BILANCIO DEL FLUIDO E DEGLI ELETTROLITIEquilibro idro-elettrolitico

Acqua: maggior costituente del corpo umano

70 kg peso corporeo contengono circa 40 L di acqua

Fluido extracellulare (ECF)Fluido intracellulare (ICF)

ECF = 14 L plasma 3,5 Lfluido interstiziale 10,5 L

ICF = 28 L (il doppio dell’ECF)

Entra con fluidi per via orale, attraverso l’intestino, per endovenaEsce con• Le urine• La traspirazione• Durante la respirazione

Disidratazione provoca la diminuzione sia di ICF che di ECFRitenzione idrica provoca l’aumento sia di ICF che di ECF

Equilibrio dei fluidi

Nell’organismo sono presenti le quantità necessariedi acqua e solutidistribuiti equamente nei vari compartimenti

Fattori che regolano lo spostamento dei fluidi traICF e ECF (plasma e fluido interstiziale)Osmolalità: influenza lo spostamento di acquaattraverso le membrane delle cellulePressione oncotica: influenza lo spostamentodi acqua e NaCl tra plasma e fluidi interstizialiattraverso le pareti dei capillari

Principali cationi

Ioni SODIO (Na+) nell’ECFIoni POTASSIO (K+) nell’ICF

Principali anioni

ProteineFosfato ICF

Cloruro Bicarbonato ECF

Il Bilancio idrico è strettamente correlato agli elettroliti disciolti

OSMOLALITA’ (TONICITA’):numero complessivo particelle di soluto(a prescindere dalla loro natura o dimensione)mmoli di soluto/kg di solvente

Può essere misurata o calcolata

Osmolalità del siero = 2 x [sodio] +2 x [potassio]+[urea ] + [glucosio]

Urea e glucosio vengono considerati solo se i loro valori sono fuori dagli intervallidi riferimento

Osmolalità di siero e ECF è = 285 mmoli/kg

Modificazioni indotte dalla concentrazione ionica nello spazio extracellulare

Se ciò avviene nel cervello possono manifestarsi sintomi neurologici

L’osmolalità può essere misurata direttamente attraverso

l’abbassamento del punto di congelamento del

campione acquoso rispetto all’acqua

Utile anche per lo Screening per l´ingestione di tossineAlcoli (Metanolo, Isopropanolo) Glicoli (Etilene, Propilene)

MISURAZIONE DELL’OSMOLALITA’

GAP osmolale: discrepanza tra osmolalità calcolata e quella osservata

OSMOMETRO

PRESSIONE ONCOTICA

Pressione prodotta dalle proteinepresenti nel plasma (albumina)La [proteine] e fattori idrodinamici determinano la distribuzionenetta di acqua e soluti a basso MW attraverso le pareti dei capillari

La pressione oncotica in un capillare è in media 28 mmHg

La pressione idrostatica diminuiscecon la lunghezza del capillare

La pressione oncotica è costantea) Pressione oncotica normaleb) Pressione oncotica diminuita

Acqua: il BILANCIO idrico2,5 litri al giorno

LA SETE

L’escrezione di acqua dal rene è controllata da arginina vasopressina, AVP (o ormone antidiuretico, ADH)

Ormone peptidico 9 AA, sintetizzato nell’ipotalamo e immagazzinato nell’ipofisi

Se l’osmolalità plasmatica aumenta, gli osmocettori ipotalamici induconola produzione di ADHche agisce sul rene determinando

il recupero di acqua Saranno prodotte urine più concentrate

La diminuzione dell’osmolalità plasmatica determina il blocco della sintesi di ADH

Meccanismo del riassorbimento dell’acqua a livello del dotto collettore mediato da ADH e ACQUAPORINE

NefroneCellula del dotto collettore

Mutazioni nel gene per AQP-2 sono associate a diabete insipido, ipokalemia acquisita e ipercalcemia

Aquaporine: CANALI, proteine integrali di membrana; omotetrameri, ogni monomero con un poro.

Numerose isoforme presenti nei diversi tipi cellulari7 isoforme nel nefroneAQP-2 nelle cellule epiteliali dei dotti collettori sono regolate da ADH

ELETTROLITI

✓ Uno squilibrio tra la quantità di acqua e Na+ nel fluido extracellulare porta a variazioni di osmolalità

✓ Il movimento di acqua che ne consegue determina la contrazione o l’espansione del volume cellulare ed è causa di alcuni disordini clinici

➢ Il sodio è lo ione che influenza maggiormente gli spostamenti di acqua a causa della sua abbondanza nel plasma sanguigno

➢ Concentrazione di sodio nei fluidi extracellulari = 140mM

➢ Se la concentrazione di sodio plasmatico diminuisce, l’acqua si sposta all’interno delle cellule (diminuzione del volume del sangue, calo della pressione sanguigna)

➢ Se la concentrazione di sodio plasmatico aumenta, l’acqua tende ad uscire dalle cellule (aumento del volume del sangue, aumento della pressione)

➢ La quantità di sodio escreta nelle urine controlla il volume del compartimento extracellulare ECF

Sodio

Sodio scambiabile (75%)Sodio non scambiabile (25%)

Sodio

✓ La concentrazione di sodio plasmatico diminuisce✓ Il rene avverte il calo della pressione sanguigna✓ Le cellule juxtaglomerulari del rene producono

Renina, un enzima proteolitico;✓ Nel plasma, essa attiva l’angiotensinogeno,

proteina prodotta dal fegato, in Angiotensina I;✓ Angiotensina I viene convertita nei capillari

polmonari ad Angiotensina II dall’ACE (Angiotensin Converting Enzyme);

✓ L’ Angiotensina II stimola la corteccia surrenalica al rilascio dell’ Aldosterone

✓ Il rene riassorbe il sodio nel tubulo distale

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAAS)per il riassorbimento del Na+ a livello renale

ALDOSTERONE

• Ormone steroideo prodotto dalla glomerulosa della corticale del surrene• Precursore dei MINERALCORTICOIDI• Responsabile del bilancio elettrolitico (sodio, cloruro e potassio)e dei fluidi dell’organismo

Cortisolo e Ormoni sessuali

CYP (citocromo P450)Monoossigenasi a funzione mista, utilizzano NADPH e O2

R-H + O2 + NADPH (H+) → R-OH + NADP+ + H20

Aldosterone• agisce sul cuore e determina vasocostrizione arteriosa con

aumento della pressione sanguigna. • agisce sul rene stimolando la ritenzione di sodio e acqua che

concorre all’aumento della pressione arteriosa stessa

Il sodio filtrato dai glomeruliè riassorbito

• dai tubuli prossimali (65%)• a livello dell’ansa di Henle (25%)• al tubulo contorto distale (5%)• dal dotto collettore (4-5%)

http://hmphysiology.blogspot.it/p/renal-physiology.html

Meccanismo d’azione dell’aldosteroneAumenta l’attività della pompa Na+/K+ della membrana basolaterale dei tubuli distali e del canale del Sodio sulla membrana luminaleAumenta la permeabilità al potassio della membrana luminale

Meccanismo di azione della pompa Na+/K+ (ATPasi di tipo P)

• Accoppia le reazioni di fosforilazione/defosforilazione

al trasporto di sodio e potassio contro gradiente elettrochimico

• Antiporto per sodio e potassio

• La pompa Na+/K+ è inibita da steroidi cardiotonici

(es ouabaina) che si legano alla superficie extracellulare

della proteina

Jens Christian Skou, Nobel per la Chimica nel 1997)

TRASPORTO ATTIVO PRIMARIO

ALTERAZIONI DELLA SECREZIONE DI ALDOSTERONE

Iperaldosteronismo (sindrome di Conn)Aumento di produzione di renina, quindi aumento aldosterone.Sintomi: ipertensione, stanchezza, debolezza muscolare, poliuria (aumentata produzione di urine), soprattutto notturna (nicturia)

Morbo di Addison: insufficienza corticosurrenalica cronica, diminuita secrezione aldosterone, aumento dell’escrezione di Na+ (iposodiemia), diminuzione escrezione di K+ (iperpotassiemia)

Tumori della ghiandola surrenale

Il peptide natriuretico atriale (ANP)Antagonista dell’aldosterone• inibisce la secrezione di renina, e quindi RAAS.• secreto dai cardiomiocitiFa aumentare l’escrezione del sodio urinarioViene prodotto in seguito allo stiramento atriale in risposta ad aumento del volume plasmatico (volemia)

28 amminoacidi

ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO L’ESCREZIONE DI SODIO

• Glucocorticoidi• Diuretici osmotici: mannitolo, glucosio, urea (escrezione obbligata di acqua)• Anioni scarsamente riassorbibili (fosfati, corpi chetonici)• Farmaci diuretici

La concentrazione di sodio nell’ECF dipende dal metabolismo dell’acqua più che dal metabolismo del sodioLe variazioni del contenuto totale di sodio tendono a generare variazioni del volume extracellulare

Aumento di ingestione e ritenzione di sodio

Ipersodemia transitoria, aumento osmolalità

Sete + secrezione di ADH (regolate dai neuroni ipotalamici)

Aumento di assunzione e della ritenzione di acqua

Aumento del volume extracellulare

Variazioni della SODIEMIA riflettono alterata regolazione dell’escrezione di acqua

➢ Siero: privo dei fattori della coagulazioneIl siero si ottiene lasciando coagulare il campione di sangue prima della centrifugazioneSi usano provette contenenti:attivatore della coagulazionegel separatore, per facilitare la separazione del siero

➢ Plasma: contiene i fattori della coagulazioneSi utilizza per i test di coagulazione (INR, APTT)Si usa una provetta contente sodio citrato come coagulante

PER LE ANALISI BIOCHIMICO CLINICHE SUL SANGUE SI UTILIZZANO

Per molti esami di laboratorio il plasma e il siero sanguigno possono essere usati indifferentemente.Il siero viene preferito per molti test poiché gli anticoagulanti del plasma possono a volte interferire coi risultati.

Le provette utilizzate per raccogliere il sangue possonocontenere anticoagulanti specifici

I tappi hanno un codice di colore, che può cambiare da lab a lab

Esempio:Tappo rosso/giallo = senza anticoagulanti, il sangue coagula, siseparano siero, globuli rossi e bianchiSulla parete possono avere particelle di silice, che attivano la coagulazione e un gel sul fondo che aiuta la separazione del siero dalla parte corpuscolataTappo viola = anticoagulante EDTA, per plasma, per esame emocitometricoTappo verde = litio eparina, per plasma, ma non per celluleTappo grigio = fluoruro ossalato, plasma, per glicemiaTappo azzurro = sodio citrato, per fattori di coagulazione, PTT Tappo blu = sodio eparina, per elementi in traccia (Fe, Zn, Cu, Pb, Ni, Mg)

Il siero contiene tutti i minerali, enzimi, immunoglobuline, proteine, ma non i fattori di coagulazione

Sostanza chimica

Meccanismo d’azione

Quantità raccomandata

Indicazioni Controindicazioni

EDTA(acido etilendiamminotetracetico)

Chela il calcio 1,5 mg/ml Emocitometria, studio dell’Hb

Misura della fragilità eritrociti.Non adatto per misure di ferro, rame , enzimi

Citrato di sodio

Chela il calcio 0,011 M oppureRapporto 1:9 col sangue di una soluzione di citrato di sodio monoidrato al 3,2%

Diversi test della coagulazione,PT

Studio morfologico delle cellule

Eparina(Sali di litio,

potassio, ammonio)

Cofattore fisiologico della Antitrombina

20 UI/ml Gran parte delle analisi biochimiche su plasma, osmolalitàplasmatica,microbiologia, ematologia

Morfologiacellulare.Per gli elettroliti utilizzare il sale di eparina opportuno.Non utilizzabile per esami della coagulazione.

ANTICOAGULANTI

Determinazione della sodiemia(o natremia)

è possibile utilizzare il siero, il plasma eparinizzato o il sangue intero eparinizzato.

E’ preferibile adoperare un sale di litio dell’eparina in quanto il sale di sodio può falsare i risultati.

Il sangue non deve essere emolizzato, per non falsare i valori della kalemia

Dosaggio del sodio

ll sodio può essere determinato mediante➢ spettroscopia di emissione atomica (o di fiamma)➢ spettroscopia di assorbimento atomico (molto sensibile, ma poco adatta la routine)➢ elettrodi selettivi (ISE, ion selective electrode)

Su siero, plasma eparinato, sangue intero, urine, feci, sudore, liquidi gastroentrici e liquor• L’emolisi non induce alterazioni rilevanti nella concentrazione plasmatica di sodio

Intervallo di riferimento nel plasma: 135-145 mEq/L

• Potenziometria diretta: su campione di siero NON diluito• Potenziometria indiretta: su campione di siero diluito, può sottostimare l’analita eidentificare una PSEUDOIPONATREMIA,se non si tiene conto del volume plasmatico occupato dai lipidi e dalle proteine.

Per la diagnosi è necessaria l’integrazione tra i parametri clinici e quelli biochimici

Parametri Clinici: aumento (edema) o contrazione ( ridotto turgore cutaneo, collasso vene giugulari, secchezza delle mucose) dell’ECF

Parametri biochimici:

• Natremia < 135 mmol/L; grave se <125 mmoli/L• Concentrazione di sodio nelle urine< 10 mM = iponatremia secondaria a ipovolemia> 20 mM = SIAD (sindrome da antidiuresi inappropriata)• Osmolalità del siero aiuta a differenziare tra iponatremia vera e pseudoiponatremia

IPONATREMIA (o IPOSODIEMIA)

GRAVITA’Per diminuzione dei valori del sodio da 145 mmoli/L a 125 mMoli/L in 24 hdisfunzione neurologica (iperidratazionecerebrale da ipoosmolalità)nausea, mal di testa, letargia

Per valori inferiori a 110-115 mmoli/Lconvulsione, coma

Segni e sintomi• Nausea e vomito• Mal di testa• Confusione• Perdita di energia, affaticamento,• Irritabilità• Debolezza muscolare, spasmi, crampi• Convulsioni• Coma

Iponatremia o iposodiemia

Cause• Insufficienze cardiache, renali, epatichePossono provocare accumulo di acqua, con diluizione del sodio• SIAD sindrome da inappropriata secrezione di ADHProvoca ritenzione idrica• Vomito e diarrea cronici• Assunzione eccessiva di liquidi(es. durante maratone, con sudorazione)• Alterazioni ormonali (ipotirodismo, insufficienza surrenalica morbo di Addison)• Farmaci (diuretici, antidepressivi, antidolorifici)Aumentano la diuresi e la sudorazione• Droghe (es. anfetamine come Ecstasy)

IPONATREMIA (o IPOSODIEMIA)

Valori plasmatici < 135 mmol/L; grave se <125 mmoli/L

• Per perdita di Na+ (raramente)• Per ritenzione idrica (più frequentemente)

I pazienti con iponatremia si possono dividere in tre categorie sulla base del volume del sangue

➢ Iponatremia ipovolemica:Vengono persi acqua e maggiormente sodioConseguenza di vomito, diarrea, farmaci diuretici, ustioni estese, fibrosi cistica➢ Iponatremia euvolemica:Ritenzione di fluido, sodio totale normale con aumento dell’ECF Diversi disturbi di tipo endocrino (ipotiroidismo, insufficienza surrenalica, SIADH -sindrome da antidiuresi inappropriata-secrezione alterata di ADH), nel post-operatorio, da farmaci antidiuretici➢ Iponatremia ipervolemica (edema, accumulo di fluido nel compartimento interstiziale): Aumento del contenuto di sodio con maggior aumento dell’ECFCirrosi epatica, insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia (CCF), sindrome nefrosica,eccessivo introito di acqua

IPONATREMIA (o IPOSODIEMIA)

CAUSE DELL’IPONATREMIA

ipervolemica euvolemica ipovolemica

CCF insufficienza cardiaca congestiziaSIAD sindrome da inappropriata secrezione di ADH, antidiuresi

Iponatremia ipervolemica EDEMAAccumulo di fluido nel compartimento interstizialeDeriva da una ridotta circolazione del sangue (insufficienza cardiaca) e insufficienza epatica (ipoalbuminemia)

Riduzione del

Iponatremia ipovolemicaSegni clinici della deplezione del compartimento ECF

PSEUDOIPONATREMIAAbbassamento apparente dei livelli sierici di sodio

Si osserva in pazienti con grave iperproteinemia o iperlipidemia (es nel mieloma multiplo, iperlipidemia)Proteine e lipidi occupano volume nel sieroSi identifica per analisi delle condizioni cliniche del paziente

Utile la misurazione del GAP osmolale: discrepanza tra osmolalità calcolata e quella osservata.I livelli ematici di sodio appaiono bassi ma l’osmolalità è normale

PSEUDOIPONATREMIA

IPERNATREMIA o IPERSODIEMIAMeno frequente della iponatremiaDiminuisce il volume del fluido intracellulare, particolarmente grave delle cellule del SNCCausata da:• Deficit di sola acqua (più frequentemente) DISIDRATAZIONE• Deficit di acqua associato a minor deficit di sodio• Ritenzione di sodio (raramente)

[Na+] nel siero > 145 mmoli/L

Deficit di acqua:• calo di assunzione (pazienti anziani, bambini, stato di

incoscienza)• Febbre, alte temperature ambientali, diarrea• Insufficienza di secrezione ADH o mancata risposta all’ADH

(diabete insipido centrale o nefrogenico)• Diuresi osmotica (es. diabete mellito non controllato)

Aumento di sodio: • Somministrazione di bicarbonato di sodio per correggere

acidosi• Ingestione acqua marina• Iperaldosteronismo primario (sindrome Conn)• Sindrome di Cushing (eccesso di cortisolo)

CAUSE DELL’IPERNATREMIA

IL POTASSIO

Principale catione intracellulare: 160 mmoli/LConcentrazione extracellulari: 3,5-5 mmoli/L

Ruolo fisiologico del potassio• Responsabile

del potenziale di membrana a riposodella propagazione del potenziale d’azione in cellule nervose, muscolari e cardiache

• controlla il volume cellulare• modula l’equilibrio acido-base

Bilancio del PotassioRelativo ad un uomo di circa 70 Kg di peso corporeo

Da Raw et al., Elsevier Masson

Con la dieta

totali

totali

ECF

Il potassio e il rene •Il Potassio viene filtrato nel glomerulo renale•Il 70% è riassorbito dal tubulo prossimale, 20% dal dotto ascendente•Soltanto il 10% raggiunge il tubulo distale e ildotto collettore, fondamentali per la regolazione del bilancio potassio•Questi, per effetto dell’aldosterone, sono in grado di eliminare o conservare il potassio a seconda delle necessità, mantenendo valori di potassiemia normali•L’eliminazione giornaliera urinaria è di 30-90 mEq

https://basicmedicalkey.com/laboratory-medicine/

Meccanismo d’azione dell’aldosteroneL’aldosterone è un ormone steroideo sintetizzato al livello della corteccia surrenale il cui effetto principale è riassorbimento Na e escrezione K Aumenta l’attività della pompa Na+/K+ della membrana basolaterale dei tubuli distaliAumenta la permeabilità al potassio della membrana luminale delle stesse cellule

Fattori che modificano la distribuzione transcellulare del potassio

AldosteroneEquilibrio acido-base:

pH del sangueconcentrazione plasmatica di HCO3

-

Ormoni pancreaticiInsulinaGlucagone

CatecolammineAlfa e beta adrenergiche

Sintesi di proteineSintesi di glicogenoOsmolalità plasmaticaEsercizio fisico

Fattori che promuovono la fuoriuscita di potassio dalle cellule:

• Danno cellulare pronunciato• Acidosi metabolica• Carenza di insulina• Ipertonicità

Fattori che promuovono l’ingresso di potassio nelle cellule:• Alcalosi metabolica• Somministrazione di insulina• Sintesi proteine• Sintesi di glicogeno

Da Raw et al., Elsevier Masson

Ormoni e farmaci adrenergiciLa maggior parte dei fattori che influenzano la distribuzione del potassio agisce direttamente o indirettamente sulla Na-K-ATPasi

Dosaggio del potassioLe piastrine posso rilasciare K+ durante la coagulazione, quindi meglio utilizzare plasmaUsare eparina come anticoagulante, evitando i sali di ammonio, che possono far sovrastimare il potassio agli ISE.Separare subito plasma dalle celluleMinimizzare l’emolisi

ll POTASSIO può essere determinato mediante➢ spettroscopia di emissione atomica (o di fiamma)➢ spettroscopia di assorbimento atomico (molto sensibile, ma poco adatta la routine)➢ elettrodi selettivi (ISE, ion selective electrode)

La determinazione mediante ISE richiede diluizione del campione

Intervallo di riferimento nel plasma: 3,5-5 mmoli/L

IPERKALIEMIA(iperpotassiemia) >5.5 mmoli/L IPOKALIEMIA (ipopotassiemia)

DISORDINI DEL POTASSIO

< 3.5 mmoli/L

IPERKALEMIA O IPERPOTASSIEMIAil più comune e grave esame di urgenza nella pratica clinica

Potassio nel plasma > 5 mmol/L

Segni e sintomi:• Alterazioni ECG• Debolezza muscolare, crampi• Crampi addominali• Irritabilità, ansia• Diarrea• Arresto cardiaco, morte

Cause • Aumentato apporto con la dieta (raramente come meccanismo isolato) • Malattia renale• Deficienza di mineralcorticoidi (aldosterone), malattia di Addison• Deficienza di insulina (es. diabete mellito non curato)• Acidosi • Rilascio di potassio da cellule danneggiate (ustioni, rabdomiolisi, emolisi, necrosi durante trattamenti antileucemici)• Assunzione di Farmaci (succinilcolina, beta-bloccanti, ACE inibitori, FANS)

Farmaci che provocano iperpotassiemia interferendo con l’asse RAAS

• FANS (NSAIDS): bloccano la sintesi di prostaglandine. Poiché le prostaglandine stimolano il rilascio di renina, i FANS possono provocare iperpotassiemia inibendo il rilascio di renina

• ACE inibitori: bloccano il passaggio da Ang I a Ang II.

• Antagonisti Ang II: l’inibizione dell’azione dell’Ang II a livello del surrene riduce la produzione di aldosterone

Gli effetti tossici più importanti dell’iperpotassiemia sono le aritmie cardiache

Fibrillazione atriale e arresto cardiaco per [K+] > 7 mmol/L

Da Raw et al., Elsevier Masson

Trattamento dell’iperpotassiemia

• Infusione di insulina e glucosio (per spingere K+ all’interno delle cellule)• Emodialisi• Somministrazione orale di una resina a scambio ionico (es. Patiromer, Resonium A etc.)(assorbe K nel tratto gastrointestinale)

PSEUDOIPRERKALEMIA o IPERPOTASSIEMIA SPURIA

Il paziente non ha problemi cardiaci ma iperpotassiemia

Cause:• Prolungato utilizzo del laccio emostatico• Rottura delle cellule, durante il prelievo di sangue• Ritardo nella separazione di plasma/siero,• Congelamento del sangue• Utilizzo di EDTA come anticoagulante

In una rara forma di iperpotassiemia familiare il livello del potassio nel siero aumenta se il sangue intero è conservato al freddo. E’ dovuta ad un aumento della permeabilità degli eritrociti al potassio.

IPOPOTASSIEMIA O IPOKALEMIA

•[K ]< 3.5 mEq/L (o mmol/L) •Può essere dovuta a redistribuzione cellulare, ridotto apporto alimentare, aumentate perdite (renali o extrarenali)

Sintomi • Debolezza muscolare, affaticamento• Mancanza di riflessi• Aritmie cardiache• Alcalosi• Confusione, letargia• Cambiamenti caratteristici ECG

Da Raw et al., Elsevier Masson

PSEUDOIPOTASSIEMIA o Ipopotassemia spuria

Per marcata leucocitosi, se il campione di sangue viene lasciato a T ambiente,il potassio può migrare all’interno leucociti

Cause dell’ipopotassiemia

Redistribuzione

(maggior ingresso del potassio nelle cellule)

• Overdose di Insulina

• Adrenalina e agonisti beta-adrenergici (nell’asma)

• Aumento del volume cellulare

• Alcalosi

• Carenza di magnesio

Bilancio extracellulare alterato

• Diminuzione dell’assunzione alimentare

• Patologie del tratto gastrointestinale (diarrea, vomito,

fistole chirurgiche, abuso di lassativi)

• Sudorazione eccessiva

• Malattie renali tubulari

• Aumento di aldosterone, sindrome di Cushing

• Uso protratto di farmaci diuretici

Soggetti a rischio: etilisti, anziani, anoressia nervosa

Trattamento dell’ipopotassiemia

• Lieve: aumento della somministrazione orale di cibi con elevato K o integratori

• <3,5 mEq/L: Somministrazione di potassio i.v.

(Cautela nella velocità di somministrazione, monitoraggio mediante ECG)