Attività subacquea scientifica: idoneità medica e valutazione/riduzione del rischio

Roma, 11- 12 Settembre 2014

CENTRO INTERAGENZIALE “IGIENE E SICUREZZA SUL LAVORO”

Formazione rischi specifici, ai sensi del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni dicembre 2011 Rischio Alto

Corso di formazione per gli operatori subacquei di ISPRA e ARPA per l’applicazione delle

BUONE PRASSI PER LO SVOLGIMENTO IN SICUREZZA DELLE ATTIVITÀ SUBACQUEE DI ISPRA E DELLE AGENZIE AMBIENTALI

Attività subacquea scientifica: idoneità

medica; valutazione/riduzione del rischio Pasquale Longobardi

Centro Iperbarico Ravenna Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA Pisa

[email protected]

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Master Medicina Subacquea

Iperbarica - SSSA, Pisa (I)

Prevenzione incidenti

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Responsabilità OSS

nessuno può immergersi in una missione / progetto

subacqueo qualora sia a conoscenza di qualsiasi

condizione che possa controindicare l’immersione:

– ogni problema medico del quale sia consapevole,

– effetti dell’alcool e stupefacenti,

– effetti di farmaci (prescritti dal medico o assunti per

propria decisione)

– sensazione di stanchezza o di malessere

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Responsabilità del datore di lavoro

attività subacquea scientifica

• tutti gli OSS devono essere in possesso del

certificato di idoneità all’immersione, in corso di

validità.

• anche i ricercatori, presenti nella missione e che

potrebbero potenzialmente immergersi, devono

(UK) essere idonei all’immersione

Medico

Protocollo

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Il Medico Competente si avvale (D.Lgs. 81/08

Titolo V, art. 41), in accordo con il Datore di

Lavoro che ne sopporta gli oneri, di:

•specialista in medicina del nuoto e delle attività

subacquee;

• medico diplomato da Master universitario di II

livello in medicina subacquea e iperbarica;

• fisiopatologia dell’attività subacquea (MMI)

in possesso di certificazione di

livello I-IIA DMAC/EDTC med.; I-IID ECB/ECHM

Buone Prassi Agenzie Ambientali

Idoneità alla mansione specifica

Chi?

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Formazione medico subacqueo

LIVELLO ECHM/EDTC

TITOLO FORMAZIONE (ore)

Livello 1 Medical Examiner of Divers 25 ore teoria + 3 ore pratica

Livello 2D Diving Medicine Physician 120 ore (totale)

Livello 3 Diving and Hyperbaric Medicine Expert

Certyfing Board

Master Universitario 2° Livello (SSSA Pisa):

756 ore totale (449 ore teoria; 44 ore seminari; 263 ore pratica)

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attività sportiva praticata sistematicamente e/o

continuativamente, in forma organizzata (Federazioni ed

Enti Sportivi), per il conseguimento di prestazioni sportive

di un certo livello

La qualificazione «agonistica» è demandata alle Federazioni

Sportive Nazionali o agli Enti sportivi riconosciuti

D.M. 18 febbraio 1982 tutela sanitaria attività sportiva agonistica

Quale protocollo per la visita?

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Delibera Giunta Esecutiva n. 76 del 28/3/09: l’attività

finalizzata all’insegnamento e all’apprendimento della

didattica di immersione è stata, chiaramente, qualificata

«non agonistica»

FIPSAS CIRCOLARE NORMATIVA 2010

E’ stata qualificata «agonistica» l’attività

subacquea competitiva: pesca in apnea; tiro

al bersaglio sub; Hockey sub; rugby sub;

Safari Foto; gare di fotografia / video sub

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Differenze tra OSS / OTS

L’attività subacquea scientifica non è configurabile

fra quelle previste dal:

•DPR 20 Marzo 1956 n° 321 “lavori eseguiti

mediante cassoni ad aria compressa”

•D.M. 13 Gennaio 1979 «Istituzione della categoria

dei sommozzatori in servizio locale».

UNI 11366 (regolamento art. 53 d.P.R. 886/1979 come da art. 16,

comma 2, D. Lgs. 24.03.12 - G.U. 71 del 24.03.12 suppl. 53))

Visite mediche OTS effettuate da medico subacqueo

(che, in Italia, collabora con il medico competente)

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Attività subacquea scientifica

Visite mediche effettuate secondo linee guida, da medico

subacqueo accreditato da HSE (UK)

Si presenta, per caratteristiche proprie, come una attività

limitrofa a quella subacquea ricreativa gestita da norme

tecniche internazionali e da buona prassi (p.es. Agenzie

Ambientali)

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Criteri di idoneità (EDTC)

Abilità all’immersione Labio-palatoschisi

Sicurezza diversamente abili,

diabete

Peggioramento problemi ORL, cardiologici

Rischio di PDD shunt ds/sn

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Centro iperbarico Ravenna idoneità OSS: attività fisica a elevato

impegno cardiovascolare

circonf. addome < 94 cm / 88 cm

pH urine 6,5-7

ematocrito < 47%

densità urine 1015

FEV1/FVC > 72%

METS > 7

D.M. 24.04.13 (Balduzzi) disciplina attività sportiva non

agonistica e amatoriale (GU 20.07.13 anno 154, n. 169)

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AIOSS

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16

MEDICINA

SPORT

EDTC

(OTS)

VV.F

cardiologia:

test da sforzo

SI

(atleta a rischio)

NO

(solo > 45 anni) SI

visita

neurologica

NO

NO

SI

visita ORL,

audiometria SI NO SI

esame

vestibolare NO NO SI

Rx / RMN ossa

lunghe NO

> 20 ore

> 30 metri NO

prima visita

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Ritorno all’immersione dopo

malattia / incidente

• M. S. D., 59 aa, maschio, ex fumatore, sportivo

• Angina da sforzo (4 anni prima della visita)

• Intervento di bypass coronarico (4 vasi)

• Alla visita medica per l’idoneità attività subacquea:

– ECG Holter: negativo

– Prova da sforzo: negativa

– Ecocardiografia: negativa

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idoneità all’immersione

Medicina

Sport SI (dopo un anno dall’intervento)

EDTC

SI (dopo tre mesi dall’intervento.

raccomandazione: protezione da freddo,

evitare sforzo previdibile)

VV.F.

NO (richiesto parere Commissione medica

nazionale)

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Shunt destra sinistra

Forame Ovale Pervio (FOP)

Segnali MicroEmbolici

(MES)

normale

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Shunt destra sinistra extracardiaco

L’Abbate, Longobardi, al.

(2010)

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DCI “immeritata” cerebrale,

vestibolare, cutanea, linfedema

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Relazione tra DCI e shunt D/S

Cantais E. et al., Crit Care Med 2003

0

20

40

60

80

100

120

Contr

ol gro

up

DCI g

roup

Coch

leove

stibu

lar

DCI

Cereb

ral D

CI

Spina

l DCI

Osteo

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DCI

No.

of Ca

ses

LTR shunt without LTR shunt

CO

NTR

OL

SK

IN

DC

I

IED

CI

CER

EB

RA

L

SP

IN

AL

PA

IN

Klingmann C. (2007): shunt ds/sn > 80% subacquei

con DCI orecchio interno

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donna, 42 aa

Storia: sospetto asma (non

confermato da spirometria)

2001 DCI “immeritata”, dopo 30

minuti dall’emersione: tosse,

chiazze rosse con prurito con

linfedema ai glutei e all’addome,

difficoltà a respirare

caso clinico: Susanna

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2001 doppler transcranico: shunt dx-sin

2001 ecocardio transesofageo: PFO (chiusura)

2002-2004 stessi problemi

caso clinico

• spirometria con diffusione CO

• TC polmonare ad alta definizione

• scintigrafia polmonare

• SPECT cerebrale: deficit corteccia cerebrale sinistra

vasculite con interessamento

polmonare e cerebrale

P. Longobardi 25



Precedente chiusura PFO: persistenza problemi in professionista

• fattore MTHFR positivo:

– A1298C omozigosi

– C677T eterozigosi

• omocisteina 17,8 micromoli/L (vn <16)

angioTC polmonare (15.03.13):

asimmetria vascolarizzazione

polmonare con ridotte diramazioni

vascolari campo medio polmonare ds

• «chiazze» (eritema) sulla pelle

• Visione fluttuante

• Malessere generale

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ricerca shunt destro sinistro

≤ 10 HITS basale e/o

dopo stimolazione

ppO2 ≥ 400 mmHg ppO2 ≥ 300 mmHg

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Percorso linea guida RER

doppler TC Valsalva: negativo normale: < 10 HITS

EGA ossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg

ptcO2 ossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg

IDONEO

assenza di shunt destra sinistra

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doppler TC Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS



IDONEO CON RESTRIZIONE

shunt d/s di media gravità

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Prescrizioni restrittive x immersioni

immersione ricreativa

• Protezione dal freddo: muta stagna (minimo: 5+5 mm);

• Preferire aria arricchita in ossigeno (OEA);

• In curva di sicurezza: BT calcolato alla prima tappa o

NDT ridotto del 20% (preferire immersioni con deco – se

abilitati)

• Evitare soste arbitrarie; rispettare tappe proposte dal

computer (2 min) e sosta sicurezza a 5 mt/3 min;

• evitare sforzo alla emersione;

• Ridurre le ripetitive (IS > 2h) e riposo a metà settimana

P. Longobardi 30



evoluzione shunt destro sinistro 33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni

Germonprè P. EUBS 2002

Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)

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doppler TC basale: «shower» normale: < 10 HITS



IDONEO 6 MESI DOPO CHIUSURA PFO

shunt d/s cardiaco / polmonare

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Riabilitazione post intervento PFO

• 30 giorni: controllo ecocardio transtoracico + doppler

transcranico (raccomandato)

• Se device ben posizionato:

– 5 immersioni in acque delimitate

– 5 immersioni entro - 18 metri di profondità

– 5 immersioni entro - 30 metri di profondità

• 6 mesi: controllo doppler transcranico (obbligo)

• 12 mesi: controllo doppler transcranico (raccomandato)

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Chiusura PFO

con migrazione device

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Percorso shunt destra sinistra

criteri di accesso x intervento

1. Pregresso incidente cerebrovascolare o da

decompressione neurologico

2. RMN cerebrale: segni di sofferenza ischemica

3. Ecocardio TT: aneurisma setto interatriale

4. Ecocardio TE: PFO > 4 mm

5. Test trombofilia: positività fattore II (protrombina);

fattore V di Leiden; fattore MTHFR

(metilentetraidrofolatoreduttasi) A1298C e C677T;

omocisteina, acido folico, proteina S; PT, PTT, INR

6. Shunt destra sinistra significativo in condizioni basali

P. Longobardi 35



casistica 2013

Centro iperbarico Ravenna

175 percorsi ricerca shunt destra sinistra

• 57% shunt destro sinistro assente o lieve

(misure cautelative)

• 32% Pervietà Forame Ovale

• 11% shunt destro sinistro polmonare

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idoneità sportiva

agonistica

COCIS:

• PFO controindicazione

all’attività subacquea con

autorespiratore (permessa

l’immersione in apnea)

• PFO corretto non è motivo di

esclusione

P. Longobardi

Master Medicina Subacquea e Iperbarica,

Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

Problematiche della subacquea al femminile

Klarida Hoxha

P. Longobardi



AMA donna “subacqueo”

si immergono in apnea, per la

raccolta del cibo e perle,

attualmente (2012),

allo stesso modo di come è

documentato nel più vecchio libro

di poesie giapponesi (759 AC,

periodo Nara), il Man'yōshū (万葉集 man'yōshū, “La raccolta

delle diecimila foglie”)

Nukada M. in Rahn H. Natl. Acad. Sci-Natl. Res. Council, 1965, p. 25–40.

P. Longobardi



ventilazione in immersione

la donna allenata consuma meno miscela respiratoria (volume minuto inferiore al maschio):

• respira più velocemente

• meno profondamente

volume minuto

donna

maschio

P. Longobardi



In età giovanile le donne si

raffreddano, in acqua, più

velocemente che in età adulta

Durante la Sindrome Pre

Mestruale si tollera meno il

freddo

MUTA ADEGUATA

Protezione dal

freddo

Costantino Balestra

P. Longobardi



DCI: donne contro maschi

Dankner R. et al., “Recompression Treatment of Red Sea Diving Accidents. A

23-Year Summary” Clin J Sport Med 2005

Nelle donne DCI prevalentemente neurologica (54% donne vs 39% maschi, p = 0,01) e per immersioni a minore profondità (25,2 ± 9,1 mt) rispetto ai maschi (31,8 ± 13,8 mt, p<0,0001) .

6,8

25,6

42,8

21,9

2,96,4

27,5

39,4

24,1

2,6

6,7

18,5

54,4

14,6

4,0

0

10

20

30

40

50

60

Barotrauma DCI tipo I DCI tipo II Omiss. Deco Altro

%

Tot.

Maschi

Femmine

453 sub 23% donne

P. Longobardi



ciclo mestruale

• l'incidenza DCI è maggiore durante la prima fase del

ciclo [mestruazioni] ed è minore alla terza settimana del

ciclo.

• La correlazione è maggiore per le donne che non

prendano la pillola contraccettiva rispetto a quelle che la

prendano.

ricerca del DAN USA (www.diversalertnetwork.org), 2003

P. Longobardi



Contraccetivi orali

Se ben tollerati, non sono controindicati

per le immersioni subacquee.

Su 956 donne, l’85% di quelle colpite

da DCI erano mestruate x sospensione

della “pillola” (assunta abitualmente)

ricerca del DAN USA (www.diversalertnetwork.org), 2003

La sospensione dell’anticoncezionale sembra

aumentare il rischio di DCI

P. Longobardi



• maggiore stanchezza

• minore tolleranza al freddo

• maggiore lentezza (riduzione

tempi di reazione)

• maggiore ansia

• maggiore suscettibilità alla

narcosi da profondità

• minore capacità di controllo

degli eventi

sindrome premestruale

St Leger Dowse M, Bryson P, Gumby A e Fife W (1994)

P. Longobardi



precauzioni

• bere 500 cc acqua immediatamente

dopo l’emersione

• una immersione al giorno

• entro i 30 metri

• in curva di sicurezza

durante ciclo mestruale e sindrome premestruale:

P. Longobardi



gravidanza

Consenso generale: è vietata

l’immersione per proteggere il

feto dallo stress

• sia per la preparazione ad

essa (vestizione, gestione e

movimentazione delle

attrezzature),

• che per l’immersione stessa

(freddo, fatica in immersione)

P. Longobardi



Rischio DCI per il feto

12

15

18

21

24

27

30

33

10 100 1000

feto

mamma

Brawn SD. (1979) “Comparison of fetal and

maternal susceptibility to decompression sickness”

Shunt ds/sn, in cuore feto

agnello, 90 minuti dopo

decompressione in camera

iperbarica da 48 metri, 20

minuti (Fife WP, 1978)

P. Longobardi



www.iperbaricoravennablog.it

P. Longobardi



post-parto

1. parto vaginale: immersione

dopo 4 settimane, quando si verifica chiusura cervice uterina con ridotte perdite post parto

2. parto cesareo: 8 settimane

(completa guarigione della

ferita) se emoglobina > 10

g/dl

3. gestione del neonato: la fatica e lo stress influenzano il

rendimento in immersione Lorenzo Longobardi

P. Longobardi



• adattare la muta, se necessario

• ingorgo latte: allattare prima

immersione; pompa x suzione

• se capezzolo ferito: rischio di

mastite da germi patogeni marini


P. Longobardi



protesi al seno

Modificare l’attrezzatura per evitare compressione.

Correggere l’assetto:

saline: assetto neutro

silicone: tendenzialmente negative

La solubilità del gas inerte è maggiore nelle protesi al silicone rispetto a quelle saline

Impercettibile aumento (1-4%) delle dimensioni delle protesi (maggiore in quelle al silicone).

P. Longobardi



menopausa

• Maggior rischio di osteonecrosi

disbarica (controverso)

• la pressione idrostatica

aumenta la deposizione di

calcio nelle ossa

• non sembrano esserci variazioni

sulle cellule deputate al

rimaneggiamento dell’osso

(osteoporosi)

P. Longobardi 53



Futuro: creare Database medici

P. Longobardi 54



IMCA 11/09 updated July 2010

P. Longobardi 55



Il futuro: protocollo visita idoneità

medico competente + subacqueo + legale

Ing. Remo Bedini

«SIAMS» SSSA / CNR Pisa

P. Longobardi 56



«Se, alla visita di idoneità, il medico vi

impedisse l’attività subacquea:

provate con un altro dottore!»

vorremmo evitare:

P. Longobardi 57




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Health & Medicine

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