AZIENDA SANITARIA LOCALE della PROVINCIA di LODI...

AZIENDA SANITARIA LOCALE della PROVINCIA di LODI

AZIENDA OSPEDALIERA della PROVINCIA di LODI

M.M.G. della PROVINCIA di LODI

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO

Prima stesura Ottobre 2003 1° revisione Agosto 2005 2° revisione Giugno 2007 3° revisione Aprile 2010 1° aggiornamento Maggio 2012 2° aggiornamento Aprile 2013 3° aggiornamento Marzo 2014 4° aggiornamento Gennaio 2015 5° aggiornamento (“Gender oriented”) Ottobre 2015

allegato n. 1 della deliberazione n. 286 del 07/10/2015

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PREMESSA

L'elaborazione del presente documento, che rappresenta il 5° aggiornamento della 3° revisione del P.D.T. già in uso in questa ASL dal 2010, è stata promossa dalla Direzione Sanitaria dell’ASL della Provincia di Lodi, attraverso il Dipartimento di Cure Primarie e Continuità Assistenziale seguendo le indicazioni delle linee di indirizzo Regionali.

Il documento è stato realizzato da un Gruppo di lavoro, coordinato dal Dipartimento di Cure Primarie e Continuità Assistenziale dell’ASL di Lodi, e che ha visto la partecipazione diretta dei Medici di Medicina Generale (MMG) e degli Specialisti Ospedalieri dell'A.O. della Provincia di Lodi.

Il documento è finalizzato ad individuare modalità operative che consentano una più agevole integrazione tra assistenza primaria e strutture specialistiche, al fine di garantire la continuità assistenziale del paziente diabetico.

La revisione del Percorso è stata suggerita dalla necessità di aggiornare lo strumento di indirizzo clinico-terapeutico già esistente orientato soprattutto sulle seguenti aree di criticità:

− Necessità di assicurare sistematicità e continuità nel trattamento e nel monitoraggio del paziente diabetico

− Necessità di valorizzare il ruolo dei MMG sugli aspetti professionali ed organizzativi

− Necessità di monitoraggio dei risultati

- Necessità di orientare l’appropriatezza delle cure ai pazienti, in considerazione dell’influenza di fattori non solo fisici, ma anche socio-economici e socio-politici. Considerato che l’appartenenza al sesso femminile o maschile influenza chiaramente lo stato di salute o la sua percezione, le politiche sanitarie devono valutare tali differenze “gender oriented” per realizzare obiettivi di miglioramento nel benessere dell’intera popolazione

OBIETTIVI DA REALIZZARE MEDIANTE IL PERCORSO SANITARIO

Ottimizzare la cura della malattia diabetica e prevenirne le complicanze mediante:

• Diagnosi precoce della malattia diabetica

• Promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria malattia

• Monitoraggio/gestione metodica del paziente diabetico da parte del MMG (attività di 1°livello)

• Ottimizzazione e razionalizzazione dell’accesso ai CDO (attività di 2° livello)

• Cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse competenze professionali

• Utilizzo appropriato delle risorse disponibili.

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LINEE GUIDA E DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

• Indirizzi funzionali e organizzativi per la prevenzione e la cura del diabete mellito (D.G.R. n. 48301 del 21.2.2000 )

• Procedure per la gestione integrata del paziente diabetico (DGR n. 7/8678 del 9/4/2002)

• L'assistenza al paziente diabetico - Linee guida AMD - SIMG – SID

• Nota Regione Lombardia H1.2007.0024811 del 29/5/2007 “ set minimo di indicatori “individuato a livello Direzione Generale Sanità per facilitare l’applicazione delle determinazioni in ordine alla gestione del SSSR per l’anno 2007, per quanto riguarda la patologia diabetica.

• Progetto I.GE.A – Gestione integrata del Diabete Mellito tipo 2 nell’adulto. Documento di indirizzo _ Gennaio 2008

• D.G.R. 10804 del 16/12/2009“ Determinazioni in ordine alla gestione del servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2010” all. 11 “Farmaceutica e Protesica”

• Standard italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-10 _ Cap.1.,p.14

• D.G.R. 2633 del 06/12/2011 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’esercizio 2011”, all.6 “Piani e programmi di sviluppo”

• D.G.R. 1185 del 20-12-2013 (Determinazioni in ordine alla gestione del servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2014 “Regole 2014”)

• Nota Regione Lombardia 9626 del 5/03/2014 “Incretine e simili_indicazioni sull’erogabilità delle strisce per il controllo della glicemia”

● Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014, Screening e diagnosi del diabete gestazionale, Data di rilascio: 28 maggio 2014

©Associazione Medici Diabetologi (AMD) - Società Italiana di Diabetologia (SID)

• Determ. AIFA 878_G.U. 200 del 29/08/2014 “Piano terapeutico per la prescrizione di Incretine/Inibitori DPP-4 nel trattamento del diabete tipo 2

• D.G.R. 2989 del 23/12/2014 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’esercizio 2015”, all.B “Regole di sistema in ambito sanitario” ,cap. 4.2.1 “Fornitura di dispositivi medici per alcune patologie”

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DESTINATARI

• Medici di Medicina Generale (MMG)

• Centri Diabetologici Ospedalieri (CDO) pubblici e privati accreditati COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)

• Screening della popolazione a rischio

• Follow up dei soggetti a rischio con ridotta tolleranza glucidica (IGT) e glicemia alterata a digiuno (IFG)

• Educazione sanitaria e counseling

• Gestione del trattamento farmacologico

• Presa in carico dei pazienti con diabete tipo 2 non complicato secondo il percorso individuato [v. Tabella 1 e 2]

• Rilascio della certificazione necessaria al riconoscimento di esenzione per patologia in via sperimentale per i casi in cui il MMG lo ritenga opportuno

• Attivare lo studio medico con attrezzature e, se possibile, personale per seguire i pazienti diabetici

• Prescrizioni dei presidi per pazienti diabetici presi in carico (compreso il primo programma terapeutico) per i casi in cui il MMG lo ritenga opportuno [v. Tabella 3- 4]

• Monitorare effetti collaterali delle terapie

• Invio del paziente al CDO nelle situazioni indicate nel percorso

• Valutare i reports inviati dalla ASL, con la revisione periodica delle liste di pazienti inseriti nel P.D.T. (pazienti mancanti, non in carico ecc…)

• Valutazione del rischio cardiocerebrovascolare per pazienti tra i 40 ed i 69 anni. COMPITI DEL CENTRO DIABETOLOGICO OSPEDALIERO (CDO)

• Inquadramento diagnostico, terapeutico, dietetico, educativo dei pazienti inviati dal MMG [v. Tabella 1]

• Rilascio della certificazione necessaria al riconoscimento di esenzione per patologia diabetica

• Valutazione periodica secondo il Follow-up programmato

• Consulenze ai MMG per visite non programmate (urgenti o non urgenti)

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• Presa in carico temporanea dei diabetici gestiti dai MMG in situazioni cliniche particolari

• Gestione dei diabetici tipo 1 e/o in trattamento insulinico e/o con complicanze e/o con controllo inadeguato secondo il piano personalizzato concordato con il MMG

• Epidemiologia (raccolta dati sui pazienti gestiti)

• Educazione terapeutica del paziente

• Formazione/informazione dei medici ed altri sanitari coinvolti

• Aggiornamento continuo sui problemi clinici - farmacologici – organizzativi

• Valutazione del rischio cardiocerebrovascolare per pazienti tra i 40 ed i 69 anni

• Realizzare, aggiornare ed utilizzare un “libretto del malato diabetico”, in accordo con quanto alla DGR n. 7/8678 del 9 aprile 2002, con eventuale scheda informatizzata gestibile anche dal MMG

• Definizione di pacchetti di prestazioni (visita, esami ematici, fundus, ECG ecc…) da effettuarsi in unica giornata per pazienti complessi che lo richiedano (lavoratori, grandi anziani) anche in relazione all’indirizzo regionale di regolamentazione del day-hospital diagnostico

• Valutare i reports inviati dalla ASL, e fornire alla stessa le informazioni richieste periodicamente da Regione Lombardia (set di indicatori di processo per i pazienti assistiti dai CDO [vedi tabella 8]

COMPITI DELL’ASL

• Individuare un Referente per la gestione integrata del Paziente Diabetico – [Responsabile del USC Assistenza Specialistica]

• Raccogliere i dati secondo gli indicatori elencati ed inviarli regolarmente ai MMG e ai CDO.

• Garantire la collaborazione tra MMG e specialisti ospedalieri attraverso incontri aziendali / distrettuali di aggiornamento ed organizzazione

• Trasmettere a Regione Lombardia i dati richiesti annualmente secondo specifici Set di indicatori di seguito specificati, tramite raccolta dei dati dalla B.D.A. della ASL e dai CDO. [vedi Tabella 8]

PUNTI CRITICI RILEVATI Miglioramento della accessibilità alla diagnostica di 2° livello per pazienti complessi

TAPPE DEL PERCORSO SANITARIO (per la gestione integrata del paziente diabetico) [v. Tabella 1]

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VALUTAZIONE DI BASE IN CASO DI RISCONTRO DI IPERGLICEMIA

(1)

In caso di primo riscontro di iperglicemia, il MMG:

• se la glicemia basale è compresa tra 101 e 125 mg/dl ,prescrive la curva da carico di 75 gr di Glucosio (OGTT), soprattutto se in presenza di altri fattori di rischio (sovrappeso/obesità, familiarità, ipertensione, bassi livelli di HDL, ipertrigliceridemia, sedentarietà, età >45 anni, s.ovaio policistico, evidenza clinica di m. cardiovascolare, gruppo etnico a rischio, donna con neonato macrosomico)

quindi:

� se non si conferma il sospetto di diabete (glicemia basale <126 mg/dl e/o glicemia dopo OGTT < 200 mg/dl) , si effettua un follow up a 1 anno

� se si configura un quadro di ridotta tolleranza agli zuccheri (IGT),con glicemia = 140-199 mg/dl dopo 2 ore da OGTT, o alterata glicemia a digiuno (IFG),con glicemia basale = 101-125 mg/dl, attiva il Follow-up corrispondente

Se la glicemia basale è => 126 mg/dl: effettua gli ulteriori accertamenti previsti per la prima valutazione di base per diabete

In caso di pregresso diabete gestazionale prescrive controllo con OGTT dopo 6 settimane dal parto: se è normale prescrive controllo glicemia annuale, OGTT dopo 1 anno e dopo 3 anni, e in previsione di gravidanza.

FOLLOW UP DEL SOGGETTO CON RIDOTTA TOLLERANZA AGLI ZUCCHERI (IGT) O ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO (IFG) (2) (la frequenza dei controlli andrà modificata in funzione del quadro clinico)

Il MMG:

impostare dieta, educazione sanitaria (prevenzione o correzione fattori di rischio)

Se paziente è in età 40 – 69 anni somministrazione della carta per valutazione del Rischio Cardio-Cerebro Vascolare.

ed ogni 6 mesi controlla: � glicemia a digiuno � peso corporeo � pressione arteriosa � accertamento di adesione alla prescrizione dietetica e

rinforzo del messaggio di educazione alimentare

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Ogni anno: � quadro lipidico completo (Colesterolo tot., HDL,

trigliceridi) � funzionalità epatica, creatininemia, K+ � es.urine completo � Visita medica MMG: polsi, riflessi, cuore, circonferenza

vita

Curva da carico ogni 2 anni PRIMA VALUTAZIONE DI BASE IN PRESENZA DI DIABETE(3 - 4)

In caso di diabete, il MMG può effettuare direttamente gli esami per la valutazione di primo grado / primo inquadramenti diagnostico oppure inviare il paziente al CDO per primo inquadramento. Qualora il MMG lo desideri può rilasciare egli stesso la certificazione atta ad ottenere l’esenzione per patologia, utilizzando la procedura prevista in questo documento. L’invio al C.D.O. viene valutato sulla base dell’esito degli esami di primo inquadramento.

indagini per il 1° inquadramento diagnostico

[Tabella 2] • colesterolo totale, HDL, Trigliceridi • HbA1c • Creatininemia, • ECG, e visita cardiologica • Fundus oculi • Ecocolor TSA • TSH, K +, funzionalità epatica, microalbuminuria, • esame urine completo

Spetta invece allo Specialista del C.D.O. l’esecuzione delle indagini 2° livello:

• Inquadramento diagnostico, stadiazione clinica e delle eventuali complicanze

• Indagine alimentare • Programma dietetico individualizzato ed educazione

alimentare • Educazione comportamentale (per grandi gruppi) • A seconda delle condizioni cliniche: � Avvio al MMG per Follow-up del diabete tipo 2 non complicato

• Definizione e comunicazione al MMG del piano personalizzato per i diabetici tipo 1 e/o in trattamento insulinico e/o con complicanze e/o con controllo inadeguato

Rilascio certificazione per esenzione diabete

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FOLLOW UP DEL MALATO CON DIABETE TIPO 2 NON COMPLICATO (5) (la frequenza e/o l’intensità dei controlli andrà modificata in funzione del quadro clinico)

Il MMG effettua ogni anno almeno una visita medica generale con ascoltazione polsi, cuore, riflessi e circonferenza vita, pressione arteriosa e peso corporeo

Ogni anno prescrive [Tabella 2]

• Glicemia • HBA1c ( 2 volte/anno ) • Esame completo delle urine • Microalbuminuria • Creatininemia (con valutazione della VFG) • colesterolo totale, HDL, Trigliceridi • fundus oculi (almeno ogni 2 anni) • ECG

ACCESSO PROGRAMMATO AL C.D.O. (6 e 7)

Avviene nei seguenti casi: � secondo gli intervalli programmati per i diabetici tipo 1

e/o in trattamento insulinico e/o con complicanze e/o con controllo inadeguato

ACCESSO AL C.D.O. NON PROGRAMMATO

Il MMG invia al CDO in caso di:

� Persistente scompenso metabolico � Severe ipoglicemie e ripetute � Complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida

evoluzione � Complicanze macrovascolari (vasculopatia cerebrale,

coronarica, periferica) � Piede diabetico (comparsa d’ulcerazioni o infezioni) � Gravidanza in diabetica, diabete gravidico � Esempi: glicemia > 400mg/dl (emergenza), glicemia tra

300 e 400 mg/dl con chetonuria (emergenza), o senza chetonuria (urgenza), severi o ripetuti episodi di ipoglicemia

Il MMG può inviare al CDO anche in caso di:

� Ripetute glicemie a digiuno > 200 mg/dl � Ripetute glicemie postprandiali > 300 mg/dl � Ripetute glicosurie >15 nelle 24 ore � Ricorrenti infezioni alle vie urinarie � Alterazioni della funzionalità renale � Dislipidemie severe � Ipertensione severa � Neuropatie periferiche e disfunzione erettile � Piede diabetico ad alto rischio d’ulcerazione

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Il CDO effettua la valutazione clinica di 2° livello e, in relazione alle esigenze cliniche (anche su proposta del MMG):

� Può effettuare ulteriori accertamenti specialistici (ad esempio: ecocolordoppler, esami angiografici, ossimetria percutanea, elettromiografia)

� Può attivare ulteriori trattamenti terapeutici � Concorda con il MMG l'eventuale piano clinico-terapeutico

-assistenziale personalizzato (nel caso di diabete tipo 1 o diabete complicato)

� In particolare il CDO gestisce le situazioni che presentano:

• Piede diabetico • Neuropatia e disfunzione erettile • Arteriopatia periferica con o senza lesioni cutanee

RICOVERO IN OSPEDALE

Indicazioni al ricovero ospedaliero:

• Coma iperglicemico

• Coma ipoglicemico (se dopo il trattamento non si riprende)

• Chetoacidosi senza coma

• Gravi e ripetute ipoglicemie

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PERCORSO DI GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO

TEAM DIABETOLOGICO OSPEDALIERO MEDICI DI MEDICINA GENERALE

Controllo dopo 1 anno

NO SI

NO

NO SI

SI

NO

(7) gestione integrata da

personalizzare comunicando con

MMG

SI

TAB. 1

gestione integrata da personalizzare comunicando con CDO

(1) iperglicemia

Diagnosi di diabete

IFG /IGT

(2) Follow up IGF /

Diagnosi di diabete

(4) diabete complicato

(6) valutazione CDO Problemi

clinici

(3) indagini 1°inquadramento diagnostico

(5) Follow up diabete non complicato

Diabete complicato

SI

NO

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PERCORSO DI RIFERIMENTO PER PAZIENTI CON DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO:

esami e visite/anno da effettuare

Primo inquadramento

follow-up

ESAMI EMATICI Glicemia 3 1 Curva carico

glicemico 1 / 0 0

Colesterolo tot. 1 1 Colesterolo HDL

Trigliceridi 1 1

1 1

Creatininemia 1 1 HbA1c 3 2 Elettroliti(K+) 1 0 TSH 1 0 Funzionalità

epatica 1 0

ESAME URINE Microalbuminuria 1 1 Es. urine completo 1 1

VISITE Visita C.D.O. Al bisogno Al bisogno Visita cardiologica 1 0

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Fundus oculi 1 almeno ogni 2 anni

ECG 1 1 Eco TSA 1 0

TAB. 2

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Novità diagnostiche in diabetologia

La misura dell’emoglobina glicata (HbA1c) è utilizzata in pazienti con diabete mellito al fine di monitorare il controllo glico-metabolico nel medio-lungo termine, proprio per la stretta correlazione che il valore di questo parametro ha mostrato rispetto al rischio di sviluppo e progressione delle complicanze croniche del diabete. Affinché il dato dell’emoglobina glicata sia universalmente utilizzabile, occorre che le misure siano standardizzate, ed in quest’ottica dal 1995 la Federazione Internazionale di Chimica Clinica (IFCC) ha svolto un lavoro di approfondimento tecnico, pervenendo alla conclusione di adottare nuove unità di misura. Il nuovo sistema di riferimento IFCC permette di misurare direttamente e specificamente la porzione di emoglobina che è glicata. In conseguenza della definizione precisa dell’analita, è stata proposta l’introduzione di nuove unità di misura (mmol/mol), essendo le unità percentuali non allineate con il sistema internazionale delle unità di misura. Un ulteriore vantaggio che deriva dall’utilizzo delle unità di misura in mmol/mol è che si ottiene un’amplificazione numerica di circa 10 volte e che quindi piccoli cambiamenti dell’HbA1c dovrebbero risultare maggiormente identificabili. Con la Direzione dei laboratori di analisi dei presidi dell’Azienda Ospedaliera di Lodi, si è convenuto di mantenere attiva per alcuni mesi anche la precedente valutazione in percentuale, con la corrispondenza ai nuovi valori. Quindi nel referto di laboratorio, per comodità degli utilizzatori, il valore di HbA1c sarà espresso in unità IFCC (mmol/mol) seguito dalle unità convenzionali (%) per un periodo limitato di tempo. Si riporta di seguito un modello parziale di tabella di correlazione: HbA1c valori nuovi

HbA1c valori attuali

31 mmol/mol 5 % 42 mmol/mol 6 % 53 mmol/mol 7 % 64 mmol/mol 8 %

Un ulteriore elemento di novità è rappresentato dalla modifica, sempre nel referto di laboratorio, del limite superiore di normalità della glicemia, che, secondo le indicazioni dell’ultima versione degli Standard Italiani per la cura del Diabete mellito, viene portato a 100 mg/dl. Quanto sopra non apporta alcuna modifica, ovviamente,alla diagnosi di diabete, ma porta, come raccomandato, ad una maggior attenzione verso i soggetti a rischio di diabete e di malattia cardiovascolare. Quindi la condizione nota come “alterata glicemia a digiuno” o impaired fasting glucose (IFG) viene rappresentata nei valori 101 – 125 mg/dl.

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DEFINIZIONE DI PAZIENTI CON DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO

( seguiti dal MMG )

In terapia solo con dieta o con antidiabetici orali

Assenza di complicanza macrovascolare:

CORONARICA- malattia coronaria acuta (angina pectoris, IMA, aritmia)

malattia coronarica cronica (insufficienza miocardica)

CEREBRALE: TIA, ictus trombotico-emorragico

PERIFERICA: claudicatio intermittentens

Assenza di complicanza microvascolare:

NEFROPATIA DIABETICA PRECLINICA E CONCLAMATA

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE E NON

NEUROPATIA sensitivo motoria e NEUROPATIA AUTONOMICA (manifestazioni cardiovascolari, dell’apparato gastroenterico e urogenitale)

Assenza di altre patologie o condizioni cliniche quali:

GRAVIDANZA

NEOPLASIE, HIV POS., EPATOPATIA, MAL. AUTOIMMUNI, MAL. ENDOCRINE E METABOLICHE, DISTURBI PSICHIATRICI

COMUNICAZIONE MMG - CDO

La comunicazione ordinaria avviene mediante lettera di refertazione della visita o "Libretto per il paziente" con definizione di diagnosi, stadiazione, complicanze, grado di compenso, terapia, programma diagnostico/terapeutico e della posta elettronica al momento in cui si renderà disponibile il collegamento con il CRS-SISS.

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Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014 Associazione Medici Diabetologi (AMD) - Società Italiana di Diabetologia (SID)

Data di rilascio: 28 maggio 2014

Screening e diagnosi del diabete gestazionale

RACCOMANDAZIONI La valutazione iniziale di una donna in gravidanza deve prevedere due aspetti: lo screening del diabete manifesto e quello per il diabete gestazionale (GDM). 1) Diagnosi di diabete manifesto: lo screening e l’eventuale diagnosi di diabete manifesto devono essere effettuate alla prima visita con la valutazione della glicemia a digiuno e dell’emoglobina glicata. Per la diagnosi si utilizzano gli stessi criteri impiegati al di fuori della gravidanza (glicemia a digiuno =126 mg/dl, glicemia random =200 mg/dl o HbA1c =48 mmol/mol (=6,5%), riconfermate in una successiva occasione. Le gestanti con diagnosi di diabete manifesto devono essere prontamente avviate a un monitoraggio metabolico intensivo, come raccomandato per il diabete pregestazionale. 2) Screening per il GDM: si basa sulla valutazione dei fattori di rischio specifici: le donne con almeno un fattore di rischio per il GDM devono eseguire un OGTT con 75 g di glucosio alla 24-28ma settimana di gestazione. Per alcune categorie a elevato rischio (obesità, pregresso GDM e glicemia a digiuno 100-125 mg/dl, all’inizio o prima della gravidanza) viene offerto uno screening precoce, con OGTT con 75 g alla 16-18 settimana, da ripetere alla 24-28ma settimana, se negativo. Fattori di rischio per il GDM (OGTT 75 g a 24-28 settimane): • familiarità positiva per diabete in familiari di primo grado; • pregresso diabete gestazionale (anche se con screening normale alla 16-18 settimana); • macrosomia fetale in gravidanze precedenti; • sovrappeso o obesità (BMI =25 kg/m2); • età =35 anni; • etnie a elevato rischio (Asia meridionale, Medio Oriente, Caraibi).

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Alto rischio per il GDM (OGTT 75 g a 16-18 settimane): • obesità (BMI =30 kg/m2); • pregresso diabete gestazionale; • glicemia a digiuno 100-125 mg/dl, all’inizio della gravidanza o in passato. Il test diagnostico consiste in una curva da carico orale con 75 glucosio (OGTT 75 g) col dosaggio della glicemia ai tempi: 0, 60, 120 minuti. La diagnosi di diabete gestazionale è definita dalla presenza uno o più valori uguali o superiori a quelli indicati in Tabella A. Le donne con pregresso GDM devono sottoporsi a un OGTT 75 g per lo screening del diabete mellito tipo 2, dopo 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi. Il controllo successivo deve prevedere un OGTT 75 ogni 3 anni. Se vi è una alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT) il test deve essere ripetuto ogni anno. Modalità di esecuzione del test con carico orale di glucosio • Il test con carico orale di glucosio deve essere eseguito al mattino, a digiuno. • il carico glucidico va somministrato a una concentrazione del 25% (75 g di glucosio sciolti in 300 cc di acqua). • Durante il test la donna deve assumere la posizione seduta e astenersi dall’assunzione di alimenti e dal fumo. • Nei giorni precedenti il test l’alimentazione deve essere libera e comprendere almeno 150 g di carboidrati/die. • Il dosaggio della glicemia deve essere effettuato su plasma, utilizzando metodi enzimatici, mentre è sconsigliato l’uso dei glucometri. • Il test con carico di glucosio non deve essere effettuato in presenza di malattie intercorrenti (influenza, stati febbrili, ecc.).

Tabella A. Criteri per l’interpretazione del test diagnostico _______________________________________________________

Tempi OGTT diagnostico (75 g)

glicemia su plasma venoso (mg/dl) _______________________________________________________

0 min 92

1 ora 180

2 ore 153 ________________________________________________________

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COMMENTO Per molti anni il diabete gestazionale (GDM, gestational diabetes mellitus) è stato definito come “una intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticato per la prima volta in gravidanza” e che, nella maggior parte dei casi, si risolve dopo il parto. Tale definizione veniva usata in passato anche per quelle forme di diabete pregestazionale che venivano identificate per la prima volta in gravidanza. Il notevole incremento del diabete tipo 2, anche in età fertile, ha reso frequente il riscontro di donne affette da diabete non diagnosticato che intraprendono la gravidanza, le quali hanno un rischio elevato di complicanze materne e fetali, comprese le malformazioni. Simile condizione, definita “diabete manifesto”, necessita di un approccio simile a quello che viene raccomandato per il diabete pregestazionale. Per tale motivo, negli ultimi anni, le principali linee-guida raccomandano di porre una specifica attenzione allo screening di questa condizione, che deve essere effettuato il più precocemente possibile, con le stesse modalità messe in atto al di fuori della gravidanza. Il GDM, invece, solitamente insorge nella seconda parte dalla gravidanza, per cui l’epoca ottimale per lo screening è la 24-28ma settimana di gestazione . Alcune condizioni particolarmente a rischio, come l’obesità, il GDM pregresso e l’alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT) prima della gravidanza o all’inizio della stessa possono creare le condizioni per un’insorgenza precoce del GDM. In tali casi, è raccomandato un approccio basato sulle modifiche dello stile di vita e su uno screening anticipato alla 16-18 settimana di gestazione, da ripetere alla 24-28ma settimana in caso di negatività. Il GDM, anche nelle sue forme lievi, se non diagnosticato e, quindi, non trattato, comporta rischi rilevanti sia per la madre (ipertensione e più frequente ricorso al parto cesareo), sia per il feto e il neonato (aumentata incidenza di macrosomia, iperbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia, ipoglicemia) Due grandi trial randomizzati – uno australiano (ACHOIS, 2005) e l’altro statunitense, multicentrico, condotto attraverso una rete di strutture di terapia intensiva neonatale (NICHD-MFMU) hanno chiaramente dimostrato che il trattamento del GDM riduce l’incidenza degli eventi avversi della gravidanza, anche nelle forme con lievi alterazioni metaboliche. La diagnosi del GDM è, pertanto, rilevante per l’esito della gravidanza e rappresenta, inoltre, un’importante occasione di prevenzione della malattia diabetica nella madre . Diagnosi Per quanto riguarda il test diagnostico, la discussione si è sviluppata in questi anni lungo due direttive: da un lato quella che prevede un OGTT diagnostico con 100 g di glucosio ; dall’altro, quella che prevede un OGTT con 75 g di glucosio proposta dall’OMS nel 1985.

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La prima posizione, con una serie successiva di adattamenti ha avuto larga applicazione negli USA e in Italia . L’indicazione dell’OMS ha avuto a sua volta una notevole diffusione in Inghilterra e in molti paesi emergenti ed è stata anche approvata dall’EASD( European Association for the Study of Diabetes). La pubblicazione dei risultati dello studio internazionale HAPO (Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome) , condotto su oltre 25.000 gravide di varie etnie, ha evidenziato una relazione continua tra glicemia materna (basale, a 1 ora e a 2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio) e alterato outcome materno e fetale. Sulla base dei risultati dello studio, un panel internazionale di esperti dell’IADPSG ( International Association of diabetes and Pregnancy Study groups ) ha redatto una proposta di nuovi criteri diagnostici e di screening. In sintesi, le nuove indicazioni prevedono che il minicarico di glucosio e la curva da carico con 100 g vengano sostituiti da un unico test con 75 g da effettuare fra la 24ma e la 28ma settimana gestazionale. Inoltre, le soglie per la diagnosi sono di 92 mg/dl per la glicemia a digiuno, di 180 mg/dl dopo un’ora e di 153 mg/dl 2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio. Nel nostro paese vi è stato un immediato recepimento delle indicazioni dell’IADPSG con una consensus nazionale nel 2010, organizzata dal gruppo di studio AMD-SID “Diabete e gravidanza”. Nel 2011, un panel di esperti coordinato da ISS(Istituto Superiore Sanità) e SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida), al quale hanno partecipato anche AMD e SID, ha elaborato le nuove indicazioni, tenendo conto dei risultati dello studio HAPO e delle altre evidenze scientifiche esistenti .(Figura 1). Dal un punto di vista epidemiologico, gli studi che hanno valutato la prevalenza del diabete gestazionale sono limitati e, soprattutto, non sono immediatamente confrontabili tra di loro a causa di differenze metodologiche nella scelta della modalità di screening e nella selezione del campione. Si prevede che l’applicazione dei criteri IADPSG porterà a un notevole incremento della prevalenza del GDM nelle varie nazioni, anche se con una notevole variabilità legata alle caratteristiche della popolazione In Italia, per quanto concerne l’impatto dei nuovi criteri, esistono ancora pochi studi, tutti retrospettivi e numericamente non rappresentativi della realtà nazionale, i quali, comunque, confermano anche nel nostro paese il notevole incremento previsto della malattia, con tassi di prevalenza dell’11-13%, con conseguente aumento delle risorse necessarie e per la organizzazione delle strutture diabetologiche e ostetriche. Anche il follow-up del GDM dopo il parto rappresenta un aspetto critico, in considerazione della allarmante percentuale delle donne che dopo il parto si sottopone allo screening, inferiore al 30-40% .Certamente, questa rappresenta una opportunità sprecata per la prevenzione del diabete tipo 2, della sindrome metabolica e delle complicanze cardiovascolari .

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Figura 1. L’iter diagnostico per lo screening e la diagnosi del GDM.

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CERTIFICAZIONE PER IL RILASCIO DI ESENZIONE PER PATOLOGIA DIABETICA Il rilascio della certificazione medica utile al fine di ottenere l’esenzione per patologia diabetica è compito precipuo degli Specialisti Ospedalieri di struttura pubblica o privata accreditata. In accordo con gli Specialisti del Centro Diabetologico della A.O. della Provincia di Lodi (e come attuato presso altre A.S.L. della Regione Lombardia) si ritiene che i M.M.G. che lo desiderano, possono certificare direttamente l’esistenza delle condizioni di esenzione per i loro assistiti nel rispetto di almeno uno dei seguenti criteri:

1) glicemia a digiuno > = 126 mg/100 ml su plasma venoso ( non capillare) in almeno 2 rilevazioni in giorni diversi con paziente in dieta libera. In casi dubbi si richiede ripetizione di glicemia oppure curva da carico di glucosio. 2) glicemia con rilevazione casuale > = 200 mg/100 ml su plasma venoso(non capillare) 3) glicemia alla 2° ora di OGTT > 200 mg/100 ml In presenza di almeno uno dei criteri citati, il M.M.G. utilizzerà il ricettario personale scrivendo:

si attesta che il mio assistito ….. nato il….. residente a …….. è affetto da Diabete Mellito, come attestato dai valori glicemici allegati Con tale documentazione il paziente verrà inviato agli uffici distrettuali dell’A.S.L. della Provincia di Lodi per il riconoscimento della esenzione per patologia. Si ricorda che gli esami necessari per porre diagnosi di diabete sono a carico del paziente ( fatti salvi i limiti di esenzione per età, reddito ecc….). L’estensione al MMG della possibilità di certificare l’esistenza delle condizioni di esenzione per patologia diabetica permette al cittadino di accedere con maggiore facilità al rilascio di esenzione grazie alla responsabilizzazione diretta del MMG. In tal modo, (e grazie alla possibilità di prescrivere il piano terapeutico per presidi di automonitoraggio come oltre specificato) il MMG che prenderà in carico il paziente con diabete non complicato sarà in grado di gestire autonomamente tutto il percorso diagnostico e terapeutico di tali cittadini.

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PRESIDI SANITARI PER SOGGETTI AFFETTI DA DIABETE MELLITO: CRITERI DI CONCESSIONE E MODALITÀ DI FORNITURA.

1. INTRODUZIONE

L’autocontrollo rappresenta un supporto alla terapia, perché permette al paziente e al Medico il raggiungimento e la verifica costante di molti obiettivi clinici ed educativi.

Obiettivi clinici:

− valutazione immediata del compenso;

− impostazione e correzione di una terapia personalizzata;

− migliore gestione del tempo dedicato al paziente. Obiettivi educativi:

− riconoscimento delle alterazioni metaboliche;

− corretta valutazione dei dati di controllo;

− autogestione della terapia.

L’automonitoraggio della glicemia è considerato parte integrante della cura del paziente diabetico; i suoi risultati vengono utilizzati dal paziente e dal personale sanitario per valutare l’efficacia della terapia, per personalizzare la dieta, l’attività fisica e la somministrazione dei farmaci, in modo da ottenere e mantenere nel tempo un adeguato controllo metabolico.

I risultati di molti studi clinici (RCT) ed in particolare del Diabetes Control and Complications Trial e dell’United Kingdom Prospective Diabetes Study hanno dimostrato che un buon controllo metabolico è in grado di evitare e, laddove già presenti, di rallentare l’evoluzione delle complicanze croniche della malattia.

Questo risultato:

− permette di migliorare la qualità della vita del diabetico, di ridurre le gravi invalidità tipiche della malattia, di contenere i costi dovuti alle ospedalizzazioni e alla cura delle complicanze acute e croniche e può essere ottenuto solamente attraverso un assiduo controllo dello stato metabolico da parte del paziente;

− l’esecuzione dell’autocontrollo è in funzione dell’obiettivo terapeutico condiviso tra medico e paziente; il fabbisogno di reattivi per glicemia è diverso per ogni paziente e può variare in riferimento all’equilibrio metabolico.

2. FORNITURA DEI PRESIDI

La fornitura dei presidi sanitari diagnostici e terapeutici deve essere attuata nell’osservanza del DM 8 febbraio 1982 e secondo le prescrizioni dell’art. 3 della Legge 16 marzo 1987 – N.115 e conformemente alle disposizioni di seguito riportate: − per presidi sanitari debbono intendersi gli strumenti e le apparecchiature utili

all’auto-monitoraggio e alla terapia del diabete: rientrano tra di essi le siringhe da

insulina monouso, le lancette per dispositivo pungidito, gli aghi per penna per

21

insulina e per le incretine e simili, i set di infusione, i reattivi per il dosaggio rapido della glicemia e per la ricerca dei corpi chetonici nel sangue, i reattivi per la ricerca del glucosio e dei corpi chetonici nelle urine, gli apparecchi per la determinazione rapida della glicemia, i microinfusori per l’infusione programmata dell’insulina(***), il set per la somministrazione dell’insulina con il microinfusore.

(***) I microinfusori possono essere concessi soltanto a pazienti selezionati, adeguatamente istruiti, su prescrizione dello specialista diabetologo che opera nei servizi di diabetologia delle strutture di ricovero ordinario o diurno e cura accreditate. La fornitura dei presidi sanitari è subordinata al riconoscimento dell’esenzione alla partecipazione alla spesa sanitaria per patologia diabetica, ai sensi del DM 28 maggio 1999 – N.329. La fornitura gratuita dei presidi può avvenire attraverso due diverse

modalità di fruizione: − la concessione in proprietà dei presidi direttamente prescrivibili ai pazienti

diabetici; − la concessione in prestito d’uso dei presidi sanitari non direttamente prescrivibili

(apparecchi per la determinazione rapida della glicemia e microinfusori). Le penne per la somministrazione di insulina non sono concedibili, in quanto non sono uno strumento indispensabile per la somministrazione del farmaco.

3. PRESCRIZIONE Gli uffici distrettuali dell’ASL della Provincia di Lodi potranno autorizzare la prima e le successive richieste di fornitura presidi sulla base di un piano terapeutico rilasciato dal Medico diabetologo di struttura accreditata oppure dal MMG e dal PLS utilizzando apposito modulo (v. Tabella 3) Allo scopo di definire criteri prescrittivi sempre più appropriati e condivisi, che siano orientati verso i reali bisogni dei pazienti valutati in base alle condizioni cliniche, superando nello stesso tempo il principio di tipo strettamente quantitativo di “ massima quantità prescrivibile “ è stato definito il numero di autocontrolli della glicemia consigliati in base al quadro clinico (vedi schema in Tabelle 3-4) sempre nel rispetto dei limiti massimi previsti da Regione Lombardia.

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PIANO TERAPEUTICO E PROPOSTA DI PRESCRIZIONE DI PRESIDI A FAVORE DI PAZIENTI DIABETICI

Cognome e Nome Sesso Data di nascita Tessera sanitaria o Codice Fiscale

M

F

PROGRAMMA TERAPEUTICO PIANO DI MONITORAGGIO GLICEMICO - STANDARD

CONSUMO ANNUALE DI STRISCE AUTORIZZABILE

DALL’ ASL DIETETICO O CON SOLA

METFORMINA � 1 controllo glicemico, ogni settimana 50 strisce/anno

� di norma 1 controllo glicemico alla

settimana 50 strisce/anno

CON ANTIDIABETICI ORALI IN BUONO O ACCETTABILE COMPENSO

� 2 controlli glicemici alla settimana per un

massimo di 3 mesi su motivata indicazione del prescrittore

75 strisce/anno

CON 1 o PIU' ANTIDIABETICI ORALI O INIETTIVI CHE NON INDUCONO

IPOGLICEMIA (INCRETINE E SIMILI, PIOGLITAZONE, ACARBOSIO,

METFORMINA)

�

di norma 2 controlli glicemici alla settimana /25 striscie/trimestre)

[Nota Reg.Lomb. 9626 del 5/03/2014 DGR X/2989 del 23/12/2014]

100 strisce/anno

� di norma 2 controlli glicemici alla

settimana 100 strisce/anno

CON ANTIDIABETICI ORALI IN CATTIVO COMPENSO

� 3 controlli glicemici alla settimana per un

massimo di 3 mesi su motivata indicazione del prescrittore

125 strisce/anno

CON INSULINA (da 1 a 2 iniezioni/die)

� 1 o 2 controlli glicemici al giorno

secondo le dosi di insulina 375 - 750 strisce/anno

CON INSULINA (più di 2 iniezioni/die)

� 2 o 3 controlli glicemici al giorno 750 - 1100 strisce/aa

PRESIDI Siringhe da insulina monouso: n°/die in lettere

� Codice P00020512 senza spazio

morto �

Codice P00020513 senza spazio morto con ago corto

Aghi per penna insulinica: n°/die in lettere � 32G Codice P00020515 – uso pediatrico � 28G Codice P00020505 � 29G Codice P00020506 � 30G Codice P00020509 � 31G Codice P00020510

n°/sett in lettere n°/sett. in lettere

� LANCETTE

PUNGIDITO � REATTIVI CORPI

CHETONI URINE

� REATTIVI

GLICEMIA �

REATTIVI CORPI CHETONICI SANGUE

� REATTIVI

GLICOSURIA �

REATTIVI CORPI CHETONICI/ GLICOSURIA

� ALTRO: Aghi per penna per Incretine e simili n° in lettere

DURATA DEL PIANO TERAPEUTICO � PT DI MONITORAGGIO STANDARD: ANNUALE � PT DI MONITORAGGIO STANDARD PER INCRETINE E SIMILI: SEMESTRALE � DEROGA AL PT STANDARD : dal al Motivazione:

DATA MMG / DIABETOLOGO Firma del Medico Autorizzatore

_____________ __________________________________________________________________________

_

Tab. 3 Tab. 3

23INDICAZIONI PER LA FORNITURA DI PRESIDI ED AUSILI PER IL PAZIENTE

DIABETICO ADULTO . come CONCORDATO con i MEDICI DIABETOLOGI e con i MEDICI di MEDICINA

GENERALE, per il RAGGIUNGIMENTO di un CONTROLLO OTTIMALE del DIABETE nei varti stadi clinici della malattia

SI CONSIGLIA la PRESCRIZIONE DEL SEGUENTE PIANO ANNUALE PAZIENTE CON

DIABETE IN TRATTAMENTO

PIANO DEI CONTROLLI DELLA

GLICEMIA

CONSUMO ANNUALE DI

STRISCE AUTORIZZABILI

LIMITE MASSIMO REGIONALE

comunque NON SUPERABILE

DIETETICO O CON SOLA METFORMINA

1 controllo glicemico, ogni settimana

50 MASSIMO 25 STRISCE OGNI 3 MESI (100/anno)

CON 1 o PIU' ANTIDIABETICI ORALI O INIETTIVI CHE NON INDUCONO IPOGLICEMIA (INCRETINE e SIMILI,PIOGLITAZONE, ACARBOSIO, METFORMINA)

di norma 2 controlli glicemici alla settimana

100 [Nota Reg.Lomb.

9626 del 5/03/2014

DGR X/2989 del

23/12/2014]

MASSIMO 25 STRISCE OGNI 3 MESI (100/anno)

di norma 1 controllo glicemico alla settimana

50 CON ANTIDIABETICI ORALI IN BUONO O ACCETTABILE COMPENSO (valore della HbA1c <= 53 mmol/mole

2 controlli glicemici alla settimana per un

massimo di 3 mesi su motivata indicazione del

prescrittore

75

MASSIMO 25 STRISCE MESE

(300/anno)

di norma 2 controlli glicemici alla settimana

100 CON ANTIDIABETICI ORALI IN CATTIVO COMPENSO (valore della HbA1c > 53 mmol/mole

3 controlli glicemici alla settimana per un

massimo di 3 mesi su motivata indicazione del

prescrittore

125

MASSIMO 25 STRISCE MESE

(300/anno)

CON INSULINA (DA 1 A 2 INIEZIONI/DIE)

1 o 2 controlli glicemici al giorno secondo le dosi

di insulina

375 - 750 MASSIMO 100 STRISCE AL MESE (1200 anno)

CON INSULINA (PIU' DI 2 INIEZIONI/DIE)

2 o 3 controlli glicemici al giorno

750 - 1100 MASSIMO 125 STRISCE AL MESE (1500/anno)

NOTE:

In caso di temporaneo scompenso metabolico, o per situazioni opportunamente motivate, il piano terapeutico può essere modificato per un tempo transitorio, massimo di tre mesi, fino a miglioramento della situazione metabolica glicemica (DGR VII/8678 del 09/04/2002)

Il piano terapeutico di norma ha durata annuale (semestrale per incretine e simili); può avere durata inferiore qualora i fabbisogni siano temporanei (diabete gravidico, primi 3 mesi di inquadramento nuovo paziente)

Il piano annuale viene rinnovato anche senza prescrizione medica se permangono le condizioni precedenti.

Restano in vigore i casi previsti dalla DGR 7/8678 del 9/4/2002: massimo 175 strisce al mese per bambini e adulti con infusore; massimo 175 strisce al mese per gravide con diabete gestazionale

Ogni variazione in più o in meno delle quantità prescritte deve essere segnalata al distretto ASL di competenza.

Tab. 4

24

4. DURATA E RINNOVO DEL PIANO TERAPEUTICO PER PRESIDI DI AUTO-MONITORAGGIO Il piano terapeutico per i presidi di auto-monitoraggio di norma ha durata annuale e viene automaticamente rinnovato alla sua scadenza anche senza prescrizione medica, se permangono le condizioni precedenti. Il piano terapeutico per i presidi dei pazienti che utilizzano incretine e simili ha invece durata semestrale e viene rinnovato, alla sua scadenza, solo tramite prescrizione medica.

Il piano terapeutico può avere durata inferiore ad 1 anno qualora i fabbisogni siano temporanei (es.:diabete gravidico, primi 3 mesi di inquadramento nuovo paziente).

In caso di temporaneo scompenso metabolico, o per altre situazioni opportunamente motivate, il piano terapeutico può essere modificato per un tempo transitorio, fino a miglioramento della situazione metabolica glicemica, e potrà richiedere la fornitura di quantitativi superiori alle quantità di norma (ma sempre nel rispetto dei limiti massimi previsti da Regione Lombardia). In tali casi il piano terapeutico avrà una validità massima di 3 mesi ,e alla sua scadenza non potrà essere rinnovato dalla ASL in modalità automatica, bensì solo a seguito di presentazione di un nuovo piano terapeutico del MMG/PLS/Specialista ,che potrà essere di durata annuale,se la situazione di compenso metabolico è risolta e la quantità di presidi prescritti è quella standard; oppure,se le condizioni cliniche lo richiedono (es.: persistenza dello scompenso metabolico supportata da adeguata relazione clinica),di durata massima di 3 mesi , con nuova richiesta di fornitura maggiorata di presidi rispetto alla quantità standard.

Il piano terapeutico per i presidi di auto-monitoraggio deve sempre riportare il numero delle iniezioni/die e il numero delle determinazioni della glicemia, della ricerca di corpi chetonici nel sangue o nelle urine e della glicosuria, da effettuarsi settimanalmente o mensilmente e non il numero delle confezioni di strisce reattive Il ritiro del materiale può essere effettuato attraverso le farmacie aperte al pubblico. Il Piano terapeutico dovrà essere riportato anche sul Libretto del paziente diabetico, identificato come lo strumento per la comunicazione e l’integrazione tra sanitari e servizi. I Centri diabetologici, i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera scelta sono tenuti ad utilizzare il modulo di prescrizione concordato e a fornire le relazioni cliniche necessarie all’autorizzazione di forniture di presidi in quantitativi superiori a quelli sopra riportati.

25

5. PRESCRIZIONI PER LE GRAVIDE DIABETICHE E LE DONNE CON DIABETE GRAVIDICO

Per queste utenti è prevista la possibilità di una prescrizione diretta da parte degli Specialisti dell’A.O. di Lodi tramite il programma informatizzato WEB-care. In tale modo le utenti possono ritirare direttamente i presidi assegnati presso qualunque Farmacia territoriale dell’ASL di Lodi, evitando il passaggio presso i competenti Uffici distrettuali. In tali casi la durata del piano terapeutico è pari a 3 mesi,rinnovabili da parte degli Specialisti.

6. INDICAZIONI ALL’USO DEL MICROINFUSORE Il microinfusore può essere prescritto esclusivamente da Medico Specialista del Centro Diabetologico Ospedaliero [v. Tabella 5] nei seguenti casi:

− Impossibilità a raggiungere un sufficiente controllo metabolico nel diabete di tipo 1 nonostante la terapia intensiva ottimizzata

− Gravidanza

− Estrema insulino sensibilità

− Grave insulino resistenza nelle prime ore del mattino (dawn phenomenon)

− Possibilità di pervenire ad una migliore qualità di vita: per esempio, a pazienti che necessitano di maggior flessibilità negli orari d’assunzione dei pasti per turni lavorativi od orari imprevedibili

− Complicanze precoci rapidamente evolutive in pazienti in cui non si è raggiunto un sufficiente controllo metabolico nonostante la terapia intensiva ottimizzata

− Frequenza elevata d’ospedalizzazioni o di visite ambulatoriali urgenti per episodi di scompenso acuto.

Il Centro diabetologico che prescrive il microinfusore e segue il paziente posto in tale terapia deve garantire l’esistenza di percorsi dedicati all’istruzione, addestramento, monitoraggio degli utenti; la presenza di personale medico-infermieristico del team diabetologico formato all’impiego di tale terapia; un servizio di reperibilità; la disponibilità di microinfusori e di materiale d’uso necessario, da assegnare al paziente nel periodo di valutazione.

26

Il Centro diabetologico deve garantire una corretta gestione del paziente in terapia con microinfusore e, in particolare:

A. Prima fase: valutazione del paziente e definizione degli obiettivi terapeutici

B. Richiesta preventiva alla ASL di autorizzazione della fornitura del microinfusore con costi a carico del SSN

C. Seconda fase: applicazione dello strumento autorizzato dalla ASL e inizio della terapia; questa fase può essere effettuata in regime di ricovero ordinario, day hospital o in ambulatorio

D. Terza fase: verifica dell’efficacia terapeutica e della capacità di gestione.

E. Il Centro diabetologico, inoltre, deve garantire al paziente, attraverso incontri educazionali dedicati, una corretta istruzione ed educazione in particolare relativamente a:

− gestione quotidiana della pompa − gestione delle situazioni a rischio − gestione delle situazioni non abituali − schema di ritorno alla terapia sottocutanea − conoscenza delle situazioni in cui ricorrere al curante.

La scelta del microinfusore deve essere effettuata dal Medico specialista, sulla base delle indicazioni cliniche, delle necessità del paziente, delle abilità del paziente. Il Centro diabetologico deve avvalersi di apparecchiature in dotazione per tutto il periodo di valutazione dell’utente, fornendo il materiale d’uso necessario durante il periodo di ricovero. L’A.S.L. provvederà a fornire il materiale necessario per il periodo di valutazione extraospedaliero, prima della prescrizione definitiva ed autorizzerà la fornitura ( con costo a carico del SSN ) del microinfusore solo al termine del periodo di prova intra ed extraospedaliero che dovrà avvenire senza costi per il paziente. Il Piano terapeutico di prescrizione di set per infusione e di reattivi per glicemia a favore di pazienti che utilizzano il microinfusore per la somministrazione di insulina ha validità semestrale. [v. Tabelle 6 - 7]

27

TAB. 5

28

TAB. 6

29

TAB. 7

30

INDICATORI

Servono a verificare l’efficienza della presa in carico e l’efficacia delle cure. Grazie all’utilizzo della Banca Dati Assistiti (BDA) della ASL, è possibile monitorare le prestazioni sanitarie effettuate dai pazienti con diabete di tipo 2 non complicato in carico al MMG. E’ così possibile disegnare il percorso diagnostico-terapeutico di ogni singolo paziente, piuttosto che dei pazienti di un MMG o di un Gruppo o Associazione di MMG ecc..Questo percorso evidenziato è il PDT REALE che tale paziente sta compiendo e verrà confrontato con il PDT ATTESO o DI RIFERIMENTO riportato in questo documento. Gli scostamenti tra questi due percorsi permetteranno al MMG di indirizzare il proprio operato. I reports saranno trasmessi ai MMG tramite accesso riservato sul portale internet dell’ ASL della Provincia di Lodi (www.asl.lodi.it) con i seguenti contenuti:

• N° diabetici totali ASL, Distretto, per Sesso ed età su totale popolazione

• Diabetici non complicati per ASL, Distretto, suddivisi per sesso ed età su totale diabetici

• N° diabetici totali in carico al singolo MMG suddivisi per sesso ed età

• N° diabetici non complicati per singolo MMG suddivisi per sesso ed età

• Consumo quantitativo di prestazioni di ricovero, diagnostica ambulatoriale, visite specialistiche, presidi, e farmaci collegati alla patologia diabetica,per soli pazienti non complicati ,rapportati al Percorso clinico definito in allegato

• Scostamento quantitativo dal PDT di riferimento rapportato a singolo paziente I reports per i Centri Diabetologici Ospedalieri saranno:

• Dati generali ASL su Diabetici suddivisi per complicati/non complicati, sesso, età, distretto

• Consumo farmaci ipoglicemizzanti orali per ASL e per distretto

• Consumo insulina per ASL e per distretto

• Consumo presidi per ASL e per distretto

31

Regione Lombardia, con nota H1.2007.0024811 del 29/5/2007 ha definito un Set minimo di indicatori [vedi Tabella 8 ] che vengono richiesti ogni anno alle ASL. I dati necessari al completamento del set vengono raccolti dalla B.D.A. della ASL e dai C.D.O. L’ASL di Lodi ha già trasmesso a Regione Lombardia i Set di indicatori relativi agli anni 2007 - 2010

TAB. 8 INDICATORI DI CONTESTO

Riguardano informazioni generali sul territorio e sugli assistiti diabetici

presenti nel territorio dell’ASL.

� Numero di assistiti esenti per Diabete e tasso per 1000 abitanti

� N° MMG che adottano il PDT diabete

� N° CDO (Centri Diabetologici Ospedalieri) presenti nell’ASL

INDICATORI DI PROCESSO

Si riferiscono agli assistiti diabetici e individuano le prestazioni

caratterizzanti il PDT, al fine di monitorare, attraverso prestazioni

traccianti, il livello di applicazione del PDT

� emoglobina glicata: n° rilevazioni/aa/pz

� fondo oculare: n° rilevazioni/aa/pz

� colesterolo totale, HDL e trigliceridi (*):n° rilevazioni/aa/pz

� microalbuminuria: n° rilevazioni/aa/pz

� creatininemia: n° rilevazioni/aa/pz

� ECG: n° rilevazioni/aa/pz

� Glicemia: n° rilevazioni/aa/pz

Tab. 8

32

� esame urine completo: n° rilevazioni/aa/pz

� % pazienti diabetici con almeno tre rilevazioni di emoglobina glicata

nell’anno

� % pazienti diabetici con almeno una valutazione del fondo oculare

nell’anno

� % pazienti diabetici con almeno una rilevazione di colesterolo totale,

HDL e trigliceridi nell’anno

� % pazienti diabetici con almeno una microalbuminura nell’anno

� % pazienti diabetici con almeno un ECG nell’anno

� % pazienti diabetici con almeno un ricovero nell’anno per DRG 294 o

DRG 295

(*) il dato si riferisce alla contemporanea presenza delle tre rilevazioni

indicate per ciascun paziente

Indicatori di processo per i pazienti assistiti dai MMG

� N° diabetici di tipo 2 seguiti dal MMG (°)

� N° diabetici di tipo 1 seguiti dal MMG (°)

� N° pazienti diabetici tipo1 diagnosticati nell’anno dal MMG (§)

� N° pazienti diabetici tipo 2 diagnosticati nell’anno dal MMG (§)

� N° pazienti diabetici di tipo 2 non complicati in gestione

integrata/totale diabetici di tipo 2 non complicati seguiti dal MMG

� N° pazienti con 2 o >di 2 rilevazioni di BMI/aa effettuate dal MMG.

(°) per pazienti “seguiti” sono da intendere i diabetici in cura esclusivamente

presso il MMG

(§) per pazienti “diagnosticati nell’anno” sono da intendere solo i diabetici di

nuova diagnosi diagnosticati dal MMG

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Indicatori di processo per i pazienti assistiti dai Centri

Diabetologici Ospedalieri

(riferiti ai soli diabetici di tipo 2)

� N° Visite specialistiche diabetologiche/anno

� N° diabetici/anno seguiti dal TDO

� % diabetici con retinopatia

� % diabetici con nefropatia

� % diabetici con neuropatia

� % diabetici con pregresso infarto del miocardio

� % diabetici con angina

� % diabetici con rivascolarizzazione

� % diabetici con claudicatio

� % accessi al TDO secondo PDT/totale accessi al TDO nell’anno

� N° pazienti con 2 o > di 2 rilevazioni di BMI/aa.

� N° pazienti affette da diabete gravidico

INDICATORI DI TERAPIA

� N° pazienti diabetici trattati con Insulina

� N° pazienti diabetici trattati con ipoglicemizzanti orali

34

TERAPIA FARMACOLOGICA ANTI-DIABETICA Il PDT viene integrato con il prontuario aggiornato dei farmaci anti-diabetici,per alcuni dei quali esiste in commercio anche la formulazione di farmaco equivalente. [Tabella 9] e con le indicazioni di risk management relative all’uso di tali farmaci [Tabella 10]

ATC A10 FARMACI PER LA TERAPIA DEL DIABETE MELLITO

ATC CLASSE

FARMACOLOGICA NOME COMMERCIALE

CLASSE SSN e PT

EQUIVALENTI

A10A INSULINE E ANALOGHI

A10AB INSULINE ED ANALOGHI PER INIEZIONE AD AZIONE RAPIDA

ACTRAPID 100 U.I/ML SOL. INIETT. 1FL 10ML A NO

ACTRAPID NOVOLET 100 U.I/ML SOL .INIETT 5 CART in PENNE PRER. 3ML A NO HUMULIN R 1 FL 10ML 100UI/ML A NO HUMULIN R 5 CARTUCCE 3 ML 100UI/ML A NO INSUMAN RAPID "100 UI/ML SOLUZIONE INIETTABILE - USO SOTTOCUTANEO O ENDOVENOSO CARTUCCIA (VETRO) PER OPTICLICK 3ML" 5 CARTUCCE A NO

A10AB01 INSULINA UMANA

INSUMAN RAPID - 100 UI/ML SOLUZIONE INIETTABILE - USO SOTTOCUTANEO - CARTUCCIA (VETRO) IN PENNA PRE-RIEMPITA (SOLOSTAR) 3 ML" 5 PENNE PRERIEMPITE A NO

Tabella 9

35

INSUMAN RAPID 100 UI/ML SOLUZIONE INIETTABILE IN FIALA - USO INTRAMUSCOLARE E SOTTOCUTANEO" 5 FIALE DA 5 ML A NO

INSUMAN RAPID 100 UI/ML SOLUZIONE INIETTABILE IN FIALA - USO INTRAMUSCOLARE E SOTTOCUTANEO - 1 FIALA DA 5 ML A NO

HUMALOG 1FL 10ML 100UI/ML A NO HUMALOG 5 CARTUCCE 3ML 100U/ML A NO HUMALOG KWIKPEN 100U/ML SOL. INIETT 5 PENNE PRER. 3ML A NO A10AB04

INSULINA LISPRO

HUMALOG PEN 100 U/ML SOLUZIONE INIETTABILE 5 PENNE PRERIEMPITE 3 ML A NO

NOVARAPID FLEXPEN 100U/ML SOL. INIETT. 5 CART. in PENNE PRER. 3ML A NO

A10AB05 INSULINA ASPART NOVARAPID PENFILL SC. 5 CART 100U 3ML A NO

APIDRA 100U/ML OPTISET SOL. INIETT. SC 5 CART in 5 PENNE MONOUSO 3ML A NO

APIDRA 100U/ML SOL..INIETT. SC. 5 CART. 3ML PER OPTICLICK A NO

APIDRA 100U/ML SOL. INIETT. SC. 5 PENNE PRER. SOLOSTAR 3ML A NO

APIDRA 100U/ML SOL. INIETT. SC. 5 CART. 3ML PER OPTIPEN A NO

A10AB06 INSULINA GLULISINA

APIDRA 100U/ML SOL. INIET. SC 1FL 10ML A NO

A10AC INSULINE ED ANALOGHI PER INIEZIONE AD AZIONE INTERMEDIA

HUMULIN I 5 CART. 3ML 100U.I /ML A NO HUMULIN I 1 FL 10ML 100UI/ML A NO PROTAPHANE 100UI/ML SOL. INIETT. SC. 1FL 10ML A NO A10AC01

INSULINA UMANA

PROTAPHANE NOVOLET 100UI/ML SOL. INIETT. SC. 5 CART in PENNE PRER. 3ML A NO

A10AC04 INSULINA HUMALOG NPL 5 CART. 3ML 100U/ML A NO

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LISPRO HUMALOG NPL PEN 100U/ML SOSP. INIETT. 5 PEN 3ML A NO

A10AD INSULINE ED ANALOGHI PER INIEZIONE AD AZIONE INTERMEDIA E AD AZIONE RAPIDA IN ASSOCIAZIONE

ACTRAPHANE 30 100UI/ML SOSP. INIET. SC.1FL 10ML A NO HUMULIN 30/70 5 CART 3ML 100UI/ML A NO A10AD01

INSULINA UMANA

HUMULIN 30/70 1FL 10ML 100UI/ML A NO

HUMALOG MIX 25 100U/ML SC 1 FL 10ML A NO

HUMALOG MIX 25 100U/ML SC 5 CART. 3ML A NO

HUMALOG MIX 25 KWIKPEN.100U/ML SOSP.INIETT SC. 5 PENNE 3ML A NO

HUMALOG MIX 25 100 U/ML PEN SOSPENSIONE INIETTABILE 5 CARTUCCE IN PENNA NON RIUTILIZZABILE 3 ML USO SC A NO

HUMALOG MIX 50 100U/ML SOSP INIET. SC. 5 CART. 3ML A NO HUMALOG MIX 50 KWIK PEN 100U/ML SOSP. INIETT. 5 CART. in PENNA 3ML A NO

A10AD04 INSULINA LISPRO

HUMALOG MIX 50 100 U/ML SOSPENSIONE INIETTABILE 5 CARTUCCE 3 ML USO SC A NO

NOVOMIX FLEXPEN 30 100U/ML SOSP. INIETT. SC 5 CART. in PENNE PREP. 3ML A NO


A10AD05 INSULINA ASPART


A10AE INSULINE ED ANALOGHI PER INIEZIONE AD AZIONE LENTA

LANTUS 100UI SOL. INIETT. 5 CART. VETRO PER OPTICLICK 3 ML A (H-T) NO A10AE04 INSULINE GLARGINE LANTUS 100UI SOL. INIETT. 5 CART. PER OPTIPEN 3 ML A (H-T) NO

37

LANTUS 100U/ML SOL. NIETT. SC. 1FL 10ML A (H-T) NO LANTUS OPTISET 100 UI/ML SC. SOL. INIETT. CART. in 5 PENNE MONOUSO 3ML A (H-T) NO

LANTUS SOLOSTAR 100U/ML SOL. INIETT. SC. 5 PENNE PRER. 3ML A (H-T) NO

A10AE05

INSULINE DETEMIR

LEVEMIR FLEXPEN 100 U/ML SOL. INIETT. SC CART. VETRO in 5 PENNE PRER. 3ML

A -(H-T)

NO

A10B IPOGLICEMIZZANTI, ESCLUSE LE INSULINE

A10BA BIGUANIDI

500 MG 30 CPR RIV A SI

500MG 50CPR RIV A SI

500 MG PV PER SOL OR IN BS 60 BUSTINE MONODOSE CA/AL/PE C SI

850 MG PV PER SOL OR IN BS 30 MONODOSE CA/AL/PE A SI



A10BA02 METFORMINA

1000MG 60 CPR RIV A SI

A10BB SULFONAMIDI, DERIVATI DELL'UREA

A10BB01 GLIBENCLAMIDE 5 MG 30 CPR (DAONIL- EUGLUCON- GLIBEN- GLIBORAL) A NO

A10BB02 CLORPROPAMIDE 250 MG 20CPR RIV (DIABEMIDE) A NO

A10BB07 GLIPIZIDE 5 MG 30 CPR (MINIDIAB) A NO

A10BB08 GLIQUIDONE 30 MG 40 CPR (GLURENOR) A NO

38

80MG 40CPR A SI A10BB09 GLICLAZIDE

30MG 60CPR RIL. MOD. A SI

2MG 30 CPR A SI

3 MG 30CPR A SI A10BB12 GLIMEPIRIDE

4 MG 30CPR A SI

A10BD ASSOCIAZIONE DI ANTIDIABETICI ORALI

A10BD01 FENFORMINA E CLORPROMAMIDE

125MG + 30MG 20CPR (BIDIABE) A NO

A10BD02 METFORMINA + CLORPROMAMIDE

400MG + 125MG 40 CPR (PLEIAMIDE) A NO

400MG + 2.5MG 40CPR RIV A SI 400MG + 5MG 60CPR RIV A SI 500MG + 5 MG 36CPR RIV A SI

A10BD02 METFORMINA E GLIBENCLAMIDE

500MG + 2.5MG 60CPR RIV A SI

A10BD05 PIOGLITAZONE E METFORMINA

15MG + 850MG 56CPR (COMPETACT – GLUBRAVA) A (H-T) NO

A10BD06 PIOGLITAZONE E GLIMEPIRIDE

30 MG + 4MG 28CPR (TANDEMACT) A (H-T) NO

39

50/850MG 56CPR (EFFICIT – JANUMET –VELMETIA) A PT(H-T) NO A10BD07

SITAGLIPTIN E METFORMINA

50/1000MG 56CPR (EFFICIT – JANUMET –VELMETIA) A PT(H-T) NO

50/850MG 60CPR (EUCREAS) A PT(H-T) NO A10BD08

VILDAGLIPTIN E METFORMINA

50/1000MG 60CPR (EUCREAS) A PT(H-T) NO

A10BF INIBITORI DELL’ALFA-GLUCOSIDASI

100MG 40 CPR A SI A10BF01 ACARBOSIO

50MG 40CPR A SI

A10BG TIAZOLINDIONI

15MG 28 CPR (ACTOS – GLUSTIN) A(H-T) NO

30MG 28 CPR (ACTOS – GLUSTIN) A(H-T) NO A10BG03 PIOGLITAZONE

45MG 28CPR (ACTOS) A(H-T) NO

A10BH INIBITORI DELLA DIPEPTIL PEPTIDASI 4 (DPP-4)

A10BH01 SITAGLIPTIN 100MG 28 CPR RIV (JANUVIA – TESAVEL – XELEVIA) A –PT(H-T) NO

A10BH02 VILDAGLIPTIN 50MG 56CPR (GALVUS) A –PT(H-T) NO

A10BH03 SAXAGLIPTIN 5MG 28CPR (ONGLYZA) A –PT(H-T) NO

40

A10BX ALTRI IPOGLICEMIZZANTI, ESCLUSE LE INSULINE 0,5MG 90CPR A SI 1MG 90CPR A SI A10BX02 REPAGLINIDE

2MG 90CPR A SI

ANALOGHI DEL GLP1 5MCG SOL INIETT.SC.1 PENNA PRER. (BYETTA) A –PT(H-T) NO

A10BX04 EXENATIDE 10MCG SOL INIETT.SC 1PENNA PRER. (BYETTA) A –PT(H-T) NO

A10BX07 LIRAGLUTIDE 6ML/ML SOL INIETT. SC 1 PENNA PRER. (VICTOZA) A –PT(H-T) NO

La prescrizione di Incretine/inibitori DPP-4 nel trattamento del diabete tipo 2 necessita, ai fini della rimborsabilità, di in PIANO TERAPEUTICO rilasciato dai Centri specializzati individuati dalle Regioni e dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano, da rinnovarsi semestralmente e da consegnare ai pazienti in formato cartaceo.

46

Tabella 10

RISK MANAGEMENT DEI FARMACI PER LA CURA DEL DIABETE Principali criteri di riferimento per l’utilizzo sicuro dei farmaci per la cura del diabete

A10A - INSULINE (Insulina umana, Aspart, Lispro, Glulisina, Glargine, Detemir)

Principali eventi avversi noti:

• Ipoglicemia � sintomatica correggibile dal paziente

• Ipoglicemia grave � che può condurre fino a perdita di conoscenza e, in casi estremi, alla morte

• Allergia locale � rara, si manifesta con eritema/orticaria; si ha con l’uso di insuline contenenti ritardanti (isophano)

• Allergia sistemica � evenienza rara; si ha con l’uso di insuline contenenti ritardanti (isophano)

• Lipodistrofia � in sede di iniezione; determina problemi nell’assorbimento dell’insulina

A10BA – BIGUANIDI (Metformina)

Non deve essere usato in caso di:

• Insufficienza renale � creatininemia > 1,4 Fo < 1,5 M o clearance creatinina < 40 ml/min

• Complicazioni diabetiche acute � precoma, coma diabetico iperosmotico o chetoacidosico

• Insufficienza epatica

• Abuso di alcool

• Condizioni cataboliche severe

• Stati che possono portare a ipossia tissutale e quindi ad acidosi � grave compromissione della funzionalità cardiovascolare, insufficienza respiratoria, malattie infettive gravi

• Prima, durante e dopo intervento chirurgico con anestesia generale

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• A seguito di trauma grave

• Allattamento

Da sospendere:

Almeno 48 ore prima dell’esecuzione di radiografie con somministrazione intravenosa di un mezzo di contrasto iodato Principali eventi avversi noti:

Nausea, diarrea, epigastralgie

A10BB – SULFONAMIDI (Glibenclamide, Clorpropamide, Glipizide, Gliquidone, Gliclazide, Glimepiride)

Non devono essere usati in caso di:

• Diabete tipo 1 o insulino dipendente

• Gravidanza/Allattamento

• Trattamento della chetoacidosi metabolica

• Trattamento dell’iperglicemia grave

• Gravi disfunzioni renali se ad eliminazione renale

• Gravi disfunzioni epatiche se ad eliminazione epatica


• Ipoglicemia � può essere più grave e pericolosa di quella che si osserva con la terapia insulinica

• Allergie

A10BD – ASSOCIAZIONI DI ANTIDIABETICI ORALI (Fenformina + Sulfonamidi, Metformina + Sulfonamidi, Metformina + Pioglitazone, Metformina + Sitagliptin, Metformina + Sitagliptin, Metformina + Vildagliptin, Glimepiride + Pioglitazone, )

Fenformina + Sulfonamidi e Metformina + Sulfonamidi non devono essere usati in caso di:

• Diabete chetoacidosico, latente o sospetto (per Fenformina + Sulfonamidi), Diabete gestazionale, diabete di tipo 1 (insulino dipendente) (per Metformina + Sulfonamidi)

• Coma e precoma diabetico

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• Tasso sierico della creatinina superiore a 12 mg/l

• Funzionalità epatica o renale gravemente compromessa

• Affezioni cardiocircolatorie gravi � scompenso cardiaco, stato di scock cardiogenico o tossicoinfettivo, turbe della circolazione arteriosa periferica

• Affezioni respiratorie gravi

• Insufficienza surrenale

• Alcoolismo cronico

• Gravi malattie distrofiche

• Emorragie acute gravi

• Gangrena

• Gravidanza e allattamento (solo x Metformina + Sulfonamidi)

Metformina + Pioglitazone non devono essere usati in caso di:

• Insufficienza cardiaca

• Sindrome coronaria acuta

• Patologie acute o croniche che possono portare ad ipossia tissutale � insufficienza cardiaca o respiratoria, recente infarto del miocardio, shock


• Alcoolismo

• Chetoacidosi diabetica o precoma diabetico

• Insufficienza renale

• Condizioni acute che possono alterare la funzionalità renale � disidratazione, infezione grave, shock, somministrazione intravascolare di agenti di contrasto iodati

• Allattamento

Glimepiride + Pioglitazone non devono essere usati in caso di:

• Insufficienza cardiaca o storia di insufficienza cardiaca (classi NYHA da I a IV)


• Diabete mellito di tipo 1

• Coma diabetico, chetoacidosi diabetica,

• Gravi alterazioni della funzione renale

49

• Gravidanza/Allattamento

Metformina + Sitagliptin e Metformina + Vildagliptin non devono essere usati in caso di:

• chetoacidosi diabetica, precoma diabetico

• alterazione moderata e severa della funzione renale

• stati acuti che potenzialmente possono alterare la funzione renale quali disidratazione, infezione severa, shock, somministrazione endovascolare di mezzi di contrasto iodati • malattia acuta o cronica che può causare ipossia tessutale quale: insufficienza cardiaca o respiratoria, infarto del miocardio recente • shock • alterazione della funzione epatica • intossicazione acuta da alcool, alcolismo • allattamento

Principali eventi avversi noti (Associazioni con PIOGLITAZONE):

• Aumentato rischio di fratture ossee nelle donne • Anemia • Disturbi visivi • Ematuria • Cefalee • Artralgie • Aumento di peso • Disfunzione erettile

A10BG – TIAZOLINDIONI ( Pioglitazone)


• Scompenso cardiaco � NYHA 1-4

• insufficienza epatica

• chetoacidosi diabetica

Rischio di fratture: nelle donne in menopausa può aumentare il rischio di fratture


• Edemi

• Aumento di peso

• Scompenso cardiaco

• Fratture

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A10BH – INIBITORI DELLA DIPEPTIL PEPTIDASI 4 (DPP-4) (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin)

• Non devono essere usati in caso di:

• Diabete di tipo 1 o per il trattamento della chetoacidosi diabetica

• Il Vildagliptin non può essere usato in pazienti con compromissione della funzionalità epatica

• Gravidanza

A10BX – ALTRI IPOGLICEMIZZANTI, ESCLUSE LE INSULINE (Repaglinide, Exenatide, Rilaglutide )


• Diabete tipo 1 (diabete mellito insulinodipendente)

• Chetoacidosi diabetica con o senza coma

• Gravidanza e allattamento

• Bambini di età inferiore ai 12 anni

• Gravi disfunzioni epatiche

• Assunzione concomitante di gemfibrozil


• Ipoglicemie

• Nausea

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Componenti del Gruppo di Lavoro dr. Giuseppe Monticelli ASL Lodi - Resp. USC Assistenza Specialistica dr. Giorgio Fugazza ASL Lodi - Dir.Medico - Distretto del Basso Lodigiano dr.ssa Anna Negretti ASL Lodi – Resp. USC Assistenza Farmaceutica dr. Danilo Grazzani ASL Lodi - Dir.Medico Dipartimento Cure Primarie dr. Eugenio Fiocchi MMG _ Distretto dell’Alto Lodigiano dr. Stefano Maraschi MMG _ Distretto del Basso Lodigiano dr.ssa Anna Carbone A.O.Lodi – USD Malattie endocrine e metaboliche Presidio Osp. di Lodi dr.ssa Elena Gambarana A.O.Lodi - Direttore USC Farmacia Ospedaliera

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