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Nel 2002, negli Stati Uniti, sono stati riportati all’Associazione Americana deiCentri di Controllo sui Veleni (AAPCC) 98.585 morsi e avvelenamenti da scorpio-ni, serpenti e ragni. Fortunatamente, la maggior parte di questi richiede solo untrattamento conservativo.

Ciononostante, di solito i pazienti non sono capaci di identifi care con una certaaffi dabilità l’animale che li ha feriti, e sono, quindi, sempre necessari un’anam-nesi e un esame obiettivo attenti al fi ne di identifi care il tipo di avvelenamento,prevedere le sue eventuali sequele cliniche e poter quindi trattare adeguatamenteil paziente.

BIBLIOGRAFIAWatson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al: 2002 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System,Am J Emerg Med 21:353, 2003.d

AVVELENAMENTI DA ARTROPODI

MORSI DI RAGNO

Il morso di un ragno è una causa comune di accesso in DEA. Infatti, varie lesionidermatologiche sono confuse con morsi di ragni sia dalla gente comune che daglistessi medici. I medici dovrebbero essere a conoscenza degli avvelenamenti clini-camente rilevanti causati da ragni presenti nella loro area di lavoro. In Nord Ame-rica questi ragni sono la vedova nera (Latrodectus spp.), il solitario bruno (s Loxo-sceles spp.) e il ragno vagabondo (s Tegenaria agrestis). Altri ragni, invece, come latanto temuta tarantola, causano dolore o solo minori reazioni locali. La gran partedei ragni del Nord America non causano lesioni locali o sistemiche signifi cative.

Morso di vedova nera (latrodectismo)

I ragni Latrodectus (Fig. 12.1) sono largamente diffusi in tutto il Nord America esnel mondo. Essi producono un potente veleno neurotossico, che causa prevalen-temente sintomi sistemici. Nella sede del morso i sintomi e i segni sono minimio assenti. A causa dell’assenza di una reazione locale, i morsi possono passareinosservati, rendendo la diagnosi molto diffi cile. La mortalità è bassa ma si può

AVVELENAMENTI

Thomas P. Graham e Jacob Cobi AssafCAPI

TOLO

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verifi care in pazienti con una malattia coronarica severa o altre serie comorbilità.Il morso della vedova nera può indurre un parto prematuro.

SINTOMILa comparsa dei sintomi avviene di solito entro 1 o 2 ore dal morso, potendo va-riare da pochi minuti fi no a 12 ore. L’acme dei sintomi avviene entro le 12 ore mapuò persistere per giorni.• Dolore generalizzato a livello addominale e lombare +++ con o senza un dolore

toracico generalizzato. Non è tipico un dolore isolato addominale, lombare otoracico

• Spasmi muscolari e rigidità +++• Fascicolazioni +++• Dolore locale o all’arto +++• Nausea/vomito ++• Cefalea +• Iperestesie o parestesie (non comuni)• Dolore locale o prurito (non comune e, se presente, di moderata intensità)

SEGNI• Indolenzimento e rigidità addominale (che può simulare una peritonite) +++• Indolenzimento e rigidità dei muscoli lombari +++• Ipertensione ++, può essere grave specialmente in pazienti già ipertesi• Diaforesi ++• Reazione locale al morso lieve o assente. Possono essere presenti papule, induri-

mento, orticaria o sudorazione localizzata nel sito del morso. I segni dei denti sonosottili, ciascuno da 1 a 2 mm, e sono diffi cili da vedere senza ingrandimento.

• Convulsioni (rare)

Fig. 12.1 Vedova nera, Lactrodectus mactans (per gentile concessione di Richard Seaman,Palm Springs.)

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ITER DIAGNOSTICO• Talvolta il paziente riferisce la storia di un morso da parte di un ragno nero

di grandi dimensioni e lucido o semplicemente la sensazione di una piccolapuntura mentre si recava in una zona tranquilla (come una catasta di legna).

• Gli esami di laboratorio non sono generalmente utili tranne che per escluderealtre malattie quando la diagnosi è incerta. Una leucocitosi è frequente ma nonè specifi ca.

• L’avvelenamento da Latrodectus può essere classifi cato in base alla gravità deissintomi (Tab. 12.1).

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHENella maggior parte dei pazienti è necessario esclusivamente un trattamento sin-tomatico. Gli oppioidi (per esempio la morfi na solfato) sono indicati per l’anal-gesia. Le benzodiazepine (per esempio diazepam) sono effi caci per trattare glispasmi muscolari. Oppioidi e benzodiazepine, se forniti contemporaneamente,possono indurre depressione respiratoria, pertanto i pazienti dovrebbero esserestrettamente monitorati. Il calcio gluconato (10% EV) può essere inoltre utile peralleviare i sintomi, ma i suoi effetti benefi ci durano poco. Per pazienti con quadriclinici gravi o con gravi complicazioni (per esempio ischemia cardiaca acuta, con-vulsioni, parto pretermine), dovrebbe essere considerato l’utilizzo di antidoti (unao due fi ale EV). La maggior parte dei pazienti può essere dimessa dopo poche oredi osservazione, se i sintomi sono sotto controllo.

Morso di Malmignatta (N.d.C.)

La Malmignatta è l’unica specie velenosa presente in Italia, soprattutto in alcuneregioni quali Sardegna, Toscana e Alto-Lazio. È di piccole dimensioni (7-15 mm)di colore nero, con addome punteggiato da 13 puntini rossi. La gravità del quadroclinico derivante dal morso di tale ragno dipende da numerosi fattori, quali ilnumero dei morsi, la zona interessata, le condizioni di base del paziente o l’età(aumentato rischio per anziani e bambini). Solo la femmina è velenosa.

Tab. 12.1 Linee guida per la classifi cazione dell’avvelenamento da Latrodectus in basealla sua gravità

Livello Descrizione

1 Asintomatico o dolore localizzato alla sede del morsoSegni vitali nella norma

2 Dolore muscolare a livello dell’arto morsicato o estensione dei dolori ai muscoli addominali otoracici

Diaforesi localizzata al sito del morso o all’arto coinvoltoSegni vitali nella norma

3 Dolore muscolare generalizzato a livello lombare, addominale o toracico, cefaleaDiaforesi distante dal sito del morsoSegni vitali alterati: ipertensione, tachicardia

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SINTOMIIn oltre il 50% dei casi non viene avvertito alcun dolore al momento del morso.Possono comparire localmente:• artralgie, tremori diffusi, crampi muscolari, opistotono, trisma, senso di costri-

zione toracica, iperrifl essia• ipertermia, iperemia congiuntivale, fotofobia, lacrimazione, iperemia della pa-

pilla del nervo ottico, miosi iniziale, midriasi successiva• tachipnea iniziale seguita da bradipnea• nausea, vomito, epatomegalia con subittero• oligo-anuria• possibile evoluzione verso shock, aritmie, crisi ipertensive

SEGNI• Piccola lesione cutanea eritematosa• Dolore e tumefazione dei linfonodi regionali• Zona pallida con un anello rosso-bluastro con dolore e anestesia locale dopo

qualche ora• Rash o eritema scarlattiniforme o morbilliforme con prurito in 4a giornata

ITER DIAGNOSTICONon esistono test diagnostici specifi ci. La diagnosi viene posta in base alla sinto-matologia e all’anamnesi.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHENon esistono antidoti e/o terapie specifi che. La terapia è, infatti, solo di supportoin relazione ai sintomi e alla gravità del quadro. Occorre effettuare una disinfe-zione locale seguita dall’applicazione di creme cortisoniche. Non è opportunoincidere l’area del morso a causa del possibile aumento del pericolo di estensionedella necrosi locale.

BIBLIOGRAFIABoye, LV, McNally JT, Binford GJ: Spider bites. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine,

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Aracnidismo necrotico (morsi da ragno bruno solitario e ragno vagabondo)

L’avvelenamento da ragno bruno solitario o simili può indurre, nella sede del mor-so, un’ulcera necrotica con scarsa tendenza alla guarigione (aracnidismo necroticoo loxoscelismo) e raramente una malattia sistemica grave. Le vittime raramente sipresentano nel DEA subito dopo il morso, in quanto i sintomi iniziali sono assenti o

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lievi. Dopo giorni o settimane, si sviluppa nella sede del morso un’ulcera con scarsatendenza alla guarigione. Il vero ragno bruno solitario (Loxosceles reclusa, anchenoto come “ragno violino”) si trova solo negli Stati Uniti meridionali e centro-occi-dentali. Altre specie di Loxosceles si possono trovare nel sud-ovest degli Stati Unitise nel Messico e anche queste sono capaci di causare lesioni necrotiche (Fig. 12.2). Iragni Loxosceles sono solitari e raramente mordono. Il ragno vagabondo (s Tegenariaagrestis) è locale nel nord-ovest degli Stati Uniti e in molte parti dell’Europa. Ben-ché non ben studiato, si pensa che sia la causa di gravi reazioni necrotiche moltosimili a quelle indotte da morsi di Loxosceles. L’aracnoidismo necrotico è grosso-lanamente sovrastimato da parte dei medici. La diagnosi differenziale di un’ulceracutanea, non tendente alla guarigione, è abbastanza ampia e la diagnosi di aracnoi-dismo necrotico non dovrebbe essere posta senza evidenze di supporto.

SINTOMILocali• I sintomi locali precoci sono minimi; il dolore nella sede del morso può essere

minimo o assente• Prurito• Edema• Eritema

SistemiciI sintomi sistemici sono rari ma possono essere gravi e comparire dopo 72 ore.• Febbre, brividi• Malessere• Cefalea• Anoressia, nausea, vomito

Fig. 12.2 Distribuzione dei ragni che causano ferite necrotiche negli Stati Uniti. Loxoscelesreclusa, bruno solitario (triangoli), altre specie di Loxosceles (stelle), Tegenaria agrestis, ragnovagabondo (rombi).

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• Dolore toracico e addominale• Artralgie e mialgie

SEGNILocali• I primi segni locali sono generalmente scarsi• L’edema può circondare la sede della puntura e può comparire anche angioe-

dema• La progressione verso la lesione necrotica può cominciare dopo poche ore dal

momento del morso; il primo segno è una lesione purpurica o emorragica nellasede del morso. Questa può essere circondata da eritema, da un alone pallido oda entrambi

• Una bolla emorragica con un centro necrotico si sviluppa dopo 2-3 giorni• Dopo alcuni giorni fi no a 2 settimane si forma un’escara, che può cadere, la-

sciando un’ulcera persistente. L’ulcera è in genere di 7 cm o più piccola, conbordi irregolari e un fondo asciutto

• La guarigione è lenta e lascia una cicatrice

SistemiciI sintomi sistemici si manifestano prima che si sviluppi la lesione necrotica, ge-neralmente entro poche ore dal morso, progrediscono per 24-48 ore e si risolvononel giro di 72-96 ore. In rari casi si sviluppa una insuffi cienza multiorgano.• Rash maculo-papuloso o di altro tipo• Evidenza clinica di CID, insuffi cienza epatica o renale, o shock• Alterato stato di coscienza, convulsioni o coma

ITER DIAGNOSTICO• Gli esami di laboratorio non sono utili a meno che non siano presenti sintomi

sistemici. In questi casi sono indicati un emocromo, lo studio della coagulazio-ne, i test di funzionalità renale ed epatica e l’analisi delle urine.

• È stato sviluppato un test ELISA per il veleno del ragno bruno solitario, maquesto non è largamente disponibile.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEUn errore nella diagnosi è comune. Si devono considerare altre cause di lesioniulcerate, incluso celluliti, tumori, infezioni fungine, pioderma gangrenoso e an-trace cutanea. La risoluzione estetica dei morsi dei ragni necrotici è spesso moltoscarsa. Una terapia con dapsone è consigliata da alcuni esperti entro 72 ore dalmorso di un ragno bruno solitario. Comunque, gli eventuali effetti collaterali diquesto farmaco associati ai dati non defi nitivi sulla sua effi cacia ne rendono l’usocontroverso. Sfortunatamente, non ci sono attualmente altre terapie considerateeffi caci. Non sono disponibili specifi ci antidoti. L’escissione chirurgica della feri-ta, l’iniezione di steroidi, la ciproeptadina e la nitroglicerina topica sono stati sug-geriti tra i trattamenti ma non ne è stata approvata l’effi cacia. L’ossigeno iperbaricoè una promettente opzione terapeutica per i morsi necrotici da ragni ma richiedeulteriori studi. Sono importanti l’educazione del paziente e uno stretto controllodella cura della ferita.

CAPITOLO 12

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BIBLIOGRAFIABryant SM, Pittman LM: Dapsone use in Loxosceles reclusa envenomation: is there an indi-

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MORSI E PUNTURE DI IMENOTTERI

Molti insetti dell’ordine degli imenotteri (formiche, api e vespe) pungono e inietta-no veleno per difesa. Per quanto riguarda gli imenotteri, le punture da api rappre-sentano la principale causa di accesso in un DEA. Benché il veleno degli imenotteriiniettato con un’unica puntura non causi generalmente una grave tossicità diretta,questo può indurre un’anafi lassi in individui sensibilizzati, portando così a unacompromissione delle vie aeree, al collasso circolatorio e a morte (vedi Capitolo 34,Dispnea). Reazioni di ipersensibilità localizzate sono molto più comuni.

Punture multiple causate da sciami possono causare serie morbilità o anchela morte (Fig. 12.3). Nel sud e nel sud-ovest degli Stati Uniti, le api africanizzate(“api killer”) (non presenti in Italia; N.d.C.) sono diventate un pericolo. Benchéil loro veleno non sia più tossico di quello delle api indigene, esse volano il piùdelle volte in sciami e quindi provocano più frequentemente punture multiple.Punture multiple delle formiche di fuoco (Solenopsis invicta), presenti diffusa-mente nel sud degli Stati Uniti (non presenti in Italia; N.d.C.), possono inoltrecausare una morbilità signifi cativa.

SINTOMI• Dolore intenso localizzato (molto comune)• Prurito localizzato (comune)• Nausea (non comune)• Dispnea, costrizione al livello della gola e del torace possono indicare anafi lassi.

SEGNI• Pungiglione confi ccato nella ferita (non comune)• Eritema e calore locali, che possono mimare una cellulite• Orticaria generalizzata o locale• Vomito: comune nel caso di punture multiple• Insuffi cienza renale: rara, spesso complicanza tardiva di punture multiple• Pustole sterili multiple sono indotte dalla puntura della formica di fuoco• Ostruzione delle vie aeree• Ipotensione

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Fig. 12.3 Punture multiple dovute a uno sciame di pecchie.

ITER DIAGNOSTICO• È presente usualmente una storia di puntura o morso.• Le analisi di laboratorio non sono generalmente utili a meno che non si sospetti

un’insuffi cienza renale.• Valutare attentamente le vittime alla ricerca di segni di anafi lassi o altre reazio-

ni sistemiche.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHESe presente, il pungiglione dovrebbe essere rimosso. L’anafi lassi e le sindromicorrelate, benché poco comuni, potrebbero verifi carsi immediatamente o pocodopo una puntura e mettono a repentaglio la vita del paziente. La storia di unaprecedente (sensibilizzante) puntura non è sempre presente nei casi di reazionisistemiche severe. I pazienti, che hanno avuto esperienza di reazioni anafi lattichea punture di imenotteri, dovrebbero sempre portare con sé un autoiniettore diepinefrina (EpiPen).

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Le reazioni di ipersensibilità locale danno eritema, edema e prurito. Alcunereazioni sono spesso confuse con celluliti (che sono poco comuni dopo morsi opunture di imenotteri) e sono trattate inappropriatamente con antibiotici. La rapidacomparsa di segni clinici (entro 24 ore) e la presenza di prurito sono caratteristicidelle reazioni di ipersensibilità e possono aiutare a differenziarle dalle celluliti.

Gli antistaminici sono indicati per le reazioni locali, con l’aggiunta di gluco-corticosteroidi per via orale nel caso di reazioni più estese. Pazienti con reazionidi ipersensibilità localizzate non sono necessariamente a rischio per reazioni si-stemiche più gravi.

Punture multiple possono causare vomito, dispnea, ipotensione o insuffi cienzarenale. Un gran numero di punture (di solito 1000 o più) possono essere fatali acausa della tossina, anche in assenza di una reazione anafi lattica.

BIBLIOGRAFIABircher AJ: Systemic immediate allergic reactions to arthropod stings and bites, Dermatol-

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PUNTURE DI SCORPIONE

Ci sono approssimativamente 30 specie di scorpione negli Stati Uniti, ma l’unicaspecie locale con una puntura potenzialmente letale è la Centruroides exilicau-da*. Tale specie è diffusa in Arizona e in alcune parti degli stati adiacenti. Ilveleno di tale scorpione è complesso ma è principalmente neurotossico e colpi-sce i neuroni sia somatici che autonomici. Gli scorpioni liberano il veleno da unpungiglione posto all’estremità della coda.

SINTOMILocali• Dolore nel sito della puntura +++++ spesso molto severo• Parestesie locali +++; parestesie a distanza sono meno comuni• Crampi muscolari +++• Iperestesie +++• Prurito +++

* In Italia esistono diverse specie di scorpioni tra cui l’Escorpius Italicus, l’Escorpius Hari-caudis e altre. La puntura di tali specie è di solito rara, con conseguenze inferiori a quellesdi una puntura di imenottero (modesto gonfi ore e dolore). Fanno eccezione solo i soggettiallergici in cui si possono avere manifestazioni varie fi no all’anafi lassi. (N.d.C.)

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Sistemici• Ansia +++• Cefalea +++• Vertigini ++• Nausea ++• Palpitazioni ++• Respiro corto ++• Dispnea ++

SEGNILocali• Iperestesie al tatto o dolore al movimento della parte del corpo avvelenata ++++• Eritema +++• Sede della puntura visibile +++• Edema +++• Indurimento ++

SistemiciI reperti sistemici rifl ettono la natura neurotossica del veleno.• Tachicardia (>100) ++++ e ipertensione (>130/90) +++ da stimolazione del si-

stema nervoso autonomo simpatico• Occasionalmente possono predominare segni di attivazione parasimpatica come

bradicardia (<60) ++, ipotensione (<90/60) +, salivazione ++, lacrimazione ++,urinazione e defecazione

• Diaforesi +++• Sibili ++ o stridore• Rantoli ++• Vomito ++• Disfunzione dei nervi cranici: midriasi ++, movimenti oculari instabili ++, ni-

stagmo, visione confusa, disfagia, disfonia• Priapismo +• Alterato stato di coscienza: inquietudine o agitazione, convulsioni (rare)• Disfunzione dei muscoli scheletrici: fascicolazioni, scosse muscolari involon-

tarie (possono essere confuse con attività convulsiva)

ITER DIAGNOSTICOLa diagnosi e il trattamento si basano prevalentemente sui segni clinici. Analisi dilaboratorio sono raramente utili a seguito di punture da scorpioni del Nord Ame-rica e dovrebbero essere riservate per pazienti che presentano alterazioni sistemi-che. Punture da altre specie nel mondo possono richiedere ulteriori test.• ECG e troponina per pazienti che lamentano dolore toracico• Creatinchinasi (CK) e mioglobinuria per pazienti con forte attività muscolare

prolungata.

Livelli di avvelenamento da scorpioni• Livello I: dolore e/o parestesie localizzati• Livello II: dolore e/o parestesie estesi

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• Livello III: disfunzione dei nervi cranici, del sistema autonomo o scheletricosomatico: visione confusa, movimenti degli occhi instabili, salivazione, fasci-colazioni della lingua, disfagia, disfonia e scosse involontarie

• Livello IV: disfunzione combinata dei nervi cranici, del sistema autonomo escheletrico somatico

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEGli unici trattamenti necessari per la maggior parte dei pazienti punti da unoscorpione negli Stati Uniti sono l’analgesia e la cura locale della ferita. Il dolorepotrebbe essere intenso e richiedere l’utilizzo di oppioidi per via parenterale.

I bambini sono specialmente a rischio per reazioni sistemiche gravi da avvele-namento. La morbilità e la mortalità sono anche più alte negli anziani e nei sogget-ti con condizioni patologiche concomitanti, come una grave malattia coronarica. Ipazienti che presentano una reazione sistemica dovrebbero essere ospedalizzati epotrebbero necessitare dell’antidoto. L’antidoto per avvelenamenti da Centruroi-des è effi cace per avvelenamenti gravi ed è raccomandato a tutti pazienti con unslivello III o IV. L’antidoto (una fi ala [5 ml] EV in 50 ml di soluzione salina in 30minuti) risolve i sintomi sistemici ma non è effi cace sul dolore e le parestesie. Sei sintomi persistono o progrediscono, la dose può essere ripetuta un’altra volta.L’antidoto è stato associato con reazioni di ipersensibilità immediata e ritardata.Reazioni sistemiche gravi possono richiedere un intervento sulle vie aeree, unaterapia con vasodilatatori (per esempio nitroprussiato), agenti anticolinergici (atro-pina), betabloccanti, anticonvulsivanti e antiemetici.

BIBLIOGRAFIABond GR: Antivenom administration for Centruroides scorpion stings: risks and benefi ts,s

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AVVELENAMENTI DA SPECIE MARINE

( )VERTEBRATI (PESCI)

La pastinaca e diverse specie di pescescorpione (pesceleone, pescezebra, pescepie-tra e molti altri) possono causare seri avvelenamenti negli esseri umani. La pastina-ca avvelena tramite un pungiglione sulla coda, mentre la maggior parte degli altriavvelena mediante diretto contatto con le spine. Teoricamente il veleno di tutti i

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pesci è labile al calore, in contrasto con il veleno degli invertebrati. Dopo l’avvele-namento possono verifi carsi reazioni anafi lattiche, ma sono rare.

SINTOMI• Dolore severo nel sito dell’avvelenamento• Prurito localizzato• Sensazione di corpo estraneo se sono rimasti confi ccati una spina o il pungi-

glione

SEGNI• Lesioni eritematose puntate (pesce con le spine)• Puntura (pastinaca)• Vescicole• Corpo estraneo palpabile o visibile• Segni di anafi lassi: broncospasmo, stridore, rash, ipotensione (vedi Anafi lassi

nel Capitolo 34, Dispnea)

ITER DIAGNOSTICO• È presente usualmente una storia di un contatto o di una puntura.• Le analisi di laboratorio non sono utili.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl veleno è labile al calore e inattivato dall’immersione in acqua calda quanto puòessere tollerata dal paziente. Si dovrebbe effettuare la cura locale della ferita ela profi lassi tetanica. La presenza di corpi estranei dovrebbe essere considerata,specialmente con le pastinache.

( )INVERTEBRATI (MEDUSE E RICCI DI MARE)Le meduse (Man of War, cubomeduse e molte altre) sono membri dei phylum Coe-lenterata, invertebrati marini che comprendano i coralli, gli anemoni di mare e lemeduse. Le meduse iniettano un veleno nella cute delle vittime umane usando unamoltitudine di sottili nematocisti o “cellule pungenti”. Benché l’avvelenamento damedusa a scatola australiana possa indurre la morte, la mortalità è estremamenterara nel Nord America. Raramente può essere indotta anche l’anafi lassi*.

L’avvelenamento da ricci di mare si verifi ca di solito quando la vittima inavver-titamente tocca o calpesta un riccio.

SINTOMI• Dolore e prurito localizzati +++++, anche molto intensi• Sintomi sistemici (nausea, malessere e cefalea) non sono comuni negli avvele-

namenti nel Nord America

* Le specie di meduse dei mari italiani non pungono né mordono, ma, tramite l’azione ditentacoli con tossine urticanti, provocano irritazione locale con dolore. La terapia è basatasull’utilizzo di creme ad azione cortisonica e/o antistaminica. (N.d.C.)

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SEGNI• “Impronta dei tentacoli”: lesioni rilevate eritematose e curvilinee nella sede in

cui i tentacoli hanno avuto contatto con la cute• Orticaria locale o edema• Vescicole o bolle sono poco comuni• Segni di anafi lassi: broncospasmo, stridore, rash, ipotensione (vedi Anafi lassi

nel Capitolo 34, Dispnea)

ITER DIAGNOSTICO• È tipicamente presente una storia di contatto con una spina o un pungiglione.• Le analisi di laboratorio non sono utili.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI tentacoli, se presenti, dovrebbero essere attentamente rimossi dalla cute quan-to prima. L’area affetta dovrebbe inizialmente essere sciacquata con acqua dimare (non con acqua fresca, che causerebbe un’ulteriore attivazione delle cel-lule nematocisti). Evitare lo sfregamento della zona, che potrebbe sempre agireda stimolo per le cellule. Le nematocisti dovrebbero essere inattivate con acidoacetico al 5% (aceto), alluminio solfato o soluzioni simili. L’urina o l’alcoolisopropile possono essere effi caci quando non sono disponibili altri trattamen-ti. Le nematocisti inattivate possono essere rimosse con la punta di un oggettoacuminato.

L’avvelenamento da ricci di mare è trattato diversamente da quello degli altriinvertebrati. Il trattamento consiste nell’immersione della parte affetta in acquacalda e nella cura della ferita con una rapida rimozione delle spine confi ccate.

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MORSI DI SERPENTIBenché i morsi dei serpenti creino ansietà e talvolta dolori atroci, la mortalitàè rara, con 1-15 morti all’anno negli Stati Uniti. La morte spesso si verifi ca inbambini o in anziani, e nella maggior parte dei casi è il risultato di una ritardata oinsuffi ciente terapia antidotica o di una ipersensibilità immediata al veleno.

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Ci sono due famiglie di serpenti velenosi nel Nord America: la Viperidae (vipe-era dalle fossette) e la Elapidae (serpente corallo)*.e

Circa il 96% dei morsi da serpenti velenosi originari degli Stati Uniti sonocausati dalla vipera dalle fossette, mentre non più del 4% dipendono dal serpentecorallo. Le pit vipere sono caratterizzate da:• testa triangolare• un paio di fossette sensibili al calore localizzate tra gli occhi e le narici• pupille ellittiche• un paio di denti erettili cavi attaccati alla mascella che sono ripiegati indietro

lungo il palato fi no a che il serpente è pronto ad attaccareIn contrasto, il serpente corallo e i serpenti non velenosi hanno una testa roton-

da, non hanno fossette, hanno pupille circolari e piccoli denti fi ssi.I serpenti corallo del Nord America possono essere identifi cati sulla base della

loro colorazione, che li differenziano dal re serpente non velenoso e da altri simili.Le strisce rosse e gialle del serpente corallo sono adiacenti, mentre sul re serpentele bande colorate sono separate da una banda nera. I serpenti corallo del Nord Ame-rica hanno anche la testa nera, mentre la maggior parte degli altri serpenti simili hauna testa rossa o di un altro colore. Queste caratteristiche specifi che hanno creato ildetto: “Rosso sul giallo, uccide la gente. Rosso sul nero, manca il veleno”.

I due interventi più importanti da effettuare dopo il morso di un serpente, primadi arrivare in ospedale, sono l’immobilizzazione della vittima e della parte del cor-po ferita e il rapido trasporto al più vicino presidio medico, dove possa essere forni-ta un’appropriata terapia che includa, se necessario, un trattamento antidotico.

,FAMIGLIA VIPERIDAE, SOTTOFAMIGLIA CROTALINAE

La sottofamiglia Crotalinae include i serpenti a sonagli (genere Crotalus), testa dirame e bocca di cotone (mocassino di mare) (Agkistrodon) e il serpente a sonaglipigmeo e Massasauga (Sistrurus). Il veleno dei crotalini è un mix complesso dienzimi digestivi, peptici, sostanze a basso peso molecolare e minerali. Benchégli effetti dell’avvelenamento varino tra le specie, il veleno generalmente causauna necrosi tissutale locale, una coagulopatia da consumo sistemica e un dannovascolare. Ci possono essere disfunzioni neuromuscolari, specialmente dopo un

* I serpenti velenosi in Italia appartengono alla famiglia dei Viperidi e sono: vipera comuneo aspide (Vipera aspis) diffusa in tutte le zone d’Italia; marasso palustre (Vipera berus) dif-fusa in Italia settentrionale; vipera dal corno o ammonide (Vipera ammodytes) diffusa in Italianord-orientale; vipera dell’Orsini (Vipera ursinii) diffusa in Italia centrale.I morsi si localizzano con maggior frequenza agli arti inferiori o superiori. Il veleno produceesteso edema ed eritema, debole dolore locale ed ecchimosi.I segni e i sintomi dell’avvelenamento compaiono entro pochi minuti, ma i sintomi sistemicipossono comparire dopo alcune ore e comprendono: stato d’ansia, sintomi gastrointestinali,ipotensione, pallore, sete, tachicardia. Possono verifi carsi complicanze ematologiche (coa-gulopatie), renali, respiratorie (broncospasmo, ostruzione delle vie respiratorie) e a caricodel sistema nervoso (ptosi, paralisi dell’oculomotore, disfagia). La morte è rara ed è prece-duta da collasso cardiocircolatorio, edema polmonare, asfi ssia. (N.d.C.)

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morso del serpente a sonagli Mojave. Nei casi più gravi questi processi induconouno shock ipovolemico, acidosi metabolica, insuffi cienza renale e morte. I se-gni e i sintomi clinici dell’avvelenamento da crotalini generalmente comincianoentro 30-60 minuti dal morso. Più del 25% dei morsi non esita in un avvelena-mento (“morso asciutto”) e in questi casi l’unico sintomo è riferito alla ferita delmorso.

SINTOMI E SEGNIVedi tabelle 12.2 e 12.3.

Tab. 12.2 Sintomi e segni di avvelenamento da Crotalinae

Precoci Tardivi

Locali Sistemici Locali Sistemici

Dolore severo1 Nausea, vomito Edema progressivo Coagulopatia

Ferite della puntura condrenaggio ematico2

Diarrea Ecchimosi e bolle Dispnea

Edema Salivazione Sindrome compartimentale Collasso cardiovascolare

Eritema Parestesia periorale Necrosi Convulsioni

Parestesia Debolezza generaleTachicardiaTachipneaAnsietàStato di coscienza alteratoIpotensioneAnafi lassi (rara)

UlcerazioneInfezione della ferita (non

comune)

ComaSanguinamento polmonare

e gastrointestinale

1 Il dolore è presente in più del 90% dei morsi di vipera eccetto in quelli da crotalo della Mojave.2 Il segno dei denti può variare da un graffi o fi no a un paio o più fori.

Tab. 12.3 Linee guida per la valutazione della gravità dell’avvelenamento da vipera dallefossette del Nord America

Tipi di segnio sintomi

Severità dell’avvelenamento

Minimi Moderati Severi

Locali Edema, eritema o ecchimosi limitati al sito del morso

Progressione di edema, eritema o ecchimosi oltrela sede del morso

Rapido edema, eritema o ecchimosi su tutta la parte del corpo

Sistemici Assenza di segni o sintomi sistemici

Segni e sintomi che non mettano a repentaglio lavita del paziente (nausea, vomito, parestesieperiorali, miochimia e lieveipertensione)

Segni e sintomi marcatamenteseveri (ipotensione, alterazione del sensorio, tachicardia, tachipnea e distress respiratorio)

Coagulazione Assenza di alterazioni dellacoagulazione o di altreimportanti alterazioni dilaboratorio

Prove di emocoagulazionelievemente alterate senza sanguinamento clinico;lieve anormalità degli altri test di laboratorio

Prove di emocoagulazionemarcatamente alterate conevidenza di sanguinamento o pericolo di emorragie spontanee (INR e APTT non misurabili e trombocitopenia con contapiastrinica inferiore a 20.000/ml);altri test di laboratorio potrebberoessere marcatamente alterati

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ITER DIAGNOSTICO• Conta completa delle cellule ematiche• PT, PTT, fi brinogeno e D-dimero• Elettroliti, urea, creatinina e creatinchinasi• Analisi delle urine• Tipizzazione ematica e prove di compatibilità crociate• Radiografi a del torace nel caso di sintomi respiratori• ECG

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIn seguito a un morso, l’arto dovrebbe essere immobilizzato in una posizioneneutrale. Indumenti stretti e gioielli dovrebbero essere rimossi. Non ci sono evi-denze, per quanto riguarda gli avvelenamenti da vipera dalle fossette, che sup-portino l’utilizzo di bendaggi o di larghe fasciature compressive e questi inter-venti possono peggiorare l’ischemia locale. Se questi sono stati già applicati, ilbendaggio compressivo venoso non dovrebbe generalmente essere rimosso fi no ache non è stata instaurata una terapia EV e fi nché il paziente non abbia raggiuntoil presidio medico. Non ci sono evidenze defi nitive a supporto dell’eventualitàdi incidere con o senza aspirazione. Reazioni allergiche acute sistemiche, inclu-sa l’anafi lassi, sono poco comuni, ma possono mettere a repentaglio la vita delpaziente e quindi dovrebbero essere trattate aggressivamente (vedi nel Capitolo34, Dispnea, Anafi lassi).

Una ripetuta misurazione dell’arto colpito e il contrassegno del margine guidadell’edema sono di ausilio nel monitoraggio della progressione del danno locale.Generalmente le indicazioni accettate per l’utilizzo degli antidoti sono la pro-gressione dei segni locali, presenza di sintomi o segni sistemici e l’insorgenzadi alterazioni della coagulazione. Attualmente due tipi di antidoti commercialisono in produzione. Wyeth Wyeth-ESI Lederle, che aveva bloccato la produzionedell’antidoto Crotalidae polivalente (ACP) equino, ne ha ripreso la produzione,ema questo antidoto rimane con scarse forniture. Savage Laboratories produce l’an-tidoto ovino Crotalidae polivalente Immune Fab (CroFab) (non in commercio ineItalia; N.d.C.). Il trattamento iniziale raccomandato è rappresentato dall’antidotoCroFab da 4 a 6 fi ale IV. Si possono verifi care reazioni allergiche all’antidoto. Bi-sognerebbe investigare su storie di allergie e di precedenti morsi e dovrebbe essereanalizzato il rapporto rischio/benefi cio prima del trattamento. Un monitoraggiocontinuo è essenziale e dovrebbero essere immediatamente disponibili l’equipag-giamento e i farmaci per la rianimazione, inclusa l’epinefrina. Se il quadro cliniconon migliora, la dose iniziale dovrebbe essere ripetuta. È comune la ricaduta sia alivello locale, con la ricomparsa dell’edema, sia a livello sistemico, con la coagu-lopatia. È fortemente raccomandata la consultazione di un centro antiveleni o dipersonale con una certa esperienza nel trattamento dei morsi da serpenti.

La profi lassi tetanica dovrebbe essere somministrata se necessaria. Rimedi tra-dizionali, che attualmente non sono raccomandati, includono crioterapia, elettro-shock ed escissione. La fasciotomia è indicata solo nelle sindromi compartimen-tali documentate, non responsive all’elevazione dell’arto e all’antidoto.

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FAMIGLIA ELAPIDAELa famiglia Elapidae comprende i cobra, i serpenti corallo e i serpenti marini.eNel Nord America l’elapide di interesse è il serpente corallo del quale esistonotre specie: il serpente corallo dell’est, del Texas e dell’ovest (Sonoran). Le mag-giori componenti del veleno del serpente corallo sono le neurotossine alfa, chebloccano i recettori nicotinici dell’acetilcolina, causando debolezza e paralisi. Ilserpente corallo è piccolo e non aggressivo. La bocca è piccola e ha denti anteriorifi ssi. Quando morde, il serpente corallo deve addentare per pochi istanti e ma-sticare per avvelenare la vittima. Questo rende diffi cile un reale avvelenamentoumano. Circa il 50% dei morsi di serpenti corallo non induce segno o sintomi diavvelenamento, si pensa che siano morsi asciutti.

L’avvelenamento da serpente corallo provoca minimi segni e sintomi precociche includono lieve dolore e il segno dei denti non associato a edema. Un minimorossore o edema è presente in meno della metà degli avvelenamenti e le bolle sonoviste solo nel 5% dei casi. Sintomi neurotossici possono comparire dopo ore.

SINTOMI• Parestesia +++• Nausea, vomito ++• Vertigini ++• Euforia ++• Debolezza ++• Diplopia ++• Dispnea ++• Diaforesi ++• Flaccidità muscolare ++

SEGNI• Segni dei denti ++++ sono presenti ma possono non essere individuati facil-

mente a meno che sia nota la sede del morso• Edema locale ++ spesso minimo o assente• Fascicolazioni +• Sonnolenza, debolezza, apprensione• Debolezza• Disfagia• Dispnea• Salivazione, nausea e vomito• Debolezza dei muscoli extraoculari, pupille miotiche, paralisi bulbare• Depressione respiratoria• Confusione• Convulsioni

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEUna fascia compressiva ampia (fascia di Sutherland) applicata prossimalmente en-tro pochi minuti dal momento del morso può migliorare l’esito dell’avvelenamento

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da serpente corallo. Se una fascia compressiva è stata applicata, questa dovrebbeessere rimossa nel presidio medico dopo che sia stata cominciata una terapia EV.

La somministrazione dell’antidoto (antidoto M. fulvius 5 fi ale EV) è indicata instutti i pazienti che sicuramente siano stati morsi da un serpente corallo, indipen-dentemente dai sintomi. Segni e sintomi precoci minimi non devono dissuadereil medico dal somministrare l’antidoto, in quanto esso sarebbe meno effi cace sesomministrato tardivamente, dopo la comparsa di sintomi più gravi. Se i sintomiprogrediscono, la dose iniziale può essere ripetuta. Se necessario somministrarela profi lassi tetanica.

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