Bypass Gastrico Laparoscopico (L-RYGB) in Pz Portatore di Trapianto

di Fegato (OLT): Caso Clinico e Video

Intraoperatorio

V. Tognoni, P. Gentileschi, T.M. Manzia, D. Benavoli, A. Gaspari, G. Tisone

Università degli studi di Roma “Tor Vergata” Dipartimento di Medicina

Sperimentale e Chirurgia

Sindrome metabolica dopo OLT

• La prevalenza della sindrome

metabolica dopo trapianto di fegato

varia dal 44% al 58%

• Valore molto più alto rispetto al 23%

osservato nella popolazione generale

negli USA

• Ipertensione arteriosa: 50-70 %

ipertensione arteriosa -de novo- dopo il

trapianto

• Diabete mellito: FR tp

immunosoppressiva. Tacrolimus +++

• Obesità: si manifesta in circa il 35% dei

soggetti, sptt HCV positivi

• Iperlipemia: si manifesta nel 30-60%

dei trapiantati

Aumento rischio

cardiovascolare e perdita del graft a

medio e lungo termine

Sindrome metabolica dopo OLT

Caso clinico

Anamnesi

• Pz di 49 aa portatore di OLT dal 1997 per cirrosi

epatica HBV relata, Obeso BMI: 57 kg/m2 (195

kg / 186 cm)

• Ipertensione arteriosa scarsamente controllata

farmacologicamente (PA >150/90)

• Diabete Mellito Insulino Dipendente

Aumento ponderale dopo OLT 85 kg nell’arco di 15 aa

• MonoTerapia immunosoppressiva con

Ciclosporina 150 mg/die soluzione orale

Inibitore delle calcineurine

Assorbimento a vari livelli lungo il tratto digestivo,

principalmente stomaco e digiuno

Esami ematochimici di controllo

stabili

• transaminasi ai limiti superiori (ALT 63;

AST 56)

•Bilirubina 1-1,5 mg/dl

•HBV – DNA neg

•PLT e WBC normali

•Ciclosporinemia stabile (C0 90-C2 170)

Decisione Collegiale:Trattamento Chirurgico

Bypass gastrico Sleeve Gastrectomy

1997 - OLT

2006- Plastica

di laparocele

con protesi

intraperitoneale

Storia di plurimi interventi chirurgici addominali

• No complicanze intraprocedurali

• No sanguinamento post-operatorio

• Assunzione tp immunosoppressiva

per os in II POD

• Dimissione in V POD

Decorso peri e post operatorio

Follow up a 1 mese

Calo ponderale di 30 kg (BMI 48)

Riduzione modica PA (130/85)

Riduzione delle dosi di insulina

quotidiana di oltre il 50%

Decorso peri e post operatorio

Accesso in PS per quadro di

Encefalopatia :

•Stato confusionale

•Letargia

•Disorientamento

Decorso peri e post operatorio

Ecocolor doppler epatico

Steatosi lieve

Asse portale pervio

Resistenze vascolari normali

TC cranio

Negativa per eventi

cerebrovascolari acuti, edema

cerebrale, masse.

Esami ematochimici

• AST 64

• ALT 66

• γGT 176

• FA 147

• BIL TOT 1,41

• C0= 114

• C2= 420

• HB 17,5

• WBC 8900

• PLT 150000

• INR 1,24

• Ammoniemia = 220

μg/dl (v.n. 0-75)

Ricovero

Terapia ex adiuvantibus:

•Clisteri

•Lattulosio

•Riduzione introito proteico

Dimissione dopo 72h

Ammoniemia 125

Miglioramento dell’encefalopatia

Recidiva di quadro encefalopatico

Il pz ha presentato tre episodi nell’arco di

3 mesi, due dei quali hanno richiesto

ospedalizzazione

I livelli di ammonio sono rimasti

costantemente superiori a 100

Ulteriore calo ponderale di 20 kg BMI 42

Ammoniemia

Stato attuale del pz

• Terapia con Carnitina

per os 4gr/die

• Dieta aproteica

• Lattulosio per os e

clisteri evacuativi al

bisogno

In attesa dei test di screening per difetti del ciclo dell’Urea

Take home message in MO patients after OLT

A WORD OF

CAUTION

Grazie