A.Zullo. Diverticular disease. Part 1

CANCRODEL

COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA

NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZIONE

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

NON COMPLICATA COMPLICATA

~20%

~20%

~80%~95% ~5%

Sangue rosso vivo o scuro o coaguliSangue rosso vivo o scuro o coaguli (più frequenti le emorragie da diverticoli del colon destro)(più frequenti le emorragie da diverticoli del colon destro) Sanguinamento senza doloreSanguinamento senza dolore Assenza di diverticoliteAssenza di diverticolite

Ispessimento asimmetrico dell’intima e della Ispessimento asimmetrico dell’intima e della media dei vasi retti con fissurazionemedia dei vasi retti con fissurazione

FANSFANS

~20%

Il sanguinamento si arresta spontaneamente Il sanguinamento si arresta spontaneamente nel 70-80% dei casinel 70-80% dei casi

2° sanguinamento nel 22-38% dei casi 2° sanguinamento nel 22-38% dei casi

3° sanguinamento nel 50% dei casi3° sanguinamento nel 50% dei casi

Chirurgia dopo il 2° episodioChirurgia dopo il 2° episodio


EmorragiaEmorragia

DIAGNOSIDIAGNOSI

Scintigrafia con emazie marcate (diagnostica)Scintigrafia con emazie marcate (diagnostica) (sanguinamento >0.1 ml/min) (sanguinamento >0.1 ml/min)

Angiografia (diagnostica e terapeutica)Angiografia (diagnostica e terapeutica) (sanguinamento >0.5 ml/min) (sanguinamento >0.5 ml/min)

Colonscopia (diagnostica e terapeutica)Colonscopia (diagnostica e terapeutica) (con preparazione) (con preparazione)

73 pz: trattamento medicoe chirurgico

Sanguinamento diverticolareaccertato: 17 pz (23%)

Chirurgia 35%

Risanguinamento53%

New England Journal of Medicine 2000;342:78-82

121 patienti con emorragia e diverticolosi

Risanguinamento0%

Chirurgia 0%

48 pz: trattamento medico ed endoscopico

Sanguinamento diverticolareaccertato: 10 pz (21%)

- La colonscopia con preparazione è sicura- Trattamento del sanguinamento nel 20% dei casi

CHIRURGIAIndividuazione

della sede!



COMPLICATA

NON COMPLICATA


ASCESSO

PERFORAZIONE

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA


CANCRODEL

COLON

Definizione: Definizione: infiammazione limitata alla mucosa delinfiammazione limitata alla mucosa del

tratto diverticolare che risparmia il rettotratto diverticolare che risparmia il retto

S.C.A.D S.C.A.D (Segmental colitis associated with diverticulosis)(Segmental colitis associated with diverticulosis)

Prevalenza: Prevalenza: 0.3-1.1% dei pazienti con diverticoli0.3-1.1% dei pazienti con diverticoli

Clinica: Clinica: sanguinamento intermittente, dolori addominali, sanguinamento intermittente, dolori addominali, alterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi); assenza di febbre ealterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi); assenza di febbre e

normalità degli indici di flogosi. normalità degli indici di flogosi.

Endoscopia: Endoscopia: flogosi che interessa prevalentemente la flogosi che interessa prevalentemente la mucosa delle pliche risparmiando la tasca diverticolaremucosa delle pliche risparmiando la tasca diverticolare

Lamps L Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:27-31Freeman HJ World J Gastroenterol 2008;14:6442-3

Imperiali G Endoscopy 2006;38:610-12Lamps L Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:27-31Freeman HJ World J Gastroenterol 2008;14:6442-3Koutroubakis IE Int J Colorectal Dis 2005;20:28-32

Istologia: Istologia: colite che interessa prevalentemente la mucosa, colite che interessa prevalentemente la mucosa, talvolta con formazione di follicoli; possono essere presenti talvolta con formazione di follicoli; possono essere presenti ascessi criptici e metaplasia di Paneth. ascessi criptici e metaplasia di Paneth.

S.C.A.D S.C.A.D (Segmental colitis associated with diverticulosis)(Segmental colitis associated with diverticulosis)

Decorso clinico: Decorso clinico: - Autolimitante, ma può recidivare- Autolimitante, ma può recidivare - Può evolvere in IBD- Può evolvere in IBD - Terapia con mesalazina o antibiotici- Terapia con mesalazina o antibiotici - Forme refrattarie (chirurgia) - Forme refrattarie (chirurgia)

Diagnosi differenziale: Diagnosi differenziale: - Colite ulcerosa- Colite ulcerosa - Morbo di Crohn- Morbo di Crohn - Colite infettiva (- Colite infettiva (Salmonella, ShigellaSalmonella, Shigella)) - Colite da FANS- Colite da FANS

- Colite ischemica- Colite ischemica

Gut 2005;52:589-90

MALATTIA DIVERTICOLARE, POLIPI E CANCRO COLORETTALE

UN’ASSOCIAZIONE CASUALE

O CAUSALE?

Età: 57 anniEtà: 57 anniM/F: 88/62M/F: 88/62

MDMDN = 150N = 150

ControlliControlliN = 150N = 150

P P

AdenomiAdenomi 42 (28%)42 (28%) 16 (11%)16 (11%) 0.010.01

Adenomi “avanzati”Adenomi “avanzati” 20 (13%)20 (13%) 7 (5%)7 (5%) 0.0480.048

CancriCancri 13 (9%)13 (9%) 11 (8%)11 (8%) NSNS

Association of colonic diverticula with adenomas and carcinomas. A colonoscopic experience.

S. Morini, P. de Angelis, L. Manurita, V. ColavolpeDis Colon Rectum 1988;31:793-796

Iperproliferazione Iperproliferazione

cellule epitelialicellule epiteliali

Alterazioni mucosaliAlterazioni mucosali

Pazienti (12)Pazienti (12) Controlli (12)Controlli (12)

Età (media±DS)Età (media±DS) 61 ± 8 60 ± 7

Sesso (M/F)Sesso (M/F) 8/48/4 8/48/4

PROLIFERAZIONE CELLULARE (PCNA)

Proliferazione cellulare nel 1/3 superiore della ghiandola: 25 versus 15 (P =0.038)

J Clin Gastroenterol 2006;40:306-11

Effect of mesalazine on epithelial cell proliferation in colonic diverticular disease

A. Tursi, G. Brandimarte, W. Elisei, G.M. Giorgetti, C.D. Inchingolo, F. Aiello Dig Liver Dis 2008:40:737-42

DIVERTICOLOSIIperproliferazione cellulare nelle cripte

anche in assenza di flogosi macroscopica

CANCRO COLORETTALECANCRO COLORETTALE

- Collageno I/III- Collageno I/III

- Fattori angiogenici - Fattori angiogenici (VEGF, ESDN, MMP-13)(VEGF, ESDN, MMP-13)

- Regolatori della - Regolatori della proliferazione cellulareproliferazione cellulare (p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)(p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)

- COX-2 - COX-2

TGF-B TGF-B (transforming growth factor)(transforming growth factor)

CD117 CD117 (cell differentiation) (cell differentiation)

PAI PAI (plasminogen activator inhibitor)(plasminogen activator inhibitor)

DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI

- Collageno I/III- Collageno I/III

- Fattori angiogenici - Fattori angiogenici (VEGF, ESDN, MMP-13)(VEGF, ESDN, MMP-13)

- Regolatori della - Regolatori della proliferazione cellulareproliferazione cellulare (p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)(p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)

- COX-2 - COX-2

TGF-B TGF-B (transforming growth factor)(transforming growth factor)

CD117 CD117 (cell differentiation)(cell differentiation)

PAI PAI (plasminogen activator inhibitor)(plasminogen activator inhibitor)



COMPLICATA

NON COMPLICATA


ASCESSO

PERFORAZIONE

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA


~80% ~20%

~80%

~20%

~20%

~80%

0.3-1.1%1-2% RICOVERO

CHIRURGIA0.5%

~95% ~5%

CANCRODEL

COLON

ASMaD Onlus

Associazione per lo Studio delle Malattie Digestive Onlus

DISCUSSIONEDISCUSSIONE

LA DIETA NELLALA DIETA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE MALATTIA DIVERTICOLARE

DATI EPIDEMIOLOGICI OBESITÀ IN ITALIADATI EPIDEMIOLOGICI OBESITÀ IN ITALIA (dati ISTAT 2005)(dati ISTAT 2005)

240-352 euro

LA DIETA NELLALA DIETA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE MALATTIA DIVERTICOLARE

Semi nella dietaSemi nella dieta

Horner JL Am J Dig Dis 1958;3:343-50

Strate LL Am J Gastroenterol 2009;104:1121-30

Ridotta attività fisicaRidotta attività fisica

ObesitàObesità

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAFattori di rischioFattori di rischio

Pessaux P World J Surg 2004;28:92-6Zaidi E AJR 2006;187:689-94

Semi nella dieta (?)Semi nella dieta (?)Horner JL Am J Dig Dis 1958;3:343-50

LE FIBRE: LE FIBRE: prevenzione primariaprevenzione primaria

DietaDieta N°N° Fibre (g/die)Fibre (g/die) DiverticolosiDiverticolosi

NormaleNormale 189 21.4 ± 8.2 33%

VegetarianaVegetariana 55 41.5 ± 12.6 12%

ASINTOMATICA

Diagnosi occasionale

51.529 professionisti; Età: 40–75; FU: 4 anni385 sviluppano una diverticolosi sintomatica

Aldoori WH Am J Clin Nutr 1994;60:757-64 Cortesini C Dis Colon Rectum 1991;34:339-42

• Segmento diverticolare corto• Età inferiore <50 anni• Pressione nel sigma con ampiezza >120 mmHg

~80%

Aldoori WH Gut 1995;36:276-84

• La dieta ricca fibre (RR: 0.63; 0.44−0.91)• La dieta ricca di cellulosa (RR: 0.50; 0.36−0.75)• L’attività fisica vigorosa (RR: 0.60; 0.41−0.87)

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI PROTETTIVI

MANAGEMENT

- Attività fisica

- Dieta ricca di fibre (cereali, verdura, ortaggi, frutta, legumi)

- Dose consigliata: 20-35 g/die (dieta occidentale: ~15 g/die)

LE FIBRE: LE FIBRE: prevenzione secondariaprevenzione secondaria

(rapporto insolubili/solubili di 3:1)

QUALE FIBRA? QUALE FIBRA?

Insolubili: Insolubili: ((cellulosa, emicellulosa, ligninacellulosa, emicellulosa, lignina))

Assorbono acqua aumentando la massa fecale Assorbono acqua aumentando la massa fecale che diventa poltacea e più morbida. Non sono che diventa poltacea e più morbida. Non sono fermentabili. fermentabili.

Solubili: Solubili: ((pectine, gomme, mucillaginipectine, gomme, mucillagini))

Formano un composto gelatinoso all’interno del Formano un composto gelatinoso all’interno del lume intestinale. Il gel aumenta la viscoscità e lume intestinale. Il gel aumenta la viscoscità e rallenta il transito. Sono fermentabili.rallenta il transito. Sono fermentabili.

Cereali e verdura

Frutta e legumi

Grammi di Fibre

per 100 g di parte edibile

Cereali integrali: Cereali raffinati:Legumi: Frutta secca: Frutta fresca:Verdura:

6 - 10 1 - 3 5 - 8 5 - 121 - 41 - 8

LA TERAPIALA TERAPIA

Diverticolite acutaDiverticolite acuta Prevenzione della diverticolite Prevenzione della diverticolite Malattia diverticolare sintomatica Malattia diverticolare sintomatica

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO- Dolore addominale acuto in FIS- Dolore addominale acuto in FIS- Febbre (>38° C)- Febbre (>38° C)- Leucocitosi (GB >12.000)- Leucocitosi (GB >12.000)- Blumberg positivo- Blumberg positivo- Pregressa diagnosi di diverticolosi- Pregressa diagnosi di diverticolosi

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTA

Dieta liquidaDieta liquida Digiuno/Liquidi e.v.Digiuno/Liquidi e.v. AntibioticiAntibiotici

Cefalosporine di seconda generazioneCefalosporine di seconda generazione Ampicillina/sulbactamAmpicillina/sulbactam CiprofloxacinaCiprofloxacina MetronidazoloMetronidazolo

Tursi A. Expert Opin Pharmacother 2007;8:299-307

Dieta?Dieta?

DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATADIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primariaPrevenzione primaria

ProbioticiProbiotici

FibreFibre

RifaximinaRifaximina

MesalazinaMesalazina

FibreFibreSTUDIOSTUDIO Papi C.Papi C. 1995 1995 Latella G.Latella G. 2003 2003 Colecchia A.Colecchia A. 2007 2007

PazientiPazienti 8484 373373 123123

TrattamentoTrattamento GlucomannanoGlucomannano2 g/die2 g/die

GlucomannanoGlucomannano4 g/die4 g/die

Fibre Fibre (20 g/die)(20 g/die)

Follow-up Follow-up 12 mesi12 mesi 12 mesi12 mesi 24 mesi24 mesi

DiverticoliteDiverticolite 2 (2.4%)2 (2.4%) 11 (2.9%)11 (2.9%) 4 (3.2%)4 (3.2%)


Rifaximina + fibreRifaximina + fibre

Diverticolite:6 casi(1%)

Diverticolite:11 casi(2.9%)

FU 12 mesiP <0.05

NNT53

Costo:13.000 euro

Popolazione italiana nel 2008(dati ISTAT)

>60 anni = 15.369.540 persone

Prevalenza DD 40% = 6.147.816 pz

20% DD sintomatica = 1.229.563 pz

Spesa: 16 miliardi euro/anno!


2 cpr x 27 gg/mese

4 g/die7 gg/mese


ProbioticiProbiotici MesalazinaMesalazina Mesalazina + Mesalazina +

probioticiprobiotici

85 pz DD

Probiotico29 pz

16 mld/15 gg/mese

Mesalazina27 pz

1.6 g/15 gg/mese

Mesal. + Prob.29 pz

15 gg/mese

Diverticolite:1 (3.4%)

Diverticolite:0

Diverticolite:0

FU 12 mesi

Disegno: open-label

Spesa: 396 milioni di euro/anno!

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAPrevenzione secondariaPrevenzione secondaria

Balsalazide + Balsalazide + probioticiprobiotici


30 pz con 1 episodio di diverticolite

15 pzBalsalazide 750 mg tid

(10 gg/mese)VSL#3 450 mld/die

(15 gg/mese)

15 pzVSL#3 450 mld/die

(15 gg/mese)



FU 12 mesi

Disegno: open-label, pilot study

336 pazienti con diverticolite acuta 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 annie follow-up di 10 anni

84%84% 1 episodio1 episodio

8%8% 2 episodi2 episodi



Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAPrevenzione secondariaPrevenzione secondaria

RifaximinaRifaximina Rifaximina + mesalazinaRifaximina + mesalazina

218 pz con almeno 2 episodi di diverticolite in 1 anno

109 pzRifaximina 400 mg bidMesalazina 800 mg bid

(7 gg/mese)

109 pzRifaxima 400 mg bid

(7 gg/mese)



P < 0.01

FU 12 mesi

Disegno: open-label

Tursi A, Brandimarte G, Daffinà R.

336 pazienti con diverticolite acuta 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 annie follow-up di 10 anni

84%84% 1 episodio1 episodio




Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAPrevenzione della recidivaPrevenzione della recidiva

Balsalazide + Balsalazide + probioticiprobiotici


30 pz con 1 episodio di diverticolite

15 pzBalsalazide 750 mg tid

(10 gg/mese)VSL#3 450 mld/die

(15 gg/mese)

15 pzVSL#3 450 mld/die

(15 gg/mese)



FU 12 mesi

Disegno: open-label, pilot studyBroderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81

Pazienti asintomatici a 12 mesi

Rifaximina + glucomannano: 68.9% 56.5%

Placebo + glucomannano: 39.5% 29.2%

(Rifaximina) (29.4%) (27.3%)

Papi C. 1995 Latella G. 2003

Dolori addominali

Meteorismo

DIVERTICOLOSI SINTOMATICADIVERTICOLOSI SINTOMATICA Prevenzione della recidivaPrevenzione della recidiva

ProbioticiProbiotici MesalazinaMesalazina Mesalazina + Mesalazina +

probioticiprobiotici

85 pz DD

Probiotico29 pz

16 mld/15 gg/mese

Mesalazina27 pz

1.6 g/15 gg/mese

Mesal. + Prob.29 pz

15 gg/mese

Asintomatici:76.7%

Asintomatici:76.7%

Asintomatici:96%

FU 12 mesi

Disegno: open-label

Spesa: 396 milioni di euro/anno!

Qualche considerazione…Qualche considerazione…

Studio a doppio cieco con placebo (vero!)

Somministrazione ciclica (?)

Terapia preventiva (?)

Spesa farmaceutica: 16 miliardi/anno

Meteorismo intestinale La flora batterica

Cosa stiamo curando? MD o SCI?

Quale diverticolosi stiamo curando?

Pëtr KropotkinFILOSOFO

Mosca, 9 Dicembre 1842 Dmitrov, 8 Febbraio 1921

La scienza non fa veri progressi se non quando una verità nuova trova un ambiente pronto ad accoglierla

A.Zullo. Diverticular disease. Part 1

Health & Medicine

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