12-13 luglio 2014

Scadenza iscrizioni: 3 luglio 2014 inviare prenotazione al fax: 011 9034987sabato e domenica € 70/persona - solo sabato € 40/persona - solo domenica € 35/personabambini fi no a 8 anni: metà quota pagamento all’arrivo

ALLA SCOPERTA DEI DINTORNI ROMANIBianchina - Primula - Stellina - A111 - A112 - Abarth - Y10

Ve l l e t r i Sermoneta Ariccia

Sabato 12 luglio14,00 ritrovo Hotel Benito al Bosco - Via Morice, 96 - Velletri (RM)15,00 partenza per Palazzo Chigi - Piazza di Corte 14 - Ariccia www.palazzochigiariccia.it15,30 esposizione auto sul piazzale antistante - visita guidata del Piano Nobile18,00 ritorno e aperitivo da Casa Bottega Caffè Via Appia Sud 124 Velletri19,00 rientro all’Hotel Benito Al Bosco20,00 cena tipica al famoso ristorante dell’Hotel e pernottamento

Palazzo

Chighi

Domenica 13 luglio 9,00 ritrovo Hotel Benito al Bosco10,00 percorso panoramico Cori Valle - Doganella di Ninfa - Sermoneta10,30 Visita all’Abbazia di Valvisciolo a Sermoneta, famosa per i liquori alle erbe12,00 rientro verso Velletri e aperitivo da ASD Centro Sportivo 3S di Cori13,00 pranzo all’Hotel Benito al Bosco15,00 omaggi, premi e saluti

notte del sabato:prenotatevi direttamente (convenzione Autobianchi)€ 30,00 per persona camera doppia/tripla e colazione € 10,00 supplemento camera singolaVia Morice, 96 - VELLETRI tel. 069633991 - 069641414 - fax 06.96.35.110 info@benitoalbosco.com

info: Registro Autobianchi tel. 011 9015204e-mail: registro@autobianchi.org internet: www.autobianchi.org

per l’evento: 3773240527 Paolo Dalla Massara

Parteciperò alla manifestazione socio Registro Autobianchi □ non socio □

□ sabato e domenica adulti € 70 cad. n°………. bambini fino a 8 anni anni € 35 cad. n°……. (cena sabato + pranzo domenica + ingresso visite + aperitivi - pernottamento escluso)

□ solo sabato adulti € 40 cad. n°………. bambini fino a 8 anni anni € 20 cad. n°……. (pranzo sabato + ingresso visite + aperitivo - pernottamento escluso)

□ solo domenica adulti € 35 cad. n°………. bambini fino a 8 anni anni € 18 cad. n°…… (pranzo domenica + aperitivo - pernottamento escluso)

PROPRIETARIO AUTOCognome…………………………………………. Nome …………………………………….... Via …………………………………………..…… Cap e Città ………………………………....cell. ……………………………………………..... e-mail ……………………………….……..Patente cat. …….. n°……….....…………………. scadenza …………..……………………….

PASSEGGEROCognome…………………………………………. Nome ……………………………………….Via …………………………………………………. Cap e Città ………………………………..

PASSEGGEROCognome…………………………………………. Nome ……………………………………….Via …………………………………………………. Cap e Città ………………………………..

PASSEGGEROCognome…………………………………………. Nome ……………………………………….Via …………………………………………………. Cap e Città ………………………………..

VETTURAModello ……………………………………....... Colore …......……………………………….Anno …………………………………………….. Targa ……………………………………….

ASSICURAZIONECompagnia …………………………………………………………………………………….....Polizza n. ………………………………………. Scadenza …………………………………

1) espressamente dò il mio consenso all’utilizzo delle immagini video e fotografiche riguardanti la mia persona, miei invitati e mia autovettura, che saranno realizzate durante la manifestazione.2) espressamente mi impegno a rispettare il programma della manifestazione che si svolgerà nel rispetto delle vigenti nor-me di circolazione. In qualità di partecipante alla manifestazione “con propria autovettura e altri passeggeri esonero l’or-ganizzazione da qualsiasi responsabilità legata alla pubblicazione dei dati relativi all’iscrizione ed alla inosservanza delle norme vigenti in materia di circolazione stradale. Per il fatto stesso della mia iscrizione dichiaro per me e i miei conduttori, passeggeri, mandanti o incaricati, di conoscere ed accettare le disposizioni del regolamento della manifestazione e dichiaro altresì di rinunciare per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione e dallo svolgimento della manifestazione. Dichiaro, inoltre, di sollevare i Comuni, gli Enti e le Associazioni interessate alla manifestazione e chiunque collabori o patrocini l’iniziativa, nonché gli Enti proprietari o gestori delle strade percorse, come pure il Comitato Organiz-zatore e tutte le persone addette all’organizzazione, da ogni responsabilità per danno occorso durante la manifestazione, a me partecipante, miei conduttori, miei passeggeri, miei dipendenti, oppure per danni prodotti o causati da terzi, da me parteci-pante, miei conduttori, miei passeggeri o dipendenti3) ai sensi dell’art 13 del DLgs. 196/2003 sul trattamento dei miei dati personali, dichiaro di essere stato informato che i miei dati personali, quelli delle persone da me invitate e quelli relativi ai veicoli sopra indicati, saranno trattati dall’organizzazione per gli scopi inerenti alla manifestazione. Per detti scopi, ai sensi art. 23 D.lgs.196/03, presto liberamente ed espressamente il consenso alla comunicazione e diffusione dei miei dati personali, dei miei invitati e dei veicoli suddetti.

Firma leggibile del proprietario Firma leggibile dei passeggeri

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Spedire entro il 3 luglio 2014 al fax 011 9034987

ALLA SCOPERTA DEI DINTORNI ROMANI

VELLETRI-ARICCIA-CORI-DOGANELLA DI NINFA-SERMONETA12-13 luglio 2014