Avvenire Medico 2012/02

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,

2/3-12MENSILEXLX ANNO

AVVENIRE MEDICO

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

Approvatal’autoriforma dellepensioni Enpam

Approvatal’autoriforma dellepensioni Enpam

Cure primarie Il progetto di riforma firmato da Fimmg p.6Farmaci Il documento programmatico Aifa – Medicina Generale p.9Vaccinazioni Presentato il Calendario vaccinale per la vita 2012 p.22

I temi del 66° Congresso Fimmg - Metis

di Dario Grisillo

ATTUALITÀ

Fidiprof operazioneSoci Fondatori Raggiuntol’obiettivo Fimmg dei 500 soci

Quotidianamente sperimentiamo

la necessitàdella

ri-fondazionedella medicina

generale,condivisa

e voluta dallagran parte

della categoria

AVVENIRE MEDICO 2/3-2012 3

Giacomo MililloSegretario nazionaleFimmg

In copertinaGino SeveriniEspansione sfericadella luce(1913-1914)

EDITORIALE

Nuovo regolamento Enpam:l’impegno della Fimmg

E D I T O R I A L E

Apochi giornidall’approvazione da partedell’Enpam della riformadelle pensioni, nonpossiamo nascondere lanostra soddisfazione per il

risultato raggiunto.Ma è ancora presto per cantar vittoria einvitiamo tutta la categoria a prestaremassima attenzione ai passaggi cheporteranno la riforma a pieno compimento.L’Enpam è il primo ente previdenzialeprivatizzato a presentare un testo che dovràgarantire sostenibilità al nostro sistemapensionistico.Seppur con qualche sacrificio, non verrannocompromessi gli evidenti vantaggi rispettoal sistema contributivo puro introdotto nellaprevidenza pubblica, ma la riforma dovràpassare al vaglio dei ministeri vigilanti chedovranno esprimere il loro nulla osta.Il bilancio tecnico messo a puntodall’Enpam garantisce una sostenibilitàanche superiore a 50 anni e prevede anche ilconteggio dei proventi dell’importantepatrimonio che i medici hanno contribuitoad accumulare.

Bilancio tecnico “comprensivo dei proventidel patrimonio”: cinque parole.Su queste cinque parole e sull’impegno delministro Fornero a tenerle nella dovutaconsiderazione, si è giocata la sospensionedello sciopero dello scorso gennaio.L’approvazione da parte dei ministerivigilanti arriverà infatti solo se il ministroFornero confermerà quanto più volte e inpiù sedi ha dichiarato rispettoall’interpretazione della legge nel caso delnostro Ente di previdenza.Al momento non abbiamo motivi perdubitare delle parole del ministro, maaspettiamo i fatti.È ancora presto per cantare vittoria ancheper un altro motivo.Qualora il Ministro del Lavoro approvassela nostra riforma, l’autonomia dell’Enpamsarebbe comunque in discussione a ognibilancio tecnico triennale se il testo delcomma 24 dell’articolo 24 del decreto SalvaItalia non dovesse essere corretto oformalmente interpretatoAspettiamo fiduciosi il via libera delGoverno, ma teniamoci pronti all’azionesindacale.

4 AVVENIRE MEDICO 2/3-2012

Enpam è il primo ente previdenzia-le privatizzato che si allinea allerichieste del decreto Salva Italia.“La riforma garantisce adegua-

tezza delle prestazioni ed equità nei con-fronti delle generazioni che verranno. Sia-mo orgogliosi del senso di responsabilitàdella nostra categoria, che ha concluso inautonomia questo percorso di riforma” hadichiarato il 24 marzo scorso Alberto Oli-veti, al termine del Consiglio nazionale del-la Fondazione che ha discusso e approva-to la riforma, per la sola parte riguardante

tutti i medici, ovvero la cosiddetta QuotaA. Il 16 marzo, invece, il CdA dell’Enteaveva approvato l’intero progetto di rifor-ma.Le linee essenziali di questo sono: rispet-to di quanto maturato al 31 dicembre 2012;innalzamento a 68 anni per la pensione divecchiaia (a regime nel 2018); pensionecalcolata col metodo “contributivo indiret-to Enpam”; bilancio tecnico unico dell’En-te, comprensivo dei proventi del patrimo-nio. E proprio quest’ultimo punto potreb-be essere oggetto di attenzione da parte del

Governo, che nel decreto Salva Italia chie-deva agli enti previdenziali privatizzati digarantire l’erogazione delle pensioni in unaprospettiva di 50 anni, senza utilizzare ilpatrimonio.La soluzione adottata dall’Enpam, utiliz-zare solo i proventi del patrimonio, lasciaun margine di interpretazione, che dovràessere sciolto nei prossimi mesi.La riforma, infatti, potrà entrare in vigoresolo dopo aver ricevuto il nulla osta dei mi-nisteri vigilanti, ovvero Economia, Salutee Lavoro.

La riforma ora deve ricevere il nullaosta dei ministeri competenti

ATTUALITÀ

L’Enpam approva l’autoriformadelle pensioni dei medici

Pensione di vecchiaiaInnalzamento graduale dell’età per la pensione di vec-chiaia dagli attuali 65 anni fino a 68 anni.Serviranno 65 anni fino al dicembre 2012, 65 anni e seimesi nel 2013, 66 anni nel 2014, 66 anni e sei mesi nel2015, 67 annai nel 2016, 67 anni e sei mesi nel 2017, 68anni dal 2018 in poi.

Pensione anticipataResta possibile andare in pensione anticipata, anche se,come richiesto dal ministro Fornero, l’età minima au-menterà gradualmente dagli attuali 58 anni fino a 62anni nel 2018.Chi sceglierà il pensionamento anticipato avrà una ri-duzione rispetto alla pensione ordinaria perché perce-pirà l’assegno per un numero maggiore di anni.Oltre che il requisito dell’età minima sarà necessariomaturare un’anzianità contributiva di 35 anni e un’an-zianità di laurea di 30 anni; oppure, senza il requisitodell’età minima, si potrà andare in pensione anticipatacon un’anzianità contributiva di 42 anni e un’anziani-tà di laurea di 30 anni.

ContributiL’aliquota contributiva resta per tutti la stessa fino al2014. Si prevede un aumento graduale dal 2015, quan-do cioè verranno sbloccate le convenzioni.

Premio per chi rimaneChi resterà a lavoro più a lungo continuerà ad esserepremiato: i contributi versati dopo il compimento del-l’età per la pensione di vecchiaia varranno il 20% in più.

Misure a favore dei giovaniPer le giovani generazioni sono previste misure miglio-rative. Gli iscritti con età inferiore ai 50 anni potrannocontare, a partire dal 1° gennaio 2013, su un tasso di ri-valutazione dei contributi versati al 100% dell’inflazio-ne, per tutti gli altri invece il tasso è pari al 75%.La flessibilità del sistema Enpam consentirà anche lapossibilità di aumentare l’aliquota di prestazione (o ali-quota di rendimento) sulla base dell’avanzo economi-co che risulterà dai prossimi bilanci tecnici. L’incremen-to dell’aliquota farà crescere l’importo della renditamensile della pensione.

La riforma Enpam in sintesi


Molti avranno visto il servizio andato in onda il 22 mar-zo nel corso della popolare trasmissione televisiva “LeIene” e intitolato “Ricettopoli”. Il servizio voleva “di-mostrare” l’interesse dei medici nella prescrizione di

determinati farmaci, in particolare generici.In un comunicato diffuso alla stampa, il segretario della Fimmg si èrivolto direttamente ai cittadini: “Invitiamo i telespettatori che han-no seguito la trasmissione “Le Iene” a fare una riflessione seria sul-la credibilità della puntata-spazzatura. Nel servizio mandato in on-da si descrive un Sistema sanitario gestito in modo malavitoso dadecine di migliaia di medici, farmacisti e informatori medico scien-tifici nel quale i professionisti prescrivono farmaci oltre il necessa-rio per avere in cambio regali, viaggi in località esotiche e anche au-tomobili. Si è accusato inoltre il medico di scrivere sulla ricetta 'nonsostituibile' per avere un televisore o un viaggio a Miami e non per

evitare che il paziente, spesso anziano e in trattamento con numero-si farmaci, si veda cambiare il suo medicinale ogni 15 giorni a se-conda della disponibilità del magazzino della farmacia più vicina”Ma per Fimmg la vicenda non è chiusa. Riservandosi il diritto a que-relare gli autori della trasmissione, visto “il grave contenuto diffa-matorio della categoria medica contenuto nel messaggio trasmes-so”, Giacomo Milillo ha infatti chiesto il diritto di replica, così co-me previsto dalla legge sulla stampa, con una lettera inviata all’uf-ficio legale di Mediaset, nella quale sono anche richiamate le mol-te inesattezze contenute nel servizio televisivo. “Non è affatto veroche la sostituzione di un farmaco generico con un altro farmaco ge-nerico – si legge nella lettera – determini maggiori costi per le cas-se dello Stato”. Milillo ricorda che nell’aggiornamento del 15 mar-zo 2012 della Lista di trasparenza, con i prezzi di vendita al pubbli-co e la loro differenza con i prezzi di riferimento, dei 4.642 farmacigenerici compresi nella lista il 47% ha un prezzo al pubblico supe-riore a quello di riferimento, differenza che è a carico del paziente.Inoltre il segretario Fimmg sottolinea come l’Aifa non abbia maidetto che i farmaci generici “sono tutti uguali”, trattandosi piuttostodi bioequivalenza, concetto più complesso. “La bioequivalenza –spiega ancora Milillo nella lettera – è garantita solo tra un genericoed il suo originatore, ma non tra due generici diversi se non sono sta-ti preventivamente testati. La bioequivalenza non è, infatti, una pro-prietà transitiva. La sostituzione tra generici, soprattutto per alcunifarmaci con ristretto indice terapeutico o per alcune vie di sommi-nistrazione, potrebbe rappresentare un problema nella risposta cli-nica del paziente”. Rispondendo indirettamente a Silvio Garattini,che ha dichiarato il medico non competente nella valutazione del-l’equivalenza farmaceutica, Giacomo Milillo ricorda come tuttavia“il medico è in grado di valutare nella pratica quotidiana la rispostaalla terapia del singolo soggetto”.“In ragione di ciò – sottolinea Milillo – è evidente che tra i 4.642farmaci in commercio, il medico sceglierà quelli che, nell’uso quo-tidiano, ha valutato come idonei alla sua pratica clinica. È difficilecapire se una terapia funziona se il paziente continua a cambiare pro-dotto. È difficile, inoltre, iniziare una terapia non sapendo quale pro-dotto, in concreto e non in astratto, il paziente assumerà. Il continuocambio del prodotto in corso di terapia per malattie croniche produ-ce evidenti disagi per il cittadino e necessita di aggiustamenti poso-logici da parte del medico. Sono comuni, soprattutto fra gli anziani,il confondimento di confezione ed errori nell’assunzione dei farma-ci; consegue spesso la non assunzione del farmaco con conseguen-te spreco di risorse economiche per il Ssn”.

ATTUALITÀ

Le “iene” ridono sui farmacigenerici. Milillo chiede il dirittodi replica

Il metodo di calcolo Enpam: “contributivo indi-retto a valorizzazione immediata”Il metodo Enpam viene definito “contributivo indiret-to” perché, ai fini del calcolo, la prestazione viene de-terminata in base ai compensi rivalutati. È unmeccani-smo a “valorizzazione immediata” perché consente diassegnare subito ai contributi pagati un valore certo,che sarà riscosso al momento del pensionamento.

Fondo dei medici di medicina generaleL’aliquota contributiva rimane al 16,5%, per i medici dimedicina generale, e al 15%, per i pediatri, fino al 31dicembre 2014. Nel 2015 l’aliquota passerà al 17% peri medici e al 16% per i pediatri. Dal 2016 è previsto unaumento graduale dell’1% all’anno fino a un massi-mo del 26% (nel 2024; per i pediatri nel 2025). I con-tributi versati dal 1° gennaio 2013 verranno trasfor-mati in rendita mensile con un’aliquota di prestazio-ne (o di rendimento) dell’1,4%. Per i pediatri que-st’aliquota verrà calcolata in proporzione all’aliquo-ta di contribuzione fino a raggiungere l’1,4% dal2025 in poi.

ATTUALITÀ

Riordino delle cure primarie.Fimmg firma un progetto


La modifica del Titolo V della Co-stituzione Italiana ha definitiva-mente conferito alle Regioni lecompetenze in ambito organizza-

tivo sanitario con uno sviluppo di diver-si modelli assistenziali sia a livello terri-toriale che ospedaliero nell’ambito delterritorio nazionale.Pur rimanendo in capo alla legislazionestatale le norme per la formazione e l’at-tribuzione di funzioni e competenze del-le diverse figure professionali, i nuovimodelli organizzativi rischiano di condi-zionare profondamente i ruoli professio-nali e i modelli di relazione preesistenti

in assenza di una chiara definizione deiprimi e, conseguentemente, dei secondi.Premesso quanto sopra occorre, attraver-

so strumenti legislativi in capo allo Sta-to, riaffermare il ruolo del medico qualeunico responsabile della diagnosi e tera-

ATTUALITÀ

Pubblichiamo il testo del documentocongiunto, siglato da Fimmg, Cimo, Fimp eSumai, come contributo al lavoro del Tavolo

tecnico aperto presso il ministero della Saluteper il riordino delle cure primarie el’integrazione ospedale-territorio.


pia dei pazienti e dei processi gestionaliche sottendono alle cure, sia nell’ambitoospedaliero che territoriale.Va pertanto proposta una riflessione cir-ca il ruolo e l’autorevolezza di colui cheesercita un atto medico, sia nell’ambitodel lavoro di equipe che nel confronto traattori delle diverse aree sanitarie.Il ruolo e la conseguente autorevolezzadel medico sono al momento confuse: in-fatti, mentre le conseguenze dell’atto me-dico sia in sede civilistica che penale an-che nel lavoro in gruppo appaiono chia-ramente in carico alla responsabilità me-dica, è meno evidente il ruolo e la con-seguente responsabilità nella gestione egovernance dell'organizzazione del ser-vizio e anche dei modelli di relazione.Diviene pertanto premessa indispensabi-le sia nell’ambito del riordino delle Cu-re Primarie, sia rispetto ai processi di in-tegrazione Ospedale-Territorio, chiarirelegislativamente i rapporti e le relazioniin ordine alla responsabilità e alla gover-nance dei processi in presenza di figureprofessionali diverse quando queste ope-rano con mandati di opera professionalesullo stesso obiettivo di salute, soprattut-to alla luce della evoluzione dell’ assettoformativo e del ruolo delle professionisanitarie non mediche determinatesi ne-gli ultimi anni.Il ruolo e la responsabilità nella gestionee governance di progetti complessi di in-tegrazione Ospedale-Territorio, vannochiariti in sede legislativa, anche in me-rito ad una valorizzazione confrontabiledel ruolo connesso al mandato di operaprofessionale sia clinico che gestionalein capo ai professionisti medici (ospeda-lieri e territoriali), indipendentemente dal-la loro condizione contrattuale (dipen-denza o convenzionamento), allo scopodi rendere necessariamente dialoganti perle competenze di cogestione organizza-tiva gli ambiti contrattuali ai vari livellinazionali, regionali e aziendali.I provvedimenti legislativi e/o contrat-tuali dovranno, infatti, tenere conto di unavalorizzazione del ruolo del singolo pro-fessionista, legando il coordinamento, aparità di ruolo, all’ambito in cui si espli-cita la funzione del mandato professio-nale e alla provenienza delle risorse im-pegnate (Ospedale o Territorio).

Il confronto in atto al tavolo tecnico delMinistero della Salute dovrà essere este-so anche a livello della contrattazionenazionale e periferica, attraverso l’istitu-zionalizzazione di tavoli tecnici regiona-li ed interaziendali, al fine di garantireche gli indirizzi “centrali” siano condivi-si, anche a livello periferico, pur nel ri-spetto delle autonomie regionali.Il confronto tra Ospedale e Territorio sutematiche che interessano l’integrazionesia nella fase di pre-ricovero (vedi codi-ci bianchi in PS o tempi medi di attesaper le prestazioni ambulatoriali), sia infase di dimissione (vedi farmaceutica, as-sistenza domiciliare, implementazione diDRG per pazienti cronici, ecc.), deve rea-lizzarsi attraverso il dialogo all’internodei suddetti tavoli tecnici.In tale contesto l’ambito delle Cure Pri-marie necessita di un adeguato sviluppoaffinchè possa espletare a pieno e conmaggior efficacia il proprio ruolo nell’as-sistenza sanitaria e sociale rivolta a tuttigli individui. I medici convenzionatisvolgono il loro ruolo attraverso la presain carico ed il governo clinico, a garan-zia dell’assistenza sanitaria di base, del-la continuità delle cure ed integrandosicon il livello specialistico di riferimento.A tal fine ed affinché le Cure Primariepossano costituire un sistema unitarioed integrato nei confronti dei bisogni sa-nitari del cittadino e nell’ambito delSSN, è necessario sviluppare il livelloorganizzativo dei medici convenziona-ti e prevedere il loro coordinamento pro-fessionale.A fronte di una accresciuta domanda disalute e del progressivo trasferimento diprocessi di cure dall’Ospedale al Territo-rio, la sostenibilità complessiva del SSNnecessita di una ulteriore implementazio-

ne del Sistema delle Cure Primarie, attra-verso lo sviluppo della governance da unaparte e dei livelli organizzativi dall’altra.I medici (MMG, PLS, Specialisti ambu-latoriali) rafforzano il loro ruolo grazieall’integrazione tra loro e con il settingospedaliero, concorrono alla definizionee realizzazione dei percorsi assistenzia-li, garantiscono la continuità dell’ assi-stenza superando l’attuale frammentazio-ne di interventi in ambiti diversi. In que-sto contesto deve essere previsto il supe-ramento dell’attività singola del profes-sionista sostituendola con l’inserimentoin una effettiva organizzazione funziona-le e professionale.Per rendere possibile e realizzabile il cam-biamento auspicato, a parere delle OO.SS.firmatarie del presente documento, è in-dispensabile confermare il lavoro svoltoper le modifiche dell’articolo 8 comma1 del decreto legislativo 30 dicembre1992, n. 502, e successive modificazio-ni, già all’attenzione del Ministero e del-le Regioni, che pone le basi per alcunipunti essenziali alla capacità di aumentodella ricezione assistenziale del Territo-rio, anche in chiave di premessa ai pro-cessi di integrazione Ospedale-Territo-rio.In particolare, quanto definito per:• l’aumento della capacità organizzati-va, attraverso lo sviluppo del lavoro ingruppo rispetto a quello in solo;

• la ristrutturazione del compenso, conla separazione del compenso legato alruolo professionale da quello per l’in-vestimento nei fattori di produzione ne-cessari all'assistenza;

• l’evoluzione verso ruolo unico e acces-so unico alle funzioni della medicinagenerale, e quindi il superamento del-l'attuale separazione delle funzioni (as-

Per rendere possibile il cambiamentodelle cure primarie è indispensabile procedere

alla modifica dell’articolo 8 nella direzioneindicata in questi anni da Fimmg


sistenza primaria, continuità assisten-ziale, medicina dei servizi);

• il coordinamento operativo e l’integra-zione fra l’attività dei Medici di Me-dicina Generale in tutte le loro funzio-ni, dei Pediatri di Famiglia e degli Spe-cialisti ambulatoriali.

Alla luce delle considerazioni su espo-ste riguardo al riordino delle Cure Pri-marie e alla integrazione Ospedale-Ter-ritorio è necessario prevedere, in coeren-za con la valorizzazione del ruolo giuri-dico del medico convenzionato, la defi-nizione della sua necessaria partecipa-zione a livello aziendale e distrettualeagli atti di programmazione, coordina-mento e verifica delle attività proprie delterritorio e di quelle integrate Ospedale-Territorio.Il Sistema di Emergenza ed Urgenza de-ve rappresentare la “terza gamba” dellasanità italiana, ovvero la “cerniera” traospedale e territorio. Il modello organiz-zativo proposto è l’attivazione di un di-partimento di emergenza che compren-de: il 118 (centrale Operativa e Unità Mo-bile di Soccorso), il Pronto Soccorso(PS), i Punti di Primo Intervento (PPI),la Breve Osservazione (OBI) e la Medi-cina di Urgenza.In particolare occorre implementare unaRete di Emergenza secondo un modelloHUB & Spoke , il Pronto Soccorso de-ve prevedere una gestione multidiscipli-nare dei percorsi clinici prestabiliti conpermanenza dei pazienti, non destinatiall’OBI, entro un periodo non superiorea 6 ore (fasi di stabilizzazione, primo in-quadramento diagnostico-terapeutico, av-vio percorso assistenziale), viceversa lapermanenza in OBI e/o Medicina di Ur-genza non deve superare le 72 orenell’80% dei casi con livello di intensi-tà di cure di tipo medio-alto.In questo contesto il medico dell’emer-genza urgenza dovrà farsi carico di se-guire il percorso assistenziale del pazien-te dalla richiesta di soccorso, alla stabi-lizzazione, al primo inquadramento dia-gnostico, al trattamento dell’emergenza,fino al ricovero nella struttura sanitariapiù appropriata. La continuità dell'assi-stenza tra fase preospedaliera e fase in-traospedaliera del paziente critico impo-ne tre esigenze: evitare la “demedicaliz-zazione” del territorio assicurando chel’Unità Mobile di Soccorso Avanzato(ALS) preveda nel team sempre la pre-

senza del medico, garantire una univo-cità di ruolo giuridico e contrattuale deimedici operanti nei servizi di emergen-za e per il governo delle fasi di transizio-ne definire meccanismi di equiparazio-ne legislativa di ruoli giuridici e contrat-tuali, attualmente diversi, funzionali al-la realizzazione del modello organizza-tivo proposto a livello regionale, promuo-vere soluzioni organizzative che favori-scano l’impiego dei medici a rotazionein tutti i servizi del dipartimento.

Formazione: occorre ribadire il princi-pio che rimangono in capo alla legisla-zione statale ed al livello nazionale dicontrattazione le norme per la formazio-ne e la conseguente attribuzione di fun-zioni e competenze delle diverse figureprofessionali, al fine di definire in ma-niera funzionale i ruoli operativi speci-fici nell’ambito dell’integrazione profes-

sionale senza determinare sovrapposizio-ni, concorrenzialità o utilizzo in funzio-ni improprie.Per il medico occorre rivedere il percor-so formativo per facilitare l’inserimentonel mondo del lavoro dei giovani medi-ci attraverso il completamento del per-corso di studio nelle strutture sanitarieospedaliere e territoriali, comprese le for-me organizzative evolute della medicinagenerale e della pediatria di famiglia, adintegrazione e perfezionamento del per-

corso universitario.In tale ottica si rende possibile una ridu-zione della durata dei corsi di specializ-zazione (uniformità alle norme europee)e di formazione specifica (omogeneizza-zione dell’offerta formativa post laurea),in modo da mettere a disposizione piùrapidamente risorse professionali neces-sarie alla sostenibilità del sistema.Per favorire lo sviluppo dei percorsi as-sistenziali ospedale-territorio occorre ga-rantire la formazione continua dei medi-ci anche attraverso processi formativi in-tegrati che prevedano la partecipazionedei medici dipendenti e dei medici con-venzionati. Gli indirizzi regionali e i con-seguenti bisogni professionali rappresen-tati nei tavoli tecnici periferici prevede-ranno la definizione del percorso forma-tivo regionale e/o aziendale su tematichedi comune interesse come la farmaceu-tica, l’assistenza domiciliare, la continui-tà delle cure, etc.

Il sistemadi emergenza

e urgenza deveessere la terzagamba del Ssn,

la cernieratra ospedalee territorio

L’uso appropriato dei farmaci è una condizione essen-ziale per la salute dei pazienti. Ma è anche una del-le condizioni essenziali per contenere la spesa far-maceutica (pubblica e privata) e garantire la miglio-

re assistenza farmaceutica ai cittadini. Il medico di medicina ge-nerale è senz’altro uno dei principali attori per il raggiungimentodi questi obiettivi. Per questo l’Agenzia italiana del farmaco (Ai-fa) ha istituito un Gruppo di Lavoro sulle cure primarie per svi-luppare, in collaborazione con i medici di medicina generale, unpercorso di appropriata gestione del farmaco valorizzando il ruo-lo del medico di famiglia in tutti i suoi aspetti. Quello di prescrit-tore. Quello di guida nei confronti dei pazienti per una corretta as-sunzione ed aderenza alla terapia, anche come figura di raccordocon le terapie farmacologiche prescritte da specialisti ambulato-riali e ospedalieri (secondo i dati Oms, infatti, solo il 50% dellepersone segue le indicazioni del medico e le percentuali sono an-cor più basse nel caso delle malattie croniche: solo il 23% nel trat-tamento in cronico dell’asma e il 43% per l’asma in acuto, tra il40% ed il 70% nel caso della depressione e il 51% nell’iperten-sione). Quello di collaboratore delle istituzioni (per promuoverela salute della popolazione e il buon governo delle risorse) e del-le imprese del farmaco, in termini di farmacovigilanza, ma non

solo. L’esperienza quotidiana del singolo medico, accumulando-si in un processo virtuoso che tende a realizzare una matura sa-pienza clinica, può infatti costituire l’opportunità e l’occasioneper far progredire le conoscenze scientifiche condivise contribuen-do a migliorare l’assistenza sanitaria.Tutti questi aspetti sono stati raccolti e sviluppati nel documentoprogrammatico elaborato dal Gruppo di lavoro Aifa-Mmg, coor-dinato da Walter Marrocco che in Aifa è membro della Commis-sione tecnico scientifica e al quale ha partecipato anche RobertoVenesia, segretario Fimmg di Torino e esperto delle politiche delfarmaco.Secondo l’Aifa “il documento programmatico intende analizzarei bisogni dei pazienti non ancora soddisfatti, totalmente o parzial-mente, dall’attuale assistenza farmaceutica, con specifico riferi-mento al ruolo del mmg nella gestione dei farmaci; analizzare ifattori che possono favorire l’uso appropriato, efficace, efficien-te e sicuro dei farmaci da parte dei mmg in relazione alle critici-tà dei bisogni dei pazienti; analizzare quale sistema di norme, divincoli e/o di strumenti predisposti dall’Aifa possa meglio sup-portare l’operato dei mmg, in sintonia con le altre componenti as-sistenziali, al fine di garantire appropriatezza prescrittiva, equitàdi accesso ai farmaci, introduzione tempestiva di farmaci innova-tivi e sostenibilità finanziaria della spesa farmaceutica pubblicada parte del Ssn”.

La Medicina Generale e i farmaci,tra cambiamenti demografici e politichedi razionamentoIl documento parte dalla considerazione che oggi il medico di me-dicina generale si scontra con alcune difficoltà che richiedono ap-profondimenti e cambiamenti in relazione all’utilizzo dei farma-ci. Le trasformazioni demografiche caratterizzate dall’invecchia-mento della popolazione, dai flussi migratori, dall’espandersi delnumero di pazienti fragili da assistere e dall’incremento della pre-valenza di patologie complesse e/o cronico-degenerative, con uncorrispondente aumento dei costi sanitari. L’enorme sviluppo tec-

di Lucia Conti

ATTUALITÀ

Usare i farmaci al meglio:Aifa e Medicina Generalespiegano come

Importante il contributo dellaFimmg: il gruppo di lavoro che haelaborato il documento è statocoordinato da Walter Marrocco

e vi ha partecipato ancheRoberto Venesia



nico-scientifico che negli ultimi decenni ha connotato la medici-na, arricchendola di sempre nuove possibilità di prevenzione, dia-gnosi e cura, ma impoverendola dell’impronta umanistica che untempo la caratterizzava, rendendo più problematica la possibilitàdi un corretto rapporto medico-paziente. Lo sviluppo e la dispo-nibilità di un numero crescente di farmaci innovativi, spesso in-

dicati per risolvere problemi sanitari complessi, ma sempre piùfrequentemente progettati per curare piccoli gruppi di pazienti se-lezionati con l’obiettivo di personalizzare i trattamenti.Ma oggi per il malato, si legge nel documento, “si rischia semprepiù non di avere ciò che è giusto che lui abbia in rapporto alle suenecessità cliniche ma, rispetto alle stesse necessità, di avere solociò che è clinicamente ed economicamente giustificato da para-metri di riferimento, quasi esclusivamente, statistico-economici”.E così “la famosa lotta agli sprechi, alle inutilità, alle improprie-tà, ma anche i DRG, i criteri per l’appropriatezza, le note limita-tive, gli incentivi alle prescrizioni più economiche, le linee gui-da, i protocolli diagnostici, ecc.” finiscono per rappresentare, “sot-to un certo aspetto, atti di ‘demedicalizzazione’, volti a tagliarequote di medicina considerate (spesso a torto, altre volte a ragio-ne) superflue o ingiuste”. Insomma, “le politiche di razionamen-to, implicite ed esplicite, che si sono applicate sono sostanzial-mente politiche di demedicalizzazione senza che tuttavia sianosostituite da altre organiche politiche per la salute”, a partire dal-la prevenzione.

L’impegno dell’Aifa contro la burocraziaTutte criticità, queste, a cui il Gruppo di lavoro intende risponde-re. Anzitutto cambiando impostazione e “considerando la medi-cina generale come un partner di eccellenza, capace di gestire,nell’interesse del paziente, il bene farmaco, e non solo, anche in-novativo, pur nel rispetto della sostenibilità del sistema”. L’obiet-tivo è anche quello di influire “sul processo di traslazione delleconoscenze scientifiche nella pratica clinica dei mmg anche me-diante Note, Registri e liste di farmaci ammessi alla rimborsabi-lità, incluse le liste degli off-label”.Per raggiungere questi obiettivi l’Aifa, tra le altre cose, si impe-gna a rivedere l’impianto delle regole che vincolano la prescrizio-ne dei farmaci da parte dei Mmg “eliminando, ove possibile, lenorme che hanno un senso prevalentemente burocratico”. E poiincentivando la responsabilità del singolo medico, “al quale nonpuò essere sottratta neppure quando vi siano evidenti esigenzeeconomiche”, e “semplificando la classificazione dei medicinaliper quanto riguarda la fornitura e dispensazione”.I mmg si impegnano, da parte loro, a migliorare la capacità di at-tuare strategie razionali, eticamente fondate ed economicamentesostenibili, utilizzando percorsi formativi specifici, autorevoli eindipendenti, adottando sistemi di autovalutazione dei risultati econcordando sistemi di verifica con l’Aifa e/o con il Ssn.

ATTUALITÀ

Dal 28 marzo sul sitodell’Agenzia italianadel farmaco è consulta-bile la nuova sezionededicata ai medici dimedicina generale.La sezione, cui si accededirettamente dall’homepage del sito Aifa(www.agenziafarmaco.gov.it), è stata predispo-sta per diffondere infor-mazioni sull’attività delGruppo di lavoro sullavalutazione dell’uso deifarmaci in medicina ge-nerale istituito pressol’Aifa. Sul sito è già pos-

sibile consultare il docu-mento programmaticoelaborato dal Gruppodi lavoro.Attraverso lo spazio de-nominato “ Registrazio-ne e Suggerimenti”,inoltre, i medici di fami-glia potranno registrar-si e lasciare commentisul Documento.Attraverso il link deno-minato “RCP medicina-li autorizzati con proce-dura centralizzata” èinoltre possibile colle-garsi all’Ema, l’Agenziaeuropea del farmaco.

Sul sito Aifauno spazioper i mmg

Un punto fermo: la responsabilitàdel medico “non può essere

sottratta neanche per evidentiesigenze economiche”


Fimmg under 40

Passaggio di consegneai vertici di Fimmg Mediciin formazione

Chi entra…

Cari Colleghi,il 24 febbraio 2012 si è insediato il nuovoEsecutivo nazionale FimmgdeiMedici in Formazione.All’Esecutivo uscente dobbiamo un gra-zie, non dimenticando di sottolineare il ruolo avuto, ricco di inizia-tive e di esperienze. Il compito che ci troviamo ad affrontare è sen-z’altro gravosoma, ricchi delle nostre potenzialità e carichi dell’en-tusiasmo dei neofiti, sapremo far fronte alle urgenze irrinunciabili,abbattendo, quando anche questo non risultasse facile, quel murolegislativo che spesso rallenta i processi di ammodernamento. Dal-la nostra abbiamo un sindacato forte che vuole scommettere nellaformazione e sui giovani e noi non faremo mancare occasioni dicrescita e di dibattito, senza pretese di esaustività. Nel nostro ordi-to assumeranno spessore e vigore tutte quelle istanze che, prove-nienti da tutti voi colleghi, andranno a creare momenti di confron-to, dove le risposte non saranno univochema si sommeranno in unitinerario comune e stimolante. L’indicatore più attendibile dei pro-gressi fatti e dei risultati raggiunti, sarà proprio la crescita dellaFimmgMedici in Formazione, capace di captare, registrare e, per-ché no, determinare, nuove forme di cambiamento.In bocca al lupo a tutti noi.

Daria Di Saverio, coordinatrice FimmgMedici in FormazioneLuigi Tramonte, vicecoordinatoreGiulia Zonno, vicecoordinatore

…e chi esce

Cari colleghi,dopo quasi quattro anni come coordinatori nazionali di FimmgMe-dici in Formazione abbiamo preso la decisione di lasciare l’incari-co a un nuovo Esecutivo nazionale. La scadenza naturale delman-dato sarebbe stata il 12 settembre 2012 ma la nostra convinzioneè che la responsabilità di una organizzazione sindacale debba es-sere a carico di chi ne vive quotidianamente i problemi e le neces-sità.Allontanandosi sempre di più il giorno in cui abbiamo termi-nato il triennio è giusto che il testimone passi a chi ancora vive ilcorso e ne “patisce” sulla pelle le problematiche da affrontare, inmodo da essere motivato a risolverle e riconosciuto come rappre-sentante “vicino” dai colleghi iscritti. La nostra esperienza di que-

sti quattro anni è stata a dir poco appassionante! Tutto ebbe inizioil 23 maggio del 2008 e da allora possiamo dire che la nostra vitaè un po’ cambiata, avendo preso il via un’attività molto coinvol-gente che ha portato nell’immediato alla formazione delle sezioniregionali, poi alla costituzione del coordinamento nazionale e alladefinizione degli obiettivi e delle strategie. Le nostre aspettativesono state subito superate: il pieno coinvolgimento nella vita delsindacato, le relazioni con enti esterni quali Enpam e Federspecia-lizzandi, il nascere di problemi inaspettati, l’elaborazione di stra-tegie che fino ad allora, data l’iniziale inesperienza, non immagi-navamo nemmeno. In tutto questo siamo cresciuti come giovanisindacalisti ma ancor di più abbiamo conosciuto decine di coordi-natori regionali e altri colleghi con cui è iniziata una collaborazio-ne stretta e sempre positiva, virtuosa. Tra i giovani colleghi incon-trati molti si sono distinti per impegno, entusiasmo e intelligenzasindacale per cui non abbiamo nessun timore a lasciare la sezionea chi verrà eletto il 24 febbraio: siamo in buona salute, in crescita,con alcuni pilastri ormai consolidati emolti obiettivi ancora da rag-giungere. Di sicuro possiamo dire di aver dato una buona stabilitàalla struttura organizzativa e una positiva identificazione della se-zione come organizzazione seria e importante agli occhi dei colle-ghi in formazione, dei colleghi “navigati” e delle istituzioni ester-ne. Questo accreditamento è fondamentale per poter proseguire illavoro con maggiore facilità e fiducia, ed è responsabilità di chiverrà mantenere la credibilità conquistata. Abbiamo poi realizza-to alcuni obiettivi, ma su molti occorre ancora lavorare, a partiredalla ristrutturazione della borsa di studio (argomento delicato inperiodo di crisi) all’integrazione dei tirocini nelle forme comples-se dellamedicina generale. Senza dimenticare il grande sforzo fat-to per innovare e assicurare una corretta informazione a tutti gliiscritti, elemento fondamentale per mantenere la fiducia e facilita-re i processi di condivisione e consenso, indispensabili alla tenutadi ogni grande organizzazione. Ai nuovi coordinatori auguriamobuon lavoro e lasciamo il compito di preservare e sviluppare tuttoquello che di positivo è stato fatto fino ad oggi e di avere la fanta-sia per creare, modificare, inventare, sperimentare. Con l’entusia-smo e il gioco di squadra di chi sa rimboccarsi le maniche per unobiettivo grande, giusto e di vitale importanza per tanti colleghi eper lo sviluppo della nostra società.

Celeste Russo,Alessandro Dabbene, Michele Ferrara

Questo articolo non ha (e del restonon può e non vuole) la pretesa dicommentare le ragioni della scel-ta compiuta dall’assessorato sici-

liano: tale competenza è prettamente politicae va discussa nelle opportune sedi nazionali eregionali. Scopo di queste considerazioni vuo-le essere solamente quello di registrare i cam-biamenti repentinamente intervenuti nella do-manda di salute dei cittadini in rapporto al de-creto, come si è immediatamente evidenzia-to fin dai primi giorni di applicazione dellenuove regole prescrittive da un osservatorioprivilegiato come è lo studio del medico dimedicina generale, assurdamente ignorato daidecisori tecnici dell’Assessorato alla Saluteregionale. Considerazioni che prescindonodall’inevitabile stupore per le nuove regole,dalle prevedibili code interminabili e snervan-ti (cittadini che si sono alzati alle due delmat-tino permettersi in coda per ottenere informa-zioni o per ottenere il rilascio dei tesserini diesenzione), dalle incomprensioni semantiche(cosa debba intendersi per “disoccupato” inuna Regione dove la maggior parte dei citta-dini risulta non esseremai stata occupata sta-bilmente in modo regolare e dove pertanto,nell’immaginario collettivo, il termine disoc-cupato non coincide con quello di licenziatoo in cassa integrazionema piuttosto con “inoc-cupato”) e, infine, dalle inevitabili polemichee cattive interpretazioni sulla situazione poli-tica ed economica.Esaminiamo il problema dal punto di vistaesclusivamente sanitario.1) Improvvisamente sono aumentate, ed au-

menteranno sempre più, le esenzioni perpatologia perché sta venendo fuori tutto unsommerso nascosto dalle esenzioni per red-dito, che permetteva l’ottenimento di pre-stazioni sanitarie in modo rapido e snello.Mi spiego meglio: il quadro dello stato disalute dei cittadini che sta emergendo do-po l’entrata in vigore delle nuove regole è

più vicino alla realtà, perché fino ad ora ilnumero di esenzioni per patologie appari-va palesemente sottostimato rispetto allarealtà del dato clinico. Credo che questosia un bene, perché mostra finalmente aidecisori amministrativi quanto lavoro pro-fessionalmente valido non sia stato maiadeguatamente valorizzato e quanto le sta-tistiche in termini di spesa siano state sem-pre sottostimate, attribuendo il differenzia-le di spesa alla “faciloneria prescrittiva” deimmg.

2) Inmerito alla prescrizione di esami diagno-stici si incontra ora più spesso l’atteggia-mento comune tra i cittadini non esenti(“Dottoremi prescriva gli esami indispen-sabili perme), mentre si è ridotta la richie-sta di esami a tappeto (“Dottore, mi pre-scriva tutti gli esami”). Ciò è un bene e lacategoria deve trovarsi pronta e preparataad affrontare questa nuova sfida in modoresponsabile sia dal punto di vista clinicoche economico, ben sapendo che il cittadi-no ha dei diritti per così dire clinici (esamiappropriati per controllare la sua patolo-gia) ed economici non solo collettivi maora anche individuali.

3) Quanto detto sopra devemettere la Regio-ne di fronte alle proprie responsabilità ge-stionali, offrendo campagne di prevenzio-ne in maniera mirata ed efficiente. Voglio

dire che spesso la prescrizione dei tanto de-precati “tutti gli esami” ha permesso di co-gliere indicatori di una qualche affezione(ad esempio una anemia sideropenica hapermesso di indirizzare la ricerca di unaqualche causamisconosciuta), mentre orail venir meno di questo uso indiscrimina-to, deve costringere i decisori amministra-tivi regionali o aziendali ameglio coinvol-gere la medicina generale nelle indispen-sabili campagne di screening della popo-lazione per poter individuare in modomi-rato la popolazione a rischio, a comincia-re da quella compresa fra 60 e 65 anni cheben difficilmente potrà avere risposte sa-nitarie senza metter mano al portafoglio eproprio per questo inevitabilmente tende-rà a trascurare il proprio stato di salute.

Penso che quanto sopradescritto evidenzibene come un improvviso cambiamentodelle regole prescrittive induca cambia-menti nella richiesta sanitaria, che dovràora essere sempre più qualificata e respon-sabile a qualsiasi livello decisionale. Qua-lunque cambiamento produce modifiche:sta a noi, in qualità di medici delle perso-ne, saper cogliere gli aspetti positivi e ve-dere nel cambiamento un’opportunità permigliorarci anziché vedere solo gli aspet-ti negativi che pure sicuramente esistonoper alcuni cittadini.

ATTUALITÀ

Sicilia: cambianole norme sulle esenzioni


di Paolo Giarrusso

Nella notte del 21 gennaioin modo improvviso e senzaalcun coinvolgimento dellaMedicina Generale, un de-creto assessorile immediata-mente esecutivo ha impostonella Regione Siciliana la fi-ne delle esenzioni per reddi-ti inferiori ai 9.000 euro (se-

condo l’indicatore di situa-zione economica equivalen-te - ISEE) e ha introdotto lanormativa di esenzioni perreddito già presente in tut-to il resto del territorio na-zionale (esenzione E1, E2 ,E3,E4). Ovviamente immutatele esenzioni per patologie.

I fatti


Conla DGR n. 291/2010 “Casa dellaSalute: indicazioni regionali per larealizzazione e l’organizzazione fun-zionale” la Giunta Regionale ha in-

teso dare un generico riferimento per la riorga-nizzazione dell’intero sistema delle Cure Pri-marie. Il progetto parte dalla considerazioneche i prossimi anni vedranno un sempre mag-giore divario tra le risorse disponibili e le esi-genze crescenti di salute. In tale contesto, soloil rafforzamento del sistema delle Cure Prima-rie potrà assicurare la sostenibilità complessi-va del sistema. La “Casa della Salute” quindicome riferimento organizzativo e strutturale per il cittadino l’assi-stito ed il malato.Purtroppo nel successivo documento “La programmazione delleCase della Salute nella Regione Emilia Romagna” Report 2011 so-no date indicazioni e sono meglio chiarite le modalità con cui lasuddetta DGR verrà applicata dalle Asl della Regione. Nel docu-mento programmatico, infatti, compaiono innumerevoli afferma-zioni tese a modificare profondamente l’attuale organizzazione delDistretto sanitario.Nella Casa della Salute Ambulatorio sarà presente un infermiereche accoglierà i pazienti, svolgerà una funzione di ascolto, darà con-sigli (sic!), si raccorderà con l’assistente sociale e, in caso di neces-sità, “sarà il tramite con gli altri servizi sanitari”.Le Case della Salute dovranno divenire luoghi della continuità as-sistenziale, punti unici di accesso al Ssn, luoghi di orientamento edi “allargamento del rapporto di fiducia a tutta l’equipe assistenzia-le”. Non solo, nelle Case della Salute avranno ovunque sede ambu-latori infermieristici anche per “la gestione delle malattie croniche”e all’infermiere saranno affidati programmi di medicina d’iniziati-va (recall, follow up etc.) oltre alla promozione degli screening.Gli ambulatori infermieristici per le malattie croniche, operandosulla base di protocolli e percorsi, programmeranno per il pazienteaccertamenti e periodici controlli e, qualora ne ravvisassero il biso-gno, attiverebbero di volta in volta lo specialista o il mmg.Al mmg,quindi, restano solo “fette” del percorso assistenziale, solo tratti e

momenti del percorso di cura. Questo risulta es-sere uno stravolgimento di fatto del ruolo stori-co dei medici di famiglia: da attivatori del siste-ma a parte episodica di un percorso di assisten-za in cui ad essi viene riservato un ruolo di “con-sulente”, secondo criteri liberamente stabiliti dal-l’infermiere e/o dall’organizzazione sanitaria.Insomma, i malati cronici, la medicina d’inizia-tiva, la promozione degli screening, l’orienta-mento dei cittadini e quant’altro agli infermieri.La continuità dell’assistenza, anche diurna, aicolleghi della Continuità assistenziale e magaria chi di noi volesse prestar servizio ad ore, sem-

pre presso la Casa della Salute.E come se non bastasse, tanto per chiarire le nuove relazioni, gli“indicatori numerici di processo” e gli “indicatori numerici di risul-tato” citati, saranno tutti in qualche modo raggiungibili solo permezzo della nuova organizzazione infermieristica. Le stesse pro-spettive dei sistemi incentivanti risultano quindi, profondamentemodificate.In alcuni passaggi, al fine di promuovere il consenso della Medici-na generale al progetto si afferma che tra i risultati attesi, oltre allariduzione degli accessi ai Pronto Soccorso, vi è anche, come novi-tà assoluta, la riduzione “dell’iperafflusso agli studi dei mmg neigiorni post festivi”. E non solo, ci si preoccupa anche di definire unsistema atto a “limitare tutte quelle improvvise urgenze clinico bu-rocratiche” di cui è costellata la vita professionale dei mmg. Ma co-me, da trent’anni non si è mai dato corso a proposte e normativeper sollevare i mmg da ingiuste ed inutili incombenze ed ora, orache si pensa di diluire il rapporto di fiducia, ci si propone di modi-ficare le abitudini dei pazienti? Ora che si ritiene di dover inviareagli infermieri, per orientamento ed educazione alla salute i nostriassistiti, ci si preoccupa della burocrazia? Solo ora ci si preoccupadella valanga di “impegnative” pretese in ogni modo, in ogni mo-mento e da chiunque? Solo oggi abbiamo il piacere di trovare uninteressamento a ciò che per anni ha sabotato l’efficienza degli stu-di dei mmg?Da sempre in Italia l’assistenza territoriale è strutturata su figure sa-

ATTUALITÀ

In Emilia Romagna al mmgrestano solo alcune “fette”del percorso assistenziale

Il documentodella Regione

sulle Case dellaSalute modificaprofondamentel’organizzazione

del Distretto

di Fabio Maria Vespa


nitarie convenzionate (mmg, medici CA, pls, specialisti ambulato-riali) con un rapporto di lavoro non dipendente e ciò non è avvenu-to a caso. Tale modello si è affermato a partire dalla convinzioneche il rapporto di fiducia col professionista dovesse essere uno stru-mento di tutela, di rappresentanza e di intermediazione tra le istitu-zioni ed il cittadino. L’impostazione flessibile e non protocollare, ti-pica del rapporto convenzionale, fu pensata come garanzia della per-sonalizzazione delle cure e dell’assistenza. Ora, in base ad orienta-menti né discussi né pubblicamente affermati, secondo coloro chehanno redatto il citato documento, dovremmo far cadere, anche sulterritorio, un modello organizzativo che sperimentato negli ospedalista mostrando tutti i suoi limiti?La disponibilità all’integrazione dei medici di famiglia, su queste ba-si, viene pesantemente messa in discussione e diviene premessa diuna reattività della categoria che non potrà non trovare evidenze nelpubblico dibattito.

In conclusione, è anche necessario far notare che la suddetta impo-stazione va ben oltre quanto affermato persino dall’exministro LiviaTurco nel 2007 quando, presentando il progetto di Casa della saluteaffermava: “costituisce la sede del coordinamento per le attività co-muni di tutti i medici di medicina generale, sia che operino esclusi-vamente all’interno sia che mantengano il proprio studio al di fuoridella nuova struttura (…) raccolta dei dati epidemiologici, (…) defi-nizione di programmi e di protocolli terapeutici, dalle forme di con-sulto, agli approfondimenti sui farmaci, dall’educazione alla salute(…). Gli infermieri, pur mantenendo una propria autonomia profes-sionale, operano in stretto rapporto di collaborazione con i medici dimedicina generale nei moduli operativi integrati (…)”.Quanto sinora detto non può nulla togliere al corretto rapporto che cilega agli infermieri con cui quotidianamente collaboriamo nell’as-sistenza territoriale, con il rispetto dei rispettivi ruoli ed al di là diogni impostazione ideologica ed avventuristica.

Patto per la Salute.Si apre un tavoloper le cure primarieMinistero della Salute e Regioni hannoaperto da settimane il confronto per ladefinizione del nuovo Patto per la Salu-te. Obiettivo del Patto sarà la comples-siva indicazione di orientamento del Ssnper i prossimi tre anni, anche in rappor-to ai finanziamenti. In particolare il Pat-to dovrebbe rimodulare le misure eco-nomiche introdotte dalla manovra eco-nomica della scorsa estate, che prevede-va l’applicazione di ticket “lineari”, ov-vero fissi, su molte prestazioni, allo sco-po di recuperare circa 2 miliardi di risor-se. Se il nuovo Patto non sarà siglato en-tro il 30 aprile, le Regioni saranno ob-bligate ad applicarli, ma tutte le partisembrano intenzionate a scongiurarequesta eventualità.Dopo l’incontro avuto con le Regioni il28marzo scorso, il ministro Renato Bal-duzzi ha annunciato che i lavori prose-guiranno inmodo articolato. “Siamo an-dati avanti – ha detto il ministro – discu-tendo lemodalità con cui attuare la ma-novra estiva 2011. Ci riaggiorneremo laprossima settimana con la costituzionedi sei tavoli di lavoro”.Secondo quanto ha riferito l'assessorealla Sanità del Veneto, Luca Coletto,coordinatore della commissione Salutedelle Regioni, i tavoli dovrebbero esse-

re dedicati a ticket, Lea, cure primarie,Piani di rientro, beni e servizi, dispositi-vi. Coletto si è detto soddisfatto per “ilbuon accoglimento del documento pre-liminare delle Regioni”. Riguardo ai tic-ket, l'assessore ha risposto sorridendoalle domande dei giornalisti: “Magarinon li mettiamo”. E ha aggiunto: “So-no convinto che chiuderemo per il 30aprile, con delle sorprese positive”.

In Friuli VeneziaGiuliaunprotocollo traRegione eMedicinaGeneraleSiglato a Trieste un protocollo d'indiriz-zo tra la Regione e le organizzazioni sin-dacali di Medicina generale per il raf-forzamento della sanità territoriale. Ildocumento è finalizzato all'utilizzo del-le risorse stanziate nel 2011 (5 milioni dieuro) per la realizzazione di progetti diassistenza ai pazienti cronici e per dareseguito allo sviluppo dell'organizzazio-ne della medicina del territorio ancheattraverso il riconoscimento del perso-nale di studio già assunto dai medici diMedicina generale.La Regione si è impegnata a reperire peril futuro le risorse necessarie per darecontinuità ai servizi già offerti presso glistudi dei medici di Medicina generale.Il presidente della Regione, Renzo Ton-do, ha espresso la necessità di valoriz-

zare l'organizzazione territoriale dellaMedicina generale per far fronte alle cri-ticità sempre più palesi relative all'inta-samento dei Pronto Soccorso.Il segretario regionale della Fimmg Ro-sario Magazzù ha espresso soddisfa-zione per le dichiarazioni del presiden-te Tondo e per il risultato ottenuto:“Quanto concordato dà in particolaregaranzia alla continuità di servizio al cit-tadino che diversi medici di Medicinagenerale offrono attraverso l'assunzio-ne del personale di studio e le forme diassociazionismo”.

Fnomceo. AmedeoBianco confermatoalla presidenza

Nella riunione del 30marzo scorso il Co-mitato Centrale della Fnomceo, elettodal Consiglio nazionale della Federazio-ne nello scorso fine settimana, ha defi-nito gli incarichi per il prossimo triennio2012-2014. Come previsto l’Esecutivouscente è stato sostanzialmente confer-mato, con l'unica eccezione di RobertoLala che, essendo stato nominato nelCdA dell'Enpam ed avendo assunto l'in-carico di presidente dell'Ordine di Ro-ma, non aveva riproposto la sua candi-datura. Presidente è dunque AmedeoBianco, Maurizio Benato è vicepresi-dente, Raffaele Iandolo tesoriere, Lui-gi Conte segretario.

LE NEWS


Chi scrive è il coordinatore di unNucleo di Cure Primarie nel-l’alta valle del Bidente in pro-vincia di Forlì.

Tre comuni distesi su una quarantina dichilometri con quattro paesi principali –Cusercoli, Civitella di Romagna, Galea-ta e Santa Sofia – numerose frazioni emolti valichi di montagna per raggiun-gerle.Per chi è nato da queste parti o vive dasempre quassù è sicuramente una fortunavivere in mezzo al verde e alla natura; incima alla valle inizia il Parco Del Casen-tino al confine con la Toscana, uno dei“polmoni naturali” più importante e me-glio conservato d’Italia. Bello, ma fatico-so per chi svolge la nostra professione.La zona, ampia e disagiata, conta circa10.000 abitanti, seguiti da otto medici difamiglia e una pediatra. Ogni medico haminimo due ambulatori da seguire (il sot-toscritto ne ha tre) per raggiungere capil-larmente la popolazione, soprattutto quel-la più anziana che può spostarsi poco emale dai piccoli nuclei in cui risiede. Aitempi dell’entrata a regime dell’assisten-za domiciliare integrata (Adi) per noi fuil riconoscimento di un merito che ave-vamo già, perché da sempre ci rechiamoa casa dei nostri assistiti anche per unasemplice iniezione, e l’esperienza acqui-sita servì per organizzare meglio il sevi-zio e coordinare il personale infermieri-stico messo a disposizione dall’Asl: duesole infermiere che devono spostarsi con-

tinuamente per raggiungere i casali dicampagna più isolati. Silenziose, dispo-nibili, eroiche: non è una esagerazione,ma riconosce un merito!Per il nucleo di cure primarieAlto Biden-te è stato impossibile trovare una sede uni-ca per aderire ai progetti regionali e na-zionali che vogliono aggregazioni di me-dici, servizi e personale infermieristico.Impossibile per semplici motivi logisti-co/geografici, malgrado la Asl abbia in-sistito e non poco.Ci ha proposto in passato, ma senza trop-po convinzione, la gestione dei posti let-to dell’Ospedale di Santa Sofia, attual-mente impropriamente affidati a mediciospedalieri che andrebbero recuperati nel-l’ospedale di Forlì in carenza di camicibianchi, illudendosi che poi una voltachiuso avremmo garantito il Country Ho-spital.Sarebbe certo più facile se fossimo 20-25 medici, se la popolazione non fossesparsa in un territorio così ampio e fos-se concentrata tutta in qualche quartie-re in città.Grandi manovre e piccole realtà.La funzione di garanzia della “continuitàdell’assistenza” H24 e 7 giorni su 7 è san-cita in Acn ormai da tre rinnovi contrat-tuali ed è relativa alla definizione di spe-cifici progetti di integrazione professio-nale.Questa funzione non è ovviamente attri-buita al singolo medico di medicina ge-nerale: è infatti intuitivo che un singolo

collega non potrà mai lavorare senza so-luzione di continuità.È viceversa attribuita alle forme aggrega-tive della Medicina Generale, Aggrega-zioni funzionali territoriali in primis, do-ve si prevede che 15-20 medici di assi-stenza primaria lavorino funzionalmenteinsieme nelle ore diurne e siano integratidai colleghi della continuità assistenzia-le, mantenendo ognuno le proprie speci-fiche funzioni di tipo fiduciario o orario.In questo senso, ovvero sulla base di strut-ture funzionali ed organizzate della me-dicina generale, può essere garantita aicittadini una continuità dell’AssistenzaH24 e 7 giorni su 7.Ma in una realtà come la nostra, come sirealizza questo progetto? E soprattutto:serve?L’Asl di Forlì, dietro non poca insistenza

ATTUALITÀ

Grandi manovre e piccolerealtà. I problemi dellaMedicina Generale inAppenninodi Fabio Balistreri*

Alto Bidente.Un territorio

bellissimo ma difficile,dove il modello

astratto diorganizzazione

delle cure primariesi scontra con

la realtà concreta


da parte del nostro sindacato del quale ilsottoscritto si onora di far parte, ha primaaccettato un Nucleo di Cure di tipo Fun-zionale h10 dove, pur rimanendo nel no-stro ambulatorio abituale, garantivamo leurgenze. Poi, l’anno scorso, l’orario ci èstato abbassato ad h7 perché non rispon-devamo ai requisiti di nucleo imposti da-gli Accordi nazionali e regionali. Eppureil modello funzionava, per noi e per i no-stri assistiti.Oltre alla fatica fisica per noi Mmg si ag-giungono costi elevati:- la benzina per spostarci da un ambula-torio all’altro..... costa;- l’affitto di ogni ambulatorio .... costa;- il telefono per essere disponibili....costa;- la gestione dei rifiuti speciali...costa.Per noi, inoltre, ci sono pochi incentivivisto che tutto oramai si basa sulla medi-cina “aggregativa”.L’idea dell’h24 per nuclei di 15-20 medi-ci, se è “meravigliosa” per l’Ausl, per noisarà un incubo perchè l’azienda verràavanzando anche a noi pretese di questogenere, pena zero incentivi e niente gua-dagno, con i prezzi di tutte le cose e di tut-te le tasse che aumentano. In sostanza, cichiederanno più disponibilità e quindi piùresponsabilità.I giornali e la televisione informano sututte queste “meraviglie”, e nei nostri con-fronti le pretese, anche da parte dell’uten-za, aumentano sempre di più.Sembra oramai assodato che in Italia piùofferte vengono fatte più si provoca spre-co. Non è vero che i Pronto Soccorso de-gli ospedali sono strapieni perchè i medi-ci di famiglia non si trovano mai, ma ca-somai perché si tende sempre a sciuparele risorse, sopratutto se sono gratuite. Co-munque, le accuse di scarsa presenza nonvalgono certo per i medici che operano inrealtà disagiate, da sempre abituati ad unadisponibilità maggiore.Racconto tutto questo semplicemente perfare il mio dovere di sindacalista, illustran-do una delle tante realtà di periferia diquesta nostra nazione lunga e stretta a chia volte sembra dimenticarsene…..Spero che chi si riconosce in situazionicome questa abbia voglia di scrivere a suavolta e portare avanti proposte.La mia proposta è quella del già citato Nu-

cleo Funzionale, dove ogni medico si met-te a disposizione nel proprio ambulatorioper le urgenze degli assistiti degli altri col-leghi, disponendo gli orari di apertura inmodo da garantite un ambulatorio apertoper moltissime ore.Lo abbiamo già fatto e di ambulatoriaperti a tutte le ore se ne trovavano treo quattro.Per quel che riguarda l’assistenza infer-mieristica, credo che servano più di dueinfermieri disponibili per il territorio, ag-gregati in un solo punto di reperibilità,magari con una ambulanza a disposizio-ne e che siano attivabili dai medici di me-dicina generale.E quando parlo di infermieri mi riferisco

a personale che collabora con il medico,non dei “rambo” con la pretesa di sosti-tuirsi a noi. So bene che adesso sono qua-si tutti laureati in scienze infermieristiche,e tanto meglio perché questo dà garanziadi maggiore professionalità, ma per for-za di cose il medico dovrà essere ricono-sciuto come medico e l’infermiere comeinfermiere, rispettandosi, integrandosi ecollaborando. Pochi sprechi e molto prag-matismo!

*medico di medicina generale,coordinatore NCPAlto Bidente (Forlì),

consigliere Omceo Forlì/Cesena,probo viro Fimmg

I Medici di famigliasono orientati allanon sostituibilità

Nel febbraio scorso il Centro Studidella Fimmg in collaborazione conDoxapharma ha condotto un’indagi-ne tra i mmg sulla normativa del de-creto “liberalizzazioni” in riferimen-to alla sostituibilità dei farmaci pre-scritti. In realtà le successive modifi-che del decreto hanno cambiato, percerti versi sostanzialmente, le prece-denti disposizioni.È comunque interessante conoscerel’orientamento dei medici emerso dal-l’indagine.I dati più evidenti appaiono quelli re-lativi alla percezione degli aspetti ne-gativi della norma (per il 73% inutilee fastidiosa complicazione burocrati-ca), sull’importante incidenza che es-sa avrà nell’indurre l’apposizione del-la “non sostituibilità” (il 53% dichia-ra tale intenzione per la maggior par-te delle prescrizioni), sulla afferma-zione che i pazienti chiedono quasisempre parere al medico prima di ac-cettare la sostituzione proposta delfarmaco (il medico è contattato perquesto, spesso/molto spesso nel 77%

dei casi).Doxapharma ha parallelamente con-dotto un’indagine su un campionerappresentativo della popolazione ge-nerale che dimostra innanzitutto unaampia conoscenza sulla presenza deigenerici (90% del campione). Il 55%degli intervistati ritiene che i generi-ci siano uguali ai farmaci di marca eil 37% pensa che siano utili per rispar-miare. Un terzo del campione affer-ma comunque che ricontatterebbe ilproprio medico in caso di proposta sisostituzione del farmaco per poi ade-guarsi al suo consiglio; il 12% degliintervistati dice che cercherebbe diconvincere il farmacista a consegna-re il farmaco effettivamente prescrit-to. Importante l’aspetto economico:la cifra massima che una persona sa-rebbe disposta a pagare per prende-re un farmaco di marca al posto del-l’equivalente generico sarebbe me-diamente di 2,40 euro.Emerge complessivamente un quadrodi buona disponibilità verso il farma-co generico, ma questo non può co-stituire motivo per prevaricare le scel-te intellettuali del medico con il qua-le il paziente mantiene un forte rap-porto di stima.

LE NEWS


La logicae il linguaggio� � La logica ha sempre costi-tuito una parte essenziale dellafilosofia, da Platone e Aristote-le fino a Kant e Wittgenstein.Ma non ci sarebbe logica se illinguaggio non si fosse trovato,a un certo momento, in una si-tuazione di “crisi” esistenziale,determinata dalla scoperta di unpensiero negativo da affianca-re a quello positivo. Fino aquando le parole si limitano adescrivere percezioni sensoriali,quali forme, colori, suoni, gustie odori, non c’è infatti bisognod’altro che di espressioni posi-tive per descriverle: anche se,naturalmente, ciascuna di que-ste qualità esclude tutte le altredello stesso tipo. Ma nessunodirebbe, anche limitandosi al-l’approssimazione dei sette co-lori, che un oggetto non è aran-cio, giallo, verde, blu, indaco oviola, per dire che è rosso. Pernon parlare poi dei casi, comela forma, in cui le possibilità so-no infinite.Quando però si passa in campipiù impalpabili, quali l’etica, di-venta più difficile parlare in ter-mini positivi: anzi, sembrerebbeaddirittura che l’unico modo perdire “fai il bene” sia dire piut-tosto “non fare il male”. Così ènei comandamenti del Libro deimorti egiziano, poi mutuati dal-l’issopo ebraico: non rubare,non ammazzare, non dire falsatestimonianza, non desiderarela roba e la donna d’altri, e co-sì sia. E così è nell’Iliade, dovegli dèi intervengono quasi sem-pre a moderare, frenare e impe-dire, più che ad aizzare, incita-re e permettere.

Lo stesso Socrate, che dell’eti-ca dovrebbe essere il primoesperto laico, è costretto ad af-fermare: “L’unica cosa che so èdi non sapere”. E quando nel-l’Apologià platonica egli confes-sa senza imbarazzi di sentire, finda bambino, una voce che gliparla, aggiunge esplicitamente:“Essa mi dissuade dal fare ciòche sto per fare, ma non mi in-cita mai a fare ciò che non stoper fare”.I Greci antichi, come abbiamovisto, erano molto simili aglischizofrenici moderni, e pote-vano forse mantenere due lin-guaggi separati: uno positivoper le percezioni sensoriali, euno negativo per i precetti mo-rali. Ma con lo sviluppo del pen-siero e della logica e il supera-mento della schizofrenia conge-nita del pensiero primordiale, idue linguaggi si mescolaronofra loro. Fino a quando si ragio-na in questo modo si rimanenell’ambito di un pensiero oli-stico o monistico, che è l’esat-to contrario di quello logico odualistico. È soltanto nel mo-mento in cui si separa ciò cheDio ha unito, quando cioè ilpensiero divide diabolicamentel’affermazione dalla negazionee il vero dal falso, che nasce lalogica. Ed è questa la “crisi” acui alludevamo, il momento di“giudizio, scelta, decisione, se-parazione” che costituisce il si-gnificato letterale della parolagreca krisis.E proprio Krisis si intitolava ilperduto dramma satirico di So-focle, nel quale si raccontava ilprimo e più famoso giudizio:quello di Paride, che dovetteeleggere la Miss Mondo dell’an-

tichità nel primo concorso dibellezza della storia, assegnan-dole il pomo d’oro messo in pa-lio da Eris (Discordia). Le con-correnti erano Era (Giunone),Afrodite (Venere) e Atena (Mi-nerva), cioè le dee del potere,dell’amore e della saggezza: for-mosa e con occhi bovini la pri-ma, bella e imbellettata la se-conda, atletica e unta d’olio l’ul-tima. Paride scelse Afrodite, ri-cevendone in premio Elena e fa-cendo scoccare la scintilla chedetonò la guerra di Troia, masolo dopo che le concorrenticercarono di convincerlo me-diante argomenti a loro favore:cioè, esattamente con il meto-do che divenne tipico della lo-gica.La biforcazione è tipica del pen-siero dualistico, e la sua primarappresentazione letteraria espli-cita è una variazione sul dram-ma di Sofocle rappresentata ininfinite varianti letterarie e pit-toriche. Questa volta è Ercole atrovarsi in aporia, a essere indubbio su quale cammino se-guire nella vita, e ancora unavolta la scelta si presenta sottol’orma di due donne, che sim-boleggiano rispettivamente lavirtù e la felicità, e che si con-tendono i suoi favori con unlungo discorso ciascuna.Ma tutta la mitologia e la reli-gione, ammesso che si tratti digeneri diversi, traboccano di si-mili storie, più o meno edifican-ti, che variamente propongonoscelte letterali fra la destra e lasinistra, o metaforiche fra il be-ne e il male, il vizio e la virtù, laluce e le tenebre, la vita e lamorte, la salvezza e la danna-zione, Dio e il Diavolo...

Sine ira et studio - Senza ira népregiudizi

diBrunoCristiano


1- Consolle per videogiochi nello strokeUno studio preliminare presentato recentemente all’America Stroke’s Association’s International Stroke Con-ference di New Orleans ha ipotizzato, nei pazienti affetti da emiparesi post stroke, un miglioramento della fun-zione dell’arto superiore attraverso un programma di fitness gestito da una nota consolle per videogiochi. At-traverso apparecchiature di telemetria wireless è stato apprezzato l’incremento dell’ampiezza, della velocità edella potenza del movimento dell’arto superiore.MedPage Today, Feb 6, 2012

cinque notizie cinque righe

2- Canada: la chiusura delle scuole diminuisce la trasmissione del virus influenzaleUn aspetto controverso della gestione della pandemia influenzale è una misura sociale come la chiusura de-gli istituti scolastici. Nello stato canadese dell’Alberta è stato condotto uno studio, attraverso un modellomatematico, sugli effetti della sospensione delle lezioni scolastiche in relazione alla trasmissione del viruspH1N1. Da tale modello matematico risulta che la chiusura delle scuole riduce del 50% la trasmissione vi-rale tra gli studenti.Earn D et al, Ann Int Med, Feb 7, 2012. Vol 156 n°3, 173-81.

a cura di Stefano Nobiliper

3- Mercato dell’osteoporosi in espansioneSi prevede che il mercato mondiale dell’osteoporosi possa raggiungere gli 11,4 miliardi di dollari entro il 2015e che il valore del mercato cinese sarà di almeno 2.5 miliardi di dollari. Secondo il report di Transparency Mar-ker Research il valore del mercato dell’osteoporosi nel 2010 era di 7,3 miliardi di dollari e si prevederà un au-mento annuo del 9.2% entro il 2015. A farla da padrone sempre i bifosfonati con il 62% del mercato globale(dati riferiti al 2010).PRNewswire, New York, February 6, 2012.

4- Sale e rischio di cancro gastricoÈ stata condotta una metanalisi per valutare la relazione tra apporto di sale e rischio di tumore gastrico. Sono sta-ti quindi raccolti i dati provenienti da 7 studi pubblicati tra il 1966 e il 2010 per un totale di 270.000 circa sogget-ti con follow up dai 6 ai 15 anni. L’associazione cancro gastrico-consumo di sale è stata più evidente nella popo-lazione giapponese. La metanalisi permette di affermare che il rischio di sviluppare un cancro gastrico aumentain relazione alla quantità di sale.D’Elia L et al, Clin Nutr. 2012 Jan 30.

5- Il consumo di cannabis aumenta il rischio di incidenti stradaliLa review di letteratura comprendente 9 studi ha riaffermato che la guida sotto l’effetto di cannabis è associata ad unaumento significativo del rischio di incidenti stradali, specie mortali. Per incidente stradale è stata individuata la defi-nizione delWHO, ovvero “collisione o incidente che può o meno condurre a lesioni, avvenuto su pubblica via e cheinteressa almeno un veicolo inmovimento”. L’influenza, invece, della cannabis sugli incidenti stradali di entitàmino-re non è chiara.Asbridge et al, BMJ 2012;344:e536.

Ogni settimana 5 notizie X 5 righe è su:

Le vaccinazioni rappresentanouno degli strumenti più impor-tanti, in continua evoluzione, dimedicina preventiva.

Il primo vaccino fu preparato da Jenneralla fine del Settecento, era il vaccinocontro il vaiolo che, dopo una sommi-nistrazione di massa rivolta agli eserci-ti e alla popolazione civile di molti sta-ti, è riuscita ad eradicare dal mondo lamalattia come è stato dichiarato nel 1976dall’Oms1.Agli inizi dell’Ottocento iniziarono i pro-gressi della batteriologia e dell’immu-nologia grazie a Pasteur e Kock che pre-pararono il terreno per la produzione deiprimi vaccini in laboratorio.Si è passati dai vaccini preparati con vi-rus vivi attenuati (rosolia, morbillo pa-rotite, varicella, e febbre gialla) ai virus

inattivati (antinfluenzale ed epatite A)ai vaccini sintetici (antitetano) e ai vac-cini così detti di II generazione: coniu-gati (Pneumococco), composti a sub uni-tà (Antiepatite B) e quelli con vettori ri-combinanti, attualmente in via di speri-mentazione2.Quindi grazie ai progressi della biolo-gia molecolare e della diffusione dei vac-cini, sicuramente si ha un prolungamen-to dell’aspettativa di vita.I Programmi vaccinali sollecitati e pro-mossi dall’Oms, se applicati dai vari pae-si, porteranno presto all’eradicazione dimalattie come la poliomielite, il tetanoe la difterite, già praticamente quasiscomparse nei paesi occidentali.Nei paesi in via di sviluppo, grazie allecampagne di vaccinazioni promosse dal-l’Oms con l’Epi (Exapander Program onImmunization) si ha una diminuzioneimportante di morbilità e mortalità permalattie come il morbillo, la pertosse ela tubercolosi.Oggi, nel mondo, le migrazioni, l’invec-chiamento delle popolazioni sono le cau-se di un numero sempre maggiore di pa-zienti affetti da patologie cronico-dege-nerative; e solo lo strumento della pre-venzione appare come la risposta più con-creta al conseguente bisogno di salute.Le vaccinazioni, caposaldo della pre-venzione, sono un modo per prevenire,in Italia, migliaia di morti l’anno e ri-durre la disabilità di altrettante perso-ne3. Possiamo fare delle importanti con-siderazioni tenendo presente che una cor-retta campagna vaccinale permette di ri-durre fortemente la spesa sanitaria pre-

venendo malattie a volte incurabili ebloccare epidemie in atto (Epatite A) o,come nel caso delle meningiti, circoscri-vere e limitare le epidemie coadiuvatianche da una eventuale profilassi anti-biotica per i contatti stretti.

di Italo Guido Ricagni*

SCIENZA

Vaccinazioni: la prevenzionecome stile di vita


Vaccino Nascita 3°mese

DTPa DTPaIPV IPVHBV HBV3 HBVHib HibMPRPCV PCVMen CHPV

InfluenzaVaricella

Tabella 1 - Calendario nazionale delle vaccina

Interpretazioni delle indicazioni di offerta delcalendarioPopolazione generale: il calendario si riferisceai programmi vaccinali rivolti a tutta la popo-lazione; in questo schema non è consideratal’offerta rivolta a gruppi o categorie a rischio,trattata nei paragrafi successivi.3° mese si intende dal 61° giorno di vita5-6 anni (di età) si intende dal 5° compleanno(5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni (7°compleanno)12° anno si intende da 11 anni e 1 giorno (11°compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12°compleanno)11-18 anni si intende da 11 anni e un giorno(11° compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni(18° compleanno)

Legenda:DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossicoacellularedTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acel-

Accantoal calendario

propostodal ministerodella Salute,

pubblicato ancheil “Calendario

vaccinale per la vita”messo a punto

da Fimmg,Fimp e Siti


5°mese 6°mese 11°mese 13°mese 15°mesi 5-6 anni 11-18 anni >65 anni Ogni 10 anni

DTPa DTPa DTPa1 dTpa dT2

IPV IPV IPVHBV HBVHib Hib

MPR MPR MPR4

PCV PCVMen C5 Men C5

HPV6 (3 dosi)Influenza

Var7 (2 dosi)

zioni 2012-2014

lulare per adolescenti e adultidT: vaccino antidifto-tetanico per adolescen-ti e adultiIPV: vaccino antipolio inattivatoHBV: vaccino antiepatite BHib: vaccino contro le infezioni invasive daHaemophilus influenzae bMPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosoliaPCV: vaccino antipneumococcico coniugatoMen C: vaccino antimeningococco C coniuga-toHPV: vaccino antipapilloma virusVar: vaccino antivaricella

Note:1) Dopo il compimento dei 7 anni è necessa-

rio utilizzare la formulazione con vaccinoantidifto-tetanico-pertossico acellulare ditipo adolescenziale-adulto (dTpa).

2) Gli adulti con anamnesi incerta per il cicloprimario di vaccinazione con dT devono ini-ziare o completare la vaccinazione prima-

ria. Un ciclo primario per adulti è compostada 2 dosi di vaccino contenente tetano edifterite (dT) e una terza dose con vaccinodTpa. Le prime 2 dosi devono essere som-ministrate a distanza di almeno 4 settima-ne l’una dall’altra e la terza dose 6-12 me-si dopo la seconda. I successivi richiami de-vono essere effettuati ogni 10 anni (a par-tire dal completamento della serie prima-ria) e almeno una delle dosi booster di vac-cino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1dose di vaccino dTpa.

3) Per i bambini nati da madri positive perHBsAg: somministrare entro le prime 12-24ore di vita, contemporaneamente alle im-munoglobuline specifiche antiepatite B, laprima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo an-drà completato con una seconda dose a di-stanza di 4 settimane dalla prima, con unaterza dose dopo il compimento della otta-va settimana e con la quarta dose in un pe-riodo compreso tra l’undicesimo ed il dodi-

cesimo mese di vita, anche in concomitan-za con le altre vaccinazioni.

4) In riferimento ai focolai epidemici in corso,si ritiene opportuno, oltre al recupero deisoggetti suscettibili in questa fascia d’età(catch up) anche una ricerca attiva ed im-munizzazione dei soggetti conviven-ti/contatto, non vaccinati (mop up).

5) Dose singola. La somministrazione a 11-18anni va considerata nei soggetti non vacci-nati nell’infanzia.

6) Per il sesso femminile, nel corso del 12° an-no di vita, seguendo una scheda a 3 dosi.Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18di HPV); 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalen-te (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV):0, 2 e 6 mesi.

7) Nei soggetti anamnesticamente negativi enon precedentemente vaccinati è previstala somministrazione di due dosi a distanzadi un mese l’una dall’altra.

La diffusione delle vaccinazione, oltreche proteggere i bambini e gli adole-scenti vaccinati protegge, per il mec-canismo dell’”Herd immunity”, anchequelli non vaccinati ed indirettamentegli anziani, grazie alla riduzione dellacircolazione dei microrganismi.Negli ultimi decenni, l’impegno di va-ri paesi, on i rispettivi piani nazionalie le relative campagne, ha consentito diraggiungere obiettivi precedentementeritenuti di difficile realizzazione.Alcune campagne vaccinali, nel mon-do, hanno consentito di certificare al-l’Oms l’assenza di poliomielite nelleAmeriche dal 1994, nel Pacifico orien-tale dal 2000 e nell’Europa dal 2002.Tutte le campagne vaccinali debbonoessere coordinate tra i vari paesi, oltreche essere uniformi anche nelle areeterritoriali di ciascun paese.In Italia, il Piano Vaccinale nazionale2012-2014 è stato approvato dall’in-tesa Stato-Regioni con un Calendario


vaccinale (Tab.1) emanato il 22 febbra-io 2012 e pubblicato sul supplementoordinario n. 47 alla G.U. serie gen. 60 del12 marzo 20125.Il 7 marzo 2012 è stato poi presentato il“calendario vaccinale per la vita”, fruttodella collaborazione tra Fimmg, Fimp(Federazione Italiana Medici Pediatri) eSiti (Società Italiana di Igiene), in granparte sovrapponibile a quello ministeria-le. In questo Calendario, vengono pro-posti dei richiami di vaccinazioni anchenell’età adulta, quando la risposta immu-nitaria tende ad affievolirsi, recuperan-do alle vaccinazioni soggetti che per qual-siasi motivo ne erano sfuggiti, conl’obiettivo di raggiungere una elevata co-pertura vaccinale omnicomprensiva, sem-pre per salvaguardare il singolo e la po-polazione in generale.

Tale proposta (Calendario Vaccinale perla Vita) mette in evidenza come i medi-ci di medicina generale, i pediatri di li-bera scelta e gli specialisti possano col-laborare per un intervento sempre piùcapillare sul territorio. Questi operato-ri, infatti, sono già dotati di Programmigestionali e strumenti per il reclutamen-to, la somministrazione, la registrazio-ne e certificazione dei vaccini da offri-

re ai propri pazienti negli ambulatori.La Fimmg poi, con la sua Scuola di Me-dicina di Prevenzione e degli Stili di Vi-ta, sta già affrontando in modo strutturatoil tema delle Vaccinazioni e la MedicinaGenerale, prova ne sono ilWorkshop rea-lizzato nel Congresso nazionale di ottobre2011 ed alcune prossime iniziative per pro-muovere sensibilizzazione e competenzenei mmg4.

Vaccino 0gg- 3° 5° 7° 11° 13° 15° 6° 12°-18° 19-49 50-64 >6430gg mese mese mese mese mese mese anno anno anni 50-64 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa**

IPV IPV IPV IPV

Hib Hib Hib Hib

MPRV o MPRV o MPRV o MPR**** o 2 dosi MPR**** +MPR+V MPR+V MPR+V MPR+V^ V (0-4/8 settimane)

Pneumo-cocco

Meningo-cocco

Tabella 2 - Calendario Vaccinale per la Vita6 SItI- FIMMG-FIMP 2012

dTpalPV

PCV13 PCV13 PCV13 PCV13

EpBEpBEpBEpB-EpB*

EpatiteB

1 dose dTpa***ogni 10 anni

PCV13/PPV23 (vedi note)

Men C§

HPV°HPV

Influenza

Rotavirus

Epatite A EpA## EpA##

1 dose all'anno 1 dose all'anno

2 dosi (0-6-12 mesi)

MenACWYconiugato 1dose

3 dosifinoa età

massimain schedatecnica

3 Dosi Pre Esposizione(0, 1, 6 mesi ) - 4 Dosi Post.Esposizione (0, 2, 6 settimane

+ booster a 1 anno)o Pre Esposizione

imminente. (0,1,2,12)

Rotavirus#

Vaccinazione raccomandataper l’età

Vaccinazione raccomandataper rischio

Vaccinazione indicataper l’età

Influenza

PCV13^^

Una collaborazionetra medici di medicina generale,

pediatri e specialistiper una copertura vaccinale sempre

più capillare sul territorio


È necessario pensare però ad una proget-tazione di una politica vaccinale naziona-le e regionale che coinvolga i mmg nei lo-ro ambulatori, considerando che le Aft(Aggregazioni Funzionali Territoriali) e leUccp (Unità complesse di Cure Primarie),presenti nell’Accordo collettivo naziona-le, già prevedono questa evoluzione. Nondimentichiamo poi che laMedicina Gene-rale, con il suo settore diMedicina dei Ser-vizi, già esprime, in modo strutturato, lecompetenze necessarie all’organizzazio-ne ed alla realizzazione delle CampagneVaccinali, così come disegnato a livellonazionale nel Calendario del PianoVacci-nale nazionale.L’attuazione di una capillare campagnavaccinale anche nelle persone adulte si po-trebbe tradurre in un forte risparmio eco-nomico per la società, una riduzione di co-

sti sociali per malattia, un aumento dellaproduttività negli adulti in età lavorativaed una migliore qualità di vita e maggio-re autonomia, specie negli anziani.Da queste riflessioni si può dedurre comei vaccini siano un presidio indispensabilee sicuro per migliorare le condizioni e le

aspettative di vita, la cui diffusione nonpuò che giovarsi del coinvolgimento deimedici del territorio.

*Medico di Medicina Generale,Scuola Nazionale di Prevenzione

e degli Stili di Vita

Legenda:IPV = vaccino antipolio inattivatoEp B = vaccino contro il virus dell’epatite BHib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influen-zae tipo bDTPa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellularedTpa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formula-zione per adultiMPRV = Vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e vari-

cellaMPR = Vaccino trivalente per morbillo, parotite, rosoliaV = Vaccino contro la varicellaPCV13 = Vaccino pneumococcico coniugato tredici valenteMenC = Vaccino contro il meningococco C coniugatoHPV = Vaccino contro i papilloma virusInfluenza = Vaccino trivalente contro l’influenza stagionaleRotavirus = Vaccino contro i rotavirusEp A = vaccino contro il virus dell’epatite A

Note:*) Nei figli di madri HBsAg po-

sitive, somministrare entro leprime 12-24 ore di vita, con-temporaneamente alle Igspecifiche, la prima dose divaccino. Il ciclo va comple-tato con la 2a dose a di-stanza di 4 settimane dallaprima; a partire dalla 3adose che deve essere effet-tuata dal 61° giorno, sisegue il calendario con il vac-cino combinato esavalente.

**) La terza dose va sommini-strata ad almeno 6 mesi didistanza dalla seconda. Laquarta dose, l’ultima dellaserie primaria, va sommini-strata nel 5°-6° anno. E’ pos-sibile anche utilizzare dai 4anni la formulazione tipoadulto (dTpa) a condizioneche siano garantite elevatecoperture vaccinali in etàadolescenziale.

***) I successivi richiami vannoeseguiti ogni 10 anni.

****) In riferimento ai focolaiepidemici in corso, si ritieneopportuno, oltre al recuperodei soggetti suscettibili inquesta fascia di età (catch-up) anche una ricerca attivadei soggetti non vaccinati(mop-up).

^) Soggetti anamnesticamentenegativi per varicella. Som-ministrazione di due dosi divaccino a distanza di≥1mese l’una dall’altra.

^^) Bambini che inizino la vacci-nazione nel corso del se-condo anno di vita devonoeseguire due dosi; qualorainiziassero nel corso delterzo anno è sufficiente unadose singola.L’offerta di una dose diPCV13 è fortemente racco-mandata a bambini mai vac-cinati o che abbiano in

precedenza completato ilciclo di vaccinazione conPCV7. Nel caso si tratti dibambini in condizioni di ri-schio sono raccomandatedue dosi. Anche se non pre-sente nella autorizzazionedella immissione in commer-cio l’utilizzo nella fascia 6 –50 anni è supportato dallaletteratura (vedi testo).

§) Dose singola. La vaccina-zione contro il meningo-cocco C viene eseguitacontemporaneamente indue coorti: la prima coorte al13°-15° mese di vita e la se-conda coorte a 12-14 anni. Ibambini della prima coortericeveranno tra il 12° ed il15° anno una nuova dose divaccino. Nei soggetti a ri-schio la vaccinazione controil meningococco C può ini-ziare dal terzo mese di vitacon tre dosi complessive, di

cui l’ultima, comunque,dopo il compimento del-l’anno di vita

°) Solo per il sesso femminile.Somministrare tre dosi aitempi 0, 1, 6 o 0, 2, 6 mesi (infunzione del vaccino utiliz-zato) . Per accelerare la cam-pagna di copertura in questafase è auspicabile una strate-gia multi coorte e comunqueil co-payment o social-priceper le fasce d’età senza of-ferta gratuita.

°°) Vaccinare con il vaccino sta-gionale oltre ai soggetti a ri-schio previsti dalla CircolareMinisteriale anche i bambiniche frequentano stabil-mente gli asili o altre comu-nità. (1)

#) Con almeno offerta in co-pa-gamento

##) Indicazioni per aree geografi-che ad elevata endemia (2coorti, 15/18 mesi & 12 anni)

Bibliografia1.W. Pasini, “Vaccinare gli adulti:chi, quando, perché”- supplemento Alfa Was-serman News and Views- n.3 anno 1997 -pag.5

2.Carlo Signorelli “Igiene Epidemiologia Sanità Pubblica – Società Editrice Uni-verso IV Ed. 2008 pag.200 cap. 17.2

3.Il giornale della vaccinazione Anno III°, N.°2 –Aprile –giugno 20114.Workshop La percezione del rischio e la sua gestione in MG come fondamen-tale passaggio per gli interventi sugli stili di vita - 66° congresso FIMMG-ME-TIS 5 ottobre 2011

5.Supplemento ordinario n.°47 alla G.U. serie gen. 60 del 12 marzo 20126.Calendario “Vaccinale per la Vita” SItI- FIMMG-FIMP 2012


Ogni anno più di quattro milioni di persone muoionoin Europa per colpa delle malattie cardiovascolari.Molti di questi decessi si potrebbero evitare solo conalcuni cambiamenti nello stile di vita: smettere di fu-

mare, perdere peso, migliorare la propria dieta, fare esercizio fi-sico. Una serie di semplici buone abitudini, che sappiamo com-portare benefici per la salute nel complesso, ma che hanno par-ticolari ripercussioni sulla salute del cuore. Quest’attenzione al-la prevenzione sarà proprio ciò che cambierà il volto alla curadelle malattie dell’apparato cardiocircolatorio, insieme alle nuo-ve scoperte e alle nuove terapie che sono già disponibili o pre-sto lo saranno.

In Italia come in Europa il segretoè giocare d’anticipoQuello della prevenzione delle patologie cardiache è un argomen-to quanto mai caldo in questo periodo, nel nostro paese e nell’in-tero continente. Ad appena un paio di mesi dal rinnovo delle Li-nee Guida europee per la Prevenzione delle malattie cardiova-scolari nella pratica clinica, che verranno presentate al Congres-so della Società Europea di Cardiolo-gia EuroPRevent 2012 a Dublino a ini-zio maggio, ha infatti avuto luogodall’8 al 10 marzo a Napoli il decimoCongresso Nazionale della Società Ita-liana per la Prevenzione Cardiovasco-lare (Siprec). L’associazione aveva giàpubblicato a dicembre l’agenda per laprevenzione 2012, con l’obiettivo didimostrare che la prevenzione può es-sere fatta quotidianamente anche tra lemura di casa, in primo luogo in cuci-na. Ma Siprec fa un ulteriore passo inavanti, mettendo al centro di uno de-gli incontri del congresso il tema del-la nutraceutica (parola composta chederiva dai due termini nutrizione e far-maceutica). In una delle Tavole Ro-tonde nella tre giorni di congresso si èdiscusso proprio quale fosse la realeutilità dei nutraceutici, nonché di co-

me garantire la sicurezza dell’utente che fa uso di questi prodot-ti. “Il tema è uno degli argomenti di più grande attualità nella pre-venzione cardiovascolare”, aveva detto il presidente Bruno Tri-marco, nel presentare il programma del decimo congresso. “Que-sti prodotti, che contengono sostanze presenti in natura ma in

Patologie cardiovascolari.Ecco tutte le novità, dallaprevenzione al trattamento

SCIENZA

di Laura Berardi

C’è chi crede che il futuro dellasalute del cuore sia da cercare nella

nutraceutica, chi sceglie di farericerca in farmacologia e chi invecelavora per ottimizzare le tecnichechirurgiche. Dalla prevenzione al

palloncino In.Pact, passando per lacommercializzazione di Ticagrelor,ecco tutte le novità per la cura delle

patologie cardiache


concentrazioni più alte di quelle ordinariamente riscontrabili ne-gli alimenti, vengono spesso pubblicizzati e commercializzatisenza alcuna evidenza di efficacia. In questo modo si vanifica lapur notevole potenzialità che alcuni di essi hanno nella preven-zione cardiovascolare, associando una dimostrata efficacia clini-ca ad un bassissimo rischio di effetti collaterali, caratteristica cheli differenzia dai farmaci”.

Occhio alla cucina. Ma non solo:il ruolo dell’attività sportivaL’attenzione al cibo e al regime alimentare corretto – o arricchi-to da nutraceutici – tuttavia non basta per mantenere sotto con-trollo il rischio cardiocircolatorio. Per questo, ai pazienti in curaper patologie cardiache o disfunzioni metaboliche si consigliaanche l’esercizio fisico. Ma anche su questo argomento arriva unavvertimento dal decimo Congresso Nazionale Siprec: “Un ita-liano su tre non fa alcuna attività sportiva, il 37 per cento purmuovendosi non arriva comunque ai 30 minuti al giorno cinquevolte alla settimana raccomandati dai medici”, ha detto Trimar-co durante l’evento. “Soprattutto le persone magre credono che

l’unico beneficio dell’attività fisica sia la perdita di peso. Ma nonè così, le persone in forma hanno bisogno di fare movimento co-me le altre per stare bene e tenere sotto controllo il colesterolo”.Infatti il 25 per cento degli italiani adulti, rassicurato dal non ave-re problemi di peso, ad analisi più approfondite risulta “grassodentro”. Un’informazione utile, nel momento in cui ci un medi-co si trova a seguire un paziente che ad un primo sguardo potreb-be sembrare sano. Un quarto di tutta la popolazione adulta ha in-fatti accumulato pericolosi depositi di grassi nel fegato, nelle ar-terie e intorno al cuore; sei milioni di concittadini senza saperlohanno un rischio doppio di andare incontro a malattie cardiova-scolari e una probabilità di sviluppare il diabete da quattro a cin-que volte più alta rispetto a chi è normopeso per davvero. Perso-ne che dovrebbero semplicemente svolgere regolarmente un at-tività fisica anche non pesante, come la corsa leggera, la passeg-giata in bicicletta, il nuoto. “Con questi semplici consigli i pa-zienti riescono a bruciare per primo proprio il grasso viscerale,disintossicando velocemente il fegato”, ha concluso il presiden-te Siprac. “Anche per chi ha solo un po’ di pancetta o comunqueil girovita non superiore ai 102 centimetri nell'uomo e gli 88 nel-

Trattamenti farmacologici delle patologie cardiovascolari

Tutti i pazienti che non presentano controindicazioni

Tutti i pazienti che non presentano controindicazionicome sanguinamento eccessivo

Pazienti con una storia di emorragie gastrointestinali o ulcerapeptica; appropriato anche per pazienti con ulteriori fattori dirischio

Tutti i pazienti che presentano rischio moderato o alto dieventi ischemici, a prescindere dalla terapia iniziale (inclusi ipazienti pretrattati con clopidrogrel)

Pazienti sprovvisti di antagonisti del recettore P2Y12(soprattutto diabetici) nei quali l’anatomia coronarica sia notao che devono essere operati per angioplastica coronarica(a meno che non ci sia alto rischio di controindicazioni comesanguinamento eccessivo o altre)

Pazienti che non possono assumere Ticagrelor e Prasugrel

Pazienti che non possono assumere Ticagrelor e Prasugrel, chehanno in programma un intervento invasivo

Trattamenti antiaggreganti piastrinici Raccomandazione

Aspirina (dose di carico: 150–300 mg –dose di mantenimento a lungotermine: 75–100 mg al giorno)

Inibitori del recettore P2Y12 (per 12 mesi)

Inibitori della pompa protonica

Ticagrelor (dose di carico: 180mg –dose di mantenimento: 90mg al giorno)

Prasugrel (dose di carico: 60mg –dose di mantenimento: 10mg al giorno)

Clopidogrel (dose di carico: 300mg –dose di mantenimento: 75mg al giorno)

Clopidrogel (dose di carico: 600mg)

la donna, limiti oltre cui la presenza di un problema è certa, ilconsiglio dovrebbe essere quello di praticare almeno tre-quattrovolte alla settimana attività aerobica per non accumulare grassoviscerale e smaltire quello in eccesso”.

Oltre la prevenzione. Le novità in campofarmacologicoVista l’enorme diffusione che hanno, per sconfiggere le patolo-gie cardiovascolari non ci si può tuttavia accontentare soltantodi giocare d’anticipo, ma si deve fare affidamento sulla ricercaclinica e chirurgica. Per fortuna, infatti, sempre più opzioni so-no disponibili per i medici che hanno in cura pazienti affetti daproblemi cardiaci: tra le ultime, da poco reperibili anche in Ita-lia, figurano sia nuovi farmaci approvati e distribuiti che alcuneopzioni innovative per gli interventi di angioplastica. Oltre allapiù classica aspirina, ad esempio, in Italia è da poco disponibileuna nuova terapia farmacologica: si tratta del ticagrelor, princi-pio attivo di un antiaggregante piastrinico di nuova generazione,distribuito su territorio nazionale solo da quest’anno. Primo far-maco di una nuova classe chimica di antagonisti del recettoreP2Y12 – denominata ciclo-pentiltriazolo- pirimidina (CPTP) –ticagrelor in associazione con l’aspirina, è indicato per la pre-venzione di eventi cardiovascolari in pazienti adulti affetti da sin-drome coronarica acuta, compresi i pazienti trattati con la solaterapia medica, sottoposti ad angioplastica o all’impianto di by-pass aorto-coronarico per ripristinare la pervietà delle arterie co-ronariche occluse. L’approvazione e la commercializzazione delfarmaco sono avvenute a seguito dei risultati dello studio PLA-TO (PLATelet inhibition and patients Outcomes), trial di con-fronto multicentrico e randomizzato che ha valutato positivamen-te efficacia e sicurezza della terapia orale, in confronto alla tera-pia standard con clopidogrel. La sperimentazione è stata condot-ta su 18.624 pazienti in 43 paesi ed ha dimostrato che il farma-co è efficace nel ridurre del 16% il rischio combinato di infartomiocardico, morte cardiovascolare, ictus in pazienti affetti da

sindrome coronarica acuta. In particolare, il farmaco ha riporta-to dei risultati molto soddisfacenti per quanto riguarda la mortecardiovascolare, con una riduzione del 21% del rischio relativorispetto alla terapia standard, e un buon profilo di rischio emor-ragico. Ticagrelor, prodotto da AstraZeneca, è infatti menziona-to nelle principali Linee Guida europee, americane e canadesi eha, inoltre, ottenuto ad oggi l’autorizzazione al commercio in 65paesi nel mondo.

Cosa c’è di nuovo sul frontedella chirurgia interventisticaMa le novità, come già accennato, non arrivano solo in campofarmacologico. Talvolta, al ruolo dei medici di medicina genera-le si deve affiancare anche quello dei medici chirurghi. Dal con-gresso internazionale di cardiologia interventistica JIM - JointInterventional Meeting, tenutosi a Roma dal 9 all’11 febbraio,emerge che il palloncino a rilascio di farmaco In.Pact (Drug-Elu-ting Balloon – Deb), tecnologia per angioplastica più recente, siapiù efficace rispetto allo stent (Drug-Eluting Stent – Des) per il

trattamento del restringimentoo della stenosi dei piccoli vasicoronarici. Lo studio che lo hadimostrato, “Bello” (BalloonElution and Late Loss Optimi-zation), è un trial italiano con-dotto dai ricercatori della Fon-dazione San Raffaele del Mon-te Tabor a Milano per il qualesono stati arruolati 182 pazien-ti in 15 ospedali italiani. En-trambi i dispositivi, infatti, so-no a rilascio di paclitaxel: tut-tavia, mentre gli stent sono im-pianti permanenti, i palloncinisono dispositivi gonfiati tem-poraneamente per rilasciare ilfarmaco all’interno delle pare-ti del vaso e vengono successi-


SCIENZA

Da poco disponibilein Italia una nuova terapiafarmacologica, che utilizza

un antiaggregante piastrinicodi nuova generazione,

antagonista del recettore P2Y12

vamente rimossi, senza alcun im-pianto. I partecipanti sono stati sud-divisi in due gruppi, con caratteri-stiche cliniche di base simili e conle stesse percentuali di follow-up an-giografico a sei mesi (85.1% nelgruppo dell’In.Pact Falcon Deb;83.5% nel gruppo Taxus Des). La ri-cerca ha dimostrato una superioritàstatisticamente significativa del di-spositivo In.Pact Falcon Deb rispet-to a Taxus Des. L’endpoint primariodella perdita luminale tardiva in stent(in-stent late lumen loss) a sei mesi,infatti, è stata di 0.09 mm ± 0.38 mmper In.Pact Falcon Deb rispetto a0.30 mm ± 0.40 mm del Taxus Des (p=0.001).Un risultato sorprendente, se si pensa che circa i due terzi dei va-si trattati (64,9%) col nuovo metodo presentava un diametro in-feriore a 2.25 mm, per il quale ad oggi non è indicato alcunostent. A seguito dell’intervento il paziente dovrà comunque con-tinuare ad essere seguito dal suo medico curante, per poter pre-venire o riconoscere tempestivamente le possibili complicanzecardiache. A sei mesi queste sono simili tra i due metodi studia-ti, seppur lievemente minori per quello più innovativo: eventi

cardiaci avversi maggiori si so-no presentati nel 10% dei casicon In.Pact contro i 16,3% conil Des; l’infarto del miocardio siè avuto nell’1,1% dei casi per ilprimo gruppo e nel 5,5% di quel-li del secondo; una rivascolariz-zazione della lesione target si èpresentata nel 4,4% dei pazientisu cui era stato impiegato Deb,contro i 7,7% con lo stent; la ri-vascolarizzazione del vaso ber-saglio si è avuta nel 7,8% dei ca-si col primo metodo, control’11% del secondo.Le percentuali di decesso a sei

mesi erano invece uguali, pari a 1,1% dei pazienti in entrambi igruppi. Tra prevenzione e trattamento, sono dunque molte le op-zioni che oggi si presentano ai medici che trattano le patologiecardiocircolatorie. Per capire quali saranno quelle che sconfig-geranno una delle piaghe cliniche più pesanti della società c’èancora da aspettare, ma già si intuisce che per vincere c’è biso-gno di giocare di anticipo, ma anche di saper partire al contrat-tacco. In entrambi i casi, il ruolo del medico di medicina gene-rale sembra essere centrale.


Seppure alcune non saranno disponibili ancora permolto tempo, il 2012 ha portato numerose inno-vazioni nel trattamento e nella cura delle patolo-gie cardiovascolari. Ecco le quattro migliori.• Staminali? Sì, ma adulte. Se da anni si sapeva dipoter prendere cellule adulte e differenziate etrasformarle in cellule “staminali”, simili a quel-le embrionali, da oggi uno studio italiano dimo-stra come sia possibile usare quest’ultime perfavorire la rigenerazione dei cardiomiociti. Laricerca è stata condotta dal Cnr e dall’Irccs Mul-tiMedica e pubblicata sulla rivista Cell Death andDifferentiation. (doi: 10.1038/cdd.2011.205)

• Rigenerare i tessuti. Col gel a base d’acqua. Ri-cercatori dell’Università della California San Die-go hanno sviluppato un gel a base d’acqua,iniettabile direttamente nel cuore, nel quale so-no sospesi piccoli pezzetti di tessuto connettivocardiaco: questo sarebbe capace di stimolare lariparazione della parte danneggiata e preveni-re ulteriore deterioramento. L’idrogel è descrit-to sulla rivista Journal of the American Collegeof Cardiology. (doi:10.1016/j.jacc.2011.10.888)

• Il pacemaker che funziona con il cuore. L’ideadi trasformare l’energia dei movimenti in cor-rente elettrica solletica l’immaginazione degliingegneri già da qualche tempo. Ma una ricer-ca di alcuni scienziati dell’Università del Michi-gan mostra come questa idea potrebbe essereusata per alimentare i pacemaker: i ricercatorihanno ideato e descritto su Applyed Physics Let-ters un dispositivo che immagazzina l’energiache riverbera dal battito cardiaco e la convertein elettricità. (doi: 10.1063/1.3679102)

• Ictus: la soluzione meno tempestiva. Per evita-re i danni permanenti al cervello, spesso letali,a seguito di un ictus, c’è un solo modo: agire infretta.Ma non sempre i pazienti riescono ad essere trat-tati entro il tempo limite per cui la mancanza diossigeno al cervello diventa troppo prolungata.Un farmaco sperimentale testato dal TorontoWestern Hospital in Canada e presentato su Na-ture potrebbe però oggi risolvere questo pro-blema, allungando i tempi di azione fino a treore. (doi:10.1038/nature10841)

Dal futuro. Le promesse della ricerca


L’Organizzazione Mondialedella Sanità definisce la sa-lute come “stato di comple-to benessere fisico, psichico

e sociale e non semplice assenza di malat-tia”.Questa definizione porta inevitabilmentealla identificazione della salute come be-nessere sociale e qualità di vita ottimale,risultanze di uno stile di vita.Alfred Adler, medico e psicologo austria-co, ha proposto il concetto di “stile di vi-ta” quale interpretazione di se stessi all'in-terno della realtà nella quale si è natural-mente inseriti, cioè un modo di vivere im-postato secondo modelli comportamenta-li risultanti dall’interazione dell’individuocon l’ambiente e la società in cui vive.Nell’interagire con l’am-biente e società è impor-tante cercare di elimina-re da queste gli elemen-ti di disturbo modifica-bili, che possono incide-re negativamente sull’in-dividuo, il che, in ultimaanalisi, vuol dire fareprevenzione.Il concetto di “preveni-

re”, venire prima, significa anticipare lenoxa (danno) cui si può andare incontro edè presente nel pensiero filosofico e medi-co fin da quando sono nate la filosofia e lamedicina.Questo concetto e questa affermazione so-no stati pienamente validati dalla scienzaattuale che mette in risalto la prevenzionecome base per una vita sana, definendola“l’insieme di misure di profilassi idonee aevitare l’insorgenza di determinate malat-tie nell’ambito di una popolazione sana, oanche ad evitare l’aggravarsi di malattieesistenti”.La prevenzione nel corso dei secoli ha avu-to una inevitabile evoluzione, partendo daposizioni esclusivamente mediche per aprir-si al concetto più ampio di stile di vita.La prevenzione in sé e la prevenzione co-me stile di vita sono però concetti diffici-li da concretizzare perché i loro risvolti po-sitivi sono evidenziabili solo a distanza dimolto tempo, spesso di generazioni. In unasocietà come l’attuale, in cui i risultati de-vono per forza essere immediati e facil-mente spendibili, anche da un punto di vi-sta politico, è complesso trasmettere il con-cetto di prevenzione a una popolazione purculturalmente evoluta.I costi sociali della prevenzione, poi, sonoindubbiamente elevati, ma il rispar-mio/guadagno è sicuramente maggiore an-che se meno visibile nel brevissimo periodo.Un corretto stile di vita è oramai dimostra-to essere un validissimo strumento di pre-venzione delle malattie cronico-degenera-

tive, vere e proprie epidemie, quali quellecardiovascolari, metaboliche, osteoartico-lari, neoplastiche. I cardini classici, ma nonunici, di intervento possono essere:• corretta alimentazione;• controllo del peso;• attività fisica.A nostro giudizio, la cultura di un sano sti-le di vita, deve prendere atto sia dei “vec-chi” problemi, sia delle enormi novità chela società ed il mercato ci propone, e del-le conseguenti scelte anche commerciali,che fanno sempre più parte della nostraquotidianità. Deve altresì aprirsi a temati-che e strumenti nuovi che una società co-sì complessa richiede; ad esempio occor-re introdurre un approccio maturo allo stru-mento delle vaccinazioni, che non posso-no più corrispondere solo ad un desideriodi protezione individuale, ma devono piut-tosto esprimere una maggiore sensibilitàalla prevenzione ed alla promozione di sa-lute intesa come un bene della collettività.Diffondere la cultura di un corretto stile divita è impresa ardua, ma agire più incisi-vamente sui comportamenti del singolo edella comunità, partendo dalla scuola e pas-sando attraverso l’impegno del mondoscientifico, inclusa la Medicina Generale,con una maggiore sensibilizzazione dellaclasse politica, potrà trasformare in realtàciò che, ancor oggi, ha troppi elementi diutopia.

*Direttore della Scuola nazionaledegli Stili di Vita Fimmg- Metis

Prevenzione e stili di vita:un Convegno a Roma

SCIENZA

di Walter Marrocco*

Alimentazioneequilibrata, controllodel peso corporeo,attività fisica: un

corretto stile di vita è lapiù radicale forma di

prevenzione


AVVENIRE MEDICO

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Fondato nel 1963da Giovanni Turziani

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Hanno collaboratoFabio Balistreri, Laura Berardi,Lucia Conti, Fiorenzo Corti,

Bruno Cristiano,Paolo Giarrusso,Walter Marrocco,

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Ricagni, Giovanni Rodriquez,Fabio Maria Vespa

Progetto graficoGiancarlo D’Orsi

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StampaUnion Printing - Viterbo

Finito di stamparenel mese di marzo 2012

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Un sito interneteuropeo contro ildolore cronicoUn cittadino europeo ogni quattro sof-fre di dolore cronico acuto, una condi-zione che abbassa la qualità della vita,costa allo Stato e aumenta i costi sani-tari. Per fornire più informazione suquesto problema è nato il nuovo sitointernet della Pain Alliance Europe(PAE), rete paneuropea di 18 organiz-zazioni non governative provenientida 11 paesi dell’UE il cui scopo è quel-lo di sollecitare interesse e creare con-sapevolezza sul problema del dolorecronico a livello europeo. Il sito è sta-to presentato ufficialmente al Parla-mento Europeo alla fine di marzo.Sono 100 milioni solo nei 27 Paesi del-l’Unione Europea, ovvero un Europeosu quattro, a soffrire di dolore cronicoacuto.Numeri enormi, soprattutto se si pen-sa che metà di questi non riceve alcuntrattamento o addirittura non vienepresa sul serio: mentre il dolore reuma-tico, ortopedico ed oncologico sono ri-conosciuti come patologie, con nume-rose associazioni che si battono perchévenga riconosciuto il loro status di ma-lattia e affinché i pazienti ricevano trat-tamenti adeguati, il dolore cronico co-me malattia è praticamente sconosciu-to ai professionisti della sanità e all’opi-nione pubblica in generale.Il 21% dei pazienti europei affetti dadolore cronico è infatti impossibilitatoa lavorare, e tra questi, il 61% ha di-chiarato che la malattia ha fortemen-te condizionato il proprio status a livel-lo lavorativo. Secondo il Pain ProposalEuropean Consensus Report, il dolore

cronico costerebbe all’Europa 300 mi-liardi di euro all’anno. La prevalenzadel dolore cronico acuto è più alta inNorvegia, seguita da Polonia e Italia.

In farmacia la pilloladei 5 giorni dopoArriva anche in Italia la pillola dei 5giorni dopo, il nuovo farmaco contrac-cettiva d’emergenza a base di Ulipri-stal acetato, disponibile nelle farmacieitaliane a partire dal 2 aprile scorso.Maggiore efficacia e tollerabilità sonoi suoi punti forti, come hanno spiega-to gli esperti nel corso di una confe-renza stampa promossa per illustrarel’azione del nuovo farmaco. Utilizzatoentro le prime 24 ore dal rapporto ètre volte più efficace delle vecchie pre-parazioni a base di Levonorgestrel, edue volte di più nelle prime 72 ore.Inoltre, la nuova pillola può essere as-sunta dalle donne fino a cinque gior-ni dopo il rapporto non adeguatamen-te protetto e quindi a rischio di gravi-danza non desiderata.Il farmaco richiede una ricetta medicanon ripetibile. Prima della prescrizio-ne il medico è tenuto a verificare l’as-senza di una gravidanza preesistenteattraverso l’esito negativo di un test abase di beta Hcg. Test che la donna puòeffettuare anche con un semplice sticksulle urine reperibile nelle farmacie.Come ha sottolineato l’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità, la contrac-cezione di emergenza agisce evitandoil concepimento e non ha effetti abor-tivi. La nuova pillola va assunta il pri-ma possibile e non oltre le 120 ore dalrapporto non protetto o anche dopol’uso di un altro metodo contraccetti-

vo non adeguatamente utilizzato (adesempio quando la donna ha dimenti-cato di assumere 2-3 o più pillole anti-concezionali, c’è stato un distacco delcerotto, la rottura di un preservativo)e nei casi in cui si sia registrata una vio-lenza sessuale.Non può quindi, e non deve mai, sosti-tuire un metodo contraccettivo di rou-tine.

L’Aifa apre il percorsoalla registrazione deifarmaci omeopatici“È di questi ultimi mesi un’intesa atti-vità di dialogo con Aifa, che sta dedi-cando un’intensa attenzione al nostrosettore, indirizzata a raggiungere inpiena collaborazione il traguardo del2015, data entro la quale i medicinaliomeopatici attualmente sul mercatodovranno essere registrati”. FaustoPanni, presidente di Omeoimprese, hapresentato così l’avvio di un percorsodi raccolta dati da parte dell’Aifa ri-guardo ai farmaci omeopatici. Il primopasso è la creazione di un data basedei 30mila prodotti omeopatici com-mercializzati in Italia, che è premessanecessaria ad una successiva possibilefase di registrazione.Quello dell'omeopatia è, in Italia, unmercato in continua crescita. I dati rac-colti da Omeoimprese tra i propri as-sociati, che rappresentano il 90% delmercato, indicano per il 2011 una cre-scita media di circa il 3%, per un tota-le di circa 162 milioni di euro corrispon-dente a un sell-out (venduto in farma-cia) di circa 325 milioni di euro. Le con-fezioni vendute nel 2011 sono statequasi 28 milioni.

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AVVENIRE MEDICO 8-2011 35

Avvenire Medico 2012/02

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