado moderato-

grave ha un’importanza fondamentale nella prognosi delle lesioni.


Leucoplachia Stadiazione LSCP



Stadiazione

L’utilizzo di una stadiazione universalmente riconosciuta comporta i seguenti vantaggi:

• Permettere lo scambio di informazioni all’interno della comunità scientifica

• Ottenere maggiori informazioni sulla prognosi e sulla trasformazione maligna

• Migliorare la progettazione dell’iter terapeutico

• Valutare i risultati terapeutici


Leucoplachia Stadiazione LSCP

Trasformazione malignaIn una leucoplachia l’insorgenza di un carcinoma risulta statisticamente più frequente rispetto al tessuto sano circostante

Questo può dipendere dalla presenza di diversi problemi negli studi effettuati. In primo luogo la confusione riguardante la definizione stessa di leucoplachia, per cui è possibile che le casistiche oggetto di studio comprendessero delle lesioni che non possiedono un potenziale di trasformazione, quali ad esempio le cheratosi frizionali o la morsicatio buccarum o che , al contrario possiedono un potenziale molto alto quale la leucoplachia verrucoso -proliferativa

Leucoplachia

Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation

rate of oral leukoplakia? Oral Oncol 2003;39:470-475.

I dati sulla percentuale di trasformazione maligna sono abbastanza variabili, con valori che vanno dallo 0% al 38% ed un tasso superiore all’1%

Trasformazione malignaPer valutare le probabilità di cancerizzazione a breve-medio termine di una leucoplachia i parametri sono tre: l'aspetto clinico (omogeneo o non omogeneo), l'aspetto istologico (assenza o presenza di displasia) e la sede di insorgenza (maggior rischio in labbro , pavimento, pelvi-bordo lingua , pilastri tonsillari e palato molle)

Leucoplachia


DefinizioneMacchia o placca rossa della mucosa orale , di colore rosso vivo , con displasia media o grave

Il quadro clinico non ne permette la diagnosi che può essere fatta solo unendo il quadro clinico e quello istologico

Eritroplachia


EpidemiologiaSi tratta di una lesione piuttosto rara di cui sonodisponibili scarse informazioni epidemiologiche. È più diffusa negli Stati Uniti che in Europa o in India, tra i fattori eziologici rivestono un ruolo importante i superalcolici.

Eritroplachia


EpidemiologiaAl contrario della leucoplachia le sedi maggiormente colpite sono il pavimento orale, i bordi linguali, il trigono retromolare ed il palato molle; quindi sostanzialmente quelle aree del cavo orale ricoperte da una mucosa sottile

Eritroplachia


Epidemiologia

è comunque possibile la sua insorgenza in qualsiasi sede.

Eritroplachia


Eritroplachia

Aspetto Clinico asciugando la lesionesi evidenzia l’aspetto divelluto rosso ammaccato Questo aspetto non è peculiare della eritroplachia ma è simile ad altre malattie della mucosa che entrano in diagnosi differenziale

Eritroplachia


Aspetto Istologico

Alla eritroplachia corrisponde un quadro istologico di displasia media o grave o di carcinoma in situ.

E’ possibile osservare un quadro di carcinoma superficialmente invasivo ,

ISOLATAASSOCIATA A LESIONI BIANCHE (ERITRO-LEUCOPLACHIA)ASSOCIATA A LICHEN ORALEASSOCIATA A CARCINOMI


Eritroplachia

Storia naturale

Eritroplachia


Anche la lesione eritroplasica può regredire (se non ancora trasformata), soprattutto se vengono a mancare i fattori di rischio

Trasformazione maligna

È difficile dire quale sia la effettiva possibilità di degenerazione della eritroplachia poiché essa si presenta diversamente distribuita nelle varie aree geografiche. Si può affermare che, nei Paesi occidentali, la eritroplachia ha i caratteri di una precancerosi grave a trasformazione probabilmente obbligatoria (quando non sia già un carcinoma in piena regola).

I dati sulla percentuale di trasformazione maligna sono superiori all’80 % . Alcuni Autori ritengono sia il 100%


Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation

rate of oral leukoplakia? Oral Oncol 2003;39:470-475.

Eritroplachia

Displasia Lichenoide Quadro clinicolesione bianca e rossa con i caratteristi aspetti “lichenoidi” (papule , strie ed atrofie-erosioni)

Frequenza Non conosciuta probabilmente rara

Eziologia Non conosciuta

IstopatologiaSimile al lichen ma con displasia di vario grado

Diagnosi Clinica ed istologica.

Trattamento

chirurgico

Leucoplachia Candidosica

Quadro clinicoÈ una candidosi cronica il cui aspetto clinico è indistinguibile da una leucoplachia non omogenea

Frequenza Non conosciuta probabilmente rara

Eziologia Candida Albicans Fumo? Traumi cronici?

frequenza di trasformazione maligna è stimata essere molto elevata

Leucoplachia Candidosica

Istopatologia

• iperplasia pseudoepiteliomatosa (psoriasiforme)

• acantosi-paracheratosi

• microascessi epiteliali (pustole spongiosiformi)

• forte infiltrato flogistico del corion

• possibili vari gradi di displasia

È caratteristica la presenza di ife miceliali negli strati superficiali dell’epitelio , che si vede solo con la colorazione PAS

Leucoplachia Candidosica DIAGNOSI:

• IMPOSSIBILE in base al solo aspetto clinico di leuco

• PROBABILE in presenza di

1. aspetto clinico di leuco

2. aspetto istologico compatibile

• COMPLETA se si è in presenza della triade

1. aspetto clinico di leuco

2. aspetto istologico tipico

3. presenza di ife PAS +

• CONFERMATA triade + guarigione con terapia antimicotica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:

con la leucoplachia e di conseguenza con tutte le lesioni bianche della mucosa orale

LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA

• Varietà di lesione precancerosa ad aspetto ipercheratosico , la cui prima descrizione risale ad Hansen Olson e Silverman nel 1985.

Hansen L.S. et al . OralSurg.OralMed.OralPathol. 1985;60:285-298



Hansen L.S. et al . OralSurg.OralMed.OralPathol. 1985;60:285-298

• Inizia come semplice ipercheratosi• Può avere una lunga storia clinica• È multifocale• Muta aspetto clinico ed istologico nel tempo• Recidiva frequentemente dopo terapia• La % di trasformazione maligna è elevata• Colpisce prevalentemente donne anziane• Sono incerti i fattori di rischio



• Sono incerti i fattori di rischio

Palefsky J.M. et al J.Oral Pathol. Med. 1995;24:193-197

Due studi correlano la PVL con l’infezione da HPV 16/18

Un recente studio italiano conferma questo dato che non è però peculiare

della PVL essendo non significativamente diverso nelle altre leucoplachie

Campisi G. et al Oral Oncol. 2004 Sep;40(8):835-40.

Lesioni bianche , multifocali , che coinvolgono frequentemente le gengive , più frequenti nel sesso femminile , recidive o persistenti dopo terapia, frequente comparsa di carcinomi in assenza dei comuni fattori di rischio


La diagnosi è clinicaè clinica e sovente retrospettiva

LEUCOPLACHIA SENZA DISPLASIA

IPERPLASIA VERRUCOSA

IPERPLASIA VERRUCOSA CON DISPLASIA

CARCINOMA VERRUCOSO CARCINOMA INVASIVO

LESIONE CONDISPLASIA

l’istologia è varia e non permette la diagnosi


TERAPIA

la tradizionale terapia chirurgica delle lesioni precancerose comporta frequenti

recidive o ricorrenze ed è indicata solo per le lesioni che presentano displasie medio-

gravi e carcinomi

La biopsia riveste quindi un ruolo fondamentale per individuare le aree da sottoporre o meno al trattamento chirurgico


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