Autismo:cos’è e come si interviene

Dott.ssa Sara Manazzone

E mail: manazzonesara1@yahoo.it

Programma

In due ore nessun miracolo… solo passione!

Cos’è l’ Autismo? Secondo il DSM 5

I criteri diagnostici per il «DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO» sono:

• A deficit persistenti della comunicazione sociale e dell’interazione sociale in molteplici contesti.

• B Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi

• C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo

• D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

Segnali precoci

Quelli più comuni e maggiormente riportati in letteratura sono:

• Difficoltà ad instaurare contatto oculare;

• Assenza di risposta al sorriso sociale;

• Assenza di risposte di orientamento a stimoli sonori o al proprio nome, anche se pronunciato da persone famigliari;

• Difficoltà a seguire con lo sguardo oggetti in movimento;

• Assenza di gesti comunicativi come indicare, salutare con la mano ecc..;

• Difficoltà a seguire con lo sguardo il movimento di indicare delle altre persone;

• Assenza di comportamenti appropriati per richiamare l’attenzione degli altri;

• Difficoltà a esternare manifestazioni di affetto o a riceverle da altre persone;

• Assenza del comportamento di allungarsi per essere preso in braccio;

• Assenza del comportamento imitativo;

• Difficoltà a mettere in atto giochi con altri bambini;

• Difficoltà a richiedere aiuto o oggetti/attività desiderati;

Indicatori precoci (0 - 24 mesi)

Nei primi anni di vita del bambino i segnali indicatori di autismo si manifestano molto più spesso come assenza di comportamenti che rappresentano tappe evolutive fondamentali nel percorso di sviluppo del bambino, che non come presenza di comportamenti strani o atipici.

A seconda dell’età del bambino i sintomi sono diversi: dall’assenza di sorriso sociale e manifestazione di gioia intorno ai 6 mesi all’assenza di frasi a 2 parole intorno ai 2 anni (diverse da semplici ripetizioni di quanto detto da altri o in cartoni animati, musiche ecc.). In particolare a 6 mesi i bimbi autistici solitamente non rispondono al sorriso degli altri e non esternano manifestazioni di gioia; a 9 mesi non si orientano a suoni e espressioni facciali, a 12 mesi non rispondono quando chiamati per nome, è spesso assente la lallazione o alcuni idiomi tipici dei bambini a quell’età, così come mancano gesti con chiara valenza comunicativa, quali salutare, indicare, mostrare ecc...

Intorno ai 16 mesi ciò che dovrebbe destare preoccupazione consiste nell’assenza di singole paroline pronunciate vocalmente, mentre a 24 mesi l’assenza di frasi a due parole. Molto spesso se sono presenti consistono principalmente in ripetizioni di frasi sentite alla televisione o sentite pronunciare dagli adulti di riferimento.

Indicatori di autismo nei bambini dai 2 anni in poi

I possibili sintomi di autismo nei bambini dai 2 anni in poi riguardano principalmente i deficit nelle abilità sociali, linguistiche e comunicative (sia come comunicazione verbale che non verbale) e la presenza di comportamenti ristretti e stereotipati.

Come si manifestano questi comportamenti?

Per quanto riguarda le abilità sociali i comportamenti che possono rappresentare sintomi di autismo sono:

•appare disinteressato alle altre persone o a ciò che accade intorno a lui•Non sa come entrare in contatto con altre persone, giocare o farsi amici•Preferisce non essere toccato, preso in braccio o cullato•Non si impegna in giochi di finzione, in giochi di gruppo, non imita gli altri, o non usa i giochi in modo creativo•Ha difficoltà a parlare di sé o dei suoi sentimenti•Sembra non sentire quando gli altri gli parlano•Non mostra interesse per gli altri

Per quanto riguarda i sintomi del linguaggio:

•Ha iniziato a parlare tardi•Utilizza un tono di voce atipico, o per ritmo o per intensità.•Ripete le stesse parole o frasi più e più volte•Risponde alle domande ripetendo la domanda e non formulando la risposta•Si riferisce a se stesso in terza persona•Usa il linguaggio in modo scorretto (errori grammaticali, parole sbagliate)•Ha difficoltà a comunicare bisogni e desideri•Non comprende semplici istruzioni, richieste e domande•Interpreta ciò che gli viene detto in modo molto letterale (non coglie l’ironia e il sarcasmo).

Per quanto riguarda le difficoltà a livello di comunicazione non verbale:

•Evita il contatto oculare•Usa espressioni facciali che non sono coerenti con ciò che sta dicendo•Non coglie il significato delle espressioni facciali degli altri•Ha una gestualità molto limitata (per esempio difficilmente indica ciò che desidera).•Reagisce in modo inusuale ad alcuni stimoli visivi, uditivi, oppure ad alcuni sapori e consistenze. Può essere particolarmente sensibile a certi rumori anche se bassi

Segni e sintomi di comportamenti rigidi e stereotipati:

•Segue routine rigide (per esempio: insiste per fare sempre la stessa strada in macchina per andare a scuola)•Ha difficoltà a adattarsi a qualunque cambiamento nella giornata (mangiare a un orario diverso dal solito) o nell’ambiente (spostamento di mobili)•Mostra un attaccamento inusuale a oggetti o giochi particolari•Allinea in modo ossessivo gli oggetti, o li sistema con un certo ordine prestabilito•Mostra interesse per alcuni argomenti specifici•Impegna molto tempo a sistemare giochi e oggetti in modi specifici•Mostra interesse per il movimento degli oggetti•Ripete le stesse azioni o movimenti più e più volte

A 18 mesi…il bilancio di salute dal pediatra

La M-CHAT (Modified Checklist for Autism Toddlers) che contiene 23 domande rivolte ai genitori e rappresenta un’estensione della CHAT.La M-CHAT può essere utilizzata con bambini tra i 18 e i 24 mesi.Un bambino viene definito a rischio se fallisce tre qualsiasi dei 23 item o due degli item critici.Gli item critici sono quegli item che indagano il rapporto con i pari, il mostrare, il rispondere al nome, l’attenzione condivisa, l’utilizzo del pointing e l’imitazione.

M-CHATPer favore compili il seguente questionario su come è di solito vostro figlio.Cerchi per favore di rispondere a ogni domanda.Se il comportamento è raro (per esempio lo ha visto una o due volte), per favore risponda come se il bambino non lo facesse.

1 Vostro figlio si diverte ad essere dondolato o a saltare sulle vostre ginocchia? Si No2 Vostro figlio si interessa agli altri bambini? Si No3 A vostro figlio piace arrampicarsi sulle cose, come per esempio sulle scale? Si No4 Vostro figlio si diverte a giocare al gioco del CU-CU o a nascondino? Si No5 Vostro figlio gioca mai a far finta? Per esempio fa finta di parlare al telefono o di accudire una bambola o altro? Si No6 Vostro figlio usa mai l’indicare col dito indice per chiedere qualcosa? Si No7 Vostro figlio usa mai l’indicare col dito indice per segnalare interesse in qualcosa? Si No8 Vostro figlio riesce a giocare in modo appropriato con piccoli giocattoli (ad esempio macchinine o cubi) senza soltanto metterli in bocca, o giocherellarci, o farli cadere? Si No9 Vostro figlio vi porta mai degli oggetti per mostrarvi qualcosa? Si No10 Vostro figlio vi guarda negli occhi per più di un secondo o due? Si No11 Vostro figlio sembra mai ipersensibile ai rumori (ad es. si tappa le orecchie)? Si No12 Vostro figlio sorride in risposta alla vostra faccia o al vostro sorriso? Si No13 Vostro figlio vi imita? (Ad esempio se fate una faccia cerca di imitarla?) Si No14 Vostro figlio risponde al suo nome quando lo chiamate? Si No15 Se indicate con il dito indice un giocattolo dalla parte opposta della stanza, vostro figlio lo guarda? Si No16 Vostro figlio cammina? Si No17 Vostro figlio guarda le cose che voi state guardando? Si No18 Vostro figlio fa movimenti insoliti con le dita vicino alla faccia? Si No19 Vostro figlio cerca di attirare la vostra attenzione su una sua attività? Si No20 Vi siete mai chiesti se vostro figlio potesse essere sordo? Si No21 Vostro figlio capisce ciò che dicono le persone? Si No22 Vostro figlio qualche volta fissa lo sguardo nel vuoto o girovaga senza scopo? Si No23 Quando vostro figlio è di fronte a qualcosa di non familiare, vi guarda in faccia per controllare quale è la vostra reazione? Si No

Processo diagnostico e valutazione funzionale nel Servizio Pubblico

• La valutazione clinico-diagnostica ha lo scopo di inquadrare il disturbo nell’ambito dei Disturbi dello Spettro Autistico e di escludere altre condizioni (In genere consiste in : visita specialistica NPI, la somministrazione del test osservazione comportamentale strutturata (ADOS), la valutazione competenze adattive (VABS), la valutazione globale dello sviluppo (Bayley III/Griffith), intervista ai genitori (ADI-R) , e il colloquio di restituzione)

• La valutazione funzionale è un processo dinamico che ha lo scopo di descrivere il profilo di sviluppo funzionale ed adattivo del singolo soggetto , indispensabile per stilare un progetto abilitativo/riabilitativo personalizzato, appropriato alle specifiche modalità di funzionamento ( In genere consiste in: PEP-3 o Check list ESDM, ABLLS )

Presa in carico del servizio pubblico

• Bambini 18-50 mesi. Il programma abilitativo offerto dal servizio pubblico è il modello ESDM (Early Start Denver Model) per 2/3 sedute settimanali, il parent coaching con i genitori ed il teacher training con insegnanti /educatori, che assistono alla seduta e sono attivamente coinvolti.

• Bambini maggiori di 5 anni. Sono previste, quando indicato, ore di logopedia o intervento psicoeducativo presso il servizio convenzionato con ANFFAS

Linee Guida Nazionali: approcci raccomandati e sconsigliati

Quali interventi non farmacologici sono più efficaci?

▪ Sono efficaci i programmi intensivi comportamentali: tra questi programmi i più studiati sono quelli basati sull'analisi comportamentale applicata (ABA, Applied behaviour analysis)

▪ Il programma TEACCH ha mostrato, in alcuni studi di coorte, di produrre miglioramenti sulle abilità motorie, le performance cognitive, il funzionamento sociale e la comunicazione in bambini con disturbo dello spettro autistico, per cui è possibile ipotizzare un profilo di efficacia a favore di tale intervento, che merita di essere approfondito in ulteriori studi.” (Lg, pag. 43)

▪ Il parent training e il coinvolgimento dei genitori si è dimostrato efficace. In questo tipo di approccio i genitori vengono guidati dai professionisti ad apprendere e ad applicare nella quotidianità le modalità di comunicazione e gli interventi utili per favorire lo sviluppo e le capacità comunicative del figlio.

▪ È indicato l’utilizzo di interventi a sostegno della comunicazione (per es. PECS)

▪ E’ indicato l’utilizzo di interventi a supporto della comunicazione sociale (storie sociali, training teoria della mente, ecc)

▪ E’ consigliato inoltre l’uso della terapia cognitivo-comportamentale per il trattamento della commorbidità con disturbi d’ansia nei b. con sindrome di asperger o autismo alto funzionamento

• Le diete che escludono la caseina e/o il glutine sono utili?Non ci sono prove scientifiche sufficienti a dimostrare che siano utili per i bambini con autismo.

• Gli interventi non raccomandati

Gli studi indicano che i seguenti interventi non sono efficaci (oppure la loro utilità è incerta) e, in alcuni casi, nemmeno sicuri per i bambini con autismo. Per questi motivi non sono raccomandati.

Farmacologici

• Chelazione: può comportare rischi per la salute

• Secretina.

• Gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono essere utili, se il caso specifico lo richiede, per trattare i bambini che soffrono anche di disturbo ossessivo compulsivo o di depressione, ma non sono efficaci per il trattamento dei sintomi dell'autismo.

Non farmacologici

• Auditory integration training: metodo utilizzato per migliorare l'ipersensibilità uditiva che può creare disagio e confusione nei bambini con autismo

• Comunicazione facilitata: metodo di comunicazione in cui un adulto aiuta il bambino a digitare messaggi su una tastiera sostenendone la mano

Terapia con ossigeno iperbarico.

ISS LG AUTISMO ottobre 2011

• Raccomandazioni Tra i programmi intensivi comportamentali il modello più studiato è l’analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA): gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e i comportamenti adattativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico. Le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l’utilizzo del modello ABA nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico. Dai pochi studi finora disponibili emerge comunque un trend di efficacia a favore anche di altri programmi intensivi altrettanto strutturati, che la ricerca dovrebbe approfondire con studi randomizzati controllati (RCT) finalizzati ad accertare, attraverso un confronto diretto con il modello ABA, quale tra i vari programmi sia il più efficace. È presente un’ampia variabilità a livello individuale negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali ABA; è quindi necessario che venga effettuata una valutazione clinica caso-specifica per monitorare nel singolo bambino l’efficacia dell’intervento, ossia se e quanto questo produca i risultati attesi.

Cos’è l’Analisi Comportamentale Applicata

È la scienza in cui le tecnologie derivate dai principi del comportamento sono applicate in modo sistematico per migliorare comportamenti socialmente significativi e dimostrare che gli interventi utilizzati sono responsabili del cambiamento.Cooper, Heron, Heward, 2007

L’ ABC DEL COMPORTAMENTO

La contingenza a tre termini

A l’ evento accaduto PRIMA del comportamentoB il comportamento C l’ evento accaduto immediatamente DOPO il comportamento

La triade dell’insegnamentoLa contingenza a tre termini

A Antecedente = Sd Stimolo discriminante

B Comportamento = Risposta

C Conseguenza= Sr+ Stimolo rinforzante

Sd R Sr+

A= «Antecedente» del comportamento o Stimolo discriminativo (Sd) segnala la disponibilità di conseguenze appetitive a seguito dell’emissione di una specifica classe di risposte.

B= «Behavior» è il comportamento /la classe di risposte emesse in presenza di uno specifico Sd

C= «Conseguenza» stimolo che segue all’emissione di una specifica classe di risposte, alterandone la probabilità di comparsa futura in condizioni contestuali analoghe

Le conseguenze: Rinforzi (Sr) e Punizioni (Sp)

• Rinforzo positivo: la presentazione di uno stimolo che segue un comportamento aumenta la probabilità dell'occorrenza futura di questo comportamento. Il termine positivo indica che l'effetto di rafforzamento deriva dal fatto che uno stimolo si aggiunge alla situazione

• Rinforzo negativo: quando un comportamento ottiene la scomparsa o l'allontanamento di uno stimolo sgradevole per l'organismo. Il termine negativo indica che l'effetto di rafforzamento deriva dal fatto che uno stimolo viene a mancare dalla situazione

ATTENZIONE!!!

1. Il rinforzo negativo non è la punizione. Infatti per entrambi i casi (Sr+ e Sr-) ci si aspetta un incremento del comportamento

2. Il rinforzo non eseguito correttamente può incrementare comportamenti disadattivi

• Punizione positiva: si ha quando la presentazione di uno stimolo che segue immediatamente il comportamento decrementa la frequenza di emissione di quel comportamento Es. Sgridare

• Punzione negativa: si ha quando la rimozione di uno stimolo che segue immediatamente il comportamento decrementa la frequenza di emissione di quel comportamento Es. A letto senza cena!

IL PROMPTING

PROMPT significa “suggerimento”

• Il prompt è uno stimolo supplementare che aiuta una persona ad emettere un comportamento che altrimenti non emetterebbe .

• Cioè è uno stimolo aggiuntivo che permette di evocare il comportamento target e di costruire un comportamento non presente nel repertorio del soggetto

Tecniche di insegnamento di nuove abilità

• La tecnica del fading si basa sulla graduale eliminazione del prompt fino ad arrivare all’autonomia del comportamento

Il fading

Prompt e fading in un compito di imitazione

Imitazione canzoncine

• Letteralmente significa “modellaggio”, è una tecnica finalizzata a promuovere un graduale miglioramento nell’allievo, facendolo pervenire all’obiettivo desiderato a partire da una situazione iniziale piuttosto lontana da quella terminale.

• Lo shaping richiede che si rinforzino sempre i nuovi comportamenti, quelli cioè che consentono l’avvicinamento al comportamento meta, ma che al contempo non siano affatto rinforzati i comportamenti precedentemente emessi (rinforzo differenziale)

Lo shaping

Il chaining

• Chaining significa «concatenamento»

• Un compito complesso viene spezzettato in unità più semplici che vengono apprese singolarmente e poi concatenata l’una all’altra fino ad arrivare al comportamento desiderato

• Compito intero

S1 R1 S2 R2 S3 R3 Sr+

• Concatenamento anterogrado

S1 R1 Sr+

S1 R1 S2 R2 Sr+

S1 R1 S2 R2 S3 R3 Sr+

…

• Concatenamento retrogrado

S3 R3 Sr+

S2 R2 S3 R3 Sr+

S1 R1 S2 R2 S3 R3 Sr+

Tecniche punitive

• 1.Time - out è una procedura che prevede la rimozione di stimoli rinforzanti per un specifico periodo di tempo, contingente alla comparsa di un comportamento problema. Anche in questo caso l’effetto di questa procedura è il decremento della frequenza di comportamenti disadattivi.

• 2. Il Costo della risposta è una tecnica punitiva in cui viene perso uno specifico rinforzo, contingente ad un comportamento problema, ottenendo così il decremento della probabilità di emissione del comportamento problema.

• 3. Blocco della risposta: è un intervento in cui l’operatore interviene fisicamente «bloccando» il completamento della risposta.

• 1. E’ una semplice repressione della risposta, ma non insegna nulla

• 2. Può promuovere comportamenti aggressivi

• 3. Promuove reazioni di fuga e evitamento (chi punisce diventa uno sd che indica la probabilità di ricevere una punizione)

• 4. Può aumentare il comportamento problema

• 5. La punizione può divenire un modello di comportamento

• 6. E’ rinforzante per chi punisce (rinforzo negativo) per cui ne aumenta l’utilizzo perché ritenuto l’unico modo per controllare il comportamento.

Effetti collaterali

Tecniche non punitive

L’estinzione• L’estinzione è una procedura in cui il rinforzo che

precedentemente aveva rinforzato un comportamento viene interrotto, e il risultato è un decremento del comportamento in futuro.

• Tutte le applicazioni di rinforzo differenziale comportano il rinforzo per una classe di risposte e la rimozione del rinforzo per un’altra classe di risposte. Quando viene usato come procedura per ridurre comportamenti problema, il rinforzo differenziale consiste in due componenti:

a) somministrazione di uno stimolo rinforzante contingente a un comportamento diverso rispetto a quello problema o a un comportamento problema di minor intensità e

b) rimozione di stimoli rinforzanti che mantengono i comportamenti problema.

Il rinforzo differenziale

Verbal Behavior

• Comportamento Operante rinforzato attraverso la mediazione di un’altra persona o persone, indipendente dal modo o forma.

VERBAL BEHAVIOR SKINNER, 1957 IL COMPORTAMENTO VERBALE SECONDO SKINNER

Skinner ha descritto il comportamento verbale in termini di relazione funzionale tra i 3 termini della contingenza (ABC):

MandTactIntraverbaleEcoico

MAND

• La richiesta è l’unico operante verbale che beneficia direttamente il parlante. La condizione antecedente indispensabile è la presenza di un ascoltatore e la privazione. Operante verbale che specifica il proprio rinforzo ed è controllato dall’attuale operazione motivazionale (MO)

Unità di apprendimento di base

Mand segnato

Mand vocale

Mand a più parole

TACT

• *Il secondo tipo di comunicazione funzionale che vogliamo insegnareal bambino riguarda la denominazione (tact) degli oggetti con cui è in contatto.

• *Comportamento verbale evocato dall’entrare in contatto attraverso uno dei sensi con uno stimolo non verbale.

Unità di apprendimento di base

Tact vocale

Tact vocale

Tact con correzione dell’errore

Tact segnato

Repertorio dell’Ascoltatore

A

Istruzione

B

Selezione/esecuzione

C

R+

Unità di apprendimento di base

Il comportamento di chi parla stimola una specifica risposta non verbale da parte di chi ascolta

Listener

Listener a più componenti

ECOICO

• Skinner definì l’operante ecoico come «comportamento verbale e vocale che ha corrispondenza con un modello verbale e vocale

Unità di apprendimento di base

Ecoico

INTRAVERBALE

• *È la classe operante relativa all’insegnamento della risposta a domande e conversazione. *Comportamento verbale che non mostra corrispondenza point to point con gli stimoli verbali che lo evocano

Unità di apprendimento di base

Intraverbali pesci

Mix and vary DTT

Sistemi di comunicazione

• PECS: è l’acronimo di “Picture Exchange Comunication System” ovvero Sistema di Comunicazione mediante Scambio per Immagini. Tale sistema punta allo sviluppo della Comunicazione Funzionale e della Comunicazione come scambio sociale, attraverso un programma di apprendimento a piccoli passi che comprende 6 fasi (Fasi I – VI). E’ facile da imparare ed il suo impiego, oltre che poco costoso, è utilizzabile in diversi contesti (casa, scuola, etc.). Basato sull’uso di ‘rinforzi’ ha come obiettivo quello di incoraggiare la spontaneità e l’iniziativa del bambino nella comunicazione.

• LIS: è l’acronimo di Lingua Italiana dei Segni, generalmente usata dalle persone sorde. Nelle scuole speciali anglosassoni per disabili mentali gravi , un’indagine conoscitiva condotta dal 1978 al 1980, ha evidenziato che il 57 % di queste scuole ha introdotto la lingua dei segni. Sono numerose le ricerche condotte sui bambini, ragazzi e adulti con autismo che dimostrano l’efficacia della lingua dei segni come strumento per la comunicazione (Sundberg & Partington)In Italia solo negli ultimi anni ci si sta aprendo verso questa nuova «proposta» sia in termini di comunicazione aumentativa che sostitutiva.

Pecs

Niki talk

Segni

Vantaggi e svantaggi

PECS• VANTAGGI: non richiede prerequisiti particolari per l’insegnamento, nei bambini

favorisce lo sviluppo del linguaggio vocale, l’insegnamento di un sistema di comunicazione riduce i comportamenti problematici

• SVANTAGGI: richiede la preparazione di materiale, il quaderno con le immagini deve essere sempre a portata di mano e presente in tutti gli ambienti , se le immagini acquisite sono molte il quaderno può essere ingombrante.

Lingua dei segni:• VANTAGGI: è sempre a portata di «mano», nei bambini favorisce lo sviluppo del

linguaggio vocale, l’insegnamento di un sistema di comunicazione riduce i comportamenti problematici.

• SVANTAGGI: è più facile da insegnare se è presente l’abilità di imitazione e una buona capacità fino-motoria, deve essere insegnata a tutti coloro che interagiscono con l’allievo.