Fluidi & ElettrolitiFluidi & Elettroliti

nel nel

Paziente ChirurgicoPaziente Chirurgico

Prof.T.GuastellaProf.T.Guastella

ObiettiviObiettivi● Fabbisogno idroelettrolitico dell’organismo e sua

distribuzione corporea● Distribuzione cellulare dell’acqua ed osmolarità● Distribuzione corporea dell’acqua nei tessuti ed

edema● Valutazione delle differenze nel fabbisogno nel

paziente chirurgico● Impostazione di una terapia infusionale

Equilibrio idroelettroliticoEquilibrio idroelettrolitico● Bere è uno dei fabbisogni vitali dell'uomo, così

importante che la sospensione dell'accesso ai liquidi è in grado di determinare rapidamente la morte dell'individuo.

● Nella cura dei nostri pazienti è fondamentale la comprensione e valutazione della composizione di fluidi ed elettroliti dell'organismo.

● Il trauma e la malattia modificano gravemente la composizione di fluidi ed elettroliti dell'organismo.

Contenuto corporeo di acqua

● L’acqua costituisce il 50-80% del corpo ● Età: il contenuto di acqua si riduce con l’età● Sesso: il contenuto di acqua è maggiore nei

maschi● Superficie corporea / massa corporea

Acqua Corporea Acqua Corporea TotaleTotale

body wt%body wt% Total bodyTotal bodywater%water%

TotaleTotale 6060 100100

Intracell.Intracell. 4040 6767

Extracell.Extracell. 2020 3333

Intravasc.Intravasc. 55 88

Interstiz.Interstiz. 1515 2525

Composizione dei FluidiComposizione dei Fluidiplasmaplasma interstizialeinterstiziale intracellulareintracellulare

CationiCationiNaNa 140140 146146 1212KK 44 44 150150CaCa 55 33 1010MgMg 22 11 77

AnioniAnioniClCl 103103 104104 33HCOHCO 2424 2727 1010SO4SO4 11 11 --HPO4HPO4 22 22 116116ProteinProtein 1616 55 4040

Osm/mOsm indicano il numero di particelle disciolte nell’acqua

● 1mol di NaCl - 2 osm● Osmolarita - mOsm/L● Osmolalità - mOsm/Kg di acqua● Tonicità definisce l’effetto osmotico dell’acqua sul

volume cellulare

Attività Osmotica dei FluidiAttività Osmotica dei Fluidi

● 280 - 295 mOsm/l● Usualmente è due volte il valore di sodiemia● 2*(Na{mEq/l})+ (Glicemia{mg%}/18)+

(Urea{mg%}/6)● 2*140+100/18+36/6= 291mOsm● Tenere presente il “gap osmolare”

L’osmolarità plasmaticaL’osmolarità plasmatica

Organi di Organi di ControlloControllo

● Osmolarità e Volemia● Surrene: Aldosterone, glucocorticoidi

● Rene: Renina, Pressione di perfusione

● Diencefalo: Sete ed Adiuretina (ADH)

Controllo della Controllo della VolemiaVolemia

●Barocettori• risposta neurale

• risposta ormonale

●Volume effettivo circolante• porzione di ECF che realmente perfonde gli organi

• solitamente corrisponde alla volemia

●Perdite nel terzo spazio• sono le perdite dallo spazio intravasale ai tessuti, e nello spazio

transcellulare come in peritoneo o nelle pleure es. pancreatite

Controllo della Controllo della osmolaritàosmolarità

● Osmocettori diencefalici nel nucleo Osmocettori diencefalici nel nucleo sovraottico e paraventricolaresovraottico e paraventricolare

● Controllo della sete e della secrezione di ADH Controllo della sete e della secrezione di ADH neuroipofisarianeuroipofisaria

● Piccoli cambiamenti dell’osmolarità Piccoli cambiamenti dell’osmolarità determinano grandi rispostedeterminano grandi risposte

OsmoregolazioneOsmoregolazione

Eccesso di acqua libera (Posm 280)Eccesso di acqua libera (Posm 280)

✳ Inibizione della seteInibizione della sete

✳ Riduzione dell’ADHRiduzione dell’ADH

✳ Diluizione delle urine fino a Uosm 100Diluizione delle urine fino a Uosm 100

OsmoregolazioneOsmoregolazione

Riduzione dell’acqua libera (Posm 295)Riduzione dell’acqua libera (Posm 295)

✦ Aumento della seteAumento della sete

✦ Aumento dell’ADHAumento dell’ADH

✦ Concentrazione urine fino a Uosm 1200Concentrazione urine fino a Uosm 1200

OsmoregolazioneOsmoregolazione

Cambio in uOsm Cambio in uOsm

= 95 x cambio in Posm= 95 x cambio in Posm

● Meccanismo neuraleMeccanismo neurale

Stiramento dei recettori

Distensione atriale dx

Tachicardia

Aumento della perfusione renale

Riduzione del riassorbimento di sodio

BarocettoriBarocettori

BarocettoriBarocettori● Mediatori ormonaliMediatori ormonali

reninareninaaldosteronealdosterone

peptide natriuretico atrialepeptide natriuretico atrialedopaminadopamina

● Effetti ormonaliEffetti ormonali↓↓ ECF ECF →→ riassorbimento di Na ed acqua riassorbimento di Na ed acqua

Renina-Renina-angiotensinaangiotensina

La Renina è secreta quando ● cade la pressione arteriosa

● si riduce il Na a livello renale

● aumenta il tono simpatico

Angiotensina Angiotensina IIII

● Aumenta il tono vasaleAumenta il tono vasale

● Incrementa il rilascio di catecolamineIncrementa il rilascio di catecolamine

● Riduce la perfusione renaleRiduce la perfusione renale

● Aumenta il riassorbimento di NaAumenta il riassorbimento di Na

● Stimola la secrezione di aldosteroneStimola la secrezione di aldosterone

AldosteronAldosteronee

Sotto il controllo di:Sotto il controllo di:✦ Angiotensina IIAngiotensina II✦ Incremento del KIncremento del K✦ ACTHACTH

EffettiEffetti✦ Assorbimento di Na ed Assorbimento di Na ed

acquaacqua✦ Tubulo contorto distaleTubulo contorto distale

Perdite Perdite idricheidriche

● DiuresiDiuresi: 15-25ml/kg, ovvero 30-80ml/h' : 15-25ml/kg, ovvero 30-80ml/h' ● Perspirazio e sudorePerspirazio e sudore: 500ml/die, aumentabili : 500ml/die, aumentabili

di 250ml per ogni grado di aumento della di 250ml per ogni grado di aumento della temperatura temperatura

● Vapore acqueo polmonareVapore acqueo polmonare: circa 400ml/die : circa 400ml/die ● Perdita fecalePerdita fecale: circa 150ml: circa 150ml variabili a variabili a

seconda della funzione intestinaleseconda della funzione intestinale

Secrezioni Secrezioni gastroenterichegastroenteriche

● Secrezioni intestinali:Secrezioni intestinali: 8200ml 8200ml● Saliva:Saliva:1500ml1500ml● Succo gastrico: Succo gastrico: 2500ml 2500ml ● Bile: Bile: 500ml 500ml ● Succo pancreatico: Succo pancreatico: 700ml 700ml ● Secrezione intestinale: Secrezione intestinale: 3000ml 3000ml ● Non và mai perduto più del 2%Non và mai perduto più del 2%

Fabbisogno Fabbisogno idricoidrico

● 30-50ml/Kg/die per un uomo adulto di 70 Kg ● 50-80ml/Kg/die per un bambino fino a 30 Kg ● Liquidi: bevande, latte, succhi...● Cibi solidi o semisolidi: brodi, carne, frutta...● Acqua di ossidazione giacché C6H12O6 + 6O2 da

origine a 6CO2 +6 H2O

Perdite idrosaline Perdite idrosaline patologichepatologiche

● Cutanea: ustioni, febbre, iperventilazione, temperatura elevata

● Mucosa: diarrea, fistole enterocutanee, vomito profuso, occlusioni

● Renale: Diabete insipido, diabete mellito, insufficienza renale compensata, iatrogena

● Interstiziale: pleurica, peritoneale, cardiogena, epatica, renale, flogistica

Paziente Paziente chirurgicochirurgico

• Equilibrio compromesso dalla Equilibrio compromesso dalla malattiamalattia• Nulla per boccaNulla per bocca• Effetti dell’anestesiaEffetti dell’anestesia• Effetti del trauma chirurgicoEffetti del trauma chirurgico• Presenza di fistole e/o drenaggiPresenza di fistole e/o drenaggi• Stato setticoStato settico

Paziente Paziente chirurgicochirurgico

• Mantenimento del fabbisogno basale Mantenimento del fabbisogno basale idrosalinoidrosalino

• Ripristino delle perdite patologicheRipristino delle perdite patologiche

• Riequilibrio delle alterazioni di volumeRiequilibrio delle alterazioni di volume

• Riequilibrio delle alterazioni elettroliticheRiequilibrio delle alterazioni elettrolitiche

Fabbisogno Fabbisogno idricoidrico

Peso corporeo Volume infusoPeso corporeo Volume infuso

0-10 kg 100ml/kg/die

10-20 kg 50ml/kg/die

>20 kg 20ml/kg/die

nell’anziano oltre i 20kg 15ml/kg/die

Fabbisogno basale: Fabbisogno basale: esempiesempi

Uomo 70kg Bambino 18kgUomo 70kg Bambino 18kg

10 *100 = 1000ml 10 *100 = 1000ml 10 * 50 = 500ml 8 * 50 = 400ml

50 * 20 = 1000ml

2500 ml 1400 ml

Paziente Paziente chirurgicochirurgico

• Drenaggi

• Sondino naso-gastrico

• Fistole

• Perdite nel terzo spazio

• Composizione simile al plasma da rimpiazzare con soluzioni isotoniche saline

Ipovolemia acuta● Modificazione dei parametri vitaliModificazione dei parametri vitali● Pressione arteriosa● Frequenza cardiaca● Colorito cute● Pressione venosa centrale

● Poco evidenti i cambiamenti di cute e mucosePoco evidenti i cambiamenti di cute e mucose

● Si riduce acutamente la diuresiSi riduce acutamente la diuresi

Ipovolemia cronica

● Oliguria● Perdita di peso● Ipotensione ortostatica● Ridotto turgore cuteneo● Occhi rientrati con ridotto tono oculare● Elevato rapporto Azotemia/Creatininemia● Incremento dell’ematocrito di 7 punti per litro di

deficit● Sodiemia normale

Ipervolemia pura

IperidratazioneIperidratazione

Insufficenza renaleInsufficenza renale● aumento ponderale● tachicardia con ritmo da galoppo S3● ipertensione● edema polmonare● edemi periferici● versamento pleurico● ascite

Ipervolemia iposmolare

Eccessivo introito di H2O nell’EC

1 2

Caduta della Pressione osmotica dell’ECF

3H2O si sposta per osmosi all’interno della cellula

Ipervolemia iposmolare

IperidratazioneIperidratazione

S. di Schwartz- BartterS. di Schwartz- Bartter● ipotonia plasmaticaipotonia plasmatica● iponatremiaiponatremia● iponatriuriaiponatriuria● nausea e vomitonausea e vomito● edema cerebrale con cefaleaedema cerebrale con cefalea● stato confusionale fino al comastato confusionale fino al coma● aumento del volume globulare eritrocitarioaumento del volume globulare eritrocitario

EdemaAbnorme accumulo di acqua ed Abnorme accumulo di acqua ed

elettroliti nello spazio elettroliti nello spazio interstizialeinterstiziale

In condizioni fisiologiche lo In condizioni fisiologiche lo scambio di liquido tra scambio di liquido tra plasma sanguigno e liquido plasma sanguigno e liquido interstiziale è regolato dalla interstiziale è regolato dalla legge di Starling.legge di Starling.

Edema● Legge di StarlingLegge di Starling: la quantità di liquido che filtra : la quantità di liquido che filtra

all’esterno all’estremità arteriolare dei capillari equivale all’esterno all’estremità arteriolare dei capillari equivale all’incirca alla quantità di liquido che viene riassorbita all’incirca alla quantità di liquido che viene riassorbita all’estremità venulare. all’estremità venulare.

● L’equilibrio è mantenuto da due gruppi opposti di forze:L’equilibrio è mantenuto da due gruppi opposti di forze:• quelle che causano quelle che causano USCITAUSCITA di liquido dal letto di liquido dal letto

vascolare:vascolare:■ pressione idrostatica intravasalepressione idrostatica intravasale■ pressione osmotica del liquido interstizialepressione osmotica del liquido interstiziale

• quelle che causano quelle che causano ENTRATA ENTRATA di liquido nel letto di liquido nel letto vascolare:vascolare:

■ pressione osmotica delle proteine plasmatiche pressione osmotica delle proteine plasmatiche (pressione oncotica)(pressione oncotica)

● Questo è vero per circa il 90% del liquido. Il restante Questo è vero per circa il 90% del liquido. Il restante 10% viene drenato dai 10% viene drenato dai vasi linfaticivasi linfatici per poi tornare nel per poi tornare nel circolo sanguigno.circolo sanguigno.

Edema

Edema● AnasarcaAnasarca: Grave forma generalizzata di edema, con : Grave forma generalizzata di edema, con

profondo rigonfiamento dei tessuti sottocutanei profondo rigonfiamento dei tessuti sottocutanei ● Solo nel caso del Solo nel caso del cervellocervello si parla di edema sia che si parla di edema sia che

l’accumulo sia intracellulare che extracellulare essendo l’accumulo sia intracellulare che extracellulare essendo assente un sistema di drenaggio e la possibilità di assente un sistema di drenaggio e la possibilità di espandersi nel cranio.espandersi nel cranio.

● Edema può essere:Edema può essere:● a) localizzato: a) localizzato:

• ostruzione venosa localizzata (ingessature stretta, trombo ostruzione venosa localizzata (ingessature stretta, trombo venoso)venoso)

• ostruzione linfatica (linfedema) (post-operatoria-iatrogena-, ostruzione linfatica (linfedema) (post-operatoria-iatrogena-, paraplegia, filariasi)paraplegia, filariasi)

• edema infiammatorio acuto (segni cardinali della flogosi, edema infiammatorio acuto (segni cardinali della flogosi, fossetta assente)fossetta assente)

● b) Generalizzato: b) Generalizzato: • aumento della pressione idrostatica (scompenso cardiaco)aumento della pressione idrostatica (scompenso cardiaco)• riduzione della pressione oncotica delle proteine plasmatiche –riduzione della pressione oncotica delle proteine plasmatiche –

ipoproteinemia- (sindromeipoproteinemia- (sindrome nefrosica)

Tipo di edema

●Edema distrettualeEdema distrettuale●Edema generalizzatoEdema generalizzato●MyxedemaMyxedema

Edema Edema distrettualedistrettuale

ArtiArti Localizzato Peritoneale Localizzato Peritoneale (ascite) (ascite) Pleurico Pleurico (idrotorace) (idrotorace)

Disidratazione ed iperosmolarità

Eccessiva perdita di H2Odall’ECF

Incremento della pressioneosmotica dell’ECF Riduzione del volume

cellulare per perdita di H2O

Disidratazione ed iperosmolarità

● Ridotta assunzione di acqua:Ridotta assunzione di acqua: da mancata disponibilità,da soppressione dello stimolo della sete (anziani, pazienti chirurgici, lesioni cerebrali)

● Eccessiva eliminazioneEccessiva eliminazione:: cutanea e mucosa

● Diabete insipido:Diabete insipido: renale o diencefalico

Altre cause di iperosmolaritàAltre cause di iperosmolarità

● Iperglicemia con coma iperosmolare● Iperazotemia con poliuria ipostenurica● Iatrogena da somministrazione di

soluzioni ipertoniche● Deficit di acqua = 0,6* Peso

corporeo*(Natremia -140)

TerapiaTerapia● Misurare tutte le perdite ed annotarle quotidianamente Misurare tutte le perdite ed annotarle quotidianamente in cartellain cartella● Valutare con attenzione la diuresi oraria e giornalieraValutare con attenzione la diuresi oraria e giornaliera● Controllare le condizioni ambientali e la temperatura Controllare le condizioni ambientali e la temperatura corporeacorporea● Valutare l’ematocrito, l’elettrolitemia e la PVCValutare l’ematocrito, l’elettrolitemia e la PVC● Valutare cute e mucose, frequenza cardiaca e pressione Valutare cute e mucose, frequenza cardiaca e pressione arteriosaarteriosa● Infondere sulla base del peso corporeo ed aggiungere le Infondere sulla base del peso corporeo ed aggiungere le perditeperdite

Metabolismo del NaMetabolismo del Na● E’ il principale ione extracellulare ed il suo accumulo determina espansione E’ il principale ione extracellulare ed il suo accumulo determina espansione

dell’ECVdell’ECV● Perdita renale obbligata di 1mEq/diePerdita renale obbligata di 1mEq/die● Fabbisogno medio di 1-1,5 mEq/kg (90mEq/die)Fabbisogno medio di 1-1,5 mEq/kg (90mEq/die)● Valori inferiori a 120 mEq influenzano negativamente la diuresiValori inferiori a 120 mEq influenzano negativamente la diuresi● Il Na perso col sudore varia tra i 15 ed i 60 mEq/l (8-30 mEq/die)Il Na perso col sudore varia tra i 15 ed i 60 mEq/l (8-30 mEq/die)● La natremia si riduce di 1,6 mEq/l per ogni 100 mg di aumento della glicemiaLa natremia si riduce di 1,6 mEq/l per ogni 100 mg di aumento della glicemia● Nelle nefropatie Na disperdenti oltre 200mEq/die possono essere perduti in Nelle nefropatie Na disperdenti oltre 200mEq/die possono essere perduti in

assenza di ipersodiemiaassenza di ipersodiemia● Nell’immediato postoperatorio o dopo un trauma il Na viene sequestrato Nell’immediato postoperatorio o dopo un trauma il Na viene sequestrato

nell’interstizio con incremento del suo fabbisogno che và correttonell’interstizio con incremento del suo fabbisogno che và corretto● Per 1litro di NaCl all 0,9% l’espansione dell’ECV è di 250 mlPer 1litro di NaCl all 0,9% l’espansione dell’ECV è di 250 ml

Metabolismo del KMetabolismo del K● Ha una concentrazione intracellulare 30 volte > di quella extracellulare (3,9-5 Ha una concentrazione intracellulare 30 volte > di quella extracellulare (3,9-5

mEq/l)mEq/l)● E’ legato a proteinati, fosfati ed emoglobinati e la sua quantità assoluta è E’ legato a proteinati, fosfati ed emoglobinati e la sua quantità assoluta è

proporzionale alla massa cellulare, specialmente muscolareproporzionale alla massa cellulare, specialmente muscolare● Perdita renale obbligata di 5-10 mEq/diePerdita renale obbligata di 5-10 mEq/die● Fabbisogno medio di 0,7-1,2 mEq/kg (60mEq/die)Fabbisogno medio di 0,7-1,2 mEq/kg (60mEq/die)● Il suo assorbimento è influenzato dall’Aldosterone (-) e dall’acidosi (+)Il suo assorbimento è influenzato dall’Aldosterone (-) e dall’acidosi (+)● Ha un’azione sul potenziale di membrana e sulla conduzione e contrazione Ha un’azione sul potenziale di membrana e sulla conduzione e contrazione

cardiaca e muscolarecardiaca e muscolare● L’iperkaliemia determina allungamento del QRS, nausea, vomito, paralisi L’iperkaliemia determina allungamento del QRS, nausea, vomito, paralisi

flaccida, arresto cardiacoflaccida, arresto cardiaco● L’iperkaliemia è causata da: ridotta escrezione renale, aumento della liberazione L’iperkaliemia è causata da: ridotta escrezione renale, aumento della liberazione

endogena per necrosi cellulare, iatrogenaendogena per necrosi cellulare, iatrogena

Metabolismo del CaMetabolismo del Ca● L’organismo ha un contenuto di calcio di oltre 1200g contenuti nell’osso sotto L’organismo ha un contenuto di calcio di oltre 1200g contenuti nell’osso sotto

forma di fosfato e carbonatoforma di fosfato e carbonato● E’ controllato dal paratormone (+) e dalla vit. D3 che ne incrementano la E’ controllato dal paratormone (+) e dalla vit. D3 che ne incrementano la

mobilizzazione ed il riassorbimento ed incrementano l’escrezione d fosforomobilizzazione ed il riassorbimento ed incrementano l’escrezione d fosforo● La calcitonina svolge un ruolo secondarioLa calcitonina svolge un ruolo secondario● Fabbisogno medio di 1g dieFabbisogno medio di 1g die● Mantiene la stabilità neuromuscolareMantiene la stabilità neuromuscolare● L’ipocalcemia determina parestesie e spasmi muscolari, convulsioni ed L’ipocalcemia determina parestesie e spasmi muscolari, convulsioni ed

allungamento del Q-Tallungamento del Q-T● L’ipercalcemia è causa di cefalea, facile faticabilità, spossatezza, anoressia, L’ipercalcemia è causa di cefalea, facile faticabilità, spossatezza, anoressia,

nausea e perdita di peso, sete ntensanausea e perdita di peso, sete ntensa● Nei neoplastici con metastasi ossee è presente spesso sia ipo che ipercalcemiaNei neoplastici con metastasi ossee è presente spesso sia ipo che ipercalcemia

Monitoraggio Monitoraggio terapeuticoterapeutico

Il miglio modo per valutare le necessità Il miglio modo per valutare le necessità del paziente è valutare la sua rispostadel paziente è valutare la sua risposta

Non appena inizia la terapia vanno Non appena inizia la terapia vanno ripetutamente valutati ripetutamente valutati

✦ I parametri vitaliI parametri vitali✦ La diuresi (0.5mls/Kg/hr)La diuresi (0.5mls/Kg/hr)✦ La pressione venosa centrale La pressione venosa centrale

Timing Timing terapeuticoterapeutico

● Distribuire il carico idrosalino in maniera Distribuire il carico idrosalino in maniera progressiva in 24hprogressiva in 24h

● In pazienti gravi tale carico potrà In pazienti gravi tale carico potrà incrementare fino a 15ml/kg/h per le incrementare fino a 15ml/kg/h per le prime 3 ore sotto monitoraggio costante prime 3 ore sotto monitoraggio costante

● In pazienti anziani o cardiopatici In pazienti anziani o cardiopatici necessario un atteggiamento più prudentenecessario un atteggiamento più prudente

DomandDomandee??