BOLLETTINO UFFICIALE n. 25_15.6.2015.pdf · Serie Ordinaria - Lunedì 15 giugno 2015 SOMMARIO C)...

BOLLETTINO UFFICIALE

REPUBBLICA ITALIANA

25Serie Ordinaria - Lunedì 15 giugno 2015

SOMMARIO

C) GIUNTA REGIONALE E ASSESSORIDelibera Giunta regionale 5 giugno 2015 - n. X/3652Determinazioni relative al «Programma integrato di miglioramento dell’organizzazione (PIMO)» 3

Delibera Giunta regionale 12 giugno 2015 - n. X/3697Ulteriori determinazioni in ordine alla attuazione del decreto del Ministro delle Politiche agricole alimentari e forestali n 1420 del 26 febbraio 2015 recante disposizioni modificative ed integrative del decreto ministeriale 18 novembre 2014 di applica-zione del regolamento (UE) n 1307/2013 del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 17 dicembre 2013 131

D) ATTI DIRIGENZIALI Giunta regionale

PresidenzaDecreto dirigente unità organizzativa 10 giugno 2015 - n. 4767Prelievo dal fondo di riserva di cassa e relativi adeguamenti degli stanziamenti del bilancio di previsione 2015 e del relativo documento tecnico d’accompagnamento – 18° provvedimento 132

Decreto dirigente unità organizzativa 10 giugno 2015 - n. 4769Direzione centrale Programmmazione integrata - Organismo Pagatore Regionale - Approvazione delle «Modifiche alle di-sposizioni per la presentazione della Domanda Unica di Pagamento 2015» riguardante i pagamenti diretti a favore degli agricoltori nell’ambito dei regimi di sostegno istituiti dal reg (UE) n 1307/2013 136

D.G. Istruzione, formazione e lavoroDecreto dirigente struttura 10 giugno 2015 - n. 4763Progetto sperimentale di dottorato di ricerca rivolto ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 d lgs 167/11 – Approvazione progetto «Impresa sociale come modello organizzativo» - Impegni pluriennali a favore dell’università degli Studi di Berga-mo 140

Decreto dirigente struttura 10 giugno 2015 - n. 4764Progetto sperimentale di dottorato di ricerca rivolto ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 d lgs 167/11 – Approvazione progetto «La Scuola che impara» - Impegni pluriennali a favore dell’Università degli Studi di Bergamo 141

Decreto dirigente struttura 10 giugno 2015 - n. 4765Approvazione progetto sperimentale di master rivolto ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 del d lgs 276/03 – Impegno pluriennale di € 240 000,00 - a favore Cefriel Società consortile a responsabilità limitata per la realizzazione del master «Analytics & Business Intelligence - II edizione» 143

D.G. Famiglia, solidarietà sociale, volontariato e pari opportunitàDecreto dirigente struttura 5 giugno 2015 - n. 4603RSA Casa Beato Luigi Guanella, con sede in via Cantaluppi 810, Lipomo (CO) gestita da Istituto delle figlie di Santa Maria della Divina Provvidenza, con sede legale in piazza San Pancrazio 9, Roma: modifica dell’accreditamento 145

Decreto dirigente struttura 5 giugno 2015 - n. 4604RSA Casa Giardino degli Ulivi, con sede in via Mons Poletti 73, Menaggio (CO) gestita da Istituto delle figlie di Santa Maria della Divina Provvidenza, con sede legale in piazza San Pancrazio 9, Roma: modifica dell’accreditamento 145

D.G. Ambiente, energia e sviluppo sostenibileDecreto dirigente unità organizzativa 3 giugno 2015 - n. 4523Approvazione dei modelli dei documenti per la predisposizione della gara e di una convenzione tipo per l’attivazione di servizi di rimozione e smaltimento dell’amianto in matrice compatta proveniente da utenze domestiche nel territorio dei co-muni della Lombardia ai sensi dell’art 30 della l r 8 luglio 2014 n 19 ad integrazione della d g r X 73494 del 30 aprile 2015 147

Anno XLV – N. 150 – Iscritto nel registro Stampa del Tribunale di Milano (n. 656 del 21 dicembre 2010) – Proprietario: Giunta Regionale della Lombardia – Sede Direzione e redazione: p.zza Città di Lombardia, 1 – 20124 Milano – Direttore resp.: Fabrizio De Vecchi – Redazione: tel. 02/6765 int. 4041 – 5748; e-mail: [email protected]

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Serie Ordinaria n. 25 - Lunedì 15 giugno 2015

– 2 – Bollettino Ufficiale

Decreto dirigente unità organizzativa 8 giugno 2015 - n. 4694Autorizzazione integrata ambientale (A I A ) alla ditta Eli Alpi Service s r l con sede legale in Voghera (PV) – Strada Retorbido 6, per l’attività esistente e «non già soggetta ad AIA» di cui al punto 5 3 lett b) punto I dell’allegato VIII al d lgs 152/06 svolta presso l’installazione di San Giorgio Lomellina (PV) – Località Cascina Ingarrone 154

D.G. Casa, housing sociale, EXPO 2015 e internazionalizzazione delle impreseDecreto dirigente unità organizzativa 11 giugno 2015 - n. 4832Approvazione della manifestazione di interesse per gli interventi di recupero e riqualificazione del patrimonio di edilizia residenziale pubblica, in attuazione dell’art 4 della legge n 80/2014, ai sensi della d g r 14 maggio 2015, n 3577 157

D.G. Territorio, urbanistica e difesa del suoloDecreto dirigente struttura 28 aprile 2010 - n. 4554Linee guida per gli studi di impatto ambientale e i piani di monitoraggio dei progetti di derivazione di acque sotterranee 170

Decreto dirigente struttura 28 aprile 2010 - n. 4556Linee guida per gli studi di impatto ambientale e i piani di monitoraggio dei progetti di derivazione di acque superficiali 170

C) GIUNTA REGIONALE E ASSESSORI

Bollettino Ufficiale


– 3 –

D.g.r. 5 giugno 2015 - n. X/3652Determinazioni relative al «Programma integrato di miglioramento dell’organizzazione (PIMO)»

LA GIUNTA REGIONALEPremesso che:

• l’esperienza maturata in questi anni da Regione Lombar-dia sulla valutazione della qualità delle strutture di rico-vero e cura ed il confronto con i riferimenti internazionali, ha permesso di individuare il metodo di valutazione delle performance delle attività sanitarie delle strutture stesse e di indirizzarle verso il raggiungimento di elevati standard di qualità per la corretta gestione clinico organizzativa dei processi sanitari;

• lo sviluppo del programma di valutazione delle Aziende Sanitarie accreditate ed a contratto con il Sistema Sani-tario Regionale (SSR) e, per le Aziende Sanitarie pubbli-che, anche del loro management, fornisce, sulla scorta di parametri oggettivi ed oggettivabili, il posizionamento di ciascuna azienda rispetto a tali parametri, oltre che una valutazione complessiva della stessa;

• la valutazione della qualità-sicurezza del paziente e delle performance rappresenta, inoltre, uno strumento di pro-grammazione e di governo del SSR;

Visti:

• la Raccomandazione n R 97 17 del Consiglio d’Europa «Sullo sviluppo e l’attivazione di sistemi per il miglioramen-to della qualità dell’assistenza sanitaria», adottata dal Consiglio dei Ministri il 30 settembre 1997, con cui il Consi-glio ha avviato un percorso di «Sistema Qualità» e definito chiaramente l’importanza del miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria;

• la «Proposta di Regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio sulla istituzione del programma ‘Salute per la Crescita’ - 3° programma pluriennale d’azione della UE in materia di salute per il periodo 2014-2020», (COD 2011/0339) adottata nel marzo 2014 (R0282) che, tra l’altro, ritiene fondamentale sostenere gli sforzi degli Stati membri per migliorare la sostenibilità dei sistemi sanitari al fine di garantire loro di poter fornire cure sanitarie di ele-vata qualità per tutti Il programma «Salute per la crescita» contribuisce a individuare e applicare soluzioni innovative per migliorare la qualità, l’efficienza e la sostenibilità dei sistemi sanitari, ponendo l’accento sul capitale umano e sullo scambio delle buone pratiche;

• la direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011 concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria tran-sfrontaliera in vigore dal 25 ottobre 2013, sancisce che la libertà di ricevere assistenza sanitaria in tutta l’Unione Eu-ropea (UE) deve essere accompagnata da garanzie di qualità e di sicurezza e dà la possibilità agli Stati membri di far valere le loro eccellenze sanitarie in ambito comu-nitario;

• l’Atto di Indirizzo per il 2015 del Ministero della Salute, con cui sono state fornite indicazioni per i programmi di con-trollo e miglioramento della qualità, sottolineando l’azione di controllo della spesa sanitaria; al punto n 5 «Promozio-ne della qualità e dell’appropriatezza dell’assistenza sa-nitaria» stabilisce che l’azione dell’amministrazione dovrà incentrarsi sulla definizione di strumenti che favoriscano efficienza, appropriatezza e qualità degli interventi sanita-ri, garantendone l’appropriata valutazione anche tramite la messa in atto di un Programma nazionale per la promo-zione della qualità e della sicurezza delle cure;

Richiamati:

• la d c r n IX/88 del 17 novembre 2010 «Piano Socio Sani-tario Regionale 2010-2014» il quale, al capitolo «La verifica della qualità delle strutture», intende perseguire l’obiettivo di valutare la qualità e le perfomance delle strutture ac-creditate al fine di ottenere il massimo livello qualitativo delle prestazioni;

• la d c r n X/78 del 9 luglio 2013 «Programma Regionale di Sviluppo della X Legislatura» che indica, all’interno dei programmi di tutela e promozione della salute, come tutte le attività programmate dovranno avere come obiettivo quello di mantenere l’attuale elevato livello qualitativo delle cure e l’alta reputazione che il sistema sanitario re-

gionale lombardo ha anche a livello internazionale;

• la d g r n X/1185 del 20 dicembre 2013 «Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2014» che, all’allegato 3) «Ambito Sanitario», specifica gli interventi per il miglioramento di qualità ed appropriatezza nel sistema sanitario lombardo; al punto 3 1 2 «Interventi di miglioramento della qualità della re-te di offerta assistenziale» prevede la predisposizione del «Piano integrato per il miglioramento dell’Organizzazione» (PIMO) per lo sviluppo del Programma di miglioramento continuo della qualità e sicurezza del paziente seguendo le indicazioni dei gruppi progetto;

• la d g r n X/2989 del 23 dicembre 2014 «Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2015» che, all’allegato B) al capitolo «Svilup-po del Programma Integrato di Miglioramento dell’Orga-nizzazione (PIMO)» ha stabilito la realizzazione del PIMO attraverso una piattaforma su portale regionale che pre-veda, all’interno delle quattro aree individuate - valutazio-ni, performance, monitoraggio e obiettivi-, lo sviluppo delle conoscenze e le valutazioni del sistema mediante le quali le strutture ospedaliere valorizzano il percorso di crescita dell’organizzazione integrando la logica economico-finanziaria con le attività sanitarie;

Dato atto che Regione Lombardia in ottemperanza alle deli-bere sopra citate, con i sotto indicati decreti del Direttore Gene-rale Salute:

• d d g n 1041 del 14 febbraio 2012 di costituzione del «Gruppo di Lavoro Miglioramento della Qualità e Sicurez-za del paziente» – composto dai Responsabili aziendali della Qualità di tutti gli ospedali lombardi - con il fine di sviluppare un programma di valutazione del miglioramen-to continuo della qualità del Sistema Sanitario Regionale ed un nuovo metodo di verifica, monitoraggio e controllo dei requisiti di accreditamento delle strutture di ricovero e cura accreditate e a contratto con il Servizio Sanitario Regionale;

• d d g n 1685 del 28 febbraio 2014 di ricostituzione del «Gruppo di Lavoro Miglioramento della Qualità e Sicurez-za del paziente» - composto dai Responsabili aziendali della Qualità di tutti gli ospedali lombardi - con l’obiettivo di sviluppare il «Piano Integrato di Miglioramento dell’Or-ganizzazione (PIMO)» nonché di predisporre il «Manuale per il supporto e l’accompagnamento delle strutture nel-la realizzazione del Piano integrato di miglioramento»;

Dato atto che il Gruppo di Lavoro di cui al Decreto del D G Salute n 1685/2014 ha concluso le attività elaborando il docu-mento «Linee guida per la elaborazione e lo sviluppo del Piano Integrato per il Miglioramento dell’Organizzazione nelle strutture di ricovero e cura pubbliche e private accreditate e a contratto con il SSR lombardo»;

Ritenuto di approvare il documento «Programma Integrato di Miglioramento dell’Organizzazione», predisposto dalla DG Salu-te sulla base delle linee guida di cui al punto precedente - alle-gato parte integrante del presente provvedimento -, quale atto fondamentale per indirizzare le attività di valutazione e di miglio-ramento continuo dell’organizzazione, in quanto:

• comprende i criteri di efficacia, efficienza, appropriatezza, economicità e sostenibilità;

• costituisce il riferimento unitario ed integrato per la gestio-ne aziendale dei cambiamenti organizzativi;

• è disegnato per generare e sostenere la cultura del mi-glioramento continuo;

• è orientato ad evidenziare i risultati ottenuti dalla struttura, in termini di qualità dei servizi offerti e delle cure prestate, da raggiungere anche mediante un’appropriata gestio-ne economico-finanziaria;

Ravvisata pertanto l’esigenza di dotare tutte le strutture di ri-covero e cura pubbliche e private accreditate e a contratto del Sistema Sanitario Regionale lombardo di tale strumento opera-tivo al fine di:

• migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria;

• promuovere un sistema di verifica della qualità e sicurezza del paziente presso le strutture sanitarie per la messa a regime di un modello di sviluppo integrato che permetta una valutazione complessiva a livello regionale;

• monitorare il miglioramento continuo della qualità e sicu-rezza del paziente attraverso indicatori;



Ritenuto che il documento «Programma Integrato di Migliora-mento dell’Organizzazione» venga applicato a tutto il Sistema Sanitario Regionale Lombardo dalla data di approvazione del presente provvedimento;

Preso atto che è in fase di indizione, da parte dell’Agenzia Regionale Centrale Acquisti - A R C A , un bando per l’affida-mento del «Servizio di supporto al Programma di Miglioramento della qualità delle strutture di ricovero e cura pubbliche e priva-te accreditate e a contratto del Sistema Sanitario Regionale, in favore della Regione Lombardia» con l’obiettivo di realizzare e consolidare il programma di miglioramento PIMO nelle strutture ospedaliere lombarde, affiancando un gruppo di professionisti sanitari operanti nelle strutture ospedaliere lombarde selezionati dalla Direzione Generale Salute;

Ritenuto di affiancare al «Servizio di supporto al Programma di Miglioramento della qualità delle strutture di ricovero e cura pubbliche e private accreditate e a contratto del Sistema Sa-nitario Regionale, in favore della Regione Lombardia» un grup-po di professionisti sanitari operanti nelle strutture ospedaliere lombarde al fine di coinvolgerlo in tutte le attività di valutazione utilizzando la check-list di autovalutazione ed il sistema di indi-catori contenuti nel documento «Programma Integrato di Miglio-ramento dell’Organizzazione»;

Ritenuto, altresì, di dare mandato alla DG Salute di selezionare tale gruppo tramite un invito pubblico per la presentazione di candidature;

Vagliate ed assunte come proprie le predette determinazioni;A voti unanimi espressi nelle forme di legge;

——— • ———

ALLEGATO 1

PROGRAMMA INTEGRATO DI MIGLIORAMENTO DELL’ORGANIZZAZIONE

SommarioPREMESSA

1. QUADRO DI RIFERIMENTO NORMATIVO2. OBIETTIVO3. PIANO INTEGRATO DI MIGLIORAMENTO DELL’ORGANIZZAZIONE – P.I.M.O.4. STRUMENTI DEL PIANO INTEGRATO DI MIGLIORAMENTO DELL’ORGANIZZAZIONE5. SVILUPPO DEL PROGRAMMA DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ E SICUREZZA DEL PAZIENTE NEGLI OSPEDALI LOMBARDI NEL

TRIENNIO 2012-2015ATTIVITA’ ANNO 2012ATTIVITA’ ANNO 2013ATTIVITA’ ANNO 2014CHECK LIST DI AUTOVALUTAZIONE(omissis)

______________________

PREMESSA

Come garantire una buona qualità dell’assistenza è oggi uno dei maggiori problemi che i sistemi sanitari si trovano ad affrontare con la spinta delle crescenti aspettative dei cittadini che richiedono livelli di assistenza sempre più qualificati

La qualità dell’assistenza è il risultato finale di un complesso intreccio di fattori, quali la capacità di gestione, la razionalità dell’uso delle risorse disponibili, la capacità di governo dell’innovazione, la capacità di indirizzare i comportamenti professionali degli operatori e, non ultima, la gestione del rischio

La qualità è determinata inoltre da specifiche scelte di politica sanitaria che intervengono sugli assetti organizzativi e sui meccanismi di trasferimento delle conoscenze scientifiche nella pratica e sulla capacità del sistema di documentare i risultati ottenuti

In risposta al crescente interesse rispetto alla qualità, molti Paesi hanno sviluppato programmi di miglioramento basati sia su approcci di valutazione esterna, come i sistemi di accreditamento, sia su approcci di valutazione interna, come le autovalutazioni, sia piani che uniscono entrambe le strategie, come i sistemi basati su indicatori

DELIBERA1 di approvare il documento «Programma Integrato di Mi-

glioramento dell’Organizzazione» - parte integrante al presente provvedimento - da somministrare a tutte le strutture di ricovero e cura pubbliche e private accreditate e a contratto del Siste-ma Sanitario Regionale lombardo al fine di:

• migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria;

• promuovere un sistema di verifica della qualità e sicurezza del paziente presso le strutture sanitarie per la messa a regime di un modello di sviluppo integrato che permetta una valutazione complessiva a livello regionale;

• monitorare il miglioramento continuo della qualità e sicu-rezza del paziente attraverso indicatori;

2 di stabilire che il documento di cui al punto precedente vie-ne applicato a tutto il Sistema Sanitario Regionale lombardo dalla data di approvazione del presente provvedimento;

3 di dare mandato alla DG Salute di selezionare un grup-po di professionisti sanitari operanti nelle strutture ospedaliere lombarde da affiancare al «Servizio di supporto al Programma di Miglioramento della qualità delle strutture di ricovero e cura pubbliche e private accreditate e a contratto del Sistema Sani-tario Regionale, in favore della Regione Lombardia» al fine di coinvolgerlo in tutte le fasi di valutazione utilizzando la check-list di autovalutazione ed il sistema di indicatori contenuti nel docu-mento di che trattasi;

4 di disporre la pubblicazione del documento di cui al punto 1) sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito istitu-zionale della Direzione Generale Salute

II segretario: Fabrizio De Vecchi



– 5 –

Regione Lombardia adotta un nuovo Programma quale strumento di governo del sistema sanitario da applicarsi all’interno delle aziende ospedaliere finalizzato al continuo processo di miglioramento, sia nei processi interni sia per incrementare i livelli di soddisfa-zione dei pazienti/clienti, e per creare valore a livello economico finanziario Tale Programma è stato elaborato dalle stesse strutture di ricovero e cura mediante l’organizzazione di tavoli di lavoro, in una logica di lavoro bottom up, all’interno di un sistema che, negli anni, ha maturato una solida esperienza in tema di Miglioramento Continuo della Qualità Il Programma, su suggerimento delle stesse strutture denominato Programma Integrato di miglioramento dell’Organizzazione (PIMO), si articola a livello regionale e aziendale è descritto nel presente Documento nei suoi elementi di sviluppo e di riferimento

1. QUADRO DI RIFERIMENTO NORMATIVO

Livello europeo. Il Consiglio d’Europa ha avviato un percorso di “Sistema Qualità” con la Raccomandazione n R 97 17, “Sullo sviluppo e l’attivazione di sistemi per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria” adottata dal Consiglio dei Ministri il 30 settembre 1997 Il Consiglio d’Europa definiva chiaramente l’importanza del miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria ed in alcuni punti, in seguito riportati, analizzava situazioni oggi ancora attuali:

….. il miglioramento continuo della Qualità dell’assistenza sanitaria è una priorità chiave per tutti gli Stati membri, specialmente nell’attuale situazione di carenze economiche e di riduzione dei fondi per la sanità,…..Considerando che l’assistenza di buona qualità comprende:aspetti strutturali e organizzativi come l’accessibilità;aspetti di processo come l’eccellenza professionale e l’uso efficiente delle risorse;buoni risultati assistenziali…..Considerando che la garanzia della qualità dell’assistenza sanitaria è un obbligo per tutti gli Stati membri e richiede azioni e attenzio-ni pianificate, sistematiche e continue e la modalità di tutti gli attori responsabili del miglioramento della qualità comprendono:tutte le parti coinvolte nell’assistenza sanitaria debbono partecipare alla progettazione, alla realizzazione e al mantenimento dei sistemi per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria in stretta e continua collaborazionegli operatori sanitari debbono progettare, organizzare e mantenere in autonomia sistemi di miglioramento della qualità, adatti ai loro ambienti di lavoro, renderli noti e comprensibili a tutti…

In seguito si è progressivamente affermata l’esigenza di migliorare il livello qualitativo dell’assistenza sanitaria all’interno delle normative europee e, nello specifico, nei Programmi che prevedono azioni specifiche in ambito sanitario Rispetto ai programmi precedenti, il terzo programma d’azione dell’UE in materia di salute (2014-2020), “Salute per la crescita”, rafforza ulteriormente e pone maggior enfasi sui legami esistenti fra la crescita economica e una popolazione in buona salute Il programma è incentrato su azioni caratterizzate da un chiaro valore aggiunto per l’UE, conformemente agli obiettivi di Europa 2020 La crisi finanziaria ha ulteriormente messo in evidenza l’esigenza di migliorare il rapporto costo/efficacia del sistema sanitario e gli Stati membri sono sotto pressione per trovare il giusto equilibrio fra la possibilità per tutti di avere accesso a cure sanitarie di qualità elevata e il rispetto dei vincoli di bilancio A questo riguardo, se si vogliono garantire cure sanitarie di elevata qualità per tutti, ora come in futuro, è fondamentale sostenere gli sforzi degli Stati membri per migliorare la sostenibilità dei sistemi sanitari Il programma “Salute per la crescita” contribuisce a individuare e applicare soluzioni innovative per migliorare la qualità, l’efficienza e la sostenibilità dei sistemi sanitari, ponendo l’accento sul capitale umano e sullo scambio delle buone pratiche Nel Regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio sulla istituzione del programma “Salute per la Crescita” (3° programma pluriennale d’azione della UE in materia di salute per il periodo 2014-2020) sono definiti i seguenti obiettivi e indicatori specifici:

1 Sviluppare strumenti e meccanismi comuni a livello dell’UE volti ad affrontare la carenza di risorse umane e finanziarie e ad agevolare l’adozione dell’innovazione nell’assistenza sanitaria, al fine di contribuire a sistemi sanitari innovativi e sostenibili Tale obiettivo sarà misurato, in particolare, sulla base dell’aumento del numero di stati membri che utilizzano gli strumenti e i meccanismi sviluppati e fanno ricorso ai relativi servizi di consulenza

2 Migliorare l’accesso alle competenze mediche e alle informazioni concernenti patologie specifiche anche su scala interna-zionale e sviluppare soluzioni e orientamenti condivisi per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e della sicurezza dei pazienti, al fine di incrementare l’accesso a un’assistenza sanitaria migliore e più sicura per i cittadini europei Tale obiettivo sarà misurato, in particolare, sulla base dell’aumento del numero di operatori sanitari che utilizzano le competenze raccolte tramite le reti europee di riferimento nell’ambito della direttiva 2011/24/UE concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti nell’assistenza sanitaria transfrontaliera, dell’aumento del numero di pazienti che utilizzano tali reti, nonché del numero di stati membri che utilizzano gli orientamenti sviluppati

3 Individuare, diffondere e promuovere l’adozione di buone pratiche convalidate per misure di prevenzione efficaci sotto il profilo dei costi, affrontando i principali fattori di rischio (segnatamente il tabagismo, l’abuso di alcol e l’obesità, nonché l’hiv/aids) incentrandosi particolarmente sulla dimensione transfrontaliera, al fine di prevenire le malattie e di promuovere la buona salute Tale obiettivo sarà misurato, in particolare, sulla base dell’aumento del numero di stati membri impegnati nella promozione della buona salute e nella prevenzione delle malattie, tramite il ricorso alle buone pratiche consolidate

4 Sviluppare approcci comuni e comprovarne il valore per essere più preparati e coordinarsi meglio nelle emergenze sani-tarie, nell’intento di proteggere i cittadini dalle minacce sanitarie transfrontaliere Tale obiettivo sarà misurato, in particolare, sulla base dell’aumento del numero di stati membri che integrano gli approcci comuni sviluppati nella redazione dei propri piani di preparazione

Importante considerare la direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011 concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera in vigore dal 25 ottobre 2013, dove viene sancito che la libertà di ricevere assistenza sanitaria in tutta l’Unione Europea (UE) deve essere accompagnata da garanzie di qualità e di sicurezza e dove viene data la possibilità agli Stati membri di far valere le loro eccellenze sanitarie in ambito comunitario

Livello nazionale.

In Italia dal 1978 è organizzato un servizio sanitario nazionale pubblico di tipo universalistico che ha subito diverse trasformazioni



attraverso l’approvazione di leggi di riforma che hanno via via introdotto concetti di aziendalizzazione e management Dalla fine del secolo scorso ha avuto inizio un programma di regionalizzazione dell’erogazione dei servizi sanitari attraverso un vero processo di decentralizzazione con la creazione di servizi sanitari regionali basati su leggi che pur non snaturando i principi del servizio sanitario nazionale hanno dato vita a servizi sanitari regionali organizzati e gestiti anche in modi molto diversi tra loro

Si rileva che con l’Atto di Indirizzo per l’anno 2015 il Ministero della salute ha dato indicazioni per i programmi di controllo e migliora-mento della qualità, sottolineando l’azione di controllo della spesa sanitaria Le scelte strategiche della politica sanitaria del prossimo triennio, in termini di opportunità e vincoli, andranno a incidere sulle seguenti macro aree:

1 prevenzione;

2 politiche in materia di ricerca sanitaria;

3 politiche sanitarie internazionali;

4 promozione della qualità e dell’appropriatezza dell’assistenza sanitaria;

5 sistema informativo e statistico sanitario;

6 dispositivi medici e farmaci;

7 promozione della salute pubblica veterinaria e della sicurezza degli alimenti;

8 politiche per l’efficienza gestionale;

9 comunicazione

Grande attenzione viene data al punto n 4 “Promozione della qualità e dell’appropriatezza dell’assistenza sanitaria” e nello specifico nella Qualità dei servizi sanitari ed umanizzazione delle cure La strategia richiede che l’azione dell’amministrazione dovrà incentrarsi sulla definizione di strumenti che favoriscano efficienza, appropriatezza e qualità degli interventi sanitari, garantendone l’appropriata valutazione, soprattutto in relazione all’assistenza primaria, alla pediatria di base, alla psichiatria, alla gestione degli anziani e dei disa-bili nel territorio, alla terapia del dolore e alle cure palliative, alla creazione di percorsi preferenziali per l’oncologia e per il trattamento delle patologia cardiovascolare, al diabete e alle malattie metaboliche, anche tramite la messa in atto di un Programma nazionale per la promozione della qualità e della sicurezza delle cure Tali azioni richiederanno un rinnovato impegno per armonizzare gli indirizzi delle politiche sanitarie rivolte ad assicurare sicurezza e qualità delle cure erogate ai pazienti In questo senso, nelle azioni programma-torie previste dovranno essere integrati i processi di valutazione delle tecnologie sanitarie, per consentire l’allineamento coerente tra le esigenze dell’efficienza con quelle prioritarie di efficacia, qualità, sicurezza e appropriatezza Solo un deciso intervento volto a favorire lo spostamento sul territorio del trattamento socio-sanitario delle principali patologie croniche consentirà che il processo di migliora-mento della qualità dell’assistenza si sviluppi in coerenza con l’esigenza di contenimento e di razionalizzazione della spesa sanitaria

Livello regionale. In Regione Lombardia il lavoro di valutazione e di miglioramento della qualità sono in avanzata fase evolutiva e nel corso degli ultimi anni sono diventati dei reali strumenti di autovalutazione e di governo all’interno delle aziende sanitarie Le indicazioni inserite nel “Pia-no Socio Sanitario Regionale 2010-2014” - d c r n IX/88 del 17 11 2010 - ” e nel “Programma Regionale di Sviluppo della X Legislatura” - la d c r n X/78 del 09 07 2013 – la Direzione Generale Salute hanno rinforzato tutti gli obiettivi volti a mantenere l’attuale elevato livello qualitativo delle cure e l’alta reputazione che il sistema sanitario regionale lombardo ha anche a livello internazionale;

All’interno di tale contesto, la Direzione Generale Sanità:

• nell’anno 2012, vista l’esperienza maturata dalle Aziende Sanitarie, con d d g n 1041 del 14 2 2012 - costituzione del “Gruppo di Lavoro Miglioramento della Qualità e Sicurezza del paziente” ha formalizzato le attività finalizzate alla evoluzione del Migliora-mento della qualità e della sicurezza del paziente con l’obiettivo di sviluppare i piani di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente promuovendo un sistema di verifica presso le strutture sanitarie per la messa a regime di un modello di sviluppo integrato che permetta una valutazione complessiva a livello regionale;

• nell’anno 2013, all’interno del gruppo di lavoro sopra citato, ha individuato tre macro tematiche di lavoro che rappresentavano, di fatto, un unico insieme di attività da sviluppare con una logica di continuità e di interdipendenza; per ciascuno dei tre ambiti di lavoro sono stati individuati degli specifici Tavoli di lavoro, di seguito elencati, composti da Responsabili della Qualità e da ope-ratori esperti delle strutture sanitarie lombarde: Piani di Miglioramento - Check-list di autovalutazione – Indicatori Con la la d g r n X/1185 del 20 12 2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2014” che, all’allegato 3 “Ambito Sanitario”, sono stati specificati gli interventi per il miglioramento di qualità ed appropriatezza nel sistema sanitario lombardo; ed in particolare al punto 3 1 2 “Interventi di miglioramento della qualità della rete di offerta assistenziale” e la richiesta per la predisposizione del “Piano integrato per il miglioramento dell’Organizzazione” (P I M O) seguendo le indicazioni elaborate dai tre tavoli di lavoro ;

• nell’anno 2014, nell’ambito della la d g r n X/2989 del 23 12 2014 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2015” nell’allegato B al capitolo “Sviluppo del Programma Integrato di Miglioramento dell’Or-ganizzazione (P.I.M.O)” si è stabilito l’inserimento del Piano di Miglioramento nella piattaforma su portale regionale prevedendo, all’interno delle quattro aree individuate - valutazioni, performance, monitoraggio e obiettivi-, lo sviluppo delle conoscenze e le valutazioni del sistema mediante le quali le strutture ospedaliere valorizzano il percorso di crescita dell’organizzazione integrando la logica economico-finanziaria con le attività sanitarie;

• nell’anno 2015, viene realizzato il Programma Integrato di Miglioramento dell’Organizzazione attraverso l’integrazione delle quat-tro aree individuate (valutazioni, performance, monitoraggio e obiettivi), con il contributo di tutti gli attori del sistema Regione

Contestualmente al miglioramento della qualità dell’assistenza è chiara e diffusa la consapevolezza che l’entità delle risorse destinate alla sanità non sia più in grado di adeguarsi alla crescente domanda di prestazioni sanitarie e questo ha condotto, negli ultimi dieci anni, ad una ripetuta trasformazione dei servizi sanitari in gran parte dei paesi ad economia avanzata Alla base di tali cambiamenti si collocano, da un lato, l’esigenza di continuare ad erogare prestazioni efficaci ed appropriate, in modo efficiente, conservando o migliorando la loro qualità, dall’altro la necessità di fornire adeguate prove documentali che dimostrino il grado di raggiungimento delle finalità cui i servizi sanitari devono rispondere In questo contesto evolutivo gli indicatori di performance, la valutazione indipen-dente dei processi di gestione del rischio e le verifiche di controllo e di governance sono utili al monitoraggio dell’attività sanitaria e diventano strumenti potenti attraverso i quali i decisori possono cogliere le condizioni iniziali del sistema, identificare i problemi e quantificare gli obiettivi ragionevolmente perseguibili in un definito ambito temporale, verificare la corrispondenza fra i risultati ottenuti e quelli attesi, individuare i rischi ed i settori che necessitano di azioni correttive, misurare l’impatto delle attività realizzate

Nella qualità dell’assistenza sanitaria coesistono i temi relativi ad un’appropriata erogazione di interventi efficaci sotto il profilo clinico ed organizzativo quali lo sviluppo e l’utilizzo delle tecnologie nella pratica clinica-assistenziale e la definizione dei bisogni assistenziali



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da garantire per mantenere la sostenibilità del sistema Questo percorso intrapreso da Regione Lombardia si è concretizzato in ini-ziative sviluppate nell’ambito del Miglioramento della Qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti Il Sistema di Accreditamento Istituzionale non è rimasto un complesso statico di regole: sulla base di esso si sono sviluppati processi che ne rappresentano di fatto una concreta evoluzione Infatti il percorso di valutazione delle strutture sanitarie regionali, avviato da alcuni anni, è ispirato all’Accre-ditamento all’Eccellenza ed utilizza standard di qualità delle strutture sanitarie riconosciuti a livello internazionale e per questo motivo consente il confronto fra strutture Il processo è stato favorito da Regione Lombardia mediante il confronto e la valutazione diretta degli ospedali da parte di esperti di riconosciute organizzazioni di valutazione della qualità delle strutture sanitarie (Joint Commission International) Alle surveys di valutazione degli ospedali hanno partecipato anche numerosi Operatori delle strutture sanitarie regio-nali che hanno, in tal modo, acquisito competenze e maturato una significativa esperienza nel processo di valutazione, patrimonio di conoscenze pertanto disponibile al sistema sanitario regionale Regione Lombardia con l’introduzione di questo nuovo Programma ha voluto adottare uno strumento di governo del sistema sanitario, da applicarsi all’interno delle aziende ospedaliere per creare valore a livello economico finanziario, per un continuo processo di mi-glioramento sia nei processi interni sia per incrementare i livelli di soddisfazione dei pazienti/clienti Tale Programma è stato elaborato dalle stesse strutture di ricovero e cura mediante l’organizzazione di tavoli di lavoro, in una logica di lavoro bottom up, all’interno di un sistema che, negli anni, ha maturato una solida esperienza in tema di Miglioramento Continuo della Qualità Il Programma – su suggerimento delle stesse strutture denominato Programma Integrato di miglioramento dell’Organizzazione – si arti-cola a livello regionale e aziendale; si declina a livello regionale ed è un insieme di attività dirette a tenere monitorizzare e a migliorare processi ed esiti mediante un sistema di obiettivi, indicatori, procedure organizzative, linee guida e la verifica della loro applicazione ed efficacia Il Piano Integrato di Miglioramento dell’Organizzazione si declina a livello di singola Struttura sanitaria e si concretizza in un Documen-to aziendale che raccoglie gli obiettivi strategici di medio e lungo periodo e contiene l’insieme dei processi che definiscono le diverse fasi dell’azione di miglioramento

2. OBIETTIVO Lo sviluppo di sistemi di gestione all’ interno delle aziende sanitarie resta uno dei principali obiettivi strategici E’ fondamentale su-perare le logiche delle singole funzioni aziendali (direzioni operative, uffici di staff, controllo di gestione ecc ) per realizzare modalità gestionali che sappiano orientarle sinergicamente sugli obiettivi E’ importante attivare processi che generano attività e valore nelle strutture sanitarie (creazione di servizi, percorsi organizzativi, percorsi clinico-assistenziali), integrando la logica della visione economi-co-finanziaria per recuperare valore dalle attività sanitarie Il programma regionale attribuisce ai RAQ di tutte le strutture ospedaliere pubbliche e private lombarde la massima responsabilità ai fini dello sviluppo del Piano Integrato di Miglioramento dell’Organizzazio-ne E’ importante sottolineare che l’impostazione del programma di miglioramento ha una tripla valenza, la prima aziendale dove il sistema di monitoraggio è finalizzato alla dimensione ospedaliera, la seconda territoriale che verifica le prestazioni sul territorio ed è di competenza ASL, la terza regionale tipicamente di governo del sistema Il governo della pratica clinica implica anche un’esplicita responsabilizzazione di tutti gli operatori e professionisti, clinici e non, che si esprime attraverso la disponibilità ad operare il monitorag-gio delle proprie prestazioni secondo principi di valutazione professionalmente condivisi, la cui traduzione operativa è rappresentata dai criteri di valutazione, dai loro corrispondenti indicatori e standard di riferimento, che consentano di rendere trasparente la qualità dell’assistenza

3. PIANO INTEGRATO DI MIGLIORAMENTO DELL’ORGANIZZAZIONE – P.I.M.O.Il Piano Integrato di miglioramento dell’organizzazione è un atto aziendale che integra le funzioni aziendali e i diversi strumenti di pianificazione e programmazione:

• Piano Qualità e sicurezza,• Piano di Risk Management,• Piano delle Performance,• Piano della Formazione,• Piano della Comunicazione,• Codice Etico Comportamentale,• Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione – PTPC,• Piano triennale Trasparenza e Integrità – PTTI

ed è lo strumento di integrazione delle funzioni a livello aziendale che evidenzia le priorità del miglioramento, quindi la sostenibilità e uniforma la raccolta degli elementi di misura del miglioramento dell’organizzazione La tabella 1 sintetizza le aree e le dimensioni ritenute indispensabili per un efficace e completo monitoraggio delle performance aziendali

TABELLA 1 – AMBITI - ELEMENTI - INDICATORI – VALORE

AMBITO ELEMENTO INDICATORE DEFINIZIONE

ECON-FINANZIARIO situazione economico-finan-ziaria

indicatore economico gestionale di bilancio

costo personale/produzione lorda

spesa per beni e servizi/ produzione lorda

costi del personale, beni e servizi, altri co-sti/valore della produzione da bilancio




STRUTTURA requisiti di accreditamento strutturali

adeguamento ai requisiti strutturali di accreditamento

requisiti non ancora raggiunti con incre-mento =>5% /

requisiti non ancora raggiunti

manutenzioni ordinarie e straordinarie ai fini della sicu-rezza dei pazienti, visitatori e operatori

manutenzione impianti N° verifiche eseguite nei tempi/numero verifiche pianificate

verifiche impianti contaminazione da Legionella delle acque

N° dei campionamenti positivi nei punti di controllo/numero punti di controllo

documento di valutazione dei rischi

correttivi apportati per problemi ad alto rischio

N° di correttivi apportati per problemi ad alto rischio/numero di correttivi pianificati per problemi ad alto rischio

TECNOLOGIE governo delle attrezzature (ma-nutenzione e acquisto)

efficienza dell’alta tecnologia dia-gnostica

N°ore fermo macchina TC RNM nell’anno/N°ore di servizio atteso TC RNM

Farmacovigilanza tasso di segnalazioni di sospetta rea-zione avversa

N°segnalazioni di sospetta ADR/giornate di degenza

dispositivo sorveglianza gestione dispositivi medici N° recall gestite nei tempi/N°ricall ricevuti

uso in sicurezza dei farmaci stoccaggio elettroliti concentrati N° dei punti di detenzione dei farmaci con-trollati e conformi/Punti di detenzione dei farmaci controllati e non conformi

valutazione ed aggiornamento del prontuario aziendale

aggiornamento del prontuario farma-ceutico ospedaliero

N° aggiornamenti/anno

SISTEMI INFORMATIVI progetto SISS documenti sanitari disponibili on line N° di referti pubblicati sulla rete SISS / N° di referti da pubblicare secondo target RL

disaster recovery disaster plan informatico Presenza di un Disaster Plan testato e di-scusso almeno una volta l’anno

continuità operativa continuità operativa informatica Situazioni in cui un applicativo informatico non è stato accessibile/funzionante per un tempo superiore ad un riferimento deciso dall’ospedale (es 15 minuti)

RISORSE UMANE requisiti di accreditamento adeguamento ai requisiti di accredi-tamento SSR-personale

N° Requisiti di accreditamento ssr sul per-sonale assolti/N°Requisiti di accreditamen-to SSR sul personale

analisi del fabbisogno di per-sonale

copertura fabbisogni del personale organico medio FTE - organico FTE da fab-bisogno approvato/ richiesta personale da scheda di budget annuale approvato

governo del clima aziendale -“CUG / Stress lavoro correlato”

rispondenza indagine stress lavoro correlato (SLC)

N°dipendenti che hanno risposto al que-stionaro slc (eventuali disaggregazioni) / totale dipendenti

sicurezza del posto di lavoro, in-fortuni e sorveglianza sanitaria

frequenza infortuni totale infortuni/ totale ore lavorate

analisi dell’attività formativa erogata

tasso di saturazione dell’offerta for-mativa

N° partecipanti/N° posti di formazione previsti

rilevazione e programmazione dei fabbisogni formativi

incidenza ore di formazione N° ore di formazione erogate al personale/ N° ore lavorate

valutazione e sviluppo delle competenze

dipendenti con valutazione annuale delle competenze (ovvero della per-formance individuale)

N°dipendenti con valutazione annuale del-le competenze previste dal profilo e ruolo/totale personale dipendente

accreditamento provider (ove presente in azienda)

crediti ECM erogati per profilo totale crediti ECM erogati/personale con obbligo ECM

ORGANIZZAZIONE obiettivi di mandato presa in carico obiettivi di mandato presenza report di assegnazione obiettivi entro 30 gg dall’arrivo in Azienda

segnalazioni dei cittadini classe prioritaria di segnalazione N° segnalazioni per classe prioritaria/ Tutte le segnalazioni

rilevazione della qualità perce-pita (customer)

% dei giudizi positivi nelle rilevazioni di customer satisfaction

n° degli item pari a 6 + n° item pari a 7/ N° totale degli item

strategie della comunicazione aziendale

standard di comunicazione esterna n° accessi al sito anno corrente/ n° acces-si anno precedente

gestione del rischio clinico % di implementazione delle racco-mandazioni

n° requisiti applicabili soddisfatti/ n° totale di requisiti applicabili

gestione del contenzioso frequenza normalizzata di richieste di risarcimento su giorni di degenza

N° RR Area Clinica (Tot reparti, escluso PS)/ GG degenza totali

verbali e reports afferenti a Comitati con partecipazione aziendale

evidenza oggettiva delle riunioni dei comitati aziendali

N° relazioni annuali dei Comitati/ n° comi-tati esistenti

indicatori dei processi sanitari ed organizzativi dell’assistenza

definizione di PDTA aziendale in base a criteri di priorità

N° PDTA implementati /N° di DRG scelti



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qualità della documentazione sanitaria

esito dei controlli NOC sulla docu-mentazione sanitaria

N° di cartelle non confermate (anche in invarianza DRG) al controllo NOC/ N° car-telle campione controllo NOC

qualità dei flussi informativi tempestività dei flussi informativi % spedizioni in ritardo/totale spedizioni

monitoraggio liste d’attesa % prestazioni che rispettano i tempi di attesa

N° prestazioni monitorate con rispetto dei tempi/N° totale delle prestazioni monito-rate

recepimento delle comunica-zioni dell’Organismo di Vigilan-za ai sensi del D lgs 231/01

indice di chiusura delle raccomanda-zioni / prescrizioni emesse dall’ODV con esisto positivo

N°di raccomandazioni-prescrizioni emes-se dall’OdV e chiuse con esito positivo dall’Organizzazione nei tempi stabiliti nel periodo di riferimento/ Totale delle raccomandazioni-prescrizioni emesse nel periodo di riferimento e da chiudere nei tempi stabiliti nel periodo di riferimento considerato

adeguamenti del Codice Etico e del Modello Organizzativo

aggiornamento del Codice Etico (o Codice Etico Comportamentale)

Il codice etico (o codice etico - comporta-mentale) è aggiornato rispetto ai reati pre-visti dal D Lgs 231/01 (o Legge 190/2012 e DPR 62/2013) o cambiamenti organizzativi aventi impatto sul codice stesso

prevenzione della corruzione, dell’illegalità e trasparenza

indice di chiusura delle azioni previste nel PTPC Piano Triennale Prevenzione e Corruzione e PTTI Piano triennale Trasparenza e Integrità

N°di azioni riportate nel PTPC e PTTI chiuse nel periodo di riferimento considerato/ n totale azioni previste dal PTPC e PTTI nel periodo di riferimento considerato

tutela dei dati personali sensi-bili e genetici

segnalazioni in merito a mancati adempimenti sulla privacy

N° segnalazioni ricevute in merito al man-cato rispetto del D lgs 196/03

semplificazione e demateria-lizzazione

avanzamento e sviluppo di progetti innovativi nell’area della semplifica-zione e dematerializzazione

Attività svolte/attività previste

qualità dei fornitori indice di corretta evasione dell’ordi-ne-appalto rispetto a quanto contrat-tualmente previsto

N° delle corrette evasioni di ordini-appalti rispetto a quanto contrattualmente previ-sto/ Numero totale ordini-appalti evasi

Il Programma regionale prevede che ogni Strutture sanitaria si doti di un sistema di monitoraggio interno, al fine di programmare tem-pestivamente gli interventi migliorativi, che sia compatibile con i dati e le competenze professionali effettivamente disponibili

Individuazione di un set minimo di indicatoriOgni Struttura sanitaria implementa la gestione di un set minimo di indicatori, condiviso, che integra indicatori di qualità (outco-me, processo, appropriatezza) con gli indicatori utili per la gestione del rischio e con quelli relativi alla soddisfazione degli utenti. Il processo di implementazione deve considerare l’integrazione di alcune funzioni aziendali distinte e non sempre funzionalmente collegate quali la qualità, il rischio, l’URP e il controllo di gestione Il minimum set contempla anche alcuni indicatori richiamati nella definizione di specifici standard e si applica al processo di gestione del miglioramento continuo dell’organizzazione, nelle fasi che van-no dall’analisi dei bisogni alla pianificazione e monitoraggio dei piani di miglioramento sino alla comunicazione dei risultati raggiunti Gli obiettivi ai quali puntare misurando la qualità sono:

1 migliorare la soddisfazione degli utenti,

2 ridurre i costi,

3 rendere le performance dell’organizzazione visibili e riconoscibili a livello oggettivo,

4 confrontare le prestazioni nel tempo

Non ci sono dei canoni prestabiliti per misurare le performance di un’organizzazione, esistono diversi modi per “misurare” la qualità all’interno di un’organizzazione sanitaria per avere un’idea oggettiva relativamente al suo andamento; il programma di questo lavoro utilizza tre sistemi complementari:

1 autovalutazione attraverso una raccolta puntuale e costante dei principali indicatori,

2 autovalutazione attraverso l’utilizzo di audit interni,

3 riesame del Sistema di Gestione della Qualità

Dopo aver individuato gli elementi di ingresso, sono individuati i flussi dei processi che li descrivono Gli indicatori, perché siano dav-vero utili ad un’organizzazione, devono essere semplici e poco costosi da ricavare, significativi e pertinenti all’ambito di applicazione devono, cioè, rispondere ad obiettivi ben precisi, ovvero:

- misurabili oggettivamente, una quantità, un conteggio, una percentuale, un rapporto,

- facilmente accessibili a chi deve compiere delle analisi su di essi,

- semplici da interpretare,

- facilmente riproducibili e rappresentabili per mezzo di tabelle, istogrammi, diagrammi,

- controllabili,

- confrontabili,

- condivisibili, cioè trasparenti,

- rilevati puntualmente,

- credibili

Gli indicatori individuati per gli elementi di ingresso rispondono alle caratteristiche sopra elencate e, una volta calcolati ad un tempo



definito, vengono riportati in un cruscotto dell’organizzazione, analizzati e usati per sviluppare il miglioramento Per ogni indicatore è stata creata una scheda (modello standard scheda indicatore) che contiene, in linea generale, le seguenti indicazioni:

- descrizione dell’indicatore,

- processo di riferimento,

- metodo di rilevazione utilizzato,

- sorgente dei dati,

- metodo di calcolo,

- unità di misura,

- periodicità,

- responsabilità della gestione dell’indicatore,

- accesso all’indicatore

Un indicatore è un “numero” che misura in modo indiretto, tramite funzioni statistiche, fenomeni che non possono essere misurati di-rettamente e rende operativo un concetto generale attraverso misure dirette che abbiano un alto contenuto semantico in comune con il concetto che si vuole misurare Le caratteristiche individuate nella costruzione degli indicatori per monitorare gli ambiti dell’or-ganizzazione aziendale sono:

- esclusività, ovvero essere insostituibile;

- sensibilità, deve registrare le variazioni del fenomeno;

- univocità, non deve essere interpretabile in modo ambiguo;

- fedeltà, ovvero aderente alla realtà e non alla misurazione;

- sintesi;

- esaustività, deve descrivere tutte le variazioni del fenomeno;

- significatività, deve essere strutturato rispetto all’ambito territoriale;

- validità degli indicatori

Per meglio contestualizzare l’applicazione dell’attività di monitoraggio interno è fondamentale creare circolarità del sistema attraverso la check-list di autovalutazione e il suo collegamento agli indicatori L’autovalutazione rende possibile l’identificazione della maggior parte delle aree entro le quali sviluppare indicatori; le aree rappresentano dei macro contenitori all’interno dei quali ogni singola azienda focalizza i processi dell’organizzazione, crea, attraverso un sistema di audit interno, una verifica di adeguamento ai requisiti che permettono il raggiungimento degli standard Il sistema di monitoraggio interno permette di controllare tutte le aree e i processi aziendali ed individuare gli ambiti di miglioramento

4. STRUMENTI DEL PIANO INTEGRATO DI MIGLIORAMENTO DELL’ORGANIZZAZIONEStrumenti utili allo sviluppo delle azioni di miglioramento contenute nel P I M O sono: la CHECK-LIST di autovalutazione e gli INDICATORI DI MONITORAGGIO INTERNO

La specifica Area PIMO del Portale regionale costituisce lo strumento operativo e gestionale dei PIMO aziendali verso Regione Lom-bardia e contiene documentazione tecnica di riferimento

CHECK-LIST DI AUTOVALUTAZIONE

OBIETTIVI 1 Consolidare modalità omogenee di monitoraggio degli standard regionali di qualità dell’assistenza e sicurezza del paziente;

2 supportare le direzioni strategiche nel monitoraggio delle attività aziendali;

3 rafforzare il collegamento fra le scelte strategiche e gli strumenti di attuazione;

4 condurre l’organizzazione alla creazione di valore attraverso il monitoraggio continuo dei processi aziendali;

5 rendere evidente tale monitoraggio, prevedendo il coinvolgimento di tutti gli operatori ai vari livelli dell’organizzazione;

6 promuovere la comunicazione interna ed esterna:

a del monitoraggio continuo nelle varie aree operativo/gestionali,

b dei risultati e del miglioramento continuo di ogni processo aziendale

AMBITI DI APPLICAZIONE della check list di autovalutazioneIl presente Documento è indirizzato alle Direzioni Strategiche, con il coinvolgimento di tutte le funzioni interessate delle Strutture Sa-nitarie, accreditate con il Sistema Sanitario Regionale (SSR) Il presente Documento si applica al processo di monitoraggio continuo dell’organizzazione nei vari processi e sottoprocessi operativo/gestionali

RESPONSABILITA’ nell’utilizzo della chek list di autovalutazione 1 La Direzione Strategica è responsabile:

a della gestione del processo di monitoraggio dei processi e sottoprocessi aziendali;

b di assicurare che il processo di analisi e di rielaborazione dei dati del monitoraggio sia attuato tramite il Respon-sabile della valutazione e del miglioramento della qualità (di seguito denominato Responsabile per la Qualità);

2 Le Strutture di line e di staff della Direzione Strategica hanno la responsabilità di:

a misurare e monitorare le attività;



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b effettuare semestralmente l’autovalutazione utilizzando la Check List di Autovalutazione della propria attività/am-bito

La check list è inteso quale strumento unitario per rendere omogenea la modalità di valutazione di processi spesso condivisi in strut-ture a duplice orientamento, per acuti e di riabilitazione, salvaguardando comunque la possibilità di tenere divise le valutazioni di processi invece peculiari all’uno o all’altra tipologia di orientamento Le tabelle seguenti descrivono la sequenza delle aree e degli standard della checklist di autovalutazione La check list è interamente riportata nel file denominato “Check List di autovalutazione RL”

Aree della check list di autovalutazione

ORDINE AREA1 OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (OBI)2 ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA (ACA) 3 PROCESSO DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE (PVP)4 COORDINAMENTO E CONTINUITA' DELLE CURE (CCC)5 INFORMAZIONE E DIRITTI DEL PAZIENTE (IDP)6 PROCESSO DI CURA (PDC)7 SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO (SML)8 SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (SDI)9 PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO (PGF)

10 ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA (AAC)11 TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE (TDP)12 EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E FAMIGLIARI (EPF)13 DIMISSIONI (DIM)14 DOCUMENTAZIONE CLINICO-RIABILITATIVA (DCR)15 ACQUISIZIONE ATTREZZATURE E SUPERVISIONE DEI CONTRATTI (AAS)16 QUALIFICAZIONE DEL PERSONALE (QDP)17 PROCESSO DI GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO DELL' ORGANIZZAZIONE (PGM)



Aree e standard della check list di autovalutazione

AREA STANDARDOBI 1 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE - OB1OBI 2 COMUNICAZIONI TELEFONICHE E VERBALI - OBI 2OBI 3 GESTIONE DEI FARMACI AD ALTO RISCHIO - OBI 3OBI 4 CHIRURGIA SICURA - OBI 4OBI 5 PREVENZIONE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI - OBI 5OBI 6 PREVENZIONE E GESTIONE DEI DANNI CONSEGUENTI A CADUTA - OBI 6ACA 1 Screening ed accoglienza

1.1 Processo di accettazione e ricovero dei pazienti e gestione dei pazienti ambulatoriali 1.2 Valutazione dei pazienti con bisogni urgenti1.3 Barriere linguistiche, culturali e strutturali1.4 Criteri di accesso e trasferimento alle unità di terapia intensiva

PVP 2 .1 Valutazione iniziale del paziente2 Tempestività del processo di valutazione iniziale 2.2 Valutazioni personalizzate2.3 Valutazioni prechirurgiche2.4 Pianificazione della dimissione2.5 Rivalutazione dei pazienti

CCC 3 Coordinamento delle cure per la continuità clinico-assistenziale 3.1 condivisione delle informazioni cliniche ed assistenziali

IDP 4 Categorie protette4.1 Informazione al paziente e consenso informato4.2 Privacy e riservatezza.

PDC 5 Pianificazione delle cure e dell'assistenza5.1 Pianificazione Trattamento Riabilitativo5.2 Assistenza ai pazienti ad alto rischio 5.3 Processi ad alto rischio5.4 Gestione del dolore

SML 6 Fase Pre analitica6.1 Controlli di qualità6.2 Fase analitica6.3 Fase post-analitica

SDI 7 Fase pre diagnostica7.1 Fase diagnostica e refertazione

PGF 8 Prescrizione e trascrizione dei farmaci: politiche e procedure8.1 Requisiti e criteri di accettabilità delle prescrizioni di terapia farmacologica 8.2 L’organizzazione identifica i professionisti qualificati che sono autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci8.3 Registrazione della prescrizione e somministrazione8.4 Gestione della preparazione dei farmaci8.5 Autorizzazione alla somministrazione dei farmaci8.6 Gestione della somministrazione8.7 Regolamentazione della autosomministrazione dei farmaci e dei campioni di specialità medicinali8.8 Monitoraggio e misura degli effetti dei farmaci sul paziente8.9 Farmaci LASA

AAC 9 Sedazione9.1 Anestesia9.2 Pianificazione chirurgica9.3 Intervento chirurgico 9.4 Assistenza post operatoria

TDP 10 Trasferimento dei pazienti10.1 Idoneità della struttura ricevente.10.2 Lettera di trasferimento10.3 Monitoraggi durante il trasferimento10.4 Documentazione del processo di trasferimento10.5 Servizi di trasporto dei pazienti

EPF 11 Valutazione del fabbisogno educativo di ciascun paziente e registrazione.11.1 Ambiti essenziali del processo educativo

DIM 12. Dimissione appropriata del paziente12.1 Rete territoriale12.2 Lettera di dimissione12.3 Istruzioni per il follow up

DCR 13 Cartella clinica del paziente 13.1 Contenuti della cartella clinica 13.2 Controlli della documentazione sanitaria13.4 Codici simboli e definizioni

AAS 14 Utilizzo appropriato di apparecchiature, dispositivi e farmaci raccomandati dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli14.1 Contratti per servizi affidati a soggetti esterni

QDP 15 Piano delle dotazioni organiche15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)15.2 Inserimento del neoassunto o neoassegnato e sua valutazione15.3 Valutazione del personale dirigente 15.4 Valutazione degli operatori appartenenti alle professioni sanitarie e all’area tecnico-amministrativa15.5 Fascicolo personale 15.6 Credenziali: Titolo di studio, abilitazioni 15.7 Addestramento nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza15.8 Formazione, aggiornamento e sviluppo delle competenze

PGM 16 Sviluppo e diffusione delle documentazione16.1 Piano per il Miglioramento dell'Organizzazione e sua realizzazione 16.2 Comunicazione e feed back al personale delle informazioni sul miglioramento.16.3 Attività di monitoraggio e controllo e analisi dei dati 16.4 Linee guida della pratica clinica e dei percorsi clinici per guidare l'assistenza clinica16.5 Indicatori chiave per monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell’organizzazione16.6 Gestione degli Eventi Sentinella 16.7 Segnalazione e gestione dei near miss ed eventi avversi16.8 Analisi dei trend e delle variazioni indesiderate16.9 Pianificazione dei fabbisogni informativi



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CONTENUTI e COMPILAZIONE

Autovalutazione e punteggioIl criterio di assegnazione del punteggio di autovalutazione è stato strutturato al fine di rendere lo strumento più sensibile a rilevare cambiamenti e criticità e per rendere più omogeneo il confronto tra aziende Nella Check List di autovalutazione è inserito un punteg-gio omogeneo di due tipologie, ovvero per :

• item di processo

• item documentali

Premessa per ogni areaL’obiettivo principale dell’inserimento per ogni area di analisi della Check List di Autovalutazione è di fornire una guida per compren-dere la pertinenza di ciascuna area di analisi all’interno dei vari processi messi in atto da ogni Organizzazione rivolti alla Qualità e Sicurezza del paziente Ogni area presenta quindi una descrizione collegata con gli item, con la normativa e con i requisiti di accre-ditamento, utile a contestualizzare l’autovalutazione o a fornire l’ambito di applicazione per eventuali verificatori esterni

Riferimenti normativi per ogni areaIl valore aggiunto dell’inserimento per ogni area della normativa di riferimento è quello di rendere evidente lo stretto legame tra gli adempimenti obbligatori per legge e gli adempimenti volontari allo scopo di fornire approfondimenti che costituiscono un ulteriore strumento a disposizione dell’azienda a supporto della interpretazione delle aree della Check List di Autovalutazione La normativa a supporto è inserita in ordine cronologico Il criterio di appaiamento è stato area-normativa e, laddove possibile, singolo item e sua norma specifica di riferimento Per le aree gestionali e tecniche è stata mantenuta la suddivisione per argomenti Approfondimenti documentali sono presenti nel Portale regionale

REQUISITI DI ACCREDITAMENTO per item pertinentiAllo scopo di dare omogeneità e continuità a due percorsi paralleli orientati entrambi al mantenimento della qualità dei servizi offerti, laddove il requisito di accreditamento richiami i contenuti di un item della check list di autovalutazione, i due sono stati appaiati È necessario però sottolineare che, dati i differenti aspetti metodologici che sottendono all’utilizzo della check list rispetto alle modalità di verifica sui requisiti di accreditamento, il punteggio della check list non restituisce informazioni rispetto agli adempimenti alla nor-mativa sull’accreditamento

INDICATORI P.I.M.O. per gli item pertinentiCome già specificato l’autovalutazione mediante check list si inserisce in una logica di continuità ed interdipendenza rispetto agli altri strumenti di pianificazione degli interventi capaci di rimuovere, secondo criteri di priorità definiti, le carenze rilevate e di migliorare il sistema di gestione Coerentemente alla logica sopra esposta sono evidenziati sulla check list gli item collegati al set di indicatori che costituiscono elementi in entrata per il Piano Integrato di Miglioramento dell’Organizzazione

COINVOLGIMENTO ED INTEGRAZIONE L’obiettivo di questa fase consiste nell’effettuare la valutazione del soddisfacimento degli item della Check List di autovalutazione da parte di tutti gli operatori dell’Organizzazione (con l’invio della situazione di analisi al Responsabile per la Qualità) L’intento è quello di perseguire un approccio sistemico ed integrato delle azioni di monitoraggio delle diverse aree aziendali anche attraverso il coinvol-gimento diretto dei responsabili dei processi chiave nella presentazione e discussione dei risultati raggiunti

APPROVAZIONE,REPORTING E COMUNICAZIONEIl Responsabile per la Qualità, con il contributo delle funzioni tecniche di supporto e dei responsabili dei processi chiave, compila la Check List di Autovalutazione e la sottopone alla approvazione della Direzione Strategica Una volta formalmente approvata dalla Direzione Strategica, la Check List viene inviata alla Regione Lombardia tramite il Portale regionale per il soddisfacimento del debito informativo e viene diffusa all’organizzazione mediante una strategia di comunicazione interna capillare (es Intranet aziendale), ma adattata ai diversi livelli aziendali ai quali si rivolge La fase conclusiva del processo prevede l’adeguamento dei piani di miglioramen-to anche ai risultati dell’autovalutazione dell’Organizzazione

INDICATORI DI MONITORAGGIO INTERNO

Il lavoro si è sviluppato partendo da una ricerca bibliografica finalizzata alla classificazione degli indicatori e alla stima di impatto di alcuni di loro sulle azioni di miglioramento che potrebbero essere realizzate dalle organizzazioni sanitarie

Dall’analisi della letteratura emergono alcuni elementi fondamentali:

a L’ampia disponibilità di indicatori di qualità impone una classificazione condivisa che tenga conto del fatto che gli sviluppi metodologici nell’area degli indicatori hanno privilegiato alcune aree mentre altre sono state trascurate, pertanto è neces-sario selezionare le misure più rilevanti e colmare le lacune esistenti; inoltre è necessaria una verifica continua dell’efficacia del processo di misurazione, perché non necessariamente la disponibilità di indicatori consente di attivare efficaci azioni correttive

b Viene confermata la centralità degli indicatori di efficacia pratica (effectiveness), di sicurezza dei pazienti (safety) e di “patient centeredness”, ma viene rilevata un’ampia variabilità soprattutto per quanto attiene alle politiche di utilizzo degli indicatori e quindi l’orientamento delle misure ai possibili destinatari delle informazioni

c Esiste uno stretto collegamento tra indicatori di efficacia, sicurezza del paziente e soddisfazione degli utenti (patient expe-rience) Appare quindi evidente la necessità di uno stretto legame funzionale tra funzioni aziendali che in molti casi corri-spondono a soggetti distinti: Qualità, Gestione del rischio, URP, Controllo di Gestione, Formazione

d L’approccio più efficace nelle strategie di implementazione degli indicatori sembra essere il feedback informativo collegato a iniziative formative e alla definizione di piani di miglioramento



e Gli indicatori sono classificati in funzione delle diverse tipologie di criteri che informano la loro concettualizzazione, in funzio-ne delle fonti informative utilizzate e delle modalità del loro utilizzo

Gli indicatori sono distinti in base due fondamentali finalità di utilizzo:

• Indicatori per la valutazione esterna, adottati da Regione Lombardia in un contesto di indicatori per la valutazione delle performance delle strutture sanitarie;

• Indicatori per il monitoraggio interno dei processi aziendali, orientati alla valutazione e alla promozione della qualità all’interno della singole Aziende Sanitarie.

Con riferimento alla base informativa si distinguono:

• indicatori ricavabili dalle fonti informative di sistema come le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), i flussi relativi alle prestazioni ambulatoriali e di pronto soccorso, le prescrizioni di farmaci, i dati inseriti nei registri collegati alle reti di patologia;

• indicatori calcolabili mediante informazioni disponibili solo nelle singole Aziende Sanitarie: cartelle cliniche, raccolte ad hoc, audit interni, segnalazioni degli operatori/utenti (per esempio, sistemi di incident reporting, segnalazioni di caduta paziente, reclami, sinistri), utilizzabili esclusivamente per il monitoraggio interno

Gli indicatori per il monitoraggio interno sono utilizzabili dalle Strutture Sanitarie al fine di individuare tempestivamente eventuali criticità di alcuni processi aziendali, nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità dell’assistenza sanitaria Gli indicatori di monitoraggio interno vengono calcolati fondamentalmente dai flussi informativi correnti al fine di evitare onerose raccolte di informa-zioni aggiuntive e al fine di orientare le risorse disponibili prevalentemente alla corretta interpretazione delle misure e all’attivazione delle azioni di miglioramento Solo in alcuni casi sono previste integrazioni, ove l’informazione ottenuta dagli indicatori di screening e monitoraggio (basati sui flussi informativi correnti) non sia di univoca interpretazione L’identificazione di un insieme comune di misure orientate alla valutazione della qualità crea le premesse per la condivisione metodologica, per la razionalizzazione delle risorse dedi-cate all’elaborazione dei dati e per una confrontabilità dei risultati Gli indicatori per il monitoraggio interno costituiscono un insieme non vincolante e non esaustivo Non vincolante perché ogni Azienda Sanitaria, in funzione delle proprie priorità di valutazione, può decidere di utilizzare un sottoinsieme più o meno ampio delle misure proposte Non esaustivo perché specifiche attività di valutazione in relazione a specifici obiettivi e alle conseguenti azioni di miglioramento, possono richiedere informazioni ad hoc, non incluse nei flussi informativi correnti, e indicatori appositamente costruiti

Gli indicatori di monitoraggio interno costituiscono un sottoinsieme degli indicatori e delle informazioni previsti come elementi di in-gresso dal piano integrato di miglioramento dell’organizzazione (PIMO) e in parte si collegano agli elementi misurabili degli item della check-list di autovalutazione Ogni Azienda definisce le priorità di valutazione e si dota di un sistema di monitoraggio interno, al fine di evidenziare tempestivamente le criticità, individuare situazioni da sottoporre ad un’analisi più approfondita e programmare tempesti-vamente gli eventuali interventi migliorativi Sono definite diverse tipologie di strumenti di monitoraggio interno e per alcune di queste sono stati condivisi e sviluppati specifici sottoinsiemi di indicatori In funzione della base informativa si distinguono:

- Elementi informativi riconducibili alla check list di autovalutazione

- Indicatori ricavabili dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO)

- Indicatori calcolabili mediante informazioni desumibili da cartelle cliniche, registri di patologia, raccolte ad hoc, audit interni, segnalazioni degli operatori/utenti (sistemi di incident reporting, segnalazioni di caduta paziente, reclami, sinistri)

Indicatori ricavabili dalla checklist di autovalutazioneLa checklist periodica di autovalutazione di Regione Lombardia include al suo interno degli item specifici sul tema degli indicatori chiave per il monitoraggio delle strutture; in particolare, indica le seguenti aree entro le quali identificare degli indicatori:

- procedure cliniche assistenziali;

- uso di antibiotici e altri farmaci;

- errori di terapia e “near miss” della terapia farmacologica;

- uso di anestesia e sedazione;

- documentazione sanitaria;

- ciascun obiettivo internazionale della sicurezza;

- efficienza gestionale dei processi amministrativi;

- controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza di pazienti e familiari;

- controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza degli operatori

Ogni struttura, in funzione delle proprie criticità, identificherà le aree da monitorare e gli indicatori necessari a tale scopo, nell’ottica di un continuo miglioramento della qualità dell’assistenza ospedaliera

Indicatori ricavabili dalle SDO Per quanto riguarda gli indicatori ricavabili dalle SDO, è implementato il sistema di indicatori dell’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) i cui principali punti di forza sono:

basato sui database amministrativi;

orientato alle misure di outcome;

sistema di indicatori evidence-based progettato per uso pubblico

L’AHRQ, oltre a fornire precisi criteri di selezione (inclusione ed esclusione) di ciascun indicatore, mette a disposizione un software gra-tuito il cui utilizzo consente di ottenere risultati basati su criteri di selezione omogenei tra le varie aziende e permette di utilizzare luna metodologia comune di aggiustamento per il rischio (“risk adjustment”)

Il sistema di indicatori AHRQ costituisce un sistema di monitoraggio di prima istanza che, ai fini di una corretta valutazione delle criticità



– 15 –

per cui è necessario programmare le azioni correttive e per l’implementazione dei Piani di Miglioramento, deve essere integrato dal calcolo di una serie di indicatori ad essi collegati (costruiti sulla base di informazioni desumibili da cartelle cliniche, registri di patolo-gia o raccolte ad hoc) che configurano un monitoraggio di seconda istanza Quest’ultimo può essere effettuato mediante l’utilizzo di indicatori più orientati ai processi, come quelli sviluppati da altre Agenzie (ad esempio JCAHO/CMS, NQMC): si basa sull’analisi campionaria delle cartelle cliniche o sui risultati degli indicatori collegati ai registri di patologia pubblicati sul “portale di governo” Riguardo al sistema AHRQ, il Portale regionale restituisce periodicamente il calcolo degli specifici indicatori rendendoli disponibili alle singole strutture

5. SVILUPPO DEL PROGRAMMA DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ E SICUREZZA DEL PAZIENTE NEGLI OSPEDALI LOMBARDI NEL TRIENNIO 2012-2015

In questo parte del documento sono riassunte: l’impostazione progettuale e la sintesi delle attività svolte dal gruppo di lavoro regio-nale, la descrizione e lo scopo del lavoro; il contesto di sviluppo rappresentato dall’intera rete ospedaliera lombarda e le strategie adottate per lo sviluppo del cambiamento organizzativo in un’ottica di miglioramento continuo

ATTIVITA’ ANNO 2012

Con lo sviluppo dei “Programmi di Miglioramento” in tutti gli ospedali lombardi, Regione Lombardia si è posta tre importanti obiettivi: - valorizzare il patrimonio metodologico e tecnico in materia di qualità, con particolare riferimento ai modelli gestionali e

professionali;- individuare e diffondere le buone pratiche; - creare sinergie tra le diverse dimensioni della qualità e sicurezza

Il gruppo di lavoro Miglioramento qualità e sicurezza del paziente è stato costituito con ddg n 1041 del 14 febbraio 2012con i seguenti obiettivi:

- sviluppare i piani di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente partendo dai risultati della valutazione/performance raggiunta dalle strutture di ricovero e cura;

- verificare e validare le proposte tecnico organizzative che derivano dalle attività poste in essere per il miglioramento continuo della qualità e sicurezza del paziente;

- promuovere un sistema di verifica della qualità e sicurezza del paziente presso le strutture sanitarie per la messa a regime di un modello di sviluppo integrato che permetta una valutazione complessiva a livello regionale;

- monitorare il miglioramento continuo della qualità e sicurezza del paziente attraverso indicatori di processo;- rivalutare i requisiti di accreditamento con l’obiettivo di riorientarli nel contesto delle aree funzionali che descrivono la comples-

sità gestionale, strutturale ed organizzativa delle strutture di ricovero e cura;- predisporre e validare un metodo di monitoraggio e controllo dei requisiti di accreditamento

La metodologia adottata dal lavoro di gruppo si è sviluppata attraverso un confronto finalizzato a sostenere il processo più utile al rag-giungimento di standard che ogni ospedale ha determinato da se, all’interno di un programma di qualità più adeguato alle proprie esigenze, interessi e potenzialità Tutte le informazioni relative alle attività del gruppo di lavoro sono state inserite in un nuovo servizio, dedicato al miglioramento della qualità e sicurezza del paziente, attivo sul portale della D G Sanità e costantemente aggiornate Il servizio è stato realizzato in due sezioni: la prima aperta a tutti gli utenti, la seconda con accesso riservato ai componenti del GdL Le attività hanno considerato gli interessi della Direzione su lavori e progetti in atto che, coinvolgendo trasversalmente gli obiettivi del gruppo di lavoro davano lo spunto per creare, dove possibile, integrazione Le attività sviluppate sono state le seguenti:

1 analisi dei risultati della valutazione della performance delle Aziende Ospedaliere2 analisi dei piani di miglioramento di tutti gli ospedali lombardi3 implementazione di programmi di valutazione e monitoraggio interni ad ogni azienda4 elaborazione di uno strumento di autovalutazione 5 elaborazione di una progettualità per lo sviluppo dei piani di miglioramento

1. ANALISI DEI RISULTATI DELLE VALUTAZIONI DELLA PERFORMANCE DELLE AZIENDE OSPEDALIEREE’ stata effettuata l’analisi delle criticità rilevate dalle visite ispettive eseguite nel 2011, ultime verifiche organizzate dal progetto di valu-tazione degli ospedali lombardi e condotte dagli ispettori JCI che hanno utilizzato la metodologia del programma di accreditamento e standard per gli ospedali di Joint Commission Accreditation (JCA America) Le osservazioni sono state effettuate sulle sole Aziende Ospedaliere e Presidi Ospedalieri pubblici utilizzando i punteggi di valutazione e i verbali stilati dagli ispettori Dati e descrizioni inseriti nella reportistica, compilata per ogni singola verifica, sono state messi a confronto con le autovalutazioni trasmesse dalle medesime strutture, attraverso la stessa reportistica Sono state selezionate le criticità ritenute più significative ai fini dell’analisi Nella tabelle di seguito elencate sono riportati i dati generali per processi e per ogni area di valutazione legati agli standard di riferimento



Criticità segnalate: 349 a medio/alto impatto sui processi di cura Aree di miglioramento da presidiare: 22

Fasi della cura e processi organizzativi che hanno evidenziato criticità

0,3%

0,9%

0,9%

1,1%

4,9%

7,4%

10,9%

11,5%

12,0%

14,3%

17,8%

18,1%

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% 20,0%

governo, leadership e direzione

diritti dei pazienti e dei familiari

gestione dei farmaci

gestione delle comunicazioni

educazione del paziente e dei familiari

accesso e continuità delle cure

miglioramente della qualità e sicurezza

processi di cura del paziente

qualifiche e formazione del personale

valutazione del paziente

assistenza anestesiologica e chirurgica

obiettivi internazionali per la sicurezza



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1. GLI OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

NC % % sul totale NC

valutazione e rivalutazione del rischio di caduta 13 20,6%procedura non corretta (time out, marcatura) 11 17,5%processo dell'igiene delle mani non implementato 9 14,3%gestione farmaci ad alto rischio (es. LASA) 9 14,3%gestione elettroliti concentrati 9 14,3%sicurezza delle prescrizioni verbali e telefoniche 7 11,1%identificazione del paziente 5 7,9%

totale 63 18,1%

OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA

20,6%

17,5%

14,3%14,3%

14,3%

11,1%7,9%

valutazione e rivalutazione del rischiodi caduta

procedura non corretta (time out,marcatura)

processo dell'igiene delle mani nonimplementato

gestione farmaci ad alto rischio (es.LASA)

gestione elettroliti concentrati

sicurezza delle prescrizioni verbali etelefoniche

identificazione del paziente

OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA

7,9%

11,1%

14,3%

14,3%

14,3%

17,5%

20,6%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

identificazione correttamente del paziente

sicurezza delle prescrizioni verbali e telefoniche

ridurre il rischio di infezioni associato all'assistenza

migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio

migliorare la gestione degli elettroliti concentrati

garantire l'intervento chirurgico in paziente corretto

valutazione e rivalutazione del rischio di caduta



1. L’ACCESSO AI SERVIZI E LA CONTINUITÀ DELLE CURE


informazioni incomplete alla dimissione 7 26,9%scarsa/assente pianificazione della dimissione 7 26,9%criteri di accesso/trasferimento aree critiche 5 19,2%lettera dimissione incompleta 3 11,5%criteri di accesso e dimissione 2 7,7%mancanza procedure di triage 2 7,7%

totale 26 7,4% ACCESSO E CONTINUITA' DELLE CURE

26,9%

26,9%19,2%

11,5%

7,7%7,7%

informazioni incomplete alladimissione

scarsa/assente pianificazione delladimissione

criteri di accesso/trasferimento areecritiche

lettera dimissione incompleta

criteri di accesso e dimissione

mancanza procedure di triage

ACCESSO E CONTINUITA' DELLE CURE

26,9%

26,9%19,2%

11,5%

7,7%7,7%

informazioni incomplete alladimissione

scarsa/assente pianificazione delladimissione

criteri di accesso/trasferimento areecritiche



mancanza procedure di triage

ACCESSO AI SERVIZI E CONTINUITA' DELLE CURE

7,7%

7,7%

11,5%

19,2%

26,9%

26,9%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%


procedure di triage


criteri di accesso/trasferimento aree critiche

informazioni alla dimissione

pianificazione della dimissione



– 19 –

3. LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE


screening e valutazioni nutrizionali incomplete 17 36,2%gestione del dolore (valutazione e ri-valutazione) 12 25,5%valutazione funzionali/infermieristiche incomplete 10 21,3%mancate/incomplete valutazioni ambulatoriali 5 10,6%valutazione altri professionisti incompleta/assente 3 6,4%

totale 50 14,3%

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

36,2%

25,5%

21,3%

10,6%6,4%

screening e valutazioni nutrizionaliincomplete

gestione del dolore (valutazione e ri-valutazione)

valutazione funzionali/infermieristicheincomplete

mancate/incomplete valutazioniambulatoriali

valutazione altri professionistiincompleta/assente

LA VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE E LE RIVALUTAZIONI DURANTE IL PERCORSO DI CURA E DI ASSISTENZA

6,4%

10,6%

21,3%

25,5%

36,2%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0%

valutazione altri professionisti

mancate/incomplete valutazioni ambulatoriali

valutazioni funzionali/infermieristiche

gestione del dolore (valutazione e ri-valutazione)

screening e valutazioni nutrizionali



4. LA PIANIFICAZIONE DELLE CURE E DELL’ASSISTENZA


mancanza/incompletezza piani di cura e obiettivi 12 30,0%mancanza/incompletezza piani di assistenza 12 30,0%mancata rivalutazione dei piani di cura e assist 11 27,5%coerenza valutazioni iniziali e piani di cura 4 10,0%carente gestione carrelli emergenza 1 2,5%

totale 40 11,5%

PIANIFICAZIONE DELLE CURE E DELL'ASSISTENZA

30,0%

30,0%

27,5%

10,0% 2,5%

mancanza/incompletezza piani dicura e obiettivi

mancanza/incompletezza piani diassistenza

mancata rivalutazione dei piani dicura e assist

coerenza valutazioni iniziali e piani dicura

carente gestione carrelli emergenza

PROCESSI DI CURA E DI ASSISTENZA DEL PAZIENTE

2,5%

10,0%

27,5%

30,0%

30,0%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

gestione dei carrelli emergenza

coerenza valutazioni vs piani di cura

rivalutazione dei piani di cura e assist

completezza piani e obiettivi di cura

completezza piani di assistenza



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5. LA GESTIONE CHIRURGICA DEL PAZIENTE


valutazione pre sedazione non documentata/incompleta 17 27,4%mancanza criteri criteri di dimissibilità 12 19,4%carenza/mancanza monitoraggi post operatori 11 17,7%valutazione anestesiologica incompleta 6 9,7%carenza/mancanza monitoraggi intra operatori 6 9,7%assenza procedura per sedazione moderata e profonda 5 8,1%procedure e protocolli incompleti/assenti 3 4,8%piani di assistenza post chirurgici 2 3,2%

totale 62 17,8%

LA GESTIONE CHIRURGICA DEL PAZIENTE

27,4%

19,4%17,7%

9,7%

9,7%

8,1%4,8% 3,2%

valutazione pre sedazione nondocumentata/incompletamancanza criteri criteri didimissibilitàcarenza/mancanza monitoraggipost operatorivalutazione anestesiologicaincompletacarenza/mancanza monitoraggiintra operatoriassenza procedura per sedazionemoderata e profondaprocedure e protocolliincompleti/assentipiani di assistenza post chirurgici

LA GESTIONE CHIRURGICA DEL PAZIENTE

27,4%

19,4%

17,7%

9,7%

9,7%

8,1%4,8% 3,2%

valutazione pre sedazione nondocumentata/incompletamancanza criteri criteri didimissibilitàcarenza/mancanza monitoraggi postoperatorivalutazione anestesiologicaincompletacarenza/mancanza monitoraggi intraoperatoriassenza procedura per sedazionemoderata e profondaprocedure e protocolliincompleti/assentipiani di assistenza post chirurgici

ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA

3,2%

4,8%

8,1%

9,7%

9,7%

17,7%

19,4%

27,4%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

piani di assistenza post chirurgici

procedure e protocolli

procedura per sedazione moderata e profonda

valutazione anestesiologica

monitoraggi intra operatori

monitoraggi post operatori

criteri di dimissibilità dai c.o.

valutazione pre-sedazione



6. I CONSENSI


consensi alla sedazione incompleti 2 67%mancano valutazioni categorie protette (minori, anziani ecc.) 1 33%

totale 3 0,9%

PIANIFICAZIONE DELLE CURE E DELL'ASSISTENZA

30,0%

30,0%

27,5%

10,0% 2,5%

mancanza/incompletezza piani dicura e obiettivi

mancanza/incompletezza piani diassistenza

mancata rivalutazione dei piani dicura e assist

coerenza valutazioni iniziali e pianidi cura

carente gestione carrelli emergenza

7. L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI


Educazione dei pz e dei familiari non documentata 17totale 17 4,9%

8. LA GESTIONE DEI FARMACI


completezza delle prescrizioni 2 67%riconciliazione terapeutica incompleta 1 33%

totale 3 0,9%



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9. LA GESTIONE DELLA QUALITÀ E I MONITORAGGI


mancanza di un processo di valutazione delle priorità 10 26,3%scarsità/mancanza di monitoraggi e dati 9 23,7%scarsa documentazione eventi avversi-RCA 6 15,8%conoscenza del personale del programma qualità 5 13,2%scarsa formazione dello staff sul rischio clinico 4 10,5%scarso uso di linee guida, percorsi, protocolli 2 5,3%mancata analisi discrepanze diagnosi pre e post intervento 2 5,3%

totale 38 10,9%

LA GESTIONE DELLA QUALITA' E I MONITORAGGI

26,3%

23,7%15,8%

13,2%

10,5%

5,3% 5,3%

mancanza di un processo divalutazione delle priorità

scarsità/mancanza di monitoraggi edati

scarsa documentazione eventiavversi-RCA

conoscenza del personale delprogramma qualità

scarsa formazione dello staff sulrischio clinico

scarso uso di linee guida, percorsi,protocolli

mancata analisi discrepanzediagnosi pre e post intervento

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' E SICUREZZA DEI PAZIENTI

5,3%

5,3%

10,5%

13,2%

15,8%

23,7%

26,3%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

linee guida, percorsi, protocolli

analisi discrepanze diagnosi pre e post intervento

formazione dello staff sul rischio clinico

conoscenza del programma qualità

documentazione eventi avversi-RCA

monitoraggi e dati

valutazione delle priorità



10. LA FORMAZIONE DEL PERSONALE, I FASCICOLI E LE VALUTAZIONI


mancata verifica alla fonte dei dati 14 33,3%mancanza di un processo di valutazione del personale 11 26,2%mancata/scaduta formazione BLSD 7 16,7%valutazione iniziale degli operatori 5 11,9%mancanza/incompletezza/update job description 5 11,9%

totale 42 12,0%

LA GESTIONE DELLA QUALITA' E I MONITORAGGI

26,3%

23,7%15,8%

13,2%

10,5%

5,3%5,3%

mancanza di un processo divalutazione delle priorità

scarsità/mancanza di monitoraggi edati

scarsa documentazione eventiavversi-RCA

conoscenza del personale delprogramma qualità

scarsa formazione dello staff sulrischio clinico

scarso uso di linee guida, percorsi,protocolli

mancata analisi discrepanzediagnosi pre e post intervento

FORMAZIONE, GESTIONE DEI FASCICOLI E VALUTAZIONI

33,3%

26,2%

16,7%

11,9%

11,9%

mancata verifica alla fonte dei dati

mancanza di un processo divalutazione del personale

mancata/scaduta formazione BLSD

valutazione iniziale degli operatori

mancanza/incompletezza/update jobdescription

QUALIFICHE E FORMAZIONE DEL PERSONALE

11,9%

11,9%

16,7%

26,2%

33,3%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

valutazione iniziale degli operatori

update job description

formazione BLSD

processo di valutazione del personale

verifica alla fonte dei dati



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2. ANALISI DEI PIANI DI MIGLIORAMENTO DI TUTTI GLI OSPEDALI LOMBARDI

Per realizzare questa prima parte, che aveva come obiettivo conoscere come gli ospedali avevano elaborato i piani, è stata inviata a tutte le strutture la richiesta di trasmissione dei Piani di Miglioramento pervenuti per la quasi totalità dalle strutture ospedaliere lombar-de La valutazione dei piani di miglioramento è stata suddivisa in tre fasi La prima, di analisi, è consistita nella lettura, valutazione e comparazione di tutti i piani ricevuti, la seconda di revisione ha impegna-to nella comparazione per tematiche e confronto con le criticità individuate Per registrare le due fasi di analisi è stato creato uno strumento definito report di sintesi nel quale sono stati comparati gli obiettivi individuati nei piani con i requisiti presenti nella check list di autovalutazione, il livello di integrazione (piani/requisiti) e la messa a confronto di tutti i progetti e le attività poste in essere per raggiungere il miglioramento La terza fase, condivisione, è stata progettata per avere un approfondimento della conoscenza dell’organizzazione del sistema qualità negli ospedali lombardi realizzata attraverso gli incontri con i referenti/responsabili della qualità di tutte le strutture ospedaliere lom-barde e per discutere i risultati del lavoro di verifica effettuato Al termine di questa fase i lavori si sono concentrati nell’elaborazione di una proposta per la realizzazione di una linea guida per la stesura dei piani di miglioramento per la qualità e sicurezza del paziente per le strutture di ricovero e cura per acuti escludendo le strutture che svolgono attività esclusivamente in ambito riabilitativo Per le strutture di riabilitazione il progetto è stato quello di realizzare un sistema di valutazione dedicato Il frutto di questo impegnativo lavoro ha dato come risultato l’elaborazione di una nuova check-list di autovalutazione che la D G Sanità ha formalizzato ed inserito nel monitoraggio delle prestazioni attraverso il sistema modulare d’accoglienza flussi come previsto dalla gestione dei debiti informa-tivi Come indicato nel programma di attività per l’anno 2012, lo sviluppo dei Piani di Miglioramento della Qualità e Sicurezza del paziente è stato un obiettivo programmato in sinergia e stretta collaborazione con gli Uffici Qualità delle strutture ospedaliere lombarde e il GdL Miglioramento della Qualità e Sicurezza del paziente Per tale motivo e per valorizzare il patrimonio metodologico e tecnico in materia di qualità, individuare e diffondere le buone pratiche introdotte nelle attività, sono stati programmati incontri, presso la Direzione Gene-rale Sanità, tra i referenti della qualità di tutte le strutture ospedaliere lombarde e i componenti del GdL: un incontro per ogni struttura ospedaliera durante i quali sono stati discussi i piani di miglioramento elaborati focalizzando gli ambiti di particolare rilievo, gli argo-menti sui quali avviare un lavoro, gli indicatori e le best practices Tutti i piani di miglioramento delle AO sono stati letti e la discussione del gruppo ha evidenziato la necessità di utilizzare una griglia per poter passare alle azioni successive: comparazione e valutazione La griglia proposta Le analisi sono state effettuate attraverso l’utilizzo di una griglia La griglia proposta è stata discussa e rielaborata ed ha permesso di procedere nelle attività e per valutare e comparare i piani di miglioramento deli ospedali; operativamente sono stati organizzati i sottogruppi per procedere nelle attività e per valutare e comparare i lavori, degli elaborati dei sottogruppi Per orientare il GdL nell’elaborazione di una linea guida per la stesura dei piani di miglioramento per la qualità e sicurezza del paziente è stata presa la decisione di creare una tabella unica di sintesi (Griglia per la valutazione dei piani di miglioramento) di tutte le analisi dei piani di miglioramento inviati dalle AO e IRCCS pubblici e dalle strutture private accreditate ed a contratto (Sintesi dell’analisi dei piani di miglioramento), condivisa con i responsabili qualità delle strutture attraverso incontri personalizzati (vedi calendario incontri)

Griglia per la valutazione dei piani di miglioramento



Sintesi dell’analisi dei piani di miglioramento

Sono stati convocati tutti i responsabili qualità e invitati tutti gli attori che negli ospedali operano nel sistema della qualità e sicurezza del paziente Gli inviti, formalizzati da una lettera inviata dalla DG Sanità, sono stati inviati ad ogni singola struttura almeno 20 giorni prima della data prevista Il calendario è stato confermato entro il mese di luglio con la disponibilità di presenza dei componenti del gruppo di lavoro, almeno 2 per ogni incontro, che hanno gestito le attività individuando di volta in volta il “leader” per la conduzione e gli altri hanno partecipato come osservatori Le modalità decisa per gli incontri :

- durata di ogni incontro 2 ore- temi:

• gli ambiti di particolare rilievo• gli argomenti sui quali avviare un lavoro

- indicatori- best practices- indicazioni e precisazioni

Come strutture sono state identificate gli ospedali di ricovero e cura per acuti escludendo, in questa fase, le strutture che svolgono attività esclusivamente in ambito riabilitativo Di seguito sono inserite le tabelle che descrivono, la prima, il calendario con la partecipazione delle strutture ospedaliere agli incontri organizzati e nella seconda la sintesi regionale delle valutazioni mirate allo sviluppo di piani di miglioramento costruita con i dati aziendali



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CALENDARIO INCONTRI

SETTEMBRE A O Ospedale di Circolo di Busto Arsizio

Istituto Clinico Mater Domini

IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo

IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C Mondino

OTTOBRE IRCCS Multimedica (GRUPPO MULTIMEDICA)

Casa di Cura IGEA Spa

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori

Istituto Clinico Città Studi S p A

A O Istituti Ospitalieri di Cremona

Fondazione Poliambulanza

Istituto Clinico S Anna di Brescia

A O “Ospedale Treviglio Caravaggio” di Treviglio

Casa di Cura B Palazzolo di Bergamo

A O della Provincia di Lecco

Istituto di Cura Città di Pavia Istituti Clinici

Istituto Auxologico Italiano

Istituto Clinico Beato Matteo

A O della Provincia di Lodi

Casa di Cura Lecco “Beato Luigi Talamoni

A O Spedali Civili di Brescia

A O Mellino Mellini - Chiari (BS)

A O Opedale Maggiore di Crema

Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di perfezionamento

A O Ospedale Niguarda Ca’ Granda

A O “Ospedale Civile di Legnano”

Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C Besta

A O “Ospedale di Circolo di Melegnano”

A O San Paolo MI

Casa di Cura Clinica Castelli

A O D presidio Desenzano

Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova

Istituto Clinico Città di Brescia Istituto Clinico San Rocco SPA

Casa di Cura Villa Gemma

COF LANZO HOSPITAL SPA

Istituto Clinico San Siro

A O di Desio e Vimercate

Policlinico di Monza Casa di Cura privata S p A

A O “G SALVINI” Garbagnate

IRCCS Policlinico San Donato

A O Ospedale San Carlo Borromeo

A O San Gerardo Monza

A O Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi – Varese

A O Sant’Anna

Ospedale San Pellegrino SRL di Castiglione delle Stiviere (Mn)

Casa di Cura Acelle Della Carità di Cremona

Casa di Cura Domus Salutis di Brescia

Casa di Cura San Clemente di Mantova

Ospedale di Suzzara S p A

Ospedale Gen Zona “Moriggia-Pelascini”

Ospedale Generale di Zona Valduce - Como

Ospedale Religioso Classificato Sacra Famiglia Fatebenefratelli - Erba

Istituto Clinico Villa Aprica Spa

Cliniche Gavazzeni SpA

Clinica San Carlo Casa di Cura Privata Polispecialistica SPA - Paderno Du-gnano

Istituto Europeo di Oncologia

A O Polo Universitario - LUIGI SACCO



NOVEMBRE CC Figlie di San Camillo

A O Della Provincia di Pavia

A O della Valtellina e della Valchiavenna

Casa Di Cura Ambrosiana S p A

Centro Cardiologico Monzino, IRCCS

ASL Valcamonica

IRCCS Istituto Galeazzi

Istituti Clinici Zucchi

G B Mangioni Hospital

Casa di Cura San Giovanni SRL

A O Bolognini Seriate

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Casa di Cura Privata San Raffaele Turro

Fondazione opera san camillo Casa di cura S Pio X Milano

A O Istituto Ortopedico Pini

Istituto Humanitas

Istituto Clinico Sant’Ambrogio

A O Ospedali Riuniti di Bergamo

A O di Gallarate

Istituti Ospedalieri Bergamaschi SRL – POLICLINICO SAN PIETRO e SAN Marco

A O Fatebenefratelli e Oftalmico Milano



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3. IMPLEMENTAZIONE DI PROGRAMMI DI VALUTAZIONE E MONITORAGGIO INTERNI AD OGNI AZIENDAIl gruppo di lavoro ha proposto un progetto per lo sviluppo di un sistema di monitoraggio interno e di autovalutazione unici per tutti gli ospedali lombardi per dimostrare l’applicazione del programma di miglioramento della qualità tenendo presente le considerazioni esposte di seguito

1 Il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente sono guidati e indirizzati dai dati

2 L’utilizzo efficace dei dati si realizza al meglio nel più ampio contesto delle pratiche cliniche basate sull’evidenza e delle pratiche manageriali basate sull’evidenza

3 Le organizzazioni sanitarie, in genere, dispongono di risorse limitate, non sono materialmente in grado di raccogliere i dati per misurare tutte le possibili aree di interesse

4 Ogni organizzazione deve scegliere i processi e gli esiti clinici e manageriali più importanti da misurare in base alla propria missione, ai bisogni dei pazienti e ai servizi da essa erogati

5 La misurazione è spesso focalizzata su quei processi che sono ad alto rischio per il paziente, che producono grandi volumi d’at-tività o che sono problematici per natura

6 Ai leader dell’organizzazione è attribuita la responsabilità di effettuare la selezione definitiva delle misure chiave, indicatori, da includere nelle attività per il miglioramento della qualità dell’organizzazione

Quindi ha predisposto un programma di lavoro per individuare un panel di indicatori di monitoraggio interno aziendale per rispondere alle esigenze di valutazione interna e di confronto con i professionisti



4. ELABORAZIONE DI UNO STRUMENTO DI AUTOVALUTAZIONELe attività del GdL per l’anno 2012 prevedevano di predisporre uno strumento, scheda di valutazione, per effettuare le verifiche interne in modo omogeneo La scheda di valutazione è uno strumento di supporto alle organizzazioni per l’ analisi del percorso di migliora-mento in atto, è un riferimento omogeneo suddivisa in aree che rappresentano le dimensioni di analisi utili per guidare, misurare e valutare la performance delle organizzazioni sanitarie con un particolare orientamento al core dell’ attività delle aziende Con questo obiettivo è stata elaborata una griglia di autovalutazione, prima in bozza poi modificata con le indicazioni suggerite ed ufficializzata in un incontro plenario con presenti tutte le strutture ospedaliere lombarde sviluppata contestualizzando la situazione regolatoria nazio-nale e regionale La griglia progettata è di fatto una check-list per questo è stata denominata dal GdL “check-list di autovalutazione” con le seguenti caratteristiche:

- Si applica a tutte le strutture

- Rappresenta la continuità con il sistema di autovalutazione in corso

- E’ un processo “attivo”

- Si pone nel contesto di un ampio processo integrato di evoluzione dei piani di miglioramento delle organizzazioni: interno a ciascuna azienda

di confronto e supporto con il Gruppo regionale dedicato

di confronto fra i professionisti di tutte le aziende

La check-list di autovalutazione è stata strutturata con:

15 aree tematiche: OBIETTIVI INTERNAZIONALI DI SICUREZZA ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA CONTINUITA’ DELLE CURE PROCESSO DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE PROCESSO DI CURA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA PROCESSO DI DIMISSIONE TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO DIRITTI DEI PAZIENTI E CATEGORIE PROTETTE EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E FAMIGLIARI INFORMAZIONI AL PAZIENTE E FAMIGLIARI PROCESSO DI GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO DELL’ ORGANIZZAZIONE ACQUISIZIONE ATTREZZATURE E SUPERVISIONE DEI CONTRATTI QUALIFICAZIONE DEL PERSONALE

85 standards, 316 items ai quali attribuire un punteggio così definito:

SCORE DI VALUTAZIONE

CR PR MR ScR NR NA

1 0,75 0,5 0,25 0

100% 75% 50% 25% 0%

Le indicazioni date per la prima compilazione hanno previsto un primo test per valutarne l’applicazione con scadenza il 1° semestre 2012 e la richiesta di segnalare come e in quali aree, durante gli audit interni, si rendeva necessario l’inserimento di ulteriori modifiche e/o integrazioni Contestualmente il GdL aveva sviluppato una seconda check-list di autovalutazione relativa alle verifiche per le attività di riabilitazione Le autovalutazioni, formalizzate dalla D G Salute sono state inserite in SMAF ( Sistema Modulare Acquisizione Flussi) e gestite come tutti i flussi del debito informativo Le autovalutazioni sono pervenute in Direzione Generale Sanità correttamente compilate e registrate nel sistema in modo da effettuare:

− estrazioni mirate su tematiche di interesse ad esempio data set minimi per aree di miglioramento clinico e organizzativo

− effettuare delle valutazioni verificando i punteggi inseriti evidenziando le priorità del miglioramento e quindi la sostenibilità

− uniformare la raccolta degli elementi di misura del miglioramento dell’ organizzazione per consentire il confronto fra strutture con la presenza di serie storiche e analisi dei trend

− avere una visione sistemica aziendale per dare evidenza dei miglioramenti ottenuti

Importante obiettivo dato era che le comparazioni con il Piano di Miglioramento potessero rendere possibile lo sviluppo congiunto di tutti i processi, l’individuazione delle criticità e la valorizzazione delle buone pratiche per arrivare alla creazione di un confronto tra pari e al consolidamento di un sistema di miglioramento della qualità regionale

5. ELABORAZIONE DI UNA PROGETTUALITÀ PER LO SVILUPPO DEI PIANI DI MIGLIORAMENTOIl successo delle organizzazioni dipende oggi in misura sempre maggiore dalla loro capacità di innovarsi e devono spesso cambiare significativamente rispetto al loro modo di operare attuale Anche quando avessero adottato i principi suggeriti in ciascuna di queste prospettive, le organizzazioni devono continuamente ottimizzare il proprio funzionamento e adattarlo ai nuovi mutamenti del contesto



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Si può dire dunque che il cambiamento è intrinseco alle nuove logiche organizzative delle aziende contemporanee Le resistenze sono dunque il problema maggiore che le imprese devono affrontare per poter effettivamente trasformarsi con successo La gestione del cambiamento, ovvero “un approccio sistematico per affrontare il cambiamento di un’organizzazione nel suo complesso e degli individui che la compongono”, diventa dunque un aspetto centrale per il successo delle organizzazioni La gestione del cambiamen-to fa riferimento da un lato ad aspetti metodologici, di impostazione del processo che il cambiamento deve seguire e di strumenti e tecniche che possono supportare le diverse fasi e attività Dall’altro, fa invece riferimento ad aspetti organizzativi e manageriali, e in particolare ai ruoli e alle responsabilità che le diverse persone possono assumere nei processi di cambiamento e alla leadership che i manager possono esprimere per facilitarlo Se questi sono aspetti comuni a tutti i cambiamenti di un’organizzazione, è però importante sottolineare come non tutti i percorsi di cambiamento siano uguali I cambiamenti possono essere diversi per intensità, ampiezza, percorsi seguiti, obiettivi, vincoli, e così via Si configurano dunque diverse tipologie di cambiamento, ciascuna delle quali richiede processi, metodologie, strumenti, organizzazione e gestione anche molto diversi Per cambiamento organizzativo si intende il processo attraverso il quale un’organizzazione modifica la sua condizione presente, individuando nuovi assetti per il proprio sistema di creazione del valore, al fine di accrescerne l’efficacia Il concetto di cambiamento è strettamente collegato a quello di innovazione Ogniqualvolta si manifesta un’innovazione nel contesto, essa si ripercuote sulle organizzazioni generando cambiamenti Ma possono essere le organizzazioni stesse a generare innovazione, creando dunque un vantaggio In questo senso l’innovazione organizzativa è un concetto più ampio rispetto al cambiamento, in quanto si riferisce a situazioni in cui non solo l’organizzazione cambia, ma cambia applicando idee, modelli, tecnologie, valori del tutto nuovi

ATTIVITA’ ANNO 2013Nel 2013 la Direzione Generale Salute, come indicato nel programma di attività annuali nell’ambito del Miglioramento della qualità e sicurezza del paziente, ha individuato tre macro aree di lavoro: • revisione e definizione della check-list di autovalutazione• sviluppo di indicatori• linee guida per la stesura dei Piani di Miglioramento Queste tematiche rappresentavano, di fatto, un unico insieme di attività da sviluppare con una logica di continuità e di interdipenden-za tra le parti Per sviluppare il programma di miglioramento sono stati avviati tre tavoli di lavoro con la partecipazione dei Responsabili aziendali della funzione Qualità e da operatori esperti nel settore impegnati nei processi di miglioramento continuo nelle strutture ospedaliere lombarde Gli obiettivi sono stati così individuati e distribuiti:

- Tavolo 1 CHECK LIST DI AUTOVALUTAZIONE : con l’obiettivo di aggiornare/sistematizzare la check list di autovalutazione delle strut-ture sanitarie, strumento di valutazione del grado di raggiungimento degli standard applicati in Regione Lombardia nell’anno 2012, predisponendo una edizione nuova integrata comprensiva di requisiti per l’Area dei Servizi di Medicina di Laboratorio e di Diagnostica per Immagini;

- Tavolo 2 INDICATORI : con il compito di predisporre una serie di raccomandazioni sulla selezione e gestione degli indicatori di governo/performance degli ospedali e degli indicatori di monitoraggio interno dei processi che si sviluppano dalla check-list di autovalutazione;

- Tavolo 3 PIANI DI MIGLIORAMENTO : con il compito di sviluppare il Piano Integrato per Il Miglioramento dell’Organizzazione

L’esito dei lavori è descritto negli elaborati riportati in seguito

ATTIVITA’ TAVOLO DI LAVORO 1Il gruppo di lavoro ha avviato l’elaborazione della check-list di autovalutazione, l’individuazione di relazioni con lo sviluppo del piano di mi-glioramento, l’inserimento di aree e indicatori utili per le verifiche interne; il lavoro ultimato nel 2013 è descritto nelle attività dell’anno 2014 con-siderando la sintesi di tutte le revisioni effettuate L’autovalutazione effettuata con l’è formalmente adottata dal secondo semestre del 2013

ATTIVITA’ TAVOLO DI LAVORO 3Il gruppo di lavoro ha elaborato la “Raccomandazione per la elaborazione e lo sviluppo del piano integrato per il miglioramento dell’organizzazione nelle strutture sanitarie accreditate della Regione Lombardia” Il miglioramento continuo è un insieme di attività dirette a tenere sotto controllo e a migliorare processi ed esiti mediante un sistema di obiettivi, indicatori, procedure organizzative e di linee guida e la verifica della loro applicazione ed efficacia Affinché le organizzazioni possano rinnovarsi e migliorare giorno dopo giorno, con continuità, è necessario che il miglioramento sia considerato un’attività strut-turata, cioè sviluppata secondo progetti ed obiettivi definiti ed integrati, sistematica, guidata dai responsabili e sottoposta a revisione durante la sua realizzazione; è quindi un vero e proprio processo, nell’ambito del quale vengono definiti gli obiettivi, le relative fasi e individuati vincoli, tempi, responsabilità, risorse, indicatori e risultati Il modello implica il coinvolgimento del cittadino e delle parti inte-ressate, nella definizione della qualità dei servizi offerti e nella promozione e sviluppo della propria capacità di contribuire al benessere personale e collettivo (empowerment), secondo i principi della tracciabilità e della comunicazione trasparente

Il Piano Integrato di Miglioramento dell’ Organizzazione costituisce il riferimento unitario ed integrato per la gestione aziendale dei cambiamenti organizzativi, disegnato per generare e sostenere la cultura del miglioramento continuo; è orientato ad evidenziare i risultati ottenuti dalla struttura, in termini di qualità dei servizi offerti e delle cure prestate, raggiunti anche mediante una appropriata gestione economico-finanziaria La Raccomandazione e gli strumenti suggeriti sono proposti alle Strutture sanitarie per:

- colmare il gap che esiste fra le scelte strategiche di medio-lungo periodo e gli strumenti di attuazione, oggi, principalmente orientati al breve periodo;

- focalizzare l’ attenzione sui processi che generano attività e valore nelle strutture sanitarie (creazione di servizi, percorsi organiz-zativi, percorsi clinico-assistenziali), integrando la logica della visione economico-finanziaria, insufficiente da sola a consentire di recuperare valore dalle attività sanitarie

La Raccomandazione, con la metodologia e gli strumenti proposti, intende:- supportare le direzioni strategiche nella programmazione pluriennale e annuale delle attività, attraverso la visione sistemica ed



integrata dell’organizzazione, secondo uno sviluppo dinamico temporale;

- rafforzare il collegamento fra le scelte strategiche di medio-lungo periodo e gli strumenti di attuazione, oggi, principalmente orientati al breve periodo;

- favorire il collegamento degli strumenti istituzionali di programmazione e gestione, senza incrementarli né duplicarli, sintetizzando nel modello proposto le diverse aree e gli ambiti di interesse, a vantaggio della coerenza della decisione strategica;

- condurre l’ organizzazione alla creazione di valore; per fare ciò è universalmente riconosciuta la necessità di superare la logica della sola visione economico-finanziaria, insufficiente allo scopo e di orientare l’ attenzione sui processi aziendali;

- rendere evidenti il percorso per il miglioramento continuo e gli strumenti necessari, prevedendo il coinvolgimento di tutti i livelli dell’ organizzazione;

- promuovere lo sviluppo del patrimonio di competenze multidisciplinari delle organizzazioni, riguardo le metodologie del miglio-ramento continuo;

- promuovere la comunicazione interna ed esterna:

- dei risultati raggiunti in tutti gli ambiti, in termini di benefici per i cittadini, di progressi ottenuti, di corretto ed appropriato uso delle risorse

- degli obiettivi per il miglioramento continuo

La Raccomandazione è indirizzata alle Direzioni Strategiche, con il coinvolgimento di tutte le funzioni interessate delle Strutture Sanita-rie, accreditate con il Sistema Sanitario Regionale (SSR) La Raccomandazione si applica al processo di gestione del miglioramento continuo dell’ organizzazione, nelle fasi che vanno dall’analisi dei bisogni alla pianificazione e monitoraggio dei piani di miglioramen-to fino alla comunicazione dei risultati raggiunti

L’attività è effettuata per riscontrare l’idoneità, l’adeguatezza e l’efficacia dei piani a conseguire gli obiettivi stabiliti Il vertice aziendale deve riesaminare il sistema di gestione per la qualità per assicurarne la continua idoneità, adeguatezza ed efficacia

La Direzione Strategica è responsabile:

a della gestione del processo di pianificazione, programmazione e monitoraggio del miglioramento dell’ organizzazione;

b di assicurare che il processo di pianificazione, programmazione e monitoraggio del miglioramento dell’ organizzazione sia realizzato tramite il Responsabile della valutazione e del miglioramento della qualità (di seguito denominato Responsabile per la Qualità)

Le Strutture di line e di staff della Direzione Strategica hanno la responsabilità di:

a) effettuare il riesame di competenza, a consuntivo dell’anno,

b) proporre obiettivi operativi di miglioramento,

c) attuare, per le parti di competenza, il Piano integrato per di miglioramento dell’ organizzazione approvato;

d) misurare e monitorare le attività

PIANO INTEGRATO DI MIGLIORAMENTO DELL’ ORGANIZZAZIONEIl Miglioramento dell’Organizzazione si concretizza nel governo del processo di formulazione e realizzazione degli obiettivi aziendali

AREE CHIAVE DEL MIGLIORAMENTOLa azienda sanitaria assume come riferimento di contesto le aree chiave di miglioramento; le AREE individuate trovano riferimento nel-la sintesi operata da AGENAS, che lungi dall’essere proposta quale modello esclusivo di riferimento, si ritiene costituisca una concreta visione di contesto e rappresenta anche una possibile classificazione di riferimento per gli obiettivi ed i relativi indicatori In essa sono racchiuse di fatto tutte le prospettive applicabili all’ organizzazione sanitaria:

1 Economico-Finanziaria,

2 Processi interni,

3 Crescita ed innovazione,

4 Clienti

CRITERI PER LA SCELTA DEGLI OBIETTIVILe scelte strategiche effettuate devono essere orientate alla Azienda sanitaria nel suo complesso, alla qualità dei risultati di salute da raggiun-gere sia per i singoli utenti dei servizi sia per la intera comunità; gli obiettivi di miglioramento rappresentano tutte le dimensioni della qualità riconosciute e definite dall’ Institute of Medicine: efficacia, tempestività, sicurezza, efficienza, equità, orientamento al cittadino

CORRISPONDENZA DEI LIVELLI ORGANIZZATIVIIl Piano deve essere adeguato e differenziato per livelli organizzativi:

a istituzionale

b delle direzioni strategiche

c delle direzioni operative

VALORIZZARE LE INFORMAZIONI FORNITE DAI SISTEMI INTERNI DI VALUTAZIONE DEI PROCESSIL’organizzazione ai vari livelli direzionali deve applicare strumenti di autovalutazione dei propri processi:

a la Scheda di autovalutazione di Regione Lombardia;

b i Manuali specificamente orientati a sviluppare aree di eccellenza;

c le informazioni generate dalla applicazione degli strumenti di rilevazione del rischio e i report provenienti dai sistemi di au-diting interno applicati a tutti gli ambiti dell’ azienda e a tutti i processi

L’ organizzazione deve dare evidenza ai risultati da essi generati traducendo in obiettivi specifici le aree non completamente raggiun-te o critiche



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1. PIANIFICAZIONE STRATEGICA

In questa fase si strutturano le attribuzioni per lo sviluppo del piano Per ogni obiettivo, identificato deve essere identificato il/i corrispondente/i indicatori mediante un approccio metodologico corretto

1.1 - Valutazione degli Elementi in Ingresso al Riesame

ObiettiviL’obiettivo di questa fase preparatoria del “Riesame della Direzione Strategica” è quello di acquisire, comprendere e valutare, tutte le informazioni disponibili e necessarie per predisporre i primi obiettivi per il miglioramento dell’ organizzazione Elementi da considerare sono, ad esempio, i verbali dei riesami di ogni singola struttura, laddove disponibili, il cruscotto direzionale, il consuntivo dei risultati raggiunti, con particolare riferimento alle Regole di Sistema

Responsabilità La Direzione Strategica è responsabile dell’ avvio formale di questa fase Il Responsabile per la Qualità è responsabile della raccolta degli elementi in ingresso al Riesame della Direzione Strategica e della predisposizione del relativo rapporto Le singole Strutture sono responsabili del proprio riesame interno, a partire dagli elementi in ingresso e forniscono al Responsabile per la Qualità la documentazione di competenza opportunamente schematizzata e corredata dei commenti eventualmente necessari

Modalità attuativeLa Direzione Strategica invia comunicazione formale alle Strutture, indicando la tempistica del processo Il Responsabile per la Qualità coordina: - la raccolta degli elementi in ingresso, la documentazione e delle informazioni necessarie, elaborate a partire dagli elementi

in ingresso A tal fine per agevolare la raccolta delle informazioni necessarie è stato predisposto un elenco (indicativo e non esaustivo) degli Elementi in ingresso-Ambiti di interesse la cui analisi è necessaria per sviluppare il Piano di Miglioramento dell’ Organizzazione (Tabella 1);

- la raccolta degli ulteriori elementi in ingresso, a valenza aziendale (obiettivi di mandato, vincoli di risorse ecc );- la rielaborazione e la analisi dei risultati raccolti;- la redazione del rapporto per il Riesame della Direzione Strategica

OutputIl risultato finale di questa fase è il Rapporto per il riesame della Direzione Strategica che identifica il primo elenco di obiettivi e pro-poste di miglioramento Nella tabella sono indicati gli ambiti aziendali ed i relativi elementi caratterizzanti le attività da gestire per il miglioramento Per elementi in ingresso si intendono i requisiti ed i dettami normativi derivanti da disposizioni nazionali, regionali, locali, aziendali, oltre che gli esiti delle verifiche e delle valutazioni compiute dall’organizzazione nel periodo precedente La presente lista di elementi in ingresso è uno strumento dinamico, che rappresenta un elenco indicativo e non esaustivo, suscettibile di modifiche In generale gli elementi in ingresso prevedono l’effettuazione di analisi dello stato di realizzazione/avanzamento di precedenti azioni e la definizione di aree di miglioramento Elementi in ingresso sono derivanti anche dalla attività in capo a Commissioni e Comitati laddove previsti e dal monitoraggio dei relativi processi (ad es : CCIO ecc )

ELEMENTI IN INGRESSO-AMBITI DI INTERESSE

AMBITO REPORT ATTESO DA ANALIZZARE PER SVILUPPARE IL PIANO DI MIGLIORAMENTOECON-FINANZIARIO situazione economico-finanziariaSTRUTTURA requisiti di accreditamento

manutenzioni ordinarie e straordinarie ai fini della sicurezza dei pazienti, visitatori e operatoriverifiche impiantidocumento di valutazione dei rischi

TECNOLOGIE governo delle attrezzature (manutenzione e acquisto)Farmacovigilanzadispositivo sorveglianzauso in sicurezza dei farmacivalutazione ed aggiornamento del prontuario aziendale

SISTEMI INFORMATIVI progetto SISSdisaster recoverycontinuità operativa

RISORSE UMANE requisiti di accreditamentoanalisi del fabbisogno di personalegoverno del clima aziendale -“CUG / Stress lavoro correlato”sicurezza del posto di lavoro, infortuni e sorveglianza sanitariaanalisi dell’attività formativa erogatarilevazione e programmazione dei fabbisogni formativivalutazione e sviluppo delle competenzeaccreditamento provider (ove presente in azienda)



ELEMENTI IN INGRESSO-AMBITI DI INTERESSE

ORGANIZZAZIONE obiettivi di mandatosegnalazioni dei cittadinirilevazione della qualità percepita (customer)strategie della comunicazione aziendalegestione del rischio clinicogestione del contenziosoverbali e reports afferenti a Comitati con partecipazione aziendale indicatori dei processi sanitari ed organizzativi dell’assistenza qualità della documentazione sanitariaqualità dei flussi informativimonitoraggio liste d’attesarecepimento delle comunicazioni dell’Organismo di Vigilanza ai sensi del D lgs 231/01adeguamenti del Codice Etico e del Modello Organizzativo prevenzione della corruzione, dell’illegalità e trasparenzatutela dei dati personali sensibili e geneticisemplificazione e dematerializzazionequalità dei fornitoriqualità dei servizi forniti in outsourcingesiti degli audit interni e di parte terza riesame obiettivi medio termine sviluppo di processi secondo il metodo HTA

AUTOVALUTAZIONE riesame delle autovalutazioni

1.2. Coinvolgimento ed Integrazione

ObiettiviL’obiettivo di questa fase consiste nell’effettuare il “Riesame della Direzione Strategica”, a partire da tutti gli elementi in ingresso, raccolti con la Fase A1 L’ intento è quello di perseguire un approccio sistemico ed integrato delle azioni di miglioramento delle diverse aree aziendali anche attraverso il coinvolgimento diretto dei responsabili dei processi chiave nella presentazione e discussione dei risultati raggiunti e nella formulazione delle proposte di nuovi obiettivi o azioni di miglioramento

ResponsabilitàLa Direzione Strategica è responsabile di convocare le funzioni interessate e condurre la riunione di riesame della direzione, con il supporto del Responsabile per la Qualità Tutte le funzioni interessate sono responsabili di partecipare attivamente

Modalità attuativeLa Direzione strategica e i partecipanti a questa fase che si conclude con la riunione di riesame, prendono visione del Rapporto di riesame e:

- valutano la coerenza e la congruenza tra i risultati raggiunti e gli obiettivi assegnati;

- analizzano le opportunità di integrazione, coinvolgendo le funzioni interessate e favorendo la visione unitaria dell’organizzazione, mediante la condivisione degli obiettivi comuni;

- riconducono gli obiettivi di singole aree/funzioni ad obiettivi trasversali;

- promuovono uno o più momenti di incontro per la presentazione e la discussione dei risultati con i responsabili dei processi chiave al fine di favorire il confronto diretto e una migliore interpretazione delle informazioni raccolte;

- valutano la congruenza/coerenza delle opportunità di miglioramento emerse dai risultati dell’analisi e dal confronto con i re-sponsabili di processo rispetto agli obiettivi strategici aziendali;

- trasformano i risultati della analisi in “proposte di obiettivi” (azioni di miglioramento dell’ organizzazione)

OutputIl prodotto di questa fase è il “Verbale del Riesame di Direzione Strategica”, documento che sintetizza le decisioni e individua le azioni in merito al miglioramento dell’ organizzazione e all’allocazione delle risorse Esso comprende :

1 la situazione di partenza (elementi in ingresso);

2 il Bilancio Preventivo Economico;

3 i vincoli esterni;

4 gli ambiti di miglioramento:

a gli obiettivi cogenti di origine esterna-istituzionali;

b gli scostamenti rispetto ai requisiti dell’ accreditamento istituzionale;

c gli scostamenti rispetto agli standard attesi;

d gli obiettivi proposti dai responsabili dei processi chiave;

e gli obiettivi a valenza trasversale proposti dai dipartimenti;

f gli obiettivi “innovativi” indicati dalla Direzione Strategica;

g le raccomandazioni per il miglioramento a valenza dipartimentale



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1.3. Individuazione delle priorita’

ObiettiviL’obiettivo di questa fase è quello di :

1 selezionare gli obiettivi

2 assegnare le priorità di breve, medio e lungo periodo, realisticamente attuabili, in base alle risorse disponibili

Le priorità saranno individuate sulla base delle esigenze espresse dal contesto di riferimento dell’ azienda (bisogni assistenziali), dei processi aziendali più significativi o che presentano particolari rischi, dai vincoli e priorità poste dal livello istituzionale

ResponsabilitàLa Direzione Strategica, coadiuvata dalle funzioni tecniche di supporto, è responsabile dell’individuazione delle priorità e della relativa assegnazione di risorse Il Responsabile per la Qualità è responsabile di coordinare l’analisi delle priorità, sulla base di strumenti con-divisi (esempio: matrici importanza-fattibilità) Le strutture di line e staff partecipano alla valutazione preliminare dei criteri di priorità

Modalità attuativeLa Direzione strategica individua le priorità, sulla base di espliciti criteri, a partire dall’analisi dei bisogni, da criteri di economicità, dai vincoli di legge, in coerenza con la mission e stabilisce:

- gli obiettivi, gli indicatori e i valori attesi (standard);

- i relativi tempi di realizzazione;

- le risorse da assegnare a livello macro

Criteri e modalità per definire le prioritàPer raggiungere lo scopo l’ organizzazione segue il seguente percorso:

1 Individua e aggiorna i Fattori rilevanti per l’ organizzazione

2 Valuta l’ impatto delle aree di debolezza sull’ organizzazione (IMPORTANZA)

3 Valuta la capacità di attuare gli obiettivi di miglioramento riferiti alle aree di debolezza

4 Sceglie le priorità

Aggiornamento dei Fattori rilevanti per l’ organizzazione I fattori rilevanti per l’organizzazione sono stabiliti sulla base di modelli di riferimento della qualità totale, ovvero sugli elementi deter-minanti la mission e la politica dell’organizzazione Tali fattori determinano la performance dell’organizzazione e si traducono negli obiettivi strategici e di mandato

La Direzione Strategica, coadiuvata dal Responsabile per la Qualità e dai Dirigenti delle funzioni di staff, annualmente aggiorna i fattori rilevanti per l’organizzazione, alla luce delle regole di sistema del SSR, delle Cogenze legali nazionali e dell’innovazione e sviluppo dei prodotti/servizi erogati

Valutazione dell’ impatto delle aree di debolezza sull’ organizzazione IMPORTANZALe aree di debolezza presentate ed esaminate nel Riesame di Direzione e relativo Verbale (output delle fasi presenti) sono valutate in base al grado di impatto sui fattori rilevanti

Valutazione della capacità di attuare gli obiettivi di miglioramento riferiti alle aree di debolezza FATTIBILITÀ’ Gli obiettivi di miglioramento rivolti alle aree di debolezza rilevate nel Riesame sono valutati in termini di:

- disponibilità nell’organizzazione del complesso delle risorse da impiegare per portare a termine l’iniziativa in esame (risorse umane per numero e competenza, risorse materiali come attrezzature, sistemi informatici, logistica, risorse economiche quali budget per investimenti);

- tempi di realizzazione La scelta delle priorità da parte della Direzione Strategica si avvale dell’orientamento presentato dalla matrice IMPORTANZA – FATTIBILITÀ, che permette di mettere a fuoco le iniziative su cui concentrarsi maggiormente Dal momento che la scelta delle priorità non può essere un atto puramente meccanicistico, la discussione è volta a giudicare la validità e correttezza delle motivazioni che hanno portato all’assegnazione degli score di valutazione, apportando tutte le modifiche che appaiono necessarie (verificare ad esempio se ci siano iniziative che hanno come prerequisito la realizzazione di altre azioni, situazioni molto critiche che richiedono un’immediata attuazione, e altro ancora) e considerando ulteriori parametri, come i tempi di adeguamento per le cogenze legali e l’opportunità di considerare non solo le iniziative strategiche, che devono essere comunque attuate, ma anche quelle di breve durata che possono dimostrare al personale a tutti i livelli il raggiungimento di risultati a valore aggiunto, per favorire il coinvolgimento e la partecipazione Alla fine della discussione la Direzione strategica definisce una scala di priorità, derivata dal prodotto tra i tre score previsti dalla matrice importanza – fattibilità , che si riflette sulla declinazione degli obiettivi operativi negoziati con il processo di budget

OutputIl prodotto di questa fase è il preliminare del PIANO INTEGRATO per il MIGLIORAMENTO dell’ ORGANIZZAZIONE, in sostanza un elenco degli obiettivi strategici, declinati in ordine di priorità, suddivisi per tempi di realizzazione, con i relativi indicatori, in coerenza con le risorse disponibili Ogni obiettivo deve essere esplicitamente definito e corredato dal relativo indicatore (scheda indicatore:razionale e formula di calcolo) La validazione in ordine alla congruità dell’ indicatore e alla sue possibilità di monitoraggio deve essere espressa dalle funzioni competenti (Qualità, Direzione Medica di Presidio, CdG) Devono essere privilegiati indicatori estraibili da fonti informa-tive già disponibili



2. APPROVAZIONE DEL PIANO DI MIGLIORAMENTO

In questa fase viene delineato il processo per validare il piano di miglioramento Formalizzazione e ufficializzazione del piano di mi-glioramento

2.1 Formalizzazione e ufficializzazione del piano di miglioramento

ObiettiviSi deve dare evidenza a tutti i livelli organizzativi del forte commitment della Direzione Strategica circa la sua implementazione

ResponsabilitàLa Direzione Strategica è responsabile dell’approvazione del Piano di Miglioramento e del sostegno delle politiche per la sua diffusio-ne interna ai vari livelli organizzativi In questa fase la Direzione Strategica è coadiuvata dalla funzioni tecniche di supporto

Modalità attuativeIl Responsabile per la Qualità, con il contributo delle funzioni tecniche di supporto e dei responsabili dei processi chiave, redige il Pia-no Integrato per il Miglioramento annuale, secondo quanto emerso in fase di discussione e individuazione delle priorità (Fase A3), e lo sottopone alla approvazione della Direzione Strategica

La struttura del Piano di Miglioramento deve prevedere almeno:

1 gli obiettivi generali da raggiungere,

2 i livelli di responsabilità,

3 il piano temporale delle attività (cronoprogramma),

4 le risorse per realizzare gli obiettivi

5 gli strumenti di monitoraggio che concorreranno a integrare il cruscotto direzionale

In considerazione della dinamicità che un tale piano deve garantire, la definizione di alcuni dei dettagli sopra descritti possono essere rimandati a momenti successivi, ma nel Piano deve comunque essere identificato il responsabile della definizione dei dettagli richiesti ed il termine entro il quale devono essere definiti

Una volta redatto, il Piano di Miglioramento deve essere:

1 deliberato/ formalmente approvato dalla Direzione Strategica;

2 riesaminato dalla stessa ad intervalli pianificati per assicurare la continua adeguatezza alle Linee di indirizzo dei livelli sovraordi-nati e/o coordinati;

3 diffuso all’ organizzazione mediante una strategia di comunicazione interna capillare (es Intranet aziendale), ma adattata ai diversi livelli aziendali ai quali si rivolge La diffusione esterna presuppone una rielaborazione finalizzata al diverso target e signifi-cato della comunicazione

OutputIl prodotto di questa fase è il Piano di Miglioramento approvato, suddiviso in

1 obiettivi pluriennali

2 obiettivi di breve periodo

Il Piano prevede l’ individuazione dei livelli organizzativi ai quali sono affidati gli obiettivi

3. PROGRAMMAZIONE

In questa fase gli obiettivi contenuti nel Piano devono essere declinati alle UUOO in una forma operativa

ObiettiviIn particolare si indica come gli obiettivi di attività (volumi e case mix di prestazioni) vanno declinati valutando l’ appropriatezza, l’ efficacia, l’ efficienza dei servizi e l’equità di accesso In questa fase sono sottoposti a verifica di fattibilità attraverso il concorso della line operativa

ResponsabilitàLa Direzione individua un Responsabile di questa fase Se viene identificato un responsabile non appartenente a funzioni sanitarie, la direzione individua un responsabile sanitario che, durante la contrattazione, si interfaccia con le UUOO per tutti gli aspetti relativi alle prestazioni sanitarie ed alla organizzazione delle attività

Modalità attuative Alla approvazione e diffusione del Piano segue la sua declinazione operativa ai vari livelli organizzativi, attraverso l’identificazione ed assegnazione di obiettivi specifici attuativi delle indicazioni e decisioni strategiche emerse, ovvero l’ adattamento alle UUOO degli standard da raggiungere, in relazione alle diverse condizioni di partenza La declinazione degli obiettivi di breve periodo ai Diparti-menti ed alle UU OO avviene partendo dal Piano degli obiettivi di breve periodo, mediante il processo di budgeting: qualora non tutti gli obiettivi siano inseriti nelle schede di budget, le UUOO dispongono di un’ altra scheda contenente tutti gli obiettivi loro declinati Non devono essere presenti altri strumenti di programmazione oltre a quelli indicati E’ importante considerare che se è richiesta dai livelli istituzionali la predisposizione di Piani o Programmi specifici secondo logiche diverse (Piano di Risk di Management, Piano delle



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performance, ecc ), questi elaborati sono una estrapolazione sintetica del Piano Integrato per il Miglioramento del’ Organizzazione e ne rappresentano una declinazione di ambito specifico Essi vanno sempre raccordati con esso al fine di non determinare duplica-zioni ridondanti nella raccolta di dati, generando talora incongruenze di valutazione e confusione nell’ organizzazione E’ predisposta una prima versione degli obiettivi per i dipartimenti e per le UUOO corredata dei rispettivi indicatori e risultati attesi, quale base per la contrattazione di budget Questa versione è, di norma, redatta dalle Funzioni Responsabili dell’ Organizzazione (Direzione Medica, SITRA), dalla Funzione Risorse Umane e dal Controllo di Gestione La bozza viene inviata alle strutture dipartimentali di line ed agli Staff, per una valutazione preliminare agli incontri con le UUOO Di norma, gli incontri avvengono secondo una regolamentazione disposta a livello aziendale fra un Comitato (detto Comitato di budget) ed i Rappresentanti dei dipartimenti (Staff) e degli Organi di staff In tali incontri si confermano, modificano gli obiettivi e si individuano le condizioni necessarie alla loro realizzazione Gli incontri si chiudono con la predisposizione di una versione finale degli obiettivi, che dovrà essere approvata dalla Direzione Generale, previo giudizio di fattibilità espresso, per esempio, da parte del Comitato di budget, ove istituito

Assegnazione delle Responsabilità e Pianificazione degli obiettivi specificiCome già detto, il Piano Integrato per il Miglioramento dell’ Organizzazione si articola in un Piano di Miglioramento Pluriennale ed in un Piano Annuale. Il Piano Annuale può ricomprendere Piani attuativi (di ambito)

Il responsabile di un Piano Attuativo può essere:

- Il Responsabile della funzione organizzativa coinvolta, nel caso in cui le azioni di miglioramento rientrino tra le attività operative di una sola funzione;

- Il Responsabile di un Gruppo di lavoro interfunzionale (esempio CCIO- Comitato Controllo Infezioni Ospedaliere), nel caso in cui le azioni di miglioramento siano trasversali all’organizzazione

A questa fase fa seguito la pianificazione degli obiettivi da parte del Responsabile individuato per ciascun obiettivo, (Direttore di Dipartimento o di UUOO o Responsabile di progetto trasversale) Per ognuno dei Piani attuativi il Responsabile verifica la presenza e completezza dei seguenti elementi, che dovrebbero già essere stati predisposi nel Piano di Miglioramento e li completa laddove necessario con:

- Date inizio e fine

- Modalità di monitoraggio e responsabile monitoraggio

- Necessità formative (verifica di coerenza con piano della formazione)

- Stima delle risorse necessarie

- Verifica di sostenibilità (verifica di coerenza con risorse assegnate dal Piano Strategico)

I Piani Attuativi andranno poi articolati nel dettaglio, definendo le fasi di avanzamento In fase di attuazione dei Piani è importante documentare le attività e le azioni di miglioramento poste in essere, attraverso la redazione di documenti, verbali, report, ecc Nel corso del monitoraggio dei Piani, a periodicità preventivamente definite, si dovrà mantenere sempre la comunicazione continua dei risultati intermedi, alle eventuali criticità, al mantenimento della coerenza globale (di tempi e/o obiettivi) con il Piano Strategico, ai fini del mantenimento del quadro globale di riferimento assunto

OutputIl Risultato di questa fase è la assegnazione di obiettivi annuali ai Dipartimenti, alle UUOO ed alle funzioni di staff Poiché nell’ esperienza già consolidata la numerosità degli obiettivi è alta si possono preferire due indirizzi non contrapposti ma funzionalmente differenti:

a il primo, che vede la scelta di riunire in un unico documento (scheda di budget) tutti gli obiettivi:

b il secondo, che distingue due tipologie di obiettivi, entrambi concorrenti alla valutazione complessiva delle strutture, di cui uno fortemente orientato agli aspetti organizzativi e clinici ed uno prettamente economico-finanziario

4. MISURAZIONE E VALUTAZIONE DEI RISULTATI

In questa fase sono individuati i processi di valutazione e controllo degli obiettivi e le relative azioni di miglioramento

4.1 - MONITORAGGIO E VALUTAZIONE

ObiettiviObiettivo di questa fase è garantire il riscontro periodico sullo stato di avanzamento degli obiettivi, fornire immediate evidenze degli scostamenti, rispetto all’ atteso e attivare le conseguenti azioni Comunicare ai vari livelli i risultati del monitoraggio intermedio

ResponsabilitàIl Responsabile per la Qualità è responsabile della raccolta dei risultati e della stesura dei report periodici La complessità di questa fase è tale che risulta necessario disporre di un piano del flusso informativo verso il collettore centrale, in cui siano indicati i responsabili della raccolta e validazione dei risultati dei singoli obiettivi Per ogni obiettivo deve essere individuato un certificatore del risultato, responsabile della verifica e validazione dei risultati raccolti La scelta degli indicatori appropriati e la validazione dei risultati ottenuti sono momenti chiave del processo e devono essere presidiati da professionisti competenti

Modalità attuativeSi propone il seguente schema:

Monitoraggio e valutazione di periodo

1) Gli obiettivi declinati alle UUOO possono richiedere una pianificazione dedicata ed un monitoraggio stretto (mensile) ovvero necessitare esclusivamente di un monitoraggio di più lungo periodo (quadrimestrale, semestrale);

2) La prima operazione da eseguire è classificare gli obiettivi secondo quanto indicato al comma precedente e procedere alla pianificazione ove richiesto;



3) Predisposizione ed invio di Report di monitoraggio degli obiettivi di budget (Controllo di Gestione);

4) Predisposizione del Report di monitoraggio periodico degli obiettivi di interesse strategico e di interesse delle funzioni organizza-tive operative (dipartimenti);

5) Tenuta del Cruscotto aziendale (Sistema di Gestione Qualità Aziendale);

6) Analisi degli scostamenti attuata mediante riesami periodici da parte dei dipartimenti e della direzione strategica (Sistema di Gestione Qualità aziendale e Funzioni di staff);

7) Individuazione e condivisione di azioni reattive agli scostamenti inattesi;

8) Declinazione alle UUOO delle azioni reattive

Al termine del periodo di esercizio (annualità) le direzioni, ad ogni livello, esprimono valutazioni in ordine ai risultati raggiunti nel proprio RIESAME Il Sistema di Gestione Qualità aziendale esprime la valutazione sui risultati raggiunti dall’ organizzazione in ogni settore ed ambito chiave di interesse

OutputGli output di questa fase sono:

1 un report di commento ai risultati del monitoraggio periodico del budget;

2 un report di commento ai risultati del cruscotto aziendale (Sistema di Gestione);

3 un rapporto di valutazione a consuntivo sulla attuazione del Piano di Miglioramento annuale (Sistema di Gestione), contenente le indicazioni per il futuro

5. RENDICONTAZIONE E TRASPARENZA

In questa fase si indicato i processi finali che chiudono la formulazione del piano di miglioramento

5.1 REPORTING E COMUNICAZIONE

ObiettiviL’ Obiettivo di questa fase è garantire una comunicazione dei risultati raggiunti dall’organizzazione verso l’interno e verso l’ esterno

ResponsabilitàDirezione Strategica tramite Il Rappresentante della qualità ed Il Responsabile della Comunicazione

Modalità attuative1 Il Rapporto di valutazione, redatto dal Sistema di Gestione Qualità Aziendale è diffuso alla organizzazione attraverso una comuni-

cazione diretta e la pubblicazione nell’ intranet aziendale;

2 La sintesi dei risultati e le prospettive future sono rappresentate all’ organizzazione nella Conferenza Annuale dei Servizi a cura della Direzione Strategica;

3 I Direttori di dipartimento presentano e discutono i risultati raggiunti dalla organizzazione con gli operatori del dipartimento: le conclusioni trovano evidenza nel documento di RIESAME del dipartimento

4 Una sintesi del Rapporto di Valutazione viene redatta in un linguaggio adatto alla comunicazione esterna e divulgato alla cittadi-nanza ed agli stakeholders, nonché pubblicato sulla internet aziendale

OutputIl Rapporto di valutazione aziendale dei risultati raggiunti e del miglioramento conseguito dall’ organizzazione con i suggerimenti per il futuro

CRUSCOTTO AZIENDALE – IDENTIFICAZIONE E MONITORAGGIO DEGLI ELEMENTI DA MONITORARE NELLE AREE CHIAVE DEL MIGLIORAMENTO

Il cruscotto aziendale costituisce la fonte per i Piani richiesti dalle normative di settore (Piano delle performance, Risk Management, Trasparenza ecc ) In particolare, per gli aspetti pratici, alla composizione del “cruscotto aziendale” concorrono i seguenti indicatori rappresentativi di tutte le aree (economico-finanziaria, qualità delle cure ecc ):

primo livello:

- indicatori selezionati da Regione Lombardia (afferenti e non al sistema di valutazione delle aziende sanitarie)

- indicatori atti al monitoraggio degli elementi individuati dalla “Check list di autovalutazione delle strutture sanitarie”, comprensivi sia della realizzazione di documentazione idonea alla gestione dei requisiti presenti sia della raccolta e riesame di elementi clinici ed assistenziali che rappresentano le priorità individuate da Regione attraverso la pubblicazione dell’allegato “indicatori”;

secondo livello

- indicatori individuati dalle Aziende Sanitarie in relazione a specifici obiettivi economici e sanitari (per esempio derivati da AHRQ, AGENAS ecc )

IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA RACCOMANDAZIONE A LIVELLO AZIENDALEObiettivo è evidenziare il percorso di crescita dell’ organizzazione

Metodo di sviluppo e di lavoro



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1 presentazione e distribuzione a opera della Direzione Strategica della raccomandazione ai responsabili delle funzioni aziendali (FA) che governano gli ambiti di interesse;

2 individuazione da parte della Direzione Strategica delle FA e il relativo Coordinatore per il governo dei piani di miglioramento e per la stesura del piano aziendale e delle verifiche periodiche sullo stato dell’arte dei progetti;

3 formazione sul metodo per l’implementazione della raccomandazione, finalizzata a:

a individuazione e raccolta da parte delle FA del debito informativo ordinariamente già assolto per lo sviluppo della rac-comandazione ed il debito residuo che richiede l’implementazione del piano di miglioramento;

b Valutazione degli strumenti aziendali in uso e confronto con il contenuto delle variabili presenti nella raccomandazione;

c Presentazione dei modelli per la raccolta dei progetti di miglioramento secondo i criteri della raccomandazione;

4 pianificazione dei tempi di attivazione delle procedure sottese dalla raccomandazione;

5 monitoraggio e riesame dello stato di applicazione della raccomandazione;

6 si deve dare evidenza della progressiva applicazione della raccomandazione documentando il consolidamento dei risultati raggiunti

RAPPRESENTAZIONE DEL PROCESSO DI MIGLIORAMENTO DELL’ ORGANIZZAZIONE

ATTIVITA’ TAVOLO DI LAVORO 2: L’esito del lavoro di questo gruppo è stata l’elaborazione della “Raccomandazione per la elaborazione e lo sviluppo di Indicatori di valutazione degli ospedali e di monitoraggio interno dei processi aziendali” .Indicatori per il monitoraggio interno dei processi aziendali

A partire dal Decreto legislativo n° 502 del 30 dicembre 1992, e successive modificazioni, si è progressivamente affermata l’esigenza di migliorare il livello qualitativo dell’assistenza sanitaria e di introdurre un sistema di “ verifica e revisione della qualità delle prestazio-ni come metodo adottato in via ordinaria” attraverso il monitoraggio di indicatori

Nel D M Sanità 11/04/94 gli indicatori sono così definiti: “Gli indicatori rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzio-nali” Il monitoraggio di indicatori della qualità rappresenta, pertanto, un impegno, da parte dell’Azienda, di controllo e miglioramento rispetto alla qualità dei propri servizi e delle proprie prestazioni sanitarie Poiché l’assistenza sanitaria è un prodotto complesso e multi-dimensionale, e i fenomeni da tenere sotto controllo sono molteplici, eterogenei e ricchi di interrelazioni reciproche, è evidente come nessun indicatore possa, da solo, di definire compiutamente la performance di una organizzazione sanitaria E’ necessario puntare, pertanto, su uno o più insiemi di indicatori in grado di fornire segnali informativi riguardanti una pluralità di fenomeni che vanno dalla dotazione di risorse strutturali alla spesa, dalla organizzazione delle prestazioni al miglioramento prodotto nello stato di salute dei pa-zienti Le grandi organizzazioni sanitarie, a livello sia internazionale sia nazionale, hanno elaborato e proposto sistemi di indicatori per



la valutazione della performance delle prestazioni sanitarie (certificazione ISO 9000, accreditamento di “eccellenza” JCAHO, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), modello inglese (CPA) o olandese (CCKL), verifica e revisione della qualità (VRQ) , Total Quality Management (TQM), modello europeo di Qualità totale sostenuto dall’European Foundation for Quality Management) In particolare, la Joint Commission specifica che “ Il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente sono guidati e indirizzati dai dati L’utilizzo efficace dei dati si realizza al meglio nel più ampio contesto delle pratiche cliniche basate sull’evidenza e delle pratiche manageriali basate sull’evidenza Dato che le organizzazioni sanitarie, in genere, dispongono di risorse limitate, non sono material-mente in grado di raccogliere i dati per misurare tutte le possibili aree di interesse Di conseguenza, ogni organizzazione deve sceglie-re i processi e gli esiti clinici e manageriali più importanti da misurare in base alla propria missione, ai bisogni dei pazienti e ai servizi da essa erogati La misurazione è spesso focalizzata su quei processi che sono ad alto rischio per il paziente, che producono grandi volumi d’attività o che sono problematici per natura I leader dell’organizzazione hanno la responsabilità di effettuare la selezione definitiva delle misure chiave (indicatori) da includere nelle attività per il miglioramento della qualità dell’organizzazione (cruscotto della qualità)”

Recentemente il Ministero della Salute ha sviluppato il progetto SIVEAS (Sistema nazionale di Verifica e controllo sull’Assistenza Sanitaria), per l’elaborazione, in via sperimentale, di un primo gruppo di indicatori per misurare l’appropriatezza, l’efficienza e la qualità dei servizi sanitari erogati, elaborati a livello regionale Il Programma Nazionale Valutazione Esiti (PNE), gestito da Agenas per conto del Ministero della Salute ha prodotto risultati che, nella loro attuale forma e modalità di pubblicazione, hanno l’obiettivo di supportare programmi di auditing clinico ed organizzativo e non costituiscono in alcun modo giudizi, pagelle, graduatorie E’ stato in particolare ribadito più volte che i risultati di PNE sono fortemente dipendenti dalla qualità dei dati SDO a livello nazionale, così come trasmessi dalle Regioni, e vanno letti e interpretati alla luce dei metodi di disegno di studio e di analisi statistica adottati da PNE Pertanto, le attività di auditing a livello regionale e locale hanno avuto, e dovranno ancora avere, come prima fase, la valutazione della qualità dei dati e dei risultati: alle Re-gioni viene chiesto di valutare l’opportunità di sviluppare, nell’ambito dei programmi regionali di valutazione dell’ assistenza, programmi di auditing clinico e organizzativo basati sule valutazioni PNE Agenas segnalerà alle Regioni le situazioni di criticità di ospedali e ASL che richiedono un approfondimento urgente, nell’ambito delle correnti funzioni di valutazione e controllo di ciascun SSR

SCOPOScopo del presente documento è fornire raccomandazioni per la costruzione ed il monitoraggio di un sistema di indicatori all’interno di ciascuna Azienda che consenta di:

Identificare un set di indicatori da suggerire alle Aziende Ospedaliere, ad integrazione del set di indicatori già previsto dal Siste-ma di Valutazione di Regione Lombardia e coerente con il sistema di valutazione del Ministero della Salute (AGENAS) e con quanto presente in letteratura rispetto ad altri sistemi di riferimento internazionale e costruire un sistema di indicatori che risponda ai seguenti requisiti:

- Rilevanza delle aree scelte ai fini del monitoraggio della Qualità delle prestazioni

- Trasferibilità e confrontabilità: validità della misura in un contesto generale (benchmarking)

- Consenso e condivisione: coinvolgimento attivo e consapevole della componente sanitaria nei processi di miglioramento della qualità e sicurezza delle prestazioni sanitarie

- Sostenibilità: possibilità di rilevazione nel contesto delle risorse disponibili, sulla base di dati già disponibili

- Fruibilità: capacità di orientare le decisioni con tempestività ai fini della verifica dell’efficacia dei miglioramenti

Individuare una serie di modelli utilizzabili dalle aziende accreditate come strumenti per la descrizione, raccolta ed elaborazione degli indicatori

CAMPO DI APPLICAZIONELe presenti raccomandazione si applicano a tutte le Aziende Ospedaliere pubbliche e private accreditate dal Sistema Sanitario Re-gionale

TERMINI E DEFINIZIONIIndicatore di struttura struttura - la struttura degli agenti sanitari che erogano il servizio ovvero le caratteristiche fisiche ed organizzative del sistema, del con-testo ambientale dove si erogano le cure (es dimensioni degli ambienti, le condizioni climatiche, i percorsi assistenziali, le dotazioni strumentali e tecnologiche, le ore di assistenza infermieristica, ecc )

Indicatore di processo processo- il processo produttivo necessario per erogare tali servizi, cioè le modalità con cui vengono effettuate le cure e, quindi, la serie di eventi, di attività, di prassi orientate ad ottenere un risultato (es le modalità di accettazione, il rispetto delle norme di sicurezza, la compilazione delle cartelle cliniche, la loro archiviazione, ecc )

Indicatore di esito (outcome) esiti - i risultati sulla salute dell’utente dovuti all’erogazione di tali servizi, intesi come variazioni misurabili della salute o del suo contrario come la mortalità e le complicanze riconducibili a determinati interventi che possono essere specificati come eventi di natura clinica, fisiologica e biochimica, emozionale e cognitiva, psicosociale come il soddisfacimento del paziente)

Qualità e sicurezza sono aree fondamentali per tutti i professionisti sanitari e, pertanto, è necessario il monitoraggio continuo, l’analisi e il miglioramento dei processi clinici Considerando che le organizzazioni sanitarie non sono in grado di raccogliere i dati per misurare tutte le possibili aree di interesse, è opportuno che ogni Azienda si doti di un sistema di monitoraggio interno, al fine di evidenziare tempestivamente eventuali criticità, individuare situazioni da sottoporre ad un’analisi più approfondita e programmare in un tempo appropriato gli eventuali interventi migliorativi

Il sistema di indicatori AHRQ Gli indicatori per il monitoraggio interno possono essere ricavati da differenti fonti di dati, distinguibili nelle seguenti due categorie:

- indicatori ricavabili dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO);

- indicatori calcolabili mediante informazioni desumibili da cartelle cliniche, registri di patologia, raccolte ad hoc, audit interni, segnalazioni degli operatori/utenti (sistemi di incident reporting, segnalazioni di caduta paziente, etc)

Per quanto riguarda gli indicatori ricavabili dalle SDO, si propone il sistema di indicatori dell’Agency for Healthcare Research and



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Quality (AHRQ) i cui principali punti di forza sono: è basato sui database amministrativi; è orientato alle misure di outcome; è un sistema di indicatori evidence-based progettato per uso pubblico L’AHRQ, oltre a fornire precisi criteri di selezione (inclusione ed esclusione) di ciascun indicatore, mette a disposizione un software gratuito il cui utilizzo permette di ottenere risultati basati su criteri di selezione omogenei tra le varie aziende e sulla stessa metodologia di aggiustamento Tuttavia, è necessario sottolineare che i risultati degli indicatori per la valutazione esterna, basati su criteri di selezione non coincidenti con quelli dell’AHRQ e sull’utilizzo del modello multilevel per l’aggiustamento dei dati grezzi, non potranno corrispondere a quelli ottenuti mediante l’AHRQ, anche nel caso di uno stesso indicatore (per esempio mortalità per bypass aortocoronarico) Il sistema di indicatori AHRQ configura un sistema di monito-raggio di I livello che, ai fini di una corretta valutazione delle criticità e dei conseguenti interventi correttivi per l’implementazione dei Piani di Miglioramento, deve essere integrato dal calcolo di una serie di indicatori ad essi collegati (costruiti sulla base di informazioni desumibili da cartelle cliniche, registri di patologia o raccolte ad hoc) che configurano un monitoraggio di II livello Quest’ultimo può essere effettuato mediante l’utilizzo di indicatori più orientati ai processi, come quelli sviluppati da altre Agenzie (ad esempio JCAHO/CMS, NQMC)

L’implementazione del sistema di indicatori AHRQIl processo di implementazione richiede sforzi iniziali per risolvere alcuni problemi attesi, relativi all’ottimizzazione dei flussi informativi, all’implementazione delle risorse informatiche (gratuite ed open source) e all’integrazione di alcune funzioni aziendali distinte e non sempre funzionalmente collegate: qualità, rischio, URP, controllo di gestione Riguardo al sistema AHRQ, Regione Lombardia, tramite Lombardia Informatica Spa, si è mostrata disponibile ad utilizzare il software ed effettuare trimestralmente il calcolo degli specifici indicatori mettendoli a disposizione delle singole strutture tramite il portale regionale di governo I risultati degli indicatori AHRQ rap-presentano il punto da cui le strutture possono partire per effettuare analisi più approfondite che comprendono, tra l’altro, il calcolo degli indicatori di II livello Tale attività richiede l’utilizzo di personale opportunamente addestrato La dimensione del campione di casi da analizzare è funzione degli obiettivi di valutazione e della disponibilità di risorse Lo step finale di tale processo è rappresentato dal feedback informativo ai clinici con l’organizzazione di incontri di audit e dalla definizione dei piani di miglioramento/revisione dei protocolli diagnostico-terapeutico assistenziali (PDTA) aziendali pertinenti



SCHEMATIZZAZIONE CONCETTUALE SULL’UTILIZZO DEGLI INDICATORIRegione Lombardia

INDICATORI PER LA VALUTAZIONE ESTERNA

Fonte: SDO

Calcolo a cura di Regione Lombardia

VALUTAZIONE ESTERNA

MONITORAGGIO INTERNO

INDICATORI PER IL MONITORAGGIO INTERNO

Indicatori scelti all’interno delle aree della Check List di autovalutazione

Fonti: Varie

+

Indicatori di 1° Livello

Fonte: SDO

Strutture Ospedaliere pubbliche e private

PIANI di MIGLIORAMENTO

Calcolo a cura della Regione tramite software AHRQ



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Logo aziendale

Scheda indicatore

Dipartimento/UO/Servizio ____________

M

Rev.00

data DENOMINAZIONE DELL'INDICATORE:

TIPOLOGIA INDICATORE � struttura � processo � risultato

DIMENSIONI DELLA QUALITÀ MISURATA

� efficacia � efficienza � continuità � sicurezza

� equità � accessibilità � tempestività � appropriatezza

� competenza � soddisfazione cliente � _____________ � ____________________

RAZIONALE (fondamento logico) PROCESSO/ATTIVITA' CUI SI RIFERISCE (area clinica/manageriale/ amministrativa)

UU.OO./SERVIZI INTERESSATE/I

RESPONSABILE RACCOLTA DATI

RESPONSABILE ELABORAZIONE DATI FONTE DEI DATI

RIFERIMENTO INTERNO O ESTERNO DELLO STANDARD (letteratura, normativa, bibliografia, ecc)

DESTINATARIO DEI DATI/RISULTATI (non obbligatorio a discrezione dell'azienda)

FREQUENZA RILEVAZIONE (raccolta dati: a campionamento, esaustivo) FREQUENZA ANALISI (elaborazione dati)

STRUMENTI PER L'ANALISI DEI DATI (non obbligatorio a discrezione dell'azienda) INIZIO RACCOLTA DATI

TIPO DI CALCOLO

FORMULA

NUMERATORE popolazione inclusa

popolazione esclusa DENOMINATORE

popolazione inclusa

popolazione esclusa VALORE SOGLIA OBIETTIVO

VALORE SOGLIA MINIMO

VALORE SOGLIA MASSIMO

DIREZIONE DEL MIGLIORAMENTO � aumento � diminuzione � neutro

DATA approvazione _____________________________ FIRMA Responsabile/Referente Qualità ___________________________________



DENOMINAZIONE DELL’INDICATORE: Nome e titolo dell’indicatore

TIPOLOGIA INDICATORE: Specificare se l’indicatore è misura di struttura, processo o di esito (output o outcome)Struttura (cosa si ha a disposizione): caratteristiche fisiche ed organizzative del sistema, del contesto ambientale dove si erogano le cure e l’assistenza (es dimensioni degli ambienti, le condizioni climatiche, i percorsi assistenziali, le dotazioni strumentali e tecnologi-che, sistemi di sicurezza e antincendio funzionanti, numero e qualifica del personale, ecc )

Processo (come si sta lavorando): le modalità con cui vengono effettuate le cure, l’assistenza e, quindi, la serie di eventi, di attività, di prassi orientate ad ottenere un risultato (es le modalità di accettazione, il rispetto delle norme di sicurezza, la compilazione delle cartelle cliniche/infermieristiche/riabilitative, la loro gestione e archiviazione, ecc )

Esito (conseguenza/risultato sul cliente/assistito dopo la prestazione sanitaria-assistenziale): risultati sulla salute dell’utente dovuti all’erogazione di servizi/prestazioni sanitarie, intesi come variazioni misurabili della salute o del suo contrario come la mortalità e le complicanze riconducibili a determinati interventi che possono essere specificati come eventi di natura clinica, fisiologica e biochimi-ca, emozionale e cognitiva, psicosociale come il soddisfacimento del paziente)

DIMENSIONI DELLA QUALITÀ MISURATA: identificare i principali criteri di valutazione. Sono aspetti definibili e misurabili della qualità che permettono di comprendere quali aspetti dell’assistenza non funzionano e stabilire come migliorarli. Sono:Efficacia attesa (Efficacy): misura la capacità potenziale di una certa prestazione sanitaria di modificare in modo favorevole le condi-zioni di salute della persona a cui è rivolta, quando essa venga applicata in condizioni ottimali È la capacità di un trattamento di mo-dificare in senso positivo la storia naturale di una condizione, dimostrata durante uno studio sperimentale, con casistiche selezionate e con motivazioni del personale e condizioni organizzative migliori di quelle della pratica quotidiana (QA 3; 1992)

Efficacia pratica (Effectiveness): descrive l’efficacia di un intervento manifestata durante la sua applicazione nelle condizioni di routine, con casistiche poco selezionate e di solito con minor controllo dell’adesione e peggiori condizioni organizzative di quelle proprie di uno studio sperimentale (QA 3; 1992) Il livello di efficacia pratica raggiunta con le cure non può andare oltre i limiti definiti dalla scienza medica

Efficienza: si riferisce al rapporto tra i risultati ottenuti dagli interventi e le risorse impiegate per realizzarli Sono più efficienti i servizi che a parità di risultato costano di meno e a parità di risorse offrono i migliori risultati

Competenza tecnico-scientifica: esprime il livello di applicazione, nel processo delle cure, delle conoscenze scientifiche, delle abilità professionali e delle tecnologie disponibili per migliorare la salute della popolazione e il grado di soddisfare degli utenti

Appropriatezza (Appropriateness): la selezione, tra gli interventi efficaci per una data malattia, di quello che più facilmente produce gli outcome desiderati per un dato individuo Il grado in cui l’assistenza fornita è importante ai fini dei bisogni clinici del paziente, dato lo sta-to corrente delle conoscenze (JCAH, 1997) È la capacità del sistema Sanitario di erogare prestazioni che siano utili ai singoli casi trattati

Accettabilità: descrive il grado di apprezzamento del servizio ricevuto da parte dell’utente/assistito

Adeguatezza e accessibilità: la prima esprime la capacità del servizio sanitario di assicurare le cure appropriate a tutti coloro che ne hanno veramente bisogno, in modo che l’assistenza sanitaria risulti distribuita tra tutta la popolazione La seconda deve aiutare ad individuare i bisogni non soddisfatti della popolazione di riferimento, studiare le cause che impediscono a determinati gruppi di ricevere l’assistenza, produrre e mettere in atto le possibili soluzioni Capacità di disporre e organizzare servizi affinché siano facilmente utilizzabili dagli utenti che ne hanno necessità

Tempestività: capacità di rispondere efficacemente, nel più breve tempo possibile, ad un problema si salute

Continuità: grado di coordinamento degli interventi delle diverse figure professionali, delle diverse organizzazioni produttive e delle diverse fasi produttive

Soddisfazione degli utenti: capacità di dimostrare che gli interventi assistenziali effettuati sulla persona hanno prodotto accettabilità e soddisfazione

PROCESSO/ATTIVITA’ CUI SI RIFERISCE (AREA clinica/manageriale, amministrativa): Area applicabile UU OO /Dipartimenti/Servizi/aree esterne, ecc

FONTE DEI DATI: Cartella clinica, cartella infermieristica, report audit interni, report sopralluoghi, ecc

RIFERIMENTO INTERNO O ESTERNO DELLO STANDARD (letteratura, normativa, bibliografia, ecc)Indicare il valore (numero) standard di riferimento tratto dalla letteratura o costruito sullo storico aziendale

Bibliografia: Indicare, se esistente, letteratura specifica (nazionale, internazionale, Soc Scientifica,…) indicante lo standard di riferimento

DESTINATARIO DEI DATI: Responsabile UO/Servizio o altra funzione aziendale

INIZIO RACCOLTA DATI: periodo di riferimento per la raccolta dei dati

TIPO DI CALCOLO: Esplicitare se si tratta di un tasso/percentuale (in cui il numeratore è un sottoinsieme della popolazione del numerato-re: esempio – n° pazienti morti per IMA / tot pazienti ricoverati per IMA), un rapporto (il numeratore non è un sottoinsieme della popola-zione del denominatore ma numeratore e denominatore sono in relazione tra loro: esempio – n casi polmonite acquisita da ventilazione automatica / n° giornate di ventilazione automatica-), una variabile continua (una semplice media matematica: esempio – età media dei pazienti con caduta accidentale/ n tot pazienti con caduta accidentale-)

FORMULA: percentuale /valore assoluto

NUMERATORE: Descrizione del numeratore Esempio: n dei casi di polmonite riscontrati in UO di terapia intensiva esposti alla ventilazione meccanica per più di 48 ore

- popolazione inclusa: Criteri di inclusione dei casi del numeratore Esempio: tutti i casi di polmonite riscontrati in UO di terapia intensiva esposti alla ventilazione meccanica per più di 48 ore

- popolazione esclusa: Criteri di esclusione dei casi dal numeratore Esempio: pazienti ventilati meccanicamente per un tempo <o= a 48 ore, altri tipi di polmonite non correlabile alla ventilazione meccanica

DENOMINATORE: Descrizione del denominatore

- popolazione inclusa: criteri di inclusione dei casi del denominatore

- popolazione esclusa: criteri di esclusione dei casi dal denominatore

VALORE SOGLIA OBIETTIVO: Il valore-obiettivo è un indice finalizzato al controllo qualitativo o quantitativo di un processo o di un prodotto, espresso in un numero, non assoluto, ma collegato al range di accettabilità Inserire il valore (numero) che l’UO/Servizio si prefigge di raggiungere nel periodo di riferimento

VALORE SOGLIA MINIMO: range di accettabilità minimo

VALORE SOGLIA MASSIMO: range di accettabilità massimo

DIREZIONE DEL MIGLIORAMENTO: L’andamento dei dati rispetto all’obiettivo che ci si prefigge o allo standard di riferimento



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ATTIVITA’ ANNO 2014Per l’anno 2014 lo sviluppo di sistemi di gestione all’interno delle aziende sanitarie è stato uno dei principali obiettivi strategici E’ fonda-mentale superare le logiche delle singole funzioni aziendali (direzioni operative, uffici di staff, controllo di gestione ecc ) per realizzare modalità gestionali che sappiano orientarle sinergicamente sugli obiettivi Si è ritenuto importante attivare processi che generano attività e valore nelle strutture sanitarie (creazione di servizi, percorsi organizzativi, percorsi clinico-assistenziali), integrando la logica della visione economico-finanziaria, insufficiente da sola a consentire di recuperare valore dalle attività sanitarie

Infatti, affinché le organizzazioni possano rinnovarsi e migliorare giorno dopo giorno, con continuità, è necessario che il miglioramento sia considerato un’attività strutturata, cioè sviluppata secondo progetti ed obiettivi definiti ed integrati, sistematica, guidata dai re-sponsabili e sottoposta a revisione durante la sua realizzazione; è quindi un vero e proprio processo, nell’ambito del quale vengono definiti gli obiettivi, le relative fasi e individuati vincoli, tempi, responsabilità, risorse, indicatori e risultati

Le attività di miglioramento continuo sono continuate con la costituzione del gruppo di lavoro regionale “MIGLIORAMENTO CONTI-NUO DELLA QUALITÀ E SICUREZZA DEL PAZIENTE” con ddg n 1685 del 28 02 2014 con l’obiettivo di sviluppare:

− il Piano integrato di miglioramento dell’organizzazione all’interno del programma di Miglioramento continuo della qualità e sicurezza del paziente in un’ottica di promozione della qualità come sostenuto nella proposta di Regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio sulla istituzione del programma “Salute per la Crescita” - 3° programma pluriennale d’azione della UE in materia di salute per il periodo 2014-2020, obiettivo 2;

− gli strumenti di monitoraggio e la valutazione delle strutture di ricovero e cura;

in sinergia con la Direzione Generale Salute - UO Governo dei dati delle strategie e piani del Sistema Sanitario Le attività indi-cate sono state riprese nella dgr 2989 del 23 12 2014 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regio-nale per l’esercizio 2015” e nella dgr 1796 del 08 05 2014 “Determinazioni in ordine alla valutazione dei Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere e dell’Azienda Regionale Emergenza Urgenza e definizione degli obiettivi aziendali per l’anno 2014”. Per il primo anno sono stati coinvolti tutti gli uffici qualità delle ASL lombarde con lo scopo di avviare, attraverso la loro partecipa-zione, l’integrazione delle attività di cura all’intero sistema socio-sanitario con i seguenti obiettivi:

− sviluppo del Piano integrato di miglioramento dell’organizzazione;

− predisposizione del Manuale per il supporto e l’accompagnamento delle strutture nella realizzazione del Piano integrato di miglioramento;

− monitorare il miglioramento continuo della qualità e sicurezza del paziente attraverso indicatori di monitoraggio interno dei processi;

− sviluppare indicatori per le reti di patologia;

− verificare e validare le proposte tecnico organizzative che derivano dalle attività poste in essere per il miglioramento continuo della qualità e sicurezza del paziente

Le attività programmate, condivise con tutti i componenti del Network, sono state individuate nelle tre macro aree: Check-list di auto-valutazione, Indicatori e Piano integrato di Miglioramento, i progetti operativi per il raggiungimento degli obiettivi indicati nella d g r n X/1185 del 20 12 2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2014 Sono stati definiti i seguenti progetti:

− Sviluppo del piano integrato per il miglioramento dell’organizzazione− Sviluppo degli indicatori di monitoraggio interno dei processi aziendali− Definizione di indicazioni a supporto della check-list di autovalutazione− Sviluppo di nuovi requisiti di Aree specialistiche particolari

per ogni progetto è stata prevista la collaborazione dei responsabili della qualità aziendale e loro collaboratori oltre a quella di opera-tori in possesso di esperienza e qualificate competenze sulla valutazione della qualità e delle performance delle strutture di ricovero e cura accreditate e a contratto con il Servizio Sanitario Regionale Al fine di ottimizzare i lavori è stato chiesto alle aziende di aderire ad un solo progetto lavori ed organizzare dei sottogruppi dove la tipologia di progetto lo preveda come, ad esempio, per le attività di sviluppo degli indicatori di monitoraggio interno dei processi aziendali che prevedono uno specifico coinvolgimento delle A S L

Al termine della raccolta adesioni sono stati strutturati i seguenti gruppi progetto:

1 Sviluppo PIMO

2 Sviluppo indicatori di monitoraggio interno

3 Sviluppo di indicazioni a supporto della check-list

Con i risultati descritti in seguito per ogni area di lavoro Per aiutare le attività previste dagli obiettivi 2014 sono state organizzate due giornate formative all’interno delle quali sono state sviluppate le indicazioni, supportate da teorie e lavori scientifici e sistema infor-matizzato per la gestione delle dei dati ed informazioni, per approfondire e meglio comprendere lo svolgimento dei lavori dei gruppi

SVILUPPO INDICATORI DI MONITORAGGIO INTERNONel corso delle attività del 2014 il gruppo di lavoro collegato al progetto SVILUPPO INDICATORI ha deciso di individuare delle aree tematiche per progettare gli indicatori

Le aree individuate sono state: percorsi di Pronto Soccorso, Percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali e sistema AHRQ I partecipanti al gruppo di lavoro hanno, al termine dei lavori, presentato delle schede utili per l’inserimento degli indicatori individuati nel sistema più articolato del monitoraggio interno delle aziende ospedaliere

Nel portale di governo della Regione Lombardia sono stati resi disponibili i dati relativi a due dei quattro moduli di indicatori proposti da AHRQ:

1 INPATIENT QUALITY INDICATORS

2 PATIENT SAFETY INDICATORS

Tutti gli indicatori sono calcolati per presidio con frequenza trimestrale, sulla base del flusso SDO

1. INPATIENT QUALITY INDICATORS (IQI)Si tratta di un modulo composto da 32 indicatori che misurano la qualità delle cure all’interno degli ospedali Tali indicatori sono



classificabili in tre categorie:

- Indicatori di volume: sei misure calcolate per alcune procedure per cui vi è evidenza che un volume maggiore sia associato a minore mortalità, sono calcolati come conteggio dei ricoveri in cui tali procedure sono state erogate

- Indicatori di mortalità: quindici misure per condizioni cliniche o procedure per le quali i tassi di mortalità variano in modo signi-ficativo tra ospedali e per le quali si è evidenziato che una alta mortalità potrebbe essere associata a minore qualità nell’assi-stenza

Tali indicatori sono costruiti come tassi, il numero di decessi viene rapportato al numero di ricoveri per la specifica procedura o condizione clinica

- Indicatori di utilizzazione: undici misure che valutano la numerosità di procedure per le quali si è evidenziata una problematica di sovra-sotto utilizzazione o misuso Sette di questi indicatori sono misurati sulla base della popolazione dei ricoverati per pre-sidio ospedaliero mentre i restanti quattro (indicatori n 26, 27, 28, 29) sono calcolati sulla base della popolazione residente per area; poiché le analisi sono svolte per presidio, per questi ultimi indicatori, ad oggi, sono disponibili solo i dati relativi al numera-tore e non al denominatore

2. PATIENT SAFETY INDICATORS (PSI)Si tratta di un modulo composto da 24 indicatori che, calcolati alla dimissione del paziente, forniscono una visione globale sulla sicurezza in ospedale In particolare, gli indicatori PSI vagliano problemi che il paziente sperimenta come risultato dell’esposizione al sistema sanitario e che potrebbero essere prevenuti attraverso cambiamenti a livello di sistema o di struttura sanitaria, ci si riferisce dunque a complicanze e a eventi avversi

Gli indicatori di sicurezza possono essere classificati in due categorie:

- Indicatori a livello di struttura: 17 misure che evidenziano complicanze potenzialmente evitabili insorte nel corso del ricovero Questi indicatori includono solo i casi in cui la possibile complicanza è riportata come diagnosi secondaria

- Indicatori a livello di area: 7 misure catturano tutti i casi di complicanze potenzialmente evitabili che accadono in una deter-minata area geografica (es una provincia), vengono considerate sia quelle insorte durante il ricovero che quelle insorte nel periodo successivo, che hanno comportato una seconda ospedalizzazione Questi indicatori includono i casi senza distinzione tra diagnosi principale e diagnosi secondarie Si tratta di sette indicatori, simili ad alcuni formulati a livello di struttura ma calco-lati per area (es indicatore n 16 a livello di struttura “reazioni trasfusionali per pazienti ricoverati in un presidio”, indicatore n 26 a livello di area “reazioni trasfusionali per pazienti residenti in una provincia”) Al momento i dati vengono elaborati per presidio e non per area, pertanto, anche questi indicatori vengono calcolati come se fossero misure di struttura, cioè con al denominatore i pazienti ricoverati, tuttavia, ottengono risultati diversi dagli indicatori di struttura veri e propri poiché, come già detto, considera-no anche le possibili complicanze riportate in diagnosi principale

SVILUPPO CHECK-LIST DI AUTOVALUTAZIONE

REVISIONE E DEFINIZIONE della CHECK LIST DI AUTOVALUTAZIONE nelle strutture sanitarie accreditate della Regione Lombardia

Il lavoro di revisione e di definizione della check-list di autovalutazione è nato dall’esigenza di migliorare uno strumento operativo già a supporto delle aziende per la verifica del proprio livello di implementazione del processo di miglioramento della qualità dei servizi offerti L’utilizzo di una check list quale strumento per la periodica autovalutazione è mutuato dall’esperienza pluriennale maturata durante il progetto di Regione Lombardia terminato nel 2011 in collaborazione con Joint Commission International e permette alle aziende di mantenere un sistema di monitoraggio dei propri processi di gestione della salute capace di rilevare in modo sensibile le aree su cui realizzare i miglioramenti

Con l’obiettivo di dare continuità rispetto al passato, già dal 2012, nell’ambito del Gruppo di lavoro “Miglioramento della Qualità e Sicurezza del paziente”, la Regione ha favorito la creazione di un tavolo di lavoro sulla check list di autovalutazione (progetto 3) com-posto da rappresentanti di strutture sanitarie pubbliche e private accreditate che si è posto i seguenti obiettivi:

- derivare dalle due check list in uso per l’ auto valutazione nel 2012, una per strutture di ricovero e cura per acuti e una per strutture di riabilitazione, i presupposti per la redazione di una check list unica rilasciata per l’autovalutazione dal secondo semestre 2013;

- focalizzare l’attenzione sulle componenti documentali ed operative riscontrabili nei vari item della check list di autovalutazione stessa;

- definire delle indicazioni a supporto della compilazione della check-list di autovalutazione

L’esito del lavoro degli altri due tavoli che hanno rispettivamente predisposto la raccomandazione “INDICATORI DI VALUTAZIONE DEGLI OSPEDALI E DI MONITORAGGIO INTERNO DEI PROCESSI AZIENDALI” e sviluppato la raccomandazione regionale per la stesura del “PIANO INTEGRATO PER IL MIGLIORAMENTO DELL’ ORGANIZZAZIONE NELLE STRUTTURE SANITARIE ACCREDITATE DELLA REGIONE LOMBARDIA” rappresenta di fatto un unico insieme di attività da sviluppare con una logica di continuità ed interdipendenza rispetto all’esito del lavoro sulla check list di autovalutazione

Obiettivi del lavoro di revisione della check list di autovalutazione Le attività del gruppo si sono focalizzate sul consolidamento delle modalità di monitoraggio degli standard regionali per renderle omogenee in modo da poter garantire un supporto alle direzioni strategiche per il controllo delle attività e promuovere il coinvolgi-mento di tutti gli operatori ai vari livelli dell’organizzazione attraverso la comunicazione interna ed esterna

PROCESSO DI REVISIONE della check list di autovalutazione Il processo di revisione la “CHECK LIST DI AUTOVALUTAZIONE” delle Strutture Sanitarie, ha portato alla predisposizione di nuova edizione integrata per strutture sanitarie per acuti e per strutture riabilitative, comprensiva di requisiti precedentemente non previsti per l’Area dei Servizi di Medicina di Laboratorio e per i Servizi di Diagnostica per Immagini Il lavoro svolto dai componenti del tavolo ha avuto come obiettivo primario la capitalizzazione di impegno, lavoro e risorse utilizzate da tutte le strutture sanitarie coinvolte nei precedenti progetti regionali; questo anche per ottimizzare tutti i contributi forniti dalle singole organizzazioni della Regione Lombardia

Rispetto alle check list precedenti sono stati introdotti i seguenti cambiamenti (analizzati singolarmente di seguito):

1 Check list di autovalutazione unica



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2 Inserimento di aree specifiche non presenti3 Revisione dei criteri punteggio4 Inserimento della premessa per ogni area5 Inserimento riferimenti normativi per area6 Inserimento dei requisiti di accreditamento per gli item pertinenti7 Inserimento dei riferimenti agli indicatori Piano Integrato di Miglioramento dell’Organizzazione (PIMO) per gli item pertinenti Check-list autovalutazione unicaL’unione della check list “acuti” e della check list “riabilitazione” nasce dall’’esigenza di utilizzare un unico strumento per rendere omogenea la modalità di valutazione di processi spesso condivisi in strutture a duplice orientamento, per acuti e di riabilitazione, salvaguardando comunque la possibilità di tenere divise le valutazioni di processi invece peculiari all’uno o all’altra tipologia di orien-tamento Premessa al lavoro di unione è stata la attenta comparazione delle 15 aree e dei 316 items per quella per “acuti” e delle 16 aree e dei 319 items per quella di riabilitazione secondo i criteri sotto dettagliati:- items comuni: sono stati resi maggiormente dettagliati e stringenti;- items specifici: conservati ed integrati nella check list;- revisione lessicale di tutti gli items;- eliminazione di ridondanze responsabili di ambiguità di interpretazione (sono state eliminate le aree informazioni al paziente e

famigliari e sostituite con items integrati nell’area della educazione del paziente e famigliari);- le aree sono state ordinate secondo la logica del percorso del paziente (sono stati spostati ed ordinati sequenzialmente l’area

trasferimento del paziente, educazione del paziente e famigliari e dimissioni ed anticipata l’area del processo di valutazione del paziente dopo l’area di accesso ai servizi di cura ed assistenza);

- gli items sono stati ordinati per contenuto e per coerenza alle aree;- sono stati accorpati i requisiti che non presentavano differenze;- i requisiti specifici per la riabilitazione sono stati mantenuti

Inserimento di aree specifiche non presentiNelle versioni precedenti della Check list, gli item relativi al Servizio di Medicina di Laboratorio ed al Servizio di Diagnostica per Imma-gini erano contenuti nell’area “Processo Valutazione del paziente” e più specificatamente negli item 6 7 1 “L’organizzazione ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati delle analisi di laboratorio e delle indagini radiologiche” e 6 7 4 “Nei servizi di laboratorio e radiologia sono in uso programmi di controllo della qualità e programmi di radioprotezione” Le precedenti check list valutavano pertanto già questo aspetto, ma in modo limitato ed orientato solo alla tempestività della refertazione L’integrazione con un’intera area nasce dall’esigenza di far entrare nel circuito virtuoso dell’autovalutazione aree quali la diagnostica per immagini e la medicina di laboratorio da sempre abituate a presidiare in autonomia la qualità dei loro processi, inserendole con gli altri macro processi dell’o-spedale restituendo il valore aggiunto di una visione a 360 gradi sul percorso del paziente Item specifici per poter garantire la tenuta sotto controllo dei settori aziendali sopra evidenziati sono stati inseriti subito dopo l’area dedicata al Processo di Cura

SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO N° item SERVIZI DI DIAGNOSTICA

PER IMMAGINI N° item

Fase pre analitica 11 Fase pre diagnostica 5

Controlli di qualità 9 Fase diagnostica e refer-tazione 13

Fase analitica 2

Fase post analitica 8

Revisione dei criteri di punteggio di autovalutazioneIl processo di revisione ed aggiornamento nasce dall’esigenza di rendere più preciso e puntuale il criterio di assegnazione del punteggio di autovalutazione al fine di rendere lo strumento più sensibile a rilevare cambiamenti e criticità e al fine di rendere più omogeneo il confronto tra aziende Il tavolo di lavoro ha condiviso il passaggio da un punteggio omogeneo per tutta la check list a due tipologie di punteggio per gli item di processo e gli item documentali

Tabella 4 Revisione punteggio

check list unica: revisione criteri punteggio di autovalutazione

SCALA DI AUTOVALUTAZIONE PRECEDENTE

0 = non raggiunto0.25 = raramente raggiunto0.50 = parzialmente raggiunto0.75 = spesso raggiunto1 = completamente raggiuntoN A = non applicabile

SCALA DI VALUTAZIONE ITEMS DOCUMENTALI

0= il documento non è disponibile 0.50= il documento rispetta

parzialmente i contenuti previsti1= il documento è redatto secondo i

contenuti dell’itemN A = non applicabile

SCALA DI VALUTAZIONE RESTANTI ITEMS 0= item non assolto

0.25= descritto solo nei documenti0.50= applicato in parte0.75=rispetta parzialmente i contenuti previsti

1= applicato con sistema di verificaN A = non applicabile



Validazione DELLA check-list DI AUTOVALUTAZIONEIl tavolo di Lavoro ha condiviso l’utilizzo “volontario” integrativo della chek-list unica per l’autovalutazione del 2°semestre 2013 proprio per evidenziare ed eliminare i punti deboli Inoltre è stata condivisa la modalità di analisi delle eventuali criticità fornendo il metodo di classificazione degli items con scala di tipo nominale concordata per la validazione Infine negli ultimi incontri, prima del rilascio a tutte le Aziende, sono stati confrontati i risultati e apportate ulteriori modifiche/revisioni di seguito elencate:

- inserimento della premessa per ogni area- inserimento riferimenti normativi per area- inserimento dei requisiti di accreditamento per gli item pertinenti- inserimento riferimenti agli indicatori P I M O per gli item pertinenti

CHECK LIST DI AUTOVALUTAZIONE

Vedi allegato parte integrante del documento PROGRAMMA INTEGRATO DI MIGLIORAMENTO DELL’ORGANIZZAZIONE

(omissis)

——— • ———



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ORDINE AREA1 OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (OBI)2 ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA (ACA) 3 PROCESSO DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE (PVP)4 COORDINAMENTO E CONTINUITA' DELLE CURE (CCC)5 INFORMAZIONE E DIRITTI DEL PAZIENTE (IDP)6 PROCESSO DI CURA (PDC)7 SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO (SML)8 SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (SDI)9 PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO (PGF)

10 ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA (AAC)11 TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE (TDP)12 EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E FAMIGLIARI (EPF)13 DIMISSIONI (DIM)14 DOCUMENTAZIONE CLINICO-RIABILITATIVA (DCR)15 ACQUISIZIONE ATTREZZATURE E SUPERVISIONE DEI CONTRATTI (AAS)16 QUALIFICAZIONE DEL PERSONALE (QDP)17 PROCESSO DI GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO DELL' ORGANIZZAZIONE (PGM)

AREE CHECK-LIST DI AUTOVALUTAZIONE

ALLEGATO 2



AREA STANDARDOBI 1 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE - OB1OBI 2 COMUNICAZIONI TELEFONICHE E VERBALI - OBI 2OBI 3 GESTIONE DEI FARMACI AD ALTO RISCHIO - OBI 3OBI 4 CHIRURGIA SICURA - OBI 4OBI 5 PREVENZIONE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI - OBI 5OBI 6 PREVENZIONE E GESTIONE DEI DANNI CONSEGUENTI A CADUTA - OBI 6ACA 1 Screening ed accoglienza

1.1 Processo di accettazione e ricovero dei pazienti e gestione dei pazienti ambulatoriali 1.2 Valutazione dei pazienti con bisogni urgenti1.3 Barriere linguistiche, culturali e strutturali1.4 Criteri di accesso e trasferimento alle unità di terapia intensiva

PVP 2 .1 Valutazione iniziale del paziente2 Tempestività del processo di valutazione iniziale 2.2 Valutazioni personalizzate2.3 Valutazioni prechirurgiche2.4 Pianificazione della dimissione2.5 Rivalutazione dei pazienti

CCC 3 Coordinamento delle cure per la continuità clinico-assistenziale 3.1 condivisione delle informazioni cliniche ed assistenziali

IDP 4 Categorie protette4.1 Informazione al paziente e consenso informato4.2 Privacy e riservatezza.

PDC 5 Pianificazione delle cure e dell'assistenza5.1 Pianificazione Trattamento Riabilitativo5.2 Assistenza ai pazienti ad alto rischio 5.3 Processi ad alto rischio5.4 Gestione del dolore

SML 6 Fase Pre analitica6.1 Controlli di qualità6.2 Fase analitica6.3 Fase post-analitica

SDI 7 Fase pre diagnostica7.1 Fase diagnostica e refertazione

PGF 8 Prescrizione e trascrizione dei farmaci: politiche e procedure8.1 Requisiti e criteri di accettabilità delle prescrizioni di terapia farmacologica 8.2 L’organizzazione identifica i professionisti qualificati che sono autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci8.3 Registrazione della prescrizione e somministrazione8.4 Gestione della preparazione dei farmaci8.5 Autorizzazione alla somministrazione dei farmaci8.6 Gestione della somministrazione8.7 Regolamentazione della autosomministrazione dei farmaci e dei campioni di specialità medicinali8.8 Monitoraggio e misura degli effetti dei farmaci sul paziente8.9 Farmaci LASA

AAC 9 Sedazione9.1 Anestesia9.2 Pianificazione chirurgica9.3 Intervento chirurgico 9.4 Assistenza post operatoria

TDP 10 Trasferimento dei pazienti10.1 Idoneità della struttura ricevente.10.2 Lettera di trasferimento10.3 Monitoraggi durante il trasferimento10.4 Documentazione del processo di trasferimento10.5 Servizi di trasporto dei pazienti

EPF 11 Valutazione del fabbisogno educativo di ciascun paziente e registrazione.11.1 Ambiti essenziali del processo educativo

DIM 12. Dimissione appropriata del paziente12.1 Rete territoriale12.2 Lettera di dimissione12.3 Istruzioni per il follow up

DCR 13 Cartella clinica del paziente 13.1 Contenuti della cartella clinica 13.2 Controlli della documentazione sanitaria13.4 Codici simboli e definizioni

AAS 14 Utilizzo appropriato di apparecchiature, dispositivi e farmaci raccomandati dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli14.1 Contratti per servizi affidati a soggetti esterni

QDP 15 Piano delle dotazioni organiche15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)15.2 Inserimento del neoassunto o neoassegnato e sua valutazione15.3 Valutazione del personale dirigente 15.4 Valutazione degli operatori appartenenti alle professioni sanitarie e all’area tecnico-amministrativa15.5 Fascicolo personale 15.6 Credenziali: Titolo di studio, abilitazioni 15.7 Addestramento nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza15.8 Formazione, aggiornamento e sviluppo delle competenze

PGM 16 Sviluppo e diffusione delle documentazione16.1 Piano per il Miglioramento dell'Organizzazione e sua realizzazione 16.2 Comunicazione e feed back al personale delle informazioni sul miglioramento.16.3 Attività di monitoraggio e controllo e analisi dei dati 16.4 Linee guida della pratica clinica e dei percorsi clinici per guidare l'assistenza clinica16.5 Indicatori chiave per monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell’organizzazione16.6 Gestione degli Eventi Sentinella 16.7 Segnalazione e gestione dei near miss ed eventi avversi16.8 Analisi dei trend e delle variazioni indesiderate16.9 Pianificazione dei fabbisogni informativi

Tabella 2 Aree e standard della check list di autovalutazione



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TITOLO OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (OBI)Gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente mettono in evidenza alcune areeconsiderate critiche nell’ambito sanitario, con lo scopo di promuovere al loro interno specificimiglioramenti rispetto alla qualità e alla sicurezza delle cure sanitarie erogate.

Identificare correttamente il pazienteINTRODUZIONE La “corretta identificazione del paziente ” costituisce una delle principali raccomandazioni

cui dover ottemperare nell’ambito della politica della clinical governance per gli errori insanità, rappresentando l’elemento chiave di gestione organizzativa, clinica ed assistenzialerispetto al prevenire del verificarsi dell’evento sentinella “procedura in paziente sbagliato ”.

RAZIONALE L’errore nell’identificazione del paziente da parte degli operatori sanitari può aver luogo inqualsiasi momento diagnostico o terapeutico, nell’ambito delle diverse fasi del processo dierogazione delle cure sanitarie. Momenti particolarmente critici sono la somministrazione difarmaci, sangue ed emoderivati, l’esecuzione di interventi chirurgici e di altre procedure,l’effettuazione di prelievi ematici e di altri campioni biologici per analisi cliniche.I pazienti,anche in ragione del ricorso alle cure sanitarie, possono essere non collaboranti, sedati conalterazioni dello stato di coscienza e vigilanza, possono avere difficoltà di comprensionedella lingua o possono essere in uno stato emotivo tale da favorire errori di identificazione.

OBIETTIVI L’organizzazione sanitaria deve prevedere delle modalità operative da mettere in atto per lariduzione del rischio di errore nell’identificazione del paziente.Migliorare l’Efficacia della Comunicazione

INTRODUZIONE L’efficacia della comunicazione tra gli operatori sanitari influenza direttamente la qualità e la sicurezza delle cure erogate al paziente. Una comunicazione non precisa, incompleta o recepita non correttamente dal destinatario può dar luogo ad errori, con la conseguente possibilità di danni per il paziente.

RAZIONALE La comunicazione tra gli operatori sanitari può avvenire in forma verbale e in forma scritta; lecomunicazione a cui è correlato un maggior rischio di errore sono le comunicazioni verbali, in particolare le prescrizioni di farmaci e la comunicazione dei risultati di esami diagnosticicritici.

OBIETTIVI L’organizzazione sanitaria deve quindi delle modalità operative per migliorare l’efficaciadella comunicazione tra gli operatori e prevenire il rischio di errore.

Migliorare la Sicurezza dei Farmaci ad Alto RischioINTRODUZIONE All’interno delle organizzazioni sanitarie la corretta gestione dei farmaci costituisce un

elemento fondamentale a garanzia della sicurezza delle cure.L’obiettivo che le organizzazioni sanitarie devono perseguire è quello di prevenire il verificarsidell’evento sentinella “morte, coma o grave danno al paziente derivati da errori nellaterapia farmacologica”, con particolare riferimento agli eventi correlati all’impiego difarmaci cosiddetti ad “Alto Rischio”.

RAZIONALE I farmaci ad Alto Rischio sono quei farmaci più frequentemente coinvolti in errori e/o eventisentinella, che richiedono una particolare attenzione nella gestione ed uso, a causa dellaloro potenziale tossicità, del basso indice terapeutico, dell’alta possibilità di interazioni e dellapossibilità di somiglianza nella confezione o nel nome (farmaci look alike e sound alike).

OBIETTIVI L’organizzazione sanitaria deve attuare delle modalità operative per migliorare la sicurezzanell’utilizzo dei Farmaci ad Alto Rischio.

Garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte delcorpo corretta

INTRODUZIONE Il tema della sicurezza dei pazienti in sala operatoria e, più in generale, dei pazienti sottopostia procedure invasive, riveste una particolare rilevanza, anche in considerazione dellacomplessità intrinseca caratterizzante tutte le procedure chirurgiche (numero di operatori eprofessionalità diverse coinvolti, l’urgenza con cui i processi devono essere eseguiti, l’elevatolivello tecnologico, ecc…).



TITOLO OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (OBI)RAZIONALE L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato e diffuso delle linee guida per la

sicurezza in sala operatoria, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza degli interventi chirurgici,attraverso la definizione e la promozione di raccomandazioni e standard di sicurezza chepossano essere adattati nei diversi Paesi e setting operativi, rafforzandone i processi pre-operatori, intra-operatori e post-operatori. L’OMS ha inoltre costruito una checklist per lasicurezza in sala operatoria a supporto delle equipe operatorie, con la finalità di favorire, inmodo sistematico, l’aderenza all’implementazione degli standard di sicurezza raccomandatiper prevenire gli eventi avversi.

OBIETTIVI L’organizzazione sanitaria deve mettere in atto delle modalità operative per migliorare lasicurezza del paziente nell’ambito delle procedure chirurgiche ed invasive eseguite a scopodiagnostico e/o terapeutico.

Ridurre il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitariaINTRODUZIONE Le infezioni associate all’assistenza sanitaria sono infezioni contratte dal paziente nel corso

del ricovero in ospedale, che non erano manifeste clinicamente né in incubazione almomento dell’ammissione, ma che si manifestano, in genere dopo almeno 48 ore dalricovero, durante la degenza stessa o dopo la dimissione.Le infezioni correlate all'assistenzarappresentano la complicanza più frequente tra i pazienti ricoverati in ospedale, con unelevato impatto sia di tipo clinico che di natura economica, incidendo infattisignificativamente sulla morbidità, sulla mortalità e sui costi di degenza.Fattori favorentil’incremento delle infezioni associate all’assistenza sanitaria sono l’uso di metodichediagnostiche e terapeutiche sempre più invasive, l’invecchiamento della popolazione, ilfrequente trasporto endogeno di batteri nosocomiali, l’amplificazione della flora endogenaresistente per uso/abuso di antibiotici.

RAZIONALE Le infezioni ospedaliere sono, almeno in parte, prevenibili attraverso l'adozione di praticheassistenziali che si sono dimostrate essere in grado di prevenirne o controllarne latrasmissione, con riduzione della frequenza delle stesse. L’adeguatezza dell’igiene delle manicostituisce un’importante misura per la prevenzione delle infezioni ospedaliere. Per questimotivi le infezioni ospedaliere rappresentano un indicatore della qualità dell'assistenzaprestata in ospedale.

OBIETTIVI L’organizzazione sanitaria deve attuare delle modalità operative per ridurre il rischio diinfezioni associate all’assistenza sanitaria.

Ridurre il rischio di caduta accidentale del paziente

INTRODUZIONE La caduta del paziente rientra tra gli eventi avversi più frequenti nelle strutture sanitarie. Aseguito della caduta si possono verificare per il paziente conseguenze immediate e tardiveanche gravi, fino a condurre in alcuni casi alla morte del paziente.

RAZIONALE La quasi totalità delle cadute dei pazienti risulta essere potenzialmente prevenibile, tramite larilevazione dei fattori di rischio, anche attraverso appositi strumenti di lavoro, che,congiuntamente ad una valutazione clinica ed assistenziale globale, consentono aglioperatori sanitari di adottare le opportune azioni preventive.Quando a seguito della cadutasi verifica morte o grave danno per il paziente, la caduta diventa un evento sentinella, chesarà analizzato secondo le modalità previste dal protocollo SIMES (Sistema Informativo per ilMonitoraggio degli Errori in Sanità) per il monitoraggio degli eventi sentinella.

OBIETTIVI L’organizzazione sanitaria deve prevedere una procedura per la prevenzione e la gestionedelle cadute dei pazienti.

Bollettino Ufficiale – 53 –


Ordine Area Standard Progressivo

Item Legenda punteggio Normativa specifica Codice Requisiti Accreditamento

Testo Requisiti accreditamento Numero indicatore Indicatore Ambito

1 OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (OBI)

(OBI)

A OBI 1 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE - OB1

1 L' ospedale dispone di documenti approvati del processo di identificazione del paziente, redatti da un team multiprofessionale che prevede che il paziente sia identificato in ogni sede e situazione con almeno due identificativi esclusi il numero di reparto, camera e letto.

0 No documento0,50 Documento rispetta parzialmente contenuti previsti1 Documento redatto secondo contenuti dell'ItemNA Non applicabile

Raccomandazione n. 3, marzo 2008, Ministerodella Salute. Raccomandazione per la correttaidentificazione dei pazienti, del sito chirurgico edella procedura.

Raccomandazione n. 5, marzo 2008. Ministerodella Salute. Raccomandazione per la prevenzione dellareazione trasfusionale da incompatibilità AB0.

OGPRO11 OGPRO11 Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

A OBI 1 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE - OB1

2 Il paziente viene identificato: a) prima della somministrazione di farmaci, sangue ed emocomponenti; b) prima del prelievo di sangue e di altri campioni biologici per esami clinici; c) prima dell' esecuzione di terapie e procedure diagnostico-assistenziali.

0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabile

OGVQA01 OGVQA01 Il presidio attiva programmi di valutazione e miglioramento delle attività, selezionati in rapporto alle attività individuate?

A OBI 2 COMUNICAZIONI TELEFONICHE E VERBALI - OBI 2

1 Il processo per garantire la sicurezza delle comunicazioni verbali e telefoniche è descritto in una procedura redatta da un team multiprofessionale.


.

A OBI 2 COMUNICAZIONI TELEFONICHE E VERBALI - OBI 2

2 E' applicato nell' organizzazione con l' utilizzo delle tecniche sotto descritte:1) la persona che riceve telefonicamente o verbalmente la prescrizione, il risultato dell’esame e/o dell'accertamento diagnostico deve scriverle per intero sotto dettatura;2) la persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali rilegge per intero ad alta voce la prescrizione e/o il risultato dell'esame e/o dell'accertamento diagnostico comunicati al telefono verbalmente e scritti;3) la persona che li ha comunicati conferma la prescrizione e/o il risultato dell'esame e/o dell'accertamento diagnostico.


A OBI 3 GESTIONE DEI FARMACI AD ALTO RISCHIO - OBI 3

1 L' ospedale dispone di politiche e procedure scritte condivise ed approvate che presidiano la gestione sicura degli elettroliti concentrati. Nelle procedure sono individuati:- le aree assistenziali nelle quali è consentito l'uso degli elettroliti concentrati;- le modalità di etichettatura degli elettroliti concentrati e conservazione per entrambi.


OGVQA01 OGVQA01 Il presidio attiva programmi di valutazione e miglioramento delle attività, selezionati in rapporto alle attività individuate?”

3.4.1 Stoccaggio elettroliti concentrati

Tecnologie

A OBI 3 GESTIONE DEI FARMACI AD ALTO RISCHIO - OBI 3

2 L' Ospedale dispone di report periodici dai quali si evidenzia il riscontro che: 1) gli elettroliti concentrati sono presenti solo nelle aree assistenziali nelle quali la loro presenza è clinicamente necessaria e autorizzata dalla politica ospedaliera; 2) sono state messe in atto azioni di miglioramento dopo analisi di segnalazione di near miss o eventi avversi/sentinella legati alla somministrazione di farmaci; 3) sono etichettati chiaramente; 4) le modalità di conservazione ne garantiscano l'accesso sicuro.


Raccomandazione n. 1, marzo 2008, Ministero Salute. Raccomandazione per il corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio – KCL – ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio.

Raccomandazione n. 7, marzo 2008, Ministero Salute.Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica,

Raccomandazione n. 12, agosto 2010, Ministero Salute. Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci look alike / sound alike,

OGFAR01

OGFAR02

OGFAR01 La gestione del farmaco e delle terapie farmacologiche sono guidate da politiche e procedure

OGFAR02 L’ospedale in ogni fase della gestione del farmaco prevede criteri di sicurezza

3.2.1 Tasso di segnalazioni di sospetta reazione avversa

Tecnologie

A OBI 4 CHIRURGIA SICURA - OBI 4

1 L' Ospedale è dotato di politiche, procedure, disposizioni scritte e condivise che definiscono il processo di gestione in sicurezza degli interventi chirurgici e delle procedure invasive al fine di garantire l’esecuzione dell'intervento chirurgico o di procedure invasive in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta anche fuori dalla sala operatoria.


Raccomandazione n. 2, marzo 2008, Ministero Salute.Raccomandazione per prevenire la ritenzioni di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico,

Raccomandazione n. 3, marzo 2008, Ministero della Salute. Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura,

OSOPE01

OSOPE02

OSOPE04

OSOPE01 La dotazione organica del personale medico edinfermieristico è rapportata alla tipologia e al volume degli interventi chirurgici.

OSOPE02 La sala operatoria è attivata solo in presenza di un medico anestesista, due chirurghi e due infermieri professionali.

OSOPE04 Deve essere istituito e regolarmente compilato il registro operatorio nel quale siano indicate, oltre alle generalità del paziente, il tipo e la durata dell’intervento chirurgico e gli operatori che hanno effettuato l’intervento.

6.5.1 Percentuale di implementazione delle raccomandazioni

Organizzazione


2 La marcatura del sito chirurgico avviene negli interventi previsti dalle procedure dell'ospedale mediante un segno standardizzato e riconoscibile e con il coinvolgimento del paziente.


OGPRO01 OGPRO01 “Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità?”


Organizzazione







3 L'ospedale utilizza un processo per verificare la presenza, la correttezza e la funzionalità di tutte le apparecchiature e i dispositivi necessari.


OGVQA01 OGVQA01 “Il presidio attiva programmi di valutazione e miglioramento delle attività, selezionati in rapporto alle attività individuate?”

6.21.1 Età media delle alte tecnologia

Organizzazione


4 L’organizzazione utilizza una check-list di sign in, time out e sign out per ogni intervento chirurgico e procedura invasiva.


Manuale per la sicurezza in sala operatoria:Raccomandazioni e Checklist , ottobre 2009


Organizzazione


5 L' organizzazione dispone di report che documentano il grado di applicazione della procedura.



Organizzazione

A OBI 5 PREVENZIONE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI - OBI 5

1 L'ospedale dispone di un piano di prevenzione delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali annuale o pluriennale redatto, approvato e facente parte del piano di miglioramento.La responsabilità del piano è affidata alla Direzione Medica di Presidio. I Programmi comprendono almeno i seguenti ambiti: - l'applicazione delle linee guida internazionali sull'igiene delle mani;,- infezioni del sito chirurgico,- infezioni generalizzate correlate all'utilizzo di dispositivi medici,- sepsi.


Decreto n.7846 Direzione Generale Sanità Regione Lombardia, Prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere e correlate all’assistenza sanitaria , 29 luglio 2009

OGVQA09

OGPRO12

OGVQA09 “Esistono almeno tre gruppi di miglioramento della qualità di cui sia documentata l’attività svolta?”

OGPRO12 Esistenza di modalità codificate per lo svolgimento diattività particolarmente critiche:Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure:- gestione delle emergenze e/o delle evenienze clinichepiù frequenti e di maggior gravità- prelievo, conservazione, trasporto dei materialiorganici da sottoporre ad accertamento- smaltimento rifiuti- istruzioni operative di disinfezione e sterilizzazione gestione farmaci

2.3.1 Contaminazione da legionella nelle acque

Struttura

A OBI 5 PREVENZIONE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI - OBI 5

2 L'ospedale dispone di report periodici dai quali si evidenzia il risultato del programma di prevenzione dellle infezioni correlate alle pratiche assistenziali.


A OBI 6 PREVENZIONE E GESTIONE DEI DANNI CONSEGUENTI A CADUTA - OBI 6

1 L'ospedale dispone di una procedura per la riduzione dei danni da caduta dei pazienti in ospedale in conformità alle linee guida regionali e alla letteratura aggiornata.


Regione Lombardia, Direzione Generale Sanità, luglio 2010Linee di indirizzo e requisiti minimi regionali per l’implementazione di un sistema per la prevenzione e la gestione del rischio caduta del paziente degente in ospedale o in RSA-RDS.

OGVQA09 OGVQA09 “Esistono almeno tre gruppi di miglioramento della qualità di cui sia documentata l’attività svolta?”


2 L'ospedale dà evidenza dell'applicazione del processo di valutazione iniziale del rischio caduta, della rivalutazione del paziente in caso di modifica delle condizioni di salute, della terapia farmacologica, delle condizioni precedenti e della adozione delle misure di prevenzione correlate alla valutazione del rischio.


Raccomandazione n.13, novembre 2011 Ministero della Salute. Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie,


3 L'ospedale dispone di report periodici (almeno semestrali) con le valutazioni espresse dal Gruppo Aziendale Dedicato o dalla equipe multidisciplinare preposta alla attuazione del programma che indichino: il trend dei risultati del monitoraggio;le eventuali conseguenze inattese; le ulteriori misure da adottare.




– 55 –

TITOLO ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA (ACA)INTRODUZIONE La fase di accoglienza del paziente è una delle più critiche del processo di ricovero: il

paziente incontra per la prima volta i professionisti sanitari con i quali avrà rapporto durante la sua esperienza di degenza. L’esperienza di ricovero per il paziente è una situazione di particolare stress psicofisico, in considerazione non solo dell’alterato stato di salute fisica, ma anche della tensione psicologica che deriva dalla consapevolezza del suo stato di malattia oltre che dall’essere ospitato in una struttura sanitaria.

RAZIONALE L'area ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA (ACA) contiene item che indagano l'efficacia del processo di accoglienza valutato come convergenza tra i bisogni sanitari del paziente e le potenzialità di soddisfare tali necessità da parte della struttura ospedaliera. Considera i processi di erogazione delle attività sanitarie dal punto di vista della corretta gestione clinico-organizzativa, dall'accesso alla valutazione iniziale all'eventuale trasferimento in altra struttura. Comprende l'insieme delle attività che sono attuate per consentire e regolarizzare l'ammissione del paziente in ospedale sia in urgenza che in ricovero programmato nei diversi regimi (ambulatoriale, DH,...).Viene richiesto inoltre che specialisti qualificati individuino criteri clinici per il ricovero e la dimissione in/da reparti ad elevata intensità assistenziale al fine di ottimizzare e garantire l'appropriatezza nell'utilizzo di unità/servizi ad alto costo che, generalmente, sono costituiti da un numero limitato di posti letto. Di conseguenza, in questa fase di primo contatto tra il paziente e l'ospedale è necessario porre attenzione su alcuni processi particolarmente delicati quali:1) l'identificazione del paziente nei diversi setting di cura (ambulatorio, degenza ordinmaria, DH, Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC), Chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenzale (BIC) ecc. )2) la rimozione delle barriere (fisiche, linguistiche e culturali) per realizzare pienamente il principio fondamentale dell'eguaglianza nell'accesso alle cure 3) la gestione dei pazienti urgenti, con un sistema che permetta la valutazione di criteri clinici che consentano la definizione tempestiva dei bisogni urgenti4) l'introduzione di criteri per l'ingresso dei pazienti in reparti (quali la terapia intensiva) ad alta specilizzazione/consumo di risorse.

OBIETTIVI Proprio perchè consdierata critica, si considera la fase dell’accoglienza del paziente presso la struttura sanitaria importante e finalizzata ai seguenti obiettivi• raccogliere le informazioni che permettano agli operatori di gestire correttamente la situazione clinica del paziente creando opportune sinergie per fornire risposte adeguate ai bisogni del paziente attraverso le risorse disponibili.• effettuare opportuni screening iniziali che consentano di identificare il migliore percorso ed il miglior regime di cura riferito alla condizione clinica del paziente • creare una relazione empatica imperniata sul rapporto di fiducia e di alleanza terapeutica fra l’equipe sanitaria ed il paziente.Quest'ultimo obiettivo è difficilmente dimostrabile con registrazioni documentali. Tuttavia la rilevazione costante della qualità percepita da parte dei pazienti permette alla Direzione della struttura di tenere monitorato questo importante aspetto, e di adottare le eventuali azioni per il miglioramento continuo.




Item Legenda punteggio Normativa specifica

Codice Requisiti accreditamento

Testo Requisiti accreditamento Numero indicatore

Indicatore Ambito

2 ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA (ACA) (ACA)

B ACA 1 Screening ed accoglienza 1 Il paziente è accettato in base alla mission dell'ospedale e alla capacità della struttura di offrire le prestazioni richieste dalle condizioni del soggetto.


OGPAZ 01OGPAZ03OGPAZ06

OGPAZ 01 °E' adottato un documento in cui siano esplicitati la missione, gli obiettivi e l'organizzazione interna della struttura? OGPAZ03 °La Direzione predispone materiale informativo a disposizione dell'utenza, che specifichi la tipologia delle prestazioni erogate, gli operatori responsabili delle prestazioni, gli orari, i costi?OGPAZ06 °E' predisposto dalla Direzione un documento sulle politiche aziendali, in cui siano esplicitati la missione e gli obiettivi prioritari della struttura

B ACA 1 Screening ed accoglienza 2 L'ospedale prevede specifici e documentati percorsi di continuità delle cure per i pazienti che necessitano di prestazioni non erogabili dall'ospedale.


OGCOM04

OGCOM04 La Carta dei Servizi, redatta in conformità alle indicazioni regionali, è distribuita alle seguenti strutture: Istituzioni del territorio; Associazioni di Volontariato; Uffici di Pubblica Tutela; Medici di Medicina Generale; Pediatri di libera scelta?

B ACA 1 Screening ed accoglienza 3 L'ospedale rende note ai cittadini ed agli enti interessati le informazioni sui servizi erogati, sugli orari d’attività e sulle modalità d'accesso all’assistenza.


OGCOM04OGCOM05OGCOM06OGPAZ 03

OGCOM04 °La Carta dei Servizi, redatta in conformità alle indicazioni regionali, è distribuita alle seguenti strutture: Istituzioni del territorio; Associazioni di Volontariato; Uffici di Pubblica Tutela; Medici di Medicina Generale; Pediatri di libera scelta?OGCOM05 °Esistono dei questionari, distribuiti con periodicità annuale, atti a verificare la diffusione dell'informazione?OGCOM06 °Esiste l'atto di istituzione di un nucleo permanente di operatori, che si occupi della predisposizione ed aggiornamento della Carta dei Servizi secondo le indicazioni regionali?OGPAZ 03 °La Direzione predispone materiale informativo a disposizione dell'utenza, che specifichi la tipologia delle prestazioni erogate, gli operatori responsabili delle prestazioni, gli orari, i costi?

B ACA 1.1 Processo di accettazione e ricovero dei pazienti e gestione dei pazienti ambulatoriali

1 L'ospedale dispone di procedure scritte che regolano per tutta l'azienda l'accesso del paziente nelle varie tipologie di ricovero o modalità di permanenza nella struttura.

0 No documento0,50 Documento rispetta parzialmente contenuti previsti1 Documento redatto secondo contenuti dell'ItemNA Non applicabile OGPRO02

OGPRO05OGCOM08

OGPRO02 ° Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPRO05 ° Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGCOM08 ° Esiste una guida riferita almeno ad uno dei seguenti eventi: a) ricovero; b) prestazione ambulatoriale, finalizzata alla trasparenza dell'atto sanitario


2 L'ospedale dispone di una procedura scritta che regola per tutta l'azienda l'accesso del paziente alle prestazioni ambulatoriali


OGCOM04OGPRO05

OGCOM04 °La Carta dei Servizi, redatta in conformità alle indicazioni regionali, è distribuita alle seguenti strutture: Istituzioni del territorio; Associazioni di Volontariato; Uffici di Pubblica Tutela; Medici di Medicina Generale; Pediatri di libera scelta?OGPRO05 Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?


3 L' accesso al ricovero in urgenza è disciplinato da procedure scritte, che comprendono, laddove applicabile, le convenzioni con AREU. Le procedure comprendono anche i trasferimenti secondari da Ospedale a Ospedale.


OGPRO11OGPRO12OGPCG02OGRIC23

OGPRO05 °Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO11 Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGPRO12 °Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità;OGPCG02 °La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici. organizzativi. tecnologici)? OGRIC23 °Esiste un accordo formalizzato con una struttura di ricovero e cura dotata di PS, DEA o EAS per garantire nei tempi e nei


4 La gestione del paziente urgente prevede modalità operative scritte per l'accesso e la gestione nell'area di Osservazione.


OGPRO11OGPRO 12

OGPRO05 °Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?

OGPRO11 Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

OGPRO 12 °Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità;



2 ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA (ACA) (ACA)


5 L'ospedale dispone di modalità scritte di ricovero presso i reparti in caso di non disponibilità del posto letto nel reparto o unità di destinazione o nell'ospedale.


OGPCG02

OGPCG02 La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici. organizzativi. tecnologici)?


6 Le procedure sono conosciute ed applicate dal personale.


B ACA 1.2 Valutazione dei pazienti con bisogni urgenti

1 L'ospedale attribuisce a tutti i pazienti che accedono al DEA/EAS/Pronto Soccorso dei codici di priorità di accesso alle cure; i criteri fisiologici di valutazione devono essere identificati e registrati all'interno della documentazione sanitaria.


OGPRO05

OGPRO05 °Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?


2 I pazienti in condizioni di emergenza sono valutati e stabilizzati entro le possibilità e le risorse dell' ospedale prima di procedere al trasferimento.


OGPRO05

OGPRO05 Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?


3 L'applicazione dei criteri identificati è oggetto di valutazione periodica.


OGVQA01

OGVQA01 Il presidio attiva programmi di valutazione e miglioramento delle attività, selezionati in rapporto alle priorità individuate?

6.19.1 esiti degli audit interni e di parte terza

Organizzazione

B ACA 1.3 Barriere linguistiche, culturali e strutturali

1 L' ospedale identifica in modo documentato i potenziali ostacoli all'accesso ai servizi distinti in: linguistici, culturali e strutturali e invidua le azioni previste per superarli.


OGPRO05SGTEC08

OGPRO05 °Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?SGTEC08 °La struttura è in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di eliminazione delle barriere architettoniche

B ACA 1.3 Barriere linguistiche, culturali e strutturali

2 L' applicazione delle misure viene verificata dall' organizzazione.


OGVQA01OGVQA03

OGVQA01 Il presidio attiva programmi di valutazione e miglioramento delle attività, selezionati in rapporto alle priorità individuate? OGVQA03 Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno, o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale?

B ACA 1.4 Criteri di accesso e trasferimento alle unità di terapia intensiva

1 L' Ospedale ha identificato per iscritto i criteri di accesso, permanenza e dimissione dalle diverse Unità di Terapia Intensiva e Sub Intensiva condivisi fra le UUOO coinvolte nel percorso.


OGPRO05

OGPRO05 Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?


2 Il personale coinvolto è addestrato sull'applicazione dei criteri individuati.


OGPVF07OGVQA01

OGPVF07 Esiste la dimostrazione che annualmente almeno il 5% degli operatori ha frequentato corsi?



3 I pazienti ricoverati in terapia intensiva e subintensiva rispondono ai criteri definiti.


OGVQA01



4 L'ospedale ha definito le modalità per garantire le cure in caso di indisponibilità di posti letto per assistenza intensiva e sub-intensiva.


OGPCG02

OGPCG02 La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici. organizzativi. tecnologici)?



TITOLO PROCESSO DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE (PVP)INTRODUZIONE Il processo di valutazione è fondamentale poichè permette di prendere decisioni in merito ai

bisogni terapeutici e di continuità assistenziale. Per poter valutare in maniera uniforme e coerente i bisogni dei pazienti l'ospedale deve definire i contenuti minimi delle valutazioni da eseguirsi ad opera dei diversi operatori sanitari e nei diversi regimi di cura.

RAZIONALE La valutazione rappresenta un momento indispensabile per la definizione del percorso di cura e si basa essenzialmente sulla capacita' di osservare e interpretare la realta' del paziente utilizzando riferimenti tecnici specifici dell' ambito professionale. Viene descritta come un processo continuo di raccolta dei dati, interpretati ed integrati, per impostare e dirigere i piani di assistenza e cura secondo linee di priorita'. L' approccio sistematico, nella valutazione, presume il tentativo di un approccio diagnostico di tipo esaustivo, che ripercorre le tappe della vita del paziente dalla sua nascita fino alle ragioni piu' recenti della sua richiesta di intervento. La valutazione del paziente non puo' prescindere da una serie di dati soggettivi; questi vengono raccolti attraverso un colloquio con lo stesso, considerato come fonte principale ed essenziale di questo tipo di informazioni, ma includono anche familiari e persone significative, generalmente identificate come fonti secondarie di informazioni. L'attività di valutazione, quindi, è un' attività clinica che inizia dal primo approccio con il 'paziente fino alla dimissione dello stesso. Questa Attività è indispensabile per poter erogare una assistenza sanitaria che sia: 1) finalizzata al miglioramento dello stato di salute 2) personalizzata sul singolo paziente 3) aggiornata in continuo per adattarsi alle mutate condizioni del paziente ed è trasversale a tutte le procedure di ricovero o di tipo ambulatoriale.

OBIETTIVI Gli item di quest'area richiedono che il processo di valutazione raccolga informazioni utili al trattamento da sottoporre ad indagine sistematica e che i sintomi siano trattati rapidamente secondo un ordine di priorità prestabilito. Tutte le valutazioni devono essere ripetute almeno una volta al giorno.Particolare importanza riveste la valutazione del richio di malnutrizione all'ingresso soprattutto per i pazienti anziani, oncologici, chirurgici e in tutti i casi in cui le condizioni del paziente o la durata del ricovero potrebbero compromettere la situazione nutrizionale.Il rischio di caduta accidentale deve essere SEMPRE valutato all'ingresso e rivalutato al variare delle condizioni del paziente: dopo un intervento chirurgico, dopo una prestazione invasiva, al variare della terapia (soprattutto in pazienti anziani frequentemente disorientati o altre categorie protette).Il dolore deve essere rilevato (come un parametro vitale) in tutti i pazienti indipendentemente dalla loro capacità di comunicare, utilizzando scale di valutazione del dolore validate (VAS, Panaid, NRS ecc.).La pianificazione della dimissione deve diventare un processo sistematico di valutazione, preparazione e coordinamento, messo in atto per facilitare l'erogazione di assistenza sanitaria e di servizi sociali dopo la dimissione; è necessario preparare il paziente alla dimissione, attivare piani assistenziali e percorsi condivisi per evitare l’interruzione delle cure fra ospedale e territorio, coinvolgere e valorizzare il ruolo della famiglia. In questi casi sarebbe necessario organizzare la dimissione prima possibile (per es. a 48 ore dal ricovero), considerando la dimissione un processo e non un evento isolato al fine di creare le condizioni affinché pazienti e familiari siano in grado di contribuire alle migliori decisioni da prendere.La pianificazione della dimissione deve essere multidisciplinare: ciascun professionista è impegnato nella stesura di un piano di interventi che comprende una valutazione del paziente, applicazione e monitoraggio degli interventi e si pone l’obiettivo di integrare le prestazioni sociali e sanitarie.



Progressivo

Item Legenda punteggio Normativa specifica Codice Requisiti accreditamento

Testo Requisiti accreditamento

(PVP)

1 la valutazione medica ed infermieristica iniziale è eseguita entro i tempi stabiliti dall’organizzazione.


OGPRO11


2 Nei reparti riabilitativi sono definiti i tempi entro i quali rendere disponibili le valutazioni necessarie per la stesura del Progetto Riabilitativo Individuale


OGPRO11


3 Le valutazioni mediche iniziali eseguite prima dell’accettazione in regime di ricovero o prima di una procedura ambulatoriale (incluse le situazioni in cui i pazienti hanno effettuato percorsi di pre-ricovero / pre-ospedalizzazione) non superano i 30 giorni.Le valutazioni con più di 30 giorni devono essere nuovamente effettuate e documentate.Nel caso di valutazioni con meno di 30 giorni, al momento del ricovero ospedaliero è registrata in cartella clinica la rivalutazione dell'esame obiettivo.

0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabile OGPRO11


4 L'organizzazione ha stabilito tempi utili, comunque non superiori alle 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario, entro i quali completare le valutazioni iniziali.Sono definiti tempi più brevi per completare le valutazioni in funzione di condizioni particolari del paziente.


OGPRO11


1 Per il regime di ricovero, procedure e protocolli definiscono i contenuti delle valutazioni iniziali


OGPRO11

OGPRO11 Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente'?

2 L'organizzazione ha definito le categorie di pazienti per i quali è necessaria una valutazione iniziale ad opera di più specialisti


OGPRO11




Progressivo



(PVP)

3 L'organizzazione ha identificato i soggetti qualificati a eseguire le valutazioni e le rivalutazioni del paziente.


OGPRO11


4 Le valutazioni in urgenza sono effettuate da personale qualificato in tal senso.


OGPVF02

OGPVF02 Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente?

5 La valutazione iniziale dei pazienti, comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici e sociali, nonché le valutazioni specialistiche individuate nelle procedure di valutazione .


OGPRO11


6 L’inquadramento clinico-assistenziale comprende l'anamnesi, l'esame obiettivo, la valutazione infermieristica ed ulteriori valutazioni utili alla definizione del percorso di cura e di assistenza dei pazienti.


OGPRO11


7 Nei reparti riabilitativi la valutazione iniziale prevede la raccolta di tutte le informazioni, dati ed evidenze necessarie per la stesura del Progetto Riabilitativo Individuale e dei relativi programmi riabilitativi


DGRL 1980 - 20/06/2014

Req.n.48 (Tecnologico/val

utativo)

Req.n.48 (Tecnologico/valutativo) In relazione all'attività svolta è garantita:a) esecuzione esami per la valutazione della funzionalità respiratoria b) monitoraggio parametri vitali durante l'esercizio riabilitativo c) valutazione capacità di deglutizione d) valutazione funzionalità vescico-sfinterica e) valutazione circolo arterioso e venoso periferico f) valutazione dei distretti articolari e muscolari tendinei g) valutazione dei disturbi dell'equilibrio e del cammino h) valutazione forza muscolare



Progressivo



(PVP)

8 La valutazione iniziale include la valutazione del rischio nutrizionale .


D.G.R. n. X/1980 del 20/06/2014 Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative

OGPRO11Req.org.n.66

della dgr 1980/14

OGPRO11Req.org.n.66 della dgr 1980/14 °Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente'?°E garantita la possibilità di personalizzare la dieta secondo necessità metaboliche o neuromotorie del paziente?

9 Il paziente che, in base ai criteri, è identificato a rischio per problemi di tipo nutrizionale, viene sottoposto a una valutazione nutrizionale specialistica.


OGPRO11


10 La valutazione iniziale include la valutazione del rischio di caduta.


Raccomandazione n.13, novembre 2011 Ministero della Salute. Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie, OGPRO11


11 La valutazione iniziale include la valutazione del dolore; in caso di presenza deve essere valutata l'intensità, la natura, la frequenza, la sede e la durata.


Legge n. 38 del 15/03/2010 Disposizione per garantire l'accesso alle cure palliative ed alla terapia del dolore

OGPRO11


12 La valutazione iniziale include la valutazione del rischio di lesioni da compressione.


OGPRO11




Progressivo



(PVP)

13 La valutazione iniziale include la valutazione della capacità di comprensione e della capacità di comunicazione.


OGPRO11


14 La valutazione iniziale include la valutazione dei bisogni d’ausili


OGPRO11


1 L’organizzazione ha identificato le categorie di assistiti (es. bambini, anziani fragili, donne gravide, malati oncologici, vittime di abusi…..) e le situazioni particolari per le quali si modifica il processo di valutazione iniziale.


OGPRO11


2 Per queste categorie particolari di assistiti vengono effettuate valutazioni personalizzate


OGPRO11


1 Viene eseguita e documentata una valutazione medica/chirurgica prima dell’intervento.


OGPRO11

OGPRO11 Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente'?1 L'organizzazione ha identificato le tipologie di

pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica.


OGPRO11




Progressivo



(PVP)

2 La pianificazione della dimissione di questi pazienti inizia precocemente al fine di garantire la continuità delle cure e l'appropriatezza della durata del ricovero.


Legge n. 328 del 08/11/2000 Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali

OGPRO11


1 Durante il ricovero un medico rivaluta il paziente almeno tutti i giorni dal lunedì al venerdì.


OGRIC21

OGPRO11 °Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente'?OGRIC21°Per le strutture di ricovero e cura è garantita la presenza di almeno un medico nelle ore non coperte dall’assolvimento dei requisiti specifici delle varie U.O.?

2 Le procedure definiscono le circostanze per le quali la valutazione medica deve essere eseguita con frequenza diversa da quella giornaliera e identificano gli intervalli per la rivalutazione.


OGRIC21

OGPRO11 predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente'?OGRIC21 °Per le strutture di ricovero e cura è garantita la presenza di almeno un medico nelle ore non coperte dall’assolvimento dei requisiti specifici delle varie U.O.?

3 Il paziente è sottoposto a rivalutazioni regolari nei tempi stabiliti dalla politica dell'organizzazione e in base alle sue condizioni, alla risposta al trattamento ed ai suoi bisogni individuali.


OGPRO11OGRIC21

OGPRO11 °Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente'?

OGRIC21 °Per le strutture di ricovero e cura è garantita la presenza di almeno un medico nelle ore non coperte dall’assolvimento dei requisiti specifici delle varie U.O.?



Progressivo



(PVP)

4 Gli esiti delle rivalutazioni sono documentati in cartella clinica.


OGPRO09

OGPRO14 °Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?OGPRO09 °Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?

5 Per il regime ambulatoriale: procedure e protocolli definiscono i contenuti delle valutazioni coerentemente alla normativa vigente.


OGPRO11




– 65 –

TITOLO COORDINAMENTO E CONTINUITA' DELLE CURE (CCC)INTRODUZIONE La continuità delle cure è l'erogazione, non interrotta nel tempo, delle attività

necessarie al raggiungimento degli obiettivi di cura. La continuità assistenziale èquindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, esiste un coordinamentotra le diverse strutture sanitarie che insistono su un determinato territorio, in modo dagarantire al paziente una successione temporale di interventi che non presentisoluzione di continuità, sia che venga prestata all'interno dell'ospedale che presso ildomicilio del paziente, attuata sia da personale ospedaliero che da personalesanitario del territorio coadiuvato dai medici di medicina generale.

RAZIONALE All'interno della struttura sanitaria tutta l’organizzazione pone il paziente al centro deipropri servizi In quest’ottica i bisogni di assistenza del paziente sonocontinuativamente soddisfatti mediante l’utilizzo di appropriate risorse interne e,quando diventa necessario, esterne alla struttura stessa. La continuità della cura viene raggiunta mediante misure organizzative e strutturaliche sono differenti per i casi di urgenza ed emergenza e per la comparsa di eventiimprevisti, di tipo clinico, tecnologico od organizzativo.

OBIETTIVI Durante la permanenza di un paziente in un ospedale, diverse figure professionali, appartenenti a differenti U.O. e servizi, vengono coinvolti per il soddisfacimento dei bisogni del paziente e la realizzazione del percorso di diagnosi e cura. Il risultato viene raggiunto se è attivo ed efficace il coordinamento tra le diverse UO e servizi. Il coordinamento deve rispondere ai seguenti obiettivi: 1) essere guidato da politiche e procedure che disciplinano la continuità assistenziale tra diverse UO e servizi 2) prevedere la condivisione delle informazioni cliniche e assistenziali 3) prevedere la nomina di un responsabile che si occupi del percorso di cura del singolo paziente.Altri obiettivi sono:- favorire la continuità assistenziale, tramite l’implementazione della rete dei servizi di cure primarie definendone i nodi e le interrelazioni funzionali in un sistema gestionale e relazionale tra professionisti, con chiarezza di responsabilità e procedure per la definizione e l’effettuazione del percorso assistenziale e il passaggio, se necessario, tra differenti strutture e ambiti di cura;- favorire la presa in carico dei pazienti in modo globale e completo, sviluppando un tipo d’assistenza basata su un rapporto multidisciplinare che promuova meccanismi di integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie, di cura e riabilitazione.






4 COORDINAMENTO E CONTINUITA' DELLE CURE (CCC)

(CCC)

D CCC 3 Coordinamento delle cure per la continuità clinico-assistenziale

1 La procedura di ricovero e gestione del paziente nell'ospedale prevede le modalità con le quali è assicurata la continuità assistenziale fra sistema emergenza-urgenza, fra diversi reparti in regime di ricovero, servizi diagnostici, percorsi ambulatoriali.


OGPRO 02OGPRO 12

OGPRO 02 Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità; OGPRO 12 Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità?


2 Il processo di trasferimento interno è regolato da criteri e regole scritti.


OGPRO2

OGPRO2 Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità?


3 Al fine di garantire la continuità assistenziale ed il passaggio di informazioni durante il trasferimento interno, la documentazione clinica viene trasferita insieme al paziente se non cambia il regime di ricovero.


OGPRO11


D CCC 3.1 condivisione delle informazioni cliniche ed assistenziali

1 E' identificato il responsabile del coordinamento della cura del paziente. Il responsabile del coordinamento costituisce il riferimento complessivo del percorso di cura del paziente.


OGPRO11



2 Nei reparti riabilitativi è identificato per ogni paziente il responsabile del Progetto Riabilitativo Individuale.Quando il responsabile del cooordinamento della cura del paziente e il responsabile del PRI non coincidono, sono chiaramente identificate le responsabilità relative alla presa in carico delle copatologie/comorbidità e dei bisogni assistenziali.


D.G.R. n.X/1980 del 20 giugno 2014 Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative

Req.org.nn 60-61 della DGR 1980/-

20/6/14

Req.org.nn 60-61 della DGR 1980/-20/6/14 °E' stato predisposto e inserito in Cartella Clinica, per ciascun paziente, un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) con i relativi programmi riabilitativi individuali (p.r.i.)?°Il P.R.I. ed i p.r.i sono aggiornati periodicamente nel corso dell'episodio di cura?


3 I soggetti abilitati sono conosciuti all'interno dell'ospedale.


OGPRO11



4 L'organizzazione definisce le modalità con cui assicurare durante il turno ed al termine di ciascun turno di lavoro la condivisione delle informazioni sui pazienti in cura fra gli operatori sanitari della medesima e delle diverse categorie professionali.


OGPRO09

OGPRO09 Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?


5 Le informazioni da condividere devono comprendere necessariamente lo stato di salute del paziente, una sintesi delle cure prestate, i bisogni assistenziali, eventuali condizioni che richiedono particolare attenzione.


OGPRO09

OGPRO09 Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?



– 67 –

TITOLO INFORMAZIONE E DIRITTI DEL PAZIENTE (IDP)INTRODUZIONE I pazienti devono godere di diritti che nel loro insieme mirano a garantire un “alto livello di protezione

della salute umana” assicurando elevata qualità dei servizi sanitari erogati.Questi diritti sono sanciti nella Carta Europea dei Diritti del Malato che riconosce come le differenze(età, genere, religione, status socio-economico ecc.) possono influenzare i bisogni individuali diassistenza sanitaria.

Categorie protetteRAZIONALE Sono considerati pazienti vulnerabili e a rischio: i bambini, i disabili, gli anziani, i pazienti in coma e i

soggetti affetti da disturbi mentali o emotivi e ogni altra categoria di pazienti a rischio identificata; laprotezione nei riguardi di tutti questi soggetti comprende la tutela da abusi, da maltrattamenti, dastati di abbandono o da negazione delle prestazioni, nonché maggior attenzione ai bisogniindividuali di assistenza sanitaria.

OBIETTIVI Ogni struttura ospedaliera identifica all’interno delle sue attività le categorie protette che necessitanodi particolari e diverse modalità di presa in carico e per le quali devono essere previste specifichemisure di protezione e tutela.Il personale conosce e applica le proprie responsabilità all’interno di questi processi.

Informazione al paziente e consenso informato

RAZIONALE Il consenso informato, inteso quale espressione della libera e consapevole adesione al trattamentosanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trovafondamento nei principi espressi nell'art. 2 della Costituzione, che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e32, i quali stabiliscono, rispettivamente, che «la libertà personale è inviolabile», e che «nessuno puòessere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge». La necessità che il paziente sia posto in condizione di conoscere il percorso terapeutico si evince,altresì, da diverse leggi nazionali che disciplinano il SSN e determinate attività mediche.Il consenso informato ha pertanto una funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona:quello all'autodeterminazione e quello alla salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto diessere curato, ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibilisviluppi del proprio percorso terapeutico , nonché delle eventuali terapie alternative.L’informazione è quindi l’atto preliminare e propedeutico al consenso che può essere validamente espresso solo dal titolare del bene giuridico tutelato.

OBIETTIVI L’informazione/comunicazione deve:a) riguardare le condizioni di salute del paziente, la loro probabile evoluzione senza e con iltrattamento proposto, descrivendo in cosa realmente consiste tale trattamento, i possibili rischi ad essoconnessi, le controindicazioni in caso di stato di gravidanza della paziente, l’eventuale utilizzo difarmaci durante l’esecuzione del trattamento, gli eventuali problemi di recupero, la probabilità disuccesso, i benefici attesi, l'esistenza di eventuali trattamenti alternativi, le possibili conseguenzederivanti dal rifiuto dell’atto sanitario e le modalità di trattamento dei dati personali del paziente;b) essere esplicitata con un linguaggio semplice adeguato alla formazione culturale del paziente ealla sua capacità di comprensione, senza necessariamente, approfondirsi nelle questioni di strettapertinenza tecnica.E’ altresì necessario che :a) che ogni ulteriore richiesta di informazioni da parte del paziente sia soddisfatta;b) che sia documentata in cartella clinica la volontà del paziente di non essere informato o didelegare ad altro l’informazione;c) che le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare sofferenza allapersona, siano fornite con prudenza usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza.d) che sia garantita la possibilità di revocare il consenso in ogni momento.Inoltre, in funzione del percorso di cura e laddove necessario in relazione al trattamento, il pazientedeve essere messo a conoscenza:• dell'uso sicuro dei farmaci e dei potenziali effetti collaterali;• dell'utilizzo in sicurezza delle apparecchiature medicali;• delle possibili interazioni tra farmaci (compresi i medicinali da banco) e alimenti;• delle indicazioni nutrizionali;della gestione del dolore;• delle tecniche riabilitative



TITOLO INFORMAZIONE E DIRITTI DEL PAZIENTE (IDP)Privacy e riservatezza

RAZIONALE Il Codice in materia di protezione dei dati personali sancisce all’ Art.1 che «chiunque ha diritto allaprotezione dei dati personali che lo riguardano», ove per dati personali si intende «qualunqueinformazione relativa a persona fisica, identificata o identificabile, anche indirettamente, medianteriferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale». Le organizzazioni sanitarie, per loro natura, sistematicamente gestiscono dati personali e dati sensibiliatti a rivelarelo stato di salute delle persone e devono quindi dotarsi di adeguate misure di sicurezza al fine dievitarne la perdita o un loro uso scorretto che possa danneggiare o ledere i diritti, le libertà fondamentali e ladignità delle persone interessate.Il paziente può desiderare il rispetto della sua privacy nei confronti del personale, degli altri pazienti eanche dei suoi familiari. Pertanto il personale deve informarsi sulle necessità del paziente rispetto allaprivacy e mantenere la riservatezza durante colloqui, visite mediche, procedure clinichediagnostiche e terapeutiche, trasporti. Tutte le informazioni risultanti dal percorso di cura, sia susupporto cartaceo che informatizzato, sono soggette al vincolo della riservatezza e il loro trattamentoè regolamentato da apposite disposizioni di legge

OBIETTIVI La struttura sanitaria assume la responsabilità e il costante impegno di adeguare le propria organizzazione al rispetto della normativa sulla tutela del diritto alla riservatezza dei propri utenti.

Le misure adottate sono di tipo organizzativo, fisico e logico e comprendono la formazione del personale ai principi della normativa.I principi coinvolti nel trattamento dei dati sono i seguenti:1) Principio di necessità del trattamento;2) Principio di finalità del trattamento;3) Principio di pertinenza e non eccedenza.

Ogni organizzazione quindi è tenuta ad implementare politiche e procedure a tutela della privacy e della riservatezza






5 INFORMAZIONE E DIRITTI DEL PAZIENTE (IDP)

(IDP) 6.2.1

6.3.1

classe prioritaria di segnalazione

% dei giudizi positivi nelle rilevazioni di customer satisfaction

Organizzazione

E IDP 4 Categorie protette 1 L'ospedale ha identificato le proprie categorie protette.

.


E IDP 4 Categorie protette 2 Fra le categorie protette l'ospedale ha identificato quelle che necessitano di particolari e diverse modalità di presa in carico e per queste ha previsto specifiche misure di protezione e tutela.


SGTEC08 SGTEC08 Si è in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di eliminazione delle barriere architettoniche?

E IDP 4 Categorie protette 3 Le misure previste dalle procedure aziendali per le categorie protette e individuate sono applicate dall'ospedale


E IDP 4.1 Informazione al paziente e consenso informato

1 L'organizzazione dispone di informazioni strutturate (carta dei servizi e/o altro materiale informativo, sito internet, ecc.) dove tutte le persone interessate, ed in particolare pazienti e loro familiari, possano disporre delle informazioni sulle Unità di degenza ed attività ambulatoriali disponibili, sulle cure e sui servizi offerti dall’ospedale, sui criteri d'accesso, sui tempi di attesa, sulle tipologie e sui costi delle prestazioni disponibili in regime di solvenza .


Direttiva del PCM del 27/01/1994 "Princìpi sull'erogazione dei servizi pubblici" L. R. n. 48 del 16/09/1988 Norme per la salvaguardia dei diritti dell'utente del servizio sanitario nazionale e istituzione dell'Ufficio di Pubblica Tutela degli utenti dei servizi sanitari e socio-assistenziali. L.R. n. 33 del 30/12/2009 Testo unico delle leggi regionali in materia di sanitàD.P.C.M. 19/05/1995 Schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari""

OGPAZ03

OGCOM04

OGPAZ03 La Direzione predispone materiale informativo a disposizione dell'utenza, che specifichi la tipologia delle prestazioni erogate, gli operatori responsabili delle prestazioni, gli orari, i costi?

OGCOM04 La Carta dei Servizi, redatta in conformità alle indicazioni regionali, è distribuita alle seguenti strutture: Istituzioni del territorio; Associazioni di Volontariato; Uffici di Pubblica Tutela; Medici di Medicina Generale; Pediatri di libera scelta?

6.4.1 Standard di comunicazione esterna

Organizzazione


2 Nei casi in cui l’ospedale non sia in grado di fornire le cure o i servizi, a richiesta degli interessati devono essere date informazioni relative a strutture e servizi assistenziali alternativi.

0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabileE IDP 4.1 Informazione al

paziente e consenso informato

3 I pazienti e/o i soggetti autorizzati secondo normativa e gli aventi diritto sono messi a conoscenza:delle modalità di partecipazione alle decisioni terapeutiche e assistenziali;delle loro condizioni;di eventuali diagnosi confermate.


OGCOM09 OGCOM09 Esistono documenti per l'acquisizione del consenso informato?


4 Il processo di informazione al paziente delle cure proposte per ottenere un consenso consapevole alle stesse è definito in un documento dell' ospedale che dettaglia anche quali procedure necessitino di un consenso informato scritto




5 La procedura di acquisizione del consenso informato è nota al personale




6 Il processo di acquisizione del consenso informato risulta evidente e la modulistica è conservata nella documentazione sanitaria.




7 La documentazione dimostra che i pazienti sono informati sui seguenti aspetti: a) le loro condizioni cliniche; b) quali procedure e trattamenti sono proposti; c) i potenziali benefici e gli effetti collaterali e inconvenienti; d) le modalità (difficoltà, tempistiche, imprevisti) di recupero e guarigionee) le alternative al trattamento propostof) gli esiti del non trattamentog) le probabilità di successo del trattamento proposto









8 I pazienti hanno ricevuto l'informazione circa quali professionisti sanitari sono responsabili della propria cura ed ai quali rivolgersi per ottenere informazioni.


OGCOM08 OGCOM08 Esiste una guida riferita almeno ad uno dei seguenti eventi: a) ricovero; b) prestazione ambulatoriale, finalizzata alla trasparenza dell'atto sanitario?

E IDP 4.2 Privacy e riservatezza. 1 L'organizzazione ottempera alle disposizioni normative vigenti relative alla privacy e la relativa documentazione è completa ed aggiornata.


D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali.Costituzione Italiana Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea

OGSIN08 OGSIN08 Esiste un piano di adeguamento alla( Legge 675/96) -D.Lvo 196/2003, con aggiornamento almeno (semestrale) - annuale?

6.15.1 Segnalazioni in merito ai mancati adempimenti sulla privacy

Organizzazione

E IDP 4.2 Privacy e riservatezza. 2 L'organizzazione dispone di una procedura aziendale atta a tutelare la riservatezza dei pazienti nelle varie situazioni in cui il paziente è coinvolto.


D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali.Costituzione Italiana Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea

OGSIN08 OGSIN08 Esiste un piano di adeguamento alla( Legge 675/96) -D.Lvo 196/2003, con aggiornamento almeno (semestrale) - annuale?



TITOLO PROCESSO DI CURA (PDC)INTRODUZIONE I processi relativi alla cura e al trattamento del paziente richiedono una adeguata pianificazione delle valutazioni iniziali e delle

rivalutazioni da parte del personale sanitario, nonchè delle relative modalità di documentazione, affinchè il piano di cura sia rispondente ai reali bisogni del paziente.

RAZIONALE le valutazioni iniziali devono essere effettuate il più precocemente possibile. In particolare, quelle mediche ed infermieristiche devono essere completate entro le prime 24 ore dall’accettazione e messe a disposizione di tutti gli operatori coinvolti nella processo di cura del paziente, attraverso adeguata tracciabilità nella documentazione clinica.Il paziente, nel corso della degenza, deve essere rivalutato da parte di tutti i professionisti sanitari coinvolti nella cura, ad intervalli di tempo rispondenti ai suoi bisogni e al suo piano di cura, al fine di verificarne l’appropriatezza ed efficacia sulla base all’evolversi delle condizioni cliniche del paziente. I dati emersi dalla valutazione iniziale e dalle rivalutazioni periodiche rappresentano la base della pianificazione dell’assistenza e delle cure che vanno documentate in cartella clinica e sono finalizzate ad ottenere risultati corrispondenti ai bisogni identificati sul paziente, i quali possono variare e comportare di conseguenza un cambiamento del piano di cura. Il processo di pianificazione prevede il coinvolgimento del paziente e dei suoi familiari. Il piano di cura formulato per ciascun paziente dovrebbe riflettere obiettivi di cura personalizzati, oggettivi e realistici in modo da facilitare la rivalutazione del paziente e la revisione dello stesso piano. Possono essere coinvolte nel piano di cura diverse figure professionali o operatori con diverse competenze che compongono l'equipe o posson esssere esterne all'equipe di cura, tutti questi operatori devono trovare modalità strumenti e modalità di comunicazione utili che garantiscano una coerenza con gli obiettivi di cura individuati. Utile definire all'interno dell'equipe una figura di "care-manager" in grado di "prendersi carico" del paziente. Qualora il medico ritenga necessario prescrivere esami diagnostici, le richieste devono contenere oltre alla prestazione prescritta (con eventuale precisazione di materiali biologici da esaminare o del corretto sito di trattamento) il quesito diagnostico o la motivazione della richiesta.Vanno identificate le categorie protette di pazienti (tra cui: bambini, adolescenti, anziani fragili, malati terminali, pazienti affetti da dolore intenso o cronico, donne in travaglio di parto, donne interessate dall’interruzione di gravidanza, pazienti affetti da disturbi emotivi o psichiatrici, pazienti sospettati di tossicodipendenza e/o alcolismo, vittime di abbandono, abusi e maltrattamenti, pazienti affetti da malattie infettive o trasmissibili, pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia, pazienti affetti da compromissione del sistema immunitario) presenti nell’ospedale, al fine di impostare correttamente il processo di valutazione per quelle specifiche tipologie di pazienti, allo scopo di rispondere ai loro bisogni peculiari.Nei reparti riabilitativi le attività sanitarie richiedono la presa in carico globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale (PRI) e la sua realizzazione con uno o più programmi attuativi (pri). Il progetto riabilitativo individualizzato (PRI) parte dall’analisi dei molteplici bisogni del PZ svolta dal medico responsabile e viene integrata da parte degli altri membri dell’equipe riabilitativa. Il PRI assolve allo scopo di individuare e rispondere ai bisogni globali dei PZ attraverso la definizione delle aree di intervento, obiettivi, e gli interventi necessari per il raggiungimento degli stessi ed il loro esito.

OBIETTIVI I risultati delle rivalutazioni effettuate da parte del medico, quotidiane o ogni qualvolta si verifichino modificazioni significative nelle condizioni del paziente, devono essere annotati nella cartella clinica a disposizione di tutti gli operatori . Le valutazioni iniziali e le rivalutazioni devono dare evidenza dell'identificazione di eventuali categorie protette di pazienti e devono essere calibrate sulle stesse. Nei reparti riabilitativi, la declinazione del PRI in tempi, modalità e competenze coinvolte, sono definite con il pri. I dettagli della pianificazione e gli sviluppi del PRI sono tracciati e annotati in modo adeguato negli strumenti di lavoro predisposti a supporto dei professionisti coinvolti (cartella clinica, infermieristica, riabilitativa, PRI, pri, ecc.).






Indicatore Ambito

6 PROCESSO DI CURA (PDC)

(PDC) 6.6.1 frequenza normalizzata di richieste di risarcimento su giorni di degenza

Organizzazione

F PDC 5 Pianificazione delle cure e dell'assistenza

1 L’assistenza e le cure di ogni paziente sono pianificate dal referente medico, infermieristico e da altri professionisti sanitari entro 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero.


OGPRO11 OGPRO05

OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?


2 L’assistenza e le cure pianificate sono personalizzate sulla base dei dati emersi dalla valutazione iniziale del paziente.


OGPRO11 OGPRO05

OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?


3 Il piano di cura e di assistenza sono aggiornati o rivisti, laddove appropriato, sulla base della rivalutazione del paziente ad opera degli operatori sanitari.


OGPRO11 OGPRO09

OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?


4 L’assistenza e le cure erogate a ciascun paziente sono documentate in cartella clinica ad opera del professionista sanitario che le ha erogate.


OGPRO09 OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?


5 Le prescrizioni di esami diagnostici includono il quesito diagnostico o la motivazione dell’esame utili ai fini dell’interpretazione.


OGVQA04 OGVQA04 - L'attività svolta per il/i progetto/i di valutazione e di verifica di qualità, è utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie complesse (TAC, RMN, Angioplastiche, ecc)?

F PDC 5.1 Pianificazione Trattamento Riabilitativo

1 La struttura dispone di un Progetto Riabilitativo di Struttura (P.R.S.) conforme alla normativa vigente che viene verificato nei contenuti con scadenza almeno biennale.


"Piano d’indirizzo per la Riabilitazione" 10.02.2011 Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n . 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di BolzanoQuaderni Ministero della Salute n°8/2011DGR X/1185/2013DGR X/1520/2014DGR X/1980/2014

Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 57

Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 57 E' stato predisposto un Progetto Riabilitativo di Struttura (P.R.S.) da aggiornare almeno ogni 3 anni?


2 Per ciascun paziente è predisposto un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) completo e firmato dal medico responsabile.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3"Piano d’indirizzo per la Riabilitazione" 10.02.2011 Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n . 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di BolzanoDGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3 DGR IX7621/2010Quaderni Ministero della Salute n°8/2011DGR X/1185/2013DGR X/1520/2014DGR X/1980/2014


Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 60 E' stato predisposto e inserito in cartella clinica, per ciascun paziente, un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.), con i relativi programmi riabilitativi individuali (p.r.i.)?


3 Nel Progetto Riabilitativo Individuale si definiscono:le aree di intervento specifichegli obiettivii professionisti coinvoltii settingle metodologie e metodiche riabilitativei tempi di realizzazione,la prognosi e la verifica degli interventi (p.r.i.)la condivisione con il paziente, e quando possibile, con la famiglia ed i care-giver.





4 Per ciascun paziente sono predisposti uno o più programmi riabilitativi individuali (p.r.i.) completi e firmati dal professionista responsabile





5 Il programma riabilitativo individuale (pri) definisce specificamente, in attuazione del PRI: le aree di intervento specifiche, la modalità di presa in carico,gli obiettivi a breve e medio termine,i tempi e le modalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti la verifica periodica degli interventi.


ripete Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 60 Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 61

Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 60 E' stato predisposto e inserito in cartella clinica, per ciascun paziente, un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.), con i relativi programmi riabilitativi individuali (p.r.i.)? Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 61 Il P.R.I. e i p.r.i. sono aggiornati periodicamente nel corso dell'episodio di cura?






Indicatore Ambito


6 La documentazione riabilitativa è comprensiva della valutazione della disabilita’ attraverso l’applicazione di scale validate appropriate alla tipologia del paziente quando indicato, attraverso valutazioni strumentali.


ripete Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 47 Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 48

Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 47 In relazione all'attività svolta è garantita l'attività di diagnostica e valutativa? Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 48 In relazione all'attività svolta è garantita: a) l'esecuzione di esami per la valutazione della funzionalità respiratoriab) il monitoraggio dei parametri vitali durante l'esercizio riabilitativoc) la valutazione della capacità di deglutizioned) la valutazione della funzionalità vescico-sfintericae) la valutazione del circolo arterioso e venoso perifericof) la valutazione dei distretti articolari e muscolo-tendineig) la valutazione dei disturbi dell'equilibrio e del camminoh) la valutazione della forza muscolare

F PDC 5.2 Assistenza ai pazienti ad alto rischio

1 L'organizzazione ha individuato e dettagliato le categorie di pazienti a rischio


Il Piano Regionale per la Salute Mentale lombardo e le sue linee di attuazione (2004-2012)RACCOMANDAZIONE N. 16, APRILE 2014 (neonato sano )Raccomandazione N.6 PREVENZIONE DELLA MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA ALTRAVAGLIO E/O PARTORaccomandazione n. 4, Marzo 2008 "PREVENZIONE DEL SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE"Quaderni Ministero Salute n. 6, "Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza all’anziano"Quaderni Ministero Salute n. 23 "Criteri di appropriatezza clinica,tecnologica e strutturale nell’assistenzadel paziente complesso"Quaderni Ministero Salute n. 16 "Promozione e tutela della salute del bambino e dell'adolescente: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale"Quaderno Ministero Salute n. 14 "Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica nella prevenzione, diagnosi e cura della patologia cerebrovascolare"

OGPRO12 OGPRO12 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità; b) il prelievo, la conservazione, il trasporto di materiali organici da sottoporre ad accertamento; c) lo smaltimento dei rifiuti, d)le istruzioni operative di disinfezione e sterilizzazione; e)la gestione dei farmaci?


2 Per ogni categoria individuata, sono definite specifiche procedure di assistenza.


OGPRO01 OGPRO03a

OGPRO01 - In tutte le articolazioni organizzativo-funzionali, è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche? OGPRO03a - Ogni unità organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni e linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo), informando il personale sull'esistenza di tali documenti, che devono essere accessibili?


3 I pazienti ricevono l'assistenza in conformità alle procedure


OGPRO01 OGPRO03a

OGPRO01 - In tutte le articolazioni organizzativo-funzionali, è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche? OGPRO03a - Ogni unità organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni e linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo), informando il personale sull'esistenza di tali documenti, che devono essere accessibili?


4 In particolare l’assistenza ai pazienti urgenti/in emergenza è guidata da politiche e procedure appropriate.


Raccomandazione n. 15, Febbraio 2013 "Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso"Legge 13 maggio 1978, n. 180 "Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori "Costituzione della Repubblica Italiana Art. 13 e 32• Legge n. 833, 23/12/1978, artt. 33-34-35• LINEA GUIDA Documento Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome 09/038/CR/C7, “Raccomandazioni in merito all’applicazione di Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori per malattia mentale (Art. 33 – 34 – 35 Legge 23 Dicembre 1978, N. 833)DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 10068 DEL 18/09/2008 "DETERMINAZIONI IN MERITO ALL'"ORGANIZZAZIONE IN RETE E CRITERI DI RICONOSCIMENTO DELLE UNITA' DI CURA CEREBROVASCOLARI (UCV -STROKE UNIT)"DGR IX/1962/2011 APPROVAZIONE DEI REQUISITI AUTORIZZATIVI RELATIVI ALLA "MACROATTIVITA' AMBULATORIALE ADALTA COMPLESSITA' ASSISTENZIALE", AI SENSI DELLA D.G.R. N. IX/1479 DEL 30/03/2011, E ALL'ATTIVITA' DI EMODINAMICAQuaderni del Ministero della Salute N°1 "Criteri di appropriatezza clinica,tecnologica e strutturale nell’assistenza alle malattie del sistema cardiovascolare"Quaderni del Ministero della Salute N°2 Organizzazione dell’assistenza all’ictus:le Stroke UnitDGR IX/4983/2013 APPROVAZIONE LINEE GUIDA PER LA INDIVIDUAZIONE DI UNA RETE DI CENTRI CHE UTILIZZANO SISTEMI DI ASSISTENZA VENTRICOLARE SINISTRA (LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE - LVAD)Decreto 7517/2013 "approvazione del documento tecnico "strategie integrate per ridurre la mortalità ospedaliera associata alla sepsi grave" RACCOMANDAZIONE REGIONALE PER L’IDENTIFICAZIONE, LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA SEPSI IN ETA’ PEDIATRICA

OGPRO02 OGPCG02 OGRIC23

OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGRIC23 - Esiste un accordo formalizzato con una struttura di ricovero e cura dotata di PS, DEA o EAS per garantire nei tempi e nei modi appropriati il trattamento di eventuali complicanze e/o urgenze (di pertinenza nei casi in cui la struttura non é dotata di PS e di una U.O. Anestesia e Rianimazione?

F PDC 5.3 Processi ad alto rischio 1 L'uso di sangue, emocomponenti ed emoderivati è definito in una procedura appropriata.


"La trasfusione di emocomponenti, emoderivati e farmaci emostatici: una guida al buon uso" Rev 00Documento elaborato dal Gruppo di Lavoro CTO della CTS, approvato dalla Conferenza dei DMTE il12/12/2008. DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3 DGR IX7621/2010Raccomandazione n. 5, Marzo 2008 "RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLAREAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0"

OGVQA07 OGVQA07 - Esistono almeno due programmi di miglioramento della qualità all'anno, uno dei quali riguarda una delle seguenti aree: - uso del sangue, degli emocomponenti e degli emoderivati; - controllo delle infezioni ospedaliere; - razionale utilizzo dei farmaci;- appropriatezza dei ricoveri; -appropriatezza delle indagini diagnostiche ad alto costo (TAC, RMN, Angioplastica ecc)?

F PDC 5.3 Processi ad alto rischio 2 Sangue, emocomponenti ed emoderivati sono somministrati in conformità alle procedure


OGVQA07 OGVQA07 - Esistono almeno due programmi di miglioramento della qualità all'anno, uno dei quali riguarda una delle seguenti aree: - uso del sangue, degli emocomponenti e degli emoderivati; - controllo delle infezioni ospedaliere; - razionale utilizzo dei farmaci;- appropriatezza dei ricoveri; -appropriatezza delle indagini diagnostiche ad alto costo (TAC, RMN, Angioplastica ecc)?


Organizzazione






Indicatore Ambito

F PDC 5.4 Gestione del dolore 1 L’organizzazione ha definito il processo di valutazione e gestione del dolore.


CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LEPROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO 24 Maggio 2001,"Accordo tra il Ministero della Sanità e le province autonome sul documento del lineeguida inerente il progetto Ospedale Senza dolore";Decreto DirettoreGenerale Sanità n° 23454 del 30.12.2004 "Determinazioni per la costituzione delComitato Ospedale Senza Dolore (COSD)presso le strutture sanitarie di ricovero ecura e adozione del “manuale applicativo” per la realizzazione dell’ospedale senza dolore"PSSR 2007-2009 DCR VIII/0257/2006L 38/2010 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore" Nota Regionale H1.2010.0022711 del 25.06.2010

OGPRO02 OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità?

F PDC 5.4 Gestione del dolore 2 I pazienti con dolore ricevono le cure e l’assistenza in base alle linee guida definite per la gestione del dolore.


OGPRO11 OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?



– 75 –

TITOLO SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO (SML)INTRODUZIONE I Servizi di Medicina di Laboratorio, compreso il Servizio di Anatomia Patologica, sono essenziali

nell’erogazione delle cure al paziente ed hanno il compito di conciliare i bisogni con le esigenze dei professionisti sanitari responsabili della presa in carico.

RAZIONALE La continua evoluzione tecnologica e metodologica che la ricerca offre porta il Laboratorio a regolamentare i requisiti relativi alla preparazione ed identificazione del paziente, alla raccolta, trasporto, conservazione, pro cessazione ed analisi dei campioni, compresivi della validazione, interpretazione, refertazione.Inoltre vengono declinati ulteriori requisiti in ordine alla sicurezza ed eticità delle proprie attività. L’accresciuta offerta di prestazioni in questo ambito ha tuttavia comportato, negli ultimi anni, un aumento della domanda non sempre del tutto giustificata, che ha ulteriori risvolti nella medicina difensiva.

OBIETTIVI L’Organizzazione ha quindi l'obiettivo di inserire il Laboratorio all’interno della progettazione e realizzazione dei propri percorsi diagnostico – terapeutici – assistenziali (PDTA), affinché venga costantemente perseguita lì appropriatezza degli stessi ed il consumo razionale delle risorse.L’Organizzazione, in un approccio globale alla gestione ed al miglioramento della qualità dei Laboratori, ha come obiettivo:• Il monitoraggio dei dati dei controlli di qualità e delle prove di funzionalità delle apparecchiature;• Il monitoraggio dei processi tramite la raccolta di dati basati su indicatori e criteri;• L’avvio di azioni e cambiamenti laddove il monitoraggio indichi la necessità di un intervento

Questi processi rappresentano il contesto nel quale offrire servizi di alta qualità in un ambiente sicuro e ben organizzato.I requisiti individuati dalla presente area della Checklist di Autovalutazione Regionale sono coerenti con un’ampia gamma di programmi strutturati e di ulteriori approcci alla gestione ed al miglioramento della qualità previsti per questa disciplina.






8 SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (SDI)

(SDI)

G SML 6 Fase Pre analitica

1 E' disponibile un elenco delle analisi eseguite dal laboratorio e dai suoi laboratori di riferimento.


DGR n. 38133 del 06/08.1998 Attuazione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della l.r. 11.7.1997 n.31. Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie”DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoDDG n. 42811 del 15/10/1999 Direttive in ordine all’attività dei Laboratori di Analisi Mediche a scopo diagnostico ISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OGRIC04

OSLAB24

OSLAB17

OSLAB02

OSLAB21

OGRIC04 In ogni presidio ospedaliero sono garantite le funzioni di Laboratorio di analisi e di Diagnostica per immagini?

OSLAB24 Esegue unicamente le prestazioni comprese nell'elenco delle prestazioni di base?

OSLAB17 Le prestazioni erogate sono quelle contenute nel nomenclatore tariffario regionale alla branca specialistica "Laboratorio di analisi chimico cliniche e microbiologiche"?

OSLAB02 Esiste un documento che descrive tutti i servizi/prestazioni offerti dal laboratorio, in cui sono esplicitati gli esami che vengono eseguiti direttamente - con quali procedure ed attrezzature - e quelli che vengono inviati ad altre strutture?

OSLAB21 Garantisce, anche utilizzando il "service", le prestazioni della branca "Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche – Microbiologia – Virologia – Anatomia e Istologia Patologica – Genetica – Immunoematologia e Servizio Trasfusionale” di cui è in grado di assicurare correttamente il prelievo, la conservazione e il trasporto?


2 Sono stati elaborati i documenti che descrivono le fasi del prelievo per le diverse tipologie di campione inviato in laboratorio.


DGR n. 38133 del 06/08.1998 Attuazione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della l.r. 11.7.1997 n.31. Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie”DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoDDG n. 3495 del 05/04/2007 Determinazioni in merito ai Servizi di Medicina di Laboratorio in applicazione della DGR n. VIII/4239 ISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OSLAB03

OSLAB04

OSLAB05

OSLAB03 Esistono dei documenti di servizio (regolamenti interni o linee guida) riguardanti il riconoscimento degli utenti?

OSLAB04 Esistono dei documenti di servizio (regolamenti interni o linee guida) riguardanti l'identificazione dei campioni?

OSLAB05 Sono predisposte procedure, regolamenti interni o linee guida, riguardanti le modalità di prelievo, conservazione, trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamento? (Attenzione! La domanda è la stessa che viene posta a livello generale (V. requisito OGPRO06); la risposta data deve essere la stessa.


3 Sono state elaborate le istruzioni che riguardano quantomeno i seguenti punti:-- metodiche standard e speciali per la preparazione dei pazienti al prelievo dei campioni;-- precauzioni da adottare in caso di procedure particolari;-- modalità di raccolta, conservazione, trasporto e consegna dei campioni.


DGR n. 38133 del 06/08.1998 Attuazione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della l.r. 11.7.1997 n.31. Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie”DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoDDG n. 3495 del 05/04/2007 Determinazioni in merito ai Servizi di Medicina di Laboratorio in applicazione della DGR n. VIII/4239 ISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OGPRO12* OGPRO12* Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità; b) il prelievo, la conservazione, il trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamento; c) lo smaltimento dei rifiuti; d) le istruzioni operative di disinfezione e sterilizzazione; e) la gestione dei farmaci?


4 Le istruzioni sono messe a disposizione ed applicate da tutti i soggetti che effettuano prelievi di campioni.


ISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OGPRO12* OGPRO12* Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità; b) il prelievo, la conservazione, il trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamento; c) lo smaltimento dei rifiuti; d) le istruzioni operative di disinfezione e sterilizzazione; e) la gestione dei farmaci?


5 Le istruzioni vengono fornite al paziente in modo da garantire il superamento di barriere linguistiche.


Allegato 1) al Decreto N. 3184 del 2.03.2005 “Raccomandazioni per un “Ospedale Interculturale”ISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OSLAB15 OSLAB15 Esiste un opuscolo informativo sul Servizio per gli utenti, contenente almeno le modalità di accesso?







6 Esiste un protocollo per il corretto abbinamento campione/paziente.


DGR n. 38133 del 06/08.1998 Attuazione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della l.r. 11.7.1997 n.31. Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie”DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OSLAB03

OSLAB04

OSLAB03 Esistono dei documenti di servizio (regolamenti interni o linee guida) riguardanti il riconoscimento degli utenti?



7 L’identificazione del campione prevede:-- l’utilizzo di un identificativo univoco per ogni contenitore utilizzato;-- l'etichetta utilizzata per l'identificazione dei campioni da inviare in laboratorio riporta almeno due identificativi del paziente.



OSLAB12

OSLAB04

OSLAB12 Esiste manuale delle procedure diagnostiche, contenente per ogni esame almeno: a) preparazione dell'utente agli esami; b) modalità di raccolta, trasporto e conservazione del campione; c) caratteristiche e descrizione del metodo analitico impiegato; d) modalità di compilazione, trasmissione e consegna referti?



8 Sono stati definiti i criteri di non accettabilità per il rifiuto dei campioni.




9 In Anatomia Patologica sono descritte le modalità per la tracciabilità dell’identificazione di campioni, vetrini e blocchetti per tutta la durata del trattamento, dell’allestimento dei vetrini e della loro conservazione.




10 In Anatomia Patologica è verificata l’accettabilità delle colorazioni prima di refertare i risultati e sono presenti le registrazioni dei controlli effettuati per tutte le colorazioni speciali.




11 Sono rispettate le regole per l'utilizzo dei laboratori in service.


DDG n. 42811 del 15/10/1999 Direttive in ordine all’attività dei Laboratori di Analisi Mediche a scopo diagnosticoDGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

6.18.1 indice di soddisfazione del servizio dato in outsourcing

Organizzazione

G SML 6.1 Controlli di qualità

1 I processi per il controllo di qualità interno sono stabiliti per ciascun metodo di analisi e i dati di tali processi sono disponibili e utilizzati per monitorare e garantire la stabilità dei sistemi analitici.


DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OGVQA05

OSLAB11

OGVQA05 I laboratori di analisi, i servizi di anatomia-istologia-citologia patologia, e i centri trasfusionali, prevedono attività di controllo di qualità interne ed esterne?

OSLAB11 Esiste un sistema di archiviazione che contenga almeno i risultati dei controlli di qualità interni, conservandoli almeno per un anno, e i risultati dei controlli di qualità esterni, conservandoli per almeno tre anni?


2 E' adottato un programma di valutazione esterna della qualità che preveda controlli di qualità interlaboratori o il controllo di qualità esterno, laddove disponibile.


DDG 32856/2000 - Linee guida su “Controllo di Qualità Interno nel Servizio di Medicina di Laboratorio”

OGVQA05 OGVQA05 I laboratori di analisi, i servizi di anatomia-istologia-citologia patologia, e i centri trasfusionali, prevedono attività di controllo di qualità interne ed esterne?


3 E' adottato un metodo alternativo (allineamento strumentale) per assicurare accuratezza e attendibilità nei casi in cui non sia disponibile un programma di controllo di qualità esterno.


DDG 32856/2000 - Linee guida su “Controllo di Qualità Interno nel Servizio di Medicina di Laboratorio”

OGVQA05 OGVQA05 I laboratori di analisi, i servizi di anatomia-istologia-citologia patologia, e i centri trasfusionali, prevedono attività di controllo di qualità interne ed esterne?


4 Il laboratorio che esegue le analisi autocertifica a quello committente un elenco delle valutazioni esterne di qualità a cui partecipa e dei controlli di qualità interni che esegue.


DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievo

OSLAB11 OSLAB11 Esiste un sistema di archiviazione che contenga almeno i risultati dei controlli di qualità interni, conservandoli almeno per un anno, e i risultati dei controlli di qualità esterni, conservandoli per almeno tre anni?







5 I risultati delle valutazioni esterne di qualità e dei controlli di qualità interni devono essere disponibili per l’eventuale consultazione, su richiesta dei laboratori committenti.


DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoDDG 32856/2000 - Linee guida su “Controllo di Qualità Interno nel Servizio di Medicina di Laboratorio”


Organizzazione


6 La sorveglianza dei risultati dei controlli di qualità è effettuata da parte di personale qualificato.


DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoDDG 32856/2000 - Linee guida su “Controllo di Qualità Interno nel Servizio di Medicina di Laboratorio”ISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence


Organizzazione


7 Sono documentate le azioni correttive in caso di rilevazione di criticità tramite le misure del controllo di qualità o le attività di verifica.



OGVQA06

OSLAB14

OGVQA06 I laboratori di analisi, i servizi di anatomia-istologia-citologia patologia, e i centri trasfusionali, partecipano a programmi di miglioramento della qualità?

OSLAB14 Il laboratorio partecipa a programmi di miglioramento della qualità? (Attenzione! La domanda è la stessa che viene posta a livello generale (V. requisito OGVQA6); la risposta data deve essere la stessa.)


Organizzazione


8 Il laboratorio documenta periodicamente la riproducibilità dei risultati degli esami eseguiti in microscopia clinica e citofluorimetria ottenuti tra tutti i laboratoristi che li eseguono.




Organizzazione


9 La direzione del laboratorio fornisce la supervisione delle analisi eseguite direttamente nei luoghi di cura (point-of-care testing).


Decreto n. 252 del 21/1/2013 - Indicazioni in merito alle attività dei servizi di medicina di laboratorio riguardo le attività di POCT (Point Of Care)






G SML 6.2 Fase analitica

1 Il laboratorio dispone di una procedura scritta (anche di origine esterna) e aggiornata per l’esecuzione di ciascuna metodica analitica.


DGR n. 38133 del 06/08.1998 Attuazione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della l.r. 11.7.1997 n.31. Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie”DGR n. VII/ 3313 del 02/02/2001 Approvazione delle direttive in ordine all’attuazione delle disposizioni di cui alla LR 12/08/1999 n. 15, art. 4, comma 4, relative ai Servizi di Medicina di Laboratorio ed all’attività di prelievoISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality and Competence

OSLAB12 OSLAB12 Esiste manuale delle procedure diagnostiche, contenente per ogni esame almeno: a) preparazione dell'utente agli esami; b) modalità di raccolta, trasporto e conservazione del campione; c) caratteristiche e descrizione del metodo analitico impiegato; d) modalità di compilazione, trasmissione e consegna referti?

G SML 6.2 Fase analitica

2 Le procedure contemplano i seguenti requisiti:- la descrizione di ogni fase dell’esecuzione delle analisi cliniche- istruzioni specifiche per la verifica di validità della metodica tramite controlli o calibratori, compresa una definizione dei valori di controllo accettabili e delle azioni da intraprendere quando i risultati del controllo non sono accettabili- limitazioni insite nelle metodiche, comprese eventuali sostanze interferenti.



OSLAB12

OSLAB08

OSLAB12 IEsiste manuale delle procedure diagnostiche, contenente per ogni esame almeno: a) preparazione dell'utente agli esami; b) modalità di raccolta, trasporto e conservazione del campione; c) caratteristiche e descrizione del metodo analitico impiegato; d) modalità di compilazione, trasmissione e consegna referti?OSLAB08 Reagenti, materiale di controllo, materiale di calibrazione. presentano etichette che ne indichino: a) identità, titolo o concentrazione, condizioni di conservazione raccomandate, data di preparazione e di scadenza, ogni altra informazione necessaria per l'uso corretto?

G SML 6.3 Fase post-analitica

1 L'organizzazione ha stabilito i tempi di refertazione dei risultati delle analisi di laboratorio.



6.11.1 % prestazioni che rispettano i tempi di attesa

Organizzazione


2 I referti sono preparati entro i tempi necessari a soddisfare i bisogni di cura del paziente.



OSLAB20 OSLAB20 Tramite apposita segnaletica, l'utenza è informata circa l'orario di accesso alle prestazioni, le modalità di prenotazione e i tempi di consegna dei referti?


3 Sono monitorati i tempi di refertazione delle prestazioni diagnostiche richieste in urgenza/emergenza.




Organizzazione


4 Sono monitorati i tempi di refertazione e consegna dei referti in routine.




Organizzazione


5 Qualora un referto contenga l’interpretazione dei risultati degli esami, l’interpretazione viene validata dal professionista che l’ha eseguita.




6 Il laboratorio dispone di una politica scritta che definisce i valori critici del laboratorio e il processo da seguire quando il risultato di un esame è critico.




7 I risultati critici sono comunicati direttamente al professionista che ha in carico il paziente o a un intermediario autorizzato.




8 In Anatomia Patologica i referti degli esami sono redatti utilizzando una nomenclatura descrittiva appropriata dei risultati.





TITOLO SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (SDI)INTRODUZIONE La rivoluzione delle tecnologie nel campo dell’informatica e dei rilevatori di immagine, nonché

delle conoscenze mediche, ha modificato in maniera sostanziale la possibilità di utilizzare le tecniche di Diagnostica per Immagini quali necessari ed indispensabili supporti alla diagnosi, alla prognosi, al monitoraggio della malattia ed alla realizzazione di procedure interventistiche sia diagnostiche che terapeutiche.L’accresciuta offerta di prestazioni in questo ambito ha di fatto comportato negli anni una crescita della domanda non sempre del tutto giustificata, che ha contribuito in maniera significativa all’incremento delle liste di attesa e dei costi relativi.

RAZIONALE Il ricorso inappropriato alle prestazioni di Diagnostica per Immagini che utilizzano radiazioni ionizzanti comporta un’indebita irradiazione del paziente ed un aumento della dose collettiva alla popolazione, aspetti regolamentati dalla normativa cogente, che ricadono sulle responsabilità del professionista radiologo.Il principio dell’appropriatezza delle prestazionı è alla base della definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) ed è più volte ribadito nelle disposizioni seguite all’emanazione del Decreto di Riordino della disciplina in materia sanitaria (Decreto Legislativo 30 dicembre 1997 n.502 e s.m.i.).

OBIETTIVI L’obiettivo primario che si vuole perseguire con la presente Area della Check-list di Autovalutazione Regionale è quello di fornire ai medici specialisti in radiologia e medicina nucleare uno strumento di lavoro per valutare l’aderenza del proprio Servizio ai principali requisiti qualitativi, tecnologici e di sicurezza, nonché di appropriatezza delle prestazioni. Obiettivo secondario, ma non meno importante, è quello di inserire i Servizi di Diagnostica per Immagini all’interno della progettazione e realizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) implementati dall’organizzazione, affinché ne venga costantemente perseguita l’appropriatezza






8 SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (SDI)

(SDI)

H SDI 7 Fase pre diagnostica 1 Esistono istruzioni che riguardano quantomeno i seguenti punti:-- preparazione dei pazienti per le specifiche indagini;-- precauzioni da adottare in caso di procedure particolari.


NBP RadiofarmaciLinee Guida Cnipa

H SDI 7 Fase pre diagnostica 2 Le istruzioni sono messe a disposizione dei prescrittori e/o dei pazienti


Codice di Deontologia Medica

H SDI 7 Fase pre diagnostica 3 Le istruzioni vengono fornite al paziente in modo da garantire il superamento di barriere linguistiche.


Codice di Deontologia Medica OSDIM02 OSDIM02 Vengono comunicati all'utente, al momento della prenotazione dell'indagine diagnostica, i tempi di consegna dei referti?

H SDI 7 Fase pre diagnostica 4 La corretta applicazione delle istruzioni è verificata prima dell'esecuzione delle indagini.


NBP RadiofarmaciLinee Guida Cnipa

H SDI 7 Fase pre diagnostica 5 Esistono protocolli per il riconoscimento certo della prestazione da eseguire, della sede e del lato paziente e di quant'altro necessario alla corretta esecuzione dell'indagine.


Raccomandazione Ministeriale n. 3, Luglio 2006 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

H SDI 7.1 Fase diagnostica e refertazione

1 Sono descritte le responsabilità nelle diverse fasi dell'esecuzione delle prestazioni.


Dlgs 187/00 Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche

OSDIM05

OSDIM06

OSDIM04

OSDIM07

OSDIM05 Durante lo svolgimento dell'attività diagnostica, è presente almeno un medico, in possesso della specializzazione prevista?OSDIM06 Durante l'orario dell'attività diagnostica, è presente almeno un tecnico di radiologia? (Da tale requisito è esclusa l'attività di ecografia che può essere assicurata dal solo medico) OSDIM04 Il personale sanitario laureato e/o tecnico è adeguato alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate? OSDIM07 Durante lo svolgimento di indagini di carattere invasivo sul sistema cardio-vascolare e di indagini di neuro-radiologia, che richiedono l'osservazione del paziente, è prevista la presenza di un medico in possesso della specializzazione in anestesia e rianimazione?


2 E' garantita la rintracciabilità degli operatori intervenuti nelle diverse fasi dell'esame.


Dlgs 187/00 Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche


3 Esistono protocolli specifici per la gestione delle immagini e dei referti compresa anche la teleradiologia, laddove presente.


Linee Guida CnipaD. Lgs. 196/06 Codice in materia di protezione dei dati personali


4 Esiste un protocollo per la gestione delle immagini in uscita per il teleconsulto.


Linee Guida CnipaD. Lgs. 196/06 Codice in materia di protezione dei dati personali

OSDIM08 OSDIM08 Tramite apposita segnaletica, l'utenza è informata circa l'orario di accesso alle prestazioni, le modalità di prenotazione e i tempi di consegna dei referti? à RIS PACS


5 Sono attuati i programmi di verifica della qualità delle immagini e le eventuali azioni correttive dei difetti


Dlgs 187/00 Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.D. Lgs. 230/95 Attuazione delle direttive Euratom 80/836, 84/467, 84/466, 89/618, 90/641 e 92/3 in materia di radiazioni ionizzanti DM 02/08/91 Risonanza magneticaDM del 03/08/93 Risonanza magnetica

OSDIM01 OSDIM01 E' attivato un sistema di controllo di qualità?


6 Sono definiti dei criteri condivisi per la redazione del referto secondo linee guida.


Linee Guida Sirm







7 Sono attuati programmi di verifica della qualità dei referti con relative eventuali azioni di miglioramento.


ISO 9001:2008 OSDIM01 OSDIM01 E' attivato un sistema di controllo di qualità?


8 Esiste un protocollo per la corretta assegnazione paziente/immagine e la correzione di eventuali errori nell'archivio.


Linee Guida CnipaISO 9001:2008Raccomandazione Ministeriale n. 3, Luglio 2006 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

OSDIM01 OSDIM01 E' attivato un sistema di controllo di qualità?


9 L'organizzazione ha stabilito i tempi attesi di refertazione delle indagini.


D.P.C.M. 29 novembre 2001 “Definizione dei livelli di assistenza" OSDIM08

OSDIM02

OSDIM08 Tramite apposita segnaletica, l'utenza è informata circa l'orario di accesso alle prestazioni, le modalità di prenotazione e i tempi di consegna dei referti?

OSDIM02 Vengono comunicati all'utente, al momento della prenotazione dell'indagine diagnostica, i tempi di consegna dei


Organizzazione


10 Sono monitorati i tempi di refertazione delle prestazioni richieste in urgenza/emergenza.


D.P.C.M. 29 novembre 2001 “Definizione dei livelli di assistenza

non sembra esssere presentenon sembra esssere presente 6.11.1 % prestazioni che rispettano i tempi di attesa

Organizzazione


11 I referti sono resi disponibili entro i tempi necessari a soddisfare i bisogni del paziente.



OSDIM02 OSDIM02 Vengono comunicati all'utente, al momento della prenotazione dell'indagine diagnostica, i tempi di consegna dei referti?


12 Vengono monitorati i tempi d'attesa della refertazione e consegna dei referti.




Organizzazione


13 Esistono modalità di valutazione dell'appropriatezza delle prestazioni.


Dlgs 187/00 Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.D. Lgs. 230/95 Attuazione delle direttive Euratom 80/836, 84/467, 84/466, 89/618, 90/641 e 92/3 in materia di radiazioni ionizzanti DLgs. 229/99 Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419, comma 4 c

SGTEC 07

OGVQA04

OGVQA07

SGTEC 07 Si è in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di protezione dalle radiazioni ionizzanti? ( D.Lgs 230/95 D.Lgs. 187/00) à commento :requisito di sicurezza non di appropriatezza ? (principio di giustificazione Rx solo se appropriato)

OGVQA04 L'attività svolta per il/i progetto/i di valutazione e di verifica di qualità, è utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie complesse (TAC, RMN, Angioplastiche, ecc.)?

OGVQA07 Esistono almeno due programmi di miglioramento della qualità all'anno, uno dei quali riguarda una delle seguenti aree: - uso del sangue, degli emocomponenti e degli emoderivati; - controllo delle infezioni ospedaliere; - razionale utilizzo dei farmaci; - appropriatezza dei ricoveri; - appropriatezza delle indagini diagnostiche ad alto costo (TAC, RMN, Angioplastica, ecc.)?



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TITOLO PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACOIntroduzione La gestione del farmaco all’interno delle organizzazioni sanitarie è un

processo altamente complesso per il numero di fasi che lo caratterizzano, per il numero di professionisti sanitari coinvolti nelle diverse fasi, per una frequente necessità di armonizzare più farmaci in pazienti con polipatologia e politerapia. Questa complessità espone ad un maggior rischio di errore che può essere contenuto prevalentemente implementando procedure standardizzate della gestione del farmaco e identificando in modo incontrovertibile chi deve fare che cosa, come e quando deve farlo. L’impatto sanitario della malattia iatrogena è imponente se si considera che la morte per farmaci è al quarto posto tra le cause di morte a livello mondiale.

Razionale La standardizzazione delle diverse fasi delle gestione del farmaco, prescrizione, preparazione, somministrazione, registrazione, riduce la variabilità individuale e la arbitrarietà nella scelta dell’organizzazione della gestione del farmaco, contraendo in modo consistente la possibilità di errore. La assegnazione certa di alcuni compiti e alcune responsabilità alle diverse figure professionali (medici, farmacisti, infermieri, etc) è un processo attivo che attraverso la formazione e l’assegnazione di privileges garantisce all’organizzazione una funzione di governo attivo della gestione del farmaco.

Obiettivo L’organizzazione sanitaria deve attuare delle modalità operative per migliorare la sicurezza nel processo di gestione del farmaco e governa il processo di gestione del farmaco in ogni sua declinazione attraverso: la stesura di procedure, la assegnazione di privileges ai diversi professionisti sanitari, la registrazione nella documentazione clinico assistenziale di tutte le attività di gestione del farmaco e la verifica periodica della corretta implementazione del processo.






Indicatore Ambito

9 PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO (PGF)

(PGF)

I PGF 8 Prescrizione e trascrizione dei farmaci: politiche e procedure

1 L' organizzazione dispone di procedure che regolano la prescrizione e la trascrizione sicure dei farmaci. Le procedure sono elaborate da team multiprofessionali.


OGPRO03b OGPRO03b Presso ogni unità organizzativa sono a disposizione protocolli organizzativi inerenti la conservazione, gestione dei farmaci, dei dispositivi medici, le procedure per il richiamo dei farmaci e dei dispositivi medici e prodotti diagnostici?


2 L'organizzazione definisce quali prescrizioni devono essere scritte e quali possono essere accettate come prescrizioni verbali e i soggetti autorizzati a prescrivere. Le prescrizioni verbali devono essere effettuate con un processo che ne garantisca la sicurezza (vedi OBI2).


OGPRO12 OGPRO12 Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa,protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità; b) il prelievo, la conservazione, il trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamento; c) lo smaltimento dei rifiuti; d) le istruzioni operative di disinfezione e sterilizzazione; e) la gestione dei farmaci?


3 Gli operatori coinvolti sono addestrati sulle pratiche corrette di prescrizione e trascrizione.


OGPRO14 OGPRO14 Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerentile modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?


4 La cartella clinica contiene un elenco di tutte le terapie in corso precedentemente al ricovero ospedaliero (anamnesi farmacologica) e queste informazioni sono messe a disposizione degli operatori sanitari che hanno in carico il paziente.


OGVQA01 OGVQA01 Il presidio attiva programmi di valutazione e miglioramento delle attività, selezionati in rapporto alle attività individuate?


5 La prescrizione di terapia all'ingresso è confrontata con l'elenco dei farmaci assunti dal paziente prima del ricovero con le modalità definite dall'ospedale.


OGFAR01 OGFAR01 La gestione del farmaco e delle terapie farmacologiche sono guidate da politiche e procedure”

I PGF 8.1 Requisiti e criteri di accettabilità delle prescrizioni di terapia farmacologica

1 La procedura stabilisce le caratteristiche delle prescrizioni di terapia farmacologica considerate accettabili. Sono obbligatori i seguenti punti: a) identificazione del paziente b) elementi della prescrizione (dosaggio, forma e via di somministrazione, tempi) d) regolamentazione della prescrizione al bisogno f) comportamenti in caso di prescrizioni non conformi compreso il caso di illeggibilità; h) regolamentazione dell'utilizzo di prescrizioni di terapia verbali e telefoniche e veriche del processo; i) indicazioni in merito alle prescrizioni in funzione del peso (es pediatriche, geriatriche, oncologiche...)l) indicazioni in merito all’eventuale autorizzazione all’autosomministrazione.


OGFAR02 OGFAR02 L’ospedale in ogni fase della gestione del farmacoprevede criteri di sicurezza

I PGF 8.1 Requisiti e criteri di accettabilità delle prescrizioni di terapia farmacologica

2 L' organizzazione verifica la completezza delle prescrizioni rispetto alle procedure aziendali.


I PGF 8.2 L’organizzazione identifica i professionisti qualificati che sono autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci

1 L' organizzazione ha stabilito le regole per autorizzare i soggetti alla prescrizione dei farmaci



2 La prescrizione di alcuni farmaci è eseguita solo da soggetti autorizzati espressamente.


SQE.9 SQE.9 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) del personale medico autorizzato a fornire assistenza sanitaria senza supervisione. AOP 5.8 UNO O PiU' PROFESSIONISTI QUALIF … LABORATORIO + AOP 6.7 UNO O PiU' PROFESSIONISTI QUALIF … RADIOLOGIA


3 I professionisti autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci sono noti al servizio farmaceutico o agli operatori incaricati di dispensare i farmaci.


SQE.10 SQE.10 L’org.ne ha una procedura standard.ta oggettiva e basata sull’evid. per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pz e a erogare altre prestaz cliniche in funzione delle rispettive qualifiche.

I PGF 8.3 Registrazione della prescrizione e somministrazione

1 Per ogni singolo paziente, le prescrizioni e le registrazioni relative alla somministrazione della terapia, operate dalle diverse figure coinvolte nel processo, sono raccolte in una unica documentazione (foglio unico di terapia).


SQE.12 SQE.12 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) del personale infermieristico.

I PGF 8.3 Registrazione della prescrizione e somministrazione

2 Le informazioni relative alla terapia farmacologica sono tenute in cartella clinica o inserite in cartella clinica alla dimissione o al trasferimento del paziente.


SQE.13 SQE.13 L’ospedale ha attivato un processo efficace per l’individuazione delle responsabilità delle varie mansioni e per l’assegnazione degli incarichi clinici in base alle credenziali di ciascun membro del personale infermieristico e ai requisiti obbligat

I PGF 8.4 Gestione della preparazione dei farmaci 1 Esiste un sistema uniforme di preparazione e distribuzione dei farmaci in tutto l’ospedale.


SQE.15 SQE.15 L’organizzazione ha un procedura standardizzata per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) degli altri professionisti sanitari.

3.5.1 prontuario farmaceutico ospedaliero-aggiornamento

Tecnologie






Indicatore Ambito

I PGF 8.4 Gestione della preparazione dei farmaci 2 I farmaci sono etichettati in modo appropriato dopo la preparazione:nome del farmaco, dose/concentrazione, data preparazione, data scadenza (per es galenici),identificazione del paziente.


I PGF 8.4 Gestione della preparazione dei farmaci 3 I farmaci sono dispensati nella forma di somministrazione più pronta per l’uso.


3.5.1 prontuario farmaceutico ospedaliero-aggiornamento

Tecnologie

I PGF 8.5 Autorizzazione alla somministrazione dei farmaci

1 L’organizzazione identifica gli operatori autorizzati a somministrare i farmaci.


I PGF 8.5 Autorizzazione alla somministrazione dei farmaci

2 Soltanto gli operatori autorizzati dall’organizzazione in forza di abilitazioni idonee, leggi e regolamenti somministrano i farmaci.


I PGF 8.6 Gestione della somministrazione 1 Il farmaco, il dosaggio e la via di somministrazione sono verificati rispetto alla prescrizione.


I PGF 8.6 Gestione della somministrazione 2 Il farmaco è somministrato come prescritto e l’avvenuta o mancata somministrazione sono registrate sul foglio unico di terapia.


I PGF 8.7 Regolamentazione della autosomministrazione dei farmaci e dei campioni di specialità medicinali

1 Sono implementate politiche e procedure per regolare l’autosomministrazione dei farmaci ad opera del paziente.



2 Sono implementate politiche e procedure per regolare la disponibilità e l’utilizzo dei campioni gratuiti di medicinali.



3 Sono implementate politiche e procedure per regolare l’utilizzo di farmaci di proprietà del paziente che recepiscono le indicazioni di legge.


I PGF 8.8 Monitoraggio e misura degli effetti dei farmaci sul paziente

1 L'organizzazione monitora gli effetti del farmaco sul paziente e li registra in cartella clinica.



2 Gli effetti avversi sono registrati in cartella e segnalati nei tempi previsti dalla politica ospedaliera nell'ambito del sistema di farmacovigilanza.


3.2.1 tasso di segnalazioni di sospetta reazione avversa

Tecnologie


3 Degli effetti avversi è previsto un report periodico 0 No documento0,50 Documento rispetta parzialmente contenuti previsti1 Documento redatto secondo contenuti dell'ItemNA Non applicabile

3.2.1 tasso di segnalazioni di sospetta reazione avversa

Tecnologie

I PGF 8.9 Farmaci LASA 1 L'organizzazione ha definito una procedura per la gestione dei farmaci LASA coerentemente da quanto definito dalla raccomandazione ministeriale.



Organizzazione



TITOLO ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA (AAC)INTRODUZIONE Quest’area comprende 5 tematiche che delineano il percorso del paziente chirurgico o del paziente sottoposto a procedure

diagnostico-terapeutiche per le quali è variamente necessario l' atto anestesiologico; sono comprese l’anestesia e la sedazione, la pianificazione dell’intervento chirurgico e l'intervento stesso, il periodo postoperatorio. L'evoluzione della chirurgia in ogni settore e della diagnostica in generale, derivanti dal progresso tecnologico e informatico, ha determinato, e in un certo senso imposto, lo sviluppo di tecniche anestesiologiche e di procedure di preparazione e gestione del paziente volte a soddisfare esigenze estremamente differenti. Inoltre il diffondersi di chirurgie e diagnostiche endoscopiche, procedure endoluminali ha modificato i tempi di permanenza del paziente in ospedale, molto ridotti rispetto al passato.Quindi la preparazione all'intervento, la tecnica anestesiologica, il monitoraggio del paziente nella fase postoperatoria si sono progressivamente perfezionati per soddisfare le esigenze dettate da tempi chirurgici e di degenza, limitati ad un unica giornata o a poche ore, garantendo al paziente un percorso chirurgico sicuro fino al suo rientro a domicilio che, a tutti gli effetti, è diventato il luogo del postoperatorio. La documentazione clinica dà evidenza di questa complessità e variabilità, traccia il percorso chirurgico e lo rende evidente ed esplicito affinchè i curanti possano assicurare continuità terapeutica durante e dopo il ricovero.

SedazioneRAZIONALE La sedazione moderata/profonda, diversa dalla sedazione intesa come ansiolisi, si è diffusa ampiamente nei pazienti che devono

essere sottoposti a indagini diagnostiche invasive e non invasive, manovre endoscopiche, interventi chirurgici di lieve entità soprattutto con l’introduzione di farmaci anestetici endovenosi dotati di caratteristiche farmacologiche che li rendono particolarmente maneggevoli (brevissima durata d’azione, scarso accumulo, disponibilità di antidoto) e quindi creano le condizioni cliniche idonee ad una rapida e sicura dimissione. Questo tipo di sedazione ha la finalità di aumentare il comfort (pazienti claustrofobici, indagini prolungate etc), garantire l’immobilità o comunque consentire la manovra, ridurre o abolire il dolore. La sedazione moderata diventa sedazione profonda e viceversa rappresentando una condizione di continuum clinico nel quale il paziente può passare da un livello all’altro in dipendenza del tipo di farmaco,dalla dose e via di somministrazione Poiché l’approfondimento della sedazione può compromettere l’efficacia dei riflessi protettivi delle vie aeree e quindi la loro pervietà e l’efficienza della respirazione, la sedazione si configura non esente da rischi. Quindi in ogni contesto venga attuata, è necessario garantire standard qualitativi e di sicurezza omogenei, distinti per tipologia di paziente, di trattamento e classe di rischio. Si rende sempre necessario, e in maniera esplicita , da parte dell’organizzazione, individuare i contesti e i pazienti per i quali viene utilizzata la sedazione moderata e profonda; pianificare le modalità di questa attività e identificare i requisiti di monitoraggio basandosi su protocolli e Linee Guida validate internazionalmente dalle società scientifiche.

Contestualmente devono essere identificate le qualifiche e competenze del personale coinvolto; in particolare il medico che attua la sedazione moderata e profonda deve possedere le competenze per poter gestire il processo di sedazione nella sua interezza, dalla valutazione pre-sedazione, alla conduzione della sedazione, alla risposta alle complicanze, alla gestione del risveglio e della dimissione dalla sedazione.E’ indispensabile che il medico abbia del personale qualificato, identificato dall' organizzazione, responsabile dei monitoraggi e dell’assistenza sia in caso di manovre rianimatorie che di supporto. Vengono stabiliti i criteri di dimissione del paziente dopo sedazione utilizzando scale validate internazionalmente (es. score di Aldrete e Kroulik). Si deve identificare la documentazione necessaria all’equipe di cura per lavorare e comunicare efficacemente; elaborare un consenso informato; individuare le apparecchiature specialistiche necessarie e i monitoraggi. L’organizzazione garantisce anche spazi idonei allo svolgimento dell’attività e al controllo del paziente fino alla dimissione in Reparto. Gli spazi devono essere sufficienti per tutte le attrezzature d’anestesia e per la gestione delle urgenze, in grado di accogliere le barelle e forniti di adeguata illuminazioneL'adesione agli item riguardanti la sedazione moderata/profonda induce l'organizzazione a esplicitare una procedura per la sedazione univoca e aderente alle necessità della struttura. La documentazione clinica che accompagna ogni sedazione esplicita il trattamento farmacologico, dosaggio e tempi di somministrazione, da evidenza delle condizioni cliniche pre-procedura, del monitoraggio effettuato durante e dopo la procedura, della somministrazione di eventuali antidoti o altri farmaci nella fase di risveglio. Deve comprendere l'evidenza che il momento di discharge e il rientro in reparto o la dimissione dall'ospedale avvengano rispettando criteri scientificamente validati. Ulteriore obiettivo è garantire che vengano acquisiti i consensi necessari, tracciare cronologicamente la procedura e permettere l'identificazione del personale sanitario che ha realizzato la sedazione.

OBIETTIVI Gli obiettivi perseguiti da questi item riguardano la redazione di un documento, il verbale operatorio, necessariamente parte della cartella clinica, e i cui contenuti siano esplicativi in maniera esaustiva e precisa dell'atto chirurgico, completati dagli elementi identificativi del paziente e degli operatori. Al fine di mantenere il continuum delle cure, gestire il decorso postoperatorio e l’eventuale insorgenza di complicanze. è prevista sia la redazione di una nota dell'intervento in diaria sia la presenza del verbale operatorio in cartella clinica prima che il paziente lasci l’area di risveglio.

Anestesia



– 87 –

TITOLO ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA (AAC)Razionale L’anestesia, in tutte le sue modalità (generale, loco-regionale, blended), consente al paziente di essere sottoposto a interventi

chirurgici o procedure diagnostico – terapeutiche invasive o non invasive, proteggendo l’organismo dal trauma chirurgico o, nel caso di manovre non invasive, permettendone l’esecuzione con il minimo discomfort. L’anestesia generale è indispensabile per portare a compimento gli interventi di chirurgia maggiore. Nelle sue diverse tecniche l’anestesia è comunque una pratica complessa dal punto di vista procedurale, farmacologico, tecnologico. Comporta un livello di rischio elevato quindi deve essere svolta da un professionista qualificato inserito in uno o dei servizi di anestesia disposti dall’organizzazione per far fronte ai bisogni del paziente, conformi alle leggi, normative, standard locali e nazionali.Al fine di rendere l’anestesia sicura è necessario prevedere una valutazione anestesiologica qualche tempo prima della procedura chirurgica o non chirurgica che necessita dell’anestesia. Questa valutazione ne permette la pianificazione, la programmazione dell’analgesia postintervento e laddove necessario consente approfondimenti diagnostici e approcci terapeutici utili a migliorare la preparazione del paziente. Nell’ultimo ventennio questo momento del percorso di cura del paziente ha trovato una precisa collocazione nell’ambito della medicina perioperatoria.La valutazione deve portare all’assegnazione di una classe di rischio operatorio (sistema ASA) La valutazione preoperatoria è raccolta in una specifica scheda per poter assicurarne la tracciabilità e la disponibilità ad altri professionisti sanitari. Il trattamento anestesiologico è pianificato e documentato nella scheda anestesiologica; la tracciabilità del percorso anestesiologico viene garantita attraverso la reportistica della scheda di monitoraggio anestesiologico che contiene tutte le informazioni e i monitoraggi relativi al tipo di anestesia e alla tecnica utilizzata nelle varie manovre e fasi, le correlazioni con gli eventi e fasi dell’atto chirurgico o alla procedura, i farmaci e gli eventuali emocomponenti somministrati, gli orari, i professionisti coinvolti. Si fa precedere nella scheda anestesiologica, una valutazione immediatamente pre-induzione per attestare le condizioni del paziente per attestarne l’idoneità e la stabilità dei parametri fisiologici. In caso di urgenza si effettuano entrambe in rapida successione o in contemporanea.Il percorso del paziente sottoposto ad anestesia prevede il monitoraggio e l’osservazione del risveglio. I dati raccolti durante questa fase con le tempistiche, in particolare l’orario di uscita dalla Sala Operatoria e l’orario di dimissione dall’ area di risveglio, oltre agli orari di somministrazione dei farmaci, sono alla base delle decisioni riguardanti la dimissione del paziente dal Blocco Operatorio, la sua destinazione, il percorso di cura postoperatorio. La documentazione relativa a questa fase è annessa alla scheda anestesiologica e completa la documentazione presente in cartella clinica relativa all’atto anestesiologico. Per la Regione Lombardia la cartella anestesiologica, insieme al verbale operatorio, rientra negli elementi essenziali di completezza della

OBIETTIVI Realizzare una procedura di attuazione dell'anestesia che per la sua complessità rappresenta uno dei capisaldi della gestione del rischio clinico: la procedura comprende l'iter di preparazione e valutazione del paziente all'anestesia e la definizione della classe ASA, valutazione immediatamente pre-induzione, la reportistica di monitoraggio intraoperatorio della tecnica d'anestesia, i farmaci somministrati, le manovre, i parametri clinici derivanti dai monitoraggi, i supporti tecnologici e i devices utilizzati,le eventuali complicanze, la sommministrazione di emoderivati. Nell'ambito dellaprocedura è compresa la mappatura della fase postoperatoria di risveglio e quindi di dimissione dalla Recovery Room con l'esplicitazione del piano assistenziale postoperatorio per il mantenimento della continuità delle cure. E' compreso uno standard specifico riguardante l'acquisizione del consenso informato anestesiologico.

Pianificazione chirurgicaRAZIONALE L ‘ intervento chirurgico è l’evento fondamentale del percorso del paziente chirurgico. La sua pianificazione origina dalla

valutazione del paziente e dei rischi e benefici che quella procedura può determinare. Una pianificazione accurata e ben concertata è alla base di un atto chirurgico sicuro. La complessità dell’intervento può imporre la necessità di consultare più professionisti e in alcuni casi lo stesso intervento chirurgico si può realizzare solo con la partecipazione attiva di chirurghi di specialità diverse e di professionisti di discipline non chirurgiche.La pianificazione dell'atto chirurgico viene esplicitata nell’informazione data al paziente, o a chi ne fa le veci, nell'acquisizione del consenso all'intervento, in modo che il paziente sia consapevole del percorso che ha portato alla diagnosi e alla scelta dell'intervento e delle eventuali procedure preparatorie.

OBIETTIVI L' item specifico indirizza ad avere per tutti gli interventi chirurgici o procedure terapeutiche un piano che comprenda gli elementi emersi dalle valutazioni pre-operatorie, la diagnosi conseguente che ha dato origine all'indicazione chirurgica, le eventuali terapie di supporto all'intervento, in particolare la profilassi antibiotica e antitrombotica. Ulteriore finalità riguarda il contenuto della cartella clinica che deve dare evidenza del processo di pianificazione dell'intervento .

Assistenza post operatoriaRAZIONALE L’ assistenza postoperatoria sia medica che infermieristica dipende dai bisogni del paziente, correlati con il tipo di procedura

effettuata . Ne deriva che l’assistenza postoperatoria deve essere pianificata in tutti i suoi aspetti compreso il livello di assistenza , l’ambiente di cura, i monitoraggi, la terapia farmacologica e non , il trattamento di follow up. Per garantire la continuità delle cure il piano deve essere tempestivamente esplicitato in cartella clinica, preferibilmente entro le 24 ore dall’intervento chirurgico. Nell’esplicitazione del piano è necessario considerare che per alcuni pazienti questo è già iniziato prima dell’intervento essendo emersi dei bisogni o essendo state riconosciute condizioni preesistenti all’atto chirurgico. La pianificazione dell’assistenza postoperatoria deve correlarsi alle modificazioni delle condizioni del paziente, in particolare va ripetuta ad ogni trasferimento interno. In questo ambito è fondamentale garantire un processo comunicativo tra tutti colori che sono impegnati nella cura del paziente.

OBIETTIVI L'intento è avere garantita per ogni paziente l'assistenza post-operatoria e che questa venga documentata in cartella clinica. In base alla tipologia di paziente e in base all'intervento le condizioni clinichedevono essere monitorate e registrate; la registrazione dello stato del paziente è alla base dell' elaborazione del piano terapeutico/assistenziale post-operatorio e quindi importante fonte di informazioni ed elemento di comunicazione per e tra gli operatori.






10 ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA (AAC)

(AAC)

L AAC 9 Sedazione 1 L'organizzazione ha definito procedure univoche per l’assistenza ai pazienti sottoposti a sedazione moderata e/o profonda (anche in caso di processo affidato a terzi).


1. OSDSU04 2. OSACH03 3. OSACH02 4. OSACH01 5. OSDSU02

1. OSDSU04 Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza a ciclo diurno, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto del Day Surgery con gli altri servizi della struttura; rapporti con il med.2. OSACH03 Durante lo svolgimento dell'attività di chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenziale è presente in struttura un Anestesista disponibile per questa attività? 3. OSACH02 Gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e/o terapeutiche eseguite sono ricompresi nell'elenco di cui alla dgr 10804/09? 4. OSACH01 Esistono dei protocolli che descrivano le procedure degli interventi effettuati?5. OSDSU02 La dotazione organica del personale medico ed infermieristico è rapportata al volume delle attività e delle patologie trattate?

L AAC 9 Sedazione 2 Le procedure comprendono la definizione di:- tipologia di sedazione, - documentazione clinica assistenziale da adottare, inclusi i consensi,- monitoraggi intra e post sedazione,- criteri di dimissione post sedazione,- le competenze specifiche del personale coinvolto nei processi di sedazione.


- Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 - III Provvedimento.

1. OGCOM09 2. SSDSU05 3. SSDSU06 4. SSDSU11

1. OGCOM09 Esistono documenti per l'acquisizione del consenso informato?2. SSDSU05 La sala operatoria dispone di apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas dotato anche di spirometro e di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato, respiratore automatico dotato anche di allarme per deconnessione paziente?3. SSDSU06 La sala operatoria dispone di un monitor per la rilevazione dei parametri vitali? N.B. Qualora la funzione di Day Surgery si svolga all'interno di un'area di degenza, il servizio di supporto indicato può essere comune.4. SSDSU11 La sala operatoria dispone di strumentazione adeguata per gli interventi di chirurgia generale e delle specialità chirurgiche? N.B. Qualora la funzione di Day Surgery si svolga all'interno di un'area di degenza, il servizio di supporto indicato può essere

L AAC 9 Sedazione 3 La documentazione clinico-assistenziale comprende inoltre:- una valutazione pre-sedazione,- la documentazione dei monitoraggi pre e post sedazione.


- Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 - III Provvedimento.

L AAC 9.1 Anestesia 1 Per ciascun paziente sottoposto ad anestesia viene effettuata una valutazione preanestesiologica.


- Reg. Lombardia D.G.R. del 17/12/1999 n°6/47077 Approvazione delle linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010" III Provvedimento.- Manuale della Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia

L AAC 9.1 Anestesia 2 In aggiunta alla valutazione preanestesiologica viene effettuata un'ulteriore valutazione preinduzione.


- D.G.R. Regione Lombardia del 17/12/1999 n°6/47077 Approvazione delle linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie - DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 - III Provvedimento.- Manuale della Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia






L AAC 9.1 Anestesia 3 Le due valutazioni sono eseguite da un professionista qualificato in tal senso e sono documentate.


- Manuale della Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 - III Provvedimento. - Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia

L AAC 9.1 Anestesia 4 La tecnica anestetica utilizzata è documentata nella scheda anestesiologica del paziente.


- Manuale della Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - D.G.R. Regione Lombardia del 17/12/1999 n°6/47077 Approvazione delle linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie - Regione Lombardia Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” - DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 - III Provvedimento.

L AAC 9.1 Anestesia 5 Il paziente e/o i familiari sono informati sui rischi, benefici ed alternative.


Il Consenso informato in Medicina aggiornato al 5 marzo 2014-VI ed. - Fondazione ENPAM

1. OGCOM09 1. OGCOM09 Esistono documenti per l'acquisizione del consenso informato?

L AAC 9.1 Anestesia 6 E' acquisito il consenso informato all'anestesia secondo le indicazioni regionali.


Il Consenso informato in Medicina aggiornato al 5 marzo 2014-VI ed. - Fondazione ENPAM

1. OGCOM09 1. OGCOM09 Esistono documenti per l'acquisizione del consenso informato?

L AAC 9.1 Anestesia 7 Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante la somministrazione di anestesia e i risultati del monitoraggio sono registrati nella scheda anestesiologica del paziente, parte integrante della cartella clinica.


- Ministero della Sanità circolare nº 61 del 19/12/1986 concernente il periodo di conservazione della documentazione sanitaria; - Parere del Consiglio Superiore della Sanità del 13/09/1995; - Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) - Circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Reg. Lombardia DGR del 17/12/1999 n°6/47077 Approvazione delle linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie - Regione Lombardia Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010

1. SSDSU05 2. SSDSU06

1. SSDSU05 La sala operatoria dispone di apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas dotato anche di spirometro e di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato, respiratore automatico dotato anche di allarme per deconnessione paziente?2. SSDSU06 La sala operatoria dispone di un monitor per la rilevazione dei parametri vitali? N.B. Qualora la funzione di Day Surgery si svolga all'interno di un'area di degenza, il servizio di supporto indicato può essere comune.






L AAC 9.1 Anestesia 8 Le condizioni del paziente post anestesia al risveglio, sono monitorate e documentate.


- Ministero della Sanità circolare nº 61 del 19/12/1986 concernente il periodo di conservazione della documentazione sanitaria; - Parere del Consiglio Superiore della Sanità del 13/09/1995; - Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) - circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità Regione Lombardia Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010" III Provvedimento.- Reg. Lombardia DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria”

1. SSDSU06 1. SSDSU06 La sala operatoria dispone di un monitor per la rilevazione dei parametri vitali? N.B. Qualora la funzione di Day Surgery si svolga all'interno di un'area di degenza, il servizio di supporto indicato può essere comune.

L AAC 9.1 Anestesia 9 La dimissione del paziente dalle aree post anestesia è regolata da una procedura aziendale che definisce i criteri di dimissibilità, le attività e le responsabilità delle figure professionali coinvolte.


L AAC 9.1 Anestesia 10 Il percorso del paziente sottoposto ad anestesia nonché la documentazione di tutte le sue fasi compresi i monitoraggi, la somministrazione di emocomponenti ed emoderivati, e la fase post anestesiologica sono documentate attraverso:- la tracciabilità cronologica della data e dell'ora e dell'esecutore della prestazione.- la descrizione della prestazione/monitoraggio effettuata.


- Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Reg. Lombardia DGR del 17/12/1999 n°6/47077 Approvazione delle linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie - Raccomandazione n. 5 2008 per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" IV Provvedimento- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 " III Provvedimento. - Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia

L AAC 9.2 Pianificazione chirurgica

1 Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato e documentato in un piano chirurgico, che include:- le informazioni disponibili emerse dalle valutazioni,- la diagnosi preoperatoria- l'eventuale profilassi antibiotica e antitrombotica programmata.


- Ministero della Sanità circolare nº 61 del 19/12/1986 concernente il periodo di conservazione della documentazione sanitaria; - Parere del Consiglio Superiore della Sanità del 13/09/1995; - DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 - III Provvedimento. - Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia






L AAC 9.3 Intervento chirurgico

1 La documentazione della procedura chirurgica è registrata in un verbale operatorio che include almeno:- la data e la durata dell'intervento- la diagnosi postoperatoria,- la descrizione della procedura eseguita, dei riscontri e degli accertamenti intraoperatori e degli eventuali prelievi di campioni di materiale biologico,- la menzione specifica di eventuali complicanze o l'assenza di queste,- le perdite ematiche sostenute durante l'intervento- la profilassi antibiotica e antitrombotica eventualmente somministrate - i nomi dell'equipe chirurgica e del personale di sala operatoria.


- Ministero della Sanità circolare nº 61 del 19/12/1986 concernente il periodo di conservazione della documentazione sanitaria; - Parere del Consiglio Superiore della Sanità del 13/09/1995; - Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) - Circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti del sito chirurgico e della procedura Racc. n. 3, 2008 - Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico Racc. n. 2, 2008 - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010" III Provvedimento.

1. OSOPE02 2. OSOPE04 3. OSDSU07

. OSOPE02 La sala operatoria è attivata solo in presenza di almeno un medico anestesista, due chirurghi e due infermieri professionali? 2. OSOPE04 E' istituito e regolarmente compilato il registro operatorio nel quale sono indicate, oltre alle generalità del paziente, il tipo e la durata dell'intervento chirurgico e gli operatori che hanno effettuato l'intervento? 3. OSDSU07 E' istituito e regolarmente compilato il registro operatorio nel quale siano indicate, oltre alle generalità del paziente, l'intervento chirurgico e i chirurghi che hanno effettuato l'intervento?

L AAC 9.3 Intervento chirurgico

2 Il verbale operatorio è disponibile prima che il paziente lasci l’area di risveglio postoperatorio.


- Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia - Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità

1. OSOPE04 2. OSDSU07 3. SSDSU06 4. OSACH08 5. OSACH09 6. OSACH10

1. OSOPE04 E' istituito e regolarmente compilato il registro operatorio nel quale sono indicate, oltre alle generalità del paziente, il tipo e la durata dell'intervento chirurgico e gli operatori che hanno effettuato l'intervento? 2. OSDSU07 E' istituito e regolarmente compilato il registro operatorio nel quale siano indicate, oltre alle generalità del paziente, l'intervento chirurgico e i chirurghi che hanno effettuato l'intervento? 3. SSDSU06 La sala operatoria dispone di un monitor per la rilevazione dei parametri vitali? N.B. Qualora la funzione di Day Surgery si svolga all'interno di un'area di degenza, il servizio di supporto indicato può essere comune. 4. OSACH08 . Esiste un apposito registro dove sono riportati gli interventi eseguiti? 5. OSACH09 L'apposito registro riporta almeno: il numero progressivo corrispondente alla scheda clinica ambulatoriale; la data e il tipo di procedura; la tecnica anestesiologica utilizzata; i nominativi del personale e le firme/a degli operatori / operatore ?6. OSACH10 È identificato il responsabile della tenuta del registro stesso?

L AAC 9.4 Assistenza post operatoria

1 L’assistenza postoperatoria medica, infermieristica e di altro genere, è pianificata per ciascun paziente.


- Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia - Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 - III Provvedimento.

1. OSACH12 2. OSDSU03 3. OSDSU04

1. OSACH12 Al termine dell'intervento viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del tipo di anestesia utilizzata, dell'eventuale diagnosi e della procedura effettuata; 2. OSDSU03 Nell'arco delle ore di attività di day surgery è garantita la presenza di almeno un chirurgo, di un anestesista e di un infermiere professionale?3. OSDSU04 Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza a ciclo diurno, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto del Day Surgery con gli altri servizi della struttura; rapporti con il med


2 Il piano di assistenza postoperatoria è documentato in cartella clinica.


- Ministero della Sanità circolare nº 61 del 19/12/1986 concernente il periodo di conservazione della documentazione sanitaria; - Parere del Consiglio Superiore della Sanità del 13/09/1995; - Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria” Regione Lombardia - Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) - Circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010" III Provvedimento.

1. OSDSU05 2. OSDSU06 3. OSDSU08

1. OSDSU05 Per ogni paziente è compilata una cartella clinica?2. OSDSU06 . All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante?3. OSDSU08 Al momento della dimissione, viene comunicato al paziente, per iscritto il recapito del medico della struttura presso la quale ha avuto luogo il ricovero, al quale potrà rivolgersi in caso di necessità?







3 Lo stato fisiologico del paziente è monitorato e registrato nel postoperatorio.


- Ministero della Sanità circolare nº 61 del 19/12/1986 concernente il periodo di conservazione della documentazione sanitaria; - Parere del Consiglio Superiore della Sanità del 13/09/1995; - Regione Lombardia Manuale della Cartella Clinica I ed 2001 - II ed 2007 - Ministero della salute Sala Operatoria Manuale per la Sicurezza (ottobre 2009) - Circolare 900.2/2.7/190 del 14 marzo 1996 del Ministero della Sanità - Reg. Lombardia DGR VIII / 9014 del 20 febbraio 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" - Reg. Lombardia DGR n. VIII / 9581 del 11 giugno 2009 "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento IV Provvedimento"- Reg. Lombardia DGR n. IX/ 000621 del 13 Ottobre 2010 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario regionale per l' Esercizio 2010 III Provvedimento.- Reg. Lombardia DGR n. 4659 del 9/1/2013, il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria”



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TITOLO TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE (TDP)INTRODUZIONE L’esperienza del ricovero di un paziente all’interno di un’organizzazione sanitaria, in

tutte le sue fasi che vanno dall’accettazione fino alla dimissione o trasferimento, può prevedere il coinvolgimento di diversi dipartimenti e servizi e di operatori sanitari appartenenti a diverse discipline . In tutte le fasi del trattamento, i bisogni del paziente devono essere soddisfatti mediante l’utilizzo di risorse appropriate all’interno e, se necessario, all’esterno dell’organizzazione. Il trasferimento di un paziente presso un’altra organizzazione sanitaria si fonda sulle condizioni cliniche del paziente e deve essere correttamente impostato e gestito per soddisfare adeguatamente suo bisogno di continuità delle cure e delle prestazioni.

RAZIONALE Il trasferimento può essere la risposta al bisogno del paziente di un consulto specialistico e del relativo trattamento, di prestazioni d’urgenza o di servizi meno intensivi come la terapia sub-acuta o la riabilitazione a lungo termine. Il processo di trasferimento definisce usualmente: - le modalità di passaggio delle responsabilità tra professionisti sanitari e tra strutture sanitarie; - i criteri che stabiliscono la necessità del trasferimento per far fronte ai bisogni del paziente; - la figura identificata come responsabile del paziente durante il trasferimento; - i dispositivi e le apparecchiature che servono durante il trasferimento; - come agire nel caso in cui non sia possibile effettuare il trasferimento presso un altro centro di cura.

OBIETTIVI Quando si invia un paziente presso un’altra organizzazione sanitaria, l’organizzazione inviante deve verificare se l’organizzazione di destinazione fornisce i servizi necessari a soddisfare i bisogni del paziente e se è in grado di accogliere il paziente. Questa decisione viene presa in genere con largo anticipo, tanto che la disponibilità ad accogliere i pazienti e le condizioni di trasferimento sono descritte in accordi e convenzioni formali o informali. La decisione anticipata garantisce la continuità delle cure e il soddisfacimento dei bisogni del paziente. Il trasferimento diretto di un paziente presso un’altra organizzazione sanitaria può essere un processo breve in caso di paziente vigile e collaborante, oppure può anche significare la movimentazione di tipologia di pazienti particolari per cui occorre definire procedure e protocolli specifici. La cartella clinica di ciascun paziente trasferito presso un’altra organizzazione sanitaria contiene la documentazione relativa al trasferimento. Viene inoltre annotato se le condizioni del paziente sono mutate durante il trasferimento.Il processo di invio, trasferimento e/o dimissione del paziente prevede una presa in carico delle necessità del paziente durante il trasporto. Il tipo di trasporto prescelto dipenderà dalle condizioni e dallo stato di salute del paziente. I mezzi di trasporto che sono di proprietà dell’ospedale devono essere in regola con tutte le leggi e le normative che si applicano al loro funzionamento, allestimento e manutenzione. Se l’ospedale ha attivato una convenzione o siglato un contratto per i servizi di trasporto, deve assicurarsi che il contraente o l’appaltatore soddisfi degli standard simili al presente standard per la sicurezza del paziente e del veicolo.






11 TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE (TDP)

(TDP)

M TDP 10 Trasferimento dei pazienti 1 Documenti formalizzati definiscono le modalità del trasferimento dei pazienti (per diagnostica, per prestazioni o per ricovero) presso un'altra organizzazione o professionista sanitario. La procedura di trasferimento deve prevedere:la identificazione dei criteri in cui è necessario un trasferimento,la figura responsabile della valutazione delle condizioni cliniche che condizionano le modalità del trasporto, le figure idonee al trasferimento in sicurezza.


DGR IX/3572/2012 "DGR N. IX/893 DEL 1 DICEMBRE 2010 “TRASPORTO SANITARIO DA PARTE DI SOGGETTI PRIVATI.AGGIORNAMENTO DGR N. VIII/001743 DEL 18 GENNAIO 2006” – INTERPRETAZIONI E RETTIFICHE"D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DELIBERAZIONE N° IX / 1479/2011 all 1 "Attività di Cure subacute"Raccomandazione n. 11, Gennaio 2010 "MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTI AD UN

OGPCG02 OGPRO05

OGPCG 02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente?

M TDP 10 Trasferimento dei pazienti 2 La procedura definisce chi è responsabile del paziente e dell'aggiornamento della documentazione clinica durante il trasferimento.


ripete OGPCG02 OGPRO05 OGPRO09 OGPRO11

OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

M TDP 10 Trasferimento dei pazienti 3 Il processo definisce le situazioni in cui non è possibile effettuare il trasferimento e le modalità di gestione alternativa del paziente.



OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

M TDP 10.1 Idoneità della struttura ricevente.

1 L' ospedale ha definito accordi di collaborazione documentati con strutture presso le quali trasferisce i pazienti nei casi più frequenti.


ripete OGPCG02 OGPRO05 OGPRO02

OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità?

M TDP 10.1 Idoneità della struttura ricevente.

2 L' Ospedale ha valutato le diverse tipologie di struttura di riferimento in relazione ai bisogni di continuità assistenziale dei propri pazienti.



OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità?






M TDP 10.2 Lettera di trasferimento 1 Un documento di trasferimento, cioè una relazione contenente le informazioni cliniche, accompagna il paziente.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI

OGPCG02 OGPRO05 OGPRO02 OGPRO09 OGPRO11

OGPG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

M TDP 10.2 Lettera di trasferimento 2 La relazione clinica comprende lo stato di salute del paziente, la motivazione del trasferimento e gli eventuali trattamenti in urgenza / emergenza effettuati in occasione del trasferimento.


ripete OGPCG02 OGPRO05 OGPRO02 OGPRO09 OGPRO11


M TDP 10.2 Lettera di trasferimento 3 La relazione clinica comprende la motivazione del ricovero presso la struttura inviante, le terapie, le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite durante il ricovero.


ripete OGPCG02 OGPRO05 OGPRO02 OGPRO09 OGPRO11 OGPRO03

OGPG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGPRO03 - Ogni unità organizzativa predispone di una raccolta di regolamenti interni e linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo) informando il personale sull'esistenza di tali documenti, che devono essere accessibili?

M TDP 10.2 Lettera di trasferimento 4 Nei reparti di riabilitazione la relazione clinica comprende anche il grado di disabilità, i bisogni di ausili e altre specifiche necessarie.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO"

Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 47 Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 48

Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 47 In relazione all'attività svolta è garantita l'attività di diagnostica e valutativa? Req. Tecnologici/Valutativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 48 In relazione all'attività svolta è garantita: a) l'esecuzione di esami per la valutazione della funzionalità respiratoriab) il monitoraggio dei parametri vitali durante l'esercizio riabilitativoc) la valutazione della capacità di deglutizioned) la valutazione della funzionalità vescico-sfintericae) la valutazione del circolo arterioso e venoso perifericof) la valutazione dei distretti articolari e muscolo-tendineig) la valutazione dei disturbi dell'equilibrio e del camminoh) la valutazione della forza muscolare

M TDP 10.2 Lettera di trasferimento 5 La relazione clinica comprende i bisogni di continuità assistenziale del paziente inclusi i rischi e gli eventi significativi valutati durante il ricovero (ad esempio, allergie, cadute, infezioni, ecc…) la terapia in atto e quella consigliata.









M TDP 10.3 Monitoraggi durante il trasferimento

1 L' ospedale ha definito quali sono i criteri per i quali i pazienti devono essere monitorati durante il trasferimento.



OGPG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità?


2 Il monitoraggio esplicita ogni eventuale cambiamento nelle condizioni o nello stato di salute del paziente durante il trasferimento e gli eventuali interventi fatti. La documentazione viene allegata alla cartella clinica.





3 Quando è utilizzato nel trasporto personale della struttura questo risponde ai criteri minimi di qualificazione stabiliti dalle leggi e regolamenti e dalla procedura ospedaliera.


ripete OGPCG02 OGPRO11 OGPVF01 OGPVF02 OGPVF03 OGPVF06

La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? La Direzione definisce il fabbisogno di personale (in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale, per posizione funzionale, per qualifica, in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività)? Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente? E' predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile? Nel piano di formazione degli operatori, che ha aggiornamento annuale, sono esplicitati, per ogni intervento formativo, la definizione degli obiettivi di apprendimento e il piano di valutazione del loro raggiungimento?


4 Il personale che esegue i trasferimenti è in possesso dei requisiti normativi e delle competenze necessarie in relazione alle condizioni del paziente trasferito.



OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGPVF01 - La Direzione definisce il fabbisogno di personale (in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale, per posizione funzionale, per qualifica, in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività)? OGPFV02 - Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente? OGPVF03 - E' predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile? OGPVF06 - Nel piano di formazione degli operatori, che ha aggiornamento annuale, sono esplicitati, per ogni intervento formativo, la definizione degli obiettivi di apprendimento e il piano di valutazione del loro raggiungimento?

M TDP 10.4 Documentazione del processo di trasferimento

1 Nella cartella clinica del paziente trasferito sono riportati il nome dell’organizzazione sanitaria di destinazione e il nome del soggetto con cui è stato concordato il trasferimento.










2 La cartella clinica del paziente trasferito contiene la documentazione relativa al trasferimento



La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria? Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?


3 La cartella clinica del paziente trasferito riporta il motivo del trasferimento.




M TDP 10.5 Servizi di trasporto dei pazienti

1 Il servizio di trasporto dei pazienti è verificato dall'organizzazione in modo documentato.E' verificata la rispondenza dei servizi erogati alle norme e regolamentazioni e il mantenimento dei requisiti durante il periodo di affidamento del servizio.





2 L'ospedale dispone di report di controllo e verifica che i trasporti avvengono conformemente alla procedura e rispondono alle necessità dei pazienti per i quali sono stati disposti.



OGPG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?


3 Il responsabile della verifica dei servizi di trasporto dispone di un report di regolare ispezione e manutenzione dei mezzi sia di soggetti terzi cui è affidato il servizio che dei mezzi dell' ospedale stesso e trasmette periodicamente all' organizzazione gli esiti delle verifiche.


ripete OGPCG02 OGPRO05 OGPRO02 OGPRO11 OGTEC06 OGTEC07 OGTEC08 OGTEC09

OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGTEC06 - Esiste l'atto di nomina o il contratto di uno o più Responsabili delle risorse tecnologiche? OGTEC07 - Esiste un documento, in cui vengono comunicati al/i Responsabile/i le attività di cui risponde (vale a dire il controllo, l'installazione, la gestione, la manutenzione ordinaria e straordinaria di impianti e attrezzature), con allegato documento che attesti l'avvenuta comunicazione al responsabile? OGTEC08 - Esiste una circolare informativa diretta al personale, con l'indicazione dei responsabili delle risorse tecnologiche e dei compiti loro assegnati? OGTEC09 - Dall'inventario delle attrezzature utilizzate/funzionanti, risulta, per ciascuna attrezzatura, l'appartenenza al centro di responsabilità?







4 Gli autisti sono sottoposti alle verifiche e controlli di idoneità psico-fisica e sono in possesso delle licenze necessarie.



La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? La Direzione definisce il fabbisogno di personale (in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale, per posizione funzionale, per qualifica, in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività)? Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente? E' predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile? Nel piano di formazione degli operatori, che ha aggiornamento annuale, sono esplicitati, per ogni intervento formativo, la definizione degli obiettivi di apprendimento e il piano di valutazione del loro raggiungimento?


5 Il personale sanitario che esegue i trasferimenti risponde ai criteri minimi di qualificazione stabiliti dalle leggi e regolamenti e dalla procedura ospedaliera;



OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OGPVF01 - La Direzione definisce il fabbisogno di personale (in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale, per posizione funzionale, per qualifica, in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività)? OGPVF02 - Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente? OGPVF03 - E' predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile? OGPVF06 - Nel piano di formazione degli operatori, che ha aggiornamento annuale, sono esplicitati, per ogni intervento formativo, la definizione degli obiettivi di apprendimento e il piano di valutazione del loro raggiungimento?


6 I servizi di trasporto prevedono specifiche azioni di prevenzione delle infezioni e di gestione sicura dei farmaci.






– 99 –

TITOLO EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E FAMIGLIARI (EPF)INTRODUZIONE L'educazione sanitaria rivolta al paziente e ai familiari li aiuta a partecipare

attivamente al processo di cura e a prendere decisioni più consapevoli. Gli operatori sanitari tendono a parlare ai pazienti delle loro malattie piuttosto che ad addestrarli nella gestione del quotidiano; l’educazione terapeutica del paziente è pertanto designata a questo compito, ossia all’addestramento del paziente nelle abilità di auto-gestione o adattamento del trattamento alla sua particolare situazione di salute; deve anche contribuire a ridurre i costi dell’assistenza a lungo termine sia per i pazienti che per la società.

RAZIONALE L’educazione terapeutica è affidata ad operatori sanitari a loro volta formati sulla materia ed è destinata a far sì che il paziente (e/o i familiari) diventi capace di gestire il trattamento delle proprie malattie e di prevenire le complicanze evitabili, mantenendo o migliorando la qualità della propria vita. Il suo scopo principale quindi è di produrre un effetto terapeutico che vada ad assommarsi a quelli di altri interventi (farmacologici, di terapia fisica, ecc.).L'educazione ha luogo nel momento in cui il paziente e i suoi familiari interagiscono con gli operatori sanitari che li hanno in carico; dato che diverse figure contribuiscono a educare il paziente e i familiari, è importante che le loro attività siano coordinate e incentrate sui bisogni effettivi di apprendimento del paziente e della sua famiglia.Un'educazione sanitaria efficace comincia dalla valutazione dei bisogni di apprendimento e sulla base dei risultati ottenuti vengono individuati imigliori mezzi e le adeguate strategie informative e comunicative atte a rispondere alle necessità educative.

OBIETTIVI I requisiti individuati dalla presente Area della Check-list di Autovalutazione Regionale sono coerenti con gli ambiti essenziali del processo educativo di seguito riportati; tali criteri rispondono infatti alla necessità che l’educazione terapeutica riguardi la vita quotidiana del paziente (educazione sugli stili di vita sani, sull’aderenza alle terapie prescritte e sui potenziali rischi di eventi avversi) e il suo ambiente psico-sociale, coinvolga quanto più possibile la sua famiglia e sia considerata come un processo continuo e in costante adattamento:• addestramento del paziente e del caregiver• utilizzo sicuro ed efficace delle apparecchiature elettromedicali• prevenzione delle interazioni tra farmaci prescritti e altri farmaci (compresi quelli da banco) e gli alimenti• dieta e nutrizione appropriata• gestione del dolore• obiettivi, scopi ed interventi relativi al Progetto Riabilitativo Individuale• utilizzo corretto, sicuro ed efficace di presidi e ausili






12 EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E FAMIGLIARI (EPF)

(EPF)

N EPF 11 Valutazione del fabbisogno educativo di ciascun paziente e registrazione.

1 L' organizzazione valuta i fabbisogni educativi del paziente e dei familiari e li registra nella documentazione clinica a cura degli operatori sanitari coinvolti.


Organizzazione Mondiale della Sanità - Ufficio Regionale per l’Europa – Copenhagen: Educazione terapeutica del paziente. Programmi di formazione continua per operatori sanitari nel campo della prevenzione delle patologie croniche, 1998

OGPRO14* OGPRO14* Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?


2 Nei ricoveri riabilitativi:l' organizzazione valuta, in accordo con le valutazioni del PRI, i fabbisogni educativi del paziente e dei familiari e li registra, a cura di tutti gli operatori sanitari, nella documentazione clinica.


Deliberazione N° X / 1520 Seduta del 20/03/2014 Determinazione in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative. ( Richiesta di parere della commissione)Deliberazione N° X / 1980 Seduta del 20/06/2014 Determinazioni in ordine hai requisiti di accreditamentoper le attività riabilitative ( a seguito di parere della commissione consiliare).

OGPRO14*

REQUISITI ORGANIZZATIVI RIAB DGR 1980 REQ 60


OGPRO14* Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?

REQUISITI ORGANIZZATIVI RIAB DGR 1980 REQ 60 E' stato predisposto e inserito in cartella clinica, per ciascun paziente, un Progetto Riabilitativo Individuale(P.R.I.), con i relativi programmi riabilitativi individuali (p.r.i.)?

REQUISITI ORGANIZZATIVI RIAB DGR 1980 REQ 61 Il P.R.I. e p.r.i. sono aggiornati periodicamente nel corso degli episodi di cura?


3 L'organizzazione definisce gli obiettivi educazionali e li documenta in cartella.


.NORME ISO 9001: 2000/2008

Deliberazione N° X / 1520 Seduta del 20/03/2014 Determinazione in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative. ( Richiesta di parere della commissione)

Deliberazione N° X / 1980 Seduta del 20/06/2014 Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamentoper le attività riabilitative ( a seguito di parere della commissione consiliare).



4 L'avvenuta informazione ai fini educazionali è registrata nella documentazione sanitaria.








N EPF 11.1 Ambiti essenziali del processo educativo

1 L' organizzazione ha definito gli ambiti, le modalità di coinvolgimento e addestramento dei pazienti e dei "care giver".



NORME ISO 9001: 2000/2008


2 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono istruiti sull’utilizzo sicuro ed efficace delle apparecchiature medicali.



NORME ISO 9001: 2000/2008


3 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono istruiti sulla prevenzione delle interazioni tra i farmaci prescritti e altri farmaci (compresi i medicinali da banco) e gli alimenti.


NORME ISO 9001: 2000/2008


4 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono istruiti sulla dieta e la nutrizione appropriate.


Deliberazione N° X / 1520 Seduta del 20/03/2014 Determinazione in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative. ( Richiesta di parere della commissione)Deliberazione N° X / 1980 Seduta del 20/06/2014 Determinazioni in ordine hai requisiti di accreditamentoper le attività riabilitative ( a seguito di parere della commissione consiliare).



REQUISITI ORGANIZZATIVI RIAB DGR 1980 REQ 65 E' garantita in relazione all'attività svolta, la consulenza dei seguenti specialisti( ove non siano già presenti le specializzazioni per i medici di U.O.): neurologo o neurofisiopatologo, internista,dietologo-nutrizionista,urologo,anestesista- rianimatore,cardiologo, pneumologo,neurochirurgo,ortopedico, oculista,otorinolaringoiatra,foniatra, infettivologo,psichiatra, chirurgo?

REQUISITI ORGANIZZATIVI RIAB DGR 1980 REQ 66 E' garantita la possibilità di personalizzare la dieta del paziente secondo necessità metaboliche o N EPF 11.1 Ambiti essenziali del

processo educativo5 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono

istruiti sulla gestione del dolore.0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabile

Legge 38/2010 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"NORMATIVA SULL’OSPEDALE SENZA DOLORE GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie Generale - n. 149 del 29-06-2001


REQUISITI ORGANIZZATIVI RIAB DGR 1980 REQ 65 E' garantita in relazione all'attività svolta, la consulenza dei seguenti specialisti( ove non siano già presenti le specializzazioni per i medici di U.O.): neurologo o neurofisiopatologo, internista,dietologo-nutrizionista,urologo,anestesista- rianimatore,cardiologo, pneumologo,neurochirurgo,ortopedico, oculista,otorinolaringoiatra,foniatra,







6 I pazienti e i soggetti da questi individuati sono istruiti sulle finalità del processo riabilitativo, i contenuti del Progetto Riabilitativo Individuale ,sui relativi programmi riabilitativi individuali e sulle tecniche riabilitative adottate.


Deliberazione N° X / 1520 Seduta del 20/03/2014 Determinazione in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative. ( Richiesta di parere della commissione)Deliberazione N° X / 1980 Seduta del 20/06/2014 Determinazioni in ordine hai requisiti di accreditamentoper le attività riabilitative ( a seguito di parere della commissione consiliare).Organizzazione Mondiale della Sanità - Ufficio Regionale per l’Europa – Copenhagen: Educazione terapeutica del paziente. Programmi di formazione continua per operatori sanitari nel campo della prevenzione delle patologie croniche, 1998


REQUISITI ORGANIZZATIVI RIAB DGR 1980 REQ 60 E' stato predisposto e inserito in cartella clinica, per ciascun paziente, un Progetto Riabilitativo Individuale(P.R.I.), con i relativi programmi riabilitativi individuali p.r.i.


7 Ove previsto e necessario i pazienti e i soggetti da questi individuati e/o che li assistono sono istruiti ed addestrati all’utilizzo sicuro, corretto ed efficace di ausili e presidi.




– 103 –

TITOLO AREA DIMISSIONE (DIM)INTRODUZIONE La dimissione (dall’ospedale al territorio, a domicilio o in altre strutture, ma anche il passaggio

da un reparto all’altro) è un momento critico nel percorso di qualunque paziente: vengono a modificarsi i regimi di cura, cambiano i contesti e gli operatori sanitari, l’intensità e la tipologia di interventi. E’ un momento cruciale sia per il paziente sia per chi lo accoglie. La preparazione alla dimissione è responsabilità del medico e dell’infermiere, che devono dare al paziente e a chi lo assiste le informazioni necessarie per assumere le terapie, riconoscere le complicanze, affrontare (o evitare) i principali problemi. Non va dimenticata, accanto al bisogno di servizi medici e/o di sostegno dopo la dimissione, la necessità di supporto sociale, nutrizionale, economico o psicologico. Si costituisce un percorso al quale il paziente ha diritto e nel quale deve essere coinvolto ed accompagnato.

RAZIONALE La continuità dell’assistenza è pertanto un tema imprescindibile, di forte impatto ed attualità sui sistemi socio-sanitari evoluti, per la loro caratteristica di alta specializzazione di risposta al bisogno.Coordinare e integrare tra loro le risorse disponibili è indispensabile per un utilizzo razionale delle risorse ma soprattutto per creare una coerenza tra i bisogni e le risorse più appropriate a soddisfarli.E’ necessaria una politica ospedaliera che garantisca che la continuità dei bisogni del paziente sia soddisfatta da professionisti sanitari idonei o da soggetti esterni appropriati.

OBIETTIVI L'intento principale è far si che sia garantita la continuità di risposta rispetto ai bisogni del paziente, sia che ci si limiti alla comunicazione con il medico di famiglia affinchè possa proseguire con la cura più appropriata e programmare eventuali controlli e approfondimenti, sia che si proceda all'invio presso altre strutture o servizi sul territorio.La pianificazione dei bisogni di continuità deve iniziare il più presto possibile già durante il processo di cura, anche identificando criteri specifici. Istruzioni precise su dove e come ricevere assistenza continuativa sono essenziali per garantire risultati di cura ottimali e il soddisfacimento di tutti i bisogni sanitari. Le istruzioni, fornite in maniera semplice e comprensibile, indicano il nome e l’indirizzo dei centri dove proseguire il trattamento, l’eventuale ritorno presso l’ospedale per il follow-up e i casi in cui richiedere cure urgenti. I familiari sono inclusi nel processo in particolare quando le condizioni o la capacità del paziente impediscono la comprensione delle istruzioni di follow-up o qualora siano chiamati a svolgere un ruolo nel processo di continuità assistenziale. Le istruzioni sono date per iscritto o comunque nella forma più comprensibile per il paziente.






13 DIMISSIONI (DIM) (DIM)O DIM 12. Dimissione appropriata

del paziente1 L'ospedale dispone di una procedura che guida il

processo di dimissione del paziente che prevede: la tempestiva pianificazione della stessa, l'individuazione dei bisogni di continuità assistenziale del paziente, l'individuazione del percorso più appropriato e delle strutture idonee a garantire continuità delle cure.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008 "Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGR IX/1962/2011 All.1

OGPRO02 OSACA11OSDHO06 OGPRO11 OSDEP04 OSACA07 OSDMM07

OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OSACA11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e OSDHO06 - Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG?All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSDEP04 - E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze? OSDMM07 Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il Pediatra di libera scelta o il medico di Medicina Generale, che deve essereconsegnata ai genitori?

O DIM 12. Dimissione appropriata del paziente

2 Prima della dimissione o del trasferimento viene determinata l'idoneità del paziente alla dimissione e/o al trasferimento in base allo stato di salute, alle necessità di trattamento, alle garanzie di sicurezza e sono rilevati i bisogni di continuità assistenziale


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008 "Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"

OGPCG02 OGPRO02 OSACA11 OGPRO11 OSACA07

OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OSACA11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze?


3 Nei reparti di riabilitazione prima della dimissione o del trasferimento viene determinata l'idoneità del paziente alla dimissione e/o al trasferimento in base allo stato di salute, alle variazioni del grado di autonomia misurato con scale di valutazione validate, al raggiungimento degli obbiettivi stabiliti nel PRI, alle necessità di trattamento, alle garanzie di sicurezza e sono rilevati i bisogni di continuità assistenziale.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008 "Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3"Piano d’indirizzo per la Riabilitazione" 10.02.2011 Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n . 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di BolzanoQuaderni Ministero della Salute n°8/2011

OSACA11 OSDHO06 Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 58 Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 59

OSACA11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e OSDHO06 - Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG? Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 58 Il P.R.S. prevede procedure informative a garanzia della continuità assistenziale che tutelano il paziente nelle fasi di trasferimento da e verso la Unità Operativa?Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 59 Il Progetto Riabilitativo di Struttura prevede che siano declinate nel Progetto Riabilitativo Individuale procedure di monitoraggio dell'outcome del paziente per almeno 6 mesi dopo la dimissione per almeno il 50% dei pazienti dimessi?


4 Il paziente ed i caregiver sono coinvolti fin dall'inizio del percorso di cura nella pianificazione delle dimissioni o trasferimento.


ripete OGPCG02 OGPRO02 OGPRO05 OSACA11 OGPRO11 OSDEP04 OSACA07 OSDMM07

OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSDEP04 - E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze? OSDMM07 Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il Pediatra di libera scelta o il medico di Medicina Generale, che deve essere







5 Esiste una procedura che regola le assenze per brevi periodi durante il ricovero (permessi).



La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

O DIM 12.1 Rete territoriale 1 La pianificazione della dimissione prende in considerazione i bisogni di continuità clinica e l'eventuale identificazione di servizi e strutture appropriate cui indirizzare il paziente.


ripete OSACA11OSDHO06OGPCG02 OGPRO05 OGPRO02 OGPRO11

OSACA 11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG?OSDHO06 - All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante?OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

O DIM 12.1 Rete territoriale 2 L' ospedale ha identificato le strutture erogatrici di riferimento per i differenti bisogni clinici, assistenziali, di supporto sociale e di sostegno necessari presenti nel proprio bacino di utenza o nelle principali aree di provenienza. Per ogni struttura identificata sono disponibili le seguenti informazioni:- il referente con cui comunicare- le tipologie del servizio offerto,- la capacità di offerta,- le modalità di comunicazione per l'attivazione dei servizi e/o trasferimento


ripete OSDH07 OSDSU08

OSDH07 Al momento della dimissione, viene comunicato al paziente, per iscritto il recapito del medico della struttura presso la quale ha avuto luogo il ricovero, a cui potrà rivolgersi in caso di necessità?OSDSU08 Al momento della dimissione, viene comunicato al paziente, per iscritto il recapito del medico della struttura presso la quale ha avuto luogo il ricovero, al quale potrà rivolgersi in caso di necessità?

O DIM 12.1 Rete territoriale 3 L'ospedale ha identificato al proprio interno la figura responsabile della comunicazione con le strutture identificate.



OGPCG02 - La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici)? OGPRO05 - Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

O DIM 12.2 Lettera di dimissione 1 I contenuti della lettera sono definiti in un documento aziendale ed includono le informazioni essenziali indicate dalla normativa di riferimento.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008 "Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3 DGR IX/621/2010

OSDHO06 OSDEP04 OGPRO11

OSDHO06 All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante?OSDEP04 E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso?OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?

O DIM 12.2 Lettera di dimissione 2 Alla dimissione dei pazienti è redatta una lettera di dimissione coerente con i contenuti definiti.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3 DGR IX/621/2010DGR VIII/10804/2009 Allegato 9 Requisiti autorizzativi della “macroattività chirurgica a bassa complessità operativa ed assistenziale” DGR IX/1962/2011 All.1

BOCA OSACH12MAC OSACA07 OSDMM07 OGPRO11

BOCA OSACH12 Al termine dell'intervento viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del tipo di anestesia utilizzata, dell'eventuale diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutic; la segnalazione dell'esecuzione o meno dell'esame istologico; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza?MAC OSACA07 Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze?OSDMM07Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il Pediatra di libera scelta o il medico di Medicina Generale, che deve essereconsegnata ai genitori?OGPRO11Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e






O DIM 12.2 Lettera di dimissione 3 Nei reparti riabilitativi la lettera di dimissione riporta anche le modalità di valutazione della disabilità all’ingresso, le scale e gli strumenti di valutazione utilizzati, il grado di autonomia all’ingresso e alla dimissione, la sintesi del PRI e dei pri condotti nel corso del ricovero, indicazioni sui bisogni assistenziali infermieristici, indicazioni relative ai bisogni di ausili e al loro utilizzo e indicazioni per il follow up.


ripete Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 58 Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014)

Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 58 Il P.R.S. prevede procedure informative a garanzia della continuità assistenziale che tutelano il paziente nelle fasi di trasferimento da e verso la Unità Operativa? Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 59 Il Progetto Riabilitativo di Struttura prevede che siano declinate nel Progetto Riabilitativo Individuale procedure di monitoraggio dell'outcome del paziente per almeno 6 mesi dopo la dimissione per almeno il 50% dei pazienti dimessi?

O DIM 12.2 Lettera di dimissione 4 La lettera di dimissione è resa disponibile al sistema informativo regionale (FSE).


Legge regionale n. 18 del 31 luglio 2007, all’art. 1Decreto Legge 179 del 18 ottobre 2012 art. 12 convertito dalla Legge 17 dicembre 2012, n. 221

OGSIN01 OGSIN 04

OGSIN 01 - Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, elaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi di: sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi del presidio e della azienda; fornire il ritorno informativo alle strutture organizzative, necessario per le valutazioni di loro competenza; rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovraordinati? OGSIN04 - Esiste un documento di descrizione del sistema informativo, nel quale si attesti la compatibilità dello stesso con il Sistema Informativo Sanitario della Regione Lombardia?

O DIM 12.2 Lettera di dimissione 5 Una copia della lettera di dimissione è consegnata al paziente. Una copia rimane archiviata nella cartella clinica.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"

OSACA11 OSDHO06 OGPRO11 OSDEP04 OSACA07 OSDMM07 OGPRO09

OSACA 11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG?OSDHO06 - All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante?OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSDEP04 - E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze? OSDMM07 - Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il Pediatra di libera scelta o il medico di Medicina Generale, che deve essere consegnata ai genitori?

O DIM 12.2 Lettera di dimissione 6 In caso di decesso del paziente nella cartella clinica devono essere presenti tutte le informazioni rispetto agli interventi condotti e registrati dai professionisti intervenuti.


ripete OSACA11 OSDHO06 OGPRO11 OSDEP04 OSACA07 OSDMM07 OGPRO09

OSACA11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG?OSDHO06 - All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSDEP04 - E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze? OSDMM07 - Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il Pediatra di libera scelta o il medico di Medicina Generale, che deve essereconsegnata ai genitori? OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?






O DIM 12.3 Istruzioni per il follow up 1 Per ogni paziente sono identificate le necessità per il follow up e sono comunicate nella lettera di dimissione.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008 "Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3 DGR IX/621/2010

OGPRO02 OSACA11OSDHO06 OGPRO11 OSDEP04 OSACA07 OSDMM07

OGPRO02 - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità? OSACA11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG?OSDHO06 - All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSDEP04 - E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze? OSDMM07 - Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il

O DIM 12.3 Istruzioni per il follow up 2 Nei reparti riabilitativi le informazioni comprendono:1) le indicazioni relative ai bisogni di ausili (la loro prescrizione secondo normativa,le informazioni per il loro corretto utilizzo);2) le indicazioni relative alla prosecuzione del PRI e pri in altro regime di cura.


ripete Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014): Req. 47 Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014)

Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014): Req. 47 In relazione all'attività svolta è garantita l'attività di diagnostica e valutativa?Req. Organizzativi Riabilitazione (DGR X/1980 del 20 giugno 2014) Req. 59Il Progetto Riabilitativo di Struttura prevede che siano declinate nel Progetto Riabilitativo Individuale procedure di monitoraggio dell'outcome del paziente per almeno 6 mesi dopo la dimissione per almeno il 50% dei pazienti dimessi?

O DIM 12.3 Istruzioni per il follow up 3 Nelle informazioni o istruzioni sono chiaramente individuate le situazioni nelle quali il paziente deve rivolgersi nuovamente ai sanitari che lo hanno avuto in cura e/o richiedono cure urgenti.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007, Cap.4"DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3 DGR IX/621/2010

OSACA11 OSDHO06 OGPRO11 OSDEP04 OSACA07 OSDMM07

OSACA11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG?OSDHO06 - All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSDEP04 - E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze? OSDMM07 - Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il Pediatra di libera scelta o il medico di Medicina Generale, che deve essereconsegnata ai genitori?

O DIM 12.3 Istruzioni per il follow up 4 Le istruzioni e le informazioni sono redatte in un linguaggio comprensibile e sono comunicate al paziente ed ai care giver.


ripete OSACA11 OSDHO06 OGPRO11 OSDEP04 OSACA07 OSDMM07

OSACA11 - Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza nell'ambito della macroattività, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto dell'Attività Ambulatoriale ad alta Integrazione e Complessità con gli altri servizi della struttura; rapporti con il MMG?OSDHO06 - All'atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante? OGPRO11 - Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente? OSDEP04 - E' predisposta una lettera di dimissione del paziente da inviare al medico di medicina generale, che garantisca un collegamento con lo stesso? OSACA07 - Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze? OSDMM07 - Per ogni bambino che viene dimesso, è predisposta la lettera di dimissione per il Pediatra di libera scelta o il medico di Medicina Generale, che deve essereconsegnata ai genitori?



TITOLO Documentazione clinica e riabilitativa (DCR)INTRODUZIONE L'esigenza di affidare alla forma scritta le attività realizzate non assolve più

soltanto alla funzione di facilitare la trasmissione di dati tra professionisti diversi, a vario titolo coinvolti nell'assistenza di un soggetto, o come pro-memoria per il singolo Operatore Sanitario che assista con continuità un paziente, ma ha sempre più a che vedere con la possibilità di giustificare, dimostrare, controllare, conservare, ritrovare, perché "nulla di sociale esiste al di fuori del testo".Sia che si tratti di ricoveri, visite ambulatoriali, esami di laboratorio e strumentali, prestazioni infermieristiche, riabilitative ...., la documentazione sanitaria che testimonia eventi, attività e valutazioni che si verificano o vengono svolte durante i processi di assistenza costituiscono un bene di straordinaria importanza sul piano clinico, scientifico, didattico oltre che giuridico sia per il cittadino sia per la tutela dell’operato professionale.

RAZIONALE La documentazione sanitaria costituisce lo strumento per raccogliere le informazioni attinenti ad ogni singolo paziente/utente, finalizzate alla formulaizone di decisioni cliniche e assistenziali. E' uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare che permette ai vari professionisti di documentare e rendere comprensibile (osservabile, misurabile, evidente) il processo di presa in carico della persona nel percorso terapeutico e socio-riabilitativo.Le finalità dello strmento sono:- fornire una base informativa per effettuare scelte razionali, documentando il quadro clinico ed il percorso diagnostico - terapeutico, i risultati conseguiti ed il processo logico sotteso alle decisioni.- facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico e socio-riabilitativo.- costituire una fonte informativa per studi valutativi dell’attività assistenziale e per esigenze amministrative e gestionali.- consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di responsabilità delle azioni e cronologia delle stesse.

OBIETTIVI L'obiettivo primario di questi itemè quello di regolamentare una corretta gestione della documentazione sanitaria, indipendentemente dal supporto (cartaceo o informatico) sulla base di dati aggiornati e puntuali. Un controllo efficace del processo di gestione della documentazione contribuisce ad integrare e dare coerenza alle decisioni dei molteplici attori coinvolti nei processi di assistenza e ad accrescere la sicurezza del paziente.






14 DOCUMENTAZIONE CLINICO-RIABILITATIVA (DCR)

(DCR) 6.8.1 Definizione PDTA aziendale in base a criteri di priorità

Organizzazione

P DCR 13 Cartella clinica del paziente 1 Esiste una procedura aziendale che definisce i contenuti della cartella clinica, i criteri per la sua compilazione corretta e completa, quali operatori siano autorizzati a compilarla e ad accedervi, le modalità di conservazione ed accesso durante l'attività clinica e a conclusione della stessa.


D.D.G. Sanità n. 6911 del 26.06.2008"Manuale della Cartella Clinica II Edizione 2007DGRVIII/9014 20.02. 2009 "DETERMINAZIONI IN ORDINE AL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONISANITARIE ED AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO" all. 3 DGR IX/621/2010DELIBERAZIONE N° IX / 4659 /2013 MANUALE PER LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SOCIOSANITARIA - (DICONCERTO CON L'ASSESSORE PELLEGRINI)DGR N° X_325_27.6.2013 APPROVAZIONE DEL TITOLARIO DI CLASSIFICAZIONE E MASSIMARIO DI SCARTO DELLADOCUMENTAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO E SOCIO-SANITARIO REGIONALE LOMBARDO

OSDHO04 OSDHO05 OSDSU04 OSDSU05 OSASA05 OGPRO09 OGPRO11OGPRO14

OSDHO04 Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza a ciclo diurno, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto del Day Hospital con gli altri servizi della struttura; rapporti con il medicoOSDHO05 Per ogni paziente è compilata una cartella clinicaOSDSU04 Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza a ciclo diurno, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto del Day Surgery con gli altri servizi della struttura; rapporti con il medico di base/pediatra di libera scelta?OSDSU05Per ogni paziente è compilata una cartella clinica?OSASA05 Le registrazioni e le copie dei referti vengono conservate secondo le modalità ed i tempi sanciti dalla normativa vigente?OGPRO09Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?OGPRO11Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione e di conservazione e di rilascio della cartella clinica.

P DCR 13 Cartella clinica del paziente 2 Per ogni episodio di ricovero, sia esso condotto in regime ordinario che in regime di day hospital è generata una cartella clinica


OSDHO04 OSDHO05 OSDSU04 OSDSU05

OSDHO04 Esiste un regolamento inerente la disciplina dell'assistenza a ciclo diurno, e in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti; documentazione clinica; rapporto del Day Hospital con gli altri servizi della struttura; rapporti con il medico di base/pediatra di libera scelta?OSDHO05 Per ogni paziente è compilata una cartella clinicaOGPRO14Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?

P DCR 13 Cartella clinica del paziente 3 Per i pazienti trattati in regime ambulatoriale, MAC/BIC è generata una documentazione che permetta la ricostruzione del percorso/ciclo di cura


DGR VIII/10804/2009 Allegato 9 Requisiti autorizzativi della “macroattività chirurgica a bassa complessità operativa ed assistenziale” DGR IX/1962/2011 All.1

OSACA06OSACH11 OSASA04LOSACA07

OSACA06Esiste una scheda clinica ambulatoriale per la macroattività che contenga almeno: la U.O dove si esegue la prestazione; il numeroprogressivo della scheda clinica; le generalità dell'assistito; l'anamnesi patologica prossima; l'esame obiettivo; la registrazione deglieventuali esami clinici effettuati; la diagnosi; il consenso informato al trattamento e/o procedura diagnostica, datato e firmato sia dalpaziente che dal personale sanitario; tipo e descrizione della procedura/prestazione con orario di ingresso ed uscita? Nel caso di attivitàriabilitative complesse, è, inoltre, previsto il Progetto Riabilitativo Individuale e il programma riabilitativo individuale; la tabella delleprestazioni di fisioterapia erogate ed i relativi minutaggi?OSACH11 Esiste una scheda clinica ambulatoriale che contenga almeno: la struttura dove si esegue l'intervento; il numero progressivo della scheda clinica; le generalità dell'assistito; l'anamnesi patologica prossima; l'esame obiettivo; la registrazione degli eventuali esami clinici effettuati; la diagnosi; il consenso informato all'intervento chirurgico e/o procedura diagnostica, datato, firnato sia dal paziente che dal personale sanitario; il tipo, la data e la durata dell'intervento?OSASA04Le prestazioni effettuate sono registrate e corredate dalle generalità riferite dall'utente?Al termine dell'iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza? In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze?

P DCR 13 Cartella clinica del paziente 4 La documentazione di ogni paziente accettato in Pronto Soccorso riporta ora di arrivo, codice attribuito, condizioni cliniche all'arrivo, durante l'osservazione ed in dimissione, terapie ed accertamenti eseguiti, istruzioni per il follow-up ed indicazioni alla dimissione


OGPRO05 OGPRO14

OGPRO05Sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso dell'utente? OGPRO14 Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?

P DCR 13.1 Contenuti della cartella clinica 1 La cartella clinica contiene tutte le informazioni previste dalla normativa regionale e nazionale, nonché tutte le informazioni atte ad attestare, ove possibile, l'applicazione degli standards di qualità e sicurezza previsti nel presente documento.


OGPRO09 OGPRO14

OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria? OGPRO14 - Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?

P DCR 13.1 Contenuti della cartella clinica 2 Le cartelle cliniche sono aggiornate contestualmente al verificarsi degli eventi.


OGPRO09 OGPRO14


P DCR 13.1 Contenuti della cartella clinica 3 L'autore, la data e l'ora di tutte le annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono chiaramente identificabili.


OGPRO09 OGPRO14

Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria? Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?

P DCR 13.1 Contenuti della cartella clinica 4 Gli interventi riabilitativi sono registrati con riferimento all’operatore che li ha svolti, all’orario di inizio e fine trattamento


ripete OGPRO14 OGPRO14 - Presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione, di conservazione e di rilascio della cartella clinica?






P DCR 13.2 Controlli della documentazione sanitaria

1 Le cartelle cliniche di degenza e la documentazione delle attività svolte in Pronto Soccorso, BIC, MAC ed ambulatorio, sono sottoposte ad un programma di verifica interno destinato a valutare congruenza ed appropriatezza del setting assistenziale, aderenza agli standards di qualità e sicurezza.


OGVQA07 OGVQA08 OGVQA09

OGVQA07 - Esistono almeno due programmi di miglioramento della qualità all'anno, uno dei quali riguarda una delle seguenti aree: - uso del sangue, degli emocomponenti e degli emoderivati; - controllo delle infezioni ospedaliere; - razionale utilizzo dei farmaci;- appropriatezza dei ricoveri; -appropriatezza delle indagini diagnostiche ad alto costo (TAC, RMN, Angioplastica ecc)?OGVQA08 - Sono realizzate delle verifiche periodiche (almeno una a semestre) della completezza della documentazione sanitaria, dalle quali scaturisce una relazione opportunamente documentata e motivata? OGPRO09 - Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?

6.9.1 Esito dei controlli NOC sulla documentazione sanitaria

Organizzazione

P DCR 13.2 Controlli della documentazione sanitaria

2 L'organizzazione dispone di una procedura aziendale che definisce le modalità organizzative, il personale incaricato dei controlli, i tempi, la numerosità minima dei controlli, la modalità di analisi e diffusione dei risultati.


OGPAZ02 OGPCG03 OGVQA08

OGPAZ02 - La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro, costituito da: a) la tipologia ed il volume di attività previste, b) il piano organizzativo? OGPCG03 - Esiste un documento che espliciti l'articolazione organizzativa aziendale, individuando i responsabili per ciascuna unità organizzativa, e che indichi il piano dei centri di responsabilità e dei centri dei costi? OGVQA08 - Sono realizzate delle verifiche periodiche (almeno una a semestre) della completezza della documentazione sanitaria, dalle quali scaturisce una relazione opportunamente documentata e motivata?


Organizzazione

P DCR 13.4 Codici simboli e definizioni 1 L’organizzazione utilizza e monitora sigle, codici, abbreviazioni, acronimi standardizzati ed uniformemente adottati.


OGPRO09 OGPRO14



Organizzazione



– 111 –

TITOLO ACQUISIZIONE ATTREZZATURE E SUPERVISIONE DEI CONTRATTI (AAS)Attrezzature

INTRODUZIONE INTRODUZIONEIl miglioramento della qualità dell’organizzazione sanitaria passa attraverso unagestione sicura, appropriata ed efficace della strumentazione e del patrimoniotecnologico bio medicale. Questo è possibile applicando concetti e metodologieche prevedono la valutazione di tecnologie sanitarie e sistemi sanitari mediante:- Health Technology Assessment, ovvero la metodologia multidisciplinare chevaluta l’impatto in termini di efficacia (e costi) dell’introduzione di una nuovatecnologia sanitaria (dispositivo medico, ma anche procedura medicochirurgica).L'HTA prevede una valutazioone della sicurezza clinica- HTM Health Tecnology Management, ovvero la gestione delle apparecchiatureelettromedicali nelle diverse fasi: -collaudo-manutenzione preventiva e correttiva-verifiche sicurezza elettrica - dismissione

RAZIONALE Il Ministero della Salute definisce l’Health Technology Assessment (HTA) come “un approccio multidimensionale e multidisciplinare per l’analisi delle implicazioni medico-cliniche, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una tecnologia attraverso la valutazione di più dimensioni quali l’efficacia, la sicurezza, i costi, l’impatto sociale e organizzativo. L’obiettivo è quello di valutare gli effetti reali e/o potenziali della tecnologia, sia a priori che durante l’intero ciclo di vita, nonché le conseguenze che l’introduzione o l’esclusione di un intervento ha per il sistema sanitario, l’economia e la società”.

OBIETTIVI L’organizzazione pianifica e implementa un programma per controllo, collaudo, verifiche e manutenzione delle apparecchiature medicali e ne documenta i risultati. I dati del monitoraggio del programma di gestione delle apparecchiature medicali sono utilizzati per pianificare i fabbisogni a lungo termine di aggiornamento e/o sostituzione delle apparecchiature stesse. Al fine di garantire la disponibilità delle apparecchiature medicali per il corretto funzionamento, l’organizzazione ispeziona regolarmente le apparecchiature medicali, le testa in funzione dell’utilizzo e dei requisiti, ne esegue la manutenzione preventiva.Le operazioni di controllo, collaudo, verifica ed ogni intervento di manutenzione sono documentate e fornite da personale qualificato.L’organizzazione tiene l’inventario delle apparecchiature medicali e adotta un sistema per il loro richiamo. Per quanto riguarda l’ambito dei dispositivi medici e dei farmaci l’organizzazione pianifica un’attività coordinata e multidisciplinare svolta dal personale ad essa appartenente che vede l’applicazione dei principi della programmazione, dell’implementazione, del miglioramento dei processi efficaci alla loro selezione che prenda in considerazione sia i bisogni e la sicurezza del paziente sia le motivazioni economiche.L’organizzazione ospedaliera, sulla base della propria missione, sui bisogni dei pazienti e sulla tipologia di prestazioni erogate, deve decidere quali farmaci mettere a disposizione dei professionisti sanitari ai fini della prescrizione e dell’ordinazione. Un adeguato quantitativo di dispositivi medici e di farmaci è comunque in dotazione alla struttura e prontamente disponibile.Contratti

INTRODUZIONE I servizi a contratto o servizi in appalto sono servizi erogati in virtù di un accordo scritto con un’altra organizzazione, un’agenzia o un professionista. L’accordo (contratto o convenzione) specifica quali sono i servizi e gli operatori da fornire per conto dell’organizzazione richiedente ed il compenso pattuito per la sua fornitura.



TITOLO ACQUISIZIONE ATTREZZATURE E SUPERVISIONE DEI CONTRATTI (AAS)RAZIONALE

L’organizzazione deve tenere sotto attento controllo i propri processi di approvvigionamento in modo da assicurarsi, sotto ogni profilo ed in ogni momento, che i prodotti e/o servizi acquisiti siano conformi alle sue esigenze. Il grado di complessità ed estensione di tali controlli dipende dalla criticità che dette acquisizioni rivestono ai fini della qualità dei prodotti dell’organizzazione stessa.La qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria richiedono anche la valutazione dei servizi forniti tramite contratti; pertanto l’organizzazione riceve e analizza le informazioni sulla qualità dei fornitori esterni e sulla base di queste intraprende le necessarie azioni

OBIETTIVI I fornitori devono essere valutati e selezionati, sulla base di criteri prestabiliti, in funzione della loro effettiva capacità di soddisfare le esigenze dell’organizzazione.Il contratto con il fornitore esterno deve contenere:- A)aspettative in termini di qualità e sicurezza del paziente B)dati da fornire all’organizzazione, unitamente a frequenza e tipologia di trasmissioneC)requisiti tecnici D) personale addetto al servizioE)norme per la sicurezza e per il riconoscimento degli operatori (ad es. cartellino identificativo,..)F)Individuazione del Direttore Esecutore del Contratto e suoi compitiG)Individuazione del Responsabile Unico del Procedimento e suoi compitiH)Argomenti di natura amministrativa e contabileI risultati delle valutazioni e le azioni conseguenti devono essere registrati.Oltre ai requisiti relativi ai prodotti acquisiti vanno chiaramente specificati, ove richiesto, quelli concernenti l’approvazione dei prodotti (incluse le relative procedure, metodi e attrezzature), la qualificazione del personale ed, eventualmente, il SGQ del fornitore.




Item Legenda punteggio Normativa specifica Codice Requisiti Accreditamento Testo Requisiti accreditamento Numero indicatore Indicatore Ambito

15 ACQUISIZIONE ATTREZZATURE E SUPERVISIONE DEI CONTRATTI (AAS)(AAS) 4.1.14.2.14.3.1

documenti sanitari disponibili on linedisaster plan informaticocontinuità operativa informatica

Sistemi Informativi

Q AAS 14 Utilizzo appropriato di apparecchiature, dispositivi e farmaci raccomandati dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli

1 Nella scelta delle apparecchiature sono applicati i principi declinati dall' Health Technology Assessment


DGR 1185 DEL 20/12/2013 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014DGR n. 7856 del 30/07/2008 Determinazione in merito alla valutazione dell‟appropriatezza d‟uso di farmaci, dispositivi biomedici e tecnologie diagnostico-terapeutiche al fine del loro impiego nell‟ambito del servizio sanitario regionale secondo gli indirizzi del PSSR e determinazioni conseguenti”

OGTEC01

OGSIN07

OGTEC01 Esistono specifiche procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici, che tengano conto dell'obsolescenza, dell'adeguamento alle norme tecniche e della eventuale disponibilità di nuove tecnologie per il miglioramento dell'assistenza sanitaria?OGSIN07 Esiste un piano degli investimenti, con aggiornamento almeno triennale, inerente l'aggiornamento e la sostituzione della dotazione di Hardware e Software e il relativo aggiornamento del personale?

3.1.1 Efficienza dell'alta tecnologia diagnostica

Tecnologie


2 Le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci sono acquisiti in funzione delle necessità di erogazione dei servizi.


DGR 1185 DEL 20/12/2013 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014

Vedi REQUISITI STRUTTURALI SPECIFICI per ogni UUOO; per la Riabilitazione vedi A. REQUISITI TECNOLOGICI ASSISTENZIALI; B. REQUISITI TECNOLOGICI/VALUTATIVI; C REQUISITI TECNOLOGICI PER L'ESERCIZIO TERAPEUTICO

Requisiti specifici per ogni UUOO 3.3.1 Gestione recall dispositivi medici

Tecnologie


3 L'organizzazione dispone di un piano di governo delle attrezzature, comprensivo dei piani di manutenzione periodica e sicurezza elettrica.


D. Lgs. 81/08 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, e s.m.i.Direttiva CE 98/79 Sui dispositivi medici diagnostici in vitroDirettiva 93/42/CEE del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 14 giugno 1993, concernente i dispositivi medici, recepita con D.Lgs. 24 febbraio 1997 “Attuazione della Direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici” e con D. Lgs. 25 febbraio 1998, n. 95 “Modifiche al decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46, recante: Attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici".

OGTEC02OGSIN06 OGTEC03 OGTEC04 OGTEC06 OGTEC07 OGTEC08 OGTEC09 OGTEC11

OGTEC02 Esiste un inventario delle apparecchiature in dotazione? OGSIN06 Esiste un documento, con aggiornamento almeno annuale, inerente le dotazioni di Hardware e Software? OGTEC03 Esiste un piano per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle apparecchiature biomediche, documentato per ciascuna apparecchiatura?OGTEC04 Il piano per la manutenzione ordinaria e straordinaria, è reso noto ai diversi livelli operativi?OGTEC06 Esiste l'atto di nomina o il contratto di uno o più Responsabili delle risorse tecnologiche?OGTEC07 Esiste un documento, in cui vengono comunicati al/i Responsabile/i le attività di cui risponde (vale a dire il controllo, l'installazione, la gestione, la manutenzione ordinaria e straordinaria di impianti e attrezzature), con allegato documento che attesti l'avvenuta comunicazione al responsabile? OGTEC08 Esiste una circolare informativa diretta al personale, con l'indicazione dei responsabili delle risorse tecnologiche e dei compiti loro assegnati? OGTEC09 Dall'inventario delle attrezzature utilizzate/funzionanti, risulta, per ciascuna attrezzatura, l'appartenenza al centro di responsabilità? Esistono le schede d'intervento relative agli impianti o alle attrezzature sottoposte a manutenzione, con descrizione e data dell'intervento, sottoscritte dal tecnico che ha eseguito l'intervento?

6.21.1 età media delle alte tecnologie

Organizzazione


4 Il processo di gestione delle apparecchiature è coerente con le normative tecniche specifiche di settore.


D. Lgs. 81/08 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, e s.m.i.Direttiva CE 98/79 Sui dispositivi medici diagnostici in vitroDirettiva 93/42/CEE del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 14 giugno 1993, concernente i dispositivi medici, recepita con D.Lgs. 24 febbraio 1997 “Attuazione della Direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici” e con D. Lgs. 25 febbraio 1998, n. 95 “Modifiche al decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46, recante: Attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici".Norma CEI EN 62-353Norma CEI 64-8 sez. 710

OGPRO03b* OGPRO03b* Presso ogni unità organizzativa sono a disposizione protocolli organizzativi inerenti la conservazione, gestione dei farmaci, dei dispositivi medici, le procedure per il richiamo dei farmaci e dei dispositivi medici e prodotti diagnostici?

6.21.1 età media delle alte tecnologie

Organizzazione


5 L’organizzazione utilizza la Raccomandazione Ministeriale in tema di sicurezza del paziente e osserva la normativa cogente in relazione alle apparecchiature e ai dispositivi di cui necessita per fornire i servizi programmati.


Raccomandazione Ministeriale n. 9 per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali, Settembre 2008D. Lgs. 81/08 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, e s.m.i.Direttiva CE 98/79 Sui dispositivi medici diagnostici in vitroDirettiva 93/42/CEE del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 14 giugno 1993, concernente i dispositivi medici, recepita con D.Lgs. 24 febbraio 1997 “Attuazione della Direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici” e con D. Lgs. 25 febbraio 1998, n. 95 “Modifiche al decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46, recante: Attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici".ISO 9001:2008

OGTEC05 OGTEC05 La Direzione provvede affinché in ogni presidio sia garantito l'uso sicuro, appropriato ed economico delle apparecchiature biomediche?

19 Gestione del recall per dispositivi medici

Ufficio Tecnico/Farmacia ospedaliera

Q AAS 14.1 Contratti per servizi affidati a soggetti esterni

1 Esiste un processo documentato di selezione, qualifica e verifica dei fornitori.


D.Lgs n. 163 del 12.04.2006 “Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle delibere 2004/17/CE e 2004/18/CE” e s.m.i.DGR 1185 DEL 20/12/2013 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014ISO 9001:2008

OGTEC10 OGTEC10 Esistono Linee Guida o Protocolli, inerenti l'utilizzo di impianti e attrezzature ritenute pericolose, così come definite nella relazione sulla valutazione dei rischi come da d.lgs.626/94, trasmessi ai responsabili delle Unità Operative utilizzatrici, e a disposizione del personale utilizzatore?

23 Indice di soddisfazione del servizio dato in outsourcing

Alberghiero




Item Legenda punteggio Normativa specifica Codice Requisiti Accreditamento Testo Requisiti accreditamento Numero indicatore Indicatore Ambito


2 Per ogni contratto sono identificate con chiarezza le responsabilità collegate al procedimento, all'esecuzione e al controllo.


D.Lgs n. 163 del 12.04.2006 “Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle delibere 2004/17/CE e 2004/18/CE” e s.m.i.DPR 05/10/2010 n.207 “Regolamento di esecuzione ed attuazione del D.Lgs. 12/04/2006 n.163, recante <<Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle delibere 2004/17/CE e 2004/18/CE>>

6.17.1 Indice di corretta evasione dell'ordine/appalto rispetto a quanto contrattualmente previsto

Organizzazione


3 Esiste una valutazione documentata della qualità dei servizi a contratto, in appalto o convenzionati in funzione del contratto/convenzione stipulato/a.


D.Lgs n. 163 del 12.04.2006 “Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle delibere 2004/17/CE e 2004/18/CE” e s.m.i.


Organizzazione


4 I responsabili identificati nel contratto forniscono le informazioni sulla qualità dei servizi ricevuti dai fornitori esterni all'ufficio competente e collaborano all’analisi ed alla valutazione.


D.Lgs n. 163 del 12.04.2006 “Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle delibere 2004/17/CE e 2004/18/CE” e s.m.i.DGR 1185 DEL 20/12/2013 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014


Organizzazione


5 Tutti i professionisti sanitari autonomi esterni all'organizzazione che forniscono consulenza e servizi diagnostici e terapeutici, ad esempio di telemedicina, teleradiologia, interpretazioni di esami diagnostici come ECG, EEG, EMG, ecc.., operano all'interno di un processo aziendale definito.


Linee Guida SirmLinee Guida Cnipa (Centro nazionale per l'informatica nella pubblica amministrazione)


Organizzazione



– 115 –

TITOLO QUALIFICAZIONE DEL PERSONALEINTRODUZIONE Un struttura sanitaria, per realizzare la propria mission, ha bisogno di professionisti qualificati

ed esperti che possano identificare i bisogni clinici ed assistenziali dei pazienti e soddisfarliognuno in base alle proprie competenze, assicurando cure appropriate, efficaci incondizioni di sicurezza per i pazienti e gli operatori.

RAZIONALE Ogni professionista deve essere parte integrante del Piano della dotazione organica, definito e pianificato dalla governace aziendale, in base al reale fabbisogno di risorse umane determinato dalla complessità dei pazienti e il carico di lavoro interno.Le figure coinvolte nella cura del paziente devono essere valutate e verificate nei loro titoli e nelle loro competenze; sia all’assunzione sia periodicamente durante la vita professionale. Ogni informazione necessaria alla verifica della professionalità e competenza deve essere rintracciabile e raccolta in fascicoli personali.L’orientamento del professionista all’organizzazione deve essere supportato da :• Inserimento attraverso un accurato processo in cui siano stati definiti tempi e modalità e la relativa verifica finale• La redazione della Job description con le informazioni sulla propria attività• La redazione dei privileges in cui vengono descritte le attività, le competenze e le conoscenze di ogni singolo medicoOgni professionista deve curare l’arricchimento della propria professionalità attraverso un costante aggiornamento, necessario per ampliare ed adeguare proprie conoscenze sanitarie. È parte integrante della formazione il apprendimento ed il mantenimento costante delle conoscenze in materia di rianimazione cardio polmonare (BLS-D) per tutti i professionisti a contatto con i pazienti/utenti.

OBIETTIVI Un’adeguata gestione delle risorse umane in una struttura sanitaria permette ai propri professionisti , di operare in modo organizzato ed efficiente, fornendo ai propri pazienti cure appropriate in un contesto sicuro e in continuo miglioramento.






16 QUALIFICAZIONE DEL PERSONALE (QDP) (QDP) 5.3.1 Rispondenza indagine stress lavoro correlato (SCL)

Risorse umane

R QDP 15 Piano delle dotazioni organiche 1 La Direzione dell'organizzazione ha definito una dotazione organica (tipologia di operatori, numero, qualifiche) per soddisfare la mission e gli obiettivi clinici ed assistenziali assegnati alla struttura.


15 OGPVF01 OGPVF01 La Direzione definisce il fabbisogno di personale (in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale, per posizione funzionale, per qualifica, in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività?

5.2.1 Copertura fabbisogno di personale

Risorse umane

R QDP 15 Piano delle dotazioni organiche 2 La pianificazione della dotazione organica è sviluppata congiuntamente fra dirigenti clinici e amministrativi ed è periodicamente aggiornata.


15 5.2.1 Copertura fabbisogno di personale

Risorse umane

R QDP 15 Piano delle dotazioni organiche 3 Esiste una procedura che descrive le modalità organizzative con cui i Responsabili elaborano ed aggiornano la dotazione organica, i criteri per la sua pianificazione e realizzazione le modalità di aggiornamento, i criteri per l'assegnazione e la ricollocazione del personale.


15 5.1.1 Adeguamento ai requisiti di accreditamento SSR - Personale

Risorse umane

R QDP 15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)

1 Tutte le figure professionali, anche quelle che non sono abilitate ad esercitare la professione autonomamente, hanno una "job description".


15,1


2 Le job description sono aggiornate in base alla politica ospedaliera.


15,1


3 L' Organizzazione ha definito l' ambito di applicazione (a quale personale) e le modalità con le quali è monitorata e misurata nel tempo in ogni U.O. l’ attribuzione di autorizzazioni ad eseguire attività sanitarie in relazione al grado di competenza professionale acquisita da ciascun operatore. La documentazione può essere disponibile a livello di UO o essere integrata nel dossier formativo del singolo operatore.


15,1 5.7.1 Dipendenti con valutazione annuale delle competenze (ovvero della performance individuale)

Risorse umane

R QDP 15.2 Inserimento del neoassunto o neoassegnato e sua valutazione

1 Chiunque operi a qualsiasi titolo nell'ospedale viene orientato all’ organizzazione generale e alle responsabilità specifiche dell'Unità di destinazione, secondo procedure dell'organizzazione.


OGPVF04

OGPVF05

OGPVF04 Sono normalizzate le modalità per favorire l'inserimento operativo del personale di nuova acquisizione?

OGPVF05 Esiste un protocollo di inserimento adottato per tutti gli operatori inseriti nella struttura nel periodo considerato?


2 L’ospedale assicura una valutazione iniziale con la quale verifica la possibilità da parte del neoassunto di attendere alle responsabilità descritte nella job description.



3 La valutazione successiva viene condotta dal momento in cui l'attività ha inizio e per il periodo di prova del soggetto, per una durata e con una frequenza predefinite in una procedura scritta. Le valutazioni sono scritte e vengono condivise con i soggetti interessati.


5.7.1 Dipendenti con valutazione annuale delle competenze (ovvero della performance individuale)

Risorse umane


4 La valutazione è condotta presso l'Unità Operativa e/o il Dipartimento / Servizio a cui il soggetto è stato assegnato.



Risorse umane






R QDP 15.3 Valutazione del personale dirigente

1 Esiste una procedura che definisce:- le modalità di valutazione delle competenze del personale medico e dirigente sanitario;- le modalità di valutazione delle competenze del personale dirigente non sanitario; - i criteri e gli ambiti di completa autonomia;- i criteri e gli ambiti di abilitazione al tutoraggio; - le tipologie ed i gruppi di prestazioni cliniche da svolgere sotto supervisione di un tutor;- gli ambiti per i quali è atteso uno sviluppo delle competenze specifiche in relazione ai bisogni dei pazienti e dell'organizzazione.


15.3 5.7.1 Dipendenti con valutazione annuale delle competenze (ovvero della performance individuale)

Risorse umane


2 L'organizzazione definisce il metodo ed i criteri con cui raccogliere informazioni relative all'attività svolta dai singoli dirigenti e utili alla valutazione delle specifiche competenze in relazione ai bisogni dei pazienti e dell' organizzazione.



Risorse umane


3 Una volta l'anno l'organizzazione assicura una rivalutazione delle competenze del personale dirigente, identificando collegialmente e per ciascuno i fabbisogni di formazione/aggiornamento e gli ambiti di sviluppo delle competenze professionali in relazione ai bisogni dei pazienti e dell' organizzazione.



Risorse umane


4 L’organizzazione definisce le modalità e la frequenza con cui, in modo continuativo, il personale viene rivalutato, con una frequenza minima annuale.



Risorse umane






R QDP 15.4 Valutazione degli operatori appartenenti alle professioni sanitarie e all’area tecnico-amministrativa

1 Esiste una procedura che definisce:- le modalità di valutazione delle competenze del personale infermieristico e delle altre professioni sanitarie, tecniche e della riabilitazione, - i criteri e gli ambiti di completa autonomia,- i criteri e gli ambiti di abilitazione al tutoraggio, - le tipologie ed i gruppi di prestazioni assistenziali da svolgere sotto supervisione di un tutor,- gli ambiti per i quali è atteso uno sviluppo delle competenze specifiche in relazione ai bisogni dei pazienti.



Risorse umane


2 L'organizzazione definisce il metodo ed i criteri con cui raccogliere informazioni relative all'attività svolta dai singoli operatori ed utili alla valutazione delle specifiche competenze in relazione ai bisogni dei pazienti.



Risorse umane


3 Una volta l'anno l'organizzazione assicura una rivalutazione delle competenze del personale infermieristico e delle altre professioni sanitarie, tecniche e della riabilitazione, identificando collegialmente e per ciascuno i fabbisogni di formazione/aggiornamento



Risorse umane


4 Esiste una procedura aziendale che definisce: - le modalità di valutazione delle competenze del personale tecnico amministrativo, - i criteri e gli ambiti di completa autonomia,- i criteri e gli ambiti di abilitazione al tutoraggio, - le tipologie ed i gruppi di prestazioni da svolgere sotto supervisione di un tutor,- gli ambiti per i quali è atteso uno sviluppo delle competenze specifiche.



Risorse umane


5 L'organizzazione definisce il metodo ed i criteri con cui raccogliere informazioni relative all'attività svolta dai singoli operatori ed utili alla valutazione delle specifiche competenze tecnico/amministrative.



Risorse umane


6 Una volta l'anno l'organizzazione assicura una rivalutazione delle competenze del personale tecnico-amministrativo, identificando collegialmente e per ciascuno i fabbisogni di formazione/aggiornamento e gli ambiti di sviluppo delle competenze.



Risorse umane


7 L’organizzazione definisce le modalità e la frequenza con cui, in modo continuativo, il personale viene rivalutato, con una frequenza minima annuale.



Risorse umane

R QDP 15.5 Fascicolo personale 1 Per chiunque operi a qualsiasi titolo nell'ospedale esiste un fascicolo personale, che contiene, per quanto di competenza delle singole figure, i dati anagrafici, i titoli professionali validati secondo le norme vigenti, la job description, il curriculum delle precedenti esperienze di lavoro, i risultati delle valutazioni iniziali, del periodo di prova e periodiche.


15.5

OGPVF02 OGPVF02 Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente?


Risorse umane

R QDP 15.5 Fascicolo personale 2 Per ogni operatore esiste la documentazione relativa all'attività formativa svolta ed ai crediti ECM acquisiti quando previsti.


15.5

5.8.1 Crediti ECM erogati per profilo

Risorse umane






R QDP 15.5 Fascicolo personale 3 I fascicoli del personale sono costantemente aggiornati. 0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabile

15.5R QDP 15.5 Fascicolo personale 4 Per il personale medico, dirigente sanitario, infermieristico e

tecnico viene effettuata la verifica dei titoli professionali presso i rispettivi ordini e collegi professionali o alla fonte originale del titolo acquisito all'atto dell'incarico nell'organizzazione.


15.5R QDP 15.6 Credenziali: Titolo di studio,

abilitazioni 1 L'organizzazione verifica periodicamente l'abilitazione

all'esercizio della professione sanitaria dei suoi professionisti attraverso la certificazione degli ordini/collegi laddove è previsto.


15,6 OGPVF02 OGPVF02 Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente?

R QDP 15.6 Credenziali: Titolo di studio, abilitazioni

2 I professionisti sanitari autonomi esterni che erogano prestazioni nell'organizzazione sono sottoposti alle verifiche delle credenziali e sono autorizzati a erogare le attività previste.


15,6

R QDP 15.7 Addestramento nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza

1 I medici, gli infermieri ed il personale sanitario a contatto con i pazienti e tutti gli operatori per cui l'organizzazione ritiene di dover assicurare l'acquisizione di specifiche competenze nell'ambito della rianimazione cardiopolmonare d’urgenza sono identificati in uno specifico elenco.



2 L'organizzazione stabilisce le modalità di addestramento del personale identificato, mediante corsi certificati esterni e/o corsi interni effettuati da personale qualificato, in base al livello ritenuto appropriato per le singole figure professionali.



3 Nel fascicolo personale di ogni operatore identificato deve essere disponibile la documentazione che attesti il superamento del corso di addestramento e delle sessioni periodiche di aggiornamento.


R QDP 15.8 Formazione, aggiornamento e sviluppo delle competenze

1 L’organizzazione dispone di un piano di formazione, addestramento e di sviluppo delle competenze del personale rispondente alla mission ed ai bisogni dell'organizzazione stessa.


#Normativa_15_8 OGPVF03 OGPVF03 E' predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile?

5.6.1 Incidenza ore di formazione

Risorse umane


2 Il piano di formazione, addestramento e di sviluppo delle competenze è un documento che prende in considerazione l'analisi periodica dei fabbisogni formativi interni, le linee di indirizzo del Piano Sanitario Nazionale e Piano Sanitario Regionale, la cogenza di norma, la mission e la vision aziendale, gli indicatori dell'organizzazione.


#Normativa_15_8 OGPVF06 OGPVF06 Nel piano di formazione degli operatori, che ha aggiornamento annuale, sono esplicitati, per ogni intervento formativo, la definizione degli obiettivi di apprendimento e il piano di valutazione del loro raggiungimento?


3 Il Piano di formazione è sviluppato in modo coordinato e coerente con il Piano di Miglioramento dell'organizzazione.


#Normativa_15_8


4 L'organizzazione identifica le attività formative e di aggiornamento da eseguirsi in orario di lavoro e fornisce ai destinatari adeguato tempo per tali attività


#Normativa_15_8 OGPVF07 OGPVF07 Esiste la dimostrazione che annualmente almeno il 5% degli operatori ha frequentato corsi?

5.5.1 Tasso di saturazione dell'offerta formativa

Risorse umane


5 L'organizzazione ottempera agli obblighi formativi nell'ambito della sicurezza, della tutela della salute degli operatori, della radioprotezione e di ogni altro ambito normato dalla legislazione vigente.


#Normativa_15_8 o 5.4.1 Frequenza infortuni Risorse umane



NORMATIVA DI RIFERIMENTO 15 Piano delle dotazioni organicheDOTAZIONE ORGANICA15 Piano delle dotazioni organiche

TRASPARENZA

15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)

DIRIGENZAMEDICA E SANITARIA

FarmacistaD. Lgs. 08.08.1991, n. 258(G.U. 16.08.1991, n. 191)Medico chirurgoD. Lgs. 17.08.1999, n. 368(G.U. 23.10.1999, n. 250, S.O.)OdontoiatraL. 24.07.1985, n. 409(G.U.13.08.195, n. 190, S.O.)

PsicologoL. 18.02.1989, n. 56(G.U. 24.02.1989, n.46)Altri riferimenti normativi:T.U. delle leggi sanitarie del 1934;D.M. 28.11.2000, Determinazione delle classi delle lauree universitarie specialistiche, pubblicato nella G. U. 23.01.2001 n.18, S.O.Direttiva comunitaria 2005/36 del 07.09.2005D.L.vo 09.11.2007 n. 206

15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)PROFESSIONI SANITARIE

INFERMIERISTICHE E OSTETRICA

InfermiereD.M. 14.09.1994, n. 739(G.U. 09.01.1995, n. 6)Direttive comunitarie 77/452/CEE e 77/453/CEEL. 18.12.1980, n. 905(G.U. 31.12.1980, n. 356)

Ostetrica /oD.M. 14.09.1994, n. 740(G.U. 09.01.1995, n. 6)Direttive comunitarie 80/154/CEE e 80/155/CEEL. 13.06.1985, n. 296(G.U. 22.06.1985, n. 146)

Infermiere PediatricoD.M. 17.01.1997, n. 70(G.U. 27.03.1997, n. 72)

15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)

PROFESSIONI SANITARIE RIABILITATIVE

PodologoD.M. 14.09.1994, n. 666(G.U. 03.12.1994, n. 283)FisioterapistaD.M. 14.09.1994, n. 741(G.U. 09.01.1995, n. 6)LogopedistaD.M. 14.09.1994, n. 742(G.U. 09.01.1995, n. 6)Ortottista – Assistente di OftalmologiaD.M. 14.09.1994, n. 743(G.U. 09.01.1995, n. 6)

Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'Età EvolutivaD.M. 17.01.1997, n. 56(G.U. 14.03.1997, n. 61)Tecnico Riabilitazione PsichiatricaD.M. 29.03.2001, n.182(G.U. 19.05.2001, n.115)Terapista OccupazionaleD.M. 17.01.1997, n. 136(G.U. 25.05.1997, n. 119)Educatore ProfessionaleD.M. 08.10.1998, n.520(G.U. 28.04.1999, N. 98)

15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)PROFESSIONI TECNICO SANITARIE

Area Tecnico - diagnostica

Tecnico AudiometristaD.M. 14.09.1994, n. 667(G.U. 03.12.1994, n. 283)Tecnico Sanitario di Laboratorio BiomedicoD.M. 14.09.1994, n. 745(G.U. 09.01.1995, n. 6)

Tecnico Sanitario di Radiologia MedicaD.M. 14.09.1994, n. 746(G.U. 09.01.1995, n. 6)Tecnico di NeurofisiopatologiaD.M. 15.03.1995, n. 183(G.U. 20.05.1995, n. 116)

15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)PROFESSIONI TECNICO SANITARIE

Area Tecnico – assistenziale

Tecnico OrtopedicoD.M. 14.09.1994, n. 665(G.U. 03.12.1994, n. 283)Tecnico AudioprotesistaD.M. 14.09.1994, n. 668(G.U. 03.12.1994, n. 283)Tecnico della Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione cardiovascolareD.M. 27.07.1998, n. 316(G.U. 01.09.1998, n. 203)

Igienista DentaleD.M. 15.03.1999, n. 137(G.U. 18.05.1999, n. 114)DietistaD.M. 14.09.1994, n. 744(G.U. 09.01.1995, n. 6)

15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)PROFESSIONI TECNICHE� DELLA PREVENZIONE

LEGGE 27 DICEMBRE 1997, N. 449 DECRETO LEGISLATIVO 27 ottobre 2009, n. 150 Attuazione della legge 4 marzo 2009, n. 15, in materia di ottimizzazione della produttivita' del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni. LEGGE 6 novembre 2012, n. 190 Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell' illegalità nella pubblica amministrazione.DECRETO LEGISLATIVO 14 marzo 2013, n. 33 Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicita', trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni.

Tecnico della Prevenzione nell'Ambiente e nei Luoghi di LavoroD.M. 17.01.1997, n. 58(G.U. 14.03.1997, n. 61)Assistente SanitarioD.M. 17.01.1997, n. 69(G.U. 27.03.1997, n. 72)



NORMATIVA DI RIFERIMENTO 15.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description)ALTRI

RIFERIMENTI NORMATIVI

15.3 Valutazione del personale dirigente

DECRETO-LEGGE 13 settembre 2012, n. 158 Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un piu' alto livello di tutela della salute. Art. 4 dirigenza sanitaria e governo clinico LEGGE 8 novembre 2012, n. 189 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della saluteCCNL DEL PERSONALE DELLA DIRIGENZA MEDICO – VETERINARIA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALECCNL PERSONALE DELLA DIRIGENZA SANITARIA, PROFESSIONALE TECNICO E AMMINISTRATIVA DEL SSN - D.Lgs. 502/92, “Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421";

- D.lgs. 150 del 27 ottobre 2009, di attuazione della L. 4 marzo 2009 n. 15 recante “Delega al Governo finalizzata all’ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e alla efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni nonché disposizioni integrative delle funzioni attribuite al Consiglio nazionale dell’economia e del lavoro e alla Corte dei conti”.

BIENNIO ECONOMICO 2006-2007-CCNL PER LA SEQUENZA CONTRATTUALE DELL’ART. 28 DEL CCNL DEL PERSONALE DELLA DIRIGENZA MEDICO – VETERINARIA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE SOTTOSCRITTO IL 17 OTTOBRE 2008-CCNL DEL PERSONALE DELLA DIRIGENZA MEDICO – VETERINARIA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE II BIENNIO ECONOMICO 2008-2009- CCNL DEL PERSONALE DELLA DIRIGENZA MEDICO – VETERINARIA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE QUADRIENNIO NORMATIVO 2006-2009 E BIENNIO ECONOMICO 2006-2007

CCNL integrativo CCNL del 17-10-2008 PERSONALE DELLA DIRIGENZA SANITARIA, PROFESSIONALE TECNICO E AMMINISTRATIVA DEL SSN BIENNIO ECONOMICO 2008 - 2009

- CCNL del 17-10-2008 PERSONALE DELLA DIRIGENZA SANITARIA, PROFESSIONALE TECNICO E AMMINISTRATIVA DEL SSN BIENNIO ECONOMICO 2008 – 2009

15.4 Valutazione degli operatori appartenenti alle professioni sanitarie e all’area tecnico-amministrativa

D.lgs. 150 del 27 ottobre 2009, di attuazione della L. 4 marzo 2009 n. 15 recante “Delega al Governo finalizzata all’ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e alla efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni nonché disposizioni integrative delle funzioni attribuite al Consiglio nazionale dell’economia e del lavoro e alla Corte dei conti”.

• Art. 7-bis del decreto legge 30 dicembre 2008, n. 207, convertito nella legge 27 febbraio 2009, n. 14

• Art. 22 del CCNL del Comparto 2006/2009 • Art. 2 del CCNL del Comparto Biennio economico 2008/2009

Sistema di valutazione delle prestazioni del personale Manuale operativo Allegato al Decreto ministeriale del 30 dicembre 2010

Decreto Ministeriale 30 dicembre 2010 il Ministero della Salute adozione "Sistema di misurazione e valutazione della performance",

CCNL DEL PERSONALE DEL COMPARTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - BIENNIO ECONOMICO 2008 – 2009

-CCNL DEL PERSONALE DEL COMPARTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE QUADRIENNIO NORMATIVO 2006-2009 E BIENNIO ECONOMICO 2006-2007

15.5 Fascicolo personale

• D. Lgs. 02.05.1994, n. 319;• D. Lgs. 27.01.1992, n. 115;• Art. 6, comma 3, D. Lgs 30.12.1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni;• L. 10.08.2000, n. 251;• L 26.02.1999, n. 42;• L. 08.01.2002, n.1;• D.M. 29.03.2001, Definizione delle figure professionali, ecc., pubblicato nella G. U. 23.05.2001, n. 118;• D.M. 02.04.2001 , Determinazione delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie, pubblicato sul S. O. n.136, G.U. 05.06.2001, n.128.• Direttive comunitarie 89/48 CEE, 92/51/CEE e 2001/19/CE

D.P.R. 3/1957 art.55D.P.R. 686 del 3 maggio 1957 art.24

Legge 241/1990 art.22 ss.

DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 dicembre 2000, n. 445 "Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”Art.43.

Nuovo Titolario e Massimario di scarto - Approvato con DGR 325 del 27/6/2013 - Regione Lombardia



NORMATIVA DI RIFERIMENTO 15.6 Credenziali: Titolo di studio, abilitazioni

TITOLI�REQUISITI

15.6 Credenziali: Titolo di studio, abilitazioni

TRASPARENZA

15.8 Formazione, aggiornamento e sviluppo delle competenze

NORMATIVA STATALE

15.8 Formazione, aggiornamento e sviluppo delle competenzeACCORDI STATO REGIONI

DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 dicembre 2000, n. 445 "Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”Art.43. Legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza territoriale (art. 2)

- D. L.vo 30 dicembre 1992, n. 502 - Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 (artt. 15 e 18)- D.P.R. 9 maggio 1994, n. 487 - Regolamento recante norme sull’accesso agli impieghi nelle pubbliche amministrazioni e le modalità di svolgimento dei concorsi, dei concorsi unici e delle altre forme di assunzione nei pubblici impieghi- D.P.R. 10 dicembre 1997, n. 483 - Regolamento recante la disciplina concorsuale per il personale dirigenziale del servizio sanitario nazionale (artt. Da 1 a 31, 74, 77, 78)- D.P.R. 10 dicembre 1997, n. 484 - Regolamento recante la determinazione dei requisiti per l’accesso alla direzione sanitaria aziendale e dei requisiti e dei criteri per l’accesso al secondo livello dirigenziale per il personale del ruolo sanitario del Servizio sanitario nazionale- D.P.R. 27 marzo 2001, n. 220 - Regolamento recante disciplina concorsuale del personale non dirigenziale del Servizio sanitario nazionale- Legge 16 gennaio 2003, n. 3 - Disposizioni ordinamentali in materia di pubblica amministrazione (artt. 7, 8 e 9)- DM 30/01/1998 - Tabella relativa alle discipline equipollenti previste dalla normativa regolamentare per l'accesso al secondo livello dirigenziale per il personale del ruolo sanitario del SSN- DM 31/01/1998 - Tabella relativa alle specializzazioni affini previste dalla disciplina concorsuale per il personale dirigenziale del SSN- DM 31/07/2002 - Modifica e integrazione delle tabelle dei servizi e delle discipline equipollenti e delle tabelle delle discipline affini

DECRETO LEGISLATIVO 27 ottobre 2009, n. 150 Attuazione della legge 4 marzo 2009, n. 15, in materia di ottimizzazione della produttivita' del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni.

LEGGE 6 novembre 2012, n. 190 Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell' illegalità nella pubblica amministrazione.

DECRETO LEGISLATIVO 14 marzo 2013, n. 33 Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicita', trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni.

D.lgs. n. 502/92 e s.m.i. art 16 bis: la formazione continua come attività finalizzata al miglioramento dell’efficacia, efficienza ed appropriatezza dell’assistenza erogata dal Servizio Sanitario Nazionale

D.L. n.138 del 13.08.2011 coordinato con la legge di conversione n.148 del 14.09.2011 al Titolo II art. 3 comma 5

CONFERENZA STATO REGIONI - Seduta del 19/04/2012 "II nuovo sistema di formazione continua in medicina - Linee guida per i Manuali di accreditamento dei provider, albo nazionale dei provider, crediti formativi triennio 2011/2013, federazioni, ordini, collegi e associazioni professionali, sistema di verifiche, controlli e monitoraggio della qualità, liberi professionisti"

CONFERENZA STATO REGIONI - Seduta del 5 novembre 2009 concernente il nuovo sistema di formazione continua in medicina - Accreditamento dei Provider ECM, formazione a distanza, obiettivi formativi, valutazione della qualità del sistema formativo sanitario, attività formative realizzate all'estero, liberi professionisti

CONFERENZA STATO REGIONI - Seduta del 1 agosto 2007 " Riordino del sistema di Formazione continua in medicina ".

CONFERENZA STATO- REGIONI SEDUTA DEL 14/12/2006i proroga del regime sperimentale del Programma di educazione continua in medicina.

CONFERENZA STATO- REGIONI SEDUTA DEL 20 MAGGIO 2004

CONFERENZA STATO REGIONI - Seduta del 13 marzo 2003

CONFERENZA STATO-REGIONI - Seduta del 20 dicembre 2001 - “Alle singole Regioni, per quanto di propria competenza ed in coerenza con gli indirizzi nazionali, è affidato il compito di promuovere sul loro territorio il sistema per la formazione continua e sono, pertanto, chiamate ad essere garanti della qualità e della trasparenza del sistema stesso.”



NORMATIVA DI RIFERIMENTO 15.8 Formazione,

aggiornamento e sviluppo delle competenze

NORMATIVA REGIONALE

15.8 Formazione, aggiornamento e sviluppo delle competenze

CODICE DEONTOLOGICO

DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' n.1006 del 11.2.2013 - Il sistema lombardo di Educazione Continua in Medicina – Sviluppo Professionale Continuo (ECM-CPD): indicazioni operative per l'anno 2013.D.G.R. N. IX/4776 DEL 30/01/2013 “DETERMINAZIONI IN MERITO ALL’ATTUAZIONE DEL SISTEMA LOMBARDO ECM/CPD ANNO 2013D.G.R. N. IX/3103 DEL 14/03/2012 “DETERMINAZIONI IN MERITO ALL’ATTUAZIONE DEL SISTEMA LOMBARDO ECM-CPD (EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA – SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO) - ANNO 2012DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 2738 DEL 30/03/2012 Il sistema lombardo si educazione continua in medicina – sviluppo professionale continuo ECM/CPD -Indicazioni operative per l’anno 2012DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 3243 DEL 8/04/2011 Il sistema lombardo si educazione continua in medicina – sviluppo professionale continuo ECM/CPD -Indicazioni operative per l’anno 2011DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 3684 DEL 14/04/2010 Il sistema lombardo si educazione continua in medicina – sviluppo professionale continuo ECM/CPD -Indicazioni operative per l’anno 2010D.G.R. N. VIII/011267 DEL 10.02.2010 “Determinazioni in merito all’attuazione del nuovo sistema lombardo di ECM/CPD – anno 2010”D.G.R. N. VIII/8939 DELL’11.2.2009 “Determinazioni in merito all’attuazione del sistema lombardo di ECM/CPD – anno 2009”DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' n.2416 del 13/03/2009: SISTEMA LOMBARDO DI EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA - SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO (ECM - CPD): INDICAZIONI OPERATIVE PER L'ANNO 2009. DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 3749 DEL 16/04/2008 EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA - SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO (ECM - CPD): RICOSTITUZIONE DELLA COMMISSIONE REGIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA.DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 5961 DEL 05/06/2007 . educazione continua in medicina - sviluppo professionale continuo (ECM - CPD): indicazioni operative per la progettazione di interventi di formazione sul campo (FSC) in coerenza con il modello lombardo.DELIBERAZIONE N. VIII/4576 DEL 18.4.2007 determinazioni in merito all'attuazione del sistemalombardo ECM-CPD (educazione continua in medicina - sviluppo professionale continuo) - anno 2007 - (di concerto con l'assessore Abelli)

DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 344 DEL 18.1.2007 educazione continua in medicina - sviluppo professionale continuo (ECM - CPD): specificazioni operative annualità 2007.DGR 2372 del 12/04/06 “Determinazioni in merito all’attuazione del sistema lombardo ECM-CPD anno 2006 –I ProvvedimentoDDG Sanità 53 del 03/01/2006 “ECM – CPD: specificazioni operative annualità 2005 e impostazioni 2006”DDG Sanità 12400 del 05/08/05 “Requisiti per l’accreditamento dei provider ECM – CPD ai sensi della DGR 20767/05DGR 20767/05 “Determinazioni in merito al progetto operativo per l’attuazione del sistema lombardo “ECM – Sviluppo Professionale Continuo (CPD)” e agli obiettivi formativi di interesse regionaleDGR 18576/04 “Linee di indirizzo per l’attivazione del sistema ECM (Educazione Continua in Medicina) in LombardiaDGR 13792/03 “Determinazioni per l’attivazione del sistema di formazione continua – programma di Educazione Continua in Medicina (ECM) in Lombardia” L.R. n. 31/97 e s.m.i. art 13 bis: la Giunta Regionale definisce le modalità operative per l’attivazione del programma di Educazione Continua in Medicina (ECM) in Lombardia;Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004 (PSSR) approvato con d.c.r. 13.3.2002 n. VII/462: la partecipazione alle attività di formazione continua costituisce requisito indispensabile per svolgere l’attività professionale e garantisce il continuo adeguamento delle conoscenze e competenze al progresso clinico e scientifico;

Codice deontologico del Medico Chirurgo - Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri" Art. 19 - Aggiornamento e formazione professionale permanenteIl medico ha l’obbligo di mantenersi aggiornato in materia tecnico-scientifica, etico-deontologica e gestionale organizzativa, onde garantire lo sviluppo continua delle sue conoscenze e competenze in ragione dell’evoluzione dei progressi della scienza, e di confrontare la sua pratica professionale con i mutamenti dell’organizzazione sanitaria e della domanda di salute dei cittadini. Il medico deve altresì essere disponibile a trasmettere agli studenti e ai colleghi le proprie conoscenze e il patrimonio culturale ed etico della professione e dell’arte medica.Codice deontologico del Farmacista - Consiglio Nazionale della Federazione Ordini Farmacisti Italiani Articolo 9 - Formazione permanente e aggiornamento professionale1. La formazione permanente e l’aggiornamento sono presupposti per garantire l’appropriatezza e l’efficacia della prestazione professionale.2. Il farmacista ha il dovere della formazione permanente e dell’aggiornamento professionale al fine di adeguare costantemente le proprie conoscenze al progresso scientifico, all’evoluzione normativa, ai mutamenti dell’organizzazione sanitaria e alla domanda di salute dei cittadini.3. Il farmacista partecipa alle iniziative gratuite di formazione permanente e aggiornamento professionale alle quali la Federazione Nazionale degli Ordini dei Farmacisti o l’Ordine di appartenenza abbiano previsto la partecipazione.Codice deontologico del Biologo - Ordine Nazionale dei Biologi Articolo 4Il Biologo è tenuto a mantenere un livello adeguato di competenza professionale e a curare l'aggiornamento delle sue conoscenze.Nelle dichiarazioni pubbliche e, comunque, nei rapporti con i terzi adotta comportamenti misurati e proporzionati alle esigenze del caso, evitando ogni forma di esagerazione, di sensazionalismo o di superficialità.Riconosce quale suo obbligo primario quello di aiutare il pubblico o gli utenti a sviluppare giudizi, opinioni e scelte con cognizione di causa.



NORMATIVA DI RIFERIMENTO

15.8 Formazione, aggiornamento e sviluppo delle competenzeFORMAZIONE OBBLIGATORIA

SICUREZZA LAVORATORI

Dlgs. 81/08 art. 37

ACCORDO STATO REGIONI 21/11/2/2011 "Formazione obbligatoria dei lavoratori in materia di sicurezza e salute sul lavoro - art.37 c.2 Dlgs.81/2008

Dlgs 230/95

Dlgs 187/00

Codice deontologico del Chimico - Consiglio Nazionale dei Chimici art. 91. Nei rapporti con i collaboratori e i dipendenti il Chimico assicura ad essi condizioni di lavoro moralmente ed economicamente soddisfacenti, avendo cura della loro formazione professionale.

Codice deontologico dello Psicologo - Ordine Nazionale Psicologi Articolo 5Lo psicologo è tenuto a mantenere un livello adeguato di preparazione professionale e ad aggiornarsi nella propria disciplina specificatamente nel settore in cui opera. Riconosce i limiti della propria competenza ed usa, pertanto, solo strumenti teorico-pratici per i quali ha acquisito adeguata competenza e, ove necessario, formale autorizzazione.Lo psicologo impiega metodologie delle quali è in grado di indicare le fonti ed i riferimenti scientifici, e non suscita, nelle attese del cliente e/o utente, aspettative infondate.

Codice deontologico dell'infermiere e dell’assistente sanitario - IPASVI - Federazione Nazionale Collegi Infermieri Articolo 11L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati.

Codice deontologico del logopedista - FLI - Federazione Logopedisti Italiani Art. 6 - Aggiornamento professionale 1. Il Logopedista è tenuto a mantenere la propria competenza professionale ai livelli ottimali mediante idoneo aggiornamento nel campo della ricerca scientifica logopedica ed interdisciplinare, nonché professionale in risposta alle esigenze sociali; dovrà essere stimolata la capacità di autocritica delle proprie conoscenze teoriche, delle proprie capacità professionali e della propria condotta personale.2. Qualora non abbia esercitato la professione per più di 4 anni, è consigliabile la frequenza di un corso di formazione professionale post-diploma, di seminari di aggiornamento mirati alle necessità professionali, o - in alternativa - ad un programma di frequenza di un tirocinio guidato, la cui attestazione dovrà essere sottoposta al parere vincolante della commissione scientifica dell'Ordine professionale.

Codice deontologico dell’ostetrica - FNCO - Federazione Nazionale Collegi Ostetriche 1.5 - L’ostetrica/o, responsabile della formazione e dell’aggiornamento del proprio profilo professionale, promuove e realizza in autonomia e in collaborazione la ricerca di settore.2.4 - L‘ostetrica/o cura con assiduità il proprio aggiornamento professionale scientifico e tecnico e contribuisce alle attività di formazione e aggiornamento delle/dei colleghe/i, degli altri professionisti sanitari e del personale di supporto.

Codice deontologico del tecnico sanitario di radiologia medica - Federazione Nazionale Collegi Professionali Tecnici Sanitari di Radiologia MedicaIl TRSM è il professionista che: 2.12 - caratterizza il suo esercizio professionale in modo da garantire l’erogazione di prestazioni sanitarie secondo la migliore scienza ed esperienza. A tal fine, individua come strumenti appropriati la formazione continua, la ricerca e il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni sanitarie. Oltre che come discente e docente, partecipa attivamente alla formazione continua attraverso la promozione, la progettazione e la realizzazione di specifici percorsi formativi.

Codice deontologico del dietista - ANDID - Associazione Nazionale Dietisti CAPO I. Responsabilità professionale Sezione I - Aspetti generali Il Dietista partecipa alla formazione professionale permanente e alla ricerca. Diffonde i risultati con l’obiettivo del miglioramento continuo della professione.Sezione II - Aspetti professionaliIl dietista impegnato in ambito clinico (per quanto attiene all’elaborazione, formulazione ed attuazione della dieta) deve: possedere una formazione specifica ed un aggiornamento continuo in ambito clinico.

Codice deontologico dell'Educatore Professionale - ANEP - Associazione Nazionale Educatore Professionale 1. deve arricchire costantemente le proprie conoscenze e sviluppare le competenze personali e professionali attraverso l’aggiornamento permanente e la supervisione.




Item Legenda punteggio Codice Requisiti Accreditamento


Indicatore Ambito

17 PROCESSO DI GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO DELL' ORGANIZZAZIONE

(PGM) 6.16.1

2.1.1

6.20.1

Avanzamento e sviluppo di progetti innovativi nell'area della semplificazione e della dematerializzazioneAdeguamento ai requisiti di accreditamento

Riesame obiettivi a medio termine

Organizzazione

Struttura

OrganizzazioneS PGM 16 Sviluppo e diffusione delle

documentazione1 L'organizzazione dispone di una procedura che

definisce le modalità con cui viene redatta, codificata, verificata, approvata e diffusa tutta la documentazione.


OGPAZ06-E' predisposto dalla Direzione un documento sulle politiche aziendali, in cui siano esplicitati la missione e gli obiettivi prioritari della struttura? OGPRO09-Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?

S PGM 16 Sviluppo e diffusione delle documentazione

2 Sono formalizzate:le modalità e la frequenza di revisione della documentazionele modalità con cui si assicura che tale documentazione sia sempre facilmente fruibile dai destinatari.


OGPAZ06-E' predisposto dalla Direzione un documento sulle politiche aziendali, in cui siano esplicitati la missione e gli obiettivi prioritari della struttura? OGPRO09-Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti un'attività sanitaria?

S PGM 16 Sviluppo e diffusione delle documentazione

3 Un documento definisce le modalità di conservazione, di scarto e di eliminazione della documentazione quando possibile.


S PGM 16.1 Piano per il Miglioramento dell'Organizzazione e sua realizzazione

1 La Direzione Strategica approva annualmente il Piano per il Miglioramento che riguarda tutta l’organizzazione.


OGPAZ02-La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro, costituito da: a) la tipologia ed il volume di attività previste, b) il piano organizzativo?OGVQA02-Esiste una struttura organizzativa (o un responsabile, in relazione alla complessità dell'azienda) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità?OGVQA04-L'attività svolta per il/i progetto/i di valutazione e di verifica di qualità, è utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie complesse (TAC, RMN, Angioplastiche, ecc)?OGVQA07-Esistono almeno due programmi di miglioramento della qualità all'anno, uno dei quali riguarda una delle seguenti aree: - uso del sangue, degli emocomponenti e degli emoderivati; - controllo delle infezioni ospedaliere; - razionale utilizzo dei farmaci;- appropriatezza dei ricoveri; -appropriatezza delle indagini diagnostiche ad alto costo (TAC, RMN, Angioplastica ecc)?OGSIC03-Esiste una relazione, con aggiornamento annuale, sulla valutazione dei rischi?OGRIC17-I rapporti contrattuali tra professionisti sanitari e strutture sanitarie pubbliche o private sono improntati a criteri di appropriatezza, efficacia ed efficiente utilizzo delle risorse e non determinano, neppure in via indiretta, situazioni di conflitto di interesse , con riferimento ad aspetti sia economici che di beneficio per la progressione della qualifica e della carriera?OGRIC18-Nelle strutture per cui la legge lo prevede, è applicato il Codice Etico Comportamentale previsto dal decreto legislativo 231/2001?OGPVF01-La Direzione definisce il fabbisogno di personale (in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale, per posizione funzionale, per qualifica, in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività)?


2 La Direzione Strategica identifica i criteri di priorità nella definizione del Piano di Miglioramento dell'organizzazione.


7.1.1 Riesame delle autovalutazioni Organizzazione


3 Il Piano di Miglioramento collega fra loro gli aspetti relativi ai diversi ambiti applicabili all'organizzazione: Qualità, Risk Management, Accreditamento, Performance, Codice Etico Comportamentale (D.Lgs. 231/2001), Sicurezza (D.Lgs. 81/2008), Gestione Risorse Umane, Formazione, Risorse Informatiche, Risorse Tecnologiche (HTA), Appropriatezza, Esiti, Comunicazione, Qualità Percepita, Privacy e dei diritti del cittadino, Trasparenza e Anticorruzione, di commissione, comitati e organismi presenti in azienda ed ogni altro ambito si renda necessario in ottemperanza agli adempimenti cogenti, oltre ai progetti finanziati e progetti a valenza regionale.


6.3.1 6.13.16.12.1 6.14.1

% di giudizi positivi nelle rilevazioni di customer satisfaction Aggiornamento del codice etico (o codice etico-comportamentale) in riferimento a nuove fattispecie di reati o cambiamenti organizzativi aventi impatto sul codice stesso Indice di chiusura delle raccomandazioni / prescrizioni emesse dall'ODV con esito positivo Indice di chiusura delle azioni previste nel PTPC Piano Triennale Prevenzione e Corruzione e PTTI Piano triennale Trasparenza e Integrità.

Organizzazione Organizzazione Organizzazione Organizzazione


4 I responsabili riconosciuti dell’organizzazione, ciascuno per la propria competenza, collaborano all’elaborazione e alla realizzazione del Piano di Miglioramento.



5 La Direzione Strategica dell’organizzazione identifica le specifiche responsabilità per la realizzazione del Piano di Miglioramento.







Indicatore Ambito


6 La Direzione Strategica dell’organizzazione identifica le responsabilità per il monitoraggio della realizzazione del Piano di Miglioramento.



7 La Direzione Strategica definisce i canali efficaci e la periodicità per le comunicazioni dei risultati del miglioramento e li documenta.


S PGM 16.2 Comunicazione e feed back al personale delle informazioni sul miglioramento.

1 Le informazioni sul Piano di Miglioramento dell'organizzazione sono comunicate al personale secondo le modalità definite.


OGVQA11Esiste almeno un momento all'anno di comunicazione, rivolta sia all'esterno che all'interno della struttura, dei risultati raggiunti nel miglioramento della qualità, dimostrato da relazione documentata?

S PGM 16.2 Comunicazione e feed back al personale delle informazioni sul miglioramento.

2 Le comunicazioni includono l'andamento dello sviluppo del Piano di Miglioramento dell'organizzazione.


S PGM 16.3 Attività di monitoraggio e controllo e analisi dei dati

1 Sono definite le modalità di integrazione tra tutte le componenti delle attività di controllo e di misurazione per la gestione dell’organizzazione(ad esempio: qualità, Risk Management, Controllo di Gestione, Formazione, Comunicazione, Performance, D.Lgs. 231 e Codice Etico Comportamentale, D.Lgs. 81/2008, CIO, Piani di Manutenzione, contratti e ogni tipo di convenzione ).


OGPAZ02-La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro, costituito da: a) la tipologia ed il volume di attività previste, b) il piano organizzativo?OGVQA02-Esiste una struttura organizzativa (o un responsabile, in relazione alla complessità dell'azienda) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità?OGVQA04-L'attività svolta per il/i progetto/i di valutazione e di verifica di qualità, è utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie complesse (TAC, RMN, Angioplastiche, ecc)?OGVQA07-Esistono almeno due programmi di miglioramento della qualità all'anno, uno dei quali riguarda una delle seguenti aree: - uso del sangue, degli emocomponenti e degli emoderivati; - controllo delle infezioni ospedaliere; - razionale utilizzo dei farmaci;- appropriatezza dei ricoveri; -appropriatezza delle indagini diagnostiche ad alto costo (TAC, RMN, Angioplastica ecc)?OGVQA11-Esiste almeno un momento all'anno di comunicazione, rivolta sia all'esterno che all'interno della struttura, dei risultati raggiunti nel miglioramento della qualità, dimostrato da relazione documentata?OGVQA12 -Esiste un elenco riepilogativo annuale, per settore (dipartimento, o area omogenea o unità operativa) delle azioni legali subite?OGSIC03-Esiste una relazione, con aggiornamento annuale, sulla valutazione dei rischi?OGRIC18-Nelle strutture per cui la legge lo prevede, è applicato il Codice Etico Comportamentale previsto dal decreto legislativo 231/2001?

6.19.16.6.16.13.1

Esiti degli audit interni e di parte terza Frequenza normalizzata di richieste di risarcimento sui giorni di degenza Aggiornamento del codice etico (o codice etico-comportamentale) in riferimento a nuove fattispecie di reati o cambiamenti organizzativi aventi impatto sul codice stesso

Organizzazione Organizzazione Organizzazione


2 I controlli sono gestiti in una logica di integrazione e comunicazione tra tutti gli attori.

0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabileS PGM 16.3 Attività di monitoraggio e

controllo e analisi dei dati 3 I dati sono aggregati, analizzati e trasformati in

informazioni utili e resi disponibili 0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabile


Organizzazione


4 La Direzione Strategica valuta i risultati dei controlli ai fini del miglioramento dell'organizzazione.


6.20.1 7.7.1

Riesame obiettivi a medio termine Riesame delle autovalutazioni

Organizzazione Organizzazione


5 I risultati dell'analisi sono inviati dalla Direzione Strategica ai responsabili delle azioni da intraprendere.



Organizzazione






Indicatore Ambito

S PGM 16.4 Linee guida della pratica clinica e dei percorsi clinici per guidare l'assistenza clinica

1 L’organizzazione adotta il processo seguente per implementare le Linee Guida nella pratica clinica:a) adattamento delle Linee Guida mediante protocolli aziendali a: - popolazione trattata - tecnologie, farmaci e risorse dell'organizzazione - standard professionali comunemente utilizzati di riferimento;b) formale approvazione dell'organizzazione; c) applicazione da parte degli operatori formatid)misurazione periodica;e) aggiornamento sulla base delle novità emerse, delle evidenze e dalla valutazione degli esiti


OGPRO01-In tutte le articolazioni organizzativo-funzionali, è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche?OGPRO03a-Ogni unità organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni e linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo), informando il personale sull'esistenza di tali documenti, che devono essere aaccessibili?OGPRO03b-Presso ogni unità organizzativa sono a disposizione protocolli organizzativi inerenti la conservazione, gestione dei farmaci, dei dispositivi medici, le procedure per il richiamo dei farmaci e dei dispositivi medici e prodotti diagnostici?OGPRO11Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, procedure, regolamenti interni, linee guida riguardanti le procedure di accoglienza, presa in carico e dimissione del paziente?OGPRO12Sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni unità operativa, protocolli organizzativi inerenti almeno due tra le seguenti procedure: a) la gestione delle emergenze e/o delle evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità; b) il prelievo, la conservazione, il trasporto di materiali organici da sottoporre ad accertamento; c) lo smaltimento dei rifiuti, d)le istruzioni operative di disinfezione e sterilizzazione; e)la gestione dei farmaci?S PGM 16.4 Linee guida della pratica

clinica e dei percorsi clinici per guidare l'assistenza clinica

2 Sono conosciuti i percorsi e/o protocolli clinico assistenziali derivati dalle Linee Guida per standardizzare i processi.



3 Nel Piano di Miglioramento è considerata la necessità di revisione e di emissione di documenti che guidano i processi clinico-assistenziali.


6.8.1 Definizione di PDTA aziendale in base a criteri di priorità

Organizzazione


4 Sono individuate le aree prioritarie sulle quali concentrare l'attenzione per l'utilizzo di Linee Guida, percorsi e/o protocolli clinici assistenziali.


6.8.1 Definizione di PDTA aziendale in base a criteri di priorità

Organizzazione


5 Per le aree prioritarie individuate è disponibile l' evidenza dell'aderenza ai protocolli e degli esiti derivanti dall'utilizzo delle Linee Guida.


S PGM 16.5 Indicatori chiave per monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell’organizzazione

1 La Direzione Strategica identifica le aree cliniche e manageriali obiettivo della misurazione e del miglioramento.


OGPAZ02-La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro, costituito da: a) la tipologia ed il volume di attività previste, b) il piano organizzativo?OGVQA02Esiste una struttura organizzativa (o un responsabile, in relazione alla complessità dell'azienda) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità?OGVQA11Esiste almeno un momento all'anno di comunicazione, rivolta sia all'esterno che all'interno della struttura, dei risultati raggiunti nel miglioramento della qualità, dimostrato da relazione documentata?OGSIC03Esiste una relazione, con aggiornamento annuale, sulla valutazione dei rischi?OGRIC18-Nelle strutture per cui la legge lo prevede, è applicato il Codice Etico Comportamentale previsto dal decreto legislativo 231/2001?


2 La misurazione fa parte del Piano di Miglioramento dell'organizzazione.


6.19.1 Esiti degli audit interni e di parte terza Organizzazione


3 Sono disponibili indicatori chiave per le seguenti aree:a) procedure cliniche assistenziali;b) uso di antibiotici e altri farmaci;c) errori di terapia e near miss della terapia farmacologica;d) uso di anestesia e sedazione;e) documentazione sanitaria;f) ciascun obiettivo internazionale e/o Raccomandazione Ministeriale in tema di sicurezza del paziente;g) efficienza gestionale dei processi amministrativi;h) controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza: - dei pazienti - dei visitatori - degli operatori;i) utilizzo di scale di valutazione validate;


2.3.1 3.2.1 3.4.1 5.4.1 1.1.1 6.5.16.11.1 6.18.1

Contaminazione da Legionella delle acque Tasso di segnalazioni di sospetta reazione avversa Stoccaggio elettroliti concentrati Frequenza infortuni Indicatore economico gestionale di bilancio Percentuale di implementazione delle raccomandazioni ministeriali % di prestazioni che rispettano i tempi di attesa indice di soddisfazione del servizio dato in outsorcing

Organizzazione Organizzazione Organizzazione Organizzazione Organizzazione Organizzazione Organizzazione


4 La scelta degli indicatori è basata su evidenze scientifiche e standard di riferimento.







Indicatore Ambito


5 La misurazione comprende indicatori di struttura, di processo e di esito (outcome).

0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabileS PGM 16.5 Indicatori chiave per

monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell’organizzazione

6 Per ciascun indicatore sono definiti l’ambito di applicazione, la metodologia e la frequenza.



7 I dati della misurazione sono raccolti e utilizzati per valutare l'efficacia dei miglioramenti.



8 I risultati del monitoraggio sono periodicamente diffusi, condivisi e valutati ai vari livelli di responsabilità dell’organizzazione.


7.1.1 6.7.1

Riesame delle autovalutazioni Evidenza oggettiva delle riunioni dei comitati aziendali


S PGM 16.6 Gestione degli Eventi Sentinella

1 La Direzione Strategica garantisce la diffusione in tutta l'organizzazione della definizione di evento sentinella


OGPAZ02-La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro, costituito da: a) la tipologia ed il volume di attività previste, b) il piano organizzativo?OGVQA02-Esiste una struttura organizzativa (o un responsabile, in relazione alla complessità dell'azienda) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità?OGSIC03-Esiste una relazione, con aggiornamento annuale, sulla valutazione dei rischi?OGRIC18-Nelle strutture per cui la legge lo prevede, è applicato il Codice Etico Comportamentale previsto dal decreto legislativo 231/2001?


2 La Direzione Strategica stabilisce la metodologia di segnalazione e gestione.



3 Gli eventi sentinella sono segnalati al Ministero secondo le modalità previste

0 Item non assolto0,25 Applicato in fase sperim/inziale 0,50 Applicato in parte 0,75 Applicato ovunque 1 Applicazione sistematicaNA Non applicabileS PGM 16.6 Gestione degli Eventi

Sentinella 4 L’organizzazione conduce una root cause analysis o

un audit interno per tutti gli eventi sentinella entro i tempi stabiliti dal Ministero



5 I responsabili riconosciuti adottano delle misure correttive sulla base dei risultati della root cause analysis o degli audit condotti


S PGM 16.7 Segnalazione e gestione dei near miss ed eventi avversi

1 La Direzione Strategica garantisce la diffusione in tutta l'organizzazione della definizione di mancato incidente o near miss e le tipologie di eventi da segnalare.


OGPAZ02 OGVQA02 OGSIC03 OGRIC18

OGPAZ02-La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro, costituito da: a) la tipologia ed il volume di attività previste, b) il piano organizzativo?OGVQA02Esiste una struttura organizzativa (o un responsabile, in relazione alla complessità dell'azienda) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità?OGSIC03Esiste una relazione, con aggiornamento annuale, sulla valutazione dei rischi?OGRIC18-Nelle strutture per cui la legge lo prevede, è applicato il Codice Etico Comportamentale previsto dal decreto legislativo 231/2001?


2 L’organizzazione stabilisce il processo per la segnalazione dei near miss e degli eventi avversi.



3 I dati sono analizzati e sono adottate misure correttive e preventive per ridurre gli eventi avversi e near miss.







Indicatore Ambito

S PGM 16.8 Analisi dei trend e delle variazioni indesiderate

1 L’analisi intensiva dei dati ha luogo quando si verificano livelli, andamenti o tendenze avversi.


OGPAZ02 OGVQA02 OGSIC03 OGRIC18

OGPAZ02-La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro, costituito da: a) la tipologia ed il volume di attività previste, b) il piano organizzativo?OGVQA02Esiste una struttura organizzativa (o un responsabile, in relazione alla complessità dell'azienda) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità?OGSIC03Esiste una relazione, con aggiornamento annuale, sulla valutazione dei rischi?OGRIC18-Nelle strutture per cui la legge lo prevede, è applicato il Codice Etico Comportamentale previsto dal decreto legislativo 231/2001?


2 Tutte le reazioni trasfusionali accertate, laddove applicabile all’organizzazione, sono analizzate.



3 Tutti gli eventi avversi gravi da farmaco, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione, sono analizzati.


3.2.1 Tasso di segnalazione di sospetta reazione avversa

Organizzazione


4 Tutti gli errori significativi di terapia, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione, sono analizzati.


3.2.1 Tasso di segnalazione di sospetta reazione avversa

Organizzazione


5 Tutte le discrepanze considerevoli, laddove applicabile, tra diagnosi preoperatoria e diagnosi post-operatoria sono analizzate.



6 Eventi avversi o near miss durante i trattamenti riabilitativi laddove applicabile, sono analizzati.



7 Eventi avversi o near miss durante l'uso di anestesia e sedazione moderata e profonda, laddove applicabile, sono analizzati.



8 Eventi avversi o near miss collegati all'utilizzo di ausilii e tecnologie applicate, laddove applicabile, sono analizzati.



9 Altri eventi definiti dall’organizzazione sono analizzati.


6.6.1 6.15.1

Frequenza normalizzata di richieste di risarcimento sui giorni di degenza Segnalazioni in merito a mancati adempimenti sulla privacy


S PGM 16.9 Pianificazione dei fabbisogni informativi

1 L’organizzazione pianifica i fabbisogni informativi interni ed esterni e supporta i relativi processi utili per soddisfare tali bisogni.


OGSIN01 OGSIN02 OGSIN3a OGSIN5

OGSIN01-Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, elaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi di: sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi del presidio e della azienda; fornire il ritorno informativo alle strutture organizzative, necessario per le valutazioni di loro competenza; rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovraordinati?OGSIN02-La Direzione assicura: l'individuazione dei bisogni informativi dell'organizzazione; la struttura del sistema informativo; le modalità di raccolta; la diffusione ed utilizzo delle informazioni; la valutazione della qualità del dato; l'integrazione delle informazioni prodotte nelle attività correnti delle singole U.O., sezioni, uffici, ecc?OGSIN03a-E' individuato un referente del sistema informativo responsabile delle procedure di raccolta e verifica della qualità (riproducibilità, accuratezza, completezza) e diffusione dei dati?OGSIN05-Esiste un documento, con aggiornamento biennale, contenente l'analisi del flusso informativo in relazione alle informazioni interne, in entrata ed in uscita?

6.4.1 Standard di comunicazione esterna Organizzazione


2 I flussi informativi istituzionali sono correttamente presidiati e gestiti con appropriatezza, completezza e puntualità.


6.10.1 Tempestività dei flussi informativi Organizzazione






Indicatore Ambito


3 L'organizzazione definisce i principali indicatori di performance, sia clinici, sia manageriali, per i quali effettuare attività di benchmarking con database esterni, esplicitando le fonti e pubblicando periodicamente i risultati.



4 I dati, le informazioni, i report interni sono standardizzati, vengono puntualmente diffusi ai destinatari e vengono utilizzati per facilitare i processi decisionali e la definizione del programma di miglioramento dell'organizzazione.




– 131 –

D.g.r. 12 giugno 2015 - n. X/3697Ulteriori determinazioni in ordine alla attuazione del decreto del Ministro delle Politiche agricole alimentari e forestali n. 1420 del 26 febbraio 2015 recante disposizioni modificative ed integrative del decreto ministeriale 18 novembre 2014 di applicazione del regolamento (UE) n. 1307/2013 del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 17 dicembre 2013

LA GIUNTA REGIONALEVisti:

• il regolamento (UE) n 1307/2013 del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 17 dicembre 2013, recante norme sui pagamenti diretti agli agricoltori nell’ambito dei regimi di sostegno previsti dalla politica agricola comune e che abroga il regolamento (CE) n 637/2008 del Consiglio e il regolamento (CE) n 73/2009 del Consiglio;

• il regolamento delegato (UE) n 639/2014 della Commis-sione, dell’11 marzo 2014, che integra il regolamento (UE) n 1307/2013 del Parlamento Europeo e del Consiglio re-cante norme sui pagamenti diretti agli agricoltori nell’am-bito dei regimi di sostegno previsti dalla politica agricola comune e che modifica l’allegato X di tale regolamento;

• il regolamento delegato (UE) n 640/2014 della Commis-sione, dell’11 marzo 2014, che integra il regolamento (UE) n 1306/2013 del Parlamento Europeo e del Consiglio per quanto riguarda il sistema integrato di gestione e di controllo e le condizioni per il rifiuto o la revoca di paga-menti nonché le sanzioni amministrative applicabili ai pagamenti diretti, al sostegno allo sviluppo rurale e alla condizionalità;

• il regolamento di esecuzione (UE) n 641/2014 della Com-missione, del 16 giugno 2014, recante modalità di appli-cazione del regolamento (UE) n 1307/2013 del Parlamen-to Europeo e del Consiglio recante norme sui pagamenti diretti agli agricoltori nell’ambito dei regimi di sostegno previsti dalla politica agricola comune;

• il decreto del Ministro delle Politiche Agricole Alimentari e Forestali 18 novembre 2014 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana – Serie generale n 295 del 20 dicembre 2014, recante «Disposizioni nazionali di applicazione del regolamento (UE) n 1307/2013 del Par-lamento Europeo e del Consiglio, del 17 dicembre 2013»;

• il decreto del Ministro delle Politiche Agricole Alimentari e Fo-restali n 1420 del 26 febbraio 2015 recante «Disposizioni mo-dificative ed integrative del decreto ministeriale 18 novembre 2014 di applicazione del regolamento (UE) n 1307/2013 del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 17 dicembre 2013» ed in particolare l’articolo 2, comma 4, e l’articolo 3, comma 4, che danno facoltà alla Regioni di specificare sul proprio territorio un periodo di pascolamento minimo in deroga ai 60 giorni e il carico minimo di bestiame espresso in Unità di Bovino adulto per ettaro e per anno;

• la d g r n X/3232 del 6 marzo 2015 recante «Determina-zioni in ordine all’attuazione del decreto del ministro delle politiche agricole alimentari e forestali n 1420 del 26 feb-braio 2015 recante disposizioni modificative ed integrati-ve del decreto ministeriale 18 novembre 2014 di applica-zione del regolamento (UE) n 1307/2013 del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 17 dicembre 2013» che fissa in 45 giorni il periodo minimo di pascolamento adeguan-dolo alle condizioni regionali;

• la successiva circolare del Ministero delle Politiche Agri-cole Alimentari e Forestali protocollo DG PIUE n 3411 del 29 Maggio 2015 recante «Ulteriori chiarimenti su talune disposizioni recate dai decreti di attuazione della riforma dei pagamenti diretti» con la quale si precisano, a seguito di una audit della Corte dei Conti Europea , le modalità di calcolo stabilite nell’articolo 2 comma 4 di cui al Decreto del Ministro delle Politiche Agricole Alimentari e Forestali n 1420 del 26 febbraio 2015 sopra richiamato;

Preso atto che tale circolare, se applicata in taluni ambiti ter-ritoriali, quali quelli alpini, determina esiti oggettivamente incoe-renti con lo spirito e la finalità della norma;

Richiamata la facoltà delle Regioni, prevista dal sopra richia-mato decreto ministeriale 26 febbraio 2015, di avvalersi della possibilità di specificare il carico minimo espresso in UBA/ha e il periodo di pascolamento in relazione ai vincoli ambientali e ai sistemi aziendali esistenti;

Valutato opportuno avvalersi di tale facoltà per specificare che il carico minimo di 0,2 UBA per ettaro, sia da calcolare come

media delle UBA caricate nel periodo effettivo di pascolamento, purché non inferiore al periodo minimo stabilito in 45 giorni dalla citata d g r n X/3232 del 6 marzo 2015;

A voti unanimi favorevoli resi nei modi e forme di legge;

DELIBERA

1 avvalendosi di quanto previsto dal decreto del Ministro del-le politiche agricole alimentari e forestali n 1420 del 26 febbraio 2015 recante disposizioni modificative ed integrative del decre-to ministeriale 18 novembre 2014 di applicazione del regola-mento (UE) n 1307/2013 del Parlamento Europeo e del Consi-glio, del 17 dicembre 2013, di specificare che il carico minimo di 0,2 UBA/ettaro sia calcolato come media delle UBA caricate nel periodo di effettivo pascolamento, purché tale periodo non sia inferiore a quello minimo stabilito in 45 giorni dalla d g r n X/3232 del 6 marzo 2015;

2 di trasmettere, ai sensi di quanto disposto dal d m n 1420 del 26 febbraio 2015, art 13, comma 2, tali disposizioni, valide a partire dall’anno di Domanda Unica 2015, ad AGEA individuato quale organismo di coordinamento di cui all’articolo 7, para-grafo 4, del regolamento (UE) n 1306/2013;

3 di pubblicare il presente provvedimento sul Bollettino uffi-ciale della Regione Lombardia e sul sito istituzionale dell’ente

Il segretario: Fabrizio De Vecchi

D) ATTI DIRIGENZIALI Giunta regionale

Presidenza



D.d.u.o. 10 giugno 2015 - n. 4767Prelievo dal fondo di riserva di cassa e relativi adeguamenti degli stanziamenti del bilancio di previsione 2015 e del relativo documento tecnico d’accompagnamento – 18° provvedimento

IL DIRETTORE DELLA FUNZIONE SPECIALISTICAU O PROGRAMMAZIONE E GESTIONE FINANZIARIA

Vista la legge regionale 30 dicembre 2014, n 36 «Legge di Sta-bilità 2015»;

Vista la legge regionale 30 dicembre 2014, n 37 «Bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2015 e bilancio pluriennale 2015/2017 a legislazione vigente»;

Vista la d g r del 30 dicembre 2014, n 2998 «Documen-to tecnico di accompagnamento al «Bilancio di previsione 2015-2017»-Piano di alienazione e valorizzazione degli immobi-li regionali per l’anno 2015- Programma triennale delle opere pubbliche 2015-2017- Programmi annuali di attività degli Enti, Aziende e società in house – Piano studi e ricerche 2015-2017»

Visto l’art 41, comma 2 della l r 34/78 e successive modifiche ed integrazioni che prevede il prelievo dal fondo di riserva di cassa con decreto del dirigente competente in materia di bilan-cio e ragioneria;

Visto l’art 7 del Regolamento di contabilità della Giunta regio-nale 2 aprile 2001, n 1 e successive modifiche ed integrazioni

Visto l’art 48 del d lgs 118/2011 «Disposizioni in materia di ar-monizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali ed i loro organismi, a norma degli artico-li 1 e 2 della L 42/2009»e successivo d lgs 126/2014«Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 23 giugno 2011 n 118»che disciplina casistiche e modalità di utilizzo dei fondi di riserva iscritti a bilancio

Accertato che è necessario procedere alla liquidazione di spese i cui stanziamenti di cassa non sono stati previsti o stimati in misura inferiore in sede di bilancio di previsione;

Dato atto che la dotazione finanziaria di cassa del cap 1 20 01 736 «Fondo di riserva del bilancio di cassa», alla data del 10 giugno 2015 è di € 1 125 079 818,49

Rilevata la necessità e l’urgenza di provvedere all’adegua-mento dello stanziamento di cassa dei capitoli di cui all’allega-to «A» , che forma parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, per l’importo indicato al fine di dar corso a pa-gamenti necessari all’adempimento di obbligazioni giuridiche sottostanti;

Vista la legge regionale 7 luglio 2008 n 20 nonché i provvedi-menti organizzativi della X legislatura;

Vista la d g r 29 aprile 2013 n 87 «II PROVVEDIMENTO ORGA-NIZZATIVO 2013»

Visto il decreto del Segretario Generale 25 luglio 2013 n 7110 «Individuazione delle Strutture Organizzative e delle relative competenze ed aree di attività delle Direzioni della Giunta Re-gionale- X Legislatura» che stabilisce la competenza all’adozio-ne del presente decreto da parte della U O Programmazione e Gestione Finanziaria

Dato atto che il presente provvedimento conclude il relativo procedimento nei termini previsti ai sensi di legge

DECRETA1 di prelevare, sulla base delle motivazioni espresse in pre-

messa, la somma di € 1 813 100,00 dal cap 1 20 01 736 «Fon-do di riserva del bilancio di cassa» del bilancio per l’esercizio finanziario 2013, ai sensi dell’art 41, comma 2 della l r 34/78 e successive modifiche ed integrazioni;

2 di apportare la conseguente variazione alla dotazione di cassa dei capitoli, specificati nell’allegato «A», del bilancio di previsione 2015 ed al Documento tecnico di accompagnamen-to per un importo complessivo € 1 813 100,00

3 di trasmettere copia del presente atto, entro dieci giorni, al Consiglio regionale ai sensi dell’art 41, comma 2 della l r 34/78, e pubblicarlo sul Bollettino Ufficiale della Regione

Il direttore della funzione specialisticau o programmazione e gestione finanziaria

Manuela Giaretta——— • ———



– 133 –

ALLEGATO "A"

PRELIEVO DAL FONDO DI RISERVA DI CASSA - ART.41, COMMA 2 L.R. 34/78

Progressivo 2015 : 18

SINTESI MISSIONE 10

MISS. PROG. TITOLO DESCRIZIONE EURO

10 05 2 Spese in conto capitale 50.000

TOTALE MISSIONE 50.000

CONTRIBUTO IN CONTO CAPITALE A FAVORE DI ANAS S.P.A. PER LAREALIZZAZIONE DI UN PONTE PROVVISORIO SUL FIUME PO PERMANTENERE LA CONNESSIONE VIARIA COMPROMESSA IN SEGUITO ALCROLLO DELL'APRILE 2009

Autonome007384Capitolo Euro

STANZIAMENTO COMPETENZA 0,00IMPEGNI 0

STANZIAMENTO CASSA 0,00

RESIDUI INIZIALI 50.000,00FPV 2015 0

INTEGRAZIONE DI CASSA 50.000,00MISSIONE- 10 - PROGRAMMA - 05 - TITOLO- 2

TIT: Spese in conto capitale

RISPETTATOVERIFICA EQUILIBRIO DI CASSA

#VALOREMULTI

Pagina 1 di 4SINTESI MISSIONE 14


14 05 2 Spese in conto capitale 1.500.000

TOTALE MISSIONE 1.500.000

ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA FESR 2007-2013 ASSE 3 MOBILITA'SOSTENIBILE

Vincolate007133Capitolo Euro

STANZIAMENTO COMPETENZA 22.681.784,45IMPEGNI 0

STANZIAMENTO CASSA 10.836.655,10

RESIDUI INIZIALI 0,00FPV 2015 0

INTEGRAZIONE DI CASSA 1.500.000,00MISSIONE- 14 - PROGRAMMA - 05 - TITOLO- 2



SINTESI MISSIONE 16


16 01 1 Spese correnti 50.000


CONTRIBUTI REGIONALI ALLA FONDAZIONE 'CENTRO LOMBARDO PERL'INCREMENTO DELLA FLORO-ORTO-FRUTTICOLTURA' - SCUOLA DIMINOPRIO


STANZIAMENTO COMPETENZA 500.000,00IMPEGNI 0

STANZIAMENTO CASSA 450.000,00



TIT: Spese correnti


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ALLEGATO A



SINTESI MISSIONE 14



TOTALE MISSIONE 1.500.000

ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA FESR 2007-2013 ASSE 3 MOBILITA'SOSTENIBILE

Vincolate007133Capitolo Euro

STANZIAMENTO COMPETENZA 22.681.784,45IMPEGNI 0

STANZIAMENTO CASSA 10.836.655,10


INTEGRAZIONE DI CASSA 1.500.000,00MISSIONE- 14 - PROGRAMMA - 05 - TITOLO- 2



SINTESI MISSIONE 16




CONTRIBUTI REGIONALI ALLA FONDAZIONE 'CENTRO LOMBARDO PERL'INCREMENTO DELLA FLORO-ORTO-FRUTTICOLTURA' - SCUOLA DIMINOPRIO






TIT: Spese correnti


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SINTESI MISSIONE 5




CONTRIBUTI A SOGGETTI PUBBLICI PER LA VALORIZZAZIONE DELLACULTURA E DELLE TRADIZIONI LOCALI








SINTESI MISSIONE 9




INTERVENTI FORESTALI A RILEVANZA ECOLOGICA E DI INCREMENTODELLA NATURALITÀ-MAGGIORAZIONE CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE

Compensate007513Capitolo Euro







TOTALE ALLEGATO - SINTESI PER MISSIONE E PROGRAMMI E TITOLI

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– 135 –

Il dirigente della UO"programmazione e gestione finanziaria"

- dott.ssa Manuela Giaretta

20 01 1 TOTALE PRELIEVO FONDO CASSA (CAP.000736) -1.813.100







TOTALE VARIAZIONI AUMENTATIVE 1.813.100

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SINTESI MISSIONE 5




CONTRIBUTI A SOGGETTI PUBBLICI PER LA VALORIZZAZIONE DELLACULTURA E DELLE TRADIZIONI LOCALI








SINTESI MISSIONE 9




INTERVENTI FORESTALI A RILEVANZA ECOLOGICA E DI INCREMENTODELLA NATURALITÀ-MAGGIORAZIONE CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE

Compensate007513Capitolo Euro







TOTALE ALLEGATO - SINTESI PER MISSIONE E PROGRAMMI E TITOLI

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D.d.u.o. 10 giugno 2015 - n. 4769Direzione centrale Programmmazione integrata - Organismo Pagatore Regionale - Approvazione delle «Modifiche alle disposizioni per la presentazione della Domanda Unica di Pagamento 2015» riguardante i pagamenti diretti a favore degli agricoltori nell’ambito dei regimi di sostegno istituiti dal reg. (UE) n.1307/2013

DIREZIONE ORGANISMO PAGATORE REGIONALEIL DIRETTORE O P R

Visti:

• Il regolamento di esecuzione (UE) 2015/747 dell’11 mag-gio 2015 recante deroga al regolamento di esecuzio-ne (UE) n 809/2014 per quanto riguarda il termine ultimo per la presentazione della domanda unica, delle doman-de di aiuto o delle domande di pagamento, il termine ul-timo per la comunicazione di modifiche alla domanda unica o alla domanda di pagamento e il termine ultimo per le domande di assegnazione di diritti all’aiuto o di au-mento del valore di diritti all’aiuto nell’ambito del regime di pagamento di base per l’anno 2015;

• Il decreto MIPAAF prot 1566 del 12 maggio 2015 recante «Ulteriori disposizioni relative alla gestione della PAC 2014-2020»;

• La circolare AGEA Coordinamento Prt N ACIU 2015 262 del 25 maggio 2015 avente ad oggetto: «Riforma PAC – integrazioni alla circolare ACIU 2015 142 – Reg UE n 1307/2013 e DM 18 novembre 2014- livello minimo di informazioni da indicare nella domanda unica per la campagna 2015;

• La circolare AGEA Coordinamento Prt N ACIU 2015 285 del 9 giugno 2015 avente ad oggetto: «Riforma PAC – Art 72 del Reg UE n 1306/2013 – Presentazione delle doman-de PAC 2015»;

Richiamato il d d u o 6 maggio 2015 n 3590 del Direttore dell’Organismo Pagatore Regionale – recante l’approvazione delle «Disposizioni per la presentazione della domanda unica di pagamento 2015» riguardante i pagamenti diretti a favore degli agricoltori nell’ambito dei regimi di sostegno istituiti dal reg (UE) n 1307/2013

Considerato che successivamente all’emanazione del citato dduo 3590/15 il novellato quadro normativo unionale e nazio-nale ha introdotto sostanziali modificazioni per quanto concer-ne la tempistica e le modalità di presentazione della domanda unica di pagamento 2015 con particolare riferimento a:

1) Termini per la presentazione della domanda di assegna-zione dei diritti all’aiuto e della domanda unica e ammis-sibilità delle superfici sulle quali sono svolte le pratiche tradizionali;

2) Misura premi per il settore ovi-caprino;3) Misura premi per il settore pomodoro da destinare alla

trasformazione;4) Criteri relativi alla misura premi per il settore del latte;

Richiamato che le disposizioni per la presentazione della Do-manda Unica di pagamento 2015, approvate con il citato dduo 3590/15, riportano i contenuti della normativa unionale e na-zionale relativa ai requisiti per l’accesso ai regimi di sostegno, fermo restando che i regolamenti unionali e la normativa nazio-nale sono il solo riferimento certo nel caso di dubbia interpreta-zione delle disposizioni approvate;

Considerato comunque opportuno, per maggiore chiarezza sulle regole, aggiornare le disposizioni approvate con il d d u o 3590/90 alla luce della normativa prima citata;

Atteso che, per quanto non espressamente contemplato dal-le allegate disposizioni si fa rinvio alle disposizioni unionali, nazio-nali e di AGEA coordinamento;

Richiamate le competenze proprie dei Dirigenti di cui alla Leg-ge regionale 7 luglio 2008, n 20 «Testo unico delle leggi regionali in materia di organizzazione e personale»;

Richiamato: − il II° provvedimento organizzativo - anno 2010 - della IX Le-gislatura - D g r n 48 del 26 maggio 2010;

− il decreto del Segretario Generale n 8619 del 26 settem-bre 2013 «Obiettivi e attribuzioni dei centri di responsabi-lità dell’Organismo Pagatore Regionale;

− la d g r X/2923 del 19 dicembre 2014 «Struttura, compiti e attribuzioni dell’Organismo Pagatore Regionale in at-tuazione del reg Del (UE) n 907/2014»;

DECRETArecepite le premesse,1 di approvare le «Modifiche alle disposizioni per la presenta-

zione della Domanda Unica di Pagamento 2015», di cui all’alle-gato 1, parte integrante e sostanziale del presente decreto;

2 di pubblicare sul BURL il presente atto e di renderlo altresì di-sponibile sul sito web dell’Organismo Pagatore Regionale (link: http://www opr regione lombardia it) e presso i Centri Autorizza-ti di Assistenza Agricola (CAA)

Il direttore o p r Antonietta De Costanzo

——— • ———

http://www.opr.regione.lombardia.it



– 137 –

ALLEGATO 1

“MODIFICHE ALLE DISPOSIZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA UNICA DI PAGAMENTO 2015” RIGUARDANTE I PAGAMENTI DIRETTI A FAVORE DEGLI AGRICOLTORI NELL’AMBITO DEI REGIMI DI SOSTEGNO ISTITUITI DAL REG. (UE) N.1307/2013.

Si riportano nella tabella che segue le modifiche/integrazioni al testo del D d u o 6 maggio 2015 n 3590 tenendo conto di quanto introdotto dal Regolamento di Esecuzione (UE) n 747/2015 della Commissione del 11 maggio 2015, dal DM n 1566 del 12 maggio 2015, dalla Circolare AGEA Prot n ACIU 2015 262 del 25 maggio 2015 e dalla Circolare AGEA Prot n ACIU 2015 285 del 09 giugno 2015

TESTO PREVIGENTE D d u o del 6 maggio 2015 n 3590

TESTO NOVELLATO D d u o del …… 2015 n ……

ART 4 Finalità e termini di presentazione delle domande

N B Il Comitato di gestione aiuti diretti, nel-la riunione del 23 aprile u s a Bruxelles, ha approvato la modifica del regolamento UE con una proroga della scadenza delle do-mande Uniche 2015 al 15 giugno 2015 In attesa dell’adozione degli atti formali che consentiranno la suddetta proroga, viene riportato quanto attualmente previ-sto dal Reg (UE) n 1306/2013, nonché dai regolamenti di applicazione emanati dalla Commissione UE e dal Decreto MiPAAF del 18 novembre 2014, n 6513 Le modifiche alle date previste di presen-tazione delle domande saranno pronta-mente comunicate con successivo prov-vedimento Di seguito sono elencate le tipologie di domande in funzione delle finalità per cui vengono presentate e le relative date di presentazione a) domanda iniziale: 15 maggio 2015 b) domanda di modifica ai sensi dell’art 15 del Reg (UE) n 809/2014: 1 giugno 2015;

Il Regolamento di esecuzione (UE) n 2015/747 della Commissione dell’11 mag-gio 2015 stabilisce una deroga al Reg di Esecuzione (UE) n 809/2014 per quanto riguarda il termine ultimo per la presenta-zione della domanda unica 2015 e il DM applicativo del 12 05 2015 n 1566 hanno introdotto una proroga ai termini di presen-tazione Secondo quanto stabilito dal Reg (UE) n 1306/2013, nonché dai regolamenti di applicazione emanati dalla Commissione UE e dal Decreto MiPAAF del 18 novembre 2014, n 6513, la domanda unica deve es-sere presentata entro il 15 maggio Il DM n 1566 del 12 maggio 2015, in applica-zione del regolamento di esecuzione n 747/2015, dispone una proroga per la pre-sentazione della domanda unica Pertanto le date di presentazione delle domande previste per la campagna 2015 sono:a) domande iniziali: 15 maggio 2015, pro-rogata al 15 giugno 2015;b) domande di modifica ai sensi dell’art 15 del Reg (UE) n 809/2014: 1 giugno 2015, prorogata al 15 giugno 2015;

i punti c), d), e), f) rimangono invariati

Come stabilito dalla Circolare AGEA Prot n ACIU 2015 285 del 09 giugno 2015, è con-sentito agli agricoltori che abbiano pre-sentato una domanda iniziale per gli aiuti diretti di integrare la domanda stessa con ulteriori informazioni di dettaglio, neces-sarie alla corretta esecuzione dei controlli, entro e non oltre la data del 10 luglio 2015 Si sottolinea che non rientra in tale moda-lità un’integrazione che comporti l’aumen-to del premio o dell’aiuto, corrispondente all’ aumento della superficie richiesta e che, pertanto, le domande così integrate saranno considerate tardive e ad esse si applicheranno le penalità previste ai sensi degli artt 13 e 14 del Reg (UE) n 640/2014





ART 4 6 Presentazione tardiva - domanda unica iniziale

Ai sensi dell’art 13, par 1 del reg (UE) 640/2014, le domande possono essere presentate con un ritardo di 25 giorni civili successivi rispetto al termine previsto del 15 maggio e, quindi, fino al 9 giugno 2015 In tal caso l’importo al quale l’agricoltore avrebbe avuto diritto, se avesse inoltrato la domanda in tempo utile, viene decurtato dell’1% per ogni giorno lavorativo di ritardo In caso di ritardo superiore a 25 giorni ci-vili, la domanda di assegnazione dei titoli è considerata irricevibile e all’agricoltore non viene assegnato alcun diritto all’aiuto Le domande iniziali pervenute oltre il 9 giu-gno 2015 sono irricevibili Il suddetto art 13, par 1 del reg (UE) 640/2014 si applica anche ai documenti giustificativi (fatture sementi, cartellini va-rietali, ecc ), contratti o dichiarazioni: qua-lora siano determinanti ai fini dell’ammissi-bilità dell’aiuto richiesto e vengano inoltrati dopo la scadenza prevista per la presen-tazione della domanda, si applica una ri-duzione all’importo dovuto per l’aiuto cui la suddetta documentazione giustificativa si riferisce pari all’1% per ogni giorno lavo-rativo di ritardo La documentazione di cui sopra presenta-ta oltre il 9 giugno 2015 rende irricevibile la richiesta di aiuto per la quale essa è de-terminante

Ai sensi dell’art 13, par 1 del reg (UE) 640/2014 e della Circolare AGEA prot n ACIU 2015 262 del 25 maggio 2015, le do-mande possono essere presentate con un ritardo di 25 giorni civili successivi rispetto al termine previsto del 15 giugno e, quindi, fino al 10 luglio 2015 In tal caso l’importo al quale l’agricoltore avrebbe avuto diritto, se avesse inoltrato la domanda in tempo utile, viene decurtato dell’ 1% per ogni gior-no lavorativo di ritardo Il suddetto art 13, par 1 del reg (UE) 640/2014 si applica anche ai documenti giustificativi (fatture sementi, cartellini va-rietali, ecc ), contratti o dichiarazioni qua-lora tali documenti siano determinanti ai fini dell’ammissibilità dell’aiuto richiesto e vengano inoltrati dopo la scadenza previ-sta per la presentazione della domanda In tal caso, la riduzione si applica all’importo dovuto per l’aiuto cui la suddetta docu-mentazione giustificativa si riferisce Ai sensi dell’art 14 del reg (UE) 640/2014, la presentazione tardiva della domanda di assegnazione o, se del caso, di aumento del valore dei diritti all’aiuto oltre il termine previsto del 15 giugno e, quindi, fino al 10 luglio 2015, comporta una riduzione, pari al 3% per ogni giorno lavorativo di ritardo, degli importi da versare al beneficiario come corrispettivo dei diritti all’aiuto o, se del caso, dell’ aumento del valore dei diritti all’aiuto

ART 4 7 Presentazione tardiva - domande di modifica ai sensi dell’art 15 del Reg (UE) n 809/2014

Ai sensi dell’art 13, par 3 del reg (UE) 640/2014, la presentazione di una doman-da di modifica ai sensi dell’art 15, oltre il termine del 31 maggio 2015, comporta una riduzione dell’1% per giorno lavorativo di ritardo sino al 9 giugno 2015 Le suddette domande di modifica perve-nute oltre il termine del 9 giugno 2015, vale a dire oltre il termine ultimo per la presenta-zione tardiva della domanda unica iniziale, sono irricevibili

Ai sensi dell’art 13, par 3 del reg (UE) 640/2014 e della Circolare AGEA prot n ACIU 2015 262 del 25 maggio 2015, la pre-sentazione di una domanda di modifica ai sensi dell’art 15 oltre il termine del 15 giu-gno 2015, comporta una riduzione dell’1% per giorno lavorativo di ritardo sino al 10 luglio 2015; tale riduzione si applica a cia-scun intervento modificato in aumento Le suddette domande di modifica perve-nute oltre il termine del 10 luglio 2015, vale a dire oltre il termine ultimo per la presenta-zione tardiva della domanda unica iniziale, sono irricevibili

ART 5 7 Dichiarazioni delle superfici, nella parte relativa al Prato permanente e pa-scolo permanente (congiuntamente de-nominati “prato permanente”)

iii superficie sulle quali sono svolte pra-tiche locali tradizionali di pascolamen-to (reg UE 639/2014, art 7 lett a) – DM 6513/2014, art 7(9) lett d)); ai sensi dell’ar-ticolo 10 del regolamento (UE) n 640/2014, tale superficie è considerata ammissibile per il cinquanta per cento;

iii superficie sulle quali sono svolte pra-tiche locali tradizionali di pascolamen-to (reg UE 639/2014, art 7 lett a) – DM 6513/2014, art 7(9) lett d)); ai sensi dell’ar-ticolo 10 del regolamento (UE) n 640/2014 tale superficie è considerata ammissibile come modificata dall’art 2 comma 6 del DM n 1566/2015;

ART 8 Regime piccoli agricoltori Gli agricoltori che hanno presentato la domanda unica 2015 possono aderire al regime dei piccoli agricoltori entro il 15 set-tembre 2015

Gli agricoltori che hanno presentato la domanda unica 2015 possono aderire al regime dei piccoli agricoltori entro il 15 ot-tobre 2015 come previsto dal DM n 1566 del 12 05 2015



– 139 –



ART 9 1 Premio per il Settore zootecnia bo-vina da latte

I premi previsti per le vacche da latte sono destinati ai produttori di latte per i capi ap-partenenti ad allevamenti iscritti, nell’anno di riferimento della domanda (a partire dalla data di iscrizione), nei Libri genealo-gici o nel Registro Anagrafico delle razze bovine ed iscritti ai controlli funzionali lat-te, che partoriscono nell’anno e i cui vitelli sono identificati e registrati secondo le mo-dalità e i termini previsti dal regolamento (CE) n 1760/2000 e dal decreto del Presi-dente della Repubblica n 437/2000 L’aiuto spetta al detentore della vacca al momento del parto Il periodo di riferimento coincide con l’an-no solare Il numero dei capi ammissibili al premio verrà desunto sulla base delle infor-mazioni contenute nella Banca Dati Nazio-nale dell’Anagrafe Zootecnica (BDN) nel periodo 1 gennaio – 31 dicembre dell’an-no di presentazione della domanda Le vacche che beneficiano di questo pre-mio sono escluse dai premi del settore car-ne Le razze ammissibili per il Premio Latte sono disponibili nella Banca Dati Nazionale (BDN) e per la sola campagna 2015 l’elen-co delle razze ammissibili è riportato nell’Al-legato I del DM 1922 del 20 marzo 2015

Come previsto da DM n 1566 del 12 05 2015 i premi previsti per le vacche da latte sono destinati ai produttori di latte per i capi :a) che abbiano partorito nell’anno di presentazione della domanda e i cui vitelli sono identificati e registrati secondo le mo-dalità e i termini previsti dal regolamento (CE) n 1760/2000 e dal decreto del Presi-dente della Repubblica n 437/2000 eb) appartenenti ad allevamenti che ri-spettino, nell’anno di presentazione della domanda, almeno 2 dei seguenti requisiti qualitativi ed igienico sanitari:• tenore di cellule somatiche (per ml) in-feriore a 300 000;• tenore di carica batterica a 30° (per ml) inferiore a 40 000;• contenuto di proteina superiore a 3,35 % Nel caso in cui siano in regola due para-metri di cui sopra , il terzo dovrà comunque rispettare i seguenti limiti :• tenore di cellule somatiche (per ml) in-feriore a 400 000;• tenore di carica batterica a 30° (per ml) inferiore a 100 000;• contenuto di proteina superiore a 3,20 % L’aiuto spetta al detentore della vacca al momento del parto Il periodo di riferimento coincide con l’an-no solare Il numero dei capi ammissibili al premio verrà desunto sulla base delle infor-mazioni contenute nella Banca Dati Nazio-nale dell’Anagrafe Zootecnica (BDN) nel periodo 1 gennaio – 31 dicembre dell’an-no di presentazione della domanda Le vacche che beneficiano di questo pre-mio sono escluse dai premi del settore car-ne

ART 9 7 Premio per il settore Pomodoro da destinare alla trasformazione

Nel caso di produttori singoli deve essere allegato in formato elettronico alla doman-da Unica il/i contratto/i di fornitura stipulati con un’industria di trasformazione del po-modoro Nel caso di produttori associati ad un’or-ganizzazione di produttori (O P ), i contratti di fornitura sono depositati a cura della medesima organizzazione entro il 30 apri-le 2015 presso Agea Coordinamento, e il produttore associato allega alla domanda unica l’impegno di coltivazione in essere con la propria associazione

Nel caso di produttori associati ad un’or-ganizzazione di produttori (O P ), i contratti di fornitura sono depositati a cura della medesima organizzazione entro il 15 giu-gno 2015 presso Agea Coordinamento, e il produttore associato allega alla domanda unica l’impegno di coltivazione in essere con la propria associazione, come specifi-cato dal DM n 1566 del 12 05 2015

D.G. Istruzione, formazione e lavoro



D.d.s. 10 giugno 2015 - n. 4763Progetto sperimentale di dottorato di ricerca rivolto ad apprendisti assunti ai sensi dell’art. 5 d.lgs. 167/11 – Approvazione progetto «Impresa sociale come modello organizzativo» - Impegni pluriennali a favore dell’università degli Studi di Bergamo

IL DIRIGENTE DELLA STRUTTURA OCCUPAZIONE E OCCUPABILITA’Visti i decreti direttoriali d d 110/II/2010, d d 219/II/2010 e d d

376/II/2010 con i quali il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali ha trasferito alla Regione Lombardia le risorse relative all’annualità 2010 per l’attività di formazione per l’apprendistato;

Viste:

• la legge regionale 28 settembre 2006, n 22 «Il mercato del lavoro in Lombardia» e successive modifiche e inte-grazioni;

• la legge regionale 6 agosto 2007, n 19 «Norme sul sistema educativo di istruzione e formazione della Regione Lom-bardia» e successive modifiche e integrazioni;

• il d d u o del 30 giugno 2010 n 6500 relativo al «POR della Lombardia Ob 2 FSE 2007-2013 - Manuale per la rendicon-tazione a costi reali»;

Richiamati

• il d lgs 10 settembre 2003 n 276 e ss mm ii che, all’art 50, istituisce l’ «Apprendistato per l’acquisizione di un diploma e per percorsi di alta formazione»;

• la legge del 6 agosto 2008 n 133, che all’art 23 ha intro-dotto la possibilità di assumere in apprendistato, ai sensi dell’art 50 del d lgs 276/2003, per il conseguimento dei titoli di Dottore di ricerca;

• il d lgs 14 settembre 2011 n 167 «Testo Unico dell’appren-distato» e s m i, che all’art 5 - «Apprendistato di alta forma-zione e di ricerca» - estende l’applicazione del contratto di apprendistato anche a persone in possesso di titoli idonei al conseguimento di titoli di studio dell’alta formazione (Master e Dottorati);

Visti:

• il d d u o del 14 ottobre 2010 n 10395 che approva l’ Av-viso per la Sperimentazione di Master (di I e II livello) e Dottorati di ricerca, rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 50 del d lgs 276/03, presso imprese localizzate in Regione Lombardia, modificato ed integrato dal d d u o del 15 dicembre 2011 n 12415;

• il d d u o del 14 ottobre 2011 n 9437 che modificava il d d u o n 10395/2010, disponendo la copertura finanzia-ria di € 2 000 000,00 - dell’avviso approvato con allocazio-ne delle risorse sul capitolo 5249 della spesa del bilancio 2011;

• il d d u o del 8 ottobre 2012 n 8827 che modificava l’alle-gato A «Avviso per la sperimentazione di Master e dottorati di ricerca rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 del d lgs 167/2011(…)»;

• Il d d s n 2389 del 20 marzo 2014 che disponeva la secon-da proroga dell’avviso suddetto;

• Il d d s n 5412 del 23 giugno 2014 che incrementava la dotazione finanziaria, portandola a 4 milioni di euro;

• Il d d s n 12553 del 22 dicembre 2014 che disponeva la terza proroga del suddetto avviso;

Preso atto inoltre che all’interno dell’avviso - Allegato A) del citato decreto, si prevede che l’istruttoria di ammissibilità venga effettuata dalla Direzione Generale Istruzione, Formazione e La-voro con periodicità mensile;

Verificato che, con nota E1 2015 0095693 del 14 aprile 2015, è pervenuto un progetto per dottorato di ricerca dell’Università degli Studi di Bergamo dal titolo «Impresa sociale come mo-dello organizzativo», successivamente integrato con nota Pec E1 2015 0123379 del 29 aprile 2015;

Verificato che con nota, prot E1 2013 0092551 del 16 aprile 2013, il Dirigente UO Lavoro aveva nominato il nucleo di valuta-zione, che prevede il coinvolgimento di funzionari della Direzione Generale Istruzione Formazione e Lavoro;

Preso atto delle risultanze dei lavori del nucleo di valutazione per l’istruttoria di ammissibilità delle proposte progettuali e delle domande di finanziamento che ha verificato in data 13 maggio 2015 la rispondenza del suddetto progetto ai criteri di ammissi-

bilità, al rispetto del Piano dei Conti presentato, delle percentuali massime e minime per voci di macro categoria di spesa così come stabilite nell’avviso;

Valutato di assumere le suddette risultanze, di cui al verbale del 13 maggio 2015 agli atti della Direzione Generale Istruzione, Formazione e Lavoro, che prevede di ammettere a finanziamen-to il progetto per dottorato di ricerca dell’Università degli Studi di Bergamo dal titolo «Impresa sociale come modello organizzati-vo», per € 14 500,00 -;

Verificato che le risorse finanziarie sono state individuate dal d d u o n 9437 del 14 ottobre 2011, con allocazione al capito-lo 5249 della spesa che, in attuazione del d lgs 118 del 23 giu-gno 2011 in materia di armonizzazione del bilancio, trovano ora copertura finanziaria al capitolo 8281 della spesa dell’esercizio finanziario in corso, a seguito della reiscrizione ai sensi dell’art 34 della l r 34/1978;

Verificato altresì il rispetto dei termini di adozione del provve-dimento stabiliti dal succitato avviso pubblico, che prevedono istruttoria e approvazione entro 30 giorni; dalla presentazione della domanda e sue integrazioni ;

Ritenuto di approvare progetto per dottorato di ricerca dell’U-niversità degli Studi di Bergamo dal titolo «Impresa sociale come modello organizzativo», per € 14 500,00 -;

Considerato che la conclusione del progetto è prevista entro il mese di novembre 2017 e che per il corrente esercizio finanzia-rio presumibilmente sarà utilizzato solo il 30% del contributo ed il restante 70% nell’esercizio finanziario 2017;

Preso atto delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 126 del 10 agosto 2014, correttivo del decreto legislativo 118 del 23 giugno 2011, ed in particolare del principio contabile appli-cato concernente la contabilità finanziaria che prescrive:

a) il criterio di registrazione delle operazioni di accertamento e di impegno con le quali vengono imputate agli eserci-zi finanziari le entrate e le spese derivanti da obbligazioni giuridicamente perfezionate (attive e passive);

b) il criterio di registrazione degli incassi e dei pagamenti, che devono essere imputati agli esercizi in cui il tesoriere ha effettuato l’operazione;

Riscontrato che tali disposizioni si esauriscono nella defini-zione del principio della competenza finanziaria potenziato secondo il quale, le obbligazioni giuridiche perfezionate so-no registrate nelle scritture contabili al momento della nascita dell’obbligazione, imputandole all’esercizio in cui l’obbligazione viene a scadenza La scadenza dell’obbligazione è il momento in cui l’obbligazione diventa esigibile La consolidata giurispru-denza della Corte di Cassazione definisce come esigibile un credito per il quale non vi siano ostacoli alla sua riscossione ed è consentito, quindi, pretendere l’adempimento Non si dubita, quindi, della coincidenza tra esigibilità e possibilità di esercitare il diritto di credito;

Visto l’art 36 del d lgs 118/2011 così come integrato dal d lgs 126/2014, che al comma 5 stabilisce che « Le regioni adottano i principi contabili generali ed i principi contabili applicati di cui agli allegati n 1 e n 4 al presente decreto»

Richiamato il principio della contabilità finanziaria di cui all’al-legato 4/1 del citato d lgs 118/2011 e s m i in cui si chiarisce che «Il fondo pluriennale vincolato è formato solo da entrate correnti vincolate e da entrate destinate al finanziamento di in-vestimenti, accertate e imputate agli esercizi precedenti a quelli di imputazione delle relative spese»;

Ritenuto di impegnare la somma complessiva di € 14 500,00 - a favore dell’Università degli Studi di Bergamo per il progetto dal titolo «Impresa sociale come modello organizzativo» come sot-toriportato :

• 1 per € 4 350,00 - al capitolo 15 02 104 8281 dell’esercizio finanziario in corso

• 2 per € 10 150,00 - al capitolo 15 02 104 8281 dell’eserci-zio 2017;

Ritenuto pertanto di assumere il seguente impegno di spesa sul capitolo 15 02 104 8281 ferma restando la sua successiva re-imputazione all’esercizio 2017, così come evidenziato dalla seguente tabella:

ANNO 2015 ANNO 2016 ANNO 2017

€ 4 350,00 - € 0 € 10 150,00 -

al fine di consentire, con successiva opportuna variazione di bilancio, l’istituzione nel bilancio 2015/2017 dei relativi fondi plu-



– 141 –

D.d.s. 10 giugno 2015 - n. 4764Progetto sperimentale di dottorato di ricerca rivolto ad apprendisti assunti ai sensi dell’art. 5 d.lgs. 167/11 – Approvazione progetto «La Scuola che impara» - Impegni pluriennali a favore dell’Università degli Studi di Bergamo

IL DIRIGENTE DELLA STRUTTURA OCCUPAZIONE E OCCUPABILITA’Visti i decreti direttoriali d d 110/II/2010, d d 219/II/2010 e d d

376/II/2010 con i quali il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali ha trasferito alla Regione Lombardia le risorse relative all’annualità 2010 per l’attività di formazione per l’apprendistato;

Viste:

• la legge regionale 28 settembre 2006, n 22 «Il mercato del lavoro in Lombardia» e successive modifiche e inte-grazioni;

• la legge regionale 6 agosto 2007, n 19 «Norme sul sistema educativo di istruzione e formazione della Regione Lom-bardia» e successive modifiche e integrazioni;

• il d d u o del 30 giugno 2010 n 6500 relativo al «POR della Lombardia Ob 2 FSE 2007-2013 - Manuale per la rendicon-tazione a costi reali»;

Richiamati

• il d lgs 10 settembre 2003 n 276 e ss mm ii che, all’art 50, istituisce l’ «Apprendistato per l’acquisizione di un diploma e per percorsi di alta formazione»;

• la Legge del 6 agosto 2008 n 133, che all’art 23 ha intro-dotto la possibilità di assumere in apprendistato, ai sensi dell’art 50 del d lgs 276/2003, per il conseguimento dei titoli di Dottore di ricerca;

• il d lgs 14 settembre 2011 n 167 «Testo Unico dell’ap-prendistato» e ss mm ii, che all’art 5 - «Apprendistato di alta formazione e di ricerca» - estende l’applicazione del contratto di apprendistato anche a persone in possesso di titoli idonei al conseguimento di titoli di studio dell’alta formazione (Master e Dottorati);

Visti:

• il d d u o del 14 ottobre 2010 n 10395 che approva l’ Av-viso per la Sperimentazione di Master (di I e II livello) e Dottorati di ricerca, rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 50 del D lgs 276/03, presso imprese localizzate in Regione Lombardia, modificato ed integrato dal d d u o del 15 dicembre 2011 n 12415;

• il d d u o del 14 ottobre 2011 n 9437 che modificava il d d u o n 10395/2010, disponendo la copertura finanzia-ria di € 2 000 000,00 - dell’avviso approvato con allocazio-ne delle risorse sul capitolo 5249 della spesa del bilancio 2011;

• il d d u o del 8 ottobre 2012 n 8827 che modificava l’alle-gato A «Avviso per la sperimentazione di Master e dottorati di ricerca rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 del d lgs 167/2011(…)»;

• Il d d s n 2389 del 20 marzo 2014 che disponeva la secon-da proroga dell’avviso suddetto;

• Il d d s n 5412 del 23 giugno 2014 che incrementava la dotazione finanziaria, portandola a 4 milioni di euro;

• Il d d s n 12553 del 22 dicembre 2014 che disponeva la terz a proroga del suddetto avviso;

Preso atto inoltre che all’interno dell’avviso - Allegato A) del citato decreto, si prevede che l’istruttoria di ammissibilità venga effettuata dalla Direzione Generale Istruzione, Formazione e La-voro con periodicità mensile;

Verificato che, con nota E1 2015 0095693 del 14 aprile 2015, è pervenuto un progetto per dottorato di ricerca dell’Università degli Studi di Bergamo dal titolo «La scuola che impara», succes-sivamente integrato con nota Pec E1 2015 0123379 del 29 aprile 2015;

Verificato che con nota, prot E1 2013 0092551 del 16 aprile 2013, il Dirigente UO Lavoro aveva nominato il nucleo di valuta-zione, che prevede il coinvolgimento di funzionari della Direzione Generale Istruzione Formazione e Lavoro;

Preso atto delle risultanze dei lavori del nucleo di valutazione per l’istruttoria di ammissibilità delle proposte progettuali e delle domande di finanziamento che ha verificato in data 13 maggio 2015 la rispondenza del suddetto progetto ai criteri di ammissi-bilità, al rispetto del Piano dei Conti presentato, delle percentuali massime e minime per voci di macro categoria di spesa così come stabilite nell’avviso;

riennali vincolati per il finanziamento delle obbligazioni passive esigibili negli esercizi sopraindicati;

Dato atto che il capitolo 15 02 104 8281 del Bilancio Regiona-le 2015 presenta la necessaria disponibilità;

Attestata, da parte del dirigente che sottoscrive il presente at-to, la perfetta rispondenza alle indicazioni contenute nel richia-mato principio della competenza finanziaria potenziato, delle obbligazioni giuridiche assunte con il presente atto, la cui esigi-bilità è accertata negli esercizi finanziari 2015 e 2017;

Rilevato che il presente provvedimento è assunto entro i ter-mini stabiliti dall’avviso approvato con il d d u o del 14 ottobre 2010 n 10395 e s m i ;

Vista la l r n 20/2008 «Testo unico delle leggi regionali in ma-teria di organizzazione e personale»;

Richiamati i provvedimenti con cui sono stati definiti gli assetti organizzativi di avvio della X legislatura, e precisamente :

• d g r del 29 aprile 2013, n 87 « II Provvedimento organizza-tivo 2013», con cui sono stati definiti gli assetti organizzativi della Giunta regionale con i relativi incarichi dirigenziali;

• il decreto del Segretario Generale n 7110 del 25 luglio 2013;

Richiamati :

• il decreto del Segretario generale Giunta regionale 21 dicembre 2012 n 12497 di assegnazione alle Direzioni generali e centrali di riferimento dei capitoli del Bilancio finanziario gestionale per l’esercizio finanziario 2013 e bi-lancio pluriennale 2013/2015;

• il d d g n 45 del 12 gennaio 2015 «Assegnazione delle risorse finanziarie del bilancio pluriennale 2015/2017 ai di-rigenti delle unità organizzative della Direzione Generale Istruzione, Formazione e Lavoro» ;

Verificato che la spesa oggetto del presente atto non rientra nell’ambito di applicazione dell’art 3 della l 136/2010 (traccia-bilità dei flussi finanziari);

Vista la l r n 34/1978 e successive modifiche e integrazioni, nonché il regolamento di contabilità e la legge regionale di ap-provazione del bilancio di previsione dell’anno in corso;

DECRETA1 di approvare il progetto titolo «Impresa sociale come mo-

dello organizzativo» dell’Università degli Studi di Bergamo per € 14 500,00 -;

2 di impegnare la somma complessiva di € 14 500,00 - a fa-vore dell’Università degli Studi di Bergamo per il progetto di Dot-torato dal titolo «Impresa sociale come modello organizzativo» come sottoriportato:

Beneficiario/Ruolo Codice Capitolo Anno2015

Anno2016

Anno2017

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BERGAMO

90363 15 02 104 8281 4 350,00 0,00 0,00


90363 15 02 104 8281 10 150,00 0,00 0,00

3 di dare mandato alla U O Programmazione e gestione fi-nanziaria ad effettuare le opportune variazioni di bilancio finaliz-zate all’istituzione del relativo fondo pluriennale vincolato per il finanziamento della obbligazione passiva esigibile negli esercizi individuati nella tabella indicata in premessa e alla re imputa-zione della obbligazione passiva scadente nell’esercizio 2017;

4 di dichiarare ai sensi del d lgs 118/2011, che le somme im-pegnate e non liquidate con il presente atto saranno successi-vamente liquidate nel rispetto del principio della competenza finanziaria potenziato di cui al d p c m del 28 dicembre 2011, con le modalità previste per le singole tipologie di spesa;

5 di attestare che ai sensi dell’art 8 comma 34 legge 67/1988 sugli importi impegnati non è da applicare la ritenuta del 4%;

6 di attestare che contestualmente alla data di adozione del presente atto si provvede alla pubblicazione di cui agli artt 26 e 27 del d lgs 33/2013;

7 di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito Web della DG Istruzione Formazione e Lavoro

Il dirigente della struttura occupazione e occupabilitàMassimo Vasarotti



Valutato di assumere le suddette risultanze, di cui al verbale del 13 maggio 2015 agli atti della Direzione Generale Istruzione, Formazione e Lavoro, che prevede di ammettere a finanziamen-to il progetto per dottorato di ricerca dell’Università degli Studi di Bergamo dal titolo «La scuola che impara», per € 15 000,00 -;

Verificato che le risorse finanziarie sono state individuate dal d d u o n 9437 del 14 ottobre 2011, con allocazione al capito-lo 5249 della spesa che, in attuazione del d lgs 118 del 23 giu-gno 2011 in materia di armonizzazione del bilancio, trovano ora copertura finanziaria al capitolo 8281 della spesa dell’esercizio finanziario in corso, a seguito della reiscrizione ai sensi dell’art 34 della L r 34/1978;

Verificato altresì il rispetto dei termini di adozione del provve-dimento stabiliti dal succitato avviso pubblico, che prevedono istruttoria e approvazione entro 30 giorni; dalla presentazione della domanda e sue integrazioni ;

Ritenuto di approvare progetto per dottorato di ricerca dell’U-niversità degli Studi di Bergamo dal titolo «La scuola che impara », per € 15 000,00 -;

Considerato che la conclusione del progetto è prevista entro il mese di novembre 2017 e che per il corrente esercizio finanzia-rio presumibilmente sarà utilizzato solo il 30% del contributo ed il restante 70% nell’esercizio finanziario 2017;





Visto l’art 36 del Dlgs 118/2011 così come integrato dal Dlgs 126/2014, che al comma 5 stabilisce che « Le regioni adottano i principi contabili generali ed i principi contabili applicati di cui agli allegati n 1 e n 4 al presente decreto»

Richiamato il principio della contabilità finanziaria di cui all’al-legato 4/1 del citato d lgs 118/2011 e s m i in cui si chiarisce che «Il fondo pluriennale vincolato è formato solo da entrate correnti vincolate e da entrate destinate al finanziamento di in-vestimenti, accertate e imputate agli esercizi precedenti a quelli di imputazione delle relative spese»;

Ritenuto di impegnare la somma complessiva di € 14 500,00 - a favore dell’Università degli Studi di Bergamo per il progetto dal titolo «Impresa sociale come modello organizzativo» come sot-toriportato :

• per € 4 500,00 - al capitolo 15 02 104 8281 dell’esercizio finanziario in corso

• per € 10 500,00 - al capitolo 15 02 104 8281 dell’esercizio 2017;



€ 4 500,00 - € 0,00 - € 10 500,00 -

al fine di consentire, con successiva opportuna variazione di bilancio, l’istituzione nel bilancio 2015/2017 dei relativi fondi plu-riennali vincolati per il finanziamento delle obbligazioni passive esigibili negli esercizi sopraindicati;


Attestata, da parte del dirigente che sottoscrive il presente at-to, la perfetta rispondenza alle indicazioni contenute nel richia-mato principio della competenza finanziaria potenziato, delle obbligazioni giuridiche assunte con il presente atto, la cui esigi-bilità è accertata negli esercizi finanziari 2015 e 2017;




• d g r del 29 aprile 2013, n 87 « II Provvedimento organizza-tivo 2013», con cui sono stati definiti gli assetti organizzativi della Giunta regionale con i relativi incarichi dirigenziali;


Richiamati :





DECRETA1 di approvare il progetto titolo «La scuola che impara» dell’U-

niversità degli Studi di Bergamo per € 15 000,00 -; 2 di impegnare la somma complessiva di € 15 000,00 - a fa-

vore dell’Università degli Studi di Bergamo per il progetto di Dot-torato dal titolo ««La scuola che impara» come sottoriportato:


Anno2016

Anno2017


90363 15 02 104 8281 4 500,00 0,00 0,00


90363 15 02 104 8281 10 500,00 0,00 0,00

3 di dare mandato alla U O Programmazione e gestione fi-nanziaria ad effettuare le opportune variazioni di bilancio finaliz-zate all’istituzione del relativo fondo pluriennale vincolato per il finanziamento della obbligazione passiva esigibile negli esercizi individuati nella tabella indicata in premessa e alla re imputa-zione della obbligazione passiva scadente nell’esercizio 2017;





Il dirigente della struttura occupazione e occupabilita’Massimo Vasarotti



– 143 –

D.d.s. 10 giugno 2015 - n. 4765Approvazione progetto sperimentale di master rivolto ad apprendisti assunti ai sensi dell’art. 5 del d.lgs. 276/03 – Impegno pluriennale di € 240.000,00. - a favore Cefriel Società consortile a responsabilità limitata per la realizzazione del master «Analytics & Business Intelligence - II edizione»

IL DIRIGENTE DELLA STRUTTURA OCCUPAZIONE E OCCUPABILITA’Visti i decreti direttoriali d d 110/II/2010, D D 219/II/2010 e d d

376/II/2010 d d 854/2012 con i quali il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali ha trasferito alla Regione Lombardia le ri-sorse relative all’annualità 2010 e successive per l’attività di for-mazione per l’apprendistato;

Richiamati altresì:

• il d lgs 10 settembre 2003 n 276 e s m i che, all’art 50, istituisce l’ «Apprendistato per l’acquisizione di un diploma e per percorsi di alta formazione»;

• la legge del 6 agosto 2008 n 133, che all’art 23 ha intro-dotto la possibilità di assumere in apprendistato, ai sensi dell’art 50 del d lgs 276/03, per il conseguimento del tito-lo di Master ;

• il d lgs 167/2011 «Testo Unico dell’apprendistato» e ss mm ii, che all’art 5 - «Apprendistato di alta formazione e di ri-cerca» - estende l’applicazione del contratto di apprendi-stato anche a persone in possesso di titoli idonei al con-seguimento di titoli di studio dell’alta formazione (Master e Dottorati);

Preso atto che in data 24 luglio 2013 è stato sottoscritto l’Ac-cordo per la regolamentazione dei profili che attengono alla formazione per l’apprendistato finalizzato al conseguimento di un diploma di istruzione secondaria superiore, di titoli di studio universitari e della alta formazione, compresi i dottorati di ricerca e la specializzazione tecnica superiore di cui all’art 69 della L 17 maggio 1999, n 144, ai sensi dell’art 5 comma 2 del D Lgs 14 settembre 2011, n 167 e dell’art 3 della l r 18 aprile 2012 n 7, da Regione Lombardia, Atenei Lombardi e parti sociali, finalizzato a promuovere l’utilizzo dell’apprendistato in alta formazione in rac-cordo con il sistema universitario lombardo;

Visto il d d u o del 14 ottobre 2010 n 10395 che approva l’Av-viso per la Sperimentazione di Master (di I e II livello) e Dottorati di ricerca, rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 50 del D lgs 276/03, presso imprese localizzate in Regione Lombardia, il successivo d d u o n 12415 del 15 novembre 2011 integrato dal d d u o n 8827 del 8 ottobre 2012, che modificava l’alle-gato A »Avviso per la sperimentazione di Master e dottorati di ricerca rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 del d lgs 167/2011(…)»;

Visti:

• il d d s del 18 dicembre 2013, n 12412 «Proroga avviso pubblico per la sperimentazione di master e dottorati di ricerca rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 del d lgs 167/2011 o dell’art 50 del dd lgs 276/03 – periodo 2010-2013»;

• il d d s del 20 marzo 2014 n 2389 «Seconda Proroga avvi-so pubblico per la sperimentazione di master e dottorati di ricerca rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 5 del d lgs 167/2011 o dell’art 50 del d dLgs 276/03 – pe-riodo 2010-2014»;

• il d d s del 23 giugno 2014 n 5412 «Incremento dotazio-ne finanziaria «Avviso per la sperimentazione di master e dottorati di ricerca rivolti ad apprendisti assunti ai sensi dell’art 50 del d lgs 276/03 o ai sensi dell’art 5 del d lgs 167/2011» di cui al d d u o del 14 ottobre 2010 n 10395»;

• Il d d s n 12553 del 22 dicembre 2014 che disponeva la terza proroga del suddetto avviso;

Preso atto che l’avviso di cui trattasi prevede i criteri di ammis-sibilità dei progetti e che le domande sono ammesse e finan-ziate nel rispetto dell’ordine cronologico di ricevimento, sino ad esaurimento della dotazione di risorse disponibili per tipologia di percorso (Master e Dottorati di ricerca);

Preso atto inoltre che all’interno dell’Allegato A) del citato de-creto 10395/2010, si prevede che l’istruttoria di ammissibilità ven-ga effettuata dalla Direzione Generale Istruzione, Formazione e Lavoro con periodicità mensile a cura del nucleo di valutazione nominato dal Dirigente della Unità Organizzativa Lavoro con no-ta prot E1 2013 0092551 del 16 aprile 2013;

Verificato che alla data del 28 aprile 2015 con nota E1 2015 0121072 è pervenuta una domanda di contributo da parte del Cefriel società consortile a responsabilita’ limitata per

la realizzazione di un Master di I livello in alto apprendistato dal titolo «Analytics & Business Intelligence- II Edizione;

Preso atto delle risultanze dei lavori del nucleo di valutazione per l’istruttoria di ammissibilità del progetto di cui trattasi, come da verbale del 13 maggio 2015, che rilevano la rispondenza del suddetto progetto ai criteri di ammissibilità, al rispetto dei limiti previsti dal Piano dei Conti, delle percentuali massime e minime per voci di macro categoria di spesa, così come stabilite nell’av-viso di cui al d d u o n 10395/2010;

Ritenuto di approvare e di ammettere a finanziamento la do-manda di Master del Cefriel societa’ consortile a responsabilita’ limitata dal titolo »«Analytics & Business Intelligence- II Edizione» per l’importo di € 240 000,00 -;

Considerato che la conclusione del progetto è prevista entro il 18 giugno 2017, si ritiene di impegnare il 30% del contributo nel corrente esercizio finanziario, il 50% nell’esercizio finanziario 2016 ed il restante 20% nell’esercizio finanziario 2017;





Visto l’art 36 del d lgs 118/2011 così come integrato dal d lgs 126/2014, che al comma 5 stabilisce che «Le regioni adottano i principi contabili generali ed i principi contabili applicati di cui agli allegati n 1 e n 4 al presente decreto»;

Richiamato il principio della contabilità finanziaria di cui all’al-legato 4/1 del citato d lgs 118/2011 e s m i in cui si chiarisce che «Il fondo pluriennale vincolato è formato solo da entrate correnti vincolate e da entrate destinate al finanziamento di in-vestimenti, accertate e imputate agli esercizi precedenti a quelli di imputazione delle relative spese»

Ritenuto di impegnare la somma complessiva di € 240 000,00 - a favore del Cefriel societa’ consortile a responsa-bilità limitata, per il progetto di Master in «Analytics & Business Intelligence – II Edizione» come sottoriportato :

• per € 72 000,00 - al capitolo 15 02 104 8282 dell’esercizio finanziario in corso;





€ 72 000,00 - € 120 000,00 - € 48 000,00 -

al fine di consentire, con successiva opportuna variazione di bilancio, l’istituzione nel bilancio 2015/2017 dei relativi fondi plu-riennali vincolati per il finanziamento delle obbligazioni passive esigibili negli esercizi sopraindicati;


Attestata, da parte del dirigente che sottoscrive il presente at-to, la perfetta rispondenza alle indicazioni contenute nel richia-mato principio della competenza finanziaria potenziato, delle



obbligazioni giuridiche assunte con il presente atto, la cui esigi-bilità è accertata negli esercizi finanziari 2015 e 2017;



• d g r del 29 aprile 2013, n 87 «II Provvedimento organizza-tivo 2013», con cui sono stati definiti gli assetti organizzativi della Giunta regionale con i relativi incarichi dirigenziali;


Richiamati :






DECRETA1 di approvare il progetto «Analytics & Business Intelligence

– II Edizione» presentato da Cefriel società consortile a responsa-bilita’ limitata per l’importo di complessivi € 240 000,00 -;

2 di assumere impegni per complessivi € 240 000,00 - a favo-re di Cefriel societàconsortile a responsabilita’ limitata, per il pro-getto di Master in «Analytics & Business Intelligence – II Edizione», come sottoriportato :


Anno2016

Anno2017

CEFRIEL SOCIETA’ CONSORTILE A RE-SPONSABILITA’ LIMI-TATA

78653 15 02 104 8282 72 000,00 0,00 0,00


78653 15 02 104 8282 120 000,00 0,00 0,00


78653 15 02 104 8282 48 000,00 0,00 0,00

3 di dare mandato alla U O Programmazione e gestione fi-nanziaria ad effettuare le opportune variazioni di bilancio finaliz-zate all’istituzione del relativo fondo pluriennale vincolato per il finanziamento della obbligazione passiva esigibile negli esercizi individuati nella tabella indicata in premessa e alla re-imputa-zione della obbligazione passiva scadente nell’esercizio 2017;





Il dirigente della struttura occupazione e occupabilitàMassimo Vasarotti

D.G. Famiglia, solidarietà sociale, volontariato e pari opportunità



– 145 –

D.d.s. 5 giugno 2015 - n. 4603RSA Casa Beato Luigi Guanella, con sede in via Cantaluppi 810, Lipomo (CO) gestita da Istituto delle figlie di Santa Maria della Divina Provvidenza, con sede legale in piazza San Pancrazio 9, Roma: modifica dell’accreditamento

IL DIRIGENTE DELLA STRUTTURA REGOLAZIONEACCREDITAMENTO E CONTRATTI

Visti: − il d lgs 30 dicembre 1992, n 502 e successive modifica-zioni e integrazioni;

− il d p r 14 gennaio 1997, «Approvazione dell’atto di indi-rizzo e coordinamento alle Regioni ed alle Province au-tonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti strut-turali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private»;

− i d p c m 14 febbraio 2001, «Atto di indirizzo e coordi-namento in materia di prestazioni socio sanitarie» e 29 novembre 2001, «Definizione dei livelli essenziali di assistenza»;

− la l r 12 marzo 2008, n 3, «Governo della rete degli in-terventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e socio-sanitario»;

− la l r 30 dicembre 2009, n 33, «Testo unico delle leggi re-gionali in materia di sanità»;

− la d c r 17 novembre 2010, n 88, «Piano Socio Sanitario Regionale 2010 – 2014»;

Richiamate le d g r : − 14 dicembre 2001, n 7435, «Attuazione dell’art 12, commi 3 e 4 della l r 11 luglio 1997, n 31: Requisiti per l’autorizza-zione al funzionamento e per l’accreditamento delle Resi-denze Sanitario Assistenziali per Anziani (RSA)»

− 7 aprile 2003, n 12618, «Definizione degli standard di personale per l’autorizzazione al funzionamento e l’ac-creditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per anziani (RSA) e prima revisione del sistema di remunera-zione regionale (in attuazione della d g r n 7435 del 14 dicembre 2001)»

− 31 ottobre 2014, n 2569, «Revisione del sistema di eserci-zio e accreditamento delle unità di offerta sociosanitarie e linee operative per le attività di vigilanza e controllo»;

− 23 dicembre 2014, n 2989, «Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’eser-cizio 2015»;

Dato atto che l’unità d’offerta RSA Casa Beato Luigi Guanella, con sede in via Cantaluppi 810, Lipomo (CO), codice struttura 303002501, è abilitata all’esercizio per effetto di autorizzazione al funzionamento definitiva rilasciata da ASL Como in data 20 feb-braio 2015, per n 55 posti letto e accreditata con d g r n 6212 del 19 dicembre 2007 per 42 posti letto, a contratto;

Rilevato che il soggetto gestore Istituto delle Figlie di Santa Maria della Divina Provvidenza, con sede legale in Piazza San Pancrazio 9, Roma, CF 02477630582, ha presentato istanza di modifica dell’accreditamento per la suddetta unità d’offerta da 42 a 55 posti letto, pervenuta in data 30 marzo 2015, prot n 3432;

Visto il provvedimento della ASL Como del 29 maggio 2015, n 30, pervenuto in data 3 giugno 2015, prot n 6446, inerente l’attestazione del possesso dei requisiti di accreditamento;

Ritenuto di accogliere la richiesta di modifica dell’accredi-tamento della suddetta unità d’offerta, avendo verificato in fa-se istruttoria la conformità rispetto alla d g r n 2569/2014 e la completezza dell’attestazione del possesso dei requisiti prodotta dalla ASL competente e, conseguentemente, di iscrivere detta modifica nel registro regionale delle unità d’offerta sociosanita-rie accreditate;

Evidenziato che, in conformità alla d g r n 2569/2014, la ASL competente deve provvedere, entro 90 giorni dall’approvazione del presente atto, all’effettuazione di una visita di vigilanza, al fine della verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento;

Dato atto che il presente provvedimento conclude il relativo procedimento nei termini previsti dalla d g r n 2569/2014, con scadenza in data 3 luglio 2015;

Dato atto che l’adozione del presente provvedimento rientra tra le competenze della Struttura Regolazione accreditamento e contratti, individuate dalla d g r 29 aprile 2013, n 87, «II provvedi-mento organizzativo 2013»;

Richiamata la l r 7 luglio 2008, n 20, «Testo unico delle leggi regionali in materia di organizzazione e personale»;

Richiamato altresì il decreto del Segretario generale 25 luglio 2013, n 7110, «Individuazione delle strutture organizzative e delle relative competenze ed aree di attività della Giunta Regionale – X Legislatura»;

Ravvisata la necessità di pubblicare il presente atto sul Bolletti-no Ufficiale della Regione Lombardia;

DECRETA1 Di modificare l’accreditamento da 42 a 55 posti letto, con

decorrenza dalla data di approvazione del presente atto, dell’u-nità d’offerta sociosanitaria RSA Casa Beato Luigi Guanella, con sede in via Cantaluppi 810, Lipomo (CO), codice struttura 303002501, gestita da Istituto delle Figlie di Santa Maria della Di-vina Provvidenza, con sede legale in Piazza San Pancrazio 9, Ro-ma, CF 02477630582, sulla base della verifica del possesso dei requisiti di accreditamento effettuata dalla ASL Como e attesta-ta con il provvedimento n 30 del 29 maggio 2015;

2 Di iscrivere la modifica di cui sopra nel registro regionale delle unità di offerta sociosanitarie accreditate;

3 Di pubblicare il presente decreto sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia

Il dirigentePaolo Diana

D.d.s. 5 giugno 2015 - n. 4604RSA Casa Giardino degli Ulivi, con sede in via Mons. Poletti 73, Menaggio (CO) gestita da Istituto delle figlie di Santa Maria della Divina Provvidenza, con sede legale in piazza San Pancrazio 9, Roma: modifica dell’accreditamento

IL DIRIGENTE DELLA STRUTTURA REGOLAZIONE ACCREDITAMENTO E CONTRATTI

Visti: − il d lgs 30 dicembre 1992, n 502 e successive modifica-zioni e integrazioni;

− il d p r 14 gennaio 1997, «Approvazione dell’atto di in-dirizzo e coordinamento alle Regioni ed alle Province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti strut-turali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private»;

− i d p c m 14 febbraio 2001, «Atto di indirizzo e coordi-namento in materia di prestazioni socio sanitarie» e 29 novembre 2001, «Definizione dei livelli essenziali di assistenza»;

− la l r 12 marzo 2008, n 3, «Governo della rete degli in-terventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e socio-sanitario»;

− la l r 30 dicembre 2009, n 33, «Testo unico delle leggi re-gionali in materia di sanità»;

− la d c r 17 novembre 2010, n 88, «Piano Socio Sanitario Regionale 2010 – 2014»;

Richiamate le d g r : − 14 dicembre 2001, n 7435, «Attuazione dell’art 12, commi 3 e 4 della l r 11 luglio 1997, n 31: Requisiti per l’autorizza-zione al funzionamento e per l’accreditamento delle Resi-denze Sanitario Assistenziali per Anziani (RSA)»

− 7 aprile 2003, n 12618, «Definizione degli standard di personale per l’autorizzazione al funzionamento e l’ac-creditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per anziani (RSA) e prima revisione del sistema di remunera-zione regionale (in attuazione della d g r n 7435 del 14 dicembre 2001)»

− 31 ottobre 2014, n 2569, «Revisione del sistema di eserci-zio e accreditamento delle unità di offerta sociosanitarie e linee operative per le attività di vigilanza e controllo»;

− 23 dicembre 2014, n 2989, «Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’eser-cizio 2015»;

Dato atto che l’unità d’offerta RSA Casa Giardino degli Ulivi, con sede in via Mons Poletti 73, Menaggio (CO), codice strut-tura 303006201, è abilitata all’esercizio per effetto di SCIA del



30 giugno 2014, per complessivi 60 posti letto e accreditata con d g r n 6212 del 19 dicembre 2007 per 42 posti letto, a contratto;

Rilevato che il soggetto gestore Istituto delle Figlie di Santa Maria della Divina Provvidenza con sede legale in Piazza San Pancrazio 9 Roma, CF 02477630582, ha presentato istanza di mo-difica dell’accreditamento per la suddetta unità d’offerta da 42 a 60 posti letto, pervenuta in data 26 marzo 2015, prot n 3367;

Visto il provvedimento della ASL Como del 29 maggio 2015, n 31, pervenuto in data 3 giugno 2015, prot n 6446, inerente l’attestazione del possesso dei requisiti di accreditamento;

Ritenuto di accogliere la richiesta di modifica dell’accredi-tamento della suddetta unità d’offerta, avendo verificato in fa-se istruttoria la conformità rispetto alla d g r n 2569/2014 e la completezza dell’attestazione del possesso dei requisiti prodotta dalla ASL competente e, conseguentemente, di iscrivere detta modifica nel registro regionale delle unità d’offerta sociosanita-rie accreditate;

Evidenziato che, in conformità alla d g r n 2569/2014, la ASL competente deve provvedere, entro 90 giorni dall’approvazione del presente atto, all’effettuazione di una visita di vigilanza, al fine della verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento;

Dato atto che il presente provvedimento conclude il relativo procedimento nei termini previsti dalla d g r n 2569/2014, con scadenza in data 3 luglio 2015;

Dato atto che l’adozione del presente provvedimento rientra tra le competenze della Struttura Regolazione accreditamento e contratti, individuate dalla d g r 29 aprile 2013, n 87, «II provvedi-mento organizzativo 2013»;

Richiamata la l r 7 luglio 2008, n 20, «Testo unico delle leggi regionali in materia di organizzazione e personale»;

Richiamato altresì il decreto del Segretario generale 25 luglio 2013, n 7110, «Individuazione delle strutture organizzative e delle relative competenze ed aree di attività della Giunta regionale – X Legislatura»;

Ravvisata la necessità di pubblicare il presente atto sul Bolletti-no Ufficiale della Regione Lombardia;

DECRETA1 Di modificare l’accreditamento da 42 a 60 posti letto, con

decorrenza dalla data di approvazione del presente atto, dell’u-nità d’offerta sociosanitaria (RSA Casa Giardino degli Ulivi, con sede in via Mons Poletti 73, Menaggio (CO) codice struttura 303006201, gestita da Istituto delle Figlie di Santa Maria della Di-vina Provvidenza con sede legale in Piazza San Pancrazio 9 Ro-ma, CF 02477630582, sulla base della verifica del possesso dei requisiti di accreditamento effettuata dalla ASL Como e attesta-ta con il provvedimento n 31 del 29 maggio 2015;

2 Di iscrivere la modifica di cui sopra nel registro regionale delle unità di offerta sociosanitarie accreditate;

3 Di pubblicare il presente decreto sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia

Il dirigentePaolo Diana

D.G. Ambiente, energia e sviluppo sostenibile



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D.d.u.o. 3 giugno 2015 - n. 4523Approvazione dei modelli dei documenti per la predisposizione della gara e di una convenzione tipo per l’attivazione di servizi di rimozione e smaltimento dell’amianto in matrice compatta proveniente da utenze domestiche nel territorio dei comuni della Lombardia ai sensi dell’art.30 della l.r. 8 luglio 2014 n.19 ad integrazione della d.g.r. X 73494 del 30 aprile 2015

IL DIRIGENTE DELLA U O ATTIVITA’ ESTRATTIVE, BONIFICHE E PIANIFICAZIONE RIFIUTI

Visti:

• la l 27 marzo 1992, n 257 «Norme relative alla cessazione dell’impiego dell’amianto»;

• il d p r 8 agosto 1994 «Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni ed alle province autonome di Trento e di Bol-zano per l’adozione di piani di protezione, di decontami-nazione, di smaltimento e di bonifica dell’ambiente, ai fini della difesa dai pericoli derivanti dall’amianto»;

• la l r 29 settembre 2003, n 17 «Norme per il risanamento dell’ambiente, bonifica e smaltimento dell’amianto» co-me modificata ed integrata dalla l r 31 luglio 2012, n 14;

• la l r 12 dicembre 2003, n 26 «Disciplina dei servizi loca-li di interesse economico generale Norme in materia di gestione dei rifiuti, di energia, di utilizzo del sottosuolo e di risorse idriche»;

• il d lgs 3 aprile 2006, n 152, recante «Norme in materia ambientale» e s m i ;

• Il Programma Regionale di Sviluppo della X Legislatura, approvato dal Consiglio Regionale il 9 luglio 2013 (d c r X/78) e pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia n 30 del 23 luglio 2013, che intende promuo-vere lo sviluppo sostenibile rafforzando la bonifica e la ri-qualificazione delle aree urbane;

• la l r 8 luglio 2014, n 19 «Disposizioni per la razionalizzazio-ne di interventi regionali negli ambiti istituzionale, econo-mico, sanitario e territoriale»;

Richiamata la d g r 22 maggio 1998, n 36262 «Approvazione delle linee guida per la gestione del rischio amianto» come mo-dificata ed integrata dalla d g r 12 marzo 2008, n 6777 «Determi-nazioni in merito alla prevenzione sanitaria dal rischio di esposi-zione a fibre di amianto e aggiornamento delle Linee guida per la gestione del rischio amianto di cui alla d g r 36262/1998»;

Vista la l r 17/2003 e s m , in particolare:

• l’art 2 comma 4 bis che prevede la possibilità dei comu-ni, nel rispetto dei requisiti previsti dalla normativa vigente per le imprese che si occupano di smaltimento e rimozio-ne dell’amianto, di stipulare convenzioni con le imprese di ritiro e smaltimento dei rifiuti al fine della raccolta in si-curezza di piccoli quantitativi di rifiuti contenenti amianto;

• l’art 6 che istituisce l’obbligo per i soggetti pubblici e pri-vati di comunicare la presenza di amianto o di materiali contenenti amianto alla ASL competente per territorio e alla amministrazione provinciale ;

• l’art 8 bis che introduce le relative sanzioni amministrative a carico dei soggetti proprietari pubblici e privati inadem-pienti e la relativa d g r 4777/2013;

Visto l’art 30 della l r 19/14, che, inserendo alla l r 14/12 l’art 7 bis - Semplificazione in materia di rimozione dell’amianto, dispo-ne: »La Giunta regionale adotta, entro quattro mesi dall’entrata in vigore della legge regionale e sentite le rappresentanze degli enti locali, criteri secondo i quali i comuni, nell’ambito dei con-tratti di servizio stipulati per la raccolta dei rifiuti ovvero ricorren-do a specifiche convenzioni con aziende specializzate, attivano, anche in forma associata, appositi servizi per la rimozione e lo smaltimento dell’amianto proveniente da utenze domestiche, anche eventualmente prodotto da autorimozione, in caso di li-mitate metrature, da parte dell’utente e con costi a carico del soggetto servito»;

Rilevato che Regione Lombardia intende tutelare la salva-guardia del benessere delle persone rispetto all’inquinamento da fibre di amianto e di conseguenza sensibilizzare i cittadini per incentivare e facilitare l’attività di rimozione e di smaltimento dell’amianto in sicurezza;

Considerato che:

• la presenza di amianto e/o rifiuti contenenti amianto in stato di degrado costituisce un potenziale rischio per la

salute pubblica,

• le procedure da seguire per effettuare le bonifiche com-portano oneri a carico del cittadino,

• al fine di evitare l’abbandono dei materiali contenenti amianto sul territorio, causa di grave danno ambientale e sanitario, e di superare le difficoltà tecnico-amministrative-economiche per la rimozione degli stessi, che possono costituire un disincentivo allo smaltimento; Regione Lom-bardia, fermo restando l’obbligo della bonifica a carico dei proprietari, promuove iniziative di incentivazione alla rimozione e allo smaltimento, favorendo il calmieramento dei prezzi;

Richiamata la d g r X/3494 del 30 aprile 2015 con la quale la Giunta regionale:

• ha approvato i criteri per l’attivazione di servizi per la rimo-zione e lo smaltimento dell’amianto in matrice compatta proveniente da utenze domestiche nel territorio dei co-muni della Lombardia e con costi a carico del soggetto servito;

• ha affidato il compito agli uffici della Direzione compe-tente di elaborare, ad integrazione dei criteri, i modelli dei documenti per la predisposizione della gara e una con-venzione tipo, da rendere disponibile ai comuni, al fine di facilitare le amministrazioni competenti nelle procedure per la scelta delle aziende a cui affidare il servizio da of-frire ai cittadini;

Visti i documenti «Avviso di manifestazione di interesse per l’at-tivazione di servizi per la rimozione e lo smaltimento dell’amianto in matrice compatta proveniente da utenze domestiche» e la «Convenzione tipo per interventi di rimozione e smaltimento di materiali contenenti amianto in matrice compatta (M C A ) pro-venienti da utenze domestiche nel territorio del comune di » , allegati A e B, parte integrante del presente provvedimento;

DECRETA1 di approvare i modelli dei documenti «Avviso di manifesta-

zione di interesse per l’attivazione di servizi per la rimozione e lo smaltimento dell’amianto in matrice compatta proveniente da utenze domestiche» e «Convenzione tipo per interventi di rimo-zione e smaltimento di materiali contenenti amianto in matrice compatta (M C A ) provenienti da utenze domestiche nel territo-rio del comune di », allegati A e B, parte integrante del presen-te provvedimento;

2 di disporre la pubblicazione integrale del presente atto sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia

II dirigente della u o attività esrtattive,bonifiche e pianificazione rifiuti

Angelo Elefanti

——— • ———



ALLEGATO A

AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’ATTIVAZIONE DI SERVIZI PER LA RIMOZIONE E LO SMALTIMENTO DELL’AMIANTO IN MATRICE COMPATTA PROVENIENTE DA UTENZE DOMESTICHE

Con il presente avviso il Comune di __________________ intende avviare, in attuazione del disposto dell’art 7 bis della l r n 14 del 31 luglio 2012, una ricerca di mercato finalizzata alla individuazione di aziende che effettuino la rimozione e lo smaltimento dell’amianto in matrice compatta proveniente da utenze domestiche, alle condizioni indicate dal comune e con i prezzi dalle stesse offerti Il comune procederà a stipulare una convenzione, sulla base della convenzione tipo (Allegato B), con la ditta/le ditte (indicare il numero massimo di ditte da selezionare) che avranno segnalato la/le migliori offerte tecnico/economiche La convenzione con il co-mune impegna la ditta/le ditte a svolgere la prestazione offerta, a favore degli abitanti del comune stesso, alle condizioni convenute I rapporti economici per la rimozione e smaltimento dell’amianto interverranno unicamente fra abitanti e ditte, senza onere alcuno per il comune Il comune si impegna a perseguire l’obbiettivo di favorire la rimozione e smaltimento dell’amianto con apposite campagne di sensi-bilizzazione e rendendo noto le condizioni tecnico/economiche previste nella convenzione citata fra comune e ditta/ditte

1. OGGETTO E CARATTERISTICHE DEGLI INTERVENTI DA REALIZZARE

Il servizio offerto dovrà comprendere le prestazioni di seguito riportate:• sopralluogo da parte di un tecnico di impresa abilitata per la bonifica dell’amianto o di materiali contenenti amianto in matrice

compatta e redazione del preventivo per la rimozione e per lo smaltimento, entrambi a titolo gratuito;• redazione e presentazione di un Piano di Lavoro all’ASL di competenza tramite il servizio telematico regionale Ge M A ; • rimozione dei Materiali Contenenti Amianto (M C A ) con le procedure operative di cui al punto 3 del paragrafo 7b) dell’Allegato

al D M 6/9/94 e con l’adozione delle necessarie ed idonee misure di sicurezza contro il pericolo di caduta dall’alto, dai lati pro-spicienti il vuoto, delle coperture o per sfondamento delle lastre;

• trasporto dei materiali contenenti amianto rimossi ad impianto di smaltimento autorizzato, ai sensi del d lgs 152/06, con mezzo di azienda iscritta all’Albo Nazionale Gestori Ambientali in Categoria 5;

• certificazione di avvenuto smaltimento

La prestazione, fornita sulla base delle caratteristiche sopra riportate, sarà affidata direttamente dall’utenza (privati cittadini) che provvederà anche al pagamento totale degli oneri a seguito dell’emanazione del certificato di avvenuto smaltimento I rapporti di lavoro avverranno quindi senza intermediazioni del comune Resta salva ed impregiudicata la facoltà per il privato e per lo stesso ente comune di rivolgersi ad altri soggetti specializzati e autorizzati per la realizzazione degli interventi in questione La/e azienda/e selezionate si impegna/no a praticare gli stessi prezzi per gli interventi che saranno richiesti direttamente dall’ammi-nistrazione comunale

2. SOGGETTI AI QUALI È RIVOLTO L’AVVISO

Destinatari del presente avviso sono aziende che effettuano principalmente attività (singole o plurime) di rimozione, trasporto e smal-timento di M C A

3. REQUISITI DELLE AZIENDE

Le aziende proponenti il servizio dovranno possedere i seguenti requisiti:• essere iscritte, ai sensi dell’art 212 comma 5 del D Lgs 152/06, all’Albo Nazionale Gestori Ambientali nell’apposita Categoria per

la bonifica di beni contenenti amianto (Categoria 10) e per la raccolta e il trasporto di rifiuti pericolosi (Categoria 5);• aver adempiuto agli obblighi stabiliti dal D Lgs 81/08;• essere in regola con tutte le autorizzazioni/legittimazioni necessarie allo svolgimento dell’attività di cui al servizio richiesto;• essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art 38 del D Lgs 163/06;• essere iscritte alle “white lists” di cui alla legge 190/12

4. BENEFICI PER LE AZIENDE

L’azienda/le aziende selezionate, offerenti il miglior servizio, convenzionandosi con il Comune per un periodo minimo di 3 anni (even-tualmente prolungabile di ulteriori 3 anni), riceveranno adeguate forme di visibilità Saranno inserite in un elenco predisposto dal Comune sulla base delle migliori offerte tecnico/economiche e di servizi, offerte che saranno adeguatamente pubblicizzate a livello comunale

5. PROPOSTA DI SERVIZIO

Il servizio dovrà prevedere quale requisito minimo la rimozione e lo smaltimento di lastre in cemento amianto con superficie da rimuo-



– 149 –

vere da 0 a 30 m2 e di altre tipologie di manufatti in cemento amianto in matrice compatta con un peso complessivo massimo di 450 Kg

Tra le “altre” tipologie di manufatti in amianto, di cui è previsto lo smaltimento, si indicano in particolare:

• manufatti in cemento amianto di vario tipo in matrice compatta posti in opera che possono essere smontati senza frantumazio-ne (es canne fumarie, vasche) con peso complessivo non superiore a 450 Kg;

• manufatti di vario tipo in matrice compatta non in opera (es canne fumarie, vasche, mattonelle in vinilamianto ecc ) con peso complessivo non superiore a 450 Kg;

• altri materiali contenenti amianto in matrice compatta (es guanti, coperte, guarnizioni, sottopentole, phon, teli da stiro ecc ) con peso complessivo non superiore a 10 Kg

Tutti i materiali oggetto di rimozione saranno identificati quali rifiuti riconducibili ai codici CER 160212*, CER 170605* e 170601*

Al fine di fornire un servizio esaustivo al cittadino, si potrà prevedere l’estensione dello stesso anche allo smaltimento di lastre in ce-mento amianto con superficie superiori a 30 m2 e di altre tipologie di manufatti in cemento amianto in matrice compatta con peso complessivo superiore a 450 kg

Il servizio dovrà inoltre prevedere:

• istituzione di un numero telefonico o, in alternativa un numero verde, al quale il privato interessato possa rivolgersi per la richiesta degli interventi, attivo e presidiato almeno 3 giorni la settimana per almeno 8 ore diurne;

• garanzia dell’effettuazione dell’intervento entro il termine massimo di 60 giorni consecutivi dall’affidamento del servizio da parte del privato interessato

6. CRITERI ECONOMICI E TECNICO QUALITATIVI PER LA VALUTAZIONE DEL SERVIZIO OFFERTO

L’offerta economica relativa al servizio in argomento dovrà essere specificata per le seguenti tipologie di intervento di rimozione e smaltimento di M C A , tenendo conto che: i prezzi offerti dovranno essere mantenuti fissi ed invariabili per un periodo minimo di tre anni e, nel caso in cui le convenzioni vengano rinnovate per ulteriori tre anni, potranno essere eventualmente aggiornati su esplicita richiesta delle ditte convenzionate, sulla base della variazione dell’indice ISTAT

Lastre di amianto

Quantità del materiale Quota da piano campagna Costo dell’intervento

0-15 m2

fino a 2 m xxx,00 €/a corpo;oltre 2 m xxx,00 €/a corpo comprensivo di uso di trabattello

ed esclusi i costi delle altre opere provvisionali (ponteggio e piattafor-ma mobile)

15-30 m2 Fino a 2 m xxx,00 €/a corpo+xxx,00 €/m2 (per superfici oltre 15 m2)oltre 2 m xxx,00 €/a corpo+xxx,00 €/m2 (per superfici oltre 15 m2) comprensivo

di uso di trabattelloed esclusi i costi delle altre opere provvisionali (ponteggio e piattafor-ma mobile)

Oltre 30 m2 (opzionale) Fino a 2 m xxx,00 €/m2

oltre 2 m xxx,00 €/m2 comprensivo di uso di trabattelloed esclusi i costi delle altre opere provvisionali (ponteggio e piattafor-ma mobile)

Manufatti contenenti cemento amianto in matrice compatta con peso complessivo non superiore a 450 Kg:

A terra compreso smaltimento: xxx €/kg

Posti in opera compreso smaltimento: xxx €/kg

Materiali contenenti amianto in matrice compatta (es guanti, coperte, guarnizioni, sottopentole, phon, teli da stiro ecc ) con peso complessivo non superiore a 10 Kg:

Costo di trasporto e smaltimento: xxx €/kg

Manufatti contenenti cemento amianto in matrice compatta con peso complessivo non superiore a 450 Kg (opzionale):

Costo di trasporto di smaltimento: xxx €/kg

I prezzi si intenderanno IVA ESCLUSA e omnicomprensivi di ogni onere per lo svolgimento del servizio: eventuale sopralluogo, redazio-ne preventivo, opere provvisionali (solamente l’uso del trabattello), oneri della sicurezza, attività di rimozione, trasporto, smaltimento, pratiche amministrative ecc

Non sono compresi nei prezzi offerti:

- oneri relativi alle altre opere provvisionali e attrezzature (es ponteggio e piattaforma mobile) per gli interventi da realizzare a quote superiori a 2 m dal piano campagna

- ogni opera muraria necessaria per la rimozione dei manufatti e opere di ricostruzione e ripristini

L’offerta tecnica presentata dalla ditta dovrà specificare:



- il numero dei giorni di presidio telefonico, fermo restando il minimo sopra indicato;

- il numero di giorni dichiarato per l’evasione delle richieste di intervento, fermo restando il massimo sopra indicato

7. MODALITA’ DI SELEZIONE DELLE AZIENDE CON CUI CONVENZIONARSI

Nella scelta dell’azienda/aziende con il quale il Comune si convenzionerà, verrà data priorità alle offerte di servizio di maggior valore in completezza del servizio offerto e minori costi

A tal fine verranno assegnati punteggi all’offerta tecnico-economica secondo i seguenti criteri:

Valore tecnico (MAX 40 punti):1) Giorni di presidio di un numero di telefono nel Comune o, in alternativa, di un numero verde a cui l’utenza possa rivolgersi per

richiedere il servizio:

- 0 punti per 3 giorni di recapito telefonico attivo

- 5 punti se 4 giorni di recapito telefonico attivo

- 10 punti se 5 giorni di recapito telefonico attivo

2) Tempi di intervento conteggiati a partire dalla richiesta del cittadino: 0 punti per tempi di intervento di 60 giorni consecutivi, 30 punti per tempo di intervento pari o inferiori a 15 giorni, interpolando linearmente il punteggio (arrotondando all’unità superio-re), per tempi d’intervento compresi nell’intervallo indicato

Valore economico (MAX 60 punti):1) Offerta per rimozione e smaltimento lastre in cemento amianto con superficie massima da rimuovere di 30 m2 :

Parametro Punteggio massimoDa 0 a 15 m2 e sino a 2 m da piano campagna: 12Da 0 a 15 m2 e oltre 2 m da piano campagna: 12Da 15 a 30 m2 e sino a 2 m da piano campagna 9Da 15 a 30 m2 e oltre 2 m da piano campagna: 15

7

Oltre 30 m2: 5

2) Offerta per rimozione e smaltimento di manufatti contenenti cemento amianto con peso complessivo non superiore a 450 Kg:

Manufatti contenenti cemento amianto in matrice compatta con peso complessivo non superiore a 450 Kg:

A terra compreso smaltimento: xxx €/kg punteggio massimo: 2

Posti in opera compreso smaltimento: xxx €/kg punteggio massimo: 5

Materiali contenenti amianto in matrice compatta (es guanti, coperte, guarnizioni, sottopentole, phon, teli da stiro ecc ) con peso complessivo non superiore a 10 Kg:

Costo di trasporto e smaltimento: xxx €/kg punteggio massimo: 5

Manufatti contenenti cemento amianto in matrice compatta con peso complessivo non superiore a 450 Kg (opzionale):

Costo di trasporto di smaltimento: xxx €/kg punteggio massimo: 3

Per tutti i parametri, la valutazione dell’offerta economica verrà effettuata esaminando ogni singolo parametro e assegnando il pun-teggio massimo alla ditta che offrirà le condizioni migliori mentre alle altre ditte verranno assegnati punteggi minori, sulla base della seguente formula:

punteggio assegnato= punteggio max assegnabile X (importo inferiore proposto/ importo in esame)

Il punteggio assegnato alla singola offerta sarà dato dalla somma dei punteggi relativi all’offerta tecnica ed all’offerta economica

8. MODALITÀ DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

Le manifestazioni di interesse dovranno essere presentate esclusivamente sulla piattaforma SINTEL, sulla base delle modalità di utilizzo disponibili e scaricabili dal sito http://www arca regione lombardia it (>> Home >> Help&FAQ >> Guide e manuali)

Le Imprese invitate che intendono partecipare alla presente indagine di mercato dovranno inserire nella piattaforma SINTEL la docu-mentazione richiesta,

ENTRO IL TERMINE PERENTORIO DELLE ORE ______ DEL GIORNO __________

1 Al primo step del percorso guidato “Invia offerta”, negli appositi campi presenti, il concorrente, dovrà allegare la seguente docu-mentazione richiesta compilata e firmata digitalmente:

- “Presentazione della società e dell’attività” in cui il concorrente dovrà allegare un file firmato digitalmente contenente la presentazione della società e la descrizione delle attività svolte

- “Proposta di servizio” in cui il concorrente dovrà allegare un file firmato digitalmente contenente la proposta di servizio che si intende garantire specificando l’entità della offerta tecnica

http://www.arca.regione.lombardia.it



– 151 –

- “Autocertificazione” in cui il concorrente dovrà attestare il possesso dei requisiti per essere ammesso alla manifestazione di interesse

2. Al secondo step del percorso guidato “Invia offerta”, nell’apposito campo “Offerta economica” il concorrente dovrà inserire a video la propria offerta economica di servizio

Al termine del percorso guidato “INVIA OFFERTA”, Sintel genererà un documento in formato “ pdf” che dovrà essere scaricato dal forni-tore sul proprio terminale e quindi, sottoscritto digitalmente Il responsabile Unico della presente Procedura è:

9. DURATA DELL’AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

I soggetti interessati possono far pervenire la propria proposta entro e non oltre le ore __________del giorno _______________

10. FORMALIZZAZIONE DEL RAPPORTO DI CONVENZIONE

I rapporti tra Comune e le aziende saranno regolamentati attraverso una convenzione (Allegato B) La durata della Convenzione decorre dalla data di sottoscrizione e avrà scadenza fino al ________ La manifestazione non è vincolante per l’amministrazione ed è finalizzata alla ricezione di proposte da parte di operatori interessati

11. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi del Dlgs n 196/2003 i proponenti prestano il proprio consenso al trattamento dei dati personali all’esclusivo fine della gestione amministrativa contabile Ai sensi dell’art 13 D lgs n 196/2003 il Titolare trattamento dati: Comune di nella persona del Sindaco con sede inResponsabile trattamento dati: Segretario comunale I dati richiesti sono utilizzati esclusivamente a fini concorsuali e contrattuali Si informa, inoltre, che l’interessato gode dei diritti di cui ai commi 1, 3 e 4 dell’art 7 d lgs 196/2003, tra i quali figura il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano; l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima dei dati trattati in violazione di legge nonché il diritto di opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta e di opporsi al trattamento di dati personali a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta etc

——— • ———



ALLEGATO B

CONVENZIONE PER INTERVENTI DI RIMOZIONE E SMALTIMENTO DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO IN MATRICE COMPATTA (M.C.A.) PROVENIENTI DA UTENZE DOMESTICHE NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI _____________

L’anno_________,il giorno _____, del mese di ____________,

TRA

il Comune di ____________________________ con Sede Legale in ______________________ C F e P IVA _________________________________ rappresentato da ______________________________________________________ in qualità di ___________________________________________,

E

L’azienda _______________________________ con Sede Legale in ___________________ Via _____________________________________ n __ rappresentata da _________________________________________________________ in qualità di _________________________________________

Premesso

- che nell’ambito del territorio del comune di _________ insistono fabbricati di proprietà privata di piccole e grandi dimensioni con M C A (Materiali contenenti Amianto) costituiti prevalentemente da manufatti in cemento-amianto in matrice compatta;

- che lo stato di degrado e/o abbandono dei manufatti contenenti amianto potrebbe potenzialmente arrecare criticità dal punto di vista ambientale e della salute pubblica per la cittadinanza;

- che la procedura da seguire per effettuare le bonifiche dei siti con materiali contenenti amianto, comporta oneri notevoli, a cari-co del cittadino, a fronte della difficoltà di reperire direttamente impianti autorizzati allo smaltimento di M C A , nonché dal punto di vista delle incombenze di carattere amministrativo;

- le difficoltà tecnico-amministrative-economiche per la rimozione degli M C A possono costituire un disincentivo allo smaltimento e, di conseguenza, favoriscono indirettamente l’abbandono degli stessi sul territorio comunale causando un grave danno am-bientale e sanitario;

- fermo restando che la rimozione dei M C A è obbligo dei proprietari, è comunque indispensabile promuovere iniziative di incen-tivazione alla rimozione e di calmieramento dei prezzi;

- che al fine di favorire le attività di bonifica, si è inteso procedere alla stesura della presente convenzione con l’Azienda __________________________, ditta qualificata (iscrizione all’Albo Nazionale Gestori Ambientali – Categoria 10 A e/o B al n ___ del ___), che ha manifestato interesse in merito allo svolgimento di questo servizio sul territorio comunale, aderendo alla richiesta comunale formulata con avviso in data……… ;

- che il Comune di _________________ intende avviare una campagna di sensibilizzazione rivolta alla cittadinanza per portare a co-noscenza della stessa la disponibilità dell’Azienda __________________________ ad eseguire il servizio di rimozione e smaltimento di M C A , nel rispetto della normativa vigente ed alle condizioni tecniche ed economiche dalla stessa offerte e nel seguito riportate

TUTTO QUANTO SOPRA PREMESSOSI CONVIENE E STIPULA QUANTO SEGUE

Art. 1Le premesse costituiscono parte integrante dei patti che seguono

Art 2La presente convenzione ha la finalità di incentivare le attività di rimozione e smaltimento di M C A , facilitando le incombenze di ca-rattere amministrativo attraverso la messa a disposizione degli uffici comunali per ogni necessità utile a rendere efficace e tempestiva ogni occorrenza documentale e/o operativa di competenza comunale, riservando, ove occorrente, a singoli atti specifici il perfezio-namento di eventuali obbligazioni

Art. 3Il servizio svolto dall’Azienda____________________________________ comprende:

- sopralluogo da parte di un tecnico di impresa abilitata per la bonifica dell’amianto o di materiali contenenti amianto in matrice compatta e redazione del preventivo per la rimozione e per lo smaltimento, entrambi a titolo gratuito;

- redazione e presentazione di un Piano di Lavoro all’ASL di competenza tramite il servizio telematico regionale Ge M A ;

- rimozione dei M C A con le procedure operative di cui al punto 3 del paragrafo 7b) dell’Allegato al D M 6/9/1994 e con l’adozione delle necessarie ed idonee misure di sicurezza contro il pericolo di caduta dall’alto dai lati prospicienti il vuoto delle coper-ture o per sfondamento delle lastre;

- trasporto dei M C A rimossi ad impianto di smaltimento autorizzato ai sensi del d lgs 152/06 con mezzo di azienda iscritta all’Albo Nazionale Gestori Ambientali in Categoria 5;

- certificazione di avvenuto smaltimento



– 153 –

Art. 4L’Azienda _______________________________ si impegna ad effettuare tutte le fasi previste dall’articolo precedente L’esecuzione dell’in-tervento richiesto è subordinata all’approvazione formale del preventivo fornito dall’Azienda _______________________________ da parte del committente

Art. 5E’ fatto divieto di subappaltare le opere di cui all’Art 3 con l’esclusione della sola predisposizione di ponteggi fissi e loro accessori

Art. 6Gli interventi richiesti dal privato cittadino saranno a carico delle stesso che corrisponderà direttamente all’Azienda _____________________, l’importo in base alle seguente tabella:

Coperture in cemento-amianto h < 2 mCOSTO (IVA esclusa)

>2 mCOSTO (IVA esclusa)

DA 0 A 15 mq € ---,00 a corpo xxx,00 €/a corpo comprensivo di uso di trabattelloed esclusi i costi delle altre opere provvisionali

(ponteggio e piattaforma mobile)DA 15 mq A 30 mq xxx,00 €/a corpo+xxx,00 €/m2 (per

superfici oltre 15 m2)xxx,00 €/a corpo+xxx,00 €/mq (per superfici oltre

15 mq) comprensivo di uso di trabattelloed esclusi i costi delle altre opere provvisionali

(ponteggio e piattaforma mobile)OLTRE 30 mq (opzionale) €/mq xxx,00 €/mq comprensivo di uso di trabattello

ed esclusi i costi delle altre opere provvisionali (ponteggio e piattaforma mobile)

Altre tipologie di MCA €/Kg

Per tutti gli interventi sono compresi il sopralluogo e il preventivo GRATUITO, gli oneri di sicurezza e l’uso del trabattello ove previsto, ad esclusione degli oneri relativi alle altre opere provvisionali e attrezzature (es ponteggio e piattaforma mobile) per gli interventi da realizzare a quote superiori a 2 m dal piano campagna

Detti prezzi rimangono invariati per tutta la durata della convenzione

Art. 7Nessun onere finanziario deriva all’ente comune dalla sottoscrizione della presente convenzione Nessuna pretesa è altresì imputa-bile all’amministrazione comunale per eventuali inadempienze contrattuali del privato cittadino richiedente la bonifica di materiali contenenti amianto

Art. 8La presente convenzione viene stipulata con effetto dal ……………… sino al …………

Art. 9Il Comune si impegna a garantire all’Azienda adeguate forme di visibilità e a pubblicizzare la presente offerta economica a livello comunale La pubblicazione di quanto previsto con la presente convenzione sarà effettuata a cura e spese dell’ente comunale, con mezzi ritenuti idonei

Art. 10La ditta …………………………………… si impegna a praticare gli stessi prezzi indicati nell’art 6 per interventi che saranno richiesti diret-tamente dall’amministrazione comunale

Art. 11Resta salva ed impregiudicata la facoltà per il privato cittadino e per lo stesso ente comune di rivolgersi ad altri soggetti autorizzati per la realizzazione degli interventi in questione

Art. 12Per quanto non espressamente previsto nella presente convenzione valgono le norme del codice civile in materia di obbligazioni e contratti, per quanto compatibili



D.d.u.o. 8 giugno 2015 - n. 4694Autorizzazione integrata ambientale (A.I.A.) alla ditta Eli Alpi Service s.r.l. con sede legale in Voghera (PV) – Strada Retorbido 6, per l’attività esistente e «non già soggetta ad AIA» di cui al punto 5.3 lett. b) punto I dell’allegato VIII al d. lgs. 152/06 svolta presso l’installazione di San Giorgio Lomellina (PV) – Località Cascina Ingarrone

IL DIRIGENTE DELLA U O VALUTAZIONE E AUTORIZZAZIONI AMBIENTALI

Visti:

• la l 7 agosto 1990, n 241, recante «Nuove norme in mate-ria di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi»;

• la l r 12 dicembre 2003, n 26, recante «Disciplina dei servizi locali di interesse economico generale Norme in materia di gestione dei rifiuti, di energia, di utilizzo del sottosuolo e di risorse idriche»;

• il d lgs 3 aprile 2006, n 152, recante «Norme in materia am-bientale»;

• il d lgs 4 marzo 2014, n 46 «Attuazione della direttiva 2010/75/UE relativa alle emissioni industriali (prevenzione e riduzione integrate dell’inquinamento)»;

• la d g r 20 giugno 2014, n 1990 «Approvazione del pro-gramma regionale di gestione dei rifiuti (P R G R ) com-prensivo di Piano Regionale delle Bonifiche (P R B ) e dei relativi documenti previsti dalla Valutazione Ambientale Strategica (V A S ); conseguente riordino degli atti ammi-nistrativi relativi alla pianificazione di rifiuti e bonifiche»;

• la d g r 1 luglio 2014, n 2031 «Disposizioni regionali per il trattamento e l’utilizzo, a beneficio dell’agricoltura, dei fan-ghi di depurazione delle acque reflue di impianti civili ed industriali in attuazione dell’art 8, comma 8, della legge regionale 12 luglio 2007, n 12 Conseguente integrazione del punto 7 4 2, comma 6, n 2) della d g r 18 aprile 2012, n IX 3298, riguardante le linee guida regionali per l’auto-rizzazione degli impianti per la produzione di energia elet-trica da fonti energetiche rinnovabili»;

• la circolare regionale del 04 agosto 2014, n 6, recante «Primi indirizzi sulle modalità applicative della disciplina in materia di A I A recata dal Titolo III bis alla parte seconda del d lgs 3 aprile 2006 n 152 alla luce delle modifiche introdotte dal d lgs 4 marzo 2014, n 46»;

• la circolare del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare del 27 ottobre 2014, n 0022295 GAB, relativa a: «Linee di indirizzo sulle modalità applicative della disciplina in materia di prevenzione e riduzione inte-grate dell’inquinamento, recata dal Titolo III-bis alla parte seconda del decreto legislativo 3 aprile 2006, n 152, alla luce delle modifiche introdotte dal decreto legislativo 4 marzo 2014, n 46»;

• il decreto del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Ter-ritorio e del Mare del 13 novembre 2014, n 272 recante «Decreto recante le modalità per la redazione della rela-zione di riferimento, di cui all’art 5 comma 1, lettera vbis) del d lgs 152/06»;

• la d g r 14 novembre 2014, n 2645 «Disposizioni relative al rilascio, ai sensi dell’art 29 commi 2 e 3 del d lgs 46/2014, della prima autorizzazione integrata ambientale alle in-stallazioni esistenti «non già soggette ad AIA»;

• la d g r 18 febbraio 2015, n 3151: «Definizione delle meto-dologie per la predisposizione e approvazione, ai sensi dei commi 11 bis e 11 ter dell’art 29 decies del d lgs 152/06, del piano di ispezione ambientale presso le installazioni soggette ad autorizzazione integrata ambientale (A I A ) collocate in Regione Lombardia»;

Visti inoltre:

• la d g r 19 Novembre 2004, n 19461, avente per oggetto: «Nuove disposizioni in materia di garanzie finanziarie a ca-rico dei soggetti autorizzati alla realizzazione di impianti ed all’esercizio delle inerenti operazioni di smaltimento e/o recupero di rifiuti, ai sensi del d lgs 5 Febbraio 1997, n 22 e successive modifiche ed integrazioni Revoca par-ziale delle dd g r nn 45274/99, 48055/00 e 5964/01»;

• il d d g 9 Marzo 2005, n 3588 «Approvazione della circo-lare di «Precisazioni in merito all’applicazione della d g r 19 Novembre 2004, n 19461, avente per oggetto: «Nuo-ve disposizioni in materia di garanzie finanziarie a carico dei soggetti autorizzati alla realizzazione di impianti ed all’esercizio delle inerenti operazioni di smaltimento e/o

recupero di rifiuti, ai sensi del d lgs 5 Febbraio 1997, n 22 e successive modifiche ed integrazioni Revoca parziale delle dd g r nn 45274/99, 48055/00 e 5964/01»;

Vista l’istanza e la relativa documentazione tecnica, presen-tate dalla ditta Eli Alpi Service s r l con sede legale in Voghe-ra (PV) – Strada Retorbido 6, per l’acquisizione dell’Autorizza-zione Integrata Ambientale ai sensi del d lgs 152/06, in atti reg T1 2014 0057160 del 25 novembre 2014, T1 2015 0010709 del 03 03 201, T1 2015 0011065 del 04 marzo 2015, T1 2015 0012904 del 12 marzo 2014, e T1 2015 0022103 del 05 maggio 2015;

Atteso che il procedimento amministrativo è stato avvia-to, ai sensi della l 241/90, con nota n T1 2015 0008366 del 17 febbraio 2015;

Considerato che Regione Lombardia, in qualità di Autorità Competente, ha adempiuto a quanto previsto dal c 3 dell’art 29-quater del d lgs 152/06, al fine di garantire la partecipazio-ne del pubblico al procedimento amministrativo, provvedendo alla pubblicazione sul proprio sito entro i 15 giorni dall’avvio del procedimento e comunque mantenendo i 30 giorni per poter eventualmente acquisire osservazioni;

Visto l’allegato tecnico predisposto da A R P A Lombardia, così come previsto dalla d g r 3151/15, riportante le modifiche richieste in sede di conferenza e validato nella stessa sede;

Preso atto di quanto emerso nella Conferenza dei Servizi tenu-tasi nella seduta del 20/04/15:

Regione Lombardia: chiede alla Provincia se ci sono segnalazioni in relazione alla verifica del rispetto dei criteri localizzativi individuati nelle NTA del Programma Regionale Gestione Rifiuti, di cui alla dgr 1990/14 (art 13, c 5), trasmessa dall’a-zienda (prot reg T1 2015 11065 del 4/3/15) e dalla quale non emerge alcuna area ricadente in zone escludenti Relativamente alla comunicazione della Provin-cia circa l’invio delle proprie osservazioni, rileva l’impossibilità di una valutazione di tali osservazioni, in eventuale contraddittorio con la ditta, successivamente alla CdS, pertanto si intende acquisito parere positivo della Provincia e del Comune (assente) sul punto

Con riferimento alla richiesta della ditta di mantenimento del codice 200201 tra i rifiuti miscelabili con fanghi, precisa che tale codice non è previsto dalla dgr 2031/2014, così come nessun altro rifiuto della famiglia 20 ma, in deroga a tale esclusione, possono essere [accettati] tali rifiuti con funzione di frazione organica strutturante, purché definiti dalla regolamentazione tecnica vigente come urbani, inclusi quelli da raccolta differenziata e provenienti da imprese e gestori pubblici

Circa la valutazione del mantenimento in essere dell’autorizzazione dell’emis-sione E1, precisa che sarà prescritto che non potranno essere accettati rifiuti già stabilizzati e il capannone chiuso ed adibito alla stabilizzazione dovrà essere sem-pre mantenuto vuoto, se non previa attivazione dell’emissione E1; sarà inoltre pre-scritto che l’attivazione dell’emissione E1 comporterà revisione dell’AT

Con riferimento all’elenco dei terreni su cui si procede allo spandimento, spe-cifica che non costituisce allegato all’AIA, ma è oggetto di una specifica autoriz-zazione provinciale

Provincia di Pavia: l’UO rifiuti:

• segnala che, in merito alla verifica dei criteri localizzativi, provvederà a trasmettere le proprie osservazioni nella giornata odierna;

• in merito al procedimento di esame della proposta di adeguamento alla dgr 2031/2014, presentata dalla ditta ad ottobre 2014, dichiara che prov-vederà alla sua conclusione entro il corrente mese di aprile e, pertanto, chiede si possa procedere ad approvare l’AT comprensivo delle modifi-che derivanti da tale adeguamento

Rileva che è autorizzata un’emissione a servizio della bio-stabilizzazione dei fan-ghi in ingresso (E1) che risulta mai attivata; si chiede alla ditta di specificare nel merito

Si riserva di chiedere ai colleghi della UO rifiuti, nell’ambito dell’istruttoria in es-sere per l’adeguamento dell’installazione alla dgr 2031/2014, di effettuare una ve-rifica dei parametri individuati per l’ammissibilità dei fanghi in ingresso

Si riserva un ulteriore approfondimento sulle BAT da inserire nell’AT

Chiede delucidazioni in merito all’elenco dei terreni su cui si procede allo spandimento e richiede l’inserimento in AT della prescrizione che impone l’otteni-mento di Nulla Osta provinciale per l’utilizzo di nuovi terreni Come completamen-to della documentazione a corredo dell’AIA, richiede la trasmissione dell’elenco dei terreni attualmente utilizzati

Arpa Lombardia: si riserva un ulteriore screening sulle BAT in AT

Eli Alpi Service s r l : relativamente alla distanza dell’insediamento dall’ambito residenziale, dichiara che le più prossime abitazioni sono ubicate ad oltre 500 m e sono costituite da cascine isolate

Con riferimento alla Tabella B3/B dell’AT, chiede il mantenimento del codice 200201, limitatamente a sfalcio, potature e residui vegetali da raccolta differenzia-ta ed esclusione dell’organico domestico

Relativamente alla emissione E1, specifica che non è mai stata attivata in quanto i fanghi ritirati sono già stabilizzati e non necessitano pertanto il passaggio



– 155 –

da tale fase La verifica della stabilizzazione del fango è effettuata sempre in in-gresso Chiede di mantenere l’autorizzazione dell’emissione per poter far fronte ad esigenze di mercato, nella consapevolezza che in caso di necessità si dovrà dar seguito alla procedura di attivazione di una nuova emissione

Conclusioni:

La Conferenza esprime parere favorevole all’istanza di AIA depositata e con-corda sulla necessità di modificare l’allegato tecnico, sulla base delle evidenze emerse in sede di conferenza; l’AT sarà trasmesso a tutti i soggetti successivamen-te all’acquisizione dell’atto di approvazione dell’adeguamento dell’installazione alla dgr 2031/2014 e comunque entro 30 gg dalla data odierna

La ditta si impegna a trasmettere quanto richiesto (elenco terreni, aggiorna-mento tabelle del quadro B e F) entro 15 gg da oggi

Dato atto che la deroga concessa rispetto alla possibilità di miscelare con i fanghi rifiuti di cui al codice CER 20 02 01 si legit-tima in virtù del seguente passaggio della d g r 2031/2014, alle-gato 1, appendice 4: «L’autorizzazione stabilisce specifici criteri di accettabilità dei materiali da additivare ai fanghi in entrata al trattamento, tali da assicurare la qualità dei fanghi idonei per l’u-tilizzo in agricoltura, fatta salva la sicurezza per l’ambiente e per l’uomo. A tale scopo, in sede di richiesta di autorizzazione sono fornite opportune notizie e giustificazioni della miscelazione che si intende effettuare, tenendo presente che i componenti da usare devono essere in grado di favorire l’utilizzo in agricoltura.»;

Acquisite:

• l’integrazione trasmessa dalla Ditta in esito alle necessità di chiarimenti emersi in sede di conferenza dei servizi in atti reg T1 2015 0022103 del 5 maggio 2015 richiesta in conferenza dei servizi;

• le tavole grafiche su supporto digitale, in atti regionali prot T1 2015 0027775 del 05 giugno 2015;

Visti:

• l’istanza di adeguamento ai disposti della dgr n 2031 del 1 luglio 2014, presentata da ELI ALPI alla Provincia di Pavia, protocollo provinciale n 66703 del 3 ottobre 2014;

• l’avvio del relativo procedimento da parte della Provin-cia di Pavia, protocollo provinciale n 73236 del 30 otto-bre 2014;

• la conclusione del procedimento, con nota protocollo provinciale n 28490 del 29 aprile 2015;

Dato atto che la nota provinciale n 28490 del 29 apri-le 2015 prescrive all’impianto modifiche sostanziali di tipo sia strutturale, sia gestionale;

Valutato pertanto che il recepimento della nota stessa com-porterebbe una sostanziale revisione dell’Allegato Tecnico all’A-IA approvato nella CdS del 20 aprile 2015, tale da rendere ne-cessaria l’apertura di un nuovo procedimento;

Ritenuto, per quanto sopra, che l’adeguamento della nota 28490 del 29 aprile 2015, in applicazione della d g r 2645/2014, debba essere demandato a successivo provvedimento provin-ciale di modifica sostanziale dell’AIA;

Dato atto che le prescrizioni tecniche contenute nell’Allegato Tecnico al presente atto sono state individuate nel Bref Europeo di settore «Waste Treatment Industries» per la materia elencata al punto 5 1 del documento «Reference Document on Best Availa-ble Techniques for the Waste Treatments Industries – Final Draft» dell’agosto 2006;

Dato atto che la presente autorizzazione riporta altresì valori limite e prescrizioni stabiliti con provvedimenti assunti a suo tem-po dalle autorità competenti, che dovranno essere rispettati fino ad avvenuto adeguamento alle nuove prescrizioni stabilite con il presente atto;

Dato atto che l’adeguamento del funzionamento dell’impian-to in oggetto deve essere effettuato alle condizioni specificate nell’allegato tecnico del presente atto secondo le tempistiche riferite ai singoli interventi indicate e riassunte nel paragrafo E10 dell’Allegato Tecnico del presente provvedimento;

Precisato che il presente provvedimento sostituisce ad ogni ef-fetto ogni altro visto, nulla osta, parere o autorizzazione in mate-ria ambientale previsto dalle disposizioni di legge e dalle relative norme di attuazione, fatta salva la normativa emanata in attua-zione della direttiva n 96/82/CE (d lgs 17 agosto 1999 n 334 in materia di controllo dei pericoli di incidenti rilevanti connessi con determinate sostanze pericolose) e le autorizzazioni am-bientali previste dalla normativa di recepimento della direttiva 2003/87/CE, relativa al sistema per lo scambio di quote di emis-sioni dei gas a effetto serra;

Ritenuto per quanto sopra di rilasciare, ai sensi dell’art 29-se-xies del d lgs 152/06, l’autorizzazione integrata ambientale

oggetto dell’istanza sopra specificata, alle condizioni e con le prescrizioni di cui all’Allegato Tecnico, nonché della planime-tria, predisposta in conformità al punto 4 della d g r 10161/02, che costituiscono parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;

Dato atto che il richiedente ha provveduto al versamento de-gli oneri istruttori come previsto dalla d g r 4326/12, e che di tale versamento è stata prodotta copia della ricevuta unitamente al foglio di calcolo, trasmesso con nota in atti reg T1 2014 0057160 del 25 novembre 2014;

Fatta salva ogni ulteriore verifica da parte di Regione Lombar-dia circa l’esattezza della tariffa versata;

Dato atto che l’art 33 c 3-bis del d lgs 152/06 prevede che le spese occorrenti per effettuare i rilievi, gli accertamenti e i sopralluoghi necessari per l’istruttoria delle domande di auto-rizzazione integrata ambientale e per i successivi controlli sono a carico del gestore;

Richiamati gli artt 29-quater e 29-decies del D lgs 152/06 che prevedono la messa a disposizione del pubblico sia dell’au-torizzazione e di qualsiasi suo aggiornamento, sia del risultato del controllo delle emissioni, presso l’Autorità Competente indi-viduata, per la presente autorizzazione, nell’Unità Organizzativa «Valutazione e Autorizzazioni Ambientali» della D G Ambiente, Energia e Sviluppo Sostenibile della Regione Lombardia e, per i successivi aggiornamenti, nella Provincia di Pavia;

Dato atto che il presente provvedimento per la conclusione del procedimento di A I A ha richiesto un termine effettivo di giorni 188 rispetto al termine di 150 giorni previsto dall’art 29-no-nies del D Lgs 152/06, in considerazione della concomitanza di tutte le istanze ex art 29 comma 2) del d lgs 46/14, della neces-sità di valutare il contributo pervenuto dalla Provincia di Pavia oltre la data della Conferenza di Servizi decisoria e dell’oppor-tunità di omogeneizzare le prescrizioni di carattere generale da inserire nella prima Autorizzazione Integrata Ambientale;

Visto che il presente provvedimento rientra tra le competenze della U O individuate dalla dgr X/3566 del 14 maggio 2015 e dal decreto del segretario generale n 7110 del 25 luglio 2013;

Vista la l r 7 luglio 2008, n 20, nonché tutti i provvedimenti or-ganizzativi della X legislatura;

DECRETA1 di rilasciare l’Autorizzazione Integrata Ambientale alla Ditta

Eli Alpi Service S r l con sede legale in Voghera (PV) – Strada Re-torbido 6, per l’attività esistente e non già soggetta ad AIA di cui al punto 5 3 Lett b II dell’Allegato VIII al d lgs 152/06, svolta presso l’installazione di San Giorgio di Lomellina (PV) – Località Cascina Ingarrone e con le modalità indicate nell’Allegato Tec-nico, parte integrante e sostanziale del presente Atto ;(omissis)

2 di determinare in € 781 501,96 l’ammontare totale della fideiussione che la Ditta deve prestare a favore della Provincia di Pavia, relativa alle voci riportate nella seguente tabella; le fi-deiussioni devono essere prestate ed accettate in conformità con quanto stabilito dalla d g r n 19461/2004 La mancata pre-sentazione ed accettazione delle suddette fideiussioni entro il termine di 90 giorni dalla data di comunicazione del presente provvedimento, ovvero la difformità delle stesse dall’allegato A alla d g r n 19461/04, comportano la revoca del provvedimen-to stesso, come previsto dalla d g r sopra citata;

OPERAZIONI TIPOLOGIA QUANTITA’ COSTO

R13 Speciali non pericolosi 14 665 m3 259 013,20*

R12 Speciali non pericolosi 44 000 t/a 56 521,04

R10 Speciali non pericolosi 44 000 t/a 465 967,69

Totale 781,501,96

*comprensivo dell’applicazione della tariffa al 10% sulla messa in riserva dei rifiuti in accettazione all’impianto e da avviare a recupero entro 6 mesi come di-sposto dalla d g r n 19461/04 Qualora la Ditta non possa adempire nell’avviare a recupero, entro 6 mesi, i rifiuti in ingresso sottoposti alla messa in riserva, dovrà effettuare apposita comunicazione alla Provincia di Pavia e prestare una garanzia pari a € 2 800 020,25

L’importo complessivo delle garanzie finanziarie da versare, a fronte dell’avvenuta certificazione ambientale ISO 14001 e in applicazione dell’art 3 comma 2 bis della L 1 del 2011, è pari a € 468 901,18; la ditta dovrà documentare ogni tre anni il man-tenimento della certificazione ISO 14001 per l’attività in essere Successivamente all’accettazione della nuova garanzia, la Pro-vincia provvederà a svincolare le garanzie finanziarie già presta-te dalla ditta e sostituite da quelle prestate a fronte del presente atto;



3 di disporre che l’Azienda, contestualmente alla presenta-zione della fidejussione, dovrà informare l’Autorità competente di aver dato attuazione a quanto previsto nel presente decreto, ai sensi dell’art 29-decies, comma 1, del d lgs 152/06

4 di disporre che il presente atto sia comunicato via posta elettronica certificata all’impresa, e che l’efficacia del medesi-mo decorra dalla notifica;

5 di precisare che la presente Autorizzazione Integrata Am-bientale sarà soggetta a riesame periodico, con valenza di rin-novo, secondo le tempistiche di cui al comma 3 dell’art 29-oc-ties del d lgs 152/06 e pertanto lo stesso dovrà essere effettuato:

• entro quattro anni dalla data di pubblicazione nella Gaz-zetta Ufficiale dell’Unione europea delle decisioni relative alle conclusioni sulle BAT riferite all’attività principale di un’installazione;

• quando siano trascorsi 10 anni dal rilascio della presente Autorizzazione Integrata Ambientale; in questa caso l’A-zienda è tenuta a presentare domanda di riesame entro il termine indicato Nel caso di inosservanza del predetto termine l’autorizzazione si intende scaduta;

6 che l’autorizzazione integrata ambientale rilasciata con il presente provvedimento sostituisce ad ogni effetto le autorizza-zioni ambientali già rilasciate e riportate nell’Allegato Tecnico;

7 di comunicare il presente decreto a Eli Alpi Service Srl al Comune di San Giorgio di Lomellina, alla Provincia di Pavia, ad ARPA Lombardia e all’Ufficio d’Ambito della Provincia di Pavia;

8 che l’Autorità Competente, avvalendosi di ARPA, effettue-rà, con frequenza almeno triennale, controlli ordinari secondo quanto previsto dall’art 29- decies del d lgs 152/06 o secondo quanto definito dal Piano di Ispezione Ambientale Regionale, re-datto in conformità al comma 11-bis del sopra citato articolo, secondo le modalità approvate con dgr n 3151 del 18/02/15;

9 che l’Autorità Competente provvederà a mettere a disposi-zione del pubblico i dati di monitoraggio delle emissioni tramite gli uffici individuati ai sensi dell’art 29-decies del d lgs 152/06;

10 di disporre la pubblicazione del presente decreto sul BURL e, comprensivo di allegato tecnico, sul portale web di Direzione, nonché di provvedere alla messa a disposizione al pubblico dei risultati del controllo delle emissioni tramite gli uffici individuati ai sensi del all’art 29- decies, comma 8, del d lgs 152/06;

11 di disporre la messa a disposizione del pubblico della pre-sente Autorizzazione Integrata Ambientale presso la U O Valuta-zione e Autorizzazioni Ambientali della D G Ambiente Energia e Sviluppo Sostenibile di Regione Lombardia e presso i competen-ti uffici della Provincia e comunali;

12 di dare atto che avverso il presente provvedimento potrà essere proposto ricorso giurisdizionale al Tribunale Amministra-tivo Regionale nel termine di 60 giorni previsto dall’art 29 del d lgs 104/10, ovvero potrà essere proposto ricorso straordinario al Presidente della Repubblica nel termine di 120 giorni previsto dall’art 9 del d p r n 1199/71

Il dirigente della u o valutazione e autorizzazioni ambientaliDario Sciunnach

D.G. Casa, housing sociale, EXPO 2015 e internazionalizzazione delle imprese



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D.d.u.o. 11 giugno 2015 - n. 4832Approvazione della manifestazione di interesse per gli interventi di recupero e riqualificazione del patrimonio di edilizia residenziale pubblica, in attuazione dell’art. 4 della legge n. 80/2014, ai sensi della d.g.r. 14 maggio 2015, n. 3577

IL DIRIGENTE DELL’UNITÀ ORGANIZZATIVA PROGRAMMAZIONE POLITICHE ABITATIVE

Richiamati:

• la legge regionale 4 dicembre 2009, n 27 e ss mm ii «Testo Unico delle leggi regionali in materia di Edilizia Residenzia-le Pubblica»;

• il regolamento regionale n 1/2004 e ss mm ii «Criteri ge-nerali per l’assegnazione e la gestione degli alloggi di edi-lizia residenziale pubblica»;

• la d c r 9 luglio 2013, n 78 «Programma Regionale di Svi-luppo della X^ legislatura regionale»;

Considerato che il P R S sopracitato, con riferimento all’edili-zia abitativa, promuove, tra l’altro, politiche volte a riqualificare e accrescere l’offerta pubblica di alloggi, con interventi orientati alla sostenibilità ambientale ed energetica, per una sempre più efficace risposta al fabbisogno abitativo;

Richiamata la d c r 30 luglio 2014, n 456, con la quale è sta-to approvato il Programma Regionale per l’Edilizia Residenziale Pubblica (P R E R P ) 2014-2016;

Condiderato che il P R E R P sopracitato promuove lo sviluppo dell’offerta abitativa pubblica, attraverso la riqualificazione e il recupero del patrimonio abitativo non utilizzato da rimettere nel circuito abitativo a vantaggio delle fasce sociali più deboli;

Vista la Legge 23 maggio 2014, n 80 di conversione del d l 28 marzo 2014, n 47, «Misure urgenti per l’emergenza abitativa, per il mercato delle costruzioni e per Expo 2015»;

Visto il decreto interministeriale 16 marzo 2015 «Criteri per la formulazione di un programma di recupero e di razionalizzazio-ne degli immobili e degli alloggi di edilizia residenziale pubbli-ca», che definisce le finalità, i criteri di utilizzo delle risorse ed il riparto delle stesse tra le regioni;

Considerato che il decreto interministeriale sopracitato preve-de che entro 120 giorni dalla data di pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, avvenuta in data 21 maggio 2015, G U n 116, le regioni, verificata la rispondenza delle proposte pervenute, dichiarano l’ammissibilità al finanziamento delle proposte di intervento nel limite delle risorse individuate e trasmettono i relativi elenchi al Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, ai fini dell’ammissio-ne a finanziamento degli interventi e assegnazione alle regioni delle risorse, nei limiti delle disponibilità finanziarie annuali, me-diante apposito decreto ministeriale con il quale sono stabilite, tra l’altro, le modalità di trasferimento delle risorse assegnate;

Vista la d g r 14 maggio 2015, n 3577 «Approvazione del Pro-gramma annuale 2015 di attuazione del P R E R P 2014-2016 - Pri-mo provvedimento» che stabilisce:

• i Criteri per la predisposizione della Manifestazione di in-

teresse per gli interventi di recupero e riqualificazione del patrimonio di edilizia residenziale pubblica, in attuazione dell’art 4 della Legge n 80/2014;

• le risorse ministeriali previste per l’attuazione del program-ma, ammontanti a Euro 85 263 934,95, che saranno introi-tate da Regione Lombardia con le tempistiche e le moda-lità ancora da stabilire da parte del competente Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti;

Ritenuto di dare corso alle previsioni della deliberazione sopra-citata definendo la «Manifestazione di interesse per gli interventi di recupero e riqualificazione del patrimonio di edilizia residen-ziale pubblica, in attuazione dell’art 4 della Legge n 80/2014, ai sensi della d g r 14 maggio 2015 - n 3577», quale allegato parte integrante e sostanziale del presente decreto;

Dato atto che:

• si provvederà, in sede di trasferimento delle risorse, agli adempimenti previsti dal decreto legislativo n 33/2013 artt 26 e 27 in materia di pubblicità e trasparenza;

• il presente provvedimento conclude il relativo procedi-mento nei termini previsti ai sensi di legge;

Vista la Legge regionale 7 luglio 2008, n 20, nonché i prov-vedimenti organizzativi della X^ legislatura regionale ed in par-ticolare la d g r 29 aprile 2013, n 87 con la quale, tra l’altro, è stato affidato al dott Francesco Maria Foti l’incarico di Dirigente dell’Unità Organizzativa Programmazione Politiche abitative del-la Direzione generale Casa, Housing sociale, Expo 2015 e Inter-nazionalizzazione delle imprese;

per le ragioni indicate in premessa che qui si intendono inte-gralmente riportate

DECRETA

• di approvare la «Manifestazione di interesse per gli interven-ti di recupero e riqualificazione del patrimonio di edilizia residenziale pubblica, in attuazione dell’art 4 della Legge n 80/2014, ai sensi della d g r 14 maggio 2015 - n 3577» elaborata in attuazione dei suddetti criteri, allegato parte integrante e sostanziale del presente decreto;

• di dare atto che le risorse ministeriali previste per l’attuazio-ne del presente decreto, ammontanti a Euro 85 263 934,95, saranno accertate a seguito di apposito decreto ministe-riale di ammissione a finanziamento e di definizione delle modalità di trasferimento delle risorse assegnate;

• di rinviare pertanto a successivi provvedimenti dirigenziali l’adozione dei provvedimenti amministrativi di attuazione delle misure pre viste nel presente decreto con i relativi im-pegni di spesa e liquidazioni;

• di dare atto che si provvederà, in sede di trasferimento del-le risorse, agli adempimenti previsti dal Decreto legislativo n 33/2013 artt 26 e 27 in materia di pubblicità e traspa-renza;

• di disporre la pubblicazione del presente decreto sul BURL della Regione Lombardia e sul sito internet della Direzione Generale Casa, Housing sociale, Expo 2015 e Internaziona-lizzazione delle imprese

Il dirigente di u o programmazione politiche abitativeFrancesco Maria Foti

——— • ———

ALLEGATO

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER INTERVENTI VOLTI AL RECUPERO E ALLA RIQUALIFICAZIONE DEL PATRIMONIO DI ERP PER RIDUR-RE SENSIBILMENTE IL FABBISOGNO E IL DISAGIO ABITATIVO IN ATTUAZIONE DEL PIANO NAZIONALE PREVISTO DALL’ART.4 DELLA LEG-

GE n.80/2014

ai sensi della D G R 14 maggio 2015 - n X/3577

0) INDICE DEI CONTENUTI

1) FINALITÀ DELL’INIZIATIVA

2) RISORSE FINANZIARIE

3) INDIVIDUAZIONE DELLE PRIORITÀ REGIONALI

4) SOGGETTI ABILITATI A PRESENTARE PROPOSTE

5) INTERVENTI E COSTI AMMISSIBILI



6) CRITERI PER LA VALUTAZIONE DELLE PROPOSTE 7) PRESENTAZIONE DELLE PROPOSTE: CONTENUTI, MODALITÀ E TERMINI 8) MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL FINANZIAMENTO 9) RINUNCE E REVOCHE 10) CONTROLLI11) OBBLIGHI DI SERVIZIO DI INTERESSE ECONOMICO GENERALE (S.I.E.G.) – DECISIONE 28/11/2005/842/CE 12) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI 13) INFORMAZIONI SULLA MANIFESTAZIONE D’INTERESSE14) RIEPILOGO DELLE PRINCIPALI SCADENZE DEL PRESENTE PROVVEDIMENTO

___________________________

1) FINALITÀ DELL’INIZIATIVA

Tale iniziativa intende rispondere ai seguenti criteri generali previsti dal DI n. 97 del 16 marzo 2015 attuativo dell’art 4 della Legge n 80/2014 come di seguito indicati:

a) Rapida assegnazione di alloggi non utilizzati per assenza di interventi di manutenzione;

b) Riduzione dei costi di conduzione degli alloggi attraverso l’adeguamento e il miglioramento impiantistico e tecnologico, con particolare riferimento alla prestazione energetica, per ridurre i costi manutentivi a carico degli assegnatarie e degli enti gestori;

c) Trasformazione tipologica degli alloggi, per tener conto degli aspetti legati alle articolazioni della nuova domanda abitativa conseguente alle trasformazioni delle strutture familiari, ai fenomeni migratori, alla povertà e marginalità urbana;

d) Adeguamento statico e miglioramento della risposta sismica

2) RISORSE FINANZIARIE

Le risorse finanziarie disponibili in relazione alla presente manifestazione di interesse, ammontano ad Euro € 85 263 934,95, come previsto dalla D.G.R. 14 maggio 2015 - n. X/3577 “APPROVAZIONE DEL PROGRAMMA ANNUALE DI ATTUAZIONE PER IL 2015 DEL PRERP 2014-2016 APPROVATO CON DCR 30 LUGLIO 2014, N 456 - PRIMO PROVVEDIMENTO”, e saranno disponibili sul bilancio regionale solo a seguito del trasferimento delle stesse da parte del Ministero competente che prevede una distribuzione per annualità, mettendo a di-sposizione solo una prima tranche sul bilancio pluriennale dello stato che si riferisce al triennio 2015/2017 In relazione alla diponibilità delle risorse su più annualità, che non consentirà di sostenere tutti gli interventi nel triennio indicato, la regione si riserva di chiedere agli enti in graduatoria, un aggiornamento degli interventi che si intendono effettuare Tale manifestazione di interesse è finalizzata alla costituzione di una graduatoria che deve essere trasmessa al Ministero entro 120 gg dalla pubblicazione del decreto sulla Gazzetta ufficiale, ai sensi del comma 2, dell’art 4 del citato Decreto interministeriale 16 marzo 2015, n 97

3) INDIVIDUAZIONE DELLE PRIORITA’ REGIONALI

Coerentemente con Il Programma Regionale di Edilizia Residenziale Pubblica 2014-2016 (DCR 30 luglio 2014, n 456) la presente manifesta-zione di interesse individua come priorità degli interventi, quelli che garantiscono uno sviluppo dell’offerta abitativa pubblica attraverso la riqualificazione e il recupero del patrimonio abitativo non utilizzato da rimettere nel circuito abitativo a vantaggio delle fasce sociali più deboli Tale obiettivo prioritario di incremento del patrimonio abitativo potrà anche essere raggiunto, tramite il frazionamento del patrimonio per veni-re incontro in maniera più puntuale alle nuove esigenze abitative Le risorse disponibili saranno comunque attribuite con priorità per i territori ad alta tensione abitativa, secondo la classificazione per intensità di fabbisogno abitativo contenuta nel PRERP 2014-2016 e con riferimento specifico ai comuni appartenenti alle classi di fabbisogno “Acuto”, “Da Capoluogo”, “Critico”, “Elevato”, ed “In Aumento”

4) SOGGETTI ABILITATI A PRESENTARE PROPOSTE

Possono presentare proposte, per il recupero e la riqualificazione di alloggi, le ALER ed i Comuni proprietari di alloggi di edilizia resi-denziale pubblica, appartenenti alle prime cinque fasce di intensità del fabbisogno abitativo, come individuate dal citato PRERP ed in particolare quelli classificati come Acuto, Da Capoluogo, Critico, Elevato ed In Aumento L’elenco completo dei comuni è inserito nell’allegato A della presente manifestazione d’interesse

Ogni soggetto può presentare anche più di una domanda sulle diverse linee di intervento sia per la tipologia a) che per quella b) previste dal successivo punto 5 Le domande dovranno necessariamente essere distinte in ragione della tipologia di intervento che si intende effettuare e del Comune ove insiste il progetto, al fine di poterle valutarle correttamente secondo le priorità stabilite dal successivo paragrafo 6

5) INTERVENTI E COSTI AMMISSIBILI

Ai sensi del citato Decreto interministeriale si prevedono due tipologie di interventi ammissibili:



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a) Interventi di lieve entità (per cui si preveda una spesa inferiore a €.15.000,00 per alloggio) finalizzati a rendere prontamente disponibili alloggi sfitti inutilizzabili medianti lavorazioni di manutenzione ed efficientamento Tali alloggi devono essere as-segnati alle categorie sociali individuate all’art 1 comma 1 della Legge 8 febbraio 2007, n 9 “Interventi per la riduzione del disagio abitativo per particolari categorie sociali“ a condizione che i soggetti appartenenti a tali categorie siano collocati utilmente in graduatoria per l’accesso agli alloggi, ai sensi dell’art 4, comma 4, della Legge n 80/2014

Risorse statali complessive assegnate a Regione Lombardia €. 15.298.092,52

b) Interventi di ripristino di alloggi di risulta e di manutenzione straordinaria da attuare mediante la realizzazione di una delle seguenti tipologie di intervento (con un limite massimo di € 50.000,00 per alloggio, anche in caso di accorpamenti):

b 1 Interventi volti al recupero di alloggio inutilizzato

b 2 Interventi di frazionamento di alloggi volti ad incrementare la disponibilità

b 3 Interventi di accorpamento di alloggi finalizzati al superamento delle dimensioni minime considerate sottosoglia dalla normativa

b 4 Rimozione di manufatti e componenti edilizie con presenza di materiali nocivi e pericolosi quali amianto, piombo ecc ;

b 5 Interventi di efficientamento energetico degli edifici da perseguire mediante il miglioramento dei consumi di energia e l’innalzamento di almeno una classe della prestazione energetica o la riduzione di almeno il 30% dei consumi registrati nell’ultimo biennio di utilizzazione dell’immobile;

b 6 Interventi di manutenzione straordinaria anche delle parti comuni dell’organismo abitativo

b 7 Interventi di superamento barriere architettoniche

b 8 Messa in sicurezza delle componenti strutturali degli immobili mediante interventi di adeguamento o miglioramento sismico

Risorse statali complessive assegnate a Regione Lombardia €.69.965.842,43

Il finanziamento è concesso a fondo perduto, nella misura del 100% dei costi ammissibili Sono considerate ammissibili solo le spese relative ai lavori, ai costi per la sicurezza e ai costi riferiti all’IVA Non possono essere ammesse, invece, le spese riferibili alla progetta-zione e quelle relative agli oneri vari

Il tetto massimo complessivo di contributo assegnabile a ciascun ente è stabilito sulla base del patrimonio posseduto e comunque non potrà essere superiore ad €. 750.000,00 per la tipologia di intervento a) e ad €. 7.500.000,00 per la tipologia di intervento b).

In particolare si prevedono i seguenti massimali in relazione al patrimonio posseduto dal singolo ente che intende avanzare doman-da:

- Per la linea di azione a)

Enti con un patrimonio di alloggi ERP fino a 50 …………… … … … max € 40 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 51 a 100 ………… … … … max € 75 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 101 a 250 ……… …… … max € 125 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 251 a 500… …………… … max € 175 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 501 a 1000 ……………… … max € 250 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 1001 a 5000 ………… … … max € 300 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 5001 a 10 000 …………… … max € 400 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 10 001 a 20 000 ……… … max € 500 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 20 001 a 40 000 ……… … max € 600 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP oltre i 40 000 …… ……… … max € 750 000

- Per la linea di azione b)

Enti con un patrimonio di alloggi ERP fino a 50 …………… … … max € 60 000



Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 251 a 500… …………… … max € 825 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 501 a 1000 …………… … max € 1 250 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 1001 a 5000 …………… …max € 2 000 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 5001 a 10 000 ………… … max € 3 000 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 10 001 a 20 000 ………… max € 4 000 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP da 20 001 a 40 000 …… … max € 6 500 000

Enti con un patrimonio di alloggi ERP oltre i 40 000 …… ……… … max € 7 500 000

Tali massimali per ente potranno essere superati solo qualora non si dovessero esaurire le risorse assegnate a Regione Lombardia, sulla base degli importi sopra richiamati



L’entità del finanziamento concesso potrà essere rideterminata sulla base delle spese effettivamente rendicontate e ritenute ammissi-bili in relazione alla manifestazione di interesse conseguente al presente atto

Gli alloggi oggetto di recupero non devono essere alienati a qualunque titolo per almeno otto anni successivi alla data di ultimazione dei lavori, pena la revoca del beneficio concesso e non devono avere già ottenuto precedenti finanziamenti pubblici per le mede-sime opere

6) CRITERI PER LA VALUTAZIONE DELLE PROPOSTE

La valutazione di ogni proposta sarà effettuata tenendo conto dei seguenti criteri di priorità che sono stati ponderati in maniera diver-sa in relazione alla tipologia di intervento che si intende realizzare per la tipologia b) e in relazione alla ubicazione dell’intervento che tenga conto della classificazione d intensità di fabbisogno abitativo sia per la tipologia a) che per quella b)

In particolare in relazione alle priorità dichiarate verrà assegnato un punteggio a ciascuna proposta secondo la seguente griglia di valutazione per ciascuna delle due tipologie di interventi, per le quali verranno comunque effettuate due graduatorie distinte:

Per la tipologia a) di cui al punto precedente 5

Criterio unico comune di ubicazione dell’intervento secondo la classificazione di intensità di fabbisogno abitativo:

Acuto………………………………………………………… … …… punti 25

Da capoluogo…………………………………………………… …… punti 20

Critico ………………………………………………… punti 15

Elevato……… ………………………………………………………… punti 10

In aumento… …………………………………………………… … punti 5

Per la tipologia b) di cui al punto precedente 5

1^ Criterio tipo di intervento:

Interventi volti al recupero di alloggio inutilizzato………………… punti 50

Frazionamento di alloggi finalizzati a farne aumentare il numero… ………… punti 35

Accorpamenti di alloggi finalizzati al superamento delle dimensioni minime considerate sottosoglia dalla normativa …… …………………………………………punti 30

Rimozione di manufatti e componenti edilizie con presenza di materiali nocivi e pericolosi ……………………………………………………………… ……………… …… punti 25

Efficientamento energetico… ………………………………… ……………… ……… punti 15

Manutenzione straordinaria anche delle parti comuni oltre che di quelle

di pertinenza, superamento barriere architettoniche, e/o messa in sicurezza delle componenti strutturali mediante interventi di ade-guamento o miglioramento sismico ………………………………………………… punti 5

2^ Criterio comune di ubicazione dell’intervento secondo la classificazione di intensità di fabbisogno abitativo:

Acuto………………………………………………………… …… … punti 25

Da capoluogo…………………………………………………… …… punti 20

Critico ………………………………………………… punti 15

Elevato……………………………………………………………… … punti 10

In aumento…………………………………………………………… punti 5

A parità di punteggio, sia per la tipologia a) che per quella b), varrà l’ordine cronologico di presentazione della domanda, come risulta dal protocollo ufficiale di Regione Lombardia fino ad esaurimento delle risorse disponibili per le due tipologie di interventi di cui al paragrafo 5

È facoltà di Regione Lombardia richiedere chiarimenti che si rendessero necessari per la corretta valutazione delle proposte Gli stessi dovranno essere forniti entro il termine stabilito nella richiesta

7) PRESENTAZIONE DELLE PROPOSTE: CONTENUTI, MODALITÀ E TERMINI

Le domande devono essere presentate utilizzando lo specifico modello allegato alla presente manifestazione d’interesse (Allegato B) debitamente compilato e sottoscritto Si precisa che è necessario utilizzare un modulo diverso per ogni domanda in relazione alla tipologia di intervento e al territorio comunale ove si intende realizzare il progetto

Ogni singola proposta di intervento deve essere sottoscritta dal legale rappresentante, o suo delegato, e corredata di:



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a) dichiarazione ai sensi del D P R n 445/2000 e s m i attestante la proprietà degli alloggi e la relativa individuazione catastale per i quali viene richiesto il finanziamento;

b) progetto preliminare, ai sensi dell’art 93 del D Lgs 12 aprile 2006, n 163 e s m i (Codice dei contratti) e dagli artt 17, comma 3, e 105 del D P R 5 ottobre 2010, n 207 e s m i (Regolamento di esecuzione), compresivo della relativa delibera di approva-zione del progetto Gli elaborati trasmessi devono essere debitamente sottoscritti

c) cronoprogramma che dimostri l’effettiva possibilità di concludere i lavori entro 60 gg dalla comunicazione di finanziamento in relazione alla tipologia a), e la possibilità di avviare i lavori entro 240 gg dalla comunicazione di finanziamento, per quan-to attiene agli interventi relativi alla tipologia b);

d) quadro tecnico economico distinto per domanda, con l’indicazione delle spese complessive e di quelle riferite ai singoli alloggi oggetto di finanziamento regionale

La domanda deve essere accompagnata da idonea documentazione attestante la legale rappresentanza ed il possesso dei poteri di firma, unitamente a fotocopia leggibile del documento d’identità del sottoscrittore

La mancanza anche di uno solo tra i documenti sopra indicati comporterà l’esclusione dalla manifestazione d’interesse per irricevi-bilità della proposta

La documentazione completa deve essere inserita in un plico chiuso recante la scritta “Proposta di partecipazione alla manifesta-zione di interesse per interventi volti al recupero e alla riqualificazione del patrimonio di ERP per ridurre sensibilmente il fabbisogno e il disagio abitativo in attuazione del piano nazionale previsto dall’art 4 della legge n 80/2014” e consegnata al protocollo della Giunta Regionale, a mano o con raccomandata a r , a partire dal primo giorno successivo alla data di pubblicazione sul B.U.R.L. della presente manifestazione d’interesse e non oltre

Mercoledì 15.07.2015 ore 12.00

Il mancato rispetto dei termini e delle modalità di produzione e di consegna della documentazione sopradescritta determina l’esclu-sione della proposta stessa

Si elencano di seguito le sedi del protocollo della Giunta Regionale:

o MILANO Viale Francesco Restelli, 2 (Protocollo Generale)

o BERGAMO Via XX Settembre, 18/a (Sede Territoriale di Bergamo)

o BRESCIA Via Dalmazia, 92/94 c (Sede Territoriale di Brescia)

o COMO Via Luigi Einaudi, 1 (Sede Territoriale di Como)

o CREMONA Via Dante, 136 (Sede Territoriale di Cremona)

o LECCO Corso Promessi Sposi, 132 (Sede Territoriale di Lecco)

o LEGNANO Via XX Settembre 26 -Tecnocity/Palazzina B2 (Spazio Regione Legnano)

o LODI Via Hausmann, 7 (Sede Territoriale di Lodi)

o MANTOVA Corso Vittorio Emanuele, 57 (Sede Territoriale di Mantova)

o MONZA Piazza Cambiaghi, 3 (Sede Territoriale di Monza)

o PAVIA Via Cesare Battisti, 150 (Sede Territoriale di Pavia)

o SONDRIO Via del Gesù, 17 (Sede Territoriale di Sondrio)

o VARESE Viale Belforte, 22 (Sede Territoriale di Varese)

Gli orari di apertura al pubblico sono :

o dalle ore 9 00 alle ore 12 00 da lunedì a venerdì;

o dalle ore 14 30 alle ore 16 30 da lunedì a giovedì

8) MODALITA’ DI EROGAZIONE DEL FINANZIAMENTO

L’erogazione del finanziamento potrà avvenire solo a seguito della trasmissione delle risorse da parte del competente Ministero

Il finanziamento verrà corrisposto secondo i seguenti criteri:

- un acconto pari al 60% all’avvio lavori e un saldo pari al 40% a conclusione degli interventi di cui alla tipologia a)

- un acconto pari al 40% all’avvio lavori, ulteriori acconti su stati di avanzamento pari al 40% e un saldo finale del 20% a con-clusione degli interventi di cui alla tipologia b)

Il saldo finale sarà erogato solo a seguito della trasmissione, da parte del responsabile del procedimento, del certificato di fine lavori, del collaudo/certificato di regolare esecuzione emesso con esito favorevole e del quadro tecnico economico finale in cui sono chia-ramente indicati i costi sostenuti, ammissibili ai fini del finanziamento

9) RINUNCE E REVOCHE

Gli alloggi oggetto di recupero non devono essere alienati a qualunque titolo per almeno otto anni successivi alla data di ultimazione dei lavori, pena la revoca e la restituzione del finanziamento, incrementato da un interesse pari al tasso ufficiale di riferimento della Banca Centrale Europea (BCE) alla data dell’ordinativo di pagamento



L’agevolazione viene revocata parzialmente o totalmente qualora il soggetto attuatore non rispetti le prescrizioni ed i vincoli definiti dalla manifestazione d’interesse, nonché nel caso in cui la realizzazione sia difforme, nel contenuto e nei risultati, alla proposta pre-sentata ed alle dichiarazioni rese Il soggetto attuatore, qualora intenda rinunciare al finanziamento concesso e/o alla realizzazione della proposta, deve dare immedia-ta comunicazione di rinuncia a Regione Lombardia – Direzione Generale Casa, Housing sociale, Expo 2015 e Internazionalizzazione delle imprese che provvederà ad adottare il relativo provvedimento di revoca Qualora il finanziamento sia già stato erogato, il sogget-to attuatore dovrà restituire, entro 30 giorni dalla comunicazione del provvedimento di revoca, l’intera somma ricevuta incrementata da un interesse pari al tasso ufficiale di riferimento della Banca Centrale Europea (BCE) alla data dell’ordinativo di pagamento

10) CONTROLLI

Regione Lombardia e/o suoi incaricati potranno effettuare ispezioni presso le ALER ed i Comuni, soggetti beneficiari dei finanziamenti, allo scopo di verificare lo stato d’attuazione dei progetti, il rispetto degli obblighi previsti dal procedimento di concessione dei finan-ziamenti, la veridicità delle dichiarazioni e delle informazioni prodotte L’attività di controllo ha lo scopo di verificare la corretta applicazione delle disposizioni dettate per l’ammissibilità delle domande e ac-certare la coerenza delle azioni e determinazioni assunte dai beneficiari con le disposizioni della presente manifestazione d’interesse, il rispetto degli obblighi previsti dal procedimento di concessione del finanziamento e la normativa di riferimento, oltre alla correttezza formale ed alla completezza della documentazione A tal fine i soggetti beneficiari, con la domanda si impegnano a tenere a disposizione ed esibire per verifiche e controlli, in originale, tutta la documentazione contabile, tecnica e amministrativa relativa alle attività sviluppate per tutti gli alloggi per un periodo non inferiore a cinque anni dalla data del provvedimento di assegnazione

11) OBBLIGHI DI SERVIZIO DI INTERESSE ECONOMICO GENERALE (S.I.E.G.) – DECISIONE 28/11/2005/842/CE

Trattandosi d’intervento di edilizia residenziale sociale, qualificato come servizio di interesse economico generale (S I E G ), il soggetto attuatore dichiara di accettare incondizionatamente gli obblighi relativi e le modalità di calcolo della compensazione, previsti a tal fine per non incorrere in situazione di aiuti di stato vietati dalla disciplina comunitaria

12) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI

I dati e le informazioni acquisiti in esecuzione della presente manifestazione d’interesse verranno utilizzati ai sensi del D Lgs n 196/2003 e s m i esclusivamente per le finalità relative allo specifico procedimento secondo le modalità previste dalle leggi e dai regolamento vigenti Le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi vigenti in materia Il titolare del trattamento dei dati rilevati è la Giunta Regionale della Lombardia nella persona del Presidente pro-tempore, con sede in Piazza Città di Lombardia, 1, 20124 Milano Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore Generale pro-tempore della Direzione Generale Casa, Housing Sociale, Expo 2015 e Internazionalizzazione delle imprese, con sede in Piazza Città di Lombardia, 1, 20124 Milano La mancata produzione dei dati richiesti per la presentazione della domanda comporta l’impossibilità a procedere alla valutazione della proposta presentata Ogni partecipante che presenterà proposte potrà rivolgersi al responsabile del trattamento sopra indicato per far valere i suoi diritti come previsto dall’art 7 del D Lgs n 196/2003 e s m i

13) INFORMAZIONI SULLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Responsabile del procedimento di cui alla presente manifestazione d’interesse e delle procedure ad esso conseguenti è il dirigente pro-tempore della struttura Sviluppo del sistema di edilizia residenziale pubblica della Direzione Generale Casa, Housing sociale, Expo 2015 e Internazionalizzazione delle imprese – Regione Lombardia, con sede in piazza Città di Lombardia 1, 20124 Milano Qualsiasi informazione relativa alla manifestazione d’interesse ed agli adempimenti ad esso collegati potrà essere richiesta presso le sedi di Spazio Regione di:

o Bergamo - Via XX Settembre, 18/A fax: 035 273213 e-mail: spazioregione_bergamo@regione lombardia it o Brescia - Via Dalmazia, 92-94 fax: 030 347199 email: spazioregione_brescia@regione lombardia it o Como - Via Luigi Einaudi, 1 fax: 031 265896 e-mail: spazioregione_como@regione lombardia it o Cremona - Via Dante, 136 fax: 0372 35180 e-mail: spazioregione_cremona@regione lombardia it o Lecco - Corso Promessi Sposi e Piazza Garibaldi, 4 fax: 0341 251443 e-mail: spazioregione_lecco@regione lombardia it o Legnano Via XX Settembre 26 -Tecnocity/Palazzina B2 fax: 0331 441066 e-mail: spazioregione_legnano@regione lombardia it o Lodi - Via Haussmann, 7 fax: 0371 30971 e-mail: spazioregione_lodi@regione lombardia it o Mantova - Corso Vittorio Emanuele, 57 fax: 0376 223019 e-mail: spazioregione_mantova@regione lombardia it o Milano - Piazza Città di Lombardia, 1 - Via Melchiorre Gioia, 39 (c/o Palazzo Lombardia) fax: 02 67655503 e-mail: spazioregione_mi-lano@regione lombardia it o Monza - Piazza Cambiaghi, 3 fax: 039 321266 e-mail: spazioregione_monza@regione lombardia it o Pavia -Viale Cesare Battisti, 150 fax: 0382 32233 e-mail: spazioregione_pavia@regione lombardia it















– 163 –

o Sondrio - Via del Gesù, 17 fax: 0342 512427 e-mail: spazioregione_sondrio@regione lombardia it o Varese - Viale Belforte, 22 fax: 0332 331038 e-mail: spazioregione_varese@regione lombardia it

o presso la Direzione Generale Casa, Housing sociale Expo 2015 e Internazionalizzazione delle imprese : Andrea Ghirlanda tel 026765 3175 mail: andrea_ghirlnada@regione lombardia it Gabriella Badolato tel 026765 4331(solo al mattino) mail: gabriella_badolato@regione lombardia itCaterina Iezzi tel 02 6765 2310 mail: caterina_iezzi@regione lombardia it

14) RIEPILOGO DELLE PRINCIPALI SCADENZE DEL PRESENTE PROVVEDIMENTO

A) I progetti vanno trasmessi alla competente direzione di Regione Lombardia entro mercoledì 15 luglio 2015 alle ore 12;B) Regione Lombardia deve inviare al competente ministero la graduatoria dei progetti ammissibili al finanziamento ai sensi

del comma 2, dell’art 4 del citato Decreto interministeriale 16 marzo 2015, entro 120 gg. dalla data di pubblicazione del decreto sulla gazzetta ufficiale (21 maggio 2015);

C) Gli enti che risulteranno beneficiari del finanziamento devono concludere i lavori per gli interventi di cui alla tipologia a) entro 60 gg dalla comunicazione di finanziamento da parte di Regione Lombardia e avviare i lavori entro 240 gg. dalla comunicazione di finanziamento da parte di Regione Lombardia per la tipologia b)

——— • ———








ALLEGATO A

ELENCO CLASSIFICAZIONE DEI COMUNI PER INTENSITÀ DI FABBISOGNO ABITATIVO

Milano Acuto di Milano Brescia Da Capoluogo Como Da Capoluogo Mantova Da Capoluogo Bergamo Da Capoluogo Pavia Da Capoluogo Monza Da Capoluogo Cremona Da Capoluogo Lodi Da Capoluogo Lecco Da Capoluogo Sondrio Da Capoluogo Varese Da Capoluogo Bresso Critico Sesto San Giovanni Critico Cesano Boscone Critico Corsico Critico Cinisello Balsamo Critico Rozzano Critico Cologno Monzese Critico Nova Milanese Critico Baranzate Critico Cusano Milanino Critico Assago Critico Lissone Elevato Desenzano del Garda Elevato Gallarate Elevato Seregno Elevato Saronno Elevato Crema Elevato Cantù Elevato Cesano Maderno Elevato Vigevano Elevato Garbagnate Milanese Elevato Rho Elevato Limbiate Elevato Bollate Elevato Desio Elevato Cernusco sul Naviglio Elevato Treviglio Elevato Legnano Elevato Pioltello Elevato Brugherio Elevato Paderno Dugnano Elevato Abbiategrasso Elevato Vimercate Elevato Voghera Elevato San Giuliano Milanese Elevato Parabiago Elevato Busto Arsizio Elevato San Donato Milanese Elevato Segrate Elevato Lainate Elevato Buccinasco Elevato Orio al Serio In aumento Salò In aumento Melegnano In aumento Iseo In aumento Cormano In aumento



– 165 –

Casorate Primo In aumento Pero In aumento Trezzano sul Naviglio In aumento Vimodrone In aumento Almè In aumento Muggiò In aumento Opera In aumento Pieve Emanuele In aumento Broni In aumento Novate Milanese In aumento San Zeno Naviglio In aumento Luino In aumento Melzo In aumento Manerbio In aumento Coccaglio In aumento Toscolano-Maderno In aumento Mariano Comense In aumento Senago In aumento Giussano In aumento Chiari In aumento Varedo In aumento Ospitaletto In aumento Vobarno In aumento Maclodio In aumento Mozzate In aumento Travagliato In aumento Lonato del Garda In aumento Bovisio-Masciago In aumento Curno In aumento Meda In aumento Ponte San Pietro In aumento Romano di Lombardia In aumento Suzzara In aumento Pantigliate In aumento Roncadelle In aumento Montichiari In aumento Gardone Val Trompia In aumento Prevalle In aumento Rovato In aumento Concorezzo In aumento Stradella In aumento Orzinuovi In aumento Trezzo sull’Adda In aumento Rezzato In aumento Medole In aumento Siziano In aumento Castiglione delle Stiviere In aumento Binasco In aumento Verdellino In aumento Erba In aumento Castenedolo In aumento Calcinato In aumento Paratico In aumento Cornaredo In aumento Torre Boldone In aumento Borgosatollo In aumento Palazzolo sull’Oglio In aumento Gorgonzola In aumento Malgrate In aumento Settimo Milanese In aumento Bassano Bresciano In aumento Arcore In aumento



Morimondo In aumento Carugate In aumento Pregnana Milanese In aumento Vedano al Lambro In aumento Morbegno In aumento Gavardo In aumento Seveso In aumento Calusco d’Adda In aumento Azzano San Paolo In aumento San Vittore Olona In aumento Carate Brianza In aumento Sant’Angelo Lodigiano In aumento Belgioioso In aumento

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– 167 –

ALLEGATO B

Modello di presentazione della domanda

Alla Regione Lombardia

Direzione Generale Casa, Housing sociale, Expo 2015 e Internazionalizzazione delle imprese

Struttura Regolazione del sistema dell’edilizia residenziale pubblica

DOMANDA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER INTERVENTI VOLTI AL RECUPERO E ALLA RIQUALIFICAZIONE DEL PATRIMONIO DI ERP PER RIDURRE SENSIBILMENTE IL FABBISOGNO E IL DISAGIO ABITATIVO IN ATTUAZIONE DEL PIANO NAZIONALE PREVISTO

DALL’ART.4 DELLA LEGGE n.80/2014

resa sotto forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del D P R n 445/2000 e s m i

Dati identificativi

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________ nato/a a _________________________________________ provincia (___) stato di nascita _______________________ il ___/___/_______ residente a _____________________________ località/frazione ______________________________ in via __________________________ C A P ____________ provincia (___) stato di residenza ______________________ codice fiscale _______________________________ tipo documento di identità _________________________ numero documento ________________________ rilasciato da _____________________________ data di rilascio ____/___/_________ data di scadenza ___/___/_________ (allegare fotocopia del documento)

in qualità di legale rappresentante, o suo delegato, dell’ALER/COMUNE di ________________________________________________________,

codice fiscale/P IVA______________________________________________________________con sede legale nel Comune di _________________________________________________ località/frazione _________________________ in via ____________________________________________________ C A P ___________ provincia (___) telefono ___________________________ fax ____________________ e-mail ____________________________ posta elettronica certificata ____________________________________________

CHIEDE

L’AMMISSIONE AL FINANZIAMENTO PER IL SEGUENTE PROGETTO:

Titolo ed informazioni relative all’intervento (*)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(*) Indicare in sintesi: descrizione sintetica dell’intervento oggetto della domanda, specificando in maniera puntuale l’intervento sia per la tipologia a) che b)

Indicare Tipologia di intervento a) o b)

a) b)

Nel caso di intervento tipologia b) indicare in quale sottocategoria rientra l’intervento

b 1 Interventi volti al recupero di alloggio inutilizzato

b 2 Interventi di frazionamento di alloggi volti ad incrementare la disponibilità

b 3 Interventi di accorpamento di alloggi finalizzati al superamento delle dimensioni minime considerate sottosoglia dalla normativa

b 4 Rimozione di manufatti e componenti edilizie con presenza di materiali nocivi e pericolosi quali amianto, piombo ecc ;

b 5 Interventi di efficientamento energetico degli edifici da perseguire mediante il miglioramento dei consumi di energia e l’innalzamento di almeno una classe della prestazione energetica o la riduzione di almeno il 30% dei consumi registrati nell’ultimo biennio di utilizzazione dell’immobile;



b 6 Interventi di manutenzione straordinaria anche delle parti comuni dell’organismo abitativo

b 7 Interventi di superamento barriere architettoniche

b 8 Messa in sicurezza delle componenti strutturali degli immobili mediante interventi di adeguamento o miglioramento sismico

L’intervento è ubicato nel Comune di _______________________________________________

Costo complessivo (IVA inclusa): € __________________________________________________

Totale finanziamento richiesto (IVA inclusa): € _______________________________________

ALLEGA

o fotocopia leggibile del documento d’identità del sottoscrittore;

o dichiarazione ai sensi del D P R n 445/2000 e s m i attestante la proprietà degli alloggi e la relativa individuazione catastale per i quali viene richiesto il finanziamento regionale;

o progetto preliminare dell’intervento e i relativi allegati ai sensi dell’art 93 del D Lgs 12 aprile 2006, n 163 e s m i (Codice dei con-tratti) e dagli artt 17, comma 3, e 105 del D P R 5 ottobre 2010, n 207 e s m i (Regolamento di esecuzione), compreso relativa delibera di approvazione;

o cronoprogramma con la dimostrazione dell’effettiva cantierabilità degli interventi nel rispetto delle indicazioni della manifestazione di interesse;

o quadro tecnico economico dell’intervento con l’indicazione delle spese complessive e di quelle riferite ai singoli alloggi oggetto di richiesta di finanziamento regionale

Luogo e data (gg/mm/aa):

_________________________________

Il legale rappresentante o suo delegato

_____________________________________________

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti di cui agli artt 38, 46, 47, 48, 75 e 76del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n 445 e s m i:

che il numero di alloggi ERP posseduti in proprietà ammonta a:____________;

che per lintervento per cui si chiede il finanziamento regionale non sono stati ottenuti precedenti finanziamenti pubblici sulle me-desime opere;

che gli alloggi oggetto di recupero non verranno alienati a qualunque titolo per almeno otto anni successivi alla data di ultimazio-ne dei lavori, pena la revoca del finanziamento concesso;

di prendere atto che Regione Lombardia si riserva di attuare le forme di controllo che riterrà opportune sul processo di attuazione dellintervento proposto;

di accettare tutte le condizioni poste dalla presente manifestazione d’interesse e negli atti conseguenti;

di fornire, nei tempi e modi previsti, le informazioni che saranno eventualmente richieste da parte di Regione Lombardia


_________________________________


___________________________________________________



– 169 –

DICHIARA INOLTRE CHE IL

Referente del progetto per eventuali comunicazioni è: Cognome _____________________________ nome _____________________________ nato/a a _______________________________________ località/frazione _____________________________ in via __________________________________ C A P ___________ provincia (___) telefono ______________________ fax ______________________ e-mail _______________________ posta elettronica certificata ________________________________________ in qualità di _________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DATI

(ex art. 13, D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.)

Ai sensi dell’art 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n 196 recante il Codice in materia di Protezione dei Dati Personali (di seguito denominato semplicemente quale “Codice”) ed in relazione ai dati personali che conferirete con riferimento alla “Manifestazione di interesse per interventi volti al recupero e alla riqualificazione del patrimonio di erp per ridurre sensibilmente il fabbisogno e il disagio abitativo in attuazione del piano nazionale previsto dall’art 4 della legge n 80/2014” vi informiamo di quanto segue:

FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati da Voi conferiti avverrà solo per le finalità strettamente connesse e funzionali alle procedure di valutazione della Vostra domanda e di eventuale erogazione dei fondi oggetto del manifestazione d’interesse

MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei Vostri dati sarà svolto con l’ausilio di strumenti, anche elettronici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza

CONFERIMENTO DEI DATIIl conferimento dei dati personali è facoltativo, ma l’eventuale rifiuto comporterà l’impossibilità di provvedere allo svolgimento delle operazioni sopra indicate

COMUNICAZIONE DEI DATI I Vostri dati potranno essere comunicati e/o diffusi, nei limiti stabiliti dagli obblighi di legge e regolamentari e per le finalità sopra indicate, oltre che al personale di Regione Lombardia incaricato del trattamento, anche ad altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali, in forma anonima, per finalità di ricerca scientifica o di statistica

DIRITTI DELL’INTERESSATO In relazione al trattamento dei dati Voi potrete esercitare i diritti di cui all’art 7 del D Lgs 196/03, tra cui il diritto ad ottenere in qualun-que momento la conferma dell’esistenza o meno di dati che possono riguardarVi, di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza, chiederne ed ottenerne l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione; potrete, altresì, chiedere la cancellazione, la trasfor-mazione in forma anonima od il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati, nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati

TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTOIl titolare del trattamento dei dati rilevati è la Giunta Regionale della Lombardia nella persona del Presidente pro-tempore, con sede in Piazza Città di Lombardia, 1, 20124 Milano Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore Generale pro-tempore della Direzione Generale Casa, Housing Sociale, Expo 2015 e Internazionalizzazione delle imprese, con sede in Piazza Città di Lombardia, 1, 20124 Milano

MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO(ex art. 23, D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.)

Preso atto della sopra riportata informativa, resa ai sensi dell’art 13 del D Lgs 96/2003, esprimiamo il consenso a che Regione Lom-bardia proceda al trattamento, anche automatizzato, dei nostri dati personali e sensibili, ivi inclusa la loro eventuale comunicazione/diffusione ai soggetti indicati nella predetta informativa, limitatamente ai fini ivi richiamati


_________________________________


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D.G. Territorio, urbanistica e difesa del suolo



D.d.s. 28 aprile 2010 - n. 4554Linee guida per gli studi di impatto ambientale e i piani di monitoraggio dei progetti di derivazione di acque sotterranee

IL DIRIGENTE DELLA STRUTTURA VALUTAZIONI DI IMPATTO AMBIENTALE

OMISSISDECRETA

1 di approvare il documento «Linee guida per la predispo-sizione degli studi di impatto ambientale e del piano di moni-toraggio ambientale dei progetti di derivazione di acque sot-terranee» allegato parte integrante e sostanziale del presente decreto (omissis);

2 di provvedere alla pubblicazione sul BURL della sola parte dispositiva del presente decreto;

3 di provvedere altresì alla pubblicazione integrale del pre-sente provvedimento sul sito web www cartografia regione lom-bardia it/silvia/

Il dirigenteFilippo Dadone

D.d.s. 28 aprile 2010 - n. 4556Linee guida per gli studi di impatto ambientale e i piani di monitoraggio dei progetti di derivazione di acque superficiali

IL DIRIGENTE DELLA STRUTTURA VALUTAZIONI DI IMPATTOAMBIENTALE

OMISSISDECRETA

1 di approvare il documento «Linee guida per la predispo-sizione degli studi di impatto ambientale e del piano di moni-toraggio ambientale dei progetti di derivazione di acque su-perficiali» allegato parte integrante e sostanziale del presente decreto (omissis);

2 di provvedere alla pubblicazione sul BURL della sola parte dispositiva del presente decreto;

3 Di provvedere altresì alla pubblicazione integrale del pre-sente provvedimento sul sito web www cartografia regione lom-bardia it/silvia/

Il dirigenteFilippo Dadone

http://www.cartografia.regione.lombardia.it/silvia




BOLLETTINO UFFICIALE n. 25_15.6.2015.pdf · Serie Ordinaria - Lunedì 15 giugno 2015 SOMMARIO C)...

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