ATTO DI ACCETTAZIONE A MANDATARIO ELETTORALE

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………… nato/a a ………………….……………….

il ………………. residente a ……………………..… Via/Piazza ……………………………………….

essendo stato/a designato/a mandatario elettorale dal Sig./ra ………………………………………………….

………………………………………….…. candidato/a alle elezioni Comunali dell’10 giugno 2018, per

l’elezione del Sindaco e del Consiglio Comunale di : ________________________________________ nella

lista contraddistinta dal seguente contrassegno: ____________________________________________

___________________________________________________________________________, dichiara di

accettare l’incarico consapevole dei poteri e degli obblighi in forza della predetta nomina con particolare

riferimento a quanto disciplinato dalla legge n. 515 del 10/12/1993.

…………………………………………………...

(Firma)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA

A norma dell’art. 21 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, certifico vera ed autentica la firma,

apposta in mia presenza, del/della sig/ra. .....................................................................................

......................................................nato/a a ..........................................................…………............................

il ................................................... domiciliato/a in ...........................................................................

............................................................., da me identificato/a con il seguente documento di

identificazione: ……………………………………………………….…………………….. alla sopraestesa

dichiarazione di accettazione di mandatario elettorale

Lo/la stesso/a è stato/a preventivamente ammonito/a sulla responsabilità penale cui può

andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Luogo .......................................... data ....................................

.......................................................................

Nome, cognome e qualifica

(art. 14 legge 21/3/90, n.53) Timbro

DESIGNAZIONE DEL MANDATARIO

ELETTORALE

ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON

POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI

AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE

PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI

IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________

LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________

INDIRIZZO_______________________________________________________________________________

CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________

CODICE FISCALE ______________________________________ TEL./CELL. _______________________

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________

ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________

ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________

NELLA LISTA ____________________________________________________________________________

NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________

A NORMA DELL’ART. 13, COMMA 6, LETT. A) DELLA LEGGE 6 LUGLIO 2012, N. 96, E DELL’ART. 7, COMMI 3 E

4, DELLA LEGGE 10 DICEMBRE 1993, N. 515;

D E S I G NO

QUALE MANDATARIO ELETTORALE PER TUTTI GLI ADEMPIMENTI PREVISTI DALLA LEGGE, IL SIG. _________

___________________________________________________ NATO A ___________________________ IL

_______________________ INDIRIZZO ____________________________________________ N. ________

CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________

CODICE FISCALE ______________________________________ TEL./CELL. _______________________

FIRMA DEL CANDIDATO ___________________________________

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO

A norma dell'art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, certifico vera ed autentica la firma apposta, in mia

presenza, alla sopra estesa dichiarazione di designazione del mandatario elettorale dal signor

__________________________________________________ da me identificato con il seguente documento

di identificazione _________________________________________________________________________

Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in

caso di dichiarazione mendace.

…………………………, addì ……………………

__________________________________________ Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica

del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

D I CH I A R A ZI O N E S E N ZA S P E S E

D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E

N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3

L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6

ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON

POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI

AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE

PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI

N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE

80143 - NAPOLI

IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________

LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________

INDIRIZZO_______________________________________________________________________________

CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________

CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________

ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________

ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________

NELLA LISTA ____________________________________________________________________________

NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________

E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)

DICHIARO

AI SENSI DELL’ART. 7 DELLA LEGGE 515/1993 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E DELL’ART. 13 DELLA LEGGE

92/ 2012

NON HO SOSTENUTO ALCUNA SPESA E NON HO ASSUNTO OBBLIGAZIONI;

NON HO RICEVUTO ALCUN CONTRIBUTO;

NON MI SONO AVVALSO DI NESSUN MATERIALE O MEZZO PROPAGANDISTICO MESSO A DISPOSIZIONE

DA PARTITI O LISTE.

“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CORRISPONDE AL VERO”.

SI ALLEGA COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.

Data_________________________________

Firma del candidato ___________________________________

N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E

N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3

L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6

ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON

POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI

AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE

PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI

N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE

80143 - NAPOLI

IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________

LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________

INDIRIZZO_______________________________________________________________________________

CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________

CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________

ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________

ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________

NELLA LISTA ____________________________________________________________________________

NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________

E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)

D I C H I A R O

DI AVER SOSTENUTO SPESE, COME DA ALLEGATO RENDICONTO PER UN TOTALE DI € ____________________

E DI AVER ASSUNTO OBBLIGAZIONI PER UN VALORE DI € __________________________;

DI AVER OTTENUTO DAL PARTITO/LISTA ______________________________________________________

FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI E DI AVER AVUTO LA MESSA A DISPOSIZIONE DI SERVIZI PER IL VALORE

ACCANTO A CIASCUNO INDICATO:

FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI € __________________________ SERVIZI € ________________________

“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CONCERNENTE LE SPESE SOSTENUTE E LE

OBBLIGAZIONI ASSUNTE PER LA PROPAGANDA ELETTORALE, COME SPECIFICATO NEGLI ALLEGATI,

CORRISPONDE AL VERO”.

SI ALLEGA:

RENDICONTO DEI CONTRIBUTI RICEVUTI E DELLE SPESE SOSTENUTE ( ALLEGATI A-B-C);

ESTRATTO DEL CONTO CORRENTE BANCARIO (E DELL'EVENTUALE CONTO CORRENTE POSTALE);

COPIA DELLE FATTURE O RICEVUTE DELLE SPESE EFFETTUATE;

COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.

Data_________________________________

Firma del candidato ___________________________________

N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ENTRATE (contributi finanziari/beni e servizi)

1. Erogazioni del candidato (vedi allegato A) € ____________________

2. Contributi finanziari da parte di terzi (vedi allegato B) € ____________________

3. Servizi da terzi (vedi allegato B) € ____________________

4. Debiti in relazione ad obbligazioni assunte per la

propaganda elettorale alla data di presentazione del

rendiconto (vedi allegato C) € ____________________

TOTALE GENERALE € ____________________

Mezzi e materiali propagandistici messi a disposizione dal partito o dalla formazione della cui listo

ho fatto parte. Indicare:

Nessuno Vedi allegato

USCITE

1. Spese per materiali e mezzi di propaganda € __________________

2. Spese per la distribuzione e la diffusione del materiale € __________________

3. Spese per manifestazioni di propaganda € __________________

4. Spese per presentazione liste elettorali € __________________

5. Spese per il personale utilizzato e per prestazioni € __________________

Totale € __________________

QUOTA FORFETTARIA SPESE (ART. 11 comma 2)

30% del totale delle spese ammissibili e documentate € __________________

TOTALE GENERALE € ___________________

SI ALLEGA:

A) Erogazioni del candidato

B) Contributi e servizi di terzi

C) Debiti esistenti alla data di presentazione del rendiconto

Estratto conto del c/c bancario o postale n. _____________________

Copia delle fatture o ricevute delle spese effettuate.

________________________ ____________________________________________

Firma del Candidato Firma del mandatario che ne certifica la veridicità in

relazione all’ammontare delle entrate (art. 7 co. 6 L.

515/1993)

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ALLEGATO A

CONTRIBUTI DEL CANDIDATO

EROGAZIONI DEL CANDIDATO DICHIARATI

Denaro fornito dal candidato e non versato sul c/c bancario

e/o postale € …………………………

Denaro fornito dal candidato e versato sul c/c bancario e/o

postale € …………………………

Valore di beni o servizi conferiti dal candidato € …………………………

TOTALE € …………………………

Firma del candidato

……………………………………………………………..

Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate

………………………………………………………………..

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ALLEGATO B

CONTRIBUTI E SERVIZI

GENERALITA' DI COLUI CHE EFFETTUA IL

CONTRIBUTO

CONTRIBUTI

IN DENARO

VALORE DEI

BENI E

SERVIZI

CONFERITI

TOTALE

NOMINATIVO INDIRIZZO IN EURO IN EURO IN EURO

1 € …………… € …………… € ……………

2 € …………… € …………… € ……………

3 € …………… € …………… € ……………

4 € …………… € …………… € ……………

5 € …………… € …………… € ……………

6 € …………… € …………… € ……………

7 € …………… € …………… € ……………

8 € …………… € …………… € ……………

9 € …………… € …………… € ……………

10 € …………… € …………… € ……………

TOTALE € …………… € …………… € ……………

Firma del candidato

……………………………………………………………..

Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate

………………………………………………………………..

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ALLEGATO C

DEBITI ESISTENTI ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DEL

RENDICONTO ASSUNTI DAL CANDIDATO DICHIARATI

NOMINATIVO CREDITORE INDIRIZZO EURO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

TOTALE € ……………….

Firma del candidato

……………………………………………………………..

Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate

………………………………………………………………..

D I CH I A R A ZI O N E S E N ZA S P E S E

D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E

N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3

L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6

ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON

POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI

AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE

PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI

N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE

80143 - NAPOLI

IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________

LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________

INDIRIZZO_______________________________________________________________________________

CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________

CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________

ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________

ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________

NELLA LISTA ____________________________________________________________________________

NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________

E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)

DICHIARO

AI SENSI DELL’ART. 7 DELLA LEGGE 515/1993 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E DELL’ART. 13 DELLA LEGGE

92/ 2012

NON HO SOSTENUTO ALCUNA SPESA E NON HO ASSUNTO OBBLIGAZIONI;

NON HO RICEVUTO ALCUN CONTRIBUTO;

NON MI SONO AVVALSO DI NESSUN MATERIALE O MEZZO PROPAGANDISTICO MESSO A DISPOSIZIONE

DA PARTITI O LISTE.

“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CORRISPONDE AL VERO”.

SI ALLEGA COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.

Data_________________________________

Firma del candidato ___________________________________

N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E

N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3

L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6

ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON

POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI

AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE

PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI

N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE

80143 - NAPOLI

IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________

LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________

INDIRIZZO_______________________________________________________________________________

CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________

CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________

ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________

ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________

NELLA LISTA ____________________________________________________________________________

NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________

E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)

D I C H I A R O

DI AVER SOSTENUTO SPESE, COME DA ALLEGATO RENDICONTO PER UN TOTALE DI € ____________________

E DI AVER ASSUNTO OBBLIGAZIONI PER UN VALORE DI € __________________________;

DI AVER OTTENUTO DAL PARTITO/LISTA ______________________________________________________

FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI E DI AVER AVUTO LA MESSA A DISPOSIZIONE DI SERVIZI PER IL VALORE

ACCANTO A CIASCUNO INDICATO:

FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI € __________________________ SERVIZI € ________________________

“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CONCERNENTE LE SPESE SOSTENUTE E LE

OBBLIGAZIONI ASSUNTE PER LA PROPAGANDA ELETTORALE, COME SPECIFICATO NEGLI ALLEGATI,

CORRISPONDE AL VERO”.

SI ALLEGA:

RENDICONTO DEI CONTRIBUTI RICEVUTI E DELLE SPESE SOSTENUTE ( ALLEGATI A-B-C);

ESTRATTO DEL CONTO CORRENTE BANCARIO (E DELL'EVENTUALE CONTO CORRENTE POSTALE);

COPIA DELLE FATTURE O RICEVUTE DELLE SPESE EFFETTUATE;

COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.

Data_________________________________

Firma del candidato ___________________________________

N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ENTRATE (contributi finanziari/beni e servizi)

1. Erogazioni del candidato (vedi allegato A) € ____________________

2. Contributi finanziari da parte di terzi (vedi allegato B) € ____________________

3. Servizi da terzi (vedi allegato B) € ____________________

4. Debiti in relazione ad obbligazioni assunte per la

propaganda elettorale alla data di presentazione del

rendiconto (vedi allegato C) € ____________________

TOTALE GENERALE € ____________________

Mezzi e materiali propagandistici messi a disposizione dal partito o dalla formazione della cui listo

ho fatto parte. Indicare:

Nessuno Vedi allegato

USCITE

1. Spese per materiali e mezzi di propaganda € __________________

2. Spese per la distribuzione e la diffusione del materiale € __________________

3. Spese per manifestazioni di propaganda € __________________

4. Spese per presentazione liste elettorali € __________________

5. Spese per il personale utilizzato e per prestazioni € __________________

Totale € __________________

QUOTA FORFETTARIA SPESE (ART. 11 comma 2)

30% del totale delle spese ammissibili e documentate € __________________

TOTALE GENERALE € ___________________

SI ALLEGA:

A) Erogazioni del candidato

B) Contributi e servizi di terzi

C) Debiti esistenti alla data di presentazione del rendiconto

Estratto conto del c/c bancario o postale n. _____________________

Copia delle fatture o ricevute delle spese effettuate.

________________________ ____________________________________________

Firma del Candidato Firma del mandatario che ne certifica la veridicità in

relazione all’ammontare delle entrate (art. 7 co. 6 L.

515/1993)

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ALLEGATO A

CONTRIBUTI DEL CANDIDATO

EROGAZIONI DEL CANDIDATO DICHIARATI

Denaro fornito dal candidato e non versato sul c/c bancario

e/o postale

€ …………………………

Denaro fornito dal candidato e versato sul c/c bancario e/o

postale

€ …………………………

Valore di beni o servizi conferiti dal candidato

€ …………………………

TOTALE

€ …………………………

Firma del candidato

……………………………………………………………..

Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate

………………………………………………………………..

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ALLEGATO B

CONTRIBUTI E SERVIZI

GENERALITA' DI COLUI CHE EFFETTUA IL

CONTRIBUTO

CONTRIBUTI

IN DENARO

VALORE DEI

BENI E

SERVIZI

CONFERITI

TOTALE

NOMINATIVO INDIRIZZO IN EURO IN EURO IN EURO

1

€ …………… € …………… € ……………

2

€ …………… € …………… € ……………

3

€ …………… € …………… € ……………

4

€ …………… € …………… € ……………

5

€ …………… € …………… € ……………

6

€ …………… € …………… € ……………

7

€ …………… € …………… € ……………

8

€ …………… € …………… € ……………

9

€ …………… € …………… € ……………

10

€ …………… € …………… € ……………

TOTALE € …………… € …………… € ……………

Firma del candidato

……………………………………………………………..

Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate

………………………………………………………………..

D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E

ALLEGATO C

DEBITI ESISTENTI ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DEL

RENDICONTO ASSUNTI DAL CANDIDATO

DICHIARATI

NOMINATIVO CREDITORE INDIRIZZO EURO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

TOTALE

€ ……………….

Firma del candidato

……………………………………………………………..

Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate

………………………………………………………………..