Azienda Ospedaliero-Universitaria PisanaCENTRO REGIONALE DI RIFERIMENTO

PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIADELLE MALATTIE DELL’ESOFAGO

U.O. Chirurgia Generale IV° Direttore: dott. Mauro Rossi

Il trattamento chirurgico della

displasia di basso grado

su esofago su Barrett

Relatore: dott. Mauro Rossi

20%

Pz sottoposti a EGDS per sintomi da MRGE

Esofago di Barrett

9%

LGD

Esofago di Barrett

Prevalenza del Barrett e della displasia di basso grado

Epitelio squamoso

MRGE cronica

Esofago di Barrett

LGD HGD AC

Reflusso acido,

biliopancreatico

GENETICA:

sesso, familiarità..

Cyclin D

TGFα

p16 LOH

COX-2p53 LOH

Gene APC

E-cadherin-catenin

AneuploidiaAneuploidia

Perdita della sensibilità ai segnali anti-crescita

Perdita dell’apoptosi

Stimolo all’angiogenesi

Invasione e metastasi

VEGF

Stimolo alla proliferazione/riparazione

Sequenza Barrett-Adenocarcinoma

Timeline della sequenza

Barrett-Adenocarcinoma

0 12 24 36 48

BE LGD HGD EAC

11.5

(4-84)

33

(12-120)

37

(13-144)

Theisen J, Dis Esophagus 2004

RegressioneLGD Barrett

F-Umesi

Terapia LGD pre

LGD post

% regr

Weston, ‘99 40 PPI 20 7 65

Hofstetter, ‘01 60 ARS 16 9 44

Gurski, ‘02 50 ARS 25 8 68

De Meester, ‘02 50 ARS 10 3 70

Parilla, ‘03 60 ARS vs PPI 5 vs 3 0 vs 1 100 vs 67

Scopo dello studio

Confrontare prospetticamente l’efficacia della

fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica

Vs

terapia medica con PPI

nell’indurre

regressione della displasia di basso grado

su esofago di Barrett

Pazienti e Metodi

gennaio 1998 - dicembre 2002

Pazienti con EB e LGD

Fundoplicatio sec. Nissen

laparoscopica

Terapia medica

(Omeprazolo 40mg)

Follow-up a 6 – 12 –18 mesi

EGDS + Bio

Follow-up a 6 – 12 –18 mesi

EGDS + Bio

Regressione: assenza di displasia per almeno 12 mesi

Pazienti e Metodi

PROTOCOLLO BIOPTICO

x Sui 4 quadranti ogni 2 cm di

mucosa di aspetto

metaplastico.

x Su ogni area anomala

presente all’endoscopia, su

lesioni ulcerose o noduli se

presenti.

Pazienti e Metodi

Esame istologico

Colorazioni: ematossilina/eosina

Alcian blue/PAS

Tutti i campioni bioptici sono stati valutati dallo stesso patologo 2

volte in cieco (intra-observer agreement) e nei casi incerti o

indeterminati da un ulteriore patologo (inter-observer agreement).

Risultati

EGDS per sintomi MRGE 6592

Diagnosi di EB 327 (5%)

Displasie tot. 40 (15,9%)

High grade dysplasia 5 (5,2%)

Low-grade dysplasia 35 (10,7%)

Caratteristiche generali

Risultati (LGD)

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE

Maschi : Femmine 1,7:1 (22:13)

Età media alla diagnosi ( ds) 58 aa ( 13,5)

Età mediana 60 aa

SINTOMO PREDOMINANTE

MRGE tipici 22 (62,9%)

MRGE atipici 2 (5,7%)

MRGE extra-esofagei 6 (17,1%)

NO sintomo predominante 5 (14,3%)

Risultati (LGD)

REPERTI NUMERO (%)

ESOFAGITE

No esofagite 21 (60%)

A 7 (20%)

B 4 (11%)

C 2 (6%)

D 1 (3%)

ERNIA JATALE

Assente 1 (3%)

Tipo 1 26 (74%)

Tipo 2-3 7 (20%)

Tipo 4 1 (3%)

LUNGHEZZA EB

SSBE 20 (57%)

LSBE 15 (43%)

EGDS

Risultati (LGD)

TERAPIA MEDICA TERAPIA CHIRURGICA p

GENERALITA’

Maschi 12 10 0.653

Femmine 7 6

Età media±d.s. (anni) 60,6±13,9 56±12,7 0.236

ESOFAGITE

Assente 10 11 0.267

Evidente 9 5

LUNGHEZZA BE

LSBE 10 5 0.176

SSBE 9 11

Risultati (LGD)

TRATTAMENTOPERSISTENZA

LGD%

REGRESSIONE LGD

% p

MEDICO 7 36,8 12 63,2

0.047

CHIRURGICO 1 6,2 15 93,8

Risultati (LGD)Multiple Logistic Regression

REGRESSIONE % O.R. 95% C.I. p

TERAPIA

Medica 12/19 63.2 15.53 1.2-193.9 0.033

Chirurgica 15/16 93.8

SESSO

Maschio 17/22 77.2 1.10 0.1-8.4 0.925

Femmina 10/13 76.9

ETA’

< 60 anni 13/16 81.3 1.02 0.9-1.1 0.407

> 60 anni 14/19 73.7

ESOFAGITE

Assente 15/21 71.4 4.07 0.4-36.9 0.211

Presente 12/14 85.7

HP

Positivo 6/6 100 3.79 0.3-29.1 0.299

Negativo 21/29 72.4

ERNIA JATALE

Tipo I 13/16 81.3 1.21 0.1-18.1 0.886

Tipo II-III 14/19 73.6

LUNG. BARRETT

LSBE 12/16 75 1.75 0.1-24.5 0.677

SSBE 15/19 78.9

Perché la chirurgia ha avuto un’efficacia maggiore rispetto alla terapia medica?

Probabilmente perché i PPI riducono solo i reflussi acidi!

Omeprazole does not reduce gastroesophageal reflux: new insights using multichannel intraluminal impedance technology

Tamhankar AP, Peters JH, Portale G et al.

J Gastroint Surg 2004; 8(7): 888-96

24h

pH-impedenziometria

Ome 40mg x 7 gg

24h

pH-impedenziometria

6 volontari sani

Tipo reflussi Pre (%) Post (%)

acidi 63 2.1

non acidi 14.6 76

debol acidi 22.4 21.8

non acidi+deb acidi 37.1 97.9

• La chirurgia sembra offrire maggior efficacia in

termini di regressione LGD-Barrett rispetto alla

terapia medica

• Il trattamento chirurgico migliore è la

fundoplicatio secondo Nissen con selezione dei

pazienti in centri specializzati

• Necessità di studi prospettici randomizzati con

follow-up a lungo termine.

Conclusioni