ATTI SIGOT 2011 · Società Italiana Geriatri Ospedalieri XXV CONGRESSO NAZIONALE Venticinque anni...

ISSN: 1122-5807

GERIATRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

Società Italiana Geriatri Ospedalieri

XXV Congresso Nazionale

A T T I

18 Maggio 2011 – Città del Vaticano, Roma19-21 Maggio 2011 – Crowne Plaza Hotel, Roma

Società I ta l iana Ger iatr i Ospedal ieri

XXV CONGRESSO NAZIONALE

V e n t i c i n q u e a n n i d i g e r i a t r i ao s p e d a l i e r a a l s e r v i z i o d e g l i

a n z i a n i

P residenti del Congre s s oLuig i Di Ciocc io • Massimo F in i

Ste fano M. Zuccaro

18 Maggio 2011 – Città del Vaticano, Roma19-21 Maggio 2011 – Crowne Plaza Hotel, Roma

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Tutti i diritti sono riservatiAutorizzazione Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/89

INDICE

Fragilità, osteoporosi e rischio di frattureSfrappini M. ................................................................................................................................................ 1

Malnutrizione e vitamina DFranchi F. .................................................................................................................................................... 5

Osteoporosi: prospettive terapeuticheIsaia G., D’Amelio P., Fornelli G. ............................................................................................................ 15

Il RANK Ligando quale nuovo target terapeutico nel trattamento delle pazienti anziane con osteoporosiBarbagallo M. ............................................................................................................................................ 25

Il GH nell’anzianoZuppi P. ...................................................................................................................................................... 27

Importanza dell’iperglicemia in corso di ricovero ospedalieroRuotolo G. .................................................................................................................................................. 29

La terapia insulinica nell’anziano in area non criticaDi Pasquali A., Lozzi A., Panzini E., Fiore V. ........................................................................................ 33

Il paziente anziano con dolore non oncologico: risultati preliminariZocca N. ...................................................................................................................................................... 39

Il ruolo degli oppiacei nel dolore del paziente anziano: la buona pratica clinicaMonti M., Moretti D., Gandelli M., Gianotto M., Castellani L., Cetta F. .......................................... 41

Nursing e paziente cardiopaticoRebellato M., Marin M., Rosso B. ............................................................................................................ 45

Attività fisica e sport nell’anzianoZeppilli P., Palmieri V. .............................................................................................................................. 49

L’ospedalizzazione a domicilioAimonino Ricauda N., Tibaldi V., Bertone P., Chiusano V., Piano S., Grillo S., Rocco M., Marinel-lo R., Isaia G.C. .......................................................................................................................................... 53

La Medicina Nucleare nella diagnosi delle demenze: dalla ricerca alla pratica clinicaNuvoli S. ...................................................................................................................................................... 63

L’anziano fragile in Ospedale: verso una definizione clinicaPilotto A. .................................................................................................................................................... 69

Iperglicemia, insulino-resistenza e declino cognitivoAbbatecola A.M., Lattanzio F. .................................................................................................................. 73

III

La gestione del rischio metabolico nell’anziano: l’importanza delle nuove strategie terapeuticheParte I - Rischio lipidicoFiore V., Di Pasquali A., Lozzi A., Gentili R., Panzini E. .................................................................... 75

Metabolismo glicolipidico e deficit cognitivoToto A. ........................................................................................................................................................ 83

Il dolore cronico nella Medicina geriatricaCoaccioli S. .................................................................................................................................................. 85

Strategie di supporto del Self-Management nell’assistenza al paziente affetto da Malattia diParkinson: collaborazione tra infermiere, paziente e famigliaRossi M. ...................................................................................................................................................... 89

Il Geriatra in un reparto per acuti: le strategie per contrastare la malnutrizioneFranchi F. .................................................................................................................................................... 95

Malnutrizione e sarcopenia nel paziente anziano ospedalizzatoBianco Levrin S., Rosso B. ........................................................................................................................ 101

Il ruolo della dietista nella prevenzione e cura della malnutrizione durante la degenza ospe-daliera e al domicilioMarin M. .................................................................................................................................................... 105

Stato dell’arte sulle strategie organizzativo-aziendali per la prevenzione del deliriumProietti Necci G. ........................................................................................................................................ 109

Counselling e deliriumRebellato M., Rosso B. .............................................................................................................................. 115

Ruolo dell’infermiere nella prevenzione delle infezioni nella patologia respiratoriaDi Marco D. ................................................................................................................................................ 119

La sinergia infermieristica e riabilitativa nel bisogno di respirareDi Iulio A., Lopo A. .................................................................................................................................. 125

COMUNICAZIONI

Approfondimento della terapia attuale per il dolore cronico nel paziente geriatrico italianoAbbatecola A.M., Di Meo C., Di Cioccio L. .......................................................................................... 141

Policitemia e broncopneumopatia cronica ostruttiva: un caso clinicoTroisi G., Formosa V., Bellomo A., Cirene M., D’Ottavio E., Frezza R., Gianturco V., Iori A., Bernar-dini S., Lo Iacono C., Marigliano B., Marigliano V. .............................................................................. 142

Analisi multifattoriale per la definizione del setting di cura e della aspettativa di vita alla di-missione ospedaliera di anziani con scompenso cardiacoCaronzolo F., Grippa A., Lombardo G., D’Amico F. ............................................................................ 143

Utilità della acetazolamide nella terapia dell'alcalosi metabolica da eccessivo uso di diuretici in paziente con scompenso cardiaco cronico: descrizione di un casoCatanzaro S., Zappulla G., Cimino A., Lutri W. .................................................................................. 144

IV Geriatria 2011 Suppl. al Vol. XXIII; n. 1 Gennaio/Febbraio

Disturbi mnesici: evolutività e correlati neuropsicologici e di neuroimagingD’Anastasio C., Ferriani E., Cason E., Maioli F., Gueli C., Pagni P., Linarello S., Lupi G., Ta b a r ro -ni S., Tosto M., Fagioli G., Pedone V. ...................................................................................................... 145

Ischemia cerebrale transitoria in paziente con forame ovale pervio ed aneurisma del setto interatrialeMerante A., Ferraro A., Bonacci E., Nania V., Condito A.M., Arvaniti M., Ruotolo G. .................. 146

Endocardite infettiva complicata da ascesso periprotesico valvolare fistolizzatoMerante A., Candigliota M., Ceravolo G., Russo G., Nania V., Condito A.M., Arvaniti M., Bonac-ci E., Ruotolo G. ........................................................................................................................................ 147

Ruolo dell’indice di Karnofsky nei pazienti oncologici in fase terminaleToto A., Candela P., Selli E., Mannisi A., Faraglia B., Cervelli S. ........................................................ 148

Mild Cognitive Impairment (MCI): l’esperienza rimineseCancelliere R., De Carolis S., Margiotta A., Pula B., Costantini S. .................................................... 149

Anziano senza dolore: dal “dolore condiviso” al “dolore presunto o scontato”Sebastiani V., Cancelliere R., Margiotta A., Minardi M., Pataro M.A., Pula B., Costantini S. ........ 150

U.O. di Geriatria ospedaliera per acuti: i criteri condivisi di eleggibilità di accesso dal P.S.Costantini S., Galletti M., Cancelliere R., Di Monte A., Margiotta A., Minardi M., Pula B. .......... 151

Prevalenza ed incidenza: le due facce del delirium Margiotta A., Cancelliere R., De Carolis S., Minardi M., Pula B., Sabbatini F., Costantini S. ........ 152

Ricerca pluriennale per la riduzione delle cadute dei pazienti nell’azienda ospedaliera dellaValtellina e della ValchiavennaCattalini N., De Filippi F., Manca M.C., Pepoli R. ................................................................................ 153

Le fratture osteoporotiche e la prevenzione “mancata”Pula B., Cancelliere R., De Carolis S., Margiotta A., Minardi M., Pataro M.A., Costantini S. ...... 155

Analisi delle cause di caduta in pazienti ultrasessantacinquenni ricoverati per frattura di femoreCena P., Marabotto M., Raspo S., Gerardo B., Chianese P., Galvagno G., Morgante M., Zenoni D.,Bonetto M., Cappa G. ................................................................................................................................ 156

La gestione del paziente anziano complesso con frattura di femore: il percorso Ortogeriatriaall’Ospedale di SondrioDe Filippi F., Menesatti M., Passamonte M., Mollo C., Pedrotti C., Timini F., Scordari S., Manca M.C. 160

Sindrome infiammatoria subacuta in esiti di recente impianto protesico dell’anca: descrizio-ne di un casoCatanzaro S., Zappulla G., Cimino A., Lutri W. .................................................................................. 161

Assunzione di diuretici e beta-bloccanti e rischio di caduta nei pazienti geriatriciMinchella L., Bucca C., Patteri P., Filoni S., Santamato A., Fiore P., Di Cioccio L. .......................... 162

Valutazione del rischio di caduta in pazienti geriatrici che assumono polifarmacoterapiaBucca C., Minchella L., Bonghi L., Santamato A., Ariano L., Zanasi M.D., Fiore P., Di Cioccio L. 163

Rischio di fragilità e di caduta nell’anziano con osteoartrosiD’Amico F., Caronzolo F., Grippa A., Lombardo G., Pipicella T., Crescenti P., Grasso R., D’Agata R.,Granata A., Gaglio G. ................................................................................................................................ 164

Indice V

L’attività della struttura semplice di post-acuzie chirurgica della struttura complessa di Geria-tria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di TriesteDel Giudice E., Manganaro D., Omiciuolo C., Sceusa R., Ceschia G., Toigo G. .............................. 165

Variazioni delle caratteristiche psicofisiche di una popolazione di anziani: follow-up a quattroanniCostarella M., Steindler R., Scena S., Zuccaro S.M. .............................................................................. 166

Una connettivite da sovrapposizione (scleromiosite) ad esordio… cardiacoGalanti A., Marocchi E., Tassone G., Marci M. ...................................................................................... 168

Anemia emolitica associata ad uso prolungato di nimesulideGalanti A., De Santis L.M., De Rosa A., Marci M. ................................................................................ 171

La prognosi di sopravvivenza e la valutazione del rischio dimissorio: le nuove frontiere del-la valutazione multidimensionale e del ruolo del geriatra ospedalieroMargiotta A., Cancelliere R., Minardi M., Pula B., Resta G., Sebastiani V., Costantini S. .............. 173

La valutazione multidimensionale geriatrica, strumento di eleggibilità per l’assistenza conti-nuativa in Unità Operativa di LungodegenzaGrippa A., Caronzolo F., D’Amico F. ...................................................................................................... 175

La continuità assistenziale dei pazienti ricoverati in cure intermedieFantò F., Bergoglio I., Isaia G., Nizzia A., Fonte G., Mineccia C., Gamna F. .................................... 176

Stile di vita e attività fisica in età avanzataGiuli C., Papa R., Postacchini D. ............................................................................................................ 177

L’integrazione socio-sanitaria nella gestione del paziente demente, due servizi nel Municipio XVI del Comune di Roma: il Centro Diurno Alzheimer “Il Pioppo” e il servizio di AssistenzaDomiciliare “SADISMA”Scoyni R.M., Pascucci L., Soloperto G., Trani I., Rotonda G.M., Trentino D. .................................. 178

La fisioterapia di gruppo all’interno del Centro Diurno per malati di Alzheimer “Il Pioppo”Soloperto G., Pascucci L., Scoyni R.M., Trani I., Rotonda G., Trentino D. ........................................ 180

Sindrome diarroica acuta successiva a terapia con lincomicina in paziente leucopenica: descri-zione di un casoCatanzaro S., Zappulla G., Cimino A., Lutri W. .................................................................................. 182

Impiego della nutrizione artificiale in anziani fragili ospedalizzati con grave malnutrizione calorico-proteicaCadeddu G., Guidi F., De Meo G., Fioravanti P. .................................................................................. 183

Indice Autori .............................................................................................................................................. 185

VI Geriatria 2011 Suppl. al Vol. XXIII; n. 1 Gennaio/Febbraio

Molte sono state nel corso degli anni le defini-zioni di fragilità, ciascuna ha posto l’accento suaspetti significativi dell’esperienza dell’autore. Lacomplessità della materia oggetto da definire ,o v v e ro le storie individuali di esseri umani sul fini-re della loro esperienza terrena, giustifica il limitedi tali definizioni. L’unicità di queste esperienze ela complessità dei fattori che le governano innalzail debito di conoscenza della scienza medica cheaspira ad indicare la strada migliore, evidencebased, per assistere l’individuo anche nell’etàavanzata.

Fragile è qualcosa che si può ro m p e re, come unequilibrio omeostatico in un organo con scarse riser-ve funzionali, come un osso che presenta una defici-taria micro a rchitettura e che insiste in un org a n i s m oil cui apparato neuro - m u s c o l a re è scadente.

La sindrome osteoporotica è un esempio para-digmatico di fragilità. È una condizione poligeni-ca multifattoriale caratterizzata da compromissio-ne della resistenza ossea con conseguente aumen-to della fragilità scheletrica (1). La manifestazionedella malattia è la frattura da fragilità, causata datraumi insufficienti a lesionare l’osso normale. Lasintomatologia è determinata dalla sede, più fre-quentemente polso, corpi vertebrali dorso-lomba-ri da D4 a L4 e femore prossimale.

Ancora oggi il maggiore interesse alla diagno-si ed alla terapia dell’osteoporosi si registra inperi-menopausa, periodo di più intensi mutamen-ti psicofisici, che generano attenzione allo stato disalute. Il passare degli anni, l’attenuarsi deidisturbi climaterici, eventuali sopravvenute pato-logie di più alto impatto sintomatologico pongo-no in secondo piano la gestione di questa insidio-sa condizione, che riemerge al momento del veri-ficarsi di una frattura da fragilità.

Si stima che nel mondo ci siano 200.000.000individui osteoporotici: dopo i 50 anni una donnasu tre ed un uomo su 8 sono affetti dalla malattia(2). Il numero stimato di fratture da osteoporosinell’Unione Europea, nell’anno 2000, è stato di3.79 milioni, di cui 890.000 fratture femorali, la piùtemibile complicanza di tale patologia (2). In Italiaci avviciniamo alla soglia delle 100.000 fratture difemore prossimale da fragilità in soggetti di etàultrasettantacinquenne e la tendenza è verso unloro costante incremento. Non ci sono dati sullefratture vertebrali, spesso asintomatiche o nondiagnosticate correttamente, ma la loro numerosi-

tà è nettamente superiore e quelle del femore el’impatto sulla qualità della vita e sull’autonomiarisulta altrettanto importante.

LA STORIA NATURALE DELLE FRATTUREOSTEOPOROTICHE

La frattura del polso interviene in post meno-pausa, generalmente in seguito al riflesso paraca-dute, che fa distendere le braccia in avanti edestendere la mano per proteggere il volto dall’im-patto al suolo. Il suo trattamento può esserecruento od incruento. In entrambi i casi possonoseguire problemi di disestesie e limitazioni fun-zionali, che impegnano il soggetto in periodi piùo meno lunghi di cure riabilitative. Il più dellevolte si trascura di trattare la malattia osteoporo-tica che l’ha favorita.

L’età media di comparsa delle fratture verte-brali è più avanzata, dalla sesta decade di vita.Talvolta si tratta di soggetti che avevano prece-dentemente riportato fratture del polso. La fre-quenza delle fratture vertebrali è molto più alta diquelle del polso, ma la sintomatologia, spessomeno eclatante, non le fa rilevare agevolmente. Lap revalenza delle deformazioni vertebrali nellapopolazione europea ultrasessantenne è del 12%(3). Il 32% dei soggetti, definiti osteoporotici aduna indagine densitometrica, ha una o più frattu-re vertebrali non diagnosticate; almeno un 30% difratture vertebrali tuttora non viene refertato (4).

L’importanza di una precoce diagnosi risiedenel fatto che la frattura vertebrale predispone aduna successiva frattura. Si calcola che il 20% deisoggetti fratturati abbia una seconda fratturaentro un anno. La presenza di una frattura verte-brale determina un aumento del rischio relativo(RR) di successiva frattura di 2,6 volte; quando lefratture sono più di una l’RR è di 5,1; se sono piudi 2 il rischio aumenta di 7,3 volte (5). Si assistecosì ad un effetto domino responsabile di signifi-cative modificazioni della morfologia della colon-na vertebrale, determinanti riduzione di altezza,cifosi, prominenza addominale, rachialgie, ed aseguire, difficoltà respiratorie, reflusso gastro-eso-fageo, turbe del tono dell’umore, alterazioni del-l’equilibrio, impaccio nei movimenti, aumentatorischio di cadute.

Al contrario delle fratture del femore, le verte-brali non sembrano direttamente responsabili diun aumento della mortalità, ma il significativo

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FRAGILITÀ, OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURESfrappini M.

Dirigente Medico U.O.C. Geriatria, ASUR Marche, Zona Territoriale 12, San Benedetto del Tronto

peggioramento della qualità della vita residuadetermina conseguenze di lungo termine anchesulla mortalità (6).

La frattura del femore prossimale intervienedalla settima-ottava decade di vita e può avereconseguenze drammatiche e rapidamente evolu-tive, rappresentando un vero e proprio accelerato-re del decadimento dello stato di salute. Il 20% deisoggetti muore ad un anno dall’evento, la mag-gior parte per l’aggravamento delle patologiepreesistenti (7). Il recupero è fortemente condizio-nato dall’impatto della poli-morbilità(8) e solo unterzo recupera la condizione precedente l’evento(9). Il 20-25% dei soggetti fratturati necessita diuna successiva assistenza in strutture residenziali(10). Lo stato di fragilità è confermato dall’incre-mento del rischio di frattura del femore contro-laterale, aumentato del doppio (11).

Le fratture femorali presentano una sintomato-logia eclatante per il cui trattamento è richiestal’ospedalizzazione, che in Italia dura mediamente16 gg (12). Uno studio internazionale ha valutatoche il numero di giornate di degenza è simile aquello delle malattie cardiovascolari, del cancrodella mammella, delle malattie croniche ostruttivepolmonari (13). I costi di gestione globali sononotevolissimi. Le stime italiane riferite ai costisanitari e sociali sostenuti circa un decennio fa perla sola frattura femorale si aggiravano attorno almiliardo di euro (14).

IL RUOLO DELLE CADUTE La riduzione della densità minerale ossea rap-

p resenta il principale fattore di rischio di frattura,ma nonostante ciò non si può ragionevolmentes o s t e n e re che il miglioramento della densità deter-mini la sicura riduzione del rischio fratturativo.

Se basassimo la nostra attività terapeutica sultrattamento di un singolo fattore di rischio l’im-patto sullo stato di salute del cittadino sarebbemeno apprezzabile di quello ottenibile con unastrategia globale di intervento che riguardi gli stilidi vita, l’educazione alimentare e la prevenzionedelle cadute. La natura multifattoriale delle frat-ture rende necessari processi di valutazione mul-tidimensionale ed un approccio multiprofessiona-le. L’ambulatorio delle cadute dell’esperienzaanglosassone può rappre s e n t a re l’applicazionepratica di tale approccio.

Le cadute sono state riconosciute come unadelle cause principali di traumi, di accessi al pro n-to soccorso, di ospedalizzazione e di istituzionaliz-zazione nelle persone anziane (15). Sopra i 65 annidi età il 35-40% della popolazione che vive al pro-prio domicilio e risulta apparentemente sana, cadealmeno una volta l’anno; dopo i 75 anni la perc e n-tuale aumenta in maniera significativa (16,17).L’incidenza delle cadute nelle nursing home èalmeno tre volte superiore (1,5 cadute/posto

letto/anno) rispetto a quella registrata tra i pari etàche vivono presso il domicilio e le conseguenzesono più gravi: il 10-25% delle cadute determinaf r a t t u re e lacerazioni e comunque necessita diospedalizzazione (18). Le cadute ricorrenti sonouna causa comune di ammissione (fino al 40% deicasi) nelle stru t t u re residenziali per anziani, di sog-getti precedentemente autonomi (19). L’ a u t o n o m i aviene minata anche dalla paura di cadere. La sin-d rome ansiosa post-caduta è la principale causa dilimitazione funzionale autoimposta (20).

La tendenza a cadere è una condizione valuta-bile e in buona parte correggibile che meriterebbediffusi programmi di screening e di trattamento,sollecitati dal Piano Nazionale Linee Guida per la“Prevenzione delle cadute da incidente domesticodegli anziani” (21) ancora lasciato ampiamenteinattuato.

LA PREVENZIONE SECONDARIA ETERZIARIA

La prevenzione secondaria, farmacologica enon farmacologica, dovrebbe attuarsi nei confron-ti dei soggetti cui sia stata fatta diagnosi densito-metrica di osteopenia/osteoporosi in assenza dieventi clinici maggiori (fratture da fragilità).Esiste un’abbondante letteratura che definiscequale sia la soglia di intervento farmacologico inquesti casi. La valutazione del rischio dovrebbeessere pratica ambulatoriale alla portata dei medi-ci di medicina generale. Esistono guide telemati-che (22) che ne possono facilitare il compito.

Dato che la presenza di precedenti fratture dafragilità dei somi vertebrali aumenta sino a settevolte il rischio di ulteriori fratture vertebrali, men-t re la frattura del femore prossimale raddoppia ilrischio di frattura del femore controlaterale, anchela prevenzione terziaria dovrebbe essere fortemen-te perseguita, come indicato nelle note A I FA ( 2 3 ) .Queste raccomandazioni sono ancora ampiamentedisattese e meritano migliore considerazione daparte della classe medica. Il senso della Nota 79 èquello di indirizzare la spesa al trattamento deisoggetti ad elevato rischio per ottenere risultatipiù significativi in termini di salute.

INNOVARE LA GESTIONE Quanto esposto descrive una patologia insi-

diosa per la quale risulta necessario svilupparestrategia globale di prevenzione e processi assi-stenziali ospedalieri dedicati.

Un anziano gestito da una piattaforma pro-duttiva organizzata per finalità specifiche di pato-logia d’organo riceve generalmente trattamenti,cure e servizi meno adeguati di quelli forniti adun soggetto di più giovane età e la durata delladegenza ospedaliera è inappropriata a soddisfarei suoi bisogni (24).

La gestione delle fratture femorali viene anco-

2 Geriatria 2011 Suppl. al Vol. XXIII; n. 1 Gennaio/Febbraio

ra in larga parte condotta nelle U.O. di ortopediaed i complessi bisogni assistenziali, derivantidalla polimorbilità, dalla polifarmacoterapia edagli scompensi a cascata, sono trattati secondoindirizzi occasionali dati dai consulenti. Il rischioè quello di sottostimare esordi clinici atipici, dinon trattare con la dovuta continuità e coordina-mento quadri clinici complessi come il delirio, glisquilibri elettrolitici, gli scompensi cardiaci, lepolmoniti nosocomiali, in buona sostanza di nonincidere efficacemente sui tassi di complicanze, didisabilità e di mortalità.

La gestione clinica di casi complessi richiede:know how, conoscenze specifiche; skills, abilità allarisoluzione dei problemi, a sviluppare piani diintervento e relazioni di aiuto verso i soggettimalati e la loro rete informale di assistenza; attitu -des attitudine al ruolo, voglia di farsi carico deimolteplici problemi, capacità di fornire risposteadeguate ai reali bisogni di salute; condizionitutte che dovrebbero essere “nelle corde” di unmedico che ritiene la valutazione multidimensio-nale e l’approccio integrato multiprofessionalestrumenti quotidiani di gestione della complessi-tà assistenziale.

Il geriatra può rappresentare il coordinatore diun team mutidisciplinare organizzato per operareal meglio sugli specifici bisogni diagnostici, tera-peutici ed assistenziali che in buona parte dovreb-bero essere risolti in un assetto assistenziale diformazione internistica.

La lotta all’ageismo ed all’abuso, la necessitàdi una corretta valutazione della poli-morbilità, lagestione della poli-farmacoterapia rappresentanogli hot problems dove la cultura geriatrica puòfare la differenza.

Il termine ageismo, introdotto dal Prof. Butlernel 1969, indica quel processo stereotipato di discri-minazione delle persone anziane, tendente adescluderle dai benefici delle cure, a ragione dell’età,apportatrice di cronicità non suscettibile di miglio-ramenti terapeutici (25). Ancora oggi la scelte sulse, quando e come intervenire si basa principal-mente sulla valutazione del rischio anestesiologico.La valutazione geriatrica multidimensionale pre -intervento potrebbe fornire all’ortopedico, cuicompete la scelta chiru rgica, informazioni più com-plete che lo orientino al meglio e potrebbe contri-b u i re a ridurre i tassi di non operabilità.

Lo stato di particolare fragilità del soggettoanziano fratturato è alla base della sua pro p e n s i o-ne a sviluppare episodi di delirio, condizione chepone spesso il soggetto a rischio di abuso. La scar-sità delle risorse assistenziali, gli spazi operativilimitati, la necessità di salvaguard a re gli altri uten-ti dell’U.O. generalista sono le cause del diff u s oricorso a strumenti di contenzione farmacologica etalvolta fisica, portati al paziente dopo aver strap-pato un consenso agli imbarazzati familiari.

Il deficit cognitivo impedisce spesso al sogget-to di riferire sintomi rilevanti, quali il dolore, lacui corretta gestione è condizione irrinunciabile aqualificare come appropriata l’assistenza al sog-getto fratturato ed è essa stessa causa di episodi didelirio. I soggetti che non ricevono trattamentoper il dolore presentano un incremento del rischiodi delirio fino a 5,4 volte (26).

La consapevolezza delle differenze esistentitra i risultati di un trattamento farmacologico ese-guito in condizioni sperimentali ottimali e quelloosservabile nel mondo reale della pratica clinicaquotidiana ha indotto gli autori anglosassoni aconiare due termini distinti: efficacy ed effective-ness. Il primo fa riferimento all’effetto clinico pro-dotto dal medicinale in condizioni ideali, qualiquelli di uno studio RCT, il secondo riguarda glieffetti del farmaco nella pratica clinica quotidiana(real word medicine), dove i risultati sono dipen-denti da molteplici variabili, talvolta anche diffi-cilmente prevedibili. Ottimizzare un trattamentoin presenza di multiple comorbilità può essere uncompito estremamente difficile. La pedissequasommatoria delle linee guida per il trattamentodelle singole patologie porterebbe a schemi poso-logici difficilmente attuabili, costituendo un seriorischio per la salute. La composizione di un pianoterapeutico individuale richiede adeguati tempidi osservazione, adattamento e verifica, difficil-mente concedibili in un assetto chirurgico. Lastessa condizione di criticità innescata dalla frat-tura di femore richiede la riconsiderazione delprecedente trattamento farmacoterapico per evi-tare la non intenzionale sospensione di terapieimportanti (27) o la prosecuzione di terapie con-troindicate da questa nuova situazione (28) connegativi effetti generali e sullo stato cognitivostesso.

INSTABILITÀ VS COMPLESSITÀInstabilità clinica e complessità assistenziale

sono due paradigmi generalmente diverg e n t i .L’ospedale tradizionale è progettato per gestirel’instabilità d’organo e di apparato. Tale situazio-ne complicata, ma tutt’altro che complessa, vienerisolta adottando definite procedure assistenziali,che riconoscono i ruoli di ciascun team assisten-ziale ed i relativi tempi di processo. La trasversa-lità dei bisogni di un soggetto anziano fragile, chepropone ripetutamente ed in maniera non preve-dibile necessità assistenziali già affrontate e soloapparentemente risolte, rallenta i flussi di attivitàfacendo deragliare il processo di produzione delleunità operative chirurgiche. Da qui la necessità dicollocare il soggetto in ambienti dedicati dovel’approccio time based del modello chirurgico,che ha il focus sull’output, cioè sulla produzionedella sala operatoria, diventi problem based, tra-sferendo l’attenzione principale all’outcome, cioè

Sfrappini M. - Fragilità, osteoporosi e rischio di fratture 3

all’effetto duraturo sullo stato di salute dell’indi-viduo. È nota l’elevata percentuale di riammissio-ne ospedaliera di soggetti fratturati dimessi pre-cocemente dalle unità chirurgiche (29). I pazientitrattati nei reparti ortopedici vengono dimessi piùprecocemente di quelli gestiti da reparti di geria-tria, ricevono meno ausili e presentano una piùalta percentuale di riammissioni (30).

La gestione, condotta su piattaforme produtti-ve preparate all’uopo, riconosce nel geriatra ilcoordinatore ed il suggeritore dei processi assi-stenziali che di volta in volta si rendono necessa-ri, coadiuvato dalle altre figure specialistichemediche e delle professioni sanitarie, capaci diautonomia di valutazione e abilità relazionali utilia suscitare la collaborazione della rete informaledi assistenza.

Questa tipologia di attività clinico assistenzia-le differisce dall’assetto intensivo per il maggiorgrado di autonomia degli attori delle cure low

tech, high touch, richiede tempi dedicati alla veri-fica di gruppo ed una leadership capace di coordi-nare le attività che dovranno comunque risponde-re a criteri di efficienza.

È indispensabile che, superata la fase acuta, ilsoggetto transiti il più rapidamente possibile inpost-acuzie per la fase di stabilizzazione e di riedu-cazione motoria. Un collegamento funzionale eduna stretta collaborazione con il reparto post-acu-zie di formazione geriatrica, capace di continuare ilpiano assistenziale tracciato e implementare tuttele attività necessarie a re a l i z z a re la dimissione pro-tetta, è requisito necessario al raggiungimento deimigliori risultati gestionali e di cura.

Orientarsi ad una organizzazione in team mul-tidisciplinari è la strada che il geriatra deve perc o r-re re per aff e r m a re la centralità de suo ruolo dig e s t o re oculato ed efficace delle sempre più limita-te risorse economiche a disposizione della sanità.


BIBLIOGRAFIA

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L’interesse per la valutazione dello stato nutri-zionale – e le relative ripercussioni sullo stato disalute – è sensibilmente cresciuto nell’ultimadecade, in relazione ad evidenze scientifiche dicomplicanze, degenze medie più lunghe e aumen-to di mortalità nei soggetti ospedalizzati quandomalnutriti (1-7).

Particolarmente si è rivolto verso l’anziano,spesso con multimorbilità, nel quale le condizionidi malnutrizione sono frequenti non solo in ambi-to ospedaliero, ponendo l’urgente necessità dicontrastare questa patologia e le sue gravi conse-guenze. Inoltre occorre approfondire le conoscen-ze di eventuali connessioni tra invecchiamento ealimentazione, di quali siano i fabbisogni nutri-zionali di base dell’anziano e per patologia in uncontesto di diff e renti condizioni fisiologiche,ormonali, spettanza di vita, stato funzionale, ecc.rispetto all’adulto, e non ultimo poter “validare”studi di intervento.

Numerose evidence based medicine e metana-lisi hanno stressato quanto una condizione dimalnutrizione incida sugli outcome e sulla spesasanitaria, evidenziando d’altro canto ancora uninsufficiente interesse dei medici, e non solo, neiconfronti dell’aspetto nutrizionale (1,6,8-10).

Ad esempio, la diagnosi di malnutrizioneancora oggi raramente viene riportata in cartellaclinica o nella lettera di dimissione.

Anche quando un piano nutrizionale vienestabilito, non sempre ci si accerta se il pazienteassuma tutto il cibo o le eventuali integrazionitipo ONS (oral nutrition supplements), con risul-tati che possono differire da uno studio all’altro.In un recente lavoro, al fine di garantire l’assun-zione di 20 gr di proteine in fratturati di femore, èstato necessario somministrare 2 confezioni/diedi ONS, per un totale teorico di oltre 40 g (11).Spesso il sapore degli ONS non è gradito dall’an-ziano che ne disdegna l’assunzione, ponendo lanecessità di poter offrire più alternative e/o stu-diare altre tipologie di gusti e aromi (o personaliz-zarle) dei supplementi da somministrare.

Condizioni dell’anziano come sarcopenia (12),fragilità, rischio di caduta, osteoporosi, malattiecardiovascolari e disordini metabolici, inflamma-ging, cancro, declino cognitivo e disfunzioni mito-condriali hanno condotto numerosi ricercatori adindividuare correlazioni con l’alimentazione, siain studi longitudinali che di intervento. Ad esem-pio il modello tipico di dieta mediterranea eserci-

ta azione antinfiammatoria se comparata conquella nord americana o del nord Europa (13,14).

Secondo molti studiosi i mitocondri, cui sirimanda per approfondimenti (15,16), sono rite-nuti un target dell’invecchiamento e sono statiindagati in merito ai possibili benefici di interven-ti con micronutrienti e antiossidanti.

Esistono oltre 70 strumenti per lo screeningnutrizionale, ma va chiarito che non pongono ladiagnosi, che può solo essere fatta da personalecompetente, ma aiutano ad individuare chi è arischio di malnutrizione e chi è malnutrito. Aseconda degli strumenti utilizzati e dei vari set-ting indagati, dello stato di autonomia e morbilitàle percentuali di malnutrizione possono variare.

Parametri bioumorali come albumina nonsono validi marker nutrizionali. Le citochineinfiammatorie ad esempio determinano significa-tive riduzioni dei livelli circolanti di albumina.

La malnutrizione per “difetto” (sia primariache secondaria a malattia) rappresenta una dellesindromi geriatriche a più elevata incidenza, conpercentuali comprese tra il 20-56% tra gli anzianiricoverati, e addirittura fino all’85% in alcunistudi su soggetti istituzionalizzati. In base allostrumento o alla scala di valutazione utilizzato/aper quantificare lo stato nutrizionale, il 2-10%degli anziani a domicilio risultano malnutriti. Il24-28% è a rischio di malnutrizione, con percen-tuale che sale al 46% negli ultra80enni. Tra quellinon autosufficienti, a domicilio, la percentuale dianziani malnutriti o a rischio si aggira tra il 70 e il93% (17-22).

Un’indagine condotta in Olanda sui costi sani-tari della malnutrizione ha riscontrato che l’im-piego ad esempio di OSN in pazienti chirurgiciriduce i costi/paziente di circa 257 Euro (7.6%). Icosti dell’ospedalizzazione si riducono del 8.3%(da E 3.318 a 3.044/paziente) che corrisponde auna riduzione di 0.72 gg di degenza. È stato sti-mato un risparmio annuo da ONS di almeno E40.400.000 (23).

La classificazione clinica di malnutrizione basa-ta sulla “salute” della massa magra ne evidenzia 3tipologie: 1. insufficiente apporto nutrizionale (‘‘ s t a r v a t i o n -

related malnutrition’’) re g redibile con supple-m e n t a z i o n i ;

2. flogosi cronica (‘‘ c h ronic disease-related malnu-t r i t i o n ” ) ;

3. flogosi acuta (‘‘acute disease or injury-re l a t e d

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MALNUTRIZIONE E VITAMINA DFranchi F.

UOC Geriatria, Ospedale Guglielmo da Saliceto, Piacenza

malnutrition”). Le ultime 2 possono compro-m e t t e re una ripresa della massa magra perd u t ae quindi, in ambito prettamente geriatrico, dellaperformance fisica (24).L’identificazione dei soggetti malnutriti o a

rischio di diventarlo si avvale di alcuni strumentidi screening di 1° livello, di facile somministrazio-ne, tra cui MUST (malnutrition universal scree-ning tool), MNA (mini nutritional assessment) eMNA-SF (short form), SGA (subjective globalassessment), NRI (nutritional risk index), NRS-2002 (nutritional risk score), SNAQ (simplifiednutrition assessment questionnaire). Benché ilMNA sia il più conosciuto in ambito geriatrico eaffidabile nell’identificare soggetti a rischio dimalnutrizione specialmente con il MNA-SF, pre-senta alcuni item che possono rappresentare unbias e sovrastimare la percentuale di malnutrizio-ne soprattutto in un contesto ospedaliero peracuti, dove per mortalità e lunghezza della degen-za risultano preferibili il NRS-2002 e il MUST edove il calo di peso risulta più predittivo di even-ti avversi. Altri strumenti sono stati identificatiper correlare indici biochimici e parametri nutri-zionali con gli outcome e la mortalità, come adesempio il GNRS o altri ancora più recentemente.Variazioni importanti del peso in tempi brevisono fattori prognostici negativi (25-38).

La malnutrizione oltre che calorico-proteicapuò essere selettiva per macro o micronutrienti,condizione che si è rilevata assai frequente nellapopolazione anziana. Il NHANES (NationalHealth and Nutrition Examination Survey) 2003-4ha riscontrato in una percentuale tra il 40-90%della popolazione anziana in community quantitàalimentari insufficienti di alcune vitamine liposo-lubili (D,E,K), di calcio, di potassio e fibre (39).

Ancora, è frequente il deficit di B12, B6 esoprattutto nella nostra realtà quello di acido foli-co (dove non sono in uso cibi fortificati). Unanostra indagine (dati non pubblicati) ha eviden-ziato che 1 su 3 degli anziani ambulatoriali pre-senta deficit di acido folico intraeritrocitario (40).Recenti indagini correlano inversamente i livellidi vitamine del gruppo B (particolarmente B12,B6) con la durata della degenza degli anziani (41).

In una popolazione di donne anziane un’ali-mentazione con antiossidanti, β-carotene, vitami-na C, vitamina D e proteine nei quintili più alti diassunzione si associa a migliori performance nelgait-speed, senza però relazione con i test di per-formance dell’equilibrio (42).

Uno studio longitudinale italiano ha riscontra-to in anziani apparentemente ben nutriti possibilic a renze nutrizionali di vitamine A, C e del gru p p oB, in un periodo di osservazione di 10 anni (43).

In un altro recente studio, che includeva 31anziani ricoverati (età media 78.2 anni) in ambitogeriatrico, è stata condotta una analisi su micro n u-

trienti come vitamina B1, C, A, niacina, selenioriscontrando deficit in oltre il 50%, secondo i valo-ri di riferimento dei fabbisogni. Questo deficit nonera solo nei malnutriti ma anche in soggetti appa-rentemente ben nutriti, rispetto al BMI. Anche ilM N A non mostrava correlazioni con i deficitriscontrati. Gli autori concludevano che asses-sment geriatrico e nutrizionale non sono suff i c i e n-ti ad identificare questi deficit nutrizionali (44).

La “triage theory” ha fornito un razionale uni-ficante per una associazione “causale” tra unacronica modesta assunzione di nutrienti (circa 40tra minerali essenziali, vitamine, aminoacidi eacidi grassi polinsaturi) e molti processi degene-rativi età-correlati come disfunzione immunitaria,cancro, declino cognitivo, malattie cardiovascola-ri e stroke (45-47).

In particolare i 15 minerali essenziali non sonodistribuiti equamente sulla terra e le fonti alimen-tari e la biodisponibilità subiscono marcate flut-tuazioni. Metà della popolazione americana haun’inadeguata assunzione di Mg e molta partedella popolazione assume basse quantità di altrimicronutrienti come omega-3, Ca, vitamina C, E,K (45, 48,49).

Le conseguenze comportano danni al DNA(maggior incidenza di tumore) e declino funziona-le mitocondriale (aumento di ossidazione “muta-genica”, neoplasie, declino cognitivo, ecc), pro g re s-sive con l’avanzare dell’età. I soggetti in terapia conwarfarin possono non raggiungere l’adeguata bio-disponibilità di vitamina K ottimale per la funzio-ne delle 16 proteine vitamina K-dipendenti.I n s u fficienti assunzioni di 7 micronutrienti (Fe, Zn,vitamina B6, C, acido folico e biotina) aumentano idanni al DNA e incidenza di neoplasie in ro d i t o r i ,in cellule umane in cultura e nell’uomo (45, 50-54).

Il 49% delle femmine anziane americane assu-me vitamina B6 in quantità inferiori a EAR (esti-mated average requirement) (55).

Deficit moderati di Ca, niacina, vitamina E,retinolo, o vitamina A e C si associano a danni cro-mosomiali. Deficit severi di selenio, rame, niacina,colina, acido pantotenico o riboflavina sono asso-ciati sia in roditori che in cellule umane in colturaa danni al cromosoma da prodotti ossidanti muta-genici, correlati al trasporto mitocondriale di elet-t roni. Ancora, biotina, acido pantotenico, piridos-sina, riboflavina, Cu, Fe, Zn sono necessari per lasintesi di eme nei mitocondri. Una loro severadeficienza, oltre al deficit di eme conseguente, puòp o r t a re a disfunzione del complesso IV, di cuil’eme costituisce un componente essenziale (e.i.Alzheimer). Sia un deficit che un eccesso di Fe (chea sua volta può determinare deficit di Zn e Cu)causano in animali severi danni ossidativi a caricodel mtDNA e disfunzione mitocondriale. Comemolti studiosi sottolineano la “disfunzione” mito-condriale rappresenta uno dei possibili target del-


l’invecchiamento (15, 16). Nonostante esistano ip resupposti per supplementazioni, devono esserep rese in considerazione alcune precauzioni perm i c ronutrienti come ad esempio Fe e Se, “har-mful” sia per difetto che in eccesso. Anche vitami-ne come acido folico e vitamina K potre b b e ro sti-m o l a re cellule neoplastiche “preesistenti” (56-58).

Negli Stati Uniti, dove sono in essere alimentifortificati, recenti evidenze suggeriscono una revi-sione del fabbisogno e della supplementazione diacido folico, in quanto riscontrata in molte condi-zioni (stato cognitivo, scompenso cardiaco, neo-plasie, sistema immunitario, ecc) una dupliceazione, positiva e negativa a seconda dei dosaggie del timing (59).

Un recente lavoro di Fenech sottolinea che imicronutrienti non devono essere considerati solosingolarmente in base ai fabbisogni di ciascuno diessi, bensì anche in associazione soprattutto inrelazione ad evidenze di possibili danni genomicida interazioni reciproche e per certi livelli diassunzione (61). Ad esempio calcio, riboflavina eacido folico possono interagire, modificando ilrischio di tumore e l’associazione con osteoporosie frattura di femore. Un protettivo effetto del cal-cio è invece minimizzato da un elevato consumodi riboflavina nell’aumentare danni genomicideterminati da bassa assunzione di folati.

Esistono anche antiossidanti, non nutrienti, tipoi s o p renoidi, composti fenolici, derivati aminoacidiciil cui introito e fabbisogno sono più difficili da stabi-l i re. Per alcuni di questi, biomarker urinari possonod a re una dimensione della assunzione (62, 63).

La supplementazione di resveratrolo, fitolessi-na di provata efficacia a dosaggi “farmacologici”,andrebbe completata con polifenoli quali catechi-ne, rutina e miricetina (presenti nella uva rossa),in quanto potrebbe determinare, se isolatamenteassunto, azioni proossidanti. La polifarmacotera-pia può anche interferire con l’assorbimento dialcuni nutrienti o sullo stato nutrizionale di undeterminato nutriente (ad es. warfarin con acidofolico). I fabbisogni della maggior parte deinutrienti per l’anziano non sembrano sostanzial-mente differire da quelli dell’adulto. Si avvertecomunque la necessità di meglio definire i DRI(dietary reference intake) per la persona anziana,considerato che le raccomandazioni attuali (parti-colarmente i RDA) si riferiscono ad una popola-zione “generica” con più di 71 anni, ma non evi-denziano i fabbisogni di fasce più avanzate equanto le multimorbidità possano influire sui fab-bisogni. È un argomento complesso dove più fat-tori possono confondere i risultati.

SARCOPENIA, STATO FUNZIONALE, FABBISOGNO PROTEICO

La sarcopenia, intesa come riduzione dellamassa magra, colpisce almeno il 50% degli anzia-

ni ultra80enni ma non necessariamente esiste unacorrelazione lineare tra massa muscolare e forzamuscolare. Da un punto di vista clinico per sarco-penia si deve intendere anche un’associata ridu-zione delle performance fisica, soprattutto degliarti inferiori (valutata con il SPPB – short physicalperformance battery o la gait speed, che sono fat-tori predittivi di morbilità e mortalità) (64, 65). Lostato funzionale, in ultima analisi, si è dimostratouno dei migliori strumenti predittivi dello stato disalute e mortalità nella persona anziana e questo,almeno in parte, differenzia l’approccio geriatricoda quello “tradizionale” della medicina. Diversistudi hanno dimostrato che un miglioramentodelle performance si accompagnava ad un miglio-ramento dello stato di salute, mentre in alcuni nonsi è riscontrata una correlazione positiva. Tra lestrategie nutrizionali per contrastare la sarcopeniasi è molto insistito sull’apporto proteico che, pervalori secondo RDA di 0.8 g/kg di peso corporeo,aveva dimostrato nell’anziano un bilancio azotatonegativo, dopo 14 settimane di tale apporto pro-teico (66).

Tra le varie cause che conducono alla sarcope-nia (12, 67, 68), esistono anche la non attività fisi-ca e la malnutrizione.

In uno studio si era riscontrato che un riposo aletto di 10 giorni conduceva ad una perdita dimassa magra agli arti inferiori di circa 1 kg, com-parata a 500 g nelle persone più giovani, dopo 28giorni (69, 70).

In questa tipologia di soggetti una supplemen-tazione di AAEE (15 g, 3 volte/die) (71) riducevasignificativamente la perdita di massa magra, laridotta FRS (fractional protein synthesis) e la con-sistente escrezione urinaria di azoto. È anche pos-sibile che la tipologia di supplemento proteico e lacomposizione aminoacidica (e.i. presenza di leuci-na, glutamina, arginina, fenilalanina) influiscanosui risultati, anche in relazione alla differentedigeribilità, estrazione epatica di alcuni aminoaci-di rispetto al giovane nonché il timing di sommi-nistrazione della quota proteica.

Il razionale di un incremento dell’assunzioneproteica nel conservare la massa muscolare, in uncontesto di ridotta azione anabolica e aumento delcortisolo, è soprattutto da ricercarsi nello stimolodelle proteine alimentari sull’asse insulina/IGF1,GH/IGF1 e IGFBP 3 o alternativamente mTOR(mammalian target of rapamycin). Un’altra causaè anche lo stato infiammatorio (inflammaging)che ostacola la sintesi proteica muscolare, piùmarcato nella cachessia. L’anziano per un deficitdi attività della delta 6 desaturasi (30-40% rispet-to al giovane) ha minore capacità di produrreomega 3 a lunga catena partendo dal precursorealfa linolenico. Un recente studio dimostra che lasomministrazione di DHA e EPA ad anziani sanidetermina una aumentata sintesi muscolare ,

Franchi F. - Malnutrizione e vitamina D 7

attraverso forse il mTOR, con una possibile indi-cazione nella sarcopenia (72).

Una metanalisi di Milne (55 trials con 34% diriduzione in mortalità (95% CI510–51%) ha evi-denziato un beneficio di supplementi proteici ede n e rgetici in persone anziane malnutrite ospeda-lizzate, con aumento di peso e forza muscolare, macon risultati non significativi in soggetti sani (73).

Recenti studi hanno dimostrato ad esempio unridotto rischio di caduta con un incremento dellaquota proteica alimentare per valori superiori aquanto consigliato dai RDA o comunque nel quin-tile di popolazione a maggior apporto proteico.Health, Aging and Body Composition Study(Health ABC) (74,75) ha recentemente riportatoche – in un periodo di 3 anni di osservazione – ipartecipanti nel più alto quintile di assunzioneproteica perdevano approssimativamente il 40%in meno di massa magra totale rispetto al quintilepiù basso, supportando l’ipotesi che un’aumenta-ta assunzione proteica può conferire protezionecontro la fragilità. Questa ipotesi non è però stataesaminata in studi longitudinali e osservazionali,con mancanza di nozioni dettagliate sulla dieta ele rilevazioni sono a breve termine.

In uno studio di 24.417 donne (da 65 a 79 anni)(WHIOS: Women’s Health Initiative Observa-tional Study), arruolate tra il 1993 e il 1998, unamaggior assunzione proteica (a prescindere dallafonte alimentare) si associava a ridotto rischio difragilità incidente. Questo studio e l’Health ABCmostravano una correlazione tra l’assunzionep roteica e il pre s e r v a re la massa magra. Inentrambi gli studi l’assunzione media proteica eradi circa 1.2 g/Kg di peso nel quintile più alto, ecorrispondente a 1.5 volte quanto raccomandatoda RDA (76).

Ci si chiede se valori più elevati di assunzioneproteica come 1.5 g/Kg consigliati da Wolfe, inrelazione alla massima sintesi proteica, oppure1.6-1.8 g/Kg, comprendendo anche la salute del-l’osso “osteopenico”, come suggerito da Gaffney-Stromberg e coll. possano determinare ulterioribenefici (anche in relazione alla funzionalità rena-le) è da dimostrare, attraverso studi di più lungadurata e campioni di popolazione più consistenti(77, 78).

In una recente indagine osservazionale su 807uomini e donne (67-93 anni) (the FraminghamOriginal Cohort Study) si era osservata una rela-zione inversa tra assunzione proteica e cadute, masenza un effetto dose risposta, e soprattutto inquelli che avevano perso il 5% del proprio pesorispetto al “baseline”. Quale sia il razionale diquesta ultima correlazione non è conosciuto (79).

Alla luce delle attuali conoscenze, si dovrebbe-ro sempre incoraggiare quegli anziani che consu-mano basse quantità di proteine.

In uno studio su 177 soggetti (65-99 anni) e

dipendenti nelle ADL, sottoposti ad intensa attivi-tà fisica e supplementati con proteine, non si èassistito dopo 6 mesi ad aumento della massamuscolare bensì solo un miglioramento delle per-formance legate all’esercizio. È possibile, comesottolineano gli autori, che non sia stata fornitauna sufficiente quota energetica al punto che isupplementi proteici siano stati utilizzati a scopi“energetici” (80).

Il ridotto fabbisogno energetico conduce l’an-ziano a ridurre l’introito alimentare con segnali disazietà periferici (e.i. NO e distensione dello sto-maco) a volte più precoci, oppure modificazionirecettoriali o postrecettoriali (i.e. aumentata sensi-bilità alla CCK), oppure alterati ritmi di dismissio-ne di alcuni peptidi oressanti (i.e. grelina, orexinaA, neuro peptide Y). Una ridotta assunzione dialimenti, sia per diminuito fabbisogno caloricoche per anoressia fisiologica o senile, suggerisce lastrategia di un maggior intake di nutrient densefoods (NDF), come latte, uova, pesce, mollu-schi/frutti di mare, bistecca, cereali integrali, frut-ta, verdura, noci, carne bianca. È stato quindicreato un NRFI (Nutrient Rich Foods Index) vali-dato che misura la densità nutrizionale di un ali-mento (81).

Recentemente è stato identificato un altro indi-ce, il NRFI 9.3 che si basa su 9 nutrienti da incre-m e n t a re e 3 da ridurre nella popolazione america-na (proteine, fibre, vitamine A, C, E, calcio, magne-sio, ferro, potassio; da ridurre: grassi saturi, zuc-cheri additivi, sodio), con tutti i valori giornaliericalcolati su 100 Kcal e coperti al 100%, nonché unac o r relazione tra completezza di nutrienti e costo indollari, tutto a vantaggio del consumatore .

In base al NRFI 9.3 alimenti da consigliaresono il latte, uova, cereali integrali, frutta, verdu-ra, legumi, succo di limone (citrus juice) (82, 83).

Per quanto concerne l’anziano, l’AmericanDietetic Association non consiglia diete restrittive,particolarmente povere di grassi saturi o coleste-rolo. Raccomanda comunque sempre una certaprudenza, considerato anche che l’effetto sullapersona anziana è differente che nel giovane. Die-te restrittive possono slatentizzare una condizionea rischio di malnutrizione.

Occorre comunque allontanare tutti i fattoripotenzialmente nocivi alla alimentazione dell’an-ziano compresi i farmaci non proprio “necessari”.Le multimorbidità possono influire sui fabbiso-gni, necessitando di integrazioni che dovrebberoessere modulari e non creare “squilibri”. Questonon solo sulla base delle esperienze di terapiaormonale sostitutiva (che registrano un andamen-to ad U, dose/rischio di tossicità), ma anche deirisultati di non efficacia e di aumentata mortalitàdi supplementazione di vitamine antiossidanti indosi “farmacologiche” e non bilanciate (84-87).


VITAMINA (ORMONE) D: PLEIOTROPISMOE REVISIONE DEI LIVELLI SERICI “SUFFICIENTI” DI 25(OH)D

Studi clinici indicano la coesistenza di mecca-nismi multipli coinvolti nell’alterata osteoblasto-genesi dell’anziano. In particolare le disfunzionidegli osteoblasti età-correlati e il deficit di forma-zione ossea sono determinati anche da numerosifattori esterni che inibiscono le vie anaboliche.L’identificare i target potrebbe abolire o almenoridurre la perdita di osso età-correlata. La vitami-na D è un gruppo di pro-ormoni liposolubili. Ledue più importanti forme nella quale la vitaminaD si può trovare sono la vitamina D2 (ergocalcife-rolo) e la vitamina D3 (colecalciferolo), entrambele forme dall’attività biologica molto simile. Ilcolecalciferolo (D3), derivante dal colesterolo, èsintetizzato negli organismi animali, mentre l’er-gocalciferolo (D2) è di provenienza vegetale. Lavitamina D è stata tradizionalmente collegata almetabolismo osseo, sebbene molti studi nell’ulti-ma decade ne abbiano suggerito un ruolo permalattie cardiovascolari, tumori, diabete, malattieautoimmuni e deficit immunitario, deficit di forzam u s c o l a re, sindrome depressiva e demenza.Queste ipotesi sono giustificate in parte dalla pre-senza di VDR (recettore della vitamina D) e di25(OH)D-1α idrossilasi in molti tessuti extraossei(e.i. mammella, prostata, colon, cervello, pancre-as, sistema immunitario, muscolo). Pochi alimen-ti (88) contengono quantità apprezzabili di vita-mina D. Un alimento particolarmente ricco è l’oliodi fegato di merluzzo. Seguono i pesci grassi(come i salmoni e le aringhe), il latte ed i suoi deri-vati, le uova, il fegato e le verdure verdi.

Recenti evidenze di studi di intervento e di inda-gini longitudinali mettono tuttavia in discussioneuna indiscriminata supplementazione di vitaminaD nella popolazione anziana diventata “di moda” enon solo, con la necessità di rivedere i cut off di livel-li ottimali, livelli insufficienti e livelli di care n z a .

Il livello soglia di “sufficienza” > 30 ng/ml di25(OH)D deriva dalla supposta azione di massi-m i z z a re i livelli di assorbimento intestinale del cal-cio in donne in postmenopausa e di modulare op re v e n i re l’incremento dei livelli circolanti di PTH(paratormone) e relativo riassorbimento osseo. Ilivelli di PTH negli adulti continuano a ridursi eraggiungono il nadir a 75-100 nmol/l, o 30-40ng/ml di valori di 25(OH)D (89). Altri autori hannoriscontrato una larga variazione del nadir del PTH,c o m p reso tra un valore di 25(OH)D tra 18 e 30. LaWHO nel 2003 definiva “insufficienza” una concen-trazione sotto i 20 ng/ml. Secondo altri autori ild e f i n i re severa deficienza di 25(OH)D al di sotto di10 ng/ml è in rapporto al riscontro di una inflessio-ne dell’associazione negativa 25(OH)D/PTH. Ina l t re parole, al di sotto di 10 ng/ml, il PTH sare b b es o p p resso (90).

Esistono pertanto opinioni contrastanti diquale concentrazione di 25(OH)D contrastil’iperPTH secondario, o di quale concentrazionedi 25(OH)D determini il massimo assorbimento dicalcio, per considerare il 25(OH)D un marker di“sufficiente livello” di vitamina D (91-94).

A prescindere dal cut-off adottato, bassi livellidi vitamina D nell’anziano sono assai frequenti, inparte legati a specifiche modificazioni legateall’età (esposizione solare, ridotta pro d u z i o n edella cute di 7-diidrocolesterolo, scarsa assunzio-ne alimentare di vitamina D, ereditarietà) comeanche malattie croniche, trattamenti farmacologi-ci e disabilità. Generalmente il declino iniziaprima nelle donne con la menopausa e nell’uomointorno alla 7ª decade di età.

Negli USA quasi un quarto degli anziani havalori inferiori a 20 ng/ml e quasi la maggioranzasotto i 30 ng/ml. Particolarmente evidente neimesi invernali, nei più anziani e in soggetti obesi.Una soglia precisa tra aumento di PTH e valore di25(OH)D con alterata omeostasi ossea non è defi-nita. Sembra comunque che nella persona anzianaoccorrano livelli più alti di 25(OH)D per “norma-lizzare” il PTH anche se non è chiaro il meccani-smo (funzionalità renale diminuita; ridotta rispo-sta a 25(OH)D e 1,25 (OH)2 D (94-96).

Lo studio Osteoporotic Fractures in Men(MrOS) in anziani sani ha mostrato che livelli di25(OH)D <20 ng/ml sono associati con maggiorperdita di massa ossea femorale rispetto ad anzia-ni con valori più alti. L’associazione tra livelli di25(OH)D e rimaneggiamento osseo era più evi-dente negli uomini ultra75enni (97, 98).

Heaney nel 2003 ipotizzò che il calcidiolo rego-lasse l’assorbimento di calcio nonostante la mag-giore affinità del metabolita 1,25 (OH)2 D (calci-triolo) per i VDR e la forte evidenza che questi è ilprincipale regolatore dell’assorbimento di calcio.Studi recenti dimostrano che il malassorbimentodi calcio è una manifestazione tardiva della defi-cienza di vitamina D, o più precisamente di25(OH)D, poiché il PTH mantiene la concentra-zione serica di calcitriolo fino a quando il deficit ècosì severo che il calcitriolo serico crolla per esau-rimento del substrato calcidiolo (99).

Aloia e coll. (100, 101) hanno confermato (testdi assorbimento del radiocalcio high-carrier) chel’assorbimento del calcio è calcitriolo-dipendentepiuttosto che del calcidiolo serico e, incidental-mente, l’assorbimento di calcio è più basso nelledonne in postmenopausa per qualunque valoreserico di calcitriolo, a conferma di sovrapponibili-tà di risultati di low e high-carrier. Lo studio èstato condotto su 492 donne (razza nera e razzacaucasica) con range di età 20-80 anni.

Nello studio di Aloja i 4 maggiori determinan-ti lo stato di assorbimento del calcio erano lamenopausa, l’assunzione di calcio, l’estradiolo


serico e le concentrazioni di 1,25 (OH)2 D. In con-clusione i livelli serici di 25(OH)D in re l a z i o n eall’assorbimento di calcio non possono essere con-siderati biomarker di sufficienza di vitamina D.

Secondo alcuni autori (102), studiando unapopolazione di donne obese, i livelli di deficit di25(OH)D sono “cronicamente” intorno a 10ng/ml con una sensibile riduzione dell’assorbi-mento calcico, bilancio calcico negativo, seconda-rio iperPTH, aumentato turnover osseo, un sensi-bile aumento del 1,25 (OH)2 D in risposta ad unaumento di 25(OH)D, osteomalacia negli adulti erachitismo nei bambini. D’altro canto l’insuffi-cienza cronica, secondo gli standard, si avrebbeper valori inferiori a 30, ma comunque al di sopradei livelli di deficit. Sebbene sia ritenuto che unainsufficienza di 25(OH)D si manifesti “biochimi-camente” con un modesto iperPTH, gli effetti del-la insufficienza di 25(OH)D sull’omeostasi ossearimangono controversi.

Gli autori nella loro casistica hanno riscontratoelevati livelli di PTH legati al peso e non ai valoridi 25(OH)D, anche se bassi ma nel range di “insuf-ficienza”. Inoltre il turnover osseo era aumentatonell’obesità, ancora per effetto diretto del peso enon dell’iperPTH. Eccettuata l’osteoartrosi, non èstata riscontrata associazione tra multimorbilità eobesità e livelli di 25(OH)D. Questi ultimi eranoridotti a causa di una bassa esposizione solare enon causale sul processo osteoartro s i c o .

Bassi valori di 25(OH)D e iperPTH nell’obesoevidenziano la difficoltà di definire uno status divitamina D insufficiente, da una semplice relazio-ne inversa tra 25(OH)D e PTH. Sebbene sia bendocumentato che il secondario iperPTH è unaespressione di deficienza vitaminica, i livelli dii n s u fficienza di 25(OH)D a cui si manifestaiperPTH, i meccanismi coinvolti, e il ruolo di fat-tori di confondimento come l’obesità rendono ladefinizione di insufficienza di vitamina D nellamigliore delle ipotesi “problematica” da quantifi-care e nella peggiore clinicamente confondente.Occorrerebbe definire a quale concentrazione di25(OH)D si possa parlare di stato vitaminico suf-ficiente nell’obeso. Una relazione positiva tra PTHe leptina è stata dimostrata nell’obesità. Nei topileptina-deficienti (ob/ob), la somministrazione dileptina aumenta significativamente i valori diPTH, suggerendo una azione segretagoga dellaleptina medesima sul PTH. La relazione positivaPTH-leptina può ben documentare la relazionediretta tra obesità e massa ossea poiché PTH rego-la la secrezione di sclerostina, che svolge un ruolochiave nella regolazione della massa ossea (103-108). Gaffney-Stromberg e coll. hanno evidenziatoche un aumento della quota proteica alimentareriduce i livelli di iperPTH (78).

In un gruppo di 64 donne ultra65enni, di cui il40% presentava 25(OH)D sotto 30, la supplementa-

zione di vitamina D (1.600 UI/die o 50.000UI/mese) non modificava i valori di PTH a 12mesi, con ancora il 20% delle partecipanti sotto i 30ng/ml (109).

Secondo diversi autori la vitamina D potrebbeessere coinvolta in molti processi cronici, inclu-dendo cancro e CVD. L’Uppsala LongitudinalStudy of Adult Men ha coinvolto 1194 anziani conetà media all’inizio di 71 anni, studiati per un fol-low-up di 12.7 anni (mediana). Il 49% morì, e fuosservata una associazione a U tra la concentra-zione di vitamina D e mortalità. Un incrementodel 50% della mortalità totale nei soggetti convitamina D < 18 ng/ml e > 39 ng/ml (110).

Sebbene recenti metanalisi di precedenti RCTdimostrino una riduzione del 7% con supplemen-tazioni, le conseguenze della supplementazionedi alte dosi sulla mortalità dovrebbero essere ide-almente valutate in un trial a lungo termine.L’International Agency for Research on Cancer(111) concludeva che “se poco è conosciuto circa ipossibili eventi avversi associati con mantenimen-to a lungo termine (1 o più anni) delle più alteconcentrazioni della 25(OH)D, dati recenti dalNHANES III e dal Framingham Hearth Studysuggeriscono che la mortalità e gli eventi avversicardiovascolari aumentano in linea con aumentidi dose della 25(OH)D serica sopra i 40 ng/ml”.

La velocità del cammino e la forza muscolareprossimale erano sensibilmente aumentati quan-do i valori di 25(OH)D aumentavano da 4 a16ng/ml (10-40 nmol/l) e continuavano a migliora-re fino a quando superavano i 40 ng/ml (100nmol/l) (112).

Nel Longitudinal Aging Study Amsterdam, èstata descritta una associazione tra vitamina D efunzione fisica. Comparando individui con25(OH)D superiore a 30 ng/ml, si era riscontratauna ridotta performance fisica in quelli con valoriinferiori a 10 ng/ml e con valori tra 10 e 20 ng/ml.

Dopo aggiustamento per i fattori di confondi-mento, i soggetti con 25(OH)D <10 ng/ml e quel-li con 25(OH)D fra 10 e 20 ng/ml avevano unasignificativa odds ratios (OR) a 3 anni di declinonelle performance fisiche (OR=2.21; 95%CI=1.0074.87; e OR=2.01; 95% CI=1.0673.81), con-frontato con quelli con 25(OH)D di almeno 30ng/ml (113).

In una recente metanalisi, questa relazione èstata ulteriormente indagata. Su 102 studi selezio-nati, solo 16 (8 osservazionali e 8 di intervento) pre-sentavano i criteri di inclusione nella analisi stati-stica. Il numero dei partecipanti andava da 24 a33.067. Una maggioranza aveva indagato femmineanziane in comunità. 5 studi osservazionali mo-stravano una associazione positiva, mentre 3 no. 4dei 5 studi e 2 dei 3 studi che testavano gli eff e t t idella supplementazione di vitamina D, rispettiva-mente sull’equilibrio e sull’andatura, non mostra-


vano effetti significativi. 4 studi mostravano une ffetto significativo sulla forza muscolare, mentrela stessa risposta non fu osservata in altri 3. Inoltrenon fu riscontrata una associazione significativa trasupplementazione di vitamina D e un migliora-mento del sit-to-stand test nella metà degli studi.Gli autori concludevano che la associazione tra25(OH)D e performance fisica rimane contro v e r s a ,sottolineando il rapporto complesso e attualmentepoco conosciuto tra vitamina D (o supplementazio-ne) e attività fisica (11 4 ) .

L’IOM (Institute of Medicine) Committee (115)nel revisionare recentissimamente i DRI di calcioe vitamina D per il Nord America ha utilizzatouna serie di indicatori scheletrici e non. Alla fine,la “salute ossea” è risultata l’unico indicatore checonsentisse in base alle evidenze di stabilire unDRI. I livelli di assunzione di vitamina D dovreb-bero garantire almeno 20 ng/ml di 25(OH)D, vir-tualmente in tutti, peraltro non identificando suf-ficienti evidenze per raccomandare livelli di 30ng/ml e più, come suggerito da altri esperti.Livelli di 25(OH)D di 16 ng/ml (40 nmol/l)coprono il fabbisogno di circa metà popolazione e20 ng/ml (50 nmol/l) almeno quello del 97.5%della popolazione. Valori di oltre 50 ng/ml in“cronico” si accompagnano ad aumentato rischiodi mortalità ed eventi avversi . L’IOM Committeeha definito UL (upper levels) tollerabili 2000mg/die per il calcio e 4000 UI/die per la vitaminaD. RDA per il calcio è di 1200 mg/d per le femmi-ne tra i 51-70 anni e per femmine e maschi oltre 71anni. Le più importanti fonti alimentari di calcioincludono latte e derivati, vegetali con bassi ossa-lati, legumi, noci e alimenti fortificati.

RDA per vitamina D è attualmente di 600IU/die per tutti fino a 71 anni, aumentando a 800UI oltre i 71 anni. In merito a possibili effetti dellavitamina D di ridurre il rischio di tumore, malat-tie cardiovascolari, diabete, infezioni, disordiniautoimmuni ed altre patologie non scheletriche,l’IOM Committee ha concluso che esistono pocheevidenze, soprattutto da RCT, che il trattamentocon vitamina D riduca il rischio. Inoltre studiosservazionali hanno dimostrato una associazio-ne fra bassi livelli di 25(OH)D, <20 ng/ml, eaumentato rischio di patologie non scheletriche,ma i risultati possono avere molti fattori di con-fondimento. Comunque, si evidenzia una correla-zione a U tra livelli di 25(OH)D ed altri outcome,come malattie cardiovascolari, calcificazionivascolari, cancro del pancreas e mortalità, sugge-rendo che il rischio è minore ad un livello inter-medio di 25(OH)D, con rischio maggiore a livellipiù bassi e livelli più alti (115).

Le incertezze in questo settore sono stateanche evidenziate da un recente RCT con sommi-nistrazione di una dose annua di 500.000 UI vsplacebo, in femmine residenti in comunità.

Quelle che ricevevano la supplementazioneavevano un rischio aumentato di cadere (+ 15%) edi frattura (+ 26%) (116).

Un altro recente RCT di supplementazione divitamina D e calcio in oltre 3000 femmine finlan-desi di 65–71 anni non dimostrava un effetto posi-tivo alla supplementazione di 800 IU vitamina Dsulle fratture, nonostante i livelli di 25(OH)Daumentassero da 50 a 75 nmol/l (30 ng/ml) (117).Considerando la totalità delle evidenze, da studiosservazionali, RCTs e metanalisi i risultati per lavitamina D sono ancora conflittuali per quantoconcerne almeno la fragilità e dipendono dal tipoe numero di trial inclusi (o esclusi), età dei parte-cipanti, durata del trattamento e regime usato,compliance e gli effetti dei supplementi nutrizio-nali quando si deve considerare l’esposizionetotale alla vitamina D.

Una recente metanalisi di Bolland e coll. (118)che ha valutato 11 RCTs su supplementi di calcioevidenziava che una supplementazione > di 500mg di calcio aumentava di circa il 30% il rischio diIMA. Questa metanalisi studiava solo la supple-mentazione di calcio (senza vitamina D) e nonvalidava con specifici criteri gli eventi CDV, con ilrischio potenziale di una non corretta classifica-zione. Usando invece stretti criteri di validazioneLewis e coll. (119) hanno riportato i risultati di unRCT di 5 anni di supplementazione di calcio car-bonato (no vitamina D) e 4.5 anni di follow-up.

1460 femmine di età media 75 anni ricevetteroat random una supplementazione di 1200 mg dicalcio, senza pre s e n t a re maggiore mortalità omaggior rischio di ospedalizzazione da malattiav a s c o l a re atero s c l e rotica (multivariate-adjustedh a z a rd ratio, 0.938; 95% CI, 0.727-1.146). Co-munque sia, non deve essere trascurato che unaeccessiva assunzione di calcio può avere effetticollaterali, dalla nefrolitiasi ad effetti cardiovasco-lari “sconosciuti” (120).

Se un soggetto consuma già 2 tazze di latteavrà bisogno di soli 600 mg di calcio per arrivareai 1200 consigliati secondo RDA.

Naturalmente la correlazione non dimostra lacausalità negli studi osservazionali, invitando allacautela nel trarre conclusioni. Fattori specifici rile-vanti per la vitamina D possono essere fonte dibias, come l’obesità (probabile sequestro nel tes-suto adiposo), attività fisica (correlato al tempospeso “fuori casa” e l’esposizione solare), raz-za/pigmentazione della pelle, uso di protettorisolari, stato nutrizionale, genetica (nei mesi inver-nali) e supplementazioni.

Un recente lavoro cross-sectional e longitudi-nale (the Study of Osteoporotic Fractures) in oltre6000 femmine di età > 69 anni ha riportato unac o r relazione tra livelli di 25(OH)D e fragilità (121).

Gli autori hanno riscontrato che livelli inferio-ri a 15 ng/ml (37.5 nmol/l) “at baseline”, si corre-


lavano con un maggior rischio di fragilità. Perfinonelle femmine non fragili at baseline, quelle con25(OH)D inferiore a 15 ng/ml presentavano unmaggior rischio significativo di fragilità incidente.Quelle tra 15-19 ng/ml presentavano un maggiorrischio rispetto a quelle con valori tra 20 e 29ng/ml. Ancora più sorprendente fu il riscontroche le femmine con valori superiori a 30 ng/mlavevano maggiore prevalenza di fragilità. Comericordato negli studi epidemiologici la correlazio-ne non vuol dire causalità e altri studi osservazio-nali hanno prodotto risultati conflittuali, rispettoai livelli soglia di 25(OH)D per prevenire fragilità,cadute, fratture negli anziani.

Primo, 25(OH)D è una misura integrata del-l’esposizione all’assunzione alimentare (general-mente inferiore a 400 UI) e dell’esposizione solare,che possono variare nel tempo e che gli studiosservazionali in merito a malattie croniche, infe-zioni, autoimmunità e fratture hanno fornitorisultati inconsistenti e non conclusivi. L’ I O M(115) ritiene comunque 25(OH)D il miglior indica-tore dello status della vitamina D, in quanto riflet-te anche la conversione epatica delle riserve adi-pose. Secondo, il termine fragilità rappresentauno specchio dello stato di salute globale. Malat-tie o disabilità possono determinare bassi livelli divitamina D piuttosto che il contrario, il chepotrebbe confondere i risultati negli studi osser-vazionali. Il rapporto causa-effetto deve esseresostenuto da plausibilità biologica e RCTs, cherappresentano il più alto livello di evidenza perdefinire causalità. Livelli molto bassi di vitamina

D come rachitismo o osteomalacia sono comune-mente associati con debolezza muscolare e doloreosseo, suggerendo che la vitamina D è essenzialeper mantenere la funzione muscolare e la minera-lizzazione ossea. Rimangono controversi l’espres-sione di VDR nelle cellule muscolari mature e seci sia un effetto diretto della vitamina D circolan-te sulla funzione muscolare, soprattutto neglianziani (122).

La review degli studi osservazionali rivela chesotto i 20 ng/ml gli anziani hanno un rischio difratture e perdita di massa ossea superiore. Coloroche sono istituzionalizzati hanno probabilmente ilivelli più bassi e anche quelli più propensi a cade-re e fratturarsi. La considerazione che livelli di25(OH)D superiori a 30 ng/ml si correlino a fragi-lità e maggior rischio di mortalità da tutte le causeinduce ad un’altra considerazione poiché normal-mente pochi anziani superano questi livelli.Potrebbero di fatto essere stati inizialmente giàanziani ad alto rischio, e per questo motivo prece-dentemente supplementari (123).

Per concludere, anche sul rapporto tra vitaminaD e cancro (e altre cause di mortalità) Manson e coll.in un recentissimo editoriale confermano quantoriportato da IOM sulla inconsistenza di “causalità”tra neoplasie e vitamina D (anche se esistono delleplausibili associazioni biologiche) e auspicano chegli attuali studi di intervento in pro g ress di supple-menti moderati-alti di vitamina D consentano entro5-6 anni ulteriori informazioni (124).


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INTRODUZIONEL’osteoporosi è una patologia sistemica dello

scheletro caratterizzata dalla riduzione della den-sità minerale (BMD) e dal deterioramento micro-architetturale osseo, con compromissione dellaresistenza ossea che predispone ad un elevatorischio di frattura (NIH Consensus DevelopmentPanel on Osteoporosis, 2001). La rilevanza del-l’osteoporosi come problema di salute pubblica èdovuto alle fratture, soprattutto a livello del femo-re, della colonna vertebrale e del polso, che costi-tuiscono la prevalente manifestazione clinicadella malattia, in quanto la riduzione della massaossea non determina di per sé alcuna specifica sin-tomatologia.

EPIDEMIOLOGIAI risultati dello studio italiano ESOPO, condot-

to nel 2001 su 16.000 soggetti in 83 centri speciali-stici distribuiti su tutto il territorio nazionale,dimostrano che circa il 12% delle donne di etàsuperiore a 50 anni e degli uomini di età superio-re a 60 anni è affetto da osteoporosi (1,2). L’inci-denza di fratture per traumi minimi è di 2-5 per1000 all’anno nelle donne tra i 55 e i 65 anni e salefino a 10-20 per 1000 donne d’età superiore ai 75anni (3). L’incidenza di fratture femorali nellapopolazione italiana con più di 85 anni è di circa450 per 10.000 abitanti all’anno. Dal 12 al 30% ditutte le fratture portano il Paziente all’exitus entrosei mesi dal trauma.

Le vertebre che si fratturano più frequente-mente sono le ultime dorsali e le prime lombariche, insieme, rappresentano circa il 60% di tutte lefratture del rachide: la loro reale incidenza è diffi-cile da definire ed è certamente sottostimata. Èstato comunque dimostrato che la pre v a l e n z adelle fratture vertebrali cresce esponenzialmentecon l’età, risultando dello 0,5% al di sotto dei 60anni e del 30% negli ultraottantenni (3). Le frattu-re di polso, di minore impatto sociale, non tendo-no invece ad aumentare con l’invecchiamento,sono frequentemente associate ad un trauma eraggiungono il massimo dell’incidenza attorno ai50-60 anni (4).

Il progressivo aumento della vita media corre-la in maniera inequivocabile con l’aumento delrischio di fratture; è facilmente intuibile quindicome la morbilità, la mortalità ed i costi socialiconnessi alle fratture siano destinati a crescere (5).Appare quindi necessario attuare adeguate misu-

re di prevenzione primaria e secondaria, in parti-colar modo rivolte ai soggetti con maggiori fatto-ri di rischio.

VALUTAZIONE CLINICAPer una corretta valutazione clinica è necessa-

rio distinguere l’osteoporosi primitiva, in cui l’in-voluzione del tessuto osseo non è determinata daalterazioni specifiche, dall’osteoporosi secondariaa patologie sistemiche o terapie in grado di agiresul metabolismo osseo, che possono causare per-dita di massa ossea. Nell’osteoporosi primitiva lariduzione della massa ossea ha un’eziologia mul-tifattoriale, anche se il bilancio minerale negativoè indotto prevalentemente dalla carenza estroge-nica tipica del periodo post-menopausale. Nelsoggetto anziano una grande importanza rivesteanche lo stile di vita: alla diminuita attitudine almovimento e alle attività all’aria aperta consegueda un lato la riduzione dell’azione trofica esercita-ta dall’attività muscolare sul tessuto osseo e dal-l’altro l’insufficiente esposizione alla luce solare,che riduce la sintesi di colecalciferolo. Ad unbilancio osseo negativo contribuiscono anche unadieta povera di calcio e la presenza di atrofiagastrica, che ne riduce l’assorbimento intestinale.

Le principali cause di osteoporosi secondariasono elencate nella Tabella 1.

L’approccio iniziale al Paziente con sospettaosteoporosi richiede l’esecuzione di esami emato-chimici di screening (Tab. 2), volti a inquadrarel’assetto metabolico e valutare la presenza dipatologie sistemiche capaci di alterare il metaboli-smo osseo.

SOGLIA DIAGNOSTICA E SOGLIATERAPEUTICA

La diagnosi di osteoporosi richiede la valuta-zione quantitativa della densità ossea a livellofemorale, del polso o del rachide lombare. La tec-nica DXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) èconsiderata il “gold standard” tra le metodichedensitometriche per l’elevata precisione ed accu-ratezza, per i tempi di scansione ridotti e per labassa dose radiante somministrata (6,7). La BMDmisurata a livello lombare o femorale è predittivadel rischio di frattura dello scheletro in toto, seb-bene il suo valore correli maggiormente con ilrischio fratturativo del segmento osseo cui è stataeffettuata la misurazione. La DXA fornisce undato di tipo quantitativo sulla densità minerale

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OSTEOPOROSI: PROSPETTIVE TERAPEUTICHEIsaia G., D’Amelio P., Fornelli G.

Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche, Università degli Studi, TorinoSC Geriatria e Malattie Metaboliche dell’osso, ASO San Giovanni Battista, Torino

ossea, ma non fornisce alcuna informazione diordine qualitativo.

Anche se la densitometria rappresenta un esa-me essenziale nella diagnostica dell’osteoporosi,non è infrequente riscontrare la presenza di frat-ture da fragilità in soggetti con valori densitome-trici normali, ovvero l’assenza di storia di fratturein Pazienti con valori densitometrici compromes-si. Al fine di razionalizzare il rapporto costi/bene-fici del trattamento, si tende oggi a distinguere lasoglia diagnostica, determinata applicando i crite-ri dell’OMS (8), da quella terapeutica, avviando al

trattamento soltanto coloro che, pur in presenzadi un BMD inferiore alla norma, presentino fatto-ri di rischio aggiuntivi. Esistono infatti elementi ingrado di influenzare la qualità del tessuto che nonsono facilmente misurabili e che possono essere laconseguenza di un alterato turnover scheletrico,di una disorganizzazione delle fibre collagene, diun insufficiente spessore del tessuto corticale e diuna non ottimale disposizione delle trabecole.Poiché la “qualità dell’osso”, pur interessante dalpunto di vista speculativo, è assai difficilmentedeterminabile nella pratica clinica, la bassa densi-tà minerale ossea rimane tuttora il criterio indi-spensabile per la diagnosi di osteoporosi, con unruolo fondamentale per l’indicazione al tratta-mento farmacologico.

Una corretta valutazione clinica non può pre-scindere dall’attenta valutazione dei fattori dirischio, modificabili e non, che predispongono al-la perdita di massa ossea ed all’insorgenza di frat-ture da fragilità; infatti l’intervento terapeutico vaattivato non tanto a seguito del valore densitome-trico, ma soprattutto considerando il profilo dirischio assoluto del Paziente. Fra i diversi fattoridi rischio, particolare attenzione deve essere riser-vata alla familiarità per fratture, all’assunzionecronica di corticosteroidi, alla precedente insor-genza di una frattura, al ridotto peso corporeo(BMI), alla menopausa precoce, al tabagismo,all’assunzione di calcio ed ai ridotti livelli plasma-tici di vitamina D. Il rischio di incorrere in unafrattura da osteoporosi nei successivi 10 anniaumenta con l’età, in presenza di fattori di rischioed a seguito dell’uso di glucocorticoidi, mentrerisulta inversamente proporzionale all’indice dimassa corporea (BMI). Un altro importante fatto-re di rischio per le fratture è la presenza di unaprecedente frattura da fragilità che, se non ade-guatamente trattata, può dar luogo ad una casca-ta fratturativa definita come “effetto domino” (9).

Un utile strumento per giungere ad una soddi-sfacente definizione del rischio è l’algoritmodesunto dallo studio FRAX

(http://www.shef.ac.uk/FRAX) (10) che ha fornito gli elementi per la redazione di

una “carta del rischio fratturativo” sulla base deidiversi fattori di rischio specifici.

Nella pratica clinica sarebbe preferibile espri-mere il rischio di frattura in termini assoluti,quantificando non solo il rischio attuale, ma anchela probabilità di frattura nel corso della vita (life-time risk). Il lifetime risk dipende dal rischio rela-tivo, dall’età e dall’aspettativa di vita e tende adaumentare fino a circa 70 anni per poi decresceresuccessivamente, in quanto oltre questa soglia dietà il rischio di decesso pesa più dell’incrementodel rischio di frattura.

Tuttavia, per giudicare l’opportunità o meno diun trattamento dell’osteoporosi è necessario quan-


Tab. 1 – Osteoporosi secondarie

Principali cause di osteoporosi secondariaEndocrinopatie ipercorticosurrenalismo

ipertiroidismo acromegaliadiabete mellito tipo I e IIi p e r p a r a t i roidismo primitivoipogonadismo maschile e femminile ipopituitarismo

Neoplasie mielomacarcinoma mammario

Gastroenteropatie gastrectomiamalassorbimentoepatopatie croniche

Insufficienza renale cronicaMalattie genetiche omocistinuria

osteogenesi imperfectasindrome di Marfan

Connettiviti artrite reumatoideLES

Farmaci L-tiroxinaanticonvulsivanticorticosteroidieparinadiuretici non tiazidici

Immobilizzazione protratta e disuso

Tab. 2 – Esami ematochimici di screening delleosteoporosi secondarie

– Esami di Laboratorio di Primo Livello VES, Emocromo, Protidemia frazionata,Calcemia, Fosforemia, Fosfatasi alcalina totale, Creatininemia, Calciuria delle 24 ore.

– Esami di Laboratorio di Secondo Livello

t i f i c a re il rischio in un intervallo di tempo più limi-tato. Solo così è possibile raff ro n t a re i vantaggi epotenziali svantaggi (effetti collaterali, costi) di untrattamento farmacologico. Per questa ragione si èconvenuto che il rischio di frattura debba esseree s p resso in termini assoluti come probabilità difrattura in un determinato arco di tempo, e pre c i s a-mente nei successivi 10 anni: ten year time risk (11).

Sulla base dei risultati di studi epidemiologiciinternazionali sono state così costruite tabelle cheesprimono il rischio a 10 anni di fratture vertebra-li cliniche o femorali sulla base dell’età e dellaBMD del femore (12). In termini generali, unrischio di frattura vertebrale clinica o di femoresuperiore al 10% nei successivi 10 anni è da rite-nersi rilevante sia in termini individuali che dicosti sociali. Va infatti considerato che questa con-dizione si associa ad un rischio complessivo difratture vertebrali o di qualsiasi frattura a 10 annisicuramente superiore al 30% (13).

Il trattamento dell’osteoporosi deve esserefinalizzato alla riduzione del rischio di frattura,sia con provvedimenti non farmacologici (dieta,attività fisica) che con l’eliminazione di fattori dirischio modificabili (fumo, stile di vita). L’utilizzodei farmaci, essendo correlato a potenziali effetticollaterali, deve essere riservato ai Pazienti chepresentino un elevato rischio di frattura.

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

Calcio e vitamina DLa prevenzione primaria dell’osteoporosi non

può prescindere da un adeguato introito di calcio(Tab. 3) e di vitamina D: qualora, come frequente-mente avviene in età senile ed in postmenopausa,il loro apporto alimentare sia insufficiente, vapresa in considerazione la loro supplementazione.L’introduzione alimentare di calcio può essere sti-mata all’anamnesi alimentare tenendo presentequanto riassunto nella Tabella 4.

È stato da tempo dimostrato che supplementidi vitamina D e di calcio nella popolazione anzia-na determinano una riduzione dell’incidenzadelle fratture (14), nonché un incremento della

densità minerale ossea (BMD) (15). La popolazio-ne italiana presenta un’elevata prevalenza di ipo-vitaminosi D e di iperparatiroidismo secondario(16): riveste quindi un’importanza centrale un’a-deguata introduzione alimentare di calcio ed ilmantenimento dei livelli plasmatici di 25 (OH) D3entro il range di normalità.

Due meta-analisi hanno esaminato i dati ottenu-ti da diversi trial clinici al fine di valutare gli eff e t t idella supplementazione di vitamina D sul rischio dicaduta nei soggetti anziani (17, 18): i risultati indica-no che la supplementazione di vitamina D sembrar i d u r re il rischio di cadute tra i soggetti con più di60 anni, anche istituzionalizzati e che l’assunzionedi vitamina D alla dose di 700-800 UI/die è in gradodi ridurre di oltre il 20% il rischio relativo di frattu-re femorali e non vertebrali del 23%, rispetto allasola assunzione di calcio o placebo.

Attività fisicaGli studi disponibili (19) giungono alla conclu-

sione che l’attività fisica è in grado di pre v e n i rel’1% della perdita minerale ossea annuale; il bene-ficio maggiore è stato riportato sulla colonna verte-brale e per gli esercizi con carico. Per le attivitàsenza carico non sono stati documentati effetti den-sitometrici sul femore. L’attività fisica, in particola-re esercizi personalizzati di rinforzo muscolare e dirieducazione all’equilibrio ed alla deambulazione,hanno mostrato di ridurre negli anziani sia ilrischio di cadute che di traumi correlati. La limita-zione dell’immobilizzazione e la promozione diattività fisiche possibilmente personalizzate devo-no pertanto essere attentamente considerati nel-l ’ a p p roccio riabilitativo dei Pazienti osteoporo t i c i .

Interventi sul rischio di cadutaBuona parte delle fratture da fragilità, specie

di femore, ha come concausa un evento traumati-co non efficiente quale la caduta. Il rischio di ca-duta può essere ridotto a seguito della revisionedella terapia farmacologica (riduzione del nume-ro di farmaci in uso e soprattutto sospensionedegli psicofarmaci) e dell’attuazione di opportuniaccorgimenti nell’arredamento al domicilio.

Isaia G., D’Amelio P., Fornelli G. - Osteoporosi: prospettive terapeutiche 17

Tab. 3 – Apporto giornaliero di calcio (mg/die) e vitamina D (UI) raccomandato.Adattato da Dietary reference intakes for calcium and vitamin D, Institute of Medicine 2010

Vitamina D CalcioEtà Maschio Femmina Maschio Femmina

0-12 mesi 400 UI 400 UI 200-260 mg/die 200-260 mg/die1-13 anni 600 UI 600 UI 700-1300 mg/die 700-1300 mg/die14-18 anni 600 UI 600 UI 1300 mg/die 1300 mg/die19-50 anni 600 UI 600 UI 1000 mg/die 1000 mg/die51-70 anni 600 UI 600 UI 1000 mg/die 1200 mg/die>70 anni 800 UI 800 UI 1200 mg/die 1200 mg/die

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Solide evidenze scientifiche confermano l’effi-

cacia antifratturativa di alcuni bisfosfonati, tuttiper via orale (alendronato, risedronato, ibandro-

nato e clodronato), estrogeni, raloxifene, ranelatodi stronzio, teriparatide e denosumab. Tutti glistudi registrativi prevedono l’associazione dellasupplementazione con calcio e vitamina D noni d rossilata alla terapia farmacologica. Risultamolto difficile il confronto tra farmaci diversi inbase alla loro efficacia nella prevenzione dellefratture; sono stati svolti studi di confronto, anchese basati su end-point deboli (marker di turnoverosseo, BMD).

In Italia sono ammessi a rimborso totale daparte del Sistema Sanitario Nazionale soltantoalcuni farmaci, ai sensi della Nota 79 (Tab. 5).

BisfosfonatiI bisfosfonati sono farmaci sperimentati con

successo da tempo nel trattamento delle osteopa-tie metaboliche caratterizzate da un aumento delturnover osseo, come il morbo di Paget, le meta-stasi ossee e le ipercalcemie neoplastiche. Nu-merosi studi ne supportano l’indicazione anchenella prevenzione e nel trattamento dell’osteopo-rosi primitiva ed in quella secondaria alla sommi-


Tab. 4 – Stima dell’assunzione di calcio alimentare

• Latte e yogurt contengono circa 120 mg di calcioper 100 ml.

• I formaggi stagionati contengono circa 1000 mg dicalcio per 100 g.

• I formaggi freschi contengono circa 500 mg di cal-cio per 100 g.

• La quota di calcio contenuta negli altri alimentiassunti durante la giornata (esclusi latte e deriva-ti) è approssimabile a 250 mg complessivamente.

• L’eventuale consumo di un’acqua minerale adalto tenore calcico va conteggiato a parte (le acquepiù ricche di calcio arrivano a contenerne circa 350mg per litro).

Tab. 5 – Nota 79 per il rimborso dei farmaci contro l’osteoporosi da parte del Sistema Sanitario Nazionale

La prescrizione dei farmaci a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:1) Condizione:

• Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi

Farmaci:– alendronato, risedronato, alendronato + vitamina D3

2) Condizioni:• Soggetti con pregresse fratture vertebrali o di femore• Soggetti di età superiore a 50 anni e con T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno

<-4 ( o <-5 per ultrasuoni falangi)• Soggetti di età superiore a 50 anni e con T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno

<-3 ( o <-4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi:• Storia familiare di fratture vertebrali• Artrite reumatoide e altre connettività• Pregressa frattura osteoporotica al polso • Menopausa prima dei 45 anni di età• Terapia cortisonica cronica

Farmaci:– a l e n d ronato, risedronato, alendronato + vitamina D3, ibandronato, raloxifene, ranelato di stro n z i o

3) Condizioni:• Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore

in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, ibandro-nato, raloxifene, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale mode-rata-severa. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, ibandronato, raloxifene, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali >50% rispetto alle equivalenti altezze dei corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe e una frat-tura femorale prossimale. La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri specializzati.

Farmaci:– teriparatide, ormone paratiroideo (1-84)

nistrazione di corticosteroidi. Essendo idrosolubi-li, il loro assorbimento gastrointestinale è mode-sto ed oscilla fra lo 0.5 ed il 10% della dose som-ministrata. Si concentrano elettivamente nellearee scheletriche a più elevato turnover ed inibi-scono il riassorbimento osseo agendo principal-mente sull’attività osteoclastica, che inibisconocon meccanismi differenti e dipendenti dalla lorocatena laterale (20).

AlendronatoL’effetto dell’alendronato sul rischio di fratture

vertebrali radiograficamente accertate e clinica-mente manifeste in donne affette da osteoporosipost-menopausale è stato oggetto di due studi FIT(Fracture Intervention Trial) (21, 22). Il FIT1 hacoinvolto 2027 donne in menopausa con ridottaBMD femorale (inferiore a 0.68 g/cm2) e con pre-gresse fratture vertebrali. Dopo tre anni di tratta-mento l’8% delle donne in terapia con alendro-nato e il 15% delle donne in placebo ha mostratouna o più nuove fratture vertebrali morfometri-che, con una riduzione del rischio relativo del 47%(p < 0.001). Anche l’incidenza di fratture di polsoe di femore è risultata inferiore nelle donne tratta-te con alendronato rispetto a quelle trattate conplacebo, con una riduzione significativa delrischio relativo del 51% e del 48% rispettivamen-te. Lo studio FIT2 ha valutato gli effetti del-l ’ a l e n d ronato sul rischio di frattura in donneosteoporotiche con anamnesi silente per fratturevertebrali. Il farmaco ha indotto un aumento sta-tisticamente significativo della BMD in tutte lesedi ed ha ridotto l’incidenza delle fratture rispet-to al placebo, ma non in modo statisticamentesignificativo. Inoltre l’alendronato si è dimostratoefficace nella riduzione dell’incidenza di fratturecliniche in donne con T-score del collo femoraleinferiore a -2,5, ma non in donne con valori diBMD più elevati. L’efficacia del farmaco è statavalutata nella prevenzione e nel trattamento del-l’osteoporosi indotta da glucocorticoidi. È stataosservata una riduzione significativa di nuovefratture vertebrali soltanto nelle donne in post-menopausa; nelle altre Pazienti non sono stateosservate differenze significative nell’incidenzadelle fratture vertebrali e non vertebrali tra alen-dronato e placebo (23).

Per quanto riguarda la modalità di assunzionedi alendronato, è stato condotto uno studio diequivalenza, in termini di aumento della BMDlombare, femorale e total body e modificazionedel turnover osseo, tra la somministrazione setti-manale di 70 mg e quella giornaliera di 10 mg(24). Sono emersi risultati sostanzialmente equi-valenti fra i due regimi terapeutici. L’alendronatoraramente causa effetti collaterali, principalmentedisturbi esofagei qualora il farmaco venga assun-to senza le dovute precauzioni (lontano dai pasti,

con molta acqua, mantenendo la stazione erettaper un certo tempo dopo l’assunzione).

Risedronato Due importanti studi multicentrici (VERT )

hanno valutato l’efficacia del risedronato, sommi-nistrato per tre anni alle dosi di 2,5 e di 5 mg/die,in donne con osteoporosi post-menopausale con 1o 2 fratture vertebrali, ottenendo risultati del tuttosimili (25, 26). Dopo il primo anno di terapia èstata osservata una riduzione statisticamentesignificativa di nuove fratture vertebrali rispettoal placebo del 65%, e dopo tre anni del 41% (p<0.001). Anche l’incidenza di fratture non verte-brali è risultata statisticamente inferiore nellePazienti trattate con risedronato con una riduzio-ne del 39%. La BMD lombare e femorale è risulta-ta aumentata in modo significativo rispetto al pla-cebo. L’incidenza di effetti avversi è risultata simi-le per risedronato e placebo.

Lo studio HIP (Hip Intervention Program) havalutato l’effetto del risedronato nel prevenirel’incidenza di fratture di femore in donne anzianecon osteoporosi o con fattori di rischio per frattu-ra di femore diversi da una bassa BMD (27). Lostudio, della durata di 3 anni, prevedeva 2 gruppidi studio: il gruppo 1 composto da 5445 donne dietà compresa tra 70 e 79 anni con osteoporosi (T-score femorale < -3 o <-4 più un fattore di rischionon scheletrico per fratture di femore) e il gruppo2 composto da 3886 donne di almeno 80 anni dietà con almeno un fattore di rischio non scheletri-co (fumo, familiarità, tendenza alle cadute) per lafrattura di femore o una bassa BMD a livello delcollo femorale. Globalmente il risedronato è risul-tato in grado di ridurre il rischio di frattura femo-rale del 30%. Rispetto al placebo, l’incidenza dellefratture di femore è risultata significativamenteridotta nel gruppo 1, con una riduzione delrischio relativo del 40%, mentre non è stata dimo-strata una riduzione significativa di questo tipo difratture nel gruppo selezionato sulla base dei solifattori di rischio non scheletrici.

L’effetto del risedronato sull’incidenza di frat-ture non vertebrali è stato valutato in un altro trialrandomizzato e controllato con placebo del 2004(28). Dai dati è emerso che dopo soli 6 mesi di trat-tamento, il risedronato a dosi di 5 mg/die si èdimostrato capace di ridurre significativamente ilrischio di fratture non vertebrali; dopo un anno diterapia l’incidenza di questo tipo di fratture èstata ridotta del 74% rispetto ai controlli e dopotre anni del 59%.

L’efficacia del risedronato nell’osteoporosi dacorticosteroidi è stata valutata in uno studio con-dotto su Pazienti in terapia cronica da almeno 3mesi con almeno 7,5 mg/die di prednisone/die. Èstato osservato che il farmaco, somministrato perun anno alla dose di 5 mg/die, è efficace sia nel


prevenire la perdita ossea a livello della colonnalombare e del femore prossimale rispetto al grup-po placebo sia nel ridurre l’incidenza delle frattu-re vertebrali (29). Il confronto tra la formulazionegiornaliera da 5 mg e quella settimanale da 35 mgha dimostrato, dopo 12 mesi, effetti sovrapponibi-li in termini di aumento della BMD lombare,variazione dei marker biochimici e eventi avversi(30). Il farmaco mostra un profilo di ottima tolle-rabilità, in Pazienti affetti da patologie gastrointe-stinali o in trattamento con FANS.

Clodronato L’efficacia del clodronato nel ridurre l’inciden-

za di fratture vertebrali in un gruppo di donneaffette da osteoporosi post-menopausale o secon-daria è stata studiata in un trial randomizzato econtrollato con placebo (31). Le Pazienti arruolatehanno ricevuto clodronato per via orale (800mg/die) o placebo per 3 anni. Il trattamento hadeterminato un aumento significativo della BMDlombare rispetto al placebo. A livello femorale laBMD totale è rimasta invariata nel gruppo di trat-tamento, mentre nel gruppo placebo è stata osser-vata una riduzione significativa di questo para-metro (p <0.0001). Considerato l’intero campione,è stata evidenziata una riduzione del solo rischiodi frattura vertebrale (- 46%) che ha raggiunto lasignificatività dopo tre anni di trattamento; nellePazienti affette da osteoporosi post-menopausaletale riduzione è stata del 37%. Il clodronato nonsembra invece ridurre il rischio di fratture nonvertebrali. Pertanto il significato maggiore dellaterapia con clodronato è rappresentato dalla pre-venzione primaria. Tra gli eventi avversi è stataregistrata un’incidenza maggiore, rispetto al pla-cebo, di diarrea, mentre non sono stati registratieffetti avversi a carico del tratto gastroentericosuperiore.

Ibandronato L’ i b a n d ronato è un aminobisfosfonato che negli

animali si è mostrato in grado di ridurre significa-tivamente il rimodellamento osseo, di incre m e n t a-re la BMD e di mantenere una buona qualità ossea(32). Lo studio BONE (33), condotto su donne inmenopausa con almeno una frattura vertebrale, havalutato gli effetti antifratturativi dell’ibandro n a t ocon schema posologico sia giornaliero (2,5 mg/die)sia intermittente (20 mg a giorni alterni per unmese, seguito da due mesi di sospensione); conentrambi i regimi sono state somministrate quanti-tà cumulative del farmaco sostanzialmente equiva-lenti (230 e 240 mg/3 mesi rispettivamente). Dopot re anni di terapia, nel gruppo trattato con lo sche-ma intermittente è stata evidenziata una significa-tiva riduzione del 50% delle fratture vertebrali, deltutto sovrapponibile rispetto a quella osservata conil trattamento giornaliero; inoltre, è stata evidenzia-

ta una significativa riduzione delle fratture nonvertebrali in un sottogruppo di Pazienti a più ele-vato rischio fratturativo (T- s c o re <-3). Anche lariduzione dei marker del turnover osseo e l’incre-mento densitometrico sono risultati significativiper entrambi i regimi terapeutici. Lo studio MOBI-LE (Monthly Oral iBanronate in LadiEs) ha verifi-cato l’efficacia e la tollerabilità della somministra-zione mensile di ibandronato a diverse dosi: 50 mg+ 50 mg in dosi singole per due giorni consecutivial mese, 100 mg una volta al mese e 150 mg unavolta al mese (34). Con il dosaggio di 150 mg/mesesi sono osservati incrementi densitometrici verte-brali e femorali e riduzioni del turnover osseosuperiori a quelli ottenuti con regime giornaliero econ pari incidenza di effetti collaterali. Questo datopone le basi razionali per un regime di trattamentocon bisfosfonati di tipo intermittente, con pre v e d i-bile incremento della compliance e con significati-va riduzione degli effetti collaterali.

Terapia ormonale sostitutiva (TOS)L’aumento dell’aspettativa di vita verificatosi

negli ultimi decenni ha comportato per la donnauna sempre più lunga fase post-menopausale equindi una maggior esposizione agli effetti dellacarenza estrogenica, tra i quali sono di particolareimportanza la sintomatologia vasomotoria, l’atro-fia epiteliale e connettivale, gli squilibri psicoaf-fettivi e l’osteoporosi (35).

La TOS si è mostrata efficace nel controllo dellasintomatologia tipica del climaterio, in particolarequella neurovegetativa e vasomotoria. La pre s c r i-zione della TOS impone al medico una seria valu-tazione del rapporto tra potenziali rischi e benefi-ci, in particolare vanno esaminati attentamenteeventuali fattori di rischio per neoplasie endome-triali e mammarie ed elementi anamnestici edobiettivi di rischio per osteoporosi correlati alladeprivazione estrogenica, in particolare ovariecto-mia giovanile e menopausa precoce (< 45 anni).

Sono considerati criteri di esclusione assolutialla TOS: le epatopatie severe in atto, gli episoditrombotici o tromboembolici in atto, l’adenocarci-noma dell’endometrio, il carcinoma endometrioi-de dell’ovaio, il carcinoma della mammella. Sonoinvece considerati criteri di esclusione relativipregressi episodi tromboembolici, la colelitiasi,l’ipertrigliceridemia, i fibromiomi uterini e l’en-dometriosi. Lo studio WHI (Women’s Health Ini-tiative) (36) ha messo in evidenza l’elevata inci-denza di eventi sfavorevoli in corso di TOS: que-sta terapia non può essere considerata una validaopzione per il trattamento a lungo termine del-l’osteoporosi, pur essendosi dimostrata efficacenella prevenzione delle fratture, essenzialmenteper il maggiore rischio di carcinoma mammario,di fenomeni ischemici e di tro m b o e m b o l i s m ovenoso. La TOS rappresenta tuttavia una valida


opzione terapeutica in donne con ridotta massaossea in menopausa precoce.

RaloxifeneI modulatori selettivi del recettore estrogenico

(SERMs) sono composti sintetici non ormonali ingrado di legarsi al recettore per gli estrogeni e diprodurre effetti agonisti (estrogeno-simili) o anta-gonisti a seconda del tessuto-bersaglio. L’impiegodei SERMs, da molto tempo utilizzati nel tratta-mento delle neoplasie mammarie e dell’infertilità,è stato proposto anche nel trattamento dell’osteo-porosi post-menopausale, poiché uno di essi, ilraloxifene, ha mostrato effetti simil-estrogenici alivello del tessuto osseo e dei lipidi plasmatici (37)ed effetti anti-estrogenici a livello di utero e mam-mella. Gli studi preclinici, eseguiti su colture cel-lulari, hanno dimostrato che esso è in grado di ini-bire la proliferazione cellulare dei tumori mam-mari e gli studi clinici hanno poi confermato que-ste caratteristiche del farmaco (38).

I risultati dello studio multicentrico MORE(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)hanno fornito una valida evidenza sull’efficacia delraloxifene, sempre in associazione con calcio e vita-mina D, nel trattamento dell’osteoporosi post-menopausale (39). Lo studio ha coinvolto 7705donne affette da osteoporosi post-menopausale,randomizzate a ricevere 60 o 120 mg/die di raloxi-fene, oppure placebo per tre anni. In entrambi ig ruppi trattati con raloxifene si è assistito ad unariduzione significativa del rischio di fratture verte-brali rispetto al placebo, mentre non è stata re g i s t r a-ta alcuna diff e renza per le fratture femorali e nonvertebrali. Inoltre, rispetto al placebo, il raloxifene siè dimostrato in grado di aumentare significativa-mente la BMD a livello del collo femorale ed a livel-lo della colonna lombare. Tra gli eventi avversi,nelle donne trattate con raloxifene è aumentata l’in-cidenza di eventi tromboembolici profondi rispettoa quelle trattate con placebo. Nel corso del follow-up di questo studio sono stati evidenziati un’impor-tante riduzione del rischio di carcinoma della mam-mella (40, 41), un effetto protettivo card i o v a s c o l a renelle Pazienti ad alto rischio ed un effetto antiatero-geno con diminuzione del colesterolo totale e au-mento del colesterolo HDL. Tra gli eventi avversi,o l t re ai fenomeni tromboembolici, sono segnalaticrampi agli arti inferiori, edemi declivi e fenomenivasomotori simil-climaterici.

Ranelato di stronzioIl ranelato di stronzio costituisce una più

recente opzione terapeutica per il trattamento del-l’osteoporosi post-menopausale: esso è in gradodi produrre, attraverso un duplice meccanismod’azione, un contemporaneo effetto di stimolodella neoformazione ossea e di inibizione del rias-sorbimento osseo. Lo studio SOTI (Spinal Osteo-

porosis Therapeutic Intervention Study) ha valu-tato l’efficacia e la sicurezza del Ranelato (2mg/die per tre anni) nel ridurre le fratture verte-brali in donne in post menopausa da almeno 5anni con osteoporosi e storia di fratture vertebrali(42). Dopo 1 anno di terapia il ranelato si è dimo-strato efficace rispetto al placebo nel ridurre l’inci-denza di nuove fratture vertebrali del 49%. Dopotre anni, nel gruppo che aveva assunto ranelatol’incidenza di nuove fratture era ridotta del 41%(p <0.001) e non sono state osservate differenzesignificative tra i due gruppi relativamente aglieffetti avversi, anche se nei primi mesi di tratta-mento con ranelato di stronzio è stata registratauna maggiore incidenza di nausea e vomitorispetto al placebo.

Lo studio TROPOS (Treatment of PeripheralOsteoporosis Study) ha confermato l’efficacia delfarmaco nel ridurre l’incidenza di fratture verte-brali (del 45% dopo un anno e del 39% dopo treanni di trattamento) e non vertebrali (del 16%)(43). Un’analisi di una popolazione ad alto rischio(età maggiore di 74 anni e T-score del collo femo-rale < -3) ha dimostrato una riduzione significati-va del rischio di fratture femorali del 36%. NellePazienti in terapia con ranelato di stronzio siosserva una buona compliance; gli effetti collate-rali sono contenuti e limitati all’apparato gastroin-testinale (nausea e diarrea), inoltre essi regredi-scono dopo il primo periodo di trattamento.

Ormone paratiroideo È ben noto che l’ormone paratiroideo (PTH)

causa, se prodotto in eccesso, effetti negativi sultessuto osseo, del quale stimola il riassorbimento.Tuttavia alcune osservazioni hanno puntualizzatoche il PTH, a seconda della sua modalità di som-ministrazione, produce effetti differenti sul meta-bolismo e sulla struttura ossea, in quanto la suainfusione continua, mantenendo costantementeelevati i livelli sierici di PTH, induce uno spiccatoincremento del turnover osseo, mentre la suasomministrazione pulsatile, con l’incremento solotransitorio del PTH, attiva la neoformazione osseaattraverso un effetto anabolizzante sugli osteobla-sti, così come documentato dall’incremento deilivelli di fosfatasi alcalina ossea ed anche dellaBMD lombare e femorale (44). Sulla base di questeosservazioni sperimentali, da alcuni anni è statoproposto per il trattamento dell’osteoporosi post-menopausale l’utilizzo del paratormone (PTH) edin particolare del suo frammento 1-34 (teripara-tide) con somministrazione sottocutanea giorna-liera. Gli effetti del PTH sull’incidenza di fratturee sulla BMD sono stati valutati in uno studiointernazionale multicentrico (45) a cui hanno par-tecipato 1637 donne affette da osteoporosi conalmeno una frattura vertebrale moderata o duefratture vertebrali lievi pregresse o con T-score


femorale o lombare < -1. Le donne sono state ran-domizzate a ricevere 20 o 40 mg di teriparatide,oppure placebo e dopo 21 mesi si sono osservatiincrementi densitometrici superiori al placebo alivello sia vertebrale che femorale. Inoltre, è stataosservata una riduzione significativa rispetto alplacebo del rischio di fratture vertebrali del 65%con il dosaggio minore e del 69% con quello piùelevato. Anche l’incidenza di fratture non verte-brali è risultata significativamente ridotta conentrambi i dosaggi, con una riduzione del rischiorelativo del 53% alla dose di 20 mg e del 54% alladose di 40 mg. Gli effetti avversi più comunemen-te riscontrati nel gruppo trattato con teriparatidesono stati nausea e cefalea, con maggiore frequen-za nel gruppo trattato con il dosaggio maggiore.

Anche il PTH intatto (1-84) si è dimostrato ingrado di ridurre significativamente il rischio dif r a t t u re, soprattutto nella donna ad elevato rischio(età avanzata, ridotto BMI, presenza di pre c e d e n t if r a t t u re), nello studio TO P che ha documentatouna riduzione significativa del Rischio Relativodelle fratture vertebrali del 64% (46).

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, alcu-ne Pazienti hanno segnalato nausea, cefalea, dolo-ri agli arti inferiori, incremento ponderale.

Il teriparatide risulta efficace anche nell’osteo-porosi maschile (47), dove già dopo 3 mesi di tera-pia si verifica un aumento della BMD e un rapidoincremento dose-dipendente degli indici di turno-ver osseo, e nell’osteoporosi indotta da terapiasteroidea, dove il teriparatide si è dimostratosuperiore all’alendronato in termini di aumentodella BMD e prevenzione delle fratture vertebrali(48). Questi dati indicano un globale rimodella-mento dell’osso in correlazione all’effetto anabo-lizzante del teriparatide ed un bilancio positivo infavore della formazione di nuovo osso.

DenosumabÈ stato recentemente approvato dall’AIFA e

sarà presto in commercio il Denosumab, un nuovofarmaco, che introduce un approccio biologico spe-cifico all’inibizione osteoclastica: trattasi di un anti-corpo monoclonale completamente umano controR A N K L (Receptor Activator of Nuclear factor KBLigand), che è un importante mediatore del rias-sorbimento osseo. Il RANKL si lega al suo re c e t t o-re, RANK, collocato sui precursori degli osteocla-sti, inducendo la formazione di osteoclasti, e sugliosteoclasti maturi, stimolandone l’attivazione e lasopravvivenza. Nell’osteoporosi post-menopausa-le i cambiamenti che avvengono a livello ormonaleportano ad un aumento del RANKL inducendo uneccessivo riassorbimento osseo, con conseguentefragilità ossea. Il farmaco agisce inibendo dire t t a-mente il ligando di RANK a livello dell’osso corti-cale e trabecolare determinando un rapido miglio-ramento della densità dell’osso.

Denosumab potrà essere somministrato alledonne con osteoporosi post-menopausale e agliuomini con perdita di massa ossea dovuta a tera-pia antiandrogenica contro il tumore alla prostata.Il farmaco va somministrato con un’iniezione pervia sottocutanea una volta ogni 6 mesi. Lo studioFREEDOM (49) ha valutato gli effetti del Deno-sumab in 7868 Pazienti affette da osteoporosipost-menopausale non severa: è stato osservatoun significativo aumento della densità ossea e unadiminuzione del rischio relativo di fratture verte-brali (-68%) e femorali (-40%) rispetto alle Pazientitrattate con placebo. È stata inoltre dimostratal’efficacia del Denosumab nella prevenzione dellaperdita di massa ossea in Pazienti in menopausacon osteopenia: la massa ossea a livello lombare,femorale e total body è significativamente aumen-tata dopo 1 e 2 anni di trattamento (50). È stataosservata una bassa incidenza di effetti collatera-li, in particolare non è stato osservato un aumen-to del rischio di cancro, infezioni, patologie car-dio-vascolari, ipocalcemia o osteonecrosi dellamandibola.

L’innovativo approccio terapeutico rappresen-tato dal Denosumab offre nuove ed interessantipossibilità per una terapia dell’osteoporosi sem-pre più tollerata ed efficace.

CONCLUSIONI Sulla base delle attuali conoscenze si può aff e r-

m a re che l’osteoporosi può essere aff rontata dal cli-nico con notevoli possibilità di successo ed in par-t i c o l a re con elevate probabilità di ridurre negli annia venire l’incidenza delle fratture. È ovvio che perr a g g i u n g e re tale obiettivo occorra sistematicamen-te pro c e d e re seguendo un percorso clinico raziona-le che sia in grado di diagnosticare l’osteoporosi, omeglio le osteoporosi, e successivamente di attiva-re i più adeguati provvedimenti terapeutici. Pareopportuno pre c i s a re che, sul piano pratico, occorreanzitutto pro c e d e re ad un corretto inquadramentodiagnostico, effettuando la densitometria ossea contecnologia DXA; in secondo luogo è necessarioe s c l u d e re la presenza di osteoporosi secondarie, lacui frequenza è spesso sottovalutata. L’esame den-sitometrico deve rappre s e n t a re il punto di parten-za di un ragionamento diagnostico ad ampio rag-gio che comprenda la valutazione dei fattori dirischio e l’esecuzione di alcune indagini biochimi-che che possono fornire utili informazioni per iden-t i f i c a re le non infrequenti forme di osteoporo s isecondaria, nonché, nell’ambito di una forma pri-mitiva, definire meglio il quadro metabolico. Perquanto riguarda i farmaci, che non sono tutti ugua-li e di pari efficacia, occorre conoscerne le specifi-che indicazioni, gli eventuali effetti indesiderati, esoprattutto occorre conoscere, per ogni opzione ditrattamento, i dati desunti dalla medicina basatasull’evidenza scegliendo per ciascun Paziente il


medicamento più adatto: in particolare, la sceltadell’uno o dell’altro farmaco è condizionata dal-l’età del Paziente, dalla presenza o meno di distur-bi vasomotori, dalla tollerabilità generale e

g a s t rointestinale, dalla presenza nella storia clinicadi fenomeni tromboembolici o di neoplasie ormo-n o - d i p e n d e n t i .


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L’osso corticale e trabecolare subiscono un con-tinuo e bilanciato processo di rimodellamento, checonsiste di una fase di riassorbimento mediatadagli osteoclasti e di una fase di neoformazionemediata dagli osteoblasti. Uno squilibrio di questop rocesso con una eccessiva attività di riassorbi-mento, comporta una perdita di massa ossea e undeterioramento della micro a rchitettura scheletri-ca, con conseguente riduzione della re s i s t e n z aossea e aumento del rischio di frattura. Il RANKLigando (RANKL), una proteina espressa dagliosteoblasti, gioca un ruolo fondamentale nella for-mazione, attivazione e sopravvivenza degli osteo-clasti, tramite l’interazione con il suo re c e t t o reRANK, espresso sulla superficie degli osteoclasti.Nelle donne in postmenopausa, la riduzione deilivelli estrogenici porta ad un’aumentata espre s-sione di RANKL, che esercita un effetto catabolicod i retto sull’osso trabecolare e corticale, con conse-guente aumento della perdita di massa ossea eriduzione della densità e resistenza dell’osso. Lascoperta del ruolo del RANKL nella patogenesid e l l ’ o s t e o p o rosi ha portato ad indagare gli eff e t t idella sua inibizione come innovativo e miratoa p p roccio anti-riassorbitivo. In numerosi modellip reclinici di osteoporosi postmenopausale, l’inibi-zione del RANKL ha prevenuto la perdita dimassa ossea e le alterazioni della micro a rc h i t e t t u-ra dell’osso e si è associata ad un aumento dellaresistenza ossea a livello sia vertebrale che femora-le. Al momento, sono in fase di studio una serie di

a p p rocci terapeutici innovativi mirati all’inibizio-ne del RANKL nell’uomo. Fra questi, la sommini-strazione sottocutanea, ogni 6 mesi, di un anticor-po monoclonale sperimentale interamente umanod i retto specificamente contro il RANKL ha deter-minato, nel corso di studi clinici randomizzati ec o n t rollati, significativi e continui incrementi delladensità minerale ossea (BMD) nel tempo a livellodi tutti i siti scheletrici trabecolari e corticali (inclu-si vertebre lombari, collo del femore e radio dista-le) e rapide, marcate e prolungate riduzioni deimarker di turnover osseo in donne con osteopeniao osteoporosi postmenopausale. Inoltre, nel corsodi due studi clinici condotti verso alendro n a t o ,questo approccio terapeutico ha indotto aumentisuperiori della BMD a livello di tutti i siti scheletri-ci valutati (colonna lombare, collo del femore eradio distale) dopo 12 mesi di trattamento.L’inibizione del RANKL con questo anticorpomonoclonale ha infine dimostrato di ridurre inmodo significativo il rischio di fratture vertebrali(68%), non vertebrali (20%) e di femore (40%) nelcorso di 3 anni di trattamento in donne con osteo-p o rosi postmenopausale. La frequenza e la tipolo-gia degli eventi avversi riportati è risultata similea quella del placebo o del trattamento con bisfosfo-nati, indicando un buon profilo di tollerabilità.Questi dati suggeriscono che l’inibizione delR A N K L r a p p resenta un ulteriore ed innovativoa p p roccio terapeutico per il trattamento del-l ’ o s t e o p o rosi postmenopausale.

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IL RANK LIGANDO QUALE NUOVO TARGET TERAPEUTICO NEL TRATTAMENTO DELLE PAZIENTI ANZIANE CON OSTEOPOROSIBarbagallo M.

Policlinico Università degli Studi, Palermo

Il vivente è un sistema complesso costituito damultiple stazioni di controllo che integrano il flus-so continuo delle informazioni dall’ambienteinterno ed esterno e interagiscono scambiandoinformazioni con effettori che determinano rea-zioni adattative alla sopravvivenza. Questo conti-nuo aggiustamento, equilibrio instabile sulla com-plessità dei molteplici input e output, determinauna continua fluttuazione dei parametri fisiologi-ci, matematicamente non lineare ma caotica.Questo caos si riduce e si perde in condizionipatologiche in cui le risposte sono bloccate daprocessi patologici. Aritmie, tremori del Parkin-son, pensieri ossessivo/compulsivi, nistagmo,sleep-apnea, sono esempi di come la malattiadetermini una riduzione della fluttuazione caoti-ca vitale, imprigionando l’organismo vivente inatteggiamenti ripetitivi afinalistici. Nell’invec-chiamento si verifica una pro g ressiva perd i t adella complessità. La ridotta capacità di adatta-mento alle mutazioni che ne deriva provoca la fra-gilità tipica dell’età geriatrica. Con il passare deglianni vi è un progressivo decremento della produ-zione dell’ormone della crescita (GH) con riduzio-ne della frequenza e dell’ampiezza dei picchisecretivi. Con il passare degli anni si riduce escompare la risposta secretiva del GH a stimoliquali ipoglicemia, agonisti α2-adrenergici, agoni-sti colinergici, oppioidi, galanina, ghrelin e GHS(1). La riduzione quindi, non è solo quantitativama soprattutto qualitativa. Nell’anziano, infatti, siriduce fino a scomparire la secrezione di GH inrelazione al sonno, all’esercizio fisico o alla secre-zione di altri ormoni come ad esempio il cortiso-lo. Le alterazioni della secrezione del GH, lacosiddetta somatopausa, sono caratterizzate dallaprogressiva riduzione della complessità.

L’ormone della crescita è stato proposto comefarmaco anti aging nei soggetti anziani non GHD.Si è osservato però che nei nematodi, nei topi e inaltri animali, la riduzione dell’attività delGH/IGF-I è associata a un allungamento delladurata della vita. Tale effetto sembre rebbe dovutoalla diminuzione delle malattie neoplastiche, almiglioramento del controllo metabolico e allariduzione delle malattie cardiovascolari (2). Nel-l’uomo vi è una longevità inversamente pro p o r-zionale all’altezza e si è osservato che molte malat-

tie neoplastiche (prostata, mammella etc.) si asso-ciano a più elevati valori di IGF-1. Gli studi epide-miologici evidenziano una relazione a U tra illivello di IGF-I e la mortalità, essendo maggioreper i quintili estremi, cioè nei soggetti con valoriinferiori o superiori alla norma (3). Lo statementdel 2009 della Growth Hormone Research Societyconclude che la somministrazione di GH come far-maco anti aging non è raccomandato (4). La som-ministrazione del GH potrebbe forse portare a uni n c remento della “health span” determinandoforse una riduzione della “life span”. Evidente-mente le decisioni dei sanitari e dei soggetti che glisi rivolgono, sono espressione dei loro valori cul-turali, spesso ne esplicitati ne conosciuti.

Il deficit patologico di GH nei soggetti adultiprovoca perdita di massa magra, riduzione dellaforza muscolare e della densità minerale ossea,aumento del rapporto LDL/HDL e della massagrassa, riduzione della qualità della vita. Tale qua-dro è reversibile con la somministrazione dell’or-mone della crescita. L’ipoglicemia insulinica èspesso controindicata per valutare i pazientianziani. La diagnosi di deficit di GH può essereposta se dopo stimolo con GHRH + arginina, ilpicco di GH è inferiore a 11 ng/ml nei pazienticon BMI inferiore a 25 kg/m2, < 8 ng/ml se il BMIè fra 25 e 30 kg/m2, < 4 ng/ml se il BMI è superio-re a 30 kg/m2. Prima di iniziare la terapia con GHbisogna aver già compensato gli eventuali deficitdi steroidi surrenalici e sessuali e degli ormonitiroidei. La terapia sostitutiva deve essere iniziatacon 0,1 mg die, dose inferiore a quelle utilizzatenel bambino e nel giovane. L’aggiustamento poso-logico deve essere graduale e personalizzato inbase ai dati di laboratorio (IGF-1, glicemia, lipidi),ai valori pressori, alle modificazioni corporee (pe-so, massa grassa, massa magra), al colloquio con ilpaziente e con i conviventi. Bisogna ricordare chei valori del IGF-1 sono influenzati da numerosifattori (nutrizione, malattie intercorrenti etc.) eche circa il 35% dei pazienti in terapia sostitutivacon valori di IGF-1 nella norma per età, presenti-no effetti collaterali da sovradosaggio. I principa-li effetti collaterali sono edemi, sensazione di gon-fiore, artralgie, mialgie, ginecomastia, sindromedel tunnel carpale, cefalea, emicrania, diarrea,ipertensione, intolleranza ai glicidi (5).

IL GH NELL’ANZIANOZuppi P.

Unità Operativa di Endocrinologia, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Roma

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BIBLIOGRAFIA

In Italia, come nel resto del Mondo, si sta assi-stendo a quella che viene chiamata “epidemia”del diabete: questo dilagante e preoccupante feno-meno, dovuto a mutamenti socio-economici, cul-turali e demografici, riguarda tutte le età ed inparticolar modo quella “geriatrica”.

Il diabete raggiunge prevalenze dell’8% negliindividui con età al di sopra dei 60 anni, per toc-care punte del 18% nell’ottava decade. Di conse-guenza il diabete mellito è diventata una patolo-gia di diagnosi più frequente tra i pazienti geria-trici (1).

La cura dei soggetti affetti da diabete mellito inetà geriatria è complicata per la grandissima ete-rogenicità funzionale e clinica (Tab. 1).

Studi clinici danno delle informazioni estre-mamente rilevanti per noi medici pratici. Nei sog-getti con diabete noto, che entrano in Ospedaleper un evento acuto, la mortalità è significativa-mente inferiore rispetto ai soggetti che scopronodi essere diabetici durante il ricovero. In uno stu-dio retrospettivo su circa 2.000 pazienti ricoveratiper varie patologie, è stata rilevata una mortalitàdell’1,7% in soggetti normoglicemici all’ingresso,del 3% nei pazienti iperglicemici con diabete notoe del 16% in soggetti con diabete di nuova diagno-si (2). Inoltre, si è visto che i valori glicemici si cor-relano con una più elevata mortalità, anche adistanza di tempo da un evento acuto, con un au-mento della degenza media e a maggiori difficol-tà nella dimissione (3-4) (Tab. 2).

Possiamo, quindi, riscontrare tre tipi di iperg l i-cemia in Ospedale, da diabete noto, da diabete nonconosciuto e una iperglicemia da stress (5) (Tab. 3).

L’ i p e rglicemia è un riconosciuto fattore dirischio per complicanze dell’ictus, dell’infarto delm i o c a rdio, per complicanze post-chiru rg i c h e(vascolari, cardiache, ortopediche), per mortalitànel paziente critico e politraumatizzato e peraumento di rischio di infezioni: una glicemiam a g g i o re di 220 mg/dl aumenta 5,8 volte ilrischio di infezioni nosocomiali (6).

Uno studio di notevole importanza evidenziache la iperglicemia da stress aggrava la prognosi deisoggetti ricoverati per infarto miocardio, sia in pre-senza che in assenza di diabete pre c e d e n t e m e n t enoto. Mentre l’iperglicemia di un diabetico noto almomento del ricovero raddoppia la mortalità (RR1,7), nei soggetti non diabetici l’iperglicemia qua-

d ruplica la mortalità (RR 3,9) rispetto ai soggettidiabetici e non diabetici senza iperglicemia (7).

I pazienti diabetici con angina instabile o conIMA non Q hanno una maggiore mortalità e unaprobabilità superiore di sviluppare un reinfarto,uno stroke o uno scompenso cardiaco (8). Inoltre,è stato dimostrato che i livelli di glicemia almomento del ricovero in Ospedale ed il livello dicontrollo glicemico precedente il ricovero stessoerano fattori determinanti della estensione del-l’area infartuata e della sopravvivenza, sia chefosse o meno stata diagnosticata in precedenza lapresenza di diabete mellito (9).

In uno studio con una quantità enorme di an-ziani, circa 120.000 ricoverati in Ospedale perInfarto Miocardio Acuto, i valori glicemici almomento dell’ingresso in Ospedale sono risultatiessere direttamente correlati al tasso di mortalità,sia a 30 giorni che a lungo termine, a 1 anno, indi-pendentemente dalla presenza o meno di diabetemellito precedentemente riconosciuto. Nello stu-dio si osservava nei soggetti con diabete noto unincremento significativo della mortalità per valoriglicemici estremamente elevati, mentre neipazienti non diabetici il rischio si presentava per

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IMPORTANZA DELL’IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERORuotolo G.

Direttore SOC Geriatria, Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro

Tab. 1 – Tipologia dei pazienti ricoverati nelleU.O. di Geriatria

Età > 75 anniCon polipatologieCon insufficienza d’organoCon malattie acute su cronicheNon autosufficientiSpesso malnutritiCon stato cognitivo alterato

Tab. 2 – Iperglicemia nei pazienti ospedalizzati

Il Diabete non solo è associato ad un elevato tassodi ospedalizzazione, ma anche a:

– maggiore durata dei ricoveri;– maggior costo dei ricoveri;– peggiori esiti clinici;– elevato rischio di ricoveri ripetuti;– insorgenza di complicanze;– riduzione dell’aspettativa di vita.

valori glicemici più bassi, superiori a 110-140mg/dl (10).

L’ospedalizzazione per scompenso card i a c oaumenta progressivamente con il peggiorare delcontrollo glicemico (11).

In caso di polmonite acquisita in comunità ipazienti, che appartenevano ai quintili più alti divalori glicemici, presentavano sia mortalità checomplicanze quali insufficienza cardiaca, insuffi-cienza renale e insufficienza respiratoria, statisti-camente più elevata rispetto ai pazienti con valo-ri glicemici più bassi (12). I pazienti con broncopa-tia cronica ostruttiva riacutizzata con quintili diglicemia più elevata all’ingresso in Ospedale pre-sentavano un aumento di outcomes avverso,quali mortalità, durata della degenza e positivitàallo stafilococcus aureus (13). Inoltre, l’iperglice-mia presente nei soggetti con ventilazione noninvasiva (NIV) determina una maggiore probabi-lità di insuccesso terapeutico (14).

La mortalità intraospedaliera e dopo 30 giorninei pazienti iperglicemici con stroke è superioredi tre volte rispetto ai pazienti euglicemici.Analizzando il sottogruppo degli stroke ischemi-ci, patologia che più si presenta nei nostri reparti,anche in questo caso, il rischio relativo di mortali-tà intraospedaliera e a 30 giorni è di tre volte mag-giore nei soggetti iperglicemici (15).

L’ i p e rglicemia nello stroke acuto è un fattore dirischio indipendente e modificabile per la pro g n o s ia 30 giorni. La terapia insulinica va iniziata in que-sti pazienti con valori superiori a 180 mg/dl (16).

Per i pazienti critici esistono studi randomizza-ti e controllati (RCTs) che dimostrano il rapportoesistente tra il trattamento intensivo dell’iperg l i c e-mia in Ospedale e l’outcome nel paziente critico.Lo storico studio Digami 1, eseguito in Svezia suun campione di pazienti ricoverati per infartoacuto del miocardio, ha evidenziato che i pazienticon trattamento insulinico intensivo hanno pre s e n-tato una mortalità inferiore rispetto a quella dei

pazienti in terapia convenzionale già durante ilr i c o v e ro e a distanza di tre mesi dall’inizio, anchese la diff e renza è diventata statisticamente signifi-cativa soltanto a distanza di un anno dall’insorg e n-za dell’infarto. Nei pazienti trattati con terapiaintensiva l’infusione di insulina ha consentito dir i d u r re di quasi un terzo il rischio di mortalità e dis a l v a re una vita su ogni 9 pazienti trattati (17-18).In questo studio non era risultato chiaro se il bene-ficio fosse determinato dal trattamento infusionalein acuto ovvero dal trattamento intensivo del dia-bete a lungo termine. Per chiarire questo dubbio èstato disegnato lo studio Digami 2, condotto in 48Ospedali nei Paesi Scandinavi, Paesi Bassi e GranB retagna. Lo studio è stato interrotto pre c o c e m e n t eper difficoltà di arruolamento di pazienti e per ilr i s c o n t ro di trascurabili diff e renze di HbA1c tra ig ruppi di trattamento. Non si sono registrate diff e-renze in termini di mortalità tra i gruppi trattati.Tuttavia, un aumento della glicemia di 54 mg/dl odella HbA1c del 2% è risultato essere associato adun aumento del rischio relativo di mortalità pari al20%. Uno dei maggiori limiti dello studio è stato ilmancato raggiungimento di un miglior contro l l oglicemico nel gruppo di terapia insulinica intensi-va (19). L’esperienza condotta nell’infarto del mio-c a rdio è stata trasferita a tutti i pazienti con condi-zioni critiche ricoverati in unità di cura intensiva ditipo medico e chiru rgico, con risultati analoghi. Unimportante studio, in questo ambito di patologia, èstato eseguito a Lovanio, in una unità chiru rgica diterapia intensiva (20). Anche in questo caso, ipazienti sono stati sottoposti o a una terapia insuli-nica intensiva o a una terapia convenzionale.L’obiettivo della terapia insulinica infusionale, pra-ticata finché i pazienti rimanevano nella unità diterapia intensiva, era quello di riportare la glicemiaelevata al momento del ricovero (sia in pazientidiabetici che non diabetici) a valori pressoché nor-mali compresi fra 80 e 120 mg/dl, mentre nel gru p-po in terapia standard la glicemia veniva mantenu-ta su valori appena inferiori ai 200 mg/dl (180-200mg/dl). Il risultato è stato sorprendente, i pazientitrattati in modo intensivo hanno ottenuto sia unariduzione netta della mortalità del 34% che dellecomplicanze: riduzione della incidenza di sepsi del46%, di necessità di dialisi del 41%, di ricorso alsupporto emotrasfusionale del 50% e comparsa dip o l i n e u ropatia del 44% (20).

Gli stessi autori hanno ripetuto lo studio supazienti ricoverati in unità mediche di terapiaintensiva e hanno riscontrato ancora una riduzio-ne della mortalità nei pazienti trattati con terapiainsulinica intensiva per almeno tre giorni, a sotto-lineare l’importanza non soltanto della intensità,ma anche della durata del trattamento, ed unaccorciamento dei tempi di ricorso alla ventilazio-ne meccanica e dei tempi di ricovero nella unità diterapia intensiva e in Ospedale (21).


Tab. 3 – Classificazione dell’iperglicemiain ospedale

Diabete notoDiabete diagnosticato e trattato prima del ricovero.

Diabete non conosciutoGlucosio a digiuno superiore a 126 mg/dl o glucosiorandom superiore a 140 mg/dl durante la permanen-za in ospedale e confermato dopo la dimissione.

Iperglicemia da stressGlucosio a digiuno superiore a 126 mg/dl o gluco-sio random superiore a 140 mg/dl durante la per-manenza in ospedale che torna a livelli normalidopo la dimissione.

Quindi l’iperglicemia al momento del ricove-ro durante e dopo un evento acuto ha un signifi-cato prognostico sfavorevole. In particolare, l’ulti-ma metanalisi canadese che ha considerato anchei risultati negativi del recente studio NICE-Sugar(22), ha dimostrato che la normalizzazione dellaglicemia nei pazienti critici può migliorare lasopravvivenza nel setting chirurgico (23) (Tab. 4).

Anche se il dibattito sull’argomento è tuttora

in corso, le Linee Guida elaborate in maniera con-giunta dalle società scientifiche italiane (SocietàItaliana di Diabetologia – SID; l’AssociazioneMedici Diabetologi – AMD) ed internazionali(American Association of Clinical Endocrinologist– AACE; l’American Diabetes Association – ADA)raccomandano il raggiungimento di valori glice-mici accettabili (compreso in un range glicemicodi 140-180 mg/dl) nel paziente ricoverato con

Ruotolo G. - Importanza dell’iperglicemia in corso di ricovero ospedaliero 31

Tab. 4 – Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis includingNICE-SUGAR study data

All mixed ICU patients RR 0.99 (0.87-1.12); All medical ICU patients 1.00 (0.78-1.28); All surgical patients 0.63 (0.44-0.91); All ICU patients 0.93 (0.83-.04); Among the 14 trials that reported hypoglycemia, pooled RR with ITT: 6.0 (95%CI 4.5-8.0) Griesdale, CMAJ 2009.

iperglicemia, ed in particolare nel paziente criticovalori glicemici di 140-180 mg/dl e nel pazientenon critico valori tra 90-30 mg/dl a digiuno e <180 mg/dl post-prandiali (24).

L’obiettivo glicemico da raggiungere nei pa-zienti ospedalizzati per condizioni critiche (infar-to del miocardio, ictus cerebrale, ricoveri in unitàdi terapia intensiva medica o chirurgica) o ricove-rati in corsie comuni può essere diverso a secondadella patologia di base, ma ciò che vale in ognicaso e che non può più essere ignorato, alla lucedei molti studi raccolti sull’argomento, è il valoreprognostico della glicemia rilevata durante il rico-vero. È perciò importante riconoscere che la tera-

pia insulinica, quando possibile, dovrebbe essereintensiva ed efficace, con frequenti aggiustamentiper ottimizzare il controllo, che l’insulina dovreb-be essere somministrata per infusione venosaquando necessario e che, prima della dimissione,il paziente dovrebbe ricevere una adeguata edu-cazione e un preciso indirizzo di cura. Così comeè importante riportare alla normalità o alla quasinormalità una glicemia patologicamente elevata,è altrettanto necessario evitare di indurre unrischio ipoglicemico perché anche l’ipoglicemiapuò essere causa di complicanze e di un eccesso dimortalità (25).


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INTRODUZIONEIl diabete mellito è una patologia cronica inva-

lidante di elevato impatto sociale. Secondo i datiforniti dalla letteratura mondiale e dall’OMS rap-presenta un problema rilevante sia clinico cheeconomico. La prevalenza stimata tra il 12% e il25% negli adulti ospedalizzati tende ad aumenta-re nell’anziano. Le stime prevedono il raddoppiodei casi in Europa entro il 2025 con gravi conse-guenze sia sulla salute che sulla spesa sanitaria,considerando che l’ospedalizzazione (2-3 voltemaggiore rispetto ai pazienti non diabetici) preve-de una degenza più lunga e più onerosa in termi-ni di risorse impiegate con conseguenti costi digestione che crescono in modo esponenziale.

Ciò perché esiste una maggiore suscettibilitàalle infezioni e alle complicanze acute in quantop redisposto dalla coesistenza di complicanzemicro e macroangiopatiche oltremodo aggravatedalle comorbilità dell’anziano.

Ecco perché la presa di coscienza dell’impattodell’iperglicemia sulla morbidità-mortalità e suicosti di gestione dei pazienti diabetici è sempremaggiore. Diversi studi hanno evidenziato che ilmantenimento della normoglicemia migliora laprognosi del paziente e risulta vantaggiosa dalpunto di vista costo-efficacia. Una metanalisicanadese ha evidenziato che il controllo glicemiconei pazienti ospedalizzati può migliorarne la pro-gnosi. La comunità scientifica appare concordenel raccomandare un attento controllo della glice-mia e l’utilizzo della terapia insulinica durante ilricovero ospedaliero sia del paziente critico che inquello ricoverato nei reparti di degenza.

Nella valutazione sulle modalità di terapiainsulinica da impiegare vanno considerati, oltreall’aspetto clinico, la valutazione dello stress daricovero, il periodo post-operatorio, la ripresadella alimentazione per via orale, la dimissionedalle unità intensive, la nutrizione enterale oparenterale, la terapia con steroidi. È ovvio chetanto più intensivo sarà il raggiungimento dei tar-get glicemici durante il ricovero tanto maggioresarà la richiesta di monitoraggio al fine di adegua-re la posologia insulinica in relazione a eventistressanti (febbre, emergenze, ecc.) o a episodiipoglicemici.

Gli obiettivi glicemici durante il ricovero ven-gono differenziati in funzione delle diverse situa-

zioni cliniche: nel paziente critico le glicemiedovrebbero essere mantenute tra i valori di 140-180 mg/dl (ADA). Nel paziente in situazione noncritica, la glicemia preprandiale dovrebbe essereinferiore a 140 mg/dl e quella post-prandialeminore di 180 mg/dl (1, 2).

In ogni caso, gli obiettivi glicemici in un anzia-no ospedalizzato dovrebbero essere individualiz-zati, in rapporto alla concomitanza di altre patolo-gie, del grado di autonomia e di politerapie consi-derando il grave rischio di ipoglicemia. Pertanto,negli anziani fragili, l’obiettivo dovrà essere più“elastico” e meno restrittivo. A tale proposito valela pena di ricordare che in condizioni di stabilità èprevisto un range di glicemia a digiuno > 7 < 9mmol/l (126-162 mg/dl preprandiale) sufficiente-mente congruo a ridurre il rischio di ipoglicemia escompenso metabolico. Tuttavia, se le condizionigenerali sono relativamente buone, in un soggettodefinito come “giovane anziano”, minore di 75anni, soprattutto se con elevato rischio cardiova-scolare, si potrà tentare una maggiore aderenza aitarget raccomadati dalle linee guida considerandoche in condizioni di stabilità si può considerarel’obiettivo glicemico a digiuno di 5-7 mmol/l (90-126 mg/dl) (3, 4).

GESTIONE DELL’IPERGLICEMIA INAMBIENTE OSPEDALIERO

Nella difficile gestione della glicemia nelpaziente ospedalizzato è strettamente necessarioconsiderare l’origine della iperglicemia in rappor-to alle condizioni cliniche in cui si trova il pazien-te, l’eventuale criticità, la polifarmacoterapia e lagestione di contingenze intraricovero come lostato di digiuno, la nutrizione artificiale o proce-dure chirurgiche.

In ambiente ospedaliero l’utilizzo di ipoglice-mizzanti orali non è consigliato giacchè rendereb-be poco pratico l’adattamento alle contingenzecliniche; il loro utilizzo è consentito in pazienticon diabete tipo 2 ben controllato o nei ricoveriprogrammati che non presentino eventi acuti.

Nell’anziano ospedalizzato in area non critica(es. paziente con scompenso cardiaco o con cirro-si epatica ascitica o con insufficienza respiratoriacronica riacutizzata degente in geriatria o medici-na), la scarsa maneggevolezza dei farmaci ipogli-cemizzanti orali, a prescindere dalle condizioni di

33

LA TERAPIA INSULINICA NELL’ANZIANO IN AREA NON CRITICADi Pasquali A., Lozzi A., Panzini E.*, Fiore V.**

* Responsabile U.O.S.D. di Geriatria, Ospedale A. Angelucci, Subiaco** Dirigente Medico U.O.S.D. di Geriatria, Servizio di Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Ospedale A. Angelucci, Subiaco

scompenso metabolico dove ne viene meno l’effi-cacia, pone problemi di adeguamento del dosag-gio, metabolismo ed eliminazione del farmaco cheimpongono come scelta prioritaria l’uso dellaterapia insulina.

La terapia insulinica rimane la terapia più effi-cace nei pazienti ospedalizzati. La terapia insuli-nica sottocute deve seguire uno schema program-mato integrato da un algoritmo di correzionebasato sul valore glicemico. La consuetudine disomministrare insulina regolare in base ai valoriglicemici (Sliding Scale), anche se tutt’ora diffusa,non è ritenuta adatta al controllo della glicemia.La via di somministrazione dipende dalla situa-zione clinica: nelle forme in scompenso glicemico,in situazioni critiche o in condizioni in cui è neces-sario raggiungere e mantenere un controllo glice-mico ottimale è raccomandato il trattamentomediante infusione endovenosa di insulina adazione rapida. Nei pazienti stabili dal punto divista metabolico, che non si trovano in condizionicritiche, si preferisce la somministrazione di insu-lina sottocute (5). Molti studi hanno dimostratoche l’utilizzo dello schema di somministrazione diinsulina ad azione rapida ai pasti con aggiuntadell’analogo lento serale (basal bolus) ha miglio-rato il controllo glicemico e ridotto al minimo l’in-cidenza di episodi di ipoglicemia (6). Nello stu-dio RABBIT 2 pazienti sottoposti ad un regimeinsulinico basal-bolus (con insulina glargine sera-le e glulisina ai pasti) hanno presentato un con-trollo glicemico migliore rispetto a quelli trattaticon insulina ad azione rapida in rapporto ai valo-ri glicemici preprandiali. La letteratura scientificaha evidenziato come il regime delle sliding scales(insulina regolare somministrata in base ai valoriglicemici) non è più ritenuto il trattamento idealenei pazienti diabetici ospedalizzati. Schemi a dop-pia dose di insulina intermedia ma soprattuttoschemi con regime di insulinizzazione “basal-bolus” sembrano garantire nelle condizioni diinstabilità clinica la maggior flessibilità grazieall’analogo rapido ai pasti e la miglior coperturanelle 24 ore in virtù dell’analogo lento serale (7).

INSULINA PER VIA ENDOVENOSAIl trattamento mediante insulina per via endo-

venosa è ritenuto il metodo più efficace e facile dagestire nei pazienti diabetici ospedalizzati. È unavia di somministrazione che permette di realizza-re rapidi aggiustamenti quando il paziente neces-sita di variazioni del fabbisogno di insulina inrelazione al quadro clinico. Si utilizza la sommini-strazione di insulina per via endovenosa associa-ta a glucosio e potassio (GIK) e le infusioni sepa-rate di insulina e glucosio in pompa di infusione.La soluzione GIK è composta da soluzione gluco-sata (10% - 500 ml) con 15 unità di insulina adazione rapida e 10 mEq di KCl ad una velocità ini-

ziale di 100 ml/h (rapporto di insulina-glucosio0.3 U/grammo di glucosio). Tale metodo perònon permette l’aggiustamento selettivo delle dosidi insulina in risposta alla glicemia senza il cam-biamento della soluzione stessa.

Il metodo di infusione di insulina in pompa diinfusione è il più usato poiché sicuro e di facilegestione soprattutto nei casi di modifiche di som-ministrazione; si utilizza insulina rapida alla con-centrazione di 1 U/ml di soluzione fisiologica allo0.9%. Durante tali procedure è necessario effettua-re frequenti controlli della glicemia che permetta-no un attento monitoraggio della glicemia e unadeguamento in relazione alle esigenze del pa-ziente; potendo variare la velocità di infusione sievitano episodi di ipoglicemia. Diversi sono i pro-tocolli utilizzati (es. Markovitz), molti dei qualisemplificati per una gestione infermieristicaugualmente sicuri e efficaci per il paziente (8-11).Nel protocollo Markoviz vengono fornite indica-zioni per adeguare le dosi di insulina ev al fine diottenere una stabilizzazione della glicemia entrovalori accettabili. L’insulina viene diluita in solu-zione fisiologica (100 U in 100 ml di soluzionefisiologica 0.9%) e somministrata in pompa diinfusione a velocità diverse in rapporto ai valoridella glicemia controllati ogni ora; se i valori gli-cemici sono stabili il controllo della glicemia verràsuccessivamente effettuato ogni 2 e poi ogni 4 ore.I dati raccolti quali il valore della glicemia, l’ora,la velocità di infusione, la dose dell’insulina som-ministrata nelle 24 ore, devono essere riportati incartella per valutare la dose che dovrà essere som-ministrata sottocute una volta ottenuta la stabiliz-zazione metabolica del paziente.

DALLA VIA DI SOMMINISTRAZIONEENDOVENOSA ALLASOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTE

Nella gestione del paziente dopo la stabilizza-zione clinica e metabolica è molto importante ilpassaggio dalla via di somministrazione endove-nosa a quella sottocute. Il dosaggio della insulinaper via sottocutanea deve essere calcolato sullabase delle unità di insulina endovenosa richiestenelle ore precedenti. L’emivita dell’insulina pervia endovenosa è di circa 5 minuti, la sua azionedura circa 20 minuti e dopo circa un’ora i livelli diinsulina non sono più valutabili; per evitare quin-di l’iperglicemia è necessario mantenere l’infusio-ne di insulina per almeno due ore dopo la sommi-nistrazione sottocute di insulina rapida.

Lo schema basato sulla somministrazione diinsulina rapida prima dei pasti o ogni 4-6 ore (sli-ding scales), sebbene sia ancora utilizzato, è statoconsiderato da evidenze scientifiche meno effica-ce nel mantenere un adeguato controllo metaboli-co rispetto ad altri protocolli poiché espone ilpaziente ad ampie oscillazioni glicemiche a fronte


di una mancanza di insulinizzazione basale; inalternativa è possibile somministrare l’NPH induplice dose (mattina e sera) o miscele di insuli-na rapida e NPH, tuttavia lo schema “basal-bolus” appare condiviso dalla maggior parte deiprotocolli ospedalieri. Tale schema si avvale del-l’utilizzo di insulina glargine ad un dosaggio parial 50-60% della dose totale di insulina sommini-strata per via endovenosa nelle 24 ore prima dellasospensione. Tale valutazione va adattata allecondizioni cliniche del paziente e deve tenerconto di vari fattori che possono modificarne ilfabbisogno (tipo di nutrizione e idratazione, uti-lizzo di corticosteroidi, presenza di infezioni efebbre) (1, 2, 12, 13).

SCHEMI DI SOMMINISTRAZIONEIn commercio sono disponibili diversi tipi di

insuline che permettono di adattare lo schema disomministrazione alle esigenze del paziente.Nella scelta dello schema di somministrazione vaconsiderata la fisiologica secrezione di insulina ela farmacocinetica dell’insulina endogena.

Il pancreas secerne in modo costante unaquota di insulina per mantenere il controllo glice-mico durante il digiuno e una quota per il control-lo della glicemia durante e dopo un pasto chefavorisce l’utilizzo dei nutrienti evitando episodidi iperglicemia postprandiale.

Insulina regolare ad azione rapida (sliding sca-les): l’analogo rapido viene somministrato sotto-cute prima dei pasti o ogni 4-6 ore. Gli svantaggidi tale schema sono la mancanza di necessitàbasali di insulina nel corso delle 24 ore e i più fre-quenti “spike” e “nadir” glicemici.

Duplice somministrazione di insulina interme-dia NPH-NPL o miscele di NPH/NPL con insuli-na ad azione rapida o analoghi rapidi: tale sche-ma, a fronte delle multiple somministrazioni, nonottimizza il controllo della glicemia, soprattuttopreprandiale.

Schema “basal-bolus”: come pre c e d e n t e m e n t eriportato, lo schema utilizza analoghi rapidi aipasti e un analogo lento che permette un’insuliniz-zazione basale per le 24 ore (glargine). Questo sche-ma è quello che meglio mima la secrezione fisiolo-gica dell’insulina permettendo un buon contro l l odelle richieste basali e prandiali poiché l’insulinabasale in singola dose sostituisce la secrezione del-l’insulina nei periodi di digiuno (interprandiali) egli analoghi rapidi dell’insulina ai pasti contro l l a n ole escursioni glicemiche prandiali. In ogni caso,può rendersi necessaria la correzione con minimedosi supplementari di insulina per tamponare epi-sodi di incremento glicemico e mantenere i targ e tdel controllo glicemico prefissati.

Nel calcolo del fabbisogno insulinico è impor-tante valutare l’alimentazione del paziente: sequesti è a digiuno o sottoposto a infusione di glu-

cosio o a nutrizione artificiale, l’insulina basalecorrisponde al 100% di quella programmata, men-tre se il paziente si alimenta la dose va ridotta al50% di quella programmata con l’altro 50% cheverrà somministrato ai pasti.

Tali schemi si adattano alle diverse situazionicliniche del paziente ospedalizzato: riduzionedell’alimentazione per inappetenza o digiuno,trattamento con glucocorticoidi, chirurgia minore,adattamento dell’ora di somministrazione pran-diale, riduzione o omissione della stessa senzaalterare la somministrazione dell’insulina basale.

Gli analoghi a lenta durata d’azione (glargine-detemir), o l’insulina ad azione intermedia (NPH)controllano le richieste basali di insulina. I vantag-gi nell’utilizzo di glargine o detemir rispettoall’insulina NPH sono il numero delle sommini-strazioni giornaliere (glargine una e detemir duesomministrazioni), la stabilità con minime oscilla-zioni e la maggior possibilità di garantire le richie-ste basali. L’insulina NPH, infatti, ha una emivitainferiore (ed è necessario somministrarla 2 volte algiorno) con un picco “a plateau” può favorire ipo-glicemie nei periodi interprandiali. Per coprire ipicchi di glicemia prandiale sono ormai di usocomune gli analoghi rapidi (glulisina-lispro -aspart) che con la loro rapida azione e la minordurata permettono una buona copertura delleescursioni glicemiche prandiali riducendo l’eve-nienza delle ipoglicemie (14-19).

APPLICAZIONE DEI DIVERSI SCHEMI ALPAZIENTE DIABETICO OSPEDALIZZATOCON PARTICOLARI PATOLOGIE

– Paziente che si alimenta: nei pazienti in tratta-mento con ipoglicemizzanti orali, stabili dalpunto di vista clinico e metabolico, la terapia puòessere mantenuta ma con cautela, soprattutto nelcaso di farmaci a lunga durata d’azione perrischio di ipoglicemie (sulfoniluree).

Alla terapia può essere aggiunto analogo rapidoai pasti (2-4 U) che grazie alla sua breve duratad’azione (agisce dopo circa 5 min.) permette l’utiliz-zo contemporaneamente al pasto o subito dopo.

– Paziente che non si alimenta: nei pazienti ospe-dalizzati per patologie gastro e n t e rologiche (ulcerapeptica, infezioni intestinali, pancreatiti, epatiti…)che necessitano di digiuno, l’utilizzo della nutrizio-ne enterale impone la somministrazione di insulinain infusione e.v. che potrà essere sostituito da unoschema s.c. alla ripresa dell’alimentazione.

Nei pazienti che possono alimentarsi (cirrosiepatica) si utilizzano schemi che comprendonoanaloghi rapidi ai pasti.

– Pazienti in nutrizione pare n t e r a l e: tale nutrizio-ne prevede l’utilizzo di nutrienti nel circolo veno-

Di Pasquali A., Lozzi A., Panzini E., et al. - La terapia insulinica nell’anziano in area non critica 35

so. Deve apportare acqua, aminoacidi, lipidi, glu-cosio, sali minerali e vitamine necessari al fabbiso-gno nutrizionale del paziente. La capacità di meta-b o l i z z a re il glucosio in questi pazienti è ridotta euna somministrazione eccessiva può portare ai p e rglicemia e danno epatico da accumulo di trigli-ceridi. Per tale motivo va aggiunta insulina alle sac-che da infondere in rapporto alla concentrazionedel glucosio utilizzata e somministrazioni di insu-lina s.c. se necessaria. Le raccomandazioni per iltrattamento insulinico nei diabetici pre v e d o n ol’impiego di insulina ad azione rapida e.v.: se la gli-cemia è maggiore di 120 mg/dl in due occasioni,s o m m i n i s t r a re 0.1 U di insulina/grammo di gluco-sio fino a 0.15 quando la glicemia è maggiore di 150e 0.2 nei diabetici di tipo 2; se la glicemia entro 24 hnon si stabilizza ed è maggiore di 144 mg/dl sii n c rementa l’insulina di 0.05 U/grammo di gluco-sio. Nei pazienti stabilizzati si può usare un analo-go lento dell’insulina in dose singola o doppia.

– Paziente in nutrizione enterale: la sommini-strazione dei nutrienti può avvenire con schemidiversi di notte, continua nelle 24 ore e la terapiainsulinica si dovrà adattare alla situazione. Inogni caso il tipo di trattamento insulinico andràscelto sulla base delle modalità di somministra-zione della nutrizione stessa e potrà comprenderevari schemi di insulina s.c.: analogo lento in casodi nutrizione continua che può diventare “basalbolus” se la nutrizione è intermittente. Un’insuli-na intermedia più una dose di analogo rapido sela nutrizione è ciclica (es. durante le ore notturne).

– Paziente con malattie cardio-respiratorie: in que-sti casi l’uso frequente di terapia cortisonica e lafrequente coesistenza di processi infettivi (respi-ratorio) e l’instabilità emodinamica (card i a c o )possono aggravare lo scompenso metabolico ren-dendo necessaria la somministrazione di insulinain modo intensivo.

– Paziente in dialisi: anche nel paziente diabeti-co con IRC il controllo della glicemia è moltoimportante e la terapia insulinica è l’unica da uti-lizzare anche se la sua gestione è difficile. Si utiliz-zano schemi diversi di terapia s.c. per il giorno incui il paziente esegue la dialisi e per i giorni in cuinon esegue la dialisi: il dosaggio di insulina rapi-da del pasto che precede la seduta dialitica varidotto di almeno il 20% rispetto alla terapia stan-dard per evitare ipoglicemie durante la dialisi.

– Paziente oncologico: la gestione del paziente

diabetico con patologia oncologica è difficile e almomento non esistono indicazioni precise. Im-portante è un attento monitoraggio della glicemiaprima e durante la chemioterapia. La terapia insu-linica deve essere adattata ai cicli di chemiotera-pia considerando la necessità spesso di terapiacortisonica del paziente oncologico. È possibile inquesti casi che pazienti in trattamento con ipogli-cemizzanti orali non riescano più a controllare laglicemia o che pazienti che utilizzano una dose diinsulina serale richiedano l’associazione di unanalogo rapido ai pasti, mentre chi già utilizzatale schema ha spesso necessità di aumentare ladose giornaliera. Particolare attenzione dovràessere posta anche al termine della terapia cortiso-nica per evitare il rischio di ipoglicemie.

– Paziente da sottoporre a intervento chirurgico:molte sono le cause che determinano un aumentodella glicemia in fase preoperatoria quali lo stress,il dolore, le infezioni, l’uso di corticosteroidi.Prima dell’intervento è necessaria una attentavalutazione della glicemia, se è previsto un digiu-no prolungato dopo l’intervento è pre f e r i b i l esospendere la terapia con ipoglicemizzanti oralialmeno 72 ore prima dell’intervento, utilizzandola terapia insulinica; qualora il paziente sia scom-pensato utilizzare l’infusione e.v. di insulina concorrezioni (analogo rapido 2-4 U) qualora la gli-cemia superi il valore di 180 mg/dl.

Nella fase postoperatoria controllare ogni 4 orela glicemia capillare e somministrare insulina adazione rapida qualora i valori glicemici superino150 mg/dl; persistessero valori elevati continuarecon infusione di insulina e.v.

Nel caso di ripresa dell’alimentazione entro le 24o re si può ripristinare lo schema precedente all’in-tervento con aggiustamenti del dosaggio in re l a z i o-ne all’iniziale ridotto introito calorico (14-25).

CONCLUSIONILa gestione dell’iperglicemia (sia nel diabetico

che in caso di nuova diagnosi) del paziente ospe-dalizzato in area critica e nei reparti di degenzarappresenta un importante obiettivo della tera-pia medica poiché l’alterato controllo metabolicocomplica il decorso clinico del malato aumentan-done i costi di gestione soprattutto nell’anzianomaggiormente esposto per l’elevato rischio biolo-gico. A tale proposito è fondamentale un adegua-to approccio farmacologico in grado di garantireun sufficiente controllo metabolico tale da favori-re il recupero fisico del paziente unitamente alminor rischio glicemico.


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Di Pasquali A., Lozzi A., Panzini E., et al. - La terapia insulinica nell’anziano in area non critica 37

BIBLIOGRAFIA

Il dolore nell’anziano ha caratteristiche diff e re n-ti rispetto a quello sofferto dal soggetto giovane.

In letteratura, non esistono però dati che cipermettano di definire questa situazione.

Inoltre, a questa carenza, si aggiungono luoghicomuni sul dolore nell’anziano:

ETÀ AVANZATA = analgesico naturale, per cuil’anziano non avrebbe bisogno di analgesici.

SOTTOSTIMA della sensibilità al dolore. ETÀ AVANZATA = maggiore livello di tollerabili-

tà del dolore. GLI OPPIOIDI NON SERVONO. POCA CONOSCENZA DEGLI OPPIOIDI.ETÀ AVANZATA = alterazioni farmacologiche e

farmacocinetiche per cui peggiorano glieffetti collaterali.

Una corretta valutazione del dolore diventaallora di fondamentale importanza, al fine dirivolgere l’attenzione, con un appropriato interes-se socio-assistenziale ed anche economico, di unproblema che ormai è diventato insormontabileed irrisolvibile.

La Legge 38 del marzo 2010 ed il progettoC.O.PE. risultano essere una marcia in più per sfa-tare i luoghi comuni suddetti e per abbattere leultime barriere rimaste, nei confronti del doloredei nostri pazienti.

Infatti, se il cancro diventa una delle causeprincipali di dolore nell’anziano, ad essa si affian-ca un’altra serie di situazioni cliniche tipiche perle età più avanzate: – patologie articolari;– polimialgie;– neuropatie;– malattie vascolari periferiche e coronariche.

Situazioni di dolore cronico non controllatonell’anziano possono essere fonte di alterazionicognitive, depressione, alterazioni dell’umore eriduzione delle attività quotidiane, fino alla perdi-ta completa dell’autonomia, responsabile del pro-gressivo declino che conduce alla morte.

LA NOSTRA ESPERIENZAIl nostro lavoro si effettua in un Dipartimento

Medico Cardiologico costituito da 31 letti.La nostra équipe è costituita da 3 medici (1

Primario e 2 Aiuti), 9 Infermieri, 2 OSS e 4 Ausiliari. Ricoveriamo circa 800 pazienti all’anno con

vari tipi di patologie, tra cui le più frequenti sonoc a rdiovascolari, artrosi polidistrettuali in fasealgica, artriti reumatoidi, diabete ID e NID, convarie tipi di complicanze; BPCO riacutizzate; arte-riopatie (con ulcere agli arti inferiori); demenzevascolari; neoplasie; patologie ematologiche,endocrinologiche, obesità; IBD, IRC riacutizzate.All’interno del nostro studio, compaiono 167 pa-zienti (M = 79, F = 88); l’età media per i maschi èdi 74,04 anni e per le femmine di 79,06 anni.

Le cause di dolore più frequenti nei nostripazienti sono: le artrosi (37 pazienti), le arteriopa-tie obliteranti, associate alle ulcere agli arti infe-riori (23 pazienti), le neuropatie periferiche deidiabetici (23 pazienti), i crolli osteoporotici (21pazienti), le artriti reumatoidi (7 pazienti), l’Her-pes Zoster (1 paziente), l’arterite di Horton (1paziente) ed altre cause tra cui le fratture costali, idecubiti, la fibromialgia, la polimialgia reumatica,le discopatie con protrusioni erniarie (21 pazientiin tutto).

Dei pazienti non oncologici, i maschi erano 26ed avevano un’età media di 76,08 anni e le femmi-ne erano 91, con un’età media di 78,04 anni.

Le comorbidità erano presenti nel 25% deinostri maschi e nel 52% delle nostre femmine.

La media del dolore, calcolata con la scalaNRS, era di 7 nei maschi e di 6 nelle femmine.

Per quanto riguarda il dolore, questo era pre-valentemente neuropatico nel 98% dei maschi enel 99% delle femmine, discontinuo nell’85% deimaschi e dell’87% delle femmine; il breakthroughpain (BTP) era presente nel 92% dei maschi e nel95% delle femmine (episodi M 2-3; F 3-4).

Come trattamento, abbiamo usato FANS nel3% dei maschi e nel 2% delle femmine; oppiodideboli nel 12% dei maschi e 13% delle femmine;oppioidi forti nel 76% dei maschi e nel 78% dellefemmine ed adiuvanti nel 79% dei maschi e 85%delle femmine. La terapia al bisogno venne appli-cata nel 92% dei maschi e nel 95% delle femmine.

Prima dell’arrivo nel nostro Reparto non assu-mevano alcuna terapia antidolorifica il 97% deimaschi ed il 99% delle femmine.

Erano assolutamente insoddisfatti per il lorod o l o re il 100% dei maschi ed il 99% delle femmine.

Dopo una settimana di trattamento eranoassolutamente soddisfatti il 97% dei maschi ed il98% delle femmine.

La valutazione del dolore, con l’utilizzo delle

39

IL PAZIENTE ANZIANO CON DOLORE NON ONCOLOGICO:RISULTATI PRELIMINARIZocca N.

Dirigente di I livello, Unità Operativa di Medicina Interna, Casa di Cura Eretenia, Vicenza

scale (noi utilizziamo la NRS per pazienti non de-menti e la PAINAD per i malati con deterioramen-to cognitivo), deve comprendere non solo il dolo-re cronico, ma anche il dolore episodico intenso(DEI) o breakthrough pain che identifica un dolo-re transitorio, che si manifesta in pazienti con undolore cronico di base ben controllato da una tera-pia analgesica somministrata a orari fissi.

Inoltre, le competenze specifiche dell’infermie-re sono indispensabili, sia per la valutazione deldolore, che per il successo dell’applicazione delleraccomandazioni. Questo è sottolineato anche darecenti pubblicazioni relative alla gestione deldolore in ospedale in ambito nazionale (Sichetti etal., 2009).

Al fine di garantire il controllo del dolore atutte le persone ricoverate, noi coinvolgiamo tuttoil nostro personale, condividendo le principali fasidel ricovero stesso, attraverso una continua valu-tazione del paziente in un percorso dinamico.

L’intervento farmacologico è personalizzato edeve tenere conto delle caratteristiche del malatoe non solo delle proprietà dei farmaci prescritti.L’efficacia del trattamento dipende dalle condi-zioni cliniche, funzionali e cognitive del soggetto,che possono rendere meno certa e prevedibile larisposta terapeutica al trattamento prescelto. L’ef-ficacia terapeutica e i possibili effetti collateralidevono essere valutati per modulare la terapia.

La terapia deve essere iniziata con la più bassadose efficace, nel rispetto della farmacocinetica edella farmacodinamica del farmaco somministra-to, dell’età e delle pluripatologie. Il dosaggioandrà aumentato se necessario in relazione ai ri-

sultati clinici ottenuti. In rapporto alla tipologiadel dolore e alla presenza di differenti sindromidolorose, si può utilizzare una terapia con uno opiù farmaci o altre strategie terapeutiche.

I rischi relativi all’uso di farmaci analgesicivanno contenuti educando l’ammalato e i familia-ri sulla loro specificità e modalità di somministra-zione e informando sui possibili effetti collateralied eventi avversi.

Un adeguato approccio fornirà specifiche indi-cazioni per la scelta della terapia antidolorifica, chenon va somministrata al bisogno ma a orari fissi.

Ad oggi, in carenza di studi che dimostrinonuovi e alternativi approcci, la scala a tre gradinidell’OMS è ancora da considerarsi il caposaldodella strategia farmacologica per una appropriatagestione del dolore, anche se c’è sempre più latendenza a passare dal FANS all’oppioide forte,saltando il secondo gradino della scala OMS.

Concludo dicendo che, dopo 2 anni di attentolavoro a questo progetto sul dolore (ProgettoC.O.P.E.), possiamo arrivare a delle semplici maefficaci considerazioni e cioè che lavorare ad unaesperienza simile ci ha permesso di impostare unaterapia analgesica adeguata e di controllarne lasua efficacia, ci ha consentito di monitorare il do-lore, le terapie antalgiche e tutti gli items ad essacorrelati, ci ha permesso di intervenire al momen-to giusto, in modo da modificare nei tempi ade-guati la terapia dei nostri ammalati, ci ha resi piùumili nei confronti del paziente, facendoci cam-biare molti atteggiamenti nei suoi confronti e ci hadato una grossa mano a rapportarci di più con inostri malati.


INTRODUZIONELa crescita sia assoluta che percentuale della

popolazione anziana nel mondo occidentale indu-ce contestualmente un aumento della incidenzadel dolore. È ormai ampiamente riconosciuto cheil dolore, specie negli anziani, è uno dei sintomiche si presenta con maggiore frequenza, indipen-dentemente dall’ambiente di vita, sia esso domici-liare, residenziale o ospedaliero.

Infatti, dolore di intensità da moderato adintenso è riportato nel 25-50% degli anziani chevivono a casa e tale prevalenza aumenta fino al45-80% nei soggetti istituzionalizzati.

Inoltre, è ormai del tutto evidente in letteratu-ra che, tra le conseguenze del dolore, vanno anno-verati la depressione, l’isolamento sociale, le diffi-coltà nell’espletamento delle normali attività dellavita quotidiana, l’aumento dell’utilizzo dei servi-zi sanitari e, complessivamente, un incrementodei costi per la società e per le singole persone (1).

Anche in Italia sono stati confermati i datidella letteratura internazionale: in uno studio con-dotto su un’ampia popolazione di soggetti anzia-ni assistiti a domicilio è stato osservato che più del40% degli ultrasessantacinquenni valutati lamen-tava un dolore che interferiva con le comuni atti-vità della vita quotidiana. Inoltre, il 63% di essinon riceveva alcuna terapia analgesica in modocontinuativo.

Tra i soggetti trattati i farmaci analgesici nonoppiacei erano utilizzati nel 25% dei casi mentregli oppiacei deboli e oppiacei forti erano sommi-nistrati, rispettivamente, nel 6% e nel 3% deipazienti sintomatici. Infine, i pazienti con dolore edemenza avevano, rispetto ai soggetti senza dete-rioramento cognitivo, un rischio maggiore di nonessere adeguatamente trattati con farmaci analge-sici (2).

Come conseguenza al fatto che il dolore è rico-nosciuto come una causa importante di deteriora-mento della qualità della vita del paziente, la tera-pia a lungo termine con oppioidi è, recentemente,prescritta con sempre maggiore frequenza (anchese, specie in Italia, persiste una certa resistenzaalla prescrizione, legata a molteplici fattori), conpiù del 3% di adulti negli Stati Uniti che fanno usocronico a scopo terapeutico di farmaci oppioidiper il controllo del dolore non oncologico (3).

OPPIOIDI E GESTIONE DEL DOLORE PERSISTENTE

Nel 2009 le linee guida della American Ge-riatric Society sul trattamento farmacologico deldolore persistente (cronico) negli anziani, revisio-nando le precedenti del 2002, hanno rafforzato leraccomandazioni circa l’uso del paracetamolo edegli oppioidi e sottolineato le avvertenze sul-l’impiego dei farmaci antiinfiammatori non ste-roidei (4).

L’ e fficacia degli oppiodi è ben riconosciuta inmolti trials clinici e, come categoria farmacologica,è considerata insostituibile in molte condizioni incui necessita un efficace sollievo dal dolore .Tuttavia, gli effetti della terapia a lungo termine conoppioidi non sono stati ancora ampiamente studia-ti e le attuali raccomandazioni circa l’uso terapeuti-co cronico sono basate su deboli evidenze (5).

I n o l t re, l’analisi dei dati clinici a supporto dellaterapia con oppioidi a lungo termine per la gestio-ne del dolore persistente risulta complicata a causadella popolazione arruolata nei trials clinici attual-mente disponibili, in quanto sono fre q u e n t e m e n t eesclusi dal reclutamento proprio gli anziani fragilie con plurime condizioni patologiche.

Alla luce di queste considerazioni i positivirisultati ottenuti in popolazioni composte da gio-vani o adulti non sempre possono essere trasferiticome raccomandazioni per la popolazione anzia-na (6).

È noto peraltro che gli anziani presentano unafisiologica variazione della funzionalità epatica erenale, fanno di solito uso di molti farmaci e si tro-vano in una condizione di elevata comorbidità.Pertanto, anche a causa dei possibili effetti collate-rali (stipsi, nausea, vomito, sonnolenza, sedazio-ne, prurito, secchezza della bocca, eccetera) e delrischio di abuso (o errato utilizzo), i pazienti chefanno uso di oppioidi devono essere attentamen-te selezionati e monitorati.

Va anche considerato che molti oppioidi sonometabolizzati primariamente dal sistema enzima-tico citocromo P450 e si associano a rischi di inte-razioni farmaco correlate e/o malattia correlate. Afronte di queste considerazioni poiché gli oppioi-di – non diversamente da altri farmaci – possonoavere negli anziani una aumentata emivita, è con-sigliato iniziare il trattamento con dosi ridotte econ intervalli tra le dosi possibilmente aumentati.

41

IL RUOLO DEGLI OPPIACEI NEL DOLORE DEL PAZIENTEANZIANO: LA BUONA PRATICA CLINICA

Monti M.1, Moretti D.1, Gandelli M.1, Gianotto M.1, Castellani L.1, Cetta F.2

1 Azienda di Servizi alla Persona “Pio Albergo Trivulzio”, Milano2 Università degli Studi, Siena

In ogni caso, le raccomandazioni che la AGS(4) ha pubblicato sono basate sulla potenziale effi-cacia degli oppioidi e i rischi che derivano da altremodalità di trattamento, e sono bilanciate nelt e n e re in considerazione la possibilità di nonridurre il dolore (in alcune specifiche situazioni) ei rischi degli effetti collaterali della terapia conoppioidi.

Pur tenendo conto che il rischio di abuso oerrato uso dell’oppiode nell’anziano è estre m a-mente basso, specie se non c’è una storia pre g re s-sa di abuso di farmaci, va tuttavia sottolineato chenon è possibile identificare con certezza qualepaziente abuserà del farmaco o ne farà un usoerrato. Perciò, quando si prescrive un oppioidep resumibilmente a lungo termine per un dolorenon oncologico, un approccio prudenziale, riguar-do la selezione del paziente e il suo monitoraggio,è fortemente raccomandato. Peraltro va ribaditoche molte linee guida espresse dalle principalisocietà scientifiche del settore sottolineano chetutti i pazienti con dolore di intensità da moderataa severa, o con dolore con una forte ricaduta fun-zionale (ovvero, con limitazione nelle attività dellavita quotidiana), o con dolore che diminuisce laqualità della vita, devono essere presi in conside-razione per una terapia con oppioidi.

È anche da sottolineare che con il prosegui-mento a lungo termine della terapia con oppioidisi sviluppa una tolleranza a molti effetti collatera-li, eccezione fatta per la stipsi che, anche a frontedi una terapia prolungata nel tempo, tende a per-sistere. Poiché la stipsi può essere negli anziani undisturbo di particolare rilevanza e problematicità,le linee guida AGS 2009 enfatizzano l’uso di misu-re profilattiche e/o terapeutiche per ridurre talecomplicanza.

Per quanto riguarda il dolore neuro p a t i c o ,considerato tradizionalmente poco re s p o n s i v oalla terapia con oppioidi, una recente revisionedella Cochrane che ha utilizzato i dati confluiti da23 studi clinici, ha evidenziato che gli studi condurata intermedia di trattamento con oppioidi(mediana: 28 giorni, range: 8-70 giorni) dimostra-vano un buon controllo del dolore (7). In partico-lare, uno studio randomizzato, controllato conplacebo, comparativo in cui è stato utilizzato ossi-codone verso gabapentin per il controllo dellaneuralgia poste-erpetica, ha registrato un maggiornumero di interruzioni del trattamento con ossi-codone (27,6%) verso placebo (6,9%) ma ancheche l’ossicodone, a differenza del gabapentin, haridotto in misura significativa il dolore nei primi15 giorni di terapia rispetto al placebo (8).

FARMACI OPPIODINegli anziani le patologie prevalenti all’origi-

ne del dolore persistente sono: l’osteoartrosi, lalombalgia, l’artrite reumatoide, la neurite post-

erpetica. Rispetto alla prima condizione, ovverol’osteoartrosi che per incidenza nell’anziano rap-presenta una assoluta priorità, si riporta un recen-te studio effettuato su una popolazione compostada anziane fragili degenti in Residenza SanitariaAssistenziale con dolore osteoarticolare che nonavevano ottenuto un sollievo soddisfacente daldolore con la terapia convenzionale (9). Si tratta di154 donne con età media di 78 anni randomizzatein singolo cieco a tre diversi trattamenti per 6 set-timane: 52 pazienti sono state trattate con ossico-done/paracetamolo, 52 con codeina/paracetamo-lo e 50 con paracetamolo, FANS, COX-inibitori dasoli o in associazione. Nei tre gruppi di trattamen-to è stato registrato un significativo miglioramen-to della sintomatologia verso il basale. L’associa-zione ossicodone/paracetamolo ha mostratoun’ottima tollerabilità, confermata dal ridottotasso di interruzione del trattamento prima dellafine dello studio (19,2% rispetto al 30,8% di codei-na/paracetamolo e al 34% della terapia conven-zionale) e dal ridotto tasso di eventi avversi (7,7%rispetto al 19,2 con codeina/paracetamolo e al24% con terapia convenzionale).

R i g u a rdo l’uso degli oppioidi nell’anziano,secondo le conclusioni di un panel di esperti (10)è indubitabile che gli oppioidi sono efficaci nelcontrollo del dolore non oncologico ma è statoanche sottolineato che la titolazione del farmacova individualizzata in considerazione del profilodi tollerabilità e che, non disponendo di numero-si e validi studi di confronto, l’oppioide dovrebbeessere scelto in base alla sua sicurezza d’impiegoed alla sua tollerabilità. Gli oppioidi, secondo ilsuddetto Consensus meeting, trovano una loroappropriatezza anche per il controllo del doloreneuropatico, anche se di solito necessitano di dosimaggiori rispetto a quelle richieste nel dolorenocicettivo e, negli anziani, la buprenorfina nonsembra richiedere, a differenza degli altri oppioi-di, un aggiustamento delle dosi in considerazionedella variazione con l’invecchiamento dei para-metri fisiologici (ridotta funzionalità epatica erenale, aumento della massa grassa, eccetera).

Riguardo ad un aspetto di particolare attenzio-ne negli anziani, ovvero all’influenza degli op-pioidi sulla componente cognitiva, va citataun’analisi condotta in pazienti di oltre 65anni conlow back pain trattati con ossicodone/paraceta-molo o fentanyl transdermico in cui è stato dimo-strato che gli scores ai test neuropsicologici som-ministrati all’inizio del trattamento e successiva-mente a 90 e 180 giorni miglioravano significati-vamente nel tempo, dimostrando che i farmacinon avevano effetto sulle abilità cognitive e/ofunzioni psicomotorie dei soggetti trattati anche alungo termine (11).

Recentemente sono stati analizzati i dati rica-vati da un’ampia popolazione di anziani (oltre


seimila soggetti) trattati a lungo termine conoppioidi per dolore non oncologico in cui sonostati registrati gli eventi avversi inaspettati: nellospecifico, sono stati osservati a 180 giorni unaumento del rischio relativo per evento cardiova-scolare per codeina e un ridotto rischio di fratturaossea a 30 giorni per tramadolo e propossifenerispetto a idrocodone (12).

Peraltro, in un’ampia analisi pubblicata nel2010 sono stati valutati i rischi di evento avversodei FANS, dei coxib (inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2) e degli oppioidi in una popolazionecon età media di oltre 80 anni.

I coxib e gli oppioidi hanno mostrato unaumentato rischio relativo per eventi cardiovasco-lari rispetto ai FANS; il rischio di sanguinamentodel tratto gastroenterico era invece ridotto neipazienti in terapia con coxib e oppioidi, e tra loroparagonabile; il rischio di frattura era simile in chiusava FANS e coxib, ma risultava più elevato neipazienti in trattamento con oppioidi (HR, 4.47;95% CI, 3.12-6.41).

I n o l t re, nei pazienti che facevano uso dioppioidi (ma non di coxib) si registrava un rischiom a g g i o re di eventi avversi che richiedevanol’ospedalizzazione rispetto ai consumatori diFANS, così come di un aumento di tutte le causedi mortalità (13).

CONCLUSIONIIn accordo con un’ampia meta-analisi condot-

ta da Furlan e coll. (14) possono essere tratte leseguenti conclusioni circa l’uso degli oppioidi nelcontrollo del dolore non oncologico.

Gli oppioidi sono complessivamente efficacinel controllo del dolore non oncologico, in quantosono in grado di ridurre il dolore e migliorare gli

outcome funzionali del paziente, e ciò in misurastatisticamente significativa rispetto al placebo,che è stata rilevata in molti studi clinici anche senon condotti con randomizzazione e doppiocieco. Inoltre, gli oppiodi hanno dimostrato diessere più efficaci del placebo, sia nel dolore noci-cettivo che nel dolore neuropatico.

Gli oppioidi forti, quali morfina e ossicodone,sono risultati superiori a naproxene nel sollievodel dolore, anche se paragonabili per quantoriguarda gli esiti funzionali. Sia clinicamente chestatisticamente solo la stipsi e la nausea risultanopiù frequenti nei pazienti trattati con oppiodirispetto ad altre classi di farmaci. Nello specifico,secondo anche altre revisioni sistematiche, ipazienti trattati con oppioidi presentano secchez-za della bocca, nausea e stipsi, rispettivamente nel25%, 21% e 15% dei casi.

Infine, nelle linee guida recentemente emessedalla A S I P P (15) si raccomanda per quanto riguar-da l’uso degli oppioidi per il controllo del dolorenon oncologico che, a fronte delle deboli evidenzedella letteratura (debolezza legata al disegno deglistudi pubblicati) sono comunque sempre più dif-fusamente utilizzati, si debba tenere conto che:– la prescrizione dell’oppioide deve essere prece-

duta da una completa valutazione del paziente,compreso un accurato iter diagnostico;

– devono essere stabiliti preventivamente gliobiettivi (condivisi con il paziente) del tratta-mento e rivalutati nel tempo,

– periodiche rivalutazioni, documentate, delpaziente sono essenziali perché consentono diadeguare la terapia, meglio raggiungere l’anal-gesia, registrare gli eventi avversi e sorvegliareeventuali comportamenti aberranti circa l’usodelle sostanze.

Monti M., Moretti D., Gandelli M., et al. - Il ruolo degli oppiacei nel dolore… 43


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In Italia le malattie cardiovascolari rappresen-tano la principale causa di mortalità, morbilità einabilità. Attualmente solo il 30% dei soggettiultraottantenni è curato efficacemente per l’iper-tensione. La fibrillazione atriale colpisce 6,8 milio-ni di persone in Europa e negli U.S.A., con unaprevalenza dell’8,8% nei soggetti con età compre-sa tra 80-99 anni.

I dati dell’ILSA (studio multicentrico sullapopolazione ultra sessantacinquenne) indicanouna prevalenza di scompenso cardiaco del 5% insoggetti tra 65-69 anni che raggiunge la percen-tuale del 12% negli ultraottantenni (1). Lo scom-penso cardiaco è l’unica patologia cardiovascola-re maggiore a presentare un’incidenza in conti-nuo aumento negli ultimi 40 anni (2,3). Nel nostropaese sono circa 3 milioni le persone che ne sonoaffette, sia nella forma asintomatica che conclama-ta (4) e si presume che il numero di esse raddoppinei prossimi 40 anni. Diversi autori hanno defini-to infatti lo scompenso cardiaco l’epidemia delmillennio (5). Nelle società occidentali ed in parti-colare negli anziani, le malattie che più frequente-mente (60-80% dei casi) provocano lo scompensosono la cardiopatia ischemica e l’ipertensionearteriosa. In tale gruppo di pazienti lo scompensocardiaco è conseguente al sommarsi di varie causequali: le modificazioni dell’apparato cardiovasco-lare prodotte dall’età, lo stile di vita condotto,l’aumentata sopravvivenza a malattie, l’incre-mento della prevalenza delle cardiopatie; lecomorbilità. Da uno studio di popolazione (6)condotto su 122.630 pazienti con scompenso car-diaco di età superiore a 65 anni emerge che il 14%dei pazienti ha 0-1 comorbilità, il 58% 2-5, il 19%6-8 e il 7% ha più di 9 patologie. L’80% dei pazien-ti ricoverati per SC presenta 5 o più patologie. Lepiù frequenti comorbilità sono: l’ipertensione(55%), il diabete mellito (31%), la BPCO (26%), id i s o rdini oculari (24%), l’iperc o l e s t e ro l e m i a(21%), IRC (18-30%). Inoltre nell’11% degli anzia-ni con SC è presente la depressione. In questo stu-dio le comorbilità non cardiache appaiono conprevalenze di rilievo e si associano all’outcomeclinico sfavorevole sia per mortalità che per reo-spedalizzazione (7). Una conseguenza della co-morbilità è la politerapia: il numero di farmaciassunti infatti accresce con l’aumento delle malat-tie e ciò incrementa il rischio di effetti collaterali,interazioni negative tra farmaci e scarsa aderenza

alla terapia stessa. Due studi hanno valutato cheuna percentuale, dall’11% al 25%, di anziani usa 5o più farmaci (8-9). I più frequenti fattori di scom-penso nell’anziano sono la scarsa aderenza allaterapia e l’inadeguata alimentazione, le infezioni,la fibrillazione atriale e le tachiaritmie, l’anemia, ildistiroidismo, alcuni tipi di farmaci, l’ischemia(10). Con l’invecchiamento vi è inoltre la tenden-za a ridurre l’attività fisica e questo può determi-nare un ritardo nella comparsa dei sintomi dasforzo, ciò può spiegare come nell’anziano talvol-ta si giunga a diagnosi negli stadi più avanzatidella malattia (11). Gli anziani ancora possonomanifestare quale unica espressione dello scom-penso sintomi anomali come confusione mentale,irritabilità, atonia, anoressia, nausea, alterazionidel respiro (12-13). L’evoluzione della storia natu-rale che porta allo scompenso cardiaco è articola-ta in stadi consecutivi (14), non necessariamenteevolutivi, che rappresentano un graduale cambia-mento da una condizione iniziale caratterizzatasolo da un rischio potenziale di sviluppo dellamalattia, fino all’ultima fase di malattia conclama-ta e refrattaria. Gran parte dei pazienti con scom-penso cardiaco è di età avanzata ed ha pluripato-logie, in questi pazienti, che possono essere consi-derati fragili, spesso l’esito favorevole della cura ècondizionato, oltre che dalla complessità clinica,anche dagli aspetti cognitivi, funzionali e sociali.Deriva pertanto la necessità di un appro c c i oampio che preveda una valutazione multidimen-sionale e l’intervento in collaborazione di più fi-gure sanitarie di tipo medico, specialistico, infer-mieristico ed assistenziale. All’interno del percor-so di cura assumono notevole importanza le atti-vità di nursing e di counselling che devono essereattivate precocemente nei differenti livelli assi-stenziali. La presa in carico ad opera del profes-sionista deve necessariamente tenere conto del-l’obiettivo fondamentale rappresentato dal recu-pero o mantenimento dell’autonomia del pazien-te e si rifà al modello globale (biomedico-pedago-gico-psicosociale) che ispira l’approccio e l’assi-stenza alla malattia ed al malato cronico. La fasedi assessment infermieristico e la conseguenteidentificazione dei bisogni del paziente permetto-no l’individuazione dei fattori di rischio su cuiorientare l’educazione terapeutica (15). Sia l’inter-vento di counselling che l’educazione terapeuticadevono prevedere la formazione, oltre che del

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NURSING E PAZIENTE CARDIOPATICORebellato M.1, Marin M.3, Rosso B.2

1 Resp. Counselling Ospedalizzazione a Domicilio, S.C.U. Geriatria, A.O.U S. Giovanni Battista, Torino2 Infermiera S.C.U. Geriatria e M.M.O., A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino3 Dietista Ospedale S. Chiara, Trento

paziente, dei suoi familiari o figure di riferimentosu obiettivi di prevenzione, miglioramento dellaqualità della vita, prolungamento della sopravvi-venza. Nello scompenso cardiaco i percorsi di for-mazione terapeutica si centrano e finalizzano su:conoscenza della malattia, riconoscimento preco-ce di segni e sintomi ed utilizzo del controllo delpeso corporeo con monitoraggio di parametri cli-nici di semplice rilevazione, aderenza alla terapiacon corretta assunzione dei farmaci ed attenzioneagli eventi avversi, alimentazione corretta, appro-priato esercizio fisico. Questo processo di empo-werment permette al paziente ed ai familiari diacquisire delle conoscenze, delle abilità ed attitu-dini che consentono di migliorarne le capacità atollerare e trattare la malattia. I pazienti affetti dascompenso cardiaco cronico vanno inoltre incon-tro a una significativa perdita dell’appetito conconseguente riduzione dell’intake alimentare(Gibbs et al. 2000) (16). Per quanto le cause nonsiano ancora del tutto note includono una serie difattori tra cui: le alterazioni del gusto e dell’olfat-to, le indicazioni dietetiche sulla restrizione disodio e liquidi, l’isolamento sociale, le alterazionidella perfusione e della barriera intestinale(Sandek et al. 2000). L’evoluzione più grave nelpaziente con scompenso cardiaco cronico è l’in-sorgenza della cachessia cardiaca che per gravitàdei sintomi è assimilabile alla cachessia neoplasti-ca. La prevenzione secondaria deve focalizzarsisu interventi atti a trattare per quanto possibile lacachessia (fattore di rischio indipendente per lamortalità) ritardandone ove possibile l’insorgenzae la progressione (17). Da un punto di vista clini-co è costantemente caratterizzata da almeno treelementi: anoressia, perdita di nutrienti attraversoil tratto gastro-enterico ed ipermetabolismo.L’edema intestinale (da insufficienza card i a c adestra) causa malassorbimento, mentre la dispneae l’attivazione del sistema simpatico aumentanola spesa energetica a riposo del 20% con una per-dita di azoto che può arrivare a 15-18 g N/die(18). Ne consegue un significativo calo di peso conperdita della massa muscolare, della massa grassae della massa ossea. Nessun intervento nutrizio-nale può ridurre la perdita della massa muscolarequando si è instaurata la cachessia cardiaca.(19)Quando questa situazione clinica non si è instau-rata, il recupero di peso nei pazienti con scom-penso cardiaco cronico rappresenta un importan-te fattore prognostico. Le Linee Guida SINPE –ESPEN (Società Italiana di Nutrizione Enterale eParenterale – The European Society for ClinicalNutrition and Metabolism) per il trattamento

nutrizionale dello scompenso cardiaco cronicoconsigliano apporti energetici pari a 25 kcal/Kgdie (REE x 1,5) proteici pari a 1,2-1,5 g/Kg di pesoattuale die e infine apporti idrici di 20 ml/Kg/diein particolar modo nell’anziano (20). L’interventodietetico, sebbene gli studi siano ancora limitati inquesto senso, prevede una limitazione del sodio a2 g/die nelle condizioni più avanzate della pato-logia. In linea più generale l’indicazione è quelladi escludere gli alimenti a maggior contenuto insodio (come contenuto di base) nonché i cibi con-servati sotto sale e già precucinati contenenti saletra gli ingredienti. Il principale limite alla aderen-za alle diete a marcata restrizione sodica è datodalla scarsa palatabilità degli alimenti ed all’alte-razione del gusto che si riscontra nei pazienti conscompenso cardiaco (ageusia).

Per quanto riguarda i liquidi, una moderatarestrizione idrica è indicata particolarmente neipazienti con sintomatologia più severa. L’assun-zione frazionata di liquidi è indicazione necessa-ria onde evitare il sovraccarico cardiaco così comela ripartizione dell’alimentazione in più pasti diridotto volume e a maggior densità energetica.

L’aderenza a diete iposodiche e, in linea dimassima, a tutti i trattamenti nutrizionali che pre-vedano cambiamenti significativi nelle abitudinialimentari è senza dubbio più complicata neipazienti di età avanzata che possono presentaretra l’altro (e non certo di minor importanza) pro-blematiche di tipo socio-economico cui si associa-no spesso patologie neurologiche importantiquali la depressione, l’Alzheimer, la SLA ecc., congravi conseguenze e limitazioni sull’autonomia esulla qualità di vita della persona (20). Ove nonrisulti possibile la copertura dei fabbisogni di cuisopra mediante la sola dieta e in particolare neipazienti più defedati e/o inappetenti e nel pa-ziente anziano è indicato un supporto con inte-gratori nutrizionali proteico-calorici (pool di ami-noacidi) da inserire nell’ambito di un interventoterapeutico multidisciplinare allargato che preve-da oltre agli interventi di educazione terapeutica icolloqui di counselling al fine di garantire unamigliore ed efficace aderenza al trattamento medi-co e nutrizionale proposti (21-23). Recenti studihanno documentato l’efficacia di un programmadi trattamento multidisciplinare nel ridurre ilnumero di re-ospedalizzazioni e nel migliorare laqualità della vita nei pazienti con scompenso car-diaco, un programma di trattamento efficace chedeve comprendere l’educazione terapeutica delpaziente (24,25).


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Rebellato M., Marin M., Rosso B. - Nursing e paziente cardiopatico 47

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE Uno degli aspetti più importanti della società

moderna è il prolungamento della vita media.Morire a 70-75 anni non è più considerato unostraordinario traguardo raggiunto da pochi eletti,ma la durata “minima” di vita che spetta “di dirit-to” al genere umano. Né ci meraviglia vedereuomini e donne di 80 anni e più compiere esercizifisici ed attività sportive una volta impensabili, unfenomeno incoraggiato dalla convinzione, ormaiunanime degli studiosi, che l’attività fisico/spor-tiva condotta con regolarità è il mezzo menocostoso e più efficace per mantenere più a lungo lapropria efficienza organica nel corso degli anni.

Un allenamento costante di intensità modera-ta, iniziato a 35 anni prolungherebbe la vita dicirca 2 anni, un guadagno che appare modesto perun sedentario abituato alle “gioie dell’ozio”, senon fosse che molto più significativi appaiono ivantaggi in termini di età biologica, ovvero diqualità della vita (1,2). Nei soggetti molto anziani,l’esercizio fisico regolare, anche semplicemente ditipo riabilitativo, si traduce in una maggior auto-nomia ed indipendenza ed in una riduzione dinumero e durata delle ospedalizzazioni (3).

Gli effetti favorevoli sono legati, oltre cheall’attività fisica di per sé, anche al fatto che essaimplica quasi automaticamente l’adozione di unostile di vita e di abitudini igieniche più salutari.Per questi motivi, la diffusione della cultura delmovimento nella popolazione in età media edavanzata deve essere incoraggiata con ognimezzo. Naturalmente, per la corretta “prescrizio-ne” di un’attività fisica o sportiva capace diapportare il massimo dei benefici con il minimodei rischi, è necessario che medico dello sport egeriatria possiedano le nozioni elementari di fisio-logia e fisiopatologia dell’esercizio fisico e dell’in-vecchiamento, oltre ad un’adeguata dose di…buon senso clinico.

INVECCHIAMENTO, ATTIVITÀ FISICA ESPORT AGONISTICO

La riduzione della forza muscolare è un segnoemblematico della vecchiaia. I meccanismi che ladeterminano sono diversi: fino ai 45-50 anni, lariduzione è legata principalmente ad una riduzio-ne percentuale delle fibre muscolari di tipo II(bianche-rapide) ed a fattori nervosi (la capacitàdi reclutamento delle unità motorie). Oltre i 50-55anni, un ruolo fondamentale è giocato dalla ridu-

zione in toto della massa muscolare, favorita dalladiminuzione spontanea o forzata dell’attività fisi-ca, responsabile del ben noto fenomeno della“sarcopenia” (4-6). Numerosi studi hanno dimo-strato che un’attività fisica controllata svolta conregolarità, a carico naturale o con piccoli sovracca-richi (pesi), è in grado di migliorare la forzamuscolare anche in anziani precedentemente inat-tivi d’età superiore a 85 anni (!) (7,8).

Naturalmente, effetti analoghi, spesso maggio-ri, ha l’attività sportiva, che rappresenta per moltepersone uno stimolo insostituibile per continuareod iniziare un modello di vita che pone al centrola cura del corpo ed il mantenimento dello stato disalute. Tuttavia, tra un’attività fisica svolta ascopo salutare e l’attività sportiva agonistica, esi-ste una sostanziale differenza, legata all’entitàdell’impegno psico-fisico, che nella seconda deveessere necessariamente di tipo massimale.

Oggi, grazie ai progressi della Medicina delloSport, molti atleti professionisti sono in grado diprolungare la loro carriera sportiva ai massimilivelli oltre i 40 anni, trovandosi in alcuni casi acompetere insieme o contro i loro figli. Accanto alfenomeno, numericamente limitato, della longevi-tà sportiva ad alto livello, se n’è andato svilup-pando un altro, ben più consistente, rappresenta-to da atleti anziani, che partecipano a competizio-ni agonistiche riservate in genere a donne eduomini over-35 o 40 anni divisi per classi d’età (di5 anni in 5 anni), e che per far ciò si sottopongonoa programmi d’allenamento simili a quelli dei col-leghi più giovani. Questi atleti (atleti Master),costituiscono un formidabile modello sperimenta-le, in grado d’offrire dati di grande interesse per lacomprensione dei processi d’invecchiamento (9).

L’uomo raggiunge le massime prestazioni fisi-co-atletiche tra 18 ed i 30-35 anni, secondo il tipo disport. Se si analizzano i re c o rd mondiali nellediverse classi d’età Master, nelle due gare fisiologi-camente agli estremi, la maratona, disciplina aero-bica (di resistenza) per eccellenza, e la corsa dei100 metri piani, anaerobica (di potenza), si osservain entrambe un calo pro g ressivo, inarre s t a b i l e ,fino a valori che dopo gli 80 anni appaiono dimez-zati rispetto a quelli assoluti (degli atleti giovani).Il calo è più rapido per i 100 metri, nei quali divie-ne significativo già dopo i 40 anni, sebbene a 75anni c’è chi riesce a perc o r rerli in meno di 14secondi. Nella maratona, il calo della pre s t a z i o n edisegna una curva più dolce, con la pendenza che

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ATTIVITÀ FISICA E SPORT NELL’ANZIANOZeppilli P., Palmieri V.

Cattedra di Medicina dello Sport Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

diviene ripida solo dopo i 65 anni. Il suo andamen-to riproduce abbastanza fedelmente quello dellamassima potenza aerobica, ovvero del massimoconsumo di ossigeno (VO2max), che si riduce conl’età di circa 5-7 ml · Kg- 1 · min- 1 per decade, undeclino inarrestabile, ma che può essere rallentatodall’allenamento (10,11). In un gruppo d’atletiMaster testati in laboratorio, il VO2max è risultatos u p e r i o re del 20-30% a quello di soggetti di parietà sedentari (12). Personalmente, alcuni anni fa,valutammo 10 atleti Master di età tra 65 e 75 anni(categorie M65 ed M70), scelti tra i migliori dieci inItalia, osservando un valore medio di VO2max del40-50% superiore rispetto a quello di soggetti sanisedentari d’età comparabile (!).

A parte lo straordinario interesse che rivestonoper la ricerca fisiologica sull’invecchiamentonaturale, gli atleti Master rappresentano un pro-blema clinico delicato per medici sportivi, geriatrie cardiologi. Un’attività fisica regolare d’intensitàmoderata-media (<75-80% del VO2max o dellafrequenza cardiaca massima), infatti, pur eserci-tando effetti benefici sulla salute, non comporta ing e n e re rischi aggiuntivi. Viceversa, un’attivitàsportiva agonistica, per definizione ad impegnomassimale, è associata ad un numero non trascu-rabile di complicanze a carico dei diversi organied apparati e, sia pur raramente, a morte improv-visa da sport (13-15). Quest’ultimo fenomenotrova giustificazione nella maggiore prevalenza inqueste fasce d’età della cardiopatia ischemica. Ilproblema è ulteriormente complicato da:– l’obbligatorietà della certificazione medico-

sportiva agonistica nel nostro Paese;– l ’ e t e rogeneità della popolazione di atleti Master,

al cui interno si osservano diverse tipologie disoggetti: quelli che hanno sempre fatto sport econtinuano ad allenarsi dopo la fine della carrie-ra, gli ex atleti che riprendono l’attività sportivadopo un periodo più o meno lungo e, infine, gliex-sedentari, che si scoprono campioni dopoaver trascorso la loro giovinezza nell’ozio, fu-mando ed alimentandosi in modo non corre t t o(quelli a maggiore rischio card i o v a s c o l a re ) ;

– gli aspetti fisiologici peculiari dello sport agoni-stico in età adulta matura ed avanzata, nellaquale gli effetti dell’allenamento si sovrappon-gono a quelli dell’invecchiamento.

– la condizione psicologica di alcuni Master, inlotta perenne con se stessi e contro lo scorrereinesorabile del tempo. Una condizione che alcu-ni anni fa abbiamo definito sindrome diHighlander (o dell’immortalità) (9), una sindro-me caratterizzata da competitività spiccata,autostima ingravescente ed elevato tono endor-finico, elementi che portano l’atleta a trascurareo a nascondere al medico dello sport sintomianche palesi.

Questi aspetti obbligano il medico ad utilizza-re protocolli diagnostici più accurati che nell’atle-ta giovane, i risultati dei quali debbono essereinterpretati sulla base di conoscenze fisiologiche efisiopatologiche approfondite. Esiste, infatti, note-vole difficoltà nel differenziare, col solo ausiliodell’esame fisico e delle indagini strumentali noninvasive più comuni, le modificazioni cardiova-scolari indotte dall’allenamento da quelle legate avalvulopatie degenerative, ipertensione e cardio-patia ischemia.

L’aspetto più importante è la frequente man-canza negli atleti anziani con cardiopatia ischemi-ca della classica sintomatologia anginosa re t ro s t e r-nale, talora sostituita da equivalenti di più diff i c i-le interpretazione, quali malessere generale,dispnea, vago senso di costrizione toracica, sudo-razione algida. Il “silenzio dell’ischemia” (card i o-patia ischemica silente) può essere spiegato da uninnalzamento della soglia per il dolore dovutoall’età stessa (16), e all’incremento del tono endor-finico, che si ha con l’allenamento aerobico inten-so. La diagnosi precoce in questo campo è almomento una delle sfide più difficili da vincereper il medico dello sport, richiedendo un’esaurien-te conoscenza fisiopatologica e clinica della malat-tia e l’impiego di tutte le metodiche disponibili.

Anche i rapporti tra invecchiamento fisiologi-co dell’apparato cardiovascolare, attività sportivaed ipertensione arteriosa sono complessi. Gli atle-ti Master, praticanti ciclismo o corsa di fondo, seconfrontati con quelli giovani, mostrano spessouna maggiore ipertrofia parietale del ventricolosinistro in seguito all’allenamento. Essa può esse-re spiegata con la naturale tendenza del cuoresenile ad incrementare gli spessori parietali conl’età, ma non deve essere trascurata la possibilitàche essa sia legata ad un’ipertensione arteriosa.Una pressione arteriosa elevata, a riposo e/odurante sforzo, costituisce uno degli stimoli piùefficaci per lo sviluppo dell’ipertrofia miocardica,sebbene l’entità della stessa non è necessariamen-te correlata all’entità dell’ipertensione. I criterid’idoneità alla pratica sportiva nell’atleta ipertesoMaster non si discostano da quelli utilizzati nelgiovane atleta, ma è opportuno il richiamo ad unam a g g i o re cautela che, tuttavia, non deve fardimenticare gli effetti favorevoli dell’attività fisicae sportiva, soprattutto di tipo aerobico, nel sog-getto iperteso (17,18). Tali effetti sono evidentianche per un’attività fisica aerobica d’intensitàmoderata, che comporta, come abbiamo detto, unrischio assai minore rispetto ad esercizi di intensi-tà elevata. La possibilità di gareggiare sotto tratta-mento farmacologici, consente oggi al pazienteiperteso un’attività anche d’intensità elevata, purse sotto un attento controllo medico.


CONCLUSIONILa pratica regolare di un’attività fisica o di uno

sport, specie di tipo aerobico (corsa di fondo, cicli-smo, nuoto, ecc.), rappresenta oggi il mezzo menocostoso e più efficace per conservare più a lungola propria efficienza organica, lentamente ed ine-sorabilmente minata dallo scorrere degli anni. Lasua diffusione deve essere incoraggiata con ognimezzo nella popolazione generale di ogni età e,allo stesso tempo, ogni geriatria, medico dellosport e cardiologo, devono abituarsi all’idea di“prescriverla” con sistematicità ai propri assistiti,siano essi in buona salute o affetti da patologiecompatibili con tale pratica.

Naturalmente, esiste una profonda differenzatra un’attività fisica regolare d’intensità moderata

ed un’attività sportiva, specie se agonistica. Nellaprima, a fronte di importanti benefici sul pianodella salute si hanno rischi contenuti, se non tra-scurabili: nella seconda, i benefici sono spessomaggiori, ma comportano un aumento del rischiodi complicanze, di natura ortopedico-traumatolo-gica, ma soprattutto di natura cardiovascolare.

Per tali motivi, il giudizio d’idoneità sportivaagonistica deve essere personalizzato ed aff i d a t oalla saggezza clinica e alla preparazione pro f e s s i o-nale di un medico dello sport esperto, capace d’uti-l i z z a re criteri affidabili, flessibili e capaci di risolve-re “a un prezzo contenuto” anche i conflitti che sia p rono con quegli atleti Master decisi ad ogni costoa pro s e g u i re la loro ricerca dell’immortalità, anchea dispetto di eventuali patologie a rischio.

Zeppilli P., Palmieri V. - Attività fisica e sport nell’anziano 51

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONEL’ospedalizzazione a domicilio è una “physi-

cian-led unit” definita in ambito internazionale “aservice that provides active treatment by healthcare professionals, in the patient’s home, for acondition that otherwise would re q u i re acutehospital in-patient care, and always for a limitedtime period” (Cochrane) (1).

Negli ultimi 15-20 anni questo modello di curaha suscitato all’interno della comunità scientificaun forte interesse, che si è tradotto nella realizza-zione di progetti di ospedalizzazione domiciliarein Australia, Nuova Zelanda, Nord A m e r i c a ,Israele, Spagna, Regno Unito, Italia, e nella suc-cessiva analisi dei vantaggi e limiti di tale settingdi cura nell’ambito di trial clinici randomizzati.

Un recente editoriale di Landers pubblicatonell’Ottobre 2010 sul New England Journal ofMedicine dal titolo “Why health care is goinghome?” identifica i cinque punti chiave che posso-no favorire lo sviluppo delle cure domiciliari: l’etàsempre più avanzata della popolazione, l’aumen-to delle malattie croniche e delle loro riacutizza-zioni, i progressi nel campo della tecnologia, l’ele-vato consumo delle risorse sanitarie e la necessitàdi contenimento dei costi. In particolare, l’autoresottolinea come l’evoluzione tecnologica continuia sviluppare strumenti in grado di monitorare lostato di salute dei pazienti a casa. A San Diego,California, i medici hanno la possibilità di utiliz-zare a domicilio apparecchi mobili per eseguireradiografie e strumenti che permettono di effet-t u a re più di 20 test laboratoristici. Il Massa-chussetts General Hospital di Boston sta speri-mentando un sistema di videoconferenza pervisite virtuali dei pazienti assistiti a casa. Secondol’autore, la casa rappresenterà in futuro un luogodi cura sempre più importante, in cui i medicipossono combinare sensibilità old-fashioned ecaring con l’applicazione di nuove tecnologie (2).

In Spagna esistono oltre 70 unità di ospedalizza-zione a domicilio (cosiddette Unidad de hospitaliza-ción a domicilio) distribuite nei maggiori ospedalidella Nazione, con personale medico ed infermieri-stico ospedaliero specializzato (3-5). A n a l o g a m e n t e ,servizi di ospedalizzazione a domicilio si sono diff u-si in altri Paesi europei. Significative sono le espe-rienze inglesi: nei primi anni del 2000 erano attivi139 servizi di ospedalizzazione a domicilio ed oltre

100 erano in programmazione (6-8). Modelli conso-lidati sono diffusi in Australia, Nuova Zelanda,Canada, Israele (9-13). In Italia, a Torino l’ospedaliz-zazione a domicilio è un modello di cura ben defini-to a livello organizzativo e attivo ormai da oltre 20anni (Tab. 1, Tab. 2) (14-19).

Recentemente, la Delibera della RegionePiemonte del 16 marzo 2010, n. 85-13580, ha defi-nito l’ospedalizzazione a domicilio come una“forma di assistenza sanitaria di carattere ospeda-l i e ro, che prevede l’organizzazione delle curepresso il domicilio dei pazienti affetti da patologiein fase acuta, ma che non necessitano di attrezza-ture ad alta complessità tecnologica, monitorag-gio intensivo/invasivo, in alternativa al ricoveroospedaliero. Essa si caratterizza per la totale presain carico di tipo clinico del paziente da parte diuna struttura ospedaliera ad opera di personalesanitario espressamente formato e dotato di docu-mentata esperienza nella gestione del paziente infase acuta al di fuori dello stretto ambito ospeda-liero”. La Delibera, inoltre, ha sancito una specifi-ca remunerazione delle attività clinico-assisten-ziali: E 165 al giorno per i DRG appartenenti alleMDC 1, 4, 5, 16, 17 (che corrispondono rispettiva-mente alle patologie del sistema nervoso, respira-torio, cardiovascolare, del sangue e organi emo-poietici ed a quelle oncologiche) ed E 145 per iDRG appartenenti alle altre MDC (Allegato 1).

Sono stati pubblicati numerosi studi che hannoanalizzato i vantaggi ed i limiti dell’ospedalizza-zione domiciliare. Una recente review dellaCochrane dal titolo “Admission avoidance hospi-tal at home” ha valutato i risultati di 2187 trials cli-nici randomizzati. Di questi, sono stati consideratieleggibili 10 studi, di cui due realizzati in Italiap resso il nostro servizio e gli altri in A u s t r a l i a ,Nuova Zelanda, Gran Bretagna. Complessiva-mente sono stati coinvolti 1333 pazienti affetti damalattie diverse quali BPCO riacutizzata, ictusnon complicato, polmoniti, demenza con patolo-gie internistiche in fase acuta. Gli autori concludo-no che l’ospedalizzazione a domicilio può rappre-s e n t a re una “sicura” alternativa al ricovero ospe-d a l i e ro per pazienti anziani selezionati (a tre mesinon si è osservata una diff e renza di mortalità,risultata addirittura ridotta al follow up a seimesi), a fronte di un elevato grado di soddisfazio-ne dei pazienti e dei loro familiari e ad una ridu-

53

L’OSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIOAimonino Ricauda N.*, Tibaldi V.*, Bertone P.°, Chiusano V.°, Piano S.°, Grillo S.°, Rocco M.*, Marinello R.*, Isaia G.C.°

* S.S.C.V.D. Ospedalizzazione a Domicilio (Responsabile: Dr.ssa Nicoletta Aimonino Ricauda), A.O.U. San Giovanni Battista,Torino° S.C. Geriatria e Malattie Metaboliche dell’Osso (Direttore: Prof. Giovanni Carlo Isaia), A.O.U. San Giovanni Battista, Torino

zione dei costi sanitari diretti. Tuttavia, viener i m a rcata la necessità di ulteriori lavori di ricerc aper valutare su ampi campioni di pazienti i tassi dimortalità e di riammissione ospedaliera, le impli-cazioni economiche e le modalità org a n i z z a t i v epiù efficaci. Inoltre, viene evidenziata l'utilità dic o n d u r re studi che confrontino l'ospedalizzazionea domicilio di pazienti anziani fragili con ricoveri

di tipo ospedaliero in cui siano applicati i principidel comprehensive geriatric assessment (1).

LO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO EL’OSPEDALE A DOMICILIO

In collaborazione con la Divisione Universita-ria di Cardiologia del nostro ospedale abbiamocondotto e concluso uno studio sul trattamento a


Tab. 1 – L'ospedalizzazione a domicilio – OAD di Torino

Il servizio funziona tutti i giorni, compresi i festivi, dalle ore 8 alle ore 20, con possibilità di visite in emerg e n z ae n t ro 30' dalla chiamata. Per le eventuali emergenze notturne è stato stipulato un protocollo di intesa con il “118”.

TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI• Visite mediche ed infermieristiche• Fisioterapia e terapia occupazionale• Counselling• Consulenze specialistiche

PROCEDURE E TRATTAMENTI• Prelievi ematici venosi ed arteriosi• Elettrocardiogrammi• Misurazione SatO2, glicemia capillare• Spirometrie• O2 terapia ed altre terapie respiratorie• Gestione terapia farmacologica orale (inclusa TAO) ed infusionale (inclusi antibiotici e farmaci citostatici)• Infusioni di emoderivati (emazie, piastrine, albumina)• Trattamento chirurgico di ulcere da decubito• Ecografie internistiche• Ecocardiogrammmi• Ecodoppler venosi ed arteriosi• Esecuzione di paracentesi, salassi• Posizionamento di SNG, cateteri vescicali e strumenti tipo Holter (cardiaco, pressorio)• Posizionamento di cateteri venosi periferici tipo Midline, PICC• Tele-radiologia e tele-monitoraggio

L’ospedale detiene la responsabilità legale e finanziaria della cura dei pazienti ricoverati in regime di OAD. Ipazienti sono considerati a tutti gli effetti come pazienti ricoverati in un reparto di degenza ospedaliero e, per-tanto, i farmaci e le tecnologie usate a domicilio sono forniti dall’ospedale.

Tab. 2 – Attività dell’OAD nell’anno 2010

– 550 ricoveri– 9113 visite infermieristiche– 4317 visite mediche– Età media dei pazienti: 80 anni (range 30-101 anni)– Numero medio di pazienti seguiti al giorno: 25.7– Durata media della degenza: 14 giorni

PROVENIENZA: - Pronto Soccorso: 65% - Reparti: 20% - Territorio: 15%ESITO DEL RICOVERO

– dimessi rimanendo al proprio domicilio*: 90 % – deceduti a domicilio: 6%– trasferiti in ospedale e/o casa di cura: 4%

* Per circa il 10% di questi pazienti è stata concordata con il medico di Medicina Generale la prosecuzione dellecure in Assistenza Domiciliare Integrata-ADI.

domicilio di pazienti anziani affetti da scompensoc a rdiaco cronico in fase di riacutizzazione giunti alP ronto Soccorso del nostro ospedale.

Lo scompenso cardiaco rappresenta la princi-pale causa di ospedalizzazione nell’anziano.Nonostante il progressivo declino della mortalitàper coronaropatia e cardiopatia ipertensiva, si èregistrato, infatti, un incremento dell’incidenza edella prevalenza dell’insufficienza cardiaca, prin-cipalmente imputabile al progressivo aumentodell’età media della popolazione ed alla crescentediffusione delle patologie cardiovascolari. Oltre il50% dei pazienti affetti da insufficienza cardiacaha una età superiore ai 75 anni; per tale motivo loscompenso cardiaco, definito da Michael Rich“sindrome cardiogeriatrica”, rappresenta un pro-blema di sanità pubblica destinato ad aumentarenei prossimi anni. Numerosi studi confermanoche un programma globale di pianificazione edassistenza post-dimissione, che associ al tratta-mento tradizionale l’istruzione dei pazienti e deiloro caregiver, la consulenza cardiologica, dietolo-gica e sociale e un adeguato controllo del decorso,riduce le riospedalizzazioni e i costi globali digestione dei pazienti affetti da scompenso cardia-co (20-22); del resto, le più frequenti cause di rio-spedalizzazione di anziani scompensati sonorisultate la non aderenza alle prescrizioni farma-cologiche e dietetiche, il mancato controllo del-l’ipertensione, l’inadeguatezza della programma-zione della dimissione, del supporto sociale e delfollow-up e il mancato ricorso all’interventomedico in caso di aggravamento. Per ottimizzarela gestione del paziente affetto da scompenso car-diaco acuto è fondamentale la creazione di unarete integrata di servizi tra l’ospedale e il territo-rio in grado di garantire un’adeguata continuitàassistenziale.

Nel nostro studio, pubblicato su Archives ofInternal Medicine (14), abbiamo confrontato iltrattamento in regime di ospedalizzazione adomicilio di pazienti anziani affetti da scompensocardiaco in fase acuta con il trattamento in repar-to di degenza ospedaliera. Dallo studio è emersoche l’intero campione era composto da pazientimolto anziani (età media 81 anni), comorbidi, fun-zionalmente e cognitivamente compro m e s s i .L’ipertensione arteriosa, la malattia coronarica e levalvulopatie erano le principali cause di scom-penso cardiaco in entrambi i gruppi. I fattori pre-cipitanti di maggiore riscontro sono stati infezionipolmonari, fibrillazione atriale, crisi ipertensive escarsa compliance farmacologica (Tab. 3). Circa il35% dei pazienti era in classe NYHA IV, il 40%presentava una frazione di eiezione < 40%, senzadifferenze nei due gruppi. In entrambi i gruppi ipazienti sono stati trattati secondo protocolli dicura validati a livello internazionale: nel 2% deicasi sono stati somministrati inotropi per via

endovenosa. Non si sono osservate differenze dimortalità, risultata pari al 15% al follow-up a seimesi. Solo nei pazienti ospedalizzati a domicilio sisono osservati un miglioramento del tono del-l’umore e della qualità della vita e tempi di riam-missione in ospedale significativamente più lun-ghi (Tab. 4).

LE NUOVE TECNOLOGIE AL DOMICILIOLo sviluppo tecnologico ha permesso negli

ultimi anni di poter trasferire al domicilio moltepratiche tipicamente ospedaliere, mediante stru-mentazioni più leggere e maneggevoli o in gradodi offrire vantaggi clinici sia ai pazienti sia aglioperatori sanitari. Attualmente stiamo proseguen-do due progetti di ricerca che valutano l’efficaciadella telemedicina (telemonitoraggio e tele-radio-logia domiciliare), anche nell’ottica di futureapplicazioni nell’ambito della medicina territoria-le (23,24). Trasferire la diagnostica radiologica aldomicilio dei pazienti è sicuramente impegnativo,ma esperienze preliminari confermano che è fatti-bile, sicuro e non inficia la qualità delle immagini(25,26). Lo studio che stiamo conducendo, in col-laborazione con i servizi di radiologia del nostroospedale, consiste nel confrontare l’esecuzione diesami radiologici a domicilio con l’effettuazionedei medesimi accertamenti in ambito ospedaliero,in termini di costi, efficacia e qualità del servizio.Un veicolo attrezzato posto nei pressi del domici-lio del paziente (“stazione radiologica mobile”)(Fig. 1) riceve le immagini radiologiche ottenuteda un tubo radiogeno portatile situato al letto del-l’ammalato ed è in grado di inviarle al PictureA rchive and Communication System (PA C S )aziendale tramite internet e la tecnologia UMTS,in modo tale che il medico radiologo possa visua-lizzarle e refertarle in tempo reale. Anche in que-sto caso, i dati preliminari dimostrano come talesperimentazione sia fattibile e apprezzata daipazienti, con una tendenza ad un contenimentodei costi ed a una migliore qualità di vita, a frontedi una qualità clinico-diagnostica dei radiogram-mi eseguiti a domicilio assolutamente comparabi-le a quella degli esami effettuati in ospedale (24).

La determinazione del PT-INR per mezzo dicoagulometri portatili rappresenta un nuovomodello di gestione della terapia anticoagulante(TAO), con il potenziale vantaggio di essere piùcomodo per il paziente e, possibilmente, dimigliorare la qualità del controllo e ridurre ulte-riormente le complicanze. Sono descritte in lette-ratura esperienze di servizi telematici per la TAOma mancano studi clinici randomizzati volti avalutarne la reale efficacia ed efficienza (27,28).Alla luce di queste evidenze, partirà presto nelnostro servizio di ospedalizzazione a domicilio(OAD) uno studio pilota randomizzato al fine divalutare benefici e limiti della telemedicina appli-

Aimonino Ricauda N., Tibaldi V., Bertone P., et al. - L’ospedalizzazione a domicilio 55

cata alla TAO in pazienti anziani fragili e polipa-tologici, utilizzando un protocollo “ad hoc”.Obiettivo primario è l’aumento del tempo trascor-so in range terapeutico; obiettivi secondari sono leminori complicanze (emorragiche, trombotiche),il miglioramento della qualità della vita e dellasoddisfazione dei pazienti, la riduzione dei costi.I pazienti eleggibili verranno assegnati randomad uno dei due gruppi di trattamento: determina-zione PT-INR con prelievo venoso tradizionale(controlli) o determinazione PT-INR con uso dicoagulometri portatili con collegamento telemati-co (casi). Verrà creato un software dedicato checonsenta un collegamento internet bidirezionaletra ospedale e domicilio del paziente. Dopo la rac-colta dei dati clinici e la determinazione del PT-INR mediante coagulometri portatili, le misuree ffettuate dagli strumenti verranno inviate inautomatico alla piattaforma di rete attraverso unmeccanismo di trasmissione senza fili (Bluetooth)e da lì, in tempo reale, alla sede dell’OAD per lavalutazione dei risultati e la prescrizione terapeu-

tica da parte dei medici dell’OAD. Lo studio pre-vede l’uso di coagulometri già in commercio evalidati (buona specificità e sensibilità, buonaconcordanza con i sistemi di riferimento).

CONCLUSIONIL’ospedalizzazione a domicilio è certamente

un modello clinico complesso la cui disseminazio-ne richiede un impegno della ricerca, non solosugli outcomes clinici, ma anche sulle modalitàorganizzative e strutturali ed una specifica atten-zione degli organismi preposti alla programma-zione sanitaria, e che deve essere inserito in unarete integrata di servizi che rispetti le competenzespecifiche (medicina generale, specialistica terri-toriale, ospedaliera...) e garantisca una reale conti-nuità di cura. Infatti, come afferma la Shepperd,“the closure of a ward or hospital in favour ofhospital at home is an unrealistic option” (1) mal’ospedale a domicilio può operare al megliocome un elemento in “a portfolio of models” (29)in grado di mantenere al di fuori delle mura ospe-


Tab. 3 – Socio-demographic and historical characteristics of the study populations

Characteristic GHHS GMW p-Valuen = 48 n = 53

Age, yr 82.2 ±5.2 80.1 ± 4.9 0.039Male, n (%) 22 (45.8) 30 (56.6) 0.658Married, n. (%) 22 (45.8) 24 (45.3) 0.885Family support at home, n. (%) 48 (100) 53 (100) 0.888Schooling < 5 years, n (%) 33 (68.7) 36 (67.9) 0.906Length of disease (yrs) 5.4 ± 4.7 5.2 ± 4.5 0.805Prevalent heart disease, n. (%)

– Hypertensive cardiopathy 19 (39.6) 18 (34.0) 0.837– Ischemic cardiopathy/CAD 13 (27.1) 14 (26.4) 0.873– Heart-valve disease 8 (16.7) 8 (15.1) 0.932– Dilatative cardiomiopathy 5 (10.4) 6 (11.3) 0.851– Hypertrophic cardiomiopathy 0 (0) 2 (3.8) 0.536– Other 3 (6.2) 5 (9.4) 0.858

Precipitating factors, n. (%)– infections 17 (35.4) 23 (43.4) 0.725– acute arrhythmia (new AF) 14 (29.2) 17 (32.1) 0.980– hypertensive crisis 7 (14.5) 3 (5.7) 0.306– valvular disfunction 3 (6.2) 4 (7.5) 0.879– acute coronary syndrome 2 (4.2) 4 (7.5) 0.798– lack of compliance with drugs 4 (8.3) 6 (11.3) 0.902– other 5 (10.4) 3 (5.7) 0.654

Values are means (SD) except where numbers and/or percentages are given; AF: atrial fibrillation; GHHS:Geriatric Home Hospitalization Service; GMW: General Medical Ward.From: Tibaldi V., Isaia G., Scarafiotti C., Gariglio F., Zanocchi M., Bo M., Bergerone S., Aimonino Ricauda N.: Hospitalat home for elderly patients with acute decompensation of chronic heart failure. A prospective randomized controlled trial.Arch. Intern. Med. 2009; 169: 1569-1575.

daliere quei pazienti che possono trarre maggiorivantaggi dalle cure al domicilio, favorire la tran-sizione dall’ospedale alla casa e consentire unamigliore utilizzazione dei posti letto di degenzatradizionale.

La delibera della Regione Piemonte, specifica

per l’organizzazione e la remunerazione delle atti-vità di assistenza specialistica di ospedalizzazionedomiciliare a carattere ospedaliero, può rappre-sentare uno strumento di riferimento per lo svi-luppo e la diffusione di questo modello di cura.


Tab. 4 – Mortality and hospital readmissions at six-month follow-up

Characteristic GHHS GMW p-Valuen = 48 n = 53

Mortality, n. (%) 7 (14.6) 8 (15.1) 0.830Readmission to hospital, n. (%) 8 (16.6) 18 (33.9) 0.189Mean number of days between discharge 84.3 ± 22.2 69.8 ± 36.2 0.018and first hospital readmissionMean length of stay of first hospital 22.1 ± 9.5 25.3 ± 12.2 0.147readmission

Values are means (SD) except where numbers and/or percentages are given; GHHS: Geriatric HomeHospitalization Service; GMW: General Medical Ward.From: Tibaldi V., Isaia G., Scarafiotti C., Gariglio F., Zanocchi M., Bo M., Bergerone S., Aimonino Ricauda N.: Hospitalat home for elderly patients with acute decompensation of chronic heart failure. A prospective randomized controlled trial.Arch Intern Med 2009; 169: 1569-1575.

Fig. 1 – Stazione Radiologica Mobile.

Allegato 1


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BIBLIOGRAFIA

Per quanto in una certa misura possa sembra-re temerario credo sia possibile affermare chericerca e pratica clinica rappresentino le due faccedella stessa medaglia.

Lo stimolo maggiore alla ricerca nasce infattidalla pratica clinica e dalla capacità dei clinici di“immaginare” un mondo futuro in cui patologieneurodegenerative a più elevata mobilità qualisono le demenze, siano facilmente diagnosticatein uno stadio precoce e trattate adeguatamenteprima che compaiono lesioni gravi e devastantidifficili da combattere.

Anche se tale visione può allo stato sembrareirreale ed utopica, c’è comunque la percezione chestiamo vivendo un momento della storia delleneuroscienze straordinariamente promettente efecondo.

I progressi realizzati dalla ricerca nel corso del-l’ultimo decennio, oltrepassano le aspettative piùrosee e le conoscenze dei meccanismi fondamen-tali del funzionamento cerebrale si sono talmenteampliate che già oggi possiamo cominciare a trar-re un beneficio pratico dal loro potenziale.

Infatti le nuove applicazioni scientifiche incampo neurologico, raccolte sotto la definizione din e u roscienze, ci permettono di valutare l’entità diciò che ancora non conosciamo e, al tempo stesso, die s p l o r a re ulteriormente e in maniere più dettagliatail funzionamento della materia vivente allo scopo dir a g g i u n g e re ulteriori scoperte scientifiche.

La ricerca clinica e fondamentale, svolta in mo-do coordinato da migliaia di scienziati, ha genera-to un ampio bagaglio di conoscenze nelle diversediscipline che variano dagli studi delle strutturemolecolari e dei medicinali, alla visualizzazionedelle strutture e funzioni cerebrali, alle scienzecognitive e alla ricerca clinica; tutto ciò ha sensosolo se viene messo al servizio dei clinici che quo-tidianamente gestiscono i pazienti con malattie edisturbi neurologici.

Quanto finora affermato assume un significatoancora più rilevante se si parla di Medicina Nu-cleare.

Questa branca relativamente recente dellaMedicina, grazie anche alle recenti innovazionitecnologiche e farmacologiche, contribuisce inmaniera sostanziale, sia alla ricerca che alla prati-ca clinica quotidiana.

Il razionale su cui si basa l’utilizzo dell’ima-ging funzionale rispetto a quello anatomo-struttu-

rale ad alta risoluzione è legato alla considerazio-ne che le due metodiche PET e SPECT rispetto allaRMN rilevano il danno funzionale in una faseprecoce, prima della morte neuronale, sia nellasede iniziale di malattia che a distanza nelle effe-renze sinaptiche, consentendo inoltre il successivomonitoraggio in corso di progressione.

È noto inoltre che il 95% dell’energia vieneconsumata quando i neuroni sono a riposo, svol-gendo quel ruolo definito di “plasticità sinaptica”;tale aspetto è rilevabile esclusivamente attraversol’FDG-PET e la perfusione-SPECT, espressionequindi di un metabolismo neuronale basale; percontro la Risonanza Magnetica Funzionale è ingrado di valutare solamente i picchi di attivazionemetabolica, ovvero il 5% del metabolismo residuoconsumato durante le attivazioni a seguito di taskspecifici.

Infine, rispetto al neuroimaging strutturale, glistudi medico-nucleari sono in grado di valutarel’intensità di captazione del radiofarmaco, espres-sione di un parametro fisiologico correlabile allafunzione.

Il ricorso sempre più ampio all’imaging medicon u c l e a re è giustificato dalla sua peculiare e pre s s o-ché esclusiva capacità di valutare in vivo, con eleva-ta sensibilità e precocità, le alterazioni funzionali,biomolecolari ed ultrastrutturali tipiche di unadeterminata patologia, rendendo visibili anomaliefunzionali cellulare e biochimiche finora solo sup-poste o evidenziate esclusivamente al tavolo autop-tico, costituendo in tal modo un valido e sicurosupporto nella ricerca nella pratica clinica.

Quali sono gli strumenti di lavoro a disposi-zione del medico nucleare?

APPARECCHIATURECome già detto l’imaging medico nucleare ha

come scopo lo studio di processi biochimici efisiologici dell’organismo per cui le immaginiottenute riproducono la distribuzione di unamolecola biologicamente attiva legata ad un isoto-po radioattivo (si parla così di radiofarmaci), cheviene introdotta nell’organismo prevalentementeper via endovenosa. Il tipo di isotopo utilizzato èstrettamente legato alle apparecchiature PET eSPECT a disposizione.

• Il tomografo SPECT, acronimo di SinglePhoton Emission Computed Tomography, con-sente la rilevazione di radioisotopi ad emivita

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LA MEDICINA NUCLEARE NELLA DIAGNOSI DELLEDEMENZE: DALLA RICERCA ALLA PRATICA CLINICANuvoli S.

Medicina Nucleare Università degli Studi, Sassari

relativamente lunga, da 6 h a qualche giorno,attraverso un sistema costituito da una gammacamera rotante intorno al paziente che registra leradiazioni emesse in molteplici posizioni angolarie le trasforma in impulsi elettrici. Gli impulsi ven-gono digitalizzati e tutte le informazioni registra-te, raccolte e processate da computer dedicati. Perogni posizione angolare della gamma cameradurante l’esecuzione dell’esame SPECT, la rivela-zione della entità della radiazioni emesse e il rico-noscimento del punto di rivelazione nella gammacamera rispetto al punto da cui le radiazioni sonostate emesse dal corpo del paziente porta alla for-mazione di una immagine rappresentativa delladistribuzione corporea del radiofarmaco (imma-gine scintigrafica). Le immagini tomografiche,e s p ressione delle diverse sezioni anatomiche,vengono infine ottenute mediante l’uso di com-plessi algoritmi di ricostruzione.

Per rendere il sistema di rivelazione più effi-ciente e ridurre i tempi di esecuzione dell’esame,esistono tomografi SPECT a testa multipla, ovve-ro costituiti da 2 o 3 gamma camere rotanti, cherivelano simultaneamente la radioattività indiverse posizioni angolari.

• Il tomografo PET, acronimo di Positro nEmission Tomography, consiste di norma in unaserie di anelli di rivelatori (di dimensioni dell’or-dine di pochi mm ciascuno), che consentono dirivelare (con la tecnica di rivelazione in coinciden-za) le radiazioni elettromagnetiche generate neglieventi di annichilazione cui vanno incontro gliisotopi ad emivita breve (qualche minuto) sommi-nistrati al paziente, nella porzione corporea inclu-sa nel campo di vista del tomografo. La rivelazio-ne delle radiazioni nel tomografo PET dà quindiluogo ad impulsi elettrici che, opportunamenteprocessati, digitalizzati e registrati su computer,rappresentano il “campionamento” spaziale diradioattività nel corpo del paziente. I dati di cam-pionamento, analogamente a quanto avviene perle immagini SPECT, vengono elaborati mediantecomplessi algoritmi di ricostruzione tomograficaper la formazione di immagini di distribuzionedel tracciante radioattivo in sezioni anatomichedell’organismo.

La maggiore differenza tra le due metodiche èla risoluzione spaziale ovvero la diversa capacitàdi distinguere strutture di piccole dimensioni e/ovicine tra loro: la SPECT infatti presenta una capa-cità di risoluzione spaziale inferiore a quella PET(7-8 mm in SPECT e 4-5 mm in PET). Questoaspetto fa si che generalmente l’imaging SPECTsia ritenuto qualitativamente inferiore a quelloPET. Questa affermazione pur essendo basata supresupposti corretti deve tenere conto, soprattut-to in neurologia e nello studio delle demenze, delfatto che la differenza di costi (in un sistema sani-tario sempre più finanziariamente compromesso)

e lo sviluppo in campo neurologico di nuoviradiofarmaci hanno portato ad una naturalediversificazione nell’uso delle due metodiche: LaPET con un maggiore potere di risoluzione macon costi decisamente maggiori viene utilizzataprevalentemente a fini di ricerca mentre la SPECTcon minore risoluzione spaziale ma più accessibi-le finanziariamente e maggiormente diffusa sulterritorio è lo strumento a cui si ricorre nella nor-male pratica clinica con risultati che, come anchela letteratura conferma, sono sovrapponibili aquelli ottenuti con la PET.

• I tomografi SPET/TC e PET/TC sono l’ultimainnovazione tecnologica introdotta sia nel campodella ricerca che in quello clinico. È noto infattiche sia le immagini SPECT che quelle PET, chedescrivono come già detto processi biochimici efisiologici, sono comunemente povere di riferi-menti anatomici per cui spesso risulta difficoltosal’interpretazione delle aree di iper o ipo accumulodel radiofarmaco, che devono essere successiva-mente localizzate da un punto di vista anatomico.

La necessità di disporre di un primo studiofunzionale SPECT/PET e un secondo studio ana-tomico TC/RMN, ha portato allo sviluppo disistemi integrati ibridi SPECT/TC e PET/TC, incui un tomografo SPECT o PET e un tomografoTC/RMN sono accostati in un unico sistema dirilevazione.

Con i nuovi tomografi ibridi è possibile effet-tuare indagini scintigrafiche di funzione (SPECT oPET) e radiologiche di morfologia (TC o RMN)con l’evidente vantaggio di riuscire a sovrapporrele immagini SPECT/PET alla corrispondenteimmagine TC/RMN ed avere così la localizzareanatomica della lesione funzionale.

Il paziente quindi, senza muoversi dal lettino,viene sottoposto alle due indagini in una unicasessione di esame e le corrispondenti immaginiSPECT/PET e TC/RMN, spazialmente allineate,possono essere direttamente sovrapposte e usatein modo sinergico ai fini di una diagnosi integrata.

RADIOFARMACIOltre ai radiofarmaci già esistenti che consen-

tivano di valutare in vivo lo specifico stato funzio-nale della cellula nervosa attraverso lo studio delflusso regionale cerebrale (SPECT con 99mTc -HMPAO e con 99mTc-ECD) e del metabolismocerebrale regionale (PET con 18FDG) sono statisintetizzati sia per la ricerca che, mutuati da que-st’ultima per la pratica clinica numerosi radiofar-maci i quali hanno permesso di visualizzare spe-cifiche caratteristiche cellulari quali attività enzi-matiche, di sintesi e/o recettoriali.

La ricerca nel campo delle demenze è orienta-ta verso la sintesi e l’uso dei radiofarmaci PET ilcui elevato numero e la differente natura sono lachiara espressione del bisogno di conoscenza dei


meccanismi fisiopatologici alla base delle diverseforme di demenza e della ricerca di biomarkersprecoci e specifici. Le seguenti tabelle tratte dallaletteratura illustrano in maniera chiara il fenome-no (Tab. 1-2).

Dalla ricerca e dalla massima eccellenza ven-gono comunque mutuati i radiofarmaci utilizza-ti nella pratica clinica per gli studi funzionali ebiomolecolari.

L’imaging funzionale si avvale dell’uso deiseguenti radiofarmaci:– 1 8F l u o ro-Deossiglucosio (1 8FDG) consente di

valutare il metabolismo cerebrale del glucosiocon metodica PET;

– 99mTc-HMPAO o 99mTc-ECD che permettono lostudio, con la metodica SPECT, del flusso cere-brale regionale.Questi radiofarmaci presentano una localizza-

zione elettiva in corrispondenza degli astrocitigiustapposti alle sinapsi in concentrazioni dipen-

denti sia dall’attività sinaptica che dalle richiesteenergetiche; si ottengono pertanto immagini corti-cali e sottocorticali rappresentative del metaboli-smo cerebrale regionale del 18FDG e del flussocerebrale regionale con i radiofarmaci tecneziati.

Le informazioni che si ottengono sono quindida corre l a re alle variazioni patologiche dellastruttura biomolecolare delle cellule nervose edella fisiopatologia globale del sistema.

Per l’imaging biomolecolare si utilizzano:– 18F-DOPA che consente di studiare l’attività della

DOPA decarbossilasi con metodica PET (Posi-tron Emission Tomography);

– 123IOFLUPANO (DaT SCAN) il cui target è rap-presentato dal trasportatore della dopaminanelle terminazioni presinaptiche delle fibrenigrostriatali;

– 123I-Iodobenzamide (IBZM) che evidenzia i recet-tori postsinaptici striatali D2.Per entrambi questi ultimi due radiofarmaci si

utilizza la SPECT (Single Photon EmissionComputed Tomography), metodica tomograficaampiamente diffusa nei servizi di MedicinaNucleare.

I tre radiofarmaci succitati si localizzano nellesinapsi dopaminergiche striatali in concentrazionidipendenti dalla espressione di questi recettori edalla integrità delle fibre, consentendo di ottenereimmagini della loro distribuzione corticale e sot-tocorticale e fornendo informazioni sulla sede delsistema colpito, sulla severità della compromis-sione e sulla estensione del danno biochimicoindotto dalla patologia.

Nuvoli S. - La Medicina nucleare nella diagnosi delle demenze… 65

Tab. 1 – Radiofarmaci PET per la valutazione funzionale e dei neurotrasmettitori nelle demenze

Parametro Radiofarmaco Valutazione

funzione 11C-butanolo Flusso ematico cerebrale11O-H2O Flusso ematico cerebrale18FDG Metabolismo del glucosio

Neurotrasmettitori acetilcolina 11C-PMP attività della acetilcolinesterasi

11C-MP4A attività della acetilcolinesterasi11C-methyl-4-piperidinyl-butyrare attività della butircolinesterasi11C-nicotine recettori nicotinici11C-benztropine recettori muscarinici

serotonina 18F-MPPF recettori 5HT 1A18F-altaserin recettori 5HT 2A

dopamina 18F-fluoro dopa Sintesi della dopamina11C-beta-CIT Siti del reuptake della DA11C-SCH-23390 Recettori D1 della DA11C-raclopride Recettori D2 della DA11C-DTBZ Monoamine transporter

Tab. 2 – Radiofarmaci PET utilizzati per la studiodei biomarker delle demenze

Parametro Radiofarmaco

amiloide 18F-FDNP11C-PIB18FBAY-94-917218F-AV-45……

Proteina tau 18F-FDDNPmicroglia 11C-DAA-1106….astrociti 11C-DED

TECNOLOGIA SOFTWAREFondamentale per lo sviluppo della medicina

nucleare è stata poi l’innovazione tecnologica siadella componente hardware con la produzionea p p a re c c h i a t u re (tomografi e gamma camerededicate) sempre più sofisticate e con ottima riso-luzione spaziale (2.5-5.5 mm) che dei software diprocessing dell’immagine che consentono analisipiù accurate e precise anche di tipo semiquantita-tivo, attraverso metodiche standardizzate a livel-lo internazionale quali lo statistical parametricmapping o SPM o il più recente NeuroGAM .

L’analisi semiquantitativa delle immagini puòessere effettuata anche sulle valutazioni biomole-colari del DaTSCAN grazie alle quali è possibileo t t e n e re dati quantitativi specifici relativi alpotenziale di legame e alla valutazione dei rap-porti di attività in corrispondenza dei singolinuclei della base.

DALLA RICERCA ALLA PRATICA CLINICACome è intuitivo il rapido trasferimento delle

conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica,nella pratica clinica quotidiana si configura nellagestione clinica ottimale dei singoli casi ed il con-tributo fornito dalla medicina nucleare in talsenso è fondamentale.

Di seguito verranno illustrate alcune delle pos-sibili applicazioni cliniche dell’imaging MedicoNucleare nello studio delle demenze.

• Imaging funzionale e demenze: Il ruolo del-l’imaging funzionale, con la PET 1 8FDG e con laSPECT 9 9 mTc - H M PAO, nella diagnosi delle demen-ze primarie appare attualmente ben definito da unnotevole numero di pubblicazioni. Fondamentale èlo studio di Bradley pubblicato nel 2002 in cui siconferma sia la maggiore precocità della PET edella SPECT nella diagnosi di demenza rispettoalla Risonanza Magnetica Nucleare che soprattuttola loro utilità nella diagnosi diff e renziale tra le trepiù comuni forme ovvero la demenza di A l z h e i m e r(AD), quella fronto-temporale (FTD) e quella acorpi di Lewy (LBD).

I tipici pattern scintigrafici che consentono unamaggiore accuratezza diagnostica, descritti ormainei principali libri di testo di Medicina Nucleare,sono il ridotto metabolismo del 18FDG o l’ipoper-fusione del 99mTc-HMPAO in sede temporo-parie-tale posteriore per la demenza di Alzheimer, fron-to-temporale per quella fronto-temporale e tem-poro-occipitale per quella a corpi di Lewy.

L’accuratezza diagnostica sia della PET chedalla SPECT è stata confermata anche da studimulticentrici di recente pubblicazione nei quali,tra l’altro, sono stati utilizzati software di post-processing che consentono di valutare il volumecerebrale in maniera tridimensionale e di determi-nare statisticamente le variazioni rispetto ad unapopolazione di soggetti normali di controllo.

In particolare nel recente studio pubblicato daMosconi et al., i pattern PET standardizzati hannocorrettamente definito e classificato il 95% delleAD, il 92% delle DLB ed il 94% delle FTD.

Le metodiche PET e SPECT hanno dimostratola loro utilità anche nel monitoraggio delle de-menze in corso di terapia. Sono infatti numerosigli studi che hanno dimostrato una stretta correla-zione tra perfusione cerebrale e risposta alla tera-pia con gli inibitori della colinesterasi consenten-do in tal modo di classificare i pazienti in respon-der e non responder.

Una particolare attenzione merita la demenzaa corpi di Lewy (LBD); infatti ai fini di un corret-to approccio terapeutico è fondamentale differen-ziare la LBD dalle altre forme di demenza, soprat-tutto dalla malattia di Alzheimer: studi recentiinfatti hanno dimostrato che circa il 50% deipazienti affetti da LBD presenta reazioni avverseanche gravi alla terapia neurolettica a fronte diuna migliore risposta al trattamento con gli inibi-tori della colinesterasi.

Nonostante la diagnosi differenziale costitui-sca il cardine su cui basare una adeguata terapia,nel 15% dei casi la diagnosi corretta viene fattasolamente in sede autoptica.

Già in passato erano state utilizzate, con buonirisultati, la scintigrafia miocardica con 123I-MIBG ela SPECT cerebrale di perfusione con 9 9 mTc -H M PAO per individuare pattern scintigraficicaratteristici in grado di supportare la diagnosiclinica di LBD.

Ancora oggi il loro ruolo nella diagnosi clinicaè fondamentale, nonostante alcuni Autori nonc o n c o rdino sulla specificità dell’ipoperfusioneosservata alla SPECT con 99mTc-HMPAO a livellodella corteccia temporo-occipitale.

Lo studio prospettico condotto da Walker et alnel 2002 è stato invece determinante nello stabili-re la maggiore accuratezza diagnostica dellaSPECT recettoriale con 123Ioflupano (DaTSCAN)rispetto ai soli criteri clinici di diagnosi.

Questo studio e quelli successivi di confermahanno portato nel 2005 ad una revisione dei crite-ri diagnostici della LBD da parte della 3a Con-sensus Conference of LBD Consortium; è statocosì introdotto nei protocolli diagnostici, comecriterio suggestivo di malattia a corpi di Lewy, laridotta captazione del DaTSCAN in corrispon-denza di nuclei della base e sono stati mantenuticome criteri di supporto sia il ridotto uptake del123I-MIBEG a livello cardiaco che e l’ipoperfusionein sede occipitale osservata con la SPECT di per-fusione.

Il ruolo fondamentale del neuroimaging bio-molecolare con il DaTSCAN nella diagnosi dellademenza a corpi di Lewy è stato confermatoanche da un ampio studio multicentrico nel qualela SPECT per la valutazione del trasportatore pre-


Nuvoli S. - La Medicina nucleare nella diagnosi delle demenze… 67

sinaptico della dopamina ha mostrato elevati li-velli di accuratezza diagnostica (85.7%).

Ulteriori studi, pubblicati di recente, hannoconfermato l’utilità della SPECT recettoriale con123I-DaTSCAN, valutata sia con metodo qualita-tivo che semiquantitativo, nella diagnosi differen-ziale tra di Demenza a corpi di Lewy e malattia diAlzheimer.

La SPECT con DaTSCAN ha dimostrato unamaggiore specificità rispetto alla sola valutazioneclinica; infatti, la riduzione del trasportatore pre-sinaptico della dopamina sia nei casi di probabileLBD che in quelli classificati come possibili, sup-portando la diagnosi di LBD, ha consentito la pro-grammazione di idonee terapie farmacologiche.Per contro, la normale distribuzione del traccian-te recettoriale ha permesso di indirizzare i pazien-ti con maggiore sicurezza verso i protocolli tera-peutici della demenza di Alzheimer.

• Imaging funzionale e biomolecolare neidisturbi complessi cognitivi e del movimento: conil termine Parkinsonismo si definisce un’ampiagamma di patologie neurodegenerative caratteriz-zate spesso da disturbi complessi ed associati dellasfera cognitiva e del movimento; esempi classicisono la malattia di Parkinson con Demenza, ladegenerazione corticobasale, l’atrofia multi siste-mica, la paralisi sovranucleare pro g ressiva, etc.

Porre una corretta diagnosi differenziale tra levarie forme, così come definire la presenza didemenza nei pazienti affetti da malattia diParkinson, è essenziale ai fini della corretta gestio-ne clinica di questi pazienti.

Il ruolo del neuroimaging biomolecolare nellolo studio della sinapsi dopaminergica sul versan-te pre (18F-DOPA e 123I-DaTSCAN) e post sinaptico(123I-IBZM) è ormai ben consolidato. Infatti, grazieall’uso separato o combinato di queste tecnichemedico nucleari è possibile definire l’esatto livel-lo di compromissione recettoriale e di etichettarecorrettamente l’origine pre o post-sinaptica dellacompromissione motoria.

D’altro canto, l’associazione dell’imaging bio-molecolare presinaptico con metodiche funziona-li di metabolismo PET o di perfusione SPECT, for-niscono al clinico un valido supporto nella dia-gnostica differenziale dei disturbi cognitivi com-plessi che spesso si associano a queste forme neu-rodegenerative.

La stretta relazione esistente tra le aree conridotto metabolismo o ridotta perfusione e la cli-nica possono indirizzare verso una gestione “per-sonalizzata” e mirata dei singoli casi nei quali isegni e sintomi si possono manifestare in manieraed intensità differenti.

• Imaging funzionale e mild cognitive impair-ment (MCI): è ormai consolidato il dato secondocui seppure in percentuali variabili a secondadelle casistiche, esista la conversione della MCI indemenza di Alzheimer e questo ha chiaramentesuscitato l’interesse dei clinici.

Per quanto il ruolo del neuroimaging nella dia-gnosi della MCI sia ancora in parte da definire,esistono solide evidenze, da parte di diversi Au-tori, sulla sua utilità clinica.

Già nel 2003 Wolf et al suggerivano che gli studidi metabolismo con 1 8FDG e di flusso con 9 9 mTc -H M PAO potessero rappre s e n t a re un utile stru m e n-to nella diagnosi precoce di malattia di A l z h e i m e r,c o r relando il ridotto metabolismo o flusso in corri-spondenza delle aree associative temporo-parietali edella regione ippocampale al rischio di sviluppareAD. Lavori successivi, pubblicati nel corso deglianni, hanno confermato e sottolineato come ilr i s c o n t ro di un ridotto metabolismo del glucosio edel flusso cerebrale regionale in corrispondenzadella corteccia associativa temporo-parietale e delg i ro posteriore del cingolo e dell’ippocampo corre l i-no ad un alto rischio di pro g ressione verso la A D .Nel 2007, infine, Matsuda ha definito in modo chia-ro il ruolo primario del neuroimaging funzionale nelp re d i re la rapida conversione in AD dei casi di MCIcon ipometabolismo/ipoperfusione nelle aree asso-ciative temporo-parietali, entorinali ed ippocampali.

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BIBLIOGRAFIA

LA DEFINIZIONE DI FRAGILITÀLa fragilità viene attualmente definita come

una condizione dinamica di aumentata vulnerabi-lità, che riflette modificazioni fisiopatologiche età-c o r relate di natura multi-sistemica, associata ad unaumentato rischio di outcomes negativi, quali isti-tuzionalizzazione, ospedalizzazione e morte (1).

MODELLI DI FRAGILITÀ A CONFRONTONegli ultimi 20 anni sono stati proposti diversi

modelli concettuali di fragilità nell’anziano. I principali tra i modelli che hanno permeato la

letteratura più recente sono: 1) il modello fenotipi-co secondo il quale la fragilità è una sindromefisiopatologica definita dalla presenza di alcunecaratteristiche biologico-funzionali che identifica-no un fenotipo specifico di anziano fragile (2); 2) ilmodello dell’accumulo di deficit secondo il qualela fragilità è il risultato di un progressivo accumu-lo di deficit funzionali, sensoriali e clinici che pos-sono essere espressi mediante un indice di fragili-tà (Frailty Index) che esprime quantitativamente ilnumero di tali deficit nel singolo individuo (3,4).

Recentemente un nuovo concetto operativo difragilità è emerso in relazione alla sua applicabili-tà nella pratica clinica (5). Secondo questo model-lo operativo la fragilità viene interpretata comeuna condizione integrata (6) e multidimensionale(7) in cui multipli domini (o dimensioni), comequello biologico, funzionale, psicologico e sociale,interagiscono tra loro determinando e caratteriz-zando la fragilità (8).

GLI STRUMENTI PER LA DIAGNOSIN u m e rosi strumenti diagnostici di fragilità

sono stati descritti e validati in diverse popolazio-ni di anziani; tali strumenti differiscono tra loro infunzione del modello concettuale di fragilità diriferimento. Secondo il modello fenotipico la dia-gnosi di fragilità viene posta sulla presenza dialmeno tre delle seguenti cinque caratteristiche: a)perdita di peso non intenzionale; b) astenia e faci-le affaticabilità; c) basso livello di attività fisica; d)lenta velocità del cammino in un percorso di 4,5metri; e) ridotta forza muscolare della mano (2).Una versione più breve di questo stru m e n t o ,basata sulla valutazione di soli tre items, è statasuccessivamente validata ed applicata in contesticlinici (8,10). Secondo il modello dell’accumulo dideficit, la fragilità viene misurata mediante un

Frailty Index calcolato dalla somma di deficit inscale che possono comprendere 70-items (11), 48-items (12) o anche 32-items (4). Il confronto diret-to dei diversi metodi indica che in termini pro-gnostici il Frailty Index sembra offrire una defini-zione più precisa del rischio rispetto all’approcciobasato sui cinque items del modello fenotipico(12-14). Tuttavia, appare evidente che i diversistrumenti identificano gruppi di soggetti fragilicon caratteristiche differenti tra loro ad indicareche i diversi modelli concettuali catturano traiet-torie differenti di fragilità nell’anziano (15).

Di fatto nessuno di questi strumenti pre s e n t acaratteristiche veramente trasferibili nella praticaclinica, al letto del malato; infatti, come re c e n t e-mente segnalato in una ampia review sistematicasugli strumenti di valutazione della fragilità (16),nessun metodo dimostra caratteristiche “clinime-triche”, cioè: accuratezza prognostica che indirizziin modo appropriato il tipo di intervento e sensibi-lità alla variazione del rischio che permetta dim i s u r a re, nel singolo individuo, l’effetto dell’inter-vento terapeutico o di prevenzione sulla fragilità.

L’APPROCCIO MULTIDIMENSIONALEALL’ANZIANO FRAGILE

Secondo il modello operativo di fragilità allabase della complessità bio-psico-sociale e clinicadell’anziano fragile vi è l’interazione delle diverse“dimensioni” (17); la valutazione multidimensionale(VMD) pertanto è lo strumento di scelta per ladiagnosi di fragilità, in quanto è in grado di esplo-rare la multidimensionalità dell’anziano.

Da un punto di vista operativo la VMD si attuasomministrando al paziente scale di valutazionespecifiche per ogni campo da esplorare quali ladisabilità funzionale, la cognitività, il tono del-l’umore, lo stato nutrizionale, la comorbilità, ilrischio di caduta o di comparsa di lesioni da decu-bito, ma anche lo stato abitativo ed il contestosociale e assistenziale del soggetto. Il pregio diquesti strumenti di VMD, cosiddetti di primagenerazione, è che sono metodi validati in diffe-renti tipologie di soggetti anziani, semplici e rapi-di nell’esecuzione, ampiamente diffusi e quindiconfrontabili sia in ambito clinico che di ricerca. Illimite più significativo è che ogni strumento dia-gnostico è stato sviluppato e validato per esplora-re una singola area (disabilità, cognitività, tonodell’umore, comorbilità, nutrizione, ecc) e che

69

L’ANZIANO FRAGILE IN OSPEDALE: VERSO UNA DEFINIZIONE CLINICAPilotto A.

Unità Operativa Complessa di Geriatria, Azienda ULSS 16 Padova, Ospedale S. Antonio

pertanto per condurre una completa VMD i diver-si strumenti devono essere integrati tra loro spes-so con infruttuose sovrapposizioni di items e dif-ficile comparazione dei risultati. L’introduzionedi strumenti di VMD di seconda e terza genera-zione ha sicuramente migliorato i criteri di appli-cazione della VMD nei diversi ambiti di popola-zione anziana (18), anche se la complessa struttu-ra di tali strumenti non sempre ne rende agevolel’applicazione in situazioni cliniche ove è richiestarapidità ed essenzialità di esecuzione per ottenerevelocemente informazioni utili alla gestione delpaziente. L’analisi dei dati raccolti con il sistemaRAI-Home Care relativi ad una popolazione diquasi 24.000 anziani in assistenza domiciliare hadimostrato che l’aggiustamento con i dati di unaVMD che fornisca informazioni bio-psico-socialimigliora l’accuratezza prognostica dei diversistrumenti di fragilità (19). Questi dati confermanoche da un punto di vista clinico e operativo la fra-gilità è un concetto multidimensionale in cuidiversi domini aggregano insieme e definisconouna sottostante condizione comune (8).

IL MULTIDIMENSIONAL PROGNOSTICINDEX (MPI)

Recentemente è stato descritto e validato nel-l’anziano ospedalizzato il MultidimensionalPrognostic Index (MPI), uno strumento progno-stico di mortalità basato sulla esecuzione di unaVMD (20). L’MPI è basato su un algoritmo mate-matico che include informazioni ottenute da stru-menti di VMD relativi ad 8 domini quali: 1) activi-ties of daily living (ADL), 2) instrumental-ADL(IADL); 3) stato cognitivo valutato mediante lo

Short Portable Mental Status Questionnaire(SPMSQ); 4) stato nutrizionale valutato con ilMini Nutritional Assessment (MNA); 5) il rischiodi lesioni da decubito valutato mediante la scaladi Exton-Smith (ESS); 6) la comorbilità valutatamediante il Cumulative Index Rating Scale(CIRS); 7) il numero di farmaci assunti dal pazien-te; 8) lo stato abitativo del soggetto (Tab. 1). L’MPIpuò essere espresso sia come indice numericocontinuo da 0 (assenza di compromissione) a 1(massima compromissione multidimensionale)sia in tre gradi di rischio di mortalità: basso (MPI-1, valore da 0 a 0.33), moderato (MPI-2, valore da0.34 a 0.66) o severo (MPI-3, valore da 0.67 a 1.0).In tutti i contesti clinici in cui è stato applicato,l’MPI ha dimostrato una eccellente accuratezzaprognostica per mortalità a breve (1 mese) e alungo termine (1 anno). Inoltre, il valore progno-stico per mortalità del MPI è risultato significati-vamente superiore rispetto al valore prognosticodimostrato dai singoli parametri che sono statiutilizzati per costruire l’MPI, ad indicare che lamultidimensionalità è il criterio più importantenel definire prognosticamente l’outcome clinicodel paziente anziano. Per la prima volta è statocosì possibile dimostrare formalmente la utilitàdella VMD ai fini prognostici nell’anziano ospe-dalizzato.

LE PROPRIETÀ CLINIMETRICHE DEL MPIL’MPI è stato impiegato in pazienti anziani

a ffetti da specifiche patologie acute, come emorra-gia digestiva (21), polmonite (22), scompenso car-diaco (23) e croniche come cirrosi epatica (24),demenza (25) ed insufficienza renale cronica (26).


Tab. 1 – Punteggio del Multidimensional Prognostic Index (MPI) assegnato a ciascun dominiosulla base della severità del problema

ProblemaValutazione No Minore Severo

(Valore=0) (Valore=0.5) (Valore=1)

Activities of Daily Living (ADL)a 6-5 4-3 2-0Instrumental Activities of Daily Living (IADL)a 8-6 5-4 3-0Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)b 0-3 4-7 8-10Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) Comorbidityc 0 1-2 ≥ 3Mini Nutritional Assessment (MNA)d ≥ 24 17-23.5 < 17Exton-Smith Scale (ESS)e 16-20 10-15 5-9Numero di farmaci assunti 0-3 4-6 ≥ 7Stato abitativo Vive in Vive in Vive da

famiglia istituto solo

a Numero di attività funzionali conservateb Numero di errori commessic Numero di patologie concomitantid Punteggio MNA: ≥ 24, stato nutrizionale soddisfacente; 17-23.5, a rischio di malnutrizione; <17, malnutizione.e Punteggio ESS: 16-20, rischio minimo; 10-15, rischio moderato; 5-9 alto rischio di sviluppare piaghe da decubito.

In tutte queste condizioni patologiche, l’MPI èrisultato significativamente efficace e ripro d u c i b i l enello stratificare i soggetti anziani in diversi gru p-pi di rischio di mortalità ad 1 mese e ad 1 anno.

Recentemente l’MPI è stato validato in unaampia popolazione di soggetti anziani reclutati in20 U.O. di Geriatria del nord, centro e sud Italia;in questi pazienti l’MPI è risultato accurato pre-dittore della durata di degenza e della severità delricovero espressa come indice di case-mix (27). Inspecifiche patologie, inoltre, l’MPI è risultato piùaccurato nel predire la mortalità, in termini di sen-sibilità e specificità, di indici prognostici d’organoo apparato come il Pneumonia Severity Index(PSI) comunemente impiegato per valutare la pro-gnosi della polmonite (22) o gli score EFFECT,ADHERE e la classe NYHA impiegati nella valu-tazione prognostica dello scompenso cardiaco (23,28). Recentemente, l’MPI è risultato efficace nelmigliorare il valore prognostico di specifici indiciprognostici di malattia come gli scores di Rockalle Blatchford impiegati nell’emorragia digestiva ol ’ e s t i m a t e d - G l o m e rular Filtration Rate (e-GFR)utilizzato come indice prognostico nell’insuffi-cienza renale cronica. Infine, l’MPI si è dimostratostrumento sensibile alle variazioni multidimen-sionali del soggetto nel tempo, cioè in grado dimisurare il rischio di mortalità in senso dinamiconel singolo individuo. Quest’ultima caratteristicarende l’MPI uno strumento di valutazione poten-zialmente utile per l’impiego come outcome mul-

tidimensionale in studi clinici che coinvolganopazienti di età geriatrica, come recentemente di-mostrato in pazienti anziani affetti da depressionee trattati con farmaci antidepressivi (29).

CONCLUSIONILa identificazione, il trattamento e la preven-

zione della fragilità nell’anziano rappresenta oggila sfida principale della medicina geriatrica.L’impiego di differenti modelli concettuali di fra-gilità non ha certo facilitato l’approccio clinico edassistenziale all’anziano fragile nei diversi conte-sti, in ospedale, in residenza assistenziale, a domi-cilio. Recentemente è emerso con forza un concet -to operativo di fragilità, facilmente derivabile daiparametri della VMD e direttamente utilizzabilenella pratica clinica, sopratutto ai fini prognostici.In particolare, il Multidimensional Pro g n o s t i cIndex (MPI), costruito su informazioni ricavate dauna VMD, è stato validato come strumento pro-gnostico di mortalità a breve e lungo termine inpazienti anziani ospedalizzati. Sensibile e specifi-co in diverse patologie acute e croniche dell’anzia-no, l’MPI presenta ottime proprietà clinimetriche,essendo accurato prognosticamente e sensibilealle variazioni multidimensionali del singolo indi-viduo nel tempo. L’implementazione sistematicadell’MPI nella pratica clinica geriatrica potrebbemigliorare sostanzialmente il nostro approccioalla cura degli anziani.

Pilotto A. - L’anziano fragile in Ospedale: verso una definizione clinica 71

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una riduzione del corretto funzionamento dei varisistemi fisiologici incrementando l’insorgenza dipatologie di diversa natura. Considerando il fattoche oggi giorno l’età media di vita è aumentata, ènecessario identificare le cause e le conseguenzedi tali patologie. In particolare, una delle altera-zioni più frequenti negli anziani è il declino cogni-tivo. Il deficit cognitivo, infatti, è uno dei princi-pali fattori associati alla disabilità durante l’invec-chiamento. La prevalenza del deficit cognitivoarriva quasi al 35% degli anziani con un’età supe-riore a 85 anni che hanno un rischio di svilupparedisabilità dieci volte superiore (1).

Le funzioni cognitive quali l’attenzione, la me-moria, il linguaggio, l’abilità visuo-spaziali,l’orientamento e la vigilanza sono abitualmentevalutate in persone anziane, cercando di capirequali aspetti dell’attività sono integri o danneg-giati o cercando di trarre conclusioni sui processicognitivi normali alla luce delle complessità dellefunzioni cognitive che possono coinvolgere aree(corticali e sottocorticali) anche molto distanti tradi loro. Gli strumenti utilizzati per lo studio dellefunzioni cognitive sono i test neuropsicologici cherappresentano anche il primo approccio della lorovalutazione. Tra tali test quello maggiormente uti-lizzato è il Mini Mental State Examinination(MMSE).

L’ I P E R G L I C E M I AED ILDECLINO COGNITIVOL’iperglicemia cronica è stata di per sé associa-

ta anche alla riduzione delle funzioni cognitive siaattraverso un danno neuronale diretto indotto daiprodotti finali di glicosilazione (AGEs), sia attra-verso un meccanismo di danno neuronale indiret-to, determinato da micro e macro lesioni vascola-ri (2-3). I pazienti affetti da Alzheimer hannoinfatti livelli più elevati di AGEs, quali piralina epentosidina, a livello cerebrale rispetto ai soggettisani di controllo, e gli AGEs potrebbero avere unruolo nei processi neurotossici di deposizione dibeta amiloide coinvolti nella patogenesi dell’AD(2). Oltre a questo, le fluttuazioni delle concentra-zioni plasmatiche di glucosio sono da considerar-si responsabili dell’aumentata formazione di spe-cie reattive dell’ossigeno (ROS) (3) e l’effetto pro-ossidante dell’iperglicemia postprandiale potreb-be attivamente contribuire ad un’alterata regola-

zione di fenomeni quali tono vascolare, permeabi-lità endoteliale, coagulazione, fibrinolisi, adesio-ne e proliferazione cellulare (2). È stato anche pro-posto che la produzione di ROS nelle celluleendoteliali esposte ai picchi iperglicemici possadeterminare disfunzioni endoteliali, che potreb-bero a loro volta indurre il declino delle funzionicognitive (3).

N u m e rosi studi hanno dimostrato che il con-t rollo glicemico ha un ruolo fondamentale per unc o r retto funzionamento cognitivo (3-7). A b b a t e-cola et al. (7) hanno dimostrato che in pazienti dia-betici anziani seguiti per 1 anno, la sommistrazio-ne di glibenclamide, pur permettendo un suff i-ciente controllo metabolico, non era in grado dip re v e n i re il lento ma significativo declino dellefunzioni cognitive. Mentre i pazienti che utilizza-vano repaglinide (un farmaco ugualmente capacedi raggiungere un buon controllo metabolico adigiuno ma con un maggiore capacità di stringerele escursioni post-prandiali) avevano un’assenzadi declino cognitivo. Gli autori hanno concluso chea livello del sistema nervosa centrale (SNC), la dif-f e renza tra i due gruppi è legata al miglior contro l-lo della glicemia post-prandiale con re p a g l i n i d e .

L’INSULINO-RESISTENZA ED IL DECLINOCOGNITIVO

Originariamente il cervello era considerato unorgano non-insulino-sensibile; tuttavia, circa 25anni fa numerosi studi hanno documentato la pre-senza di recettori insulinici in diverse aree cere-brali e quindi aperto la strada all’ipotesi che l’in-sulina possa essere considerata un neuromodula-tore fondamentale per il corretto svolgimento deinumerosi processi neuronali, quali lo stato cogni-tivo, la sazietà ed il peso corporeo. Infatti, come ineuromodulatori, l’insulina cerebrale viene pro-dotta sia “ in loco”, svolgendo un ruolo paracrino,sia giungendo a livello cerebrale attraverso il cir-colo ematico, comportandosi come un tipiconeuro-ormone. Da ciò si evince, quindi, che l’insu-lina a livello cerebrale può svolgere numeroseazioni e che sue variazioni sia in senso quantitati-vo che dal punto di vista della sua attività biologi-ca, possono avere delle ricadute importanti in ter-mini di fisiopatologia del SNC (8).

Da un punto di vista propriamente neuro-fisiologico l’integrità delle funzioni cognitive èespressione di un corretto circuito neuronale cere-

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IPERGLICEMIA, INSULINO-RESISTENZA EDECLINO COGNITIVOAbbatecola A.M., Lattanzio F.

Direzione Scientifica, INRCA, Ancona

brale, ed in particolare, il sistema limbico (que-st’ultimo particolarmente importante per lamemoria). L’invecchiamento per sé, oltre che adalterazioni vascolari ed a dismetaboliche quali ildiabete, è causa frequenti di squilibrio di tali fun-zioni cognitive. Ciò che appare particolarmenteintrigante nella fisiopatologia dei deficit cognitivinel paziente con turbe dismetaboliche e che nonsolo l’iperglicemia, ma anche l’iperinsuline-mia/insulino resistenza, potrebbe essere alla basedi tale alterazioni neuro-fisiologiche. Alla base delpotenziale ruolo dell’iperinsulinemia/insulinoresistenza nella genesi e nel deterioramento dellefunzioni cognitive, vi sono le molteplici osserva-zioni che l’insulina sembra svolgere come attività“neuromodulatrice” a livello cerebrale probabil-mente indipendente dalla modulazione del tra-sporto del glucosio (8-10).

La regolazione della concentrazione insulinicacerebrale dipende, soprattutto, dalla sua produ-zione pancreatica nonché dal trasporto nel SNC(11). In pazenti insulino-resistenti e nei pazientidiabetici vi può essere, pertanto, un incremento oun deficit di concentrazione di insulina a livellocerebrale a causa della disregolazione pancreatica.A tale evidenza va aggiunta la possibilità che l’ar-rivo di insulina nel liquido cerebro-spinale possaessere limitata dagli altri metaboliti, ormoni, pep-tici e neurotrasmettitori circolanti nonché da qual-siasi altra interferenza idro-dinamica che sia ingrado di variare in termini qualitativi e quantita-tivi l’afflusso del liquido cefalo rachidiano alSNC. Bisogna tuttavia sottolineare che anche laproduzione di insulina a livello del SNC rivesteun ruolo importante nella regolazione della suaconcentrazione “in loco”. Infatti, è stato dimostra-

to che bastano piccole variazioni della produzioneinsulinica paracrina per causare uno squilibriodella concentrazione “in loco”. Pertanto, deficitdella secrezione insulinica sia a livello perifericoche centrale (cerebrale) sono associati ad disturbidella memoria.

Numerosi dati epidemiologici dimostrano cheil grado di insulino-resistenza (IR) si associa ad undeclino delle funzioni cognitive (11-13). Inoltredati dello studio InCHIANTI (12,13) hanno dimo-strato che un elevato grado di IR era associato aldecadimento cognitivo. Gli studi longitudinalihanno dimostrato che gli effetti più gravi dell’in-vecchiamento sono a carico dell’apprendimento edella memoria generale (14) nonché delle funzio-ni esecutive studiate mediante il Trail Making TestA e B (15), che hanno dimostrato di essere più pre-cisi nell’identificare soggetti con un quadro clini-co di malattia di Alzheimer in fase pre-sintomati-ca. Considerando che la sede cerebrale con unmaggiore riduzione di attività metabolica in rela-zione all’età è il lobo frontale, il Trail Making Test(TMT) rappresenta un test neuropsicologico capa-ce di riflettere l’integrità di tale regione cerebrale.Questo ipotesi è stato confermato sempre dallostudio InCHIANTI dimostrando che il grado di IRpiù alto era associato negativamente ai tempi diesecuzione del TMT (12).

CONCLUSIONIAl momento attuale la letteratura dimostra un

ruolo cruciale del controllo metabolico sulle fun-zioni cognitive nell’anziano diabetico. Studi ditipo randomizzati saranno necessari in tale popo-lazione per identificare i meccanismi specifici delmetabolismo glicidico sulla attività cognitiva.


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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONELa morbilità e mortalità cardiovascolare (CV)

hanno una prevalenza che cresce con l’aumentaredell’età con i valori più elevati nelle fasce di etàpiù avanzate.

La quota di primi eventi CV passa dal 3% inetà compresa tra 35-44 anni al 75% in età compre-sa tra 85-94 anni. Oltre il 60% degli eventi corona-rici e cerebrovascolari si verifica in soggetti oltre i65 anni residuando, spesso, importanti reliquaticome perdita di autonomia psico-fisica, progressi-vo decadimento della qualità della vita con conse-guente aumento delle spese sociali.

Considerando che quasi tutte le donne di 80anni e uomini di 75 anni hanno un’aspettativa divita di almeno 5 anni, tale prospettiva dovre b b eb e n e f i c i a re di una terapia ipolipemizzante. Questop e rché è necessario un periodo di 5 anni affinchè siverifichi una riduzione significativa degli eventiCV e della mortalità dopo terapia in soggetti dimedia età ad alto rischio card i o v a s c o l a re (RCV) (1).

Tuttavia a parità di fattori di rischio, l’età inci-de molto più degli altri fattori.

Infatti, la percentuale di rischio di morte CVnei soggetti anziani esposti ai fattori di rischio CVsi riduce pro g ressivamente perché aumenta ilnumero assoluto delle morti CV con l’avanzaredell’età (2).

In età avanzata, soprattutto nel vecchio e nelgrande vecchio, il rapporto tra colesterolemia emorbilità/mortalità CV è meno evidente (es.Framingham, PROCAM, SCORE, ISS). L’associa-zione positiva tra colesterolo e RCV dopo i 65 annidiventa attenuata e dopo gli 80 anni diventainversamente proporzionale alla mortalità percardiopatia ischemica (CHD). Potenziali spiega-zioni sono fornite dalla prematura morte di sog-getti con alti livelli di colesterolo prima dei 65anni e con la diminuzione via via che l’età au-menta come espressione di aumentata comorbili-tà, perdita di peso e diminuita sintesi (3).

È possibile che la premorienza di soggetti piùgiovani affetti da dislipidemie fortemente atero-gene favorisca la concentrazione, in età avanzata,di dislipidemie a basso rischio o di condizioni

nelle quali parametri meno considerati del meta-bolismo lipidico (quali basso rapporto ColesteroloTot/HDL, elevato C-HDL, presenza di particolariisoforme di lipoproteine o di polimorfismi geneti-ci vantaggiosi) determinino protezione CV.

Infine, nei soggetti molto anziani le funzioni dirischio comunemente utilizzate nelle fasce di etàpiù giovane non producono una pre d i t t i v i t àsovrapponibile, proprio per l’eccessivo peso checon l’avanzare degli anni assume l’età, il fattore dirischio non modificabile che maggiormente incidesulla definizione del rischio cardiovascolare glo-bale assoluto (RCVG), considerato dagli algoritmiche sottendono alle carte.

D’altra parte, se il Rischio Relativo (RR) dieventi CV è inferiore nel soggetto anziano rispet-to al giovane (a parità di concentrazioni plasmati-che di colesterolo), è anche vero che il RischioAssoluto (RA) (dunque la sua potenziale riduzio-ne con la terapia dell’ipercolesterolemia) è mag-giore a causa dell’alta prevalenza di eventi nellefasce di età più avanzate e questo sembra giustifi-care l’uso di una terapia ipolipemizzante anchenell’anziano (4).

Con l’avanzare dell’età si assiste a una modifi-ca del profilo di rischio CV evolvendo da preva-lentemente card i o v a s c o l a re a pre v a l e n t e m e n t ecerebrovascolare. Dopo i 75 anni di età il tasso dimortalità e il numero dei decessi per stroke supe-ra quello per infarto miocardio e a 85 anni è signi-ficativamente più elevato di questo (5).

Sulla base di queste considerazioni possiamoancora dire che è utile una terapia ipolipemizzan-te sull’evoluzione e la prevenzione del RCV nel-l’anziano?

Data l’alta incidenza (il 70% degli stroke e il65% degli IMA nell’anziano sono primi eventi) dieventi CV dopo i 65 anni, la terapia ipolipemiz-zante in prevenzione primaria nell’anziano puòp o r t a re ancora benefici. D’altra parte, con l’invec-chiamento si ha il parallelo incremento di comor-bilità (demenza, cancro, ecc.) e fattori interfere n t i(politerapia, interazioni farmacologiche, tollerabi-lità, safety, ecc.); pertanto, questi fattori possonoa l t e r a re la bilancia dei benefici di una terapia e

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LA GESTIONE DEL RISCHIO METABOLICONELL’ANZIANO: L’IMPORTANZA DELLE NUOVESTRATEGIE TERAPEUTICHE

PARTE I - RISCHIO LIPIDICOFiore V.*, Di Pasquali A., Lozzi A., Gentili R., Panzini E.**

* Dirigente Medico U.O.S.D. di Geriatria, Servizio di Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Ospedale A. Angelucci, Subiaco** Responsabile U.O.S.D. di Geriatria, Ospedale A. Angelucci, Subiaco

unitamente alla minore aderenza terapeutica allep rescrizioni (causata da deficit cognitivi, depre s-sione, difficoltà motorie, ecc.) richiedono una valu-tazione attenta sull’opportunità di aggiungere untrattamento farmacologico ipolipemizzante int a rda età sia per il minore beneficio atteso in termi-ni di reale riduzione di eventi CV sia per il rischiom a g g i o re di interazioni farmacologiche (6).

La riduzione dei livelli di C-LDL si traduce inuna riduzione di circa il 30% del rischio relativo dicardiopatia ischemica

Ampi studi controllati con placebo hannodimostrato che le statine (attraverso la riduzionedel C-LDL compresa fra 25% e 35%) possonoridurre il rischio relativo di eventi, inquadraticome cardiopatia ischemica (morte da CHD oinfarto miocardico non fatale, primari o seconda-ri), in una percentuale che va dal 24% al 40%

Più studi hanno dimostrato i vantaggi del tratta-mento con ipolipemizzanti sia in prevenzione pri-maria che secondaria, anche nei soggetti anziani.

La metanalisi del gruppo CTT (cholestero lTreatment Trialists’ Collaborators: 14 trials) ha evi-denziato che gli inibitori della 3-HMG-CoA re d a t-tasi riducono gli eventi CV maggiori del 21% (p<0.0001) nella popolazione generale dei pazienti edel 18% (p=0.0001) nel sottogruppo degli ultrases-santacinqueanni (7).

Gli effetti della riduzione del colesterolo sistratificano in maniera diffusa su tutti gli eventicardiovascolari provocandone una riduzione.

Tali benefici sembrano essere maggiori nei sog-getti a elevato rischio, per la maggiore pro b a b i l i t àdi pre v e n i re efficacemente l’insorgenza di un even-to, ma non sono trascurabili neanche nei soggetti incondizione di salute migliori, a RCVG più basso,quindi con un’aspettativa di vita più lunga.

A dimostrazione di quanto detto, vari trials cli-nici hanno evidenziato come la terapia ipolipemiz-zante con statine sia efficace nella prevenzione CVdei soggetti ad alto rischio anche per individuianziani (maggiori di 65-70 anni) o addirittura conetà fino a 80-82 anni (HPS, A S C O T T-LLA, PRO-SPER). Si tratta, in massima parte, di pazienti conmanifestazioni CV (IMA, Ictus, arteriopatia perife-rica) e, in minior misura, in prevenzione primaria(diabetici, pazienti con fattori di rischio multipli).

Il soggetto anziano, specie se a elevato RCVG,ma in buone condizioni generali, deve pertantoessere considerato un potenziale candidato allaterapia farmacologica ipolipemizzante (8).

Lo studio HPS (Studio di prevenzione secon-daria a 5 anni su 20000 pazienti ipercolesterolemi-ci ad alto rischio CV affetti da CAD, arteriopatiaperiferica, diabete) ha dimostrato l’efficacia dellestatine nella prevenzione di eventi vascolari mag-giori negli anziani maggiori di 75 anni (9-11).

Lo studio PROSPER, è stato disegnato pervalutare i benefici del trattamento ipolipemizzan-

te con Pravastatina a 40 mg/die in soggetti anzia-ni (70-82 anni) in prevenzione primaria, ma adalto rischio, oppure in prevenzione secondaria perprecedenti eventi cardio o cerebrovascolari.

I risultati hanno dimostrato una riduzionedegli eventi CV maggiori e della mortalità CVnegli uomini ma non nelle donne trattate conPravastatina contro Placebo.

Tali benefici sono risultati significativi in sog-getti in prevenzione secondaria mentre nessunadifferenza è stata rilevata nei confronti della pre-venzione di ictus (fatale e non fatale), di TIA e intutti i soggetti (uomini e donne) trattati in preven-zione primaria (12-15).

Lo studio ASCOTT-LLA (prevenzione prima-ria) è disegnato per studiare maschi ipertesi conpiù di 3 fattori di rischio (senza malattia CV). Afronte di un follow up previsto a 5 anni lo studioè stato interrotto prima in quanto la diminuzionedel Colesterolo-LDL (C-LDL) del 29% ottenutacon 10 mg di atorvastatina comportava una signi-ficativa riduzione di incidenza dell’end point pri-mario (mortalita’ per CAD e IMA non fatale) esecondario (ictus), particolarmente negli ipertesi amaggior rischio. Un’analisi post-hoc, in pazientidi 70-79 anni evidenziava una riduzione del 35%del C-LDL e dell’ictus quando comparata con pla-cebo in pazienti con meno di 70 anni (16).

L’analisi del sottogruppo anziani (5695 pazien-ti età superiore a 70 anni) dello studio JUPITER(valutazione dell’effetto di 20 mg di Rosuvasta-tina sull’incidenza di eventi cardiovascolari inpazienti con livelli di C-LDL normali o ridotti(<130 mg/dL) e aumentato rischio CV, come indi-cato dagli elevati livelli di PCR -32,0 mg/L, dimo-strava una significativa riduzione del rischio dieventi CV maggiori del 39%. Ulteriori risultatidell’analisi evidenziavano una riduzione delrischio combinato di morte cardiovascolare, attac-co cardiaco e stroke di circa il 40% e della necessi-tà di ospedalizzazione per rivascolarizzazione oangina instabile del 49% (17).

Lo studio SHARP, di recente pubblicazione, è ilpiù grande trial clinico condotto su pazienti conmalattia renale cronica (pertanto assimilabili a unatipologia di paziente fragile) su cui è stata valuta-ta l’efficacia di una terapia di associazione costitui-ta da ezetimibe 10 mg + simvastatina 20 mg, inc o n f ronto a placebo, sulla possibile comparsa dieventi vascolari e atero s c l e rotici maggiori.

Dei 9438 pazienti arruolati, oltre la metà avevaetà oltre i 61 anni, con differente grado di dannorenale (fino alla dialisi) valutato sulla base delgrado di filtrazione glomerulare.

L’individuazione precoce dei pazienti con fil-trato glomeru l a re non particolarmente bassoo p p u re con proteinuria è importante poiché, oltread essere destinati a pro g re d i re nella malattiarenale, se non adeguatamente trattati per gli altri


fattori di rischio (ipertensione, iperc o l e s t e ro l e m i a ,diabete), sono maggiormente esposti a eventi ate-ro s c l e rotici che possono evolvere in maniera piùrapida rispetto alla pro g ressione del danno re n a l e .

In questo studio il trattamento ipocolesterole-mizzante con ezetimibe/simvastatina si è dimo-strato efficace nel ridurre gli eventi ateroscleroticie vascolari in pazienti con un livello normale di C-LDL e senza storia clinica di eventi ischemici,senza differenze statisticamente significative nellainterruzione per effetti collaterali rispetto all’usodi altre statine. L’importanza di questo studio peril geriatra risiede proprio nella responsabilità nel-l’individuare questa tipologia di pazienti al fine diottenere una riduzione del numero degli eventivascolari e aterosclerotici (18).

ESISTE UN TARGET DELLA TERAPIAIPOLIPEMIZZANTE NELL’ANZIANO EQUALE: COL-LDL 100 O 70?

Molti pazienti in prevenzione primaria hannouna CAD subclinica, sicchè una riduzione delleLDL da 100 a 70 mg/dl, può determinare oltre albeneficio sulla riduzione del RCVG una diminu-zione della mortalità totale.

Nello studio PROSPER metà dei pazienti rag-giungevano il target 100 e 1/3 raggiungevano i130 mg/dl di C-LDL. E’ possibile che la mancan-za di benefici in prevenzione primaria possa esse-re dovuta alla continua progressione dell’atero-sclerosi con inadeguata stabilizzazione delle lesio-ni esistenti poichè C-LDL rimaneva oltre i 100mg/dl (13, 14, 19).

Nello studio SAGE 893 pazienti con CHD (etàmedia 72 anni: 65-85), randomizzzati con Ator-vastatina (80 mg) mostravano una significativariduzione dei maggiori eventi CV e della mortali-tà totale del 66% (LDL a 66 mg/dl) vs 32 % delgruppo Pravastatina (40 mg, C-LDL pari a 98mg/dl).

Considerando che molti pazienti anziani inprevenzione primaria hanno una CAD non dia-gnosticata, è possibile che possano giovarsi di unariduzione da 100 a 50 mg/dl delle C-LDL capacedi determinare una riduzione della mortalità tota-le oltre al beneficio sulla riduzione del RCVG (20).

L’obiettivo nella riduzione del rischio CV neglianziani in buona salute è quindi, simile a quellodegli adulti giovani e include il controllo dei fatto-ri di rischio (colesterolo, glicemia, ecc.) corre l a t i .

Inoltre, la ricerca ci ha fornito dati sufficientiper affermare che un trattamento intensivo conuna dose elevata di statina migliora l’esito pro-gnostico rispetto a una terapia meno aggressiva.Ciò conferma che nella popolazione generale“lower is better” con riferimento al livello di C-LDL (6,19).

IL PROBLEMA DEGLI EVENTI AVVERSITimori relativi agli effetti avversi della terapia

con statine sono spesso citati come motivo perevitarne l’impiego in pazienti che ne potrebberobeneficiare. Sono stati riportati: mialgie, innalza-mento del CPK e/o delle transaminasi e rabdo-miolisi, in particolare in conseguenza all’utilizzodi alti dosaggi di statine lipofile (Simvastatina,Atorvastatina).

L’uso di moderate dosi di statine possono esse-re ben tollerate nell’anziano mentre alte dosi, perraggiungere un obiettivo di 70 mg/dl di C-LDLpossono essere associate a problemi di sicurezza.

Nello studio IDEAL gli anziani di 65-80 anniche ricevevano Atorvastatina a 80 mg dovevanoridurrre la dose o interromperla rispetto a quelliche ricevevano Simvastatina a 20-40 mg (12% vs4%) per la comparsa di effetti collaterali (21, 22).Analogamente, simili percentuali erano osservatein chi assumeva Atorvastatina a 80 mg o Pra-vastatina a 40 mg nello studio SAGE (20).

L’uso di Rosuvastatina (10-40 mg), dati dellostudio JUPITER, mostra una eccellente sicurezzasu 2000 ultrasettantacinquenni (17).

Sulla base di questi dati, nell’anziano, ancorpiù che nel giovane, è importante utilizzare lemolecole a maggiore efficacia d’azione o associa-zioni che sfruttino più meccanismi d’azione alfine di utilizzare dosaggi minori che superino oriducano il problema della aderenza terapeutica.

Recentemente la sicurezza e l’efficacia dell’as-sociazione Simvastatina-Ezetimibe è stata testatain uno studio di confronto con Atorvastatina supazienti anziani ad alto rischio CV risultando inuna maggiore riduzione del rischio e dei profilolipidico (C-LDL, Apo B, C-Totale) a fronte di unapari tollerabilità. Analogamente, lo studio IN-CROSS, che paragonava l’efficacia di Ezetimibe-Simvastatina 10/20 mg vs Rosuvastatina 10 mg inuna popolazione eterogenea, ma comprendentesoggetti fino a 80 anni di età, confermava la supe-riorità dell’associazione e del doppio blocco (ini-bizione della sintesi e riduzione dell’assorbimen-to del colesterolo) nella riduzione del C-LDL e nelraggiungere i target prefissati (C-LDL minore di70 e 100 mg/dl) a fronte di una quota di effetti col-laterali sovrapponibili (23).

Nonostante la riduzione del rischio di eventi( p revenzione primaria o secondaria) ottenutaabbassando il C-LDL, ulteriori studi evidenzianoche un rischio sostanziale, cosiddetto residuo diCAD, persiste in una parte della popolazionegenerale nonostante abbiano raggiunto i targetprefissati a inizio terapia.

Questa conclusione sembra indicare la necessi-tà di un intervento di respiro più ampio rispettoalla semplice riduzione del C-LDL.

Un’ulteriore riduzione del rischio di eventinecessita di un’azione su altri fattori di rischio CV

Fiore V., Di Pasquali A., Lozzi A., et al. - La gestione del rischio metabolico nell’anziano… 77

che gli studi scientifici sembrano indicare nel cole-sterolo non-LDL, quali i trigliceridi e il C-HDL.

TRIGLICERIDI I livelli di C-HDL dipendono dal metabolismo

delle lipoproteine ricche di trigliceridi (chilomicro-ni e VLDL); un aumento di queste determina unaumentato trasferimento degli esteri del colestero-lo dal C-HDL, diminuendone il livello ematico.

Pertanto elevati livelli di trigliceridi contribui-scono a ridurre i livelli ematici di C-HDL.

Questa correlazione inversa fra i trigliceridi e ilC-HDL rende complessa l’analisi dei relativi con-tributi al rischio di malattia coronarica.

L’ipertrigliceridemia è in larga parte associataallo stile di vita e a fattori genetici oltre che amalattie come il diabete di tipo 2, sindrome meta-bolica, ipotiroidismo, insufficienza renale, sindro-me nefrotica,farmaci(corticosteroidi,estrogeni).

Particolare gravità rappresenta l’ipertrigliceri-demia della dislipidemia aterogenica (caratteriz-zata dalla presenza di particelle C-LDL piccole edense) che si osserva nella sindrome metabolica eche predice lo sviluppo di malattia coronaricaconclamata.

Molti studi clinici ed epidemiologici hannoindividuato una correlazione diretta fra livelli ditrigliceridi ed eventi coronarici. Nel FraminghamS t u d y, l’aumento dei livelli di trigliceridi da 0,5m m o l / L a 4,0 mmol/L (50 mg/dL–350 mg/dL)nelle donne, è stato associato con un aumento ulte-r i o re nella frequenza di eventi cardiovascolari (24).

La correlazione fra trigliceridemia e rischio diCAD è risultata meno evidente negli uomini,dove però si è osservato un aumento del 40% nel-l’incidenza di eventi coronarici al salire dei livellidi trigliceridi da 0,5 mmol/L a 2,2 mmol/L (50 -200 mg/dl); oltre questo livello l’ipertrigliceride-mia non è risultata associata con un ulteriorerischio di ChD. Il Reykjavik study e l’EuropeanP rospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk study, sebbene con limitazioni tendono aconfermare questi dati (25).

Dal Copenhagen City Heart Study, è emerso chela trigliceridemia post-prandiale è un indicatoreindipendente del rischio di infarto miocardico (IM),c a rdiopatia ischemica (ischemic heart disease, IHD)e morte, anche dopo aggiustamento multifattoriale.

La trigliceridemia post-prandiale è risultata asso-ciata agli eventi cardiovascolari in maniera indipen-dente dal livello di C-HDL, mentre la trigliceridemiaa digiuno non lo è. Questa diff e renza potrebbe con-t r i b u i re alla spiegazione delle incoerenze osservatein precedenti studi sui trigliceridi (26).

C-HDL (HIGH DENSITY LIPOPROTEINCHOLESTEROL)

Il C-HDL è un componente importante del tra-sporto inverso del colesterolo (reverse cholestero l

transport, RCT), un processo multifasico attraverso ilquale il colesterolo viene rimosso dai tessuti periferi-ci e trasportato al fegato per essere metabolizzato.

Nella prima fase dell’RCT la proteina di trasfe-rimento, nota come adenosine triphosphate-bin-ding cassette transporter A1 (ABCA1), media l’ef-flusso di colesterolo stimolato dall’apolipoprotei-na dalle cellule periferiche verso il C-HDL poveroin lipidi.

Nella seconda fase il colesterolo libero nel C-HDL nascente viene esterificato dall’enzima leciti-na-colesterolo aciltransferasi (lecithin-cholesterolacyltransferase, LCAT), generando una particelladi HDL matura.

La terza fase dell’RCT consiste nel trasferimen-to degli EC (Esteri di Colesterolo), il quale èmediato dall’enzima cholesteryl ester transferprotein (CETP). Il CETP promuove lo scambio diEC fra il C-HDL e la via dell’apolipoproteina B(apo B), costituendo una via indiretta attraverso laquale gli EC raggiungono il fegato.

La quarta fase dell’RCT consiste nella capta-zione degli EC da parte dei recettori epatici. Ilrecettore scavenger di classe B tipo I (SR-BI) èquello principalmente coinvolto nell’uptake deiCE dal C-HDL, mentre il recettore LDL capta gliEC dalle lipoproteine contenenti apo B.

L’escrezione di colesterolo dal fegato rappre-senta la fase finale dell’RCT. Questa può avvenireattraverso la secrezione di colesterolo nella bile onella conversione dello stesso in sali biliari.

A PARITÀ DI RIDUZIONE DI C-LDL ( LOWDENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL)QUANTO È IMPORTANTE L’AUMENTODELL’C-HDL ( LOW DENSITY LIPOPROTEINCHOLESTEROL) E I BASSI DOSAGGI PERMANTENERE ALTA L’ADERENZA ALLATERAPIA?

Un’analisi post hoc dello studio Treating toNew Targets (TNT) - studio randomizzato, indoppio cieco, di confronto fra atorvastatina 80 mg(C-LDL < 100 mg/dl) vs 10 mg (C-LDL pari a circa100 mg/dl) - paragonava l’occorrenza di eventiCV maggiori fra i due gruppi di pazienti alloscopo di definire il valore predittivo del C-HDLrispetto al rischio di eventi CV maggiori a 5 anni.Lo studio era esteso fino ai 75 anni in pazienti conCHD clinicamente manifesta. Dall’analisi posthoc emergeva che elevati livelli di C-HDL riduce-vano significativamente il rischio a 5 anni di even-ti CV maggiori anche nei pazienti con C-LDLbasso (minore di 70 mg/dl); sia il rapporto C-LDL/C-HDL che il rapporto C-T/C-HDL eranopredittori del rischio di eventi CV maggiori a 5anni nei pazienti affetti da CHD in trattamentocon statina ; la maggioranza dei pazienti (ossia idue terzi) con C-LDL al di sotto di 2,6 mmol/lcontinuava a subire eventi vascolari.


Quindi il C-HDL è un significativo marker pre-dittore di eventi CV maggiori nella popolazionedi pazienti con CHD trattati con statina. Ciò sug-gerisce che valori più elevati di C-HDL, in questipazienti, possono controbilanciare l’aumento dirischio di eventi CV maggiori associato con livellipiù alti di C-LDL, confermando che tra i nuovia p p rocci volti alla riduzione del rischio CV,dovrebbe essere preso in considerazione il C-HDL(27, 28).

La capacità di innalzare i livelli di C-HDLvaria da statina a statina in relazione ai diversidosaggi. Rosuvastatina 10 mg è la più efficace nel-l’incrementare il colesterolo HDL, come dimostra-to dallo studio STELLAR. In particolare l’effettodi incremento delle C-HDL con rosuvastatina èlineare con l’aumento della dose a differenza diatorvastatina ed è significativamente maggiorerispetto a Simvastatina e a Pravastatina (29).

Queste considerazioni rappresentano le pre-messe dell’impostazione multifattoriale nella pre-venzione del rischio metabolico rappre s e n t a t odalle discrasie dislipidemiche tout court

Tutti i farmaci delle 4 maggiori classi impiega-te per il trattamento della dislipidemia hannoun’azione congiunta di diverso grado sul C-LDL(colesterolo delle lipoproteine a basa densità), sulC-HDL (colesterolo delle lipoproteine ad alta den-sità) e sui Trigliceridi, riducendo in misura varia-bile l’incidenza di eventi coronarici maggiori.

Le Statine (inibitori dell’idrossimetilglutaril-Coenzima A [HMG-CoA] reduttasi epatica) sono imigliori farmaci disponibili per la riduzione delC-LDL; hanno un lieve effetto di aumento del C-HDL e un modesto effetto di riduzione dei trigli-ceridi.

I derivati dell’Acido Fibrico (Fibrati) hannoeffetti modesti di riduzione del C-LDL e innalza-mento del C-HDL, ed ampi effetti di riduzione deitrigliceridi.

La Niacina (acido nicotinico) è il farmacomigliore per l’incremento del C-HDL e per lariduzione dei trigliceridi, con modesti effetti inve-ce sulla riduzione del C-LDL.

I sequestranti degli acidi biliari (poco utilizza-ti al giorno d’oggi) hanno un modesto effetto diaumento del C-HDL, un lieve effetto di riduzionedel C-LDL, e nessun effetto sui trigliceridi.

Da alcuni anni è possibile fare affidamento suinnovazioni farmacologiche che sono alla base dinuove strategie terapeutiche tali da suscitare inte-resse anche nel paziente anziano. E che sono moti-vo di trattazione in questo paragrafo.

I FIBRATI AUMENTANO IL C-HDL, SOPRATTUTTO IN SOGGETTI CON ALTREANOMALIE DEL METABOLISMO LIPIDICO

Nell’ambito del complesso meccanismo d’a-zione, peraltro non del tutto chiarito, si è visto che

i fibrati inibiscono la biosintesi degli acidi grassi alivello del fegato e aumentano l’eliminazione dalplasma di particelle ricche di trigliceridi, aumen-tando la velocità di sintesi del C-HDL. Il risultatoè una riduzione efficace dei trigliceridi e unmodesto effetto sul C-LDL. Questi farmaci hannoanche un azione di incremento del C-HDL. Taleeffetto è verosimilmente massimo nei pazienti conipertrigliceridemia o altre anomalie del metaboli-smo lipidico.

Tutto ciò a fronte di anomalie nei test di fun-zionalità epatica, dispepsia, calcoli e miopatia cherappresentano i principali effetti collaterali.

Statine e fibrati si possono associare con estre-ma cautela a causa dell’elevato rischio di miotos-sicità.

Il Veterans A ffairs HDL Intervention Trial (VA -HIT) è stato il primo studio di intervento a dimo-s t r a re che l’aumento dei livelli di C-HDL in sogget-ti con pre g ressa CHD e bassi valori sia di C-HDLche di C-LDL è in grado di ridurre significativa-mente il numero di eventi coronarici maggiori (30).

L’uso del Gemfibrozil (un fibrato) in soggettidi sesso maschile con malattia coronarica (CHD)in 5 anni determinava un’azione selettiva di incre-mento del C-HDL e di riduzione dei trigliceridicon riduzione del 22% di infarto miocardico nonfatale (IM) o morte per cause legate alla malattiacoronarica.

Questa riduzione è risultata correlata all’au-mento dei livelli del C-HDL, e non alla variazionedei trigliceridi o del C-LDL.

Tuttavia il trattamento con fibrati riduce signi-ficativamente il rischio di eventi coronarici mag-giori (-25%), ma non di morte coronarica.

Nel Fenofibrate Intervention and Event Lowe-ring in Diabetes (FIELD), in pazienti affetti da dia-bete di tipo 2 (50-75 anni), da considerare in pre-venzione secondaria, il Fenofibrato non ha signifi-cativamente ridotto il rischio di eventi coronarici(primo evento CHD, ovvero IM non fatale oppuremorte da CHD), ovvero l’endpoint primario (31).

LA NIACINA HA MOLTEPLICI EFFETTIBENEFICI SUL METABOLISMO DELLE LIPOPROTEINE

Riduce la sintesi delle lipoproteine a densitàmolto bassa (VLDL), dei trigliceridi (diminuendoil rilascio degli acidi grassi liberi da parte del tes-suto adiposo con conseguente diminuzione dellasintesi epatica e del contenuto in TG delle VLDL),dei livelli plasmatici dell’apo B, (componente pro-teica principale delle VLDL) mentre aumenta ilcatabolismo delle VLDL.

Modifica la distribuzione delle particelle LDLe HDL, ovvero causa uno shift dalle più ateroge-ne, particelle piccole e dense, a particelle HDL piùgrandi e galleggianti, ritenute meno aterogene ecardioprotettive.


In aggiunta la Niacina riduce l’estrazione e ilcatabolismo dell’apo A1 dal C-HDL durante lacaptazione epatica del colesterolo, preservandol’integrità delle particelle C-HDL1, attiva il tra-sporto operato dall’ABCA1 e, attraverso effetti suquesta e apo A1 (che a sua volta stimola il trasfe-rimento del colesterolo dalle cellule nel C-HDL),stimola il trasporto inverso del colestero l o(Reverse Cholesterol Transport, RCT).

Gli effetti della Niacina sono mediati da unre c e t t o re dell’acido nicotinico individuato in 3 tes-suti fondamentali :il tessuto adiposo (dove inibiscela lipolisi), le cellule immunitarie (dove potre b b e-ro contribuire all’effetto antiinfiammatorio) e l’epi-dermide (mediata da prostaglandine D2).

Nella formulazione a rilascio prolungato (ER,Extended Release) la niacina modifica tutti i livel-li lipoproteici (diminuzioni significativa (P<0,001)dei trigliceridi, del C-LDL con aumento del C-HDL) così da produrre un giovamento in terminidi rischio di CV.

Tuttavia, a differenza del Gemfibrozil (la cuiazione è prevalente sul livello plasmatico dei tri-gliceridi), la Niacina incrementa selettivamente leconcentrazioni di LP-A1 anti-aterogene (una fra-zione del C-HDL contenente l’apolipoproteina A1associata con livelli più bassi di malattia coronari-ca) nei pazienti con bassi livelli di C-HDL e deter-mina un aumento del C-HDL fino a due voltemaggiore, una riduzione della Lp (a), un miglio-ramento dei rapporti tra i vari tipi di colesterololipoproteico e un minor livello di fibrinogeno.

Esistono diversi studi dell’efficacia dellaNiacina sulla mortalità card i o v a s c o l a re e su variend-point corrrelati (l’IM non fatale, riduzione delreinfarto non fatale) ma è in associazione con altrifarmaci che si realizza una completa demodulazio-ne lipidica ad azione multipla su più siti (32-34).

LA NIACINA IN ASSOCIAZIONE CONALTRI FARMACI

Gli studi Cholesterol-Lowering Atherosclero-sis Study (CLAS), Familial Atherosclerosis Treat-ment Study (FATS), Stanford Coronary Risk Inter-vention Project (SCRIP), ed Arterial Biology forthe Investigation of the Treatment Effects of Re-ducing Cholesterol (ARBITER) sono stati realizza-ti per testare l’efficacia dell’acido nicotinico (niaci-na) in associazione con altri farmaci anti-dislipi-demici o in ionoterapia, dimostrando i possibilieffetti positivi dal punto di vista clinico.

L’associazione della niacina ER alla terapia constatina rallenta la progressione dell’aterosclerosi edetermina riduzione degli eventi cardiovascolarimaggiori rispetto alla monoterapia con statina(ARBITER 2). L’associazione Niacina + Statine ha

determinato aumenti del C-HDL pari a quasi al30%, riduzioni del C-LDL intorno al 25%-40%, eriduzioni dei trigliceridi dal 20% al 40% circa.Questa associazione è risultata ben tollerata.

La Niacina in associazione con elevati dosaggidi colestipolo (un sequestrante acido biliare) o distatina determina risultati riproducibili in terminidi aumento del C-HDL e riduzione del C-LDL edei trigliceridi.

Così come una terapia intensiva a base diNiacina e Colestipolo ha mostrato di rallentare lap ro g ressione delle lesioni atero s c l e rotiche inuomini affetti da malattia coronarica (coronaryartery disease, CHD).

Questi effetti sono dose-dipendenti e perdura-no a lungo termine (35-39).

Nonostante la ben documentata efficacia nellaprevenzione e/o il trattamento dell’aterosclerosi,l’impiego della Niacina è gravato dal suo piùimportante effetto collaterale, il flushing cutaneoche rappresenta un elemento limitante nell’assun-zione del farmaco sebbene tenda a risolversi nel-l’arco di qualche giorno (tachifilassi). Durante iltrattamento con niacina è possibile osservareanche l’aumento del livello di uricemia (clinica-mente importante nei pazienti con problemi arti-colari e/o elevati livelli uricemici prima dell’ini-zio del trattamento) ed effetti collaterali gastro-intestinali (a tipo gastrite), correlato ad un’au-mentata secrezione acida gastrica.

Infine, è stato osservato che la niacina ER aldosaggio di 1500 mg/dì (Assessment of DiabetesC o n t rol and Evaluation of the Efficacy of NiaspanTrial (ADVENT) provoca un modesto incre m e n t odella glicemia a digiuno fra le settimane 4 e 8 di trat-tamento, efficacemente risolto aggiustando il dosag-gio della terapia farmacologica anti-diabete (40).

CONCLUSIONINel paziente anziano vanno fatte delle consi-

derazioni a parte che riguardano in primo luogolo stato biologico del paziente ancor prima diquello cronologico.

In linea di massima la prevenzione primariaandrà continuata quando già presente da tempo einiziata se le condizioni cliniche lo permettonotenendo conto della spettanza di vita, del livellodi fragilità, dello status mentale e delle possibiliinterazioni farmacologiche sia per quanto concer-ne il target da raggiungere che per quanto riguar-da la possibilità di agire su più fronti con multiplipresidi farmacologici. Analogamente, la preven-zione secondaria atta a evitare la recidiva di even-ti cardiovascolari non potrà prescindere da unavalutazione multidimensionale che identifichi unrapporto costo-beneficio positivo.



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I pazienti con diabete di tipo 2 hanno unrischio aumentato di presentare deficit di tipocognitivo che possono evolvere anche in quadri didemenza conclamata. Secondo alcuni AA. è possi-bile che vi siano meccanismi diversi che sostengo-no questi processi fisiopatologici che possonospiegare l’evoluzione verso condizioni di demen-za propriamente detta oppure di alterazione ditipo cognitivo ad evoluzione lenta (1), con i fatto-ri di rischio individuati nel mediocre controllometabolico (iper e ipoglicemia), complicanzemicro e macrovascolari, sindrome depressiva, fat-tori genetici, fattori di rischio cardiovascolare.Attualmente il rischio di sviluppare un deficitcognitivo viene valutato con un aumento pari a1.5-2.5 volte. Il meccanismo etiopatogeneticoviene considerato multifattoriale nei pazientiaffetti da diabete di tipo 2. Mentre la condizionedi iperglicemia cronica è implicata probabilmen-te nello sviluppo di malattia cerebrovascolare conlesioni di tipo microvascolare, altri dati suggeri-scono che il cervello delle persone anziane diabe-tiche è particolarmente sensibile all’effetto patolo-gico sostenuto da episodi severi e ricorrenti diipoglicemia (2). Infatti mentre l’iperglicemia acutacomporta cambiamenti del tono dell’umore e ladiminuzione delle funzioni mnesiche mediantealterazioni del flusso cerebrale e cambiamenti ditipo osmotico a livello neuronale, quella cronicacomporta alterazioni strutturali cerebrali, di natu-ra prevalentemente vascolare (cerebral microva-scular disease). Anche la funzione dell’insulina alivello cerebrale potrebbe rappresentare un fattoredi rischio, sebbene degli studi eseguiti con rosigli-tazione non avrebbero dato dei risultati sicura-mente positivi rispetto all’incremento della sensi-bilità insulinica (3). È nota anche un’associazionefra ipoglicemia e sindrome dementigena, le cuicause non sono del tutto note.

Recentemente uno studio di tipo longitudinaleha cercato di analizzare questa connessione stu-diando 16.667 pazienti diabetici di tipo 2, con etàmedia di 65 anni, dal 1980 al 2002. La conclusioneè stata che i pazienti diabetici più anziani con unastoria di frequenti episodi di ipoglicemia severahanno un rischio più alto di sviluppare demenza,mentre rimane ancora oscuro quello quando gliepisodi di ipoglicemia sono pochi (4).

Pertanto la frequenza nei pazienti anziani dideficit di tipo cognitivo e di diabete mellito è ele-

vata e quindi già questo induce a pensare che visia una correlazione fra le due condizioni. Nel dia-bete di tipo 1 in pazienti non dementi sono statestudiate le funzioni cognitive ed è stata riscontra-ta, nei casi patologici, una riduzione della velocitàdei processi d’apprendimento e dell’efficienza psi-comotoria; mentre nei pazienti anziani con diabe-te di tipo 2 sono state messe in evidenza alterazio-ni della memoria e delle funzioni esecutive. Ilrischio relativo di sviluppare demenza nei pazien-ti diabetici rispetto ai non diabetici varia da 1.26 a2.83, così come il rischio di sviluppare una demen-za vascolare varia da 2 a 2.6 (5).

Comunque le raccomandazioni dell’ADA del2010 (6) rispetto alla gestione del diabete nell’an-ziano indicano che lo screening delle complicanzedovrebbe anche estendersi all’eventuale deficitcognitivo e l’approccio al controllo dell’iperten-sione e dell’assetto lipidico dovrebbe essere indi-viduale considerando lo stato di fragilità delpaziente. Concetto questo già ribadito dall’AGSnel 2003 con l’individualizzazione del trattamen-to in base alle condizioni cliniche, alla comorbili-tà, al tempo di insorgenza del diabete, al grado difragilità. Ci sono ancora pochi studi a lungo ter-mine eseguiti sugli anziani che possano dimostra-re in modo inequivocabile i vantaggi del controllodel diabete, ipertensione arteriosa ed assetto lipi-dico. Mentre un paziente senza deficit cognitivopuò essere trattato come un adulto quando ha unalunga aspettativa di vita, per pazienti già compli-cati con deficit cognitivo e comorbilità sarebbeopportuno non applicare in maniera restrittiva gliindici di controllo utilizzati per l’adulto, soprat-tutto per non rischiare episodi severi di ipoglice-mia. Di contro il controllo dell’iperglicemia nonporterebbe risultati così importanti in termini dimorbilità e mortalità come invece sembra ottene-re un buon controllo degli altri fattori di rischiocardiovascolare come ad esempio i valori dellapressione arteriosa piuttosto che la dislipidemia.

Pertanto, alla luce di quanto enunciato, biso-gna individualizzare la terapia per la malattia dia-betica tenendo conto ad esempio che i glitazonicipossono provocare ritenzione con peggioramentodelle condizioni cardiache con scompenso, per cuisono controindicati in pazienti cardiopatici inclasse NYHA III e IV. La metformina è associataad insufficienza renale e quindi a scompenso car-diaco. Le sulfaniluree e l’insulina possono deter-

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METABOLISMO GLICOLIPIDICO E DEFICIT COGNITIVO Toto A.

UOC TSA e Hospice, ASL RM/B, Roma


minare condizioni di ipoglicemia e quindi devonoessere gestite in modo idoneo.

In conclusione, non solo la terapia deve essere

individualizzata, ma anche lo screening per lecomplicanze del diabete.

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONELa frase che definisce il dolore nei termini di

“sgradevole esperienza sensoriale ed emozionale, asso -ciata ad un danno tessutale, attuale o potenziale, ovve -ro descritta in termini di tale danno” sottolinea lapartecipazione delle emozioni e dell’affettivitàall’esperienza dolorosa.

Questa tesi è ripresa da E. Boncinelli (Il male –Storia naturale e sociale della sofferenza; Mondadori,2007) quando suddivide in tre componenti l’espe-rienza del dolore: sensoriale-discriminativa, affet-tivo-motivazionale, cognitivo-valutativa.

Il piano cognitivo ed emotivo era stato giàindividuato da Descartes, il quale, nella primametà del ‘600, definiva il dolore come “un mecca -nismo di allarme corporeo che avverte l’anima di unpericolo imminente” a sottolineare quanto suggeri-to dagli studiosi della Grecia antica che distingue-vano l’algos, come percezione fisica del dolore, dalpathos, in termini di sofferenza emotiva e psichica.

È evidente allora come il dolore sia in grado disconvolgere la qualità di vita in un circuito autori-verberante che tocca la sfera più intimamente pro-fonda, personale e familiare di un essere umano,così come le proprie condizioni sociali, ambienta-li ed economiche.

Il fondamentale approccio al paziente condolore cronico è rappresentato non soltanto dallaraccolta anamnestica ma anche da un attentoascolto del racconto proposto dal paziente nelcorso degli incontri: è quindi la narrazione unmomento importante della valutazione globaledel caso clinico di specie.

C redo che queste tematiche possano risolversinel perc o r re re un filo rosso metodologico che com-p rende due tracce – una biologica ed un’altraetico-psicologica: il dolore diventa cronico, in altrep a role, sia quando si sviluppa il processo fisiopa-tologico che conduce alla cronicizzazione, siaquando diventa soff e renza intima e profonda perl’individuo stesso.

Il primo elemento fa riferimento al processo dicronicizzazione del dolore, il secondo elementotrova nella elaborazione ed interpretazione deldolore l’esplicazione del tormento che condizionala qualità della vita e la individualità stessa.

Sul piano biologico e fisiopatologico il dolorediventa cronico anche in assenza della causa chene ha generato l’esordio – per la coesistenza di tremeccanismi: l’alterazione del riconoscimento diun segnale, per la genesi di nuovi recettori indot-

ta dal fattore di crescita nervosa (NGF); l’altera-zione della trasmissione del segnale, per azionedella sostanza-P che incrementa sia l’eccitabilitàneuronale sia i campi recettoriali; l’alterazione, in-fine, dei meccanismi centrali di processing del se-gnale, per attivazione dei recettori NMDA; a que-sti fattori si aggiungono gli elementi che costitui-scono il sistema della glia: gli astrociti e la micro-glia, come si vedrà più avanti. Affatto diverso, manon per questo meno importante, è l’aspetto rela-tivo alla sofferenza, della quale il dolore cronico èresponsabile.

Se prima si è fatto riferimento alla componen-te sensoriale e discriminativa in questo ambito sitratta della componente affettiva e motivazionalee della componente cognitiva e valutativa.

Il Medico che si prende cura di un pazientecon dolore cronico deve tener conto di entrambigli aspetti ricordati.

Se a livello terapeutico dovrà saper trattare ild o l o re cronico come una malattia a sé stante,dovrà nel contempo tenere in piena considerazio-ne le problematiche psicologiche, attitudinali epersonali in senso profondo, del paziente – in unq u a d ro di approccio olistico al soggetto soff e re n t e .

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE NELPAZIENTE ANZIANO

È interessante capire se l’invecchiamento sia ingrado di alterare la sensibilità per il dolore, siaesso acuto o cronico: in altre parole una presbialgiain termini di capacità di avvertire l’acuzie doloro-sa (in senso quali- e quantitativo), di discriminaree essere in grado di valutare il dolore cronico, disviluppare depressione del tono dell’umore, dipresentare variazioni della percezione del dolorein relazione a deficit cognitivi in essere.

RUOLO DELLA GLIANegli ultimi anni si è fatta strada l’ipotesi che i

neuroni non siano le uniche cellule che rispondo-no a lesioni dolorose con il conseguente rilascio disostanze promotrici della sensibilità neurale. Nelmidollo spinale, così come nel cervello, la gliasupera di gran lunga i neuroni per numero.

Le sue cellule non inviano impulsi nervosi, map resentano alcune importanti proprietà chevanno ad influenzare la scarica neuronale: la gliaha il compito, fra molti altri, di conservare l’am-biente chimico nel quale sono immersi i neuroni,invia l’energia che alimenta le cellule nervose,

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IL DOLORE CRONICO NELLA MEDICINA GERIATRICACoaccioli S.

Direttore della Clinica Medica Generale e Terapia Medica – ReumatologiaUniversità degli Studi di Perugia, Polo di Terni

assorbe i neurotrasmettitori rilasciati dai neuroni,distribuisce i neurotrasmettitori stessi per ac-cre-scere o modulare la trasmissione di segnali neura-li, rilascia fattori di crescita una volta che i neuro-ni siano lesi, rilascia sostanze che richiamano cel-lule immunocompetenti.

Tutte queste complesse azioni possono prolun-gare, in sintesi, lo stato di sensibilizzazione neuro-nale. Deve essere ricordato che la glia si componesostanzialmente di due elementi cellulari: la mi-croglia e gli astrociti – questi ultimi non sarebberocoinvolti nell’avvio del dolore conseguente allalesione del nervo.

Le ultime evidenze sperimentali fanno ritenereche la glia interpreti la scarica neurale rapida e icambiamenti neurali che “traduce” come segno disofferenza neurale; in risposta a ciò, la glia rilasciamolecole sensibilizzanti per ridurre lo stress suineuroni.

Le citochine prodotte dalla glia in condizioni flo-gistiche, ad esempio, amplificano la sensibilità dellef i b re sul dolore stesso; nel momento in cui si inne-sca un circuito autoriverberante, in caso di dolorec ronico, si genera un meccanismo a feedback, ilquale non solo mantiene la percezione del dolore ,ma anche, e soprattutto, induce modificazioni “tos-siche” a livello corticale – con conseguente induzio-ne, per un ulteriore esempio, di depre s s i o n e .

Un ulteriore momento di riflessione importantec i rca il ruolo della glia nell’ambito del dolore sorg ed a l l ’ a l t rettanto recente scoperta circa l’intreccio trariduzione del dolore, glia e risposta agli analgesici,nasce dalla prova che la glia è ritenuta re s p o n s a b i-le dello sviluppo di tolleranza all’eroina ed allamorfina. In altre parole, la glia contrasta l’effetto dilenimento del dolore prodotto dalla morfina.

Le azioni della glia per ridurre l’efficacia dellamorfina concordano con uno dei compiti fonda-mentali della glia: conservare un’attività bilancia-ta nei circuiti neurali. Sono dunque allo studiostrumenti volti alla modulazione dell’attività glia-le non solo per ridurre il dolore, ma anche perimpedire il rischio di dipendenza da narcotici.

DOLORE ACUTOI dati presenti in letteratura non forniscono un

quadro di univoca interpretazione. Le variazionidella soglia del dolore, in studi sperimentali, sonocontrastanti: sono stati rilevati sia un aumento siauna riduzione del parametro-soglia.

In particolare, sembra essere ormai certo che ilpaziente anziano, ad esempio, riferisca con unsignificativo ritardo l’esordio del dolore in corso dicrisi stenocardica o coronarica acuta ovvero chedia al dolore da infarto acuto del miocardio unavalenza ridotta, con conseguente rischio che la sin-tomatologia possa essere sottovalutata o quantomeno la diagnosi posta con un pericoloso ritardo.

Non può essere trascurata, inoltre, la conside-

razione che sulla percezione del dolore acuto va-dano ad agire fattori cognitivi ed emozionali cheimplicano una oggettiva difficoltà sia nella rileva-zione del sintomo sia nella valutazione quantitati-va del sintomo-dolore acuto stesso.

Per il momento, in mancanza di ulteriori datisperimentali, si può concludere che l’invecchiamen-to non sia in grado, di per sé, di alterare il comples-so sistema di rilevazione del dolore acuto, ma, nelcontempo, i quadri di dolore acuto atipico devonoe s s e re valutati con particolare attenzione senza cor-re re il rischio di una loro sottovalutazione.

DOLORE CRONICOÈ senz’altro confermato come le condizioni

d o l o rose croniche che colpiscono il soggettoanziano (si vedano più avanti i disordini più fre-quenti) siano in grado di modificare la qualitàdella vita e di accompagnare e di pro v o c a redepressione del tono dell’umore in maniera affat-to maggiore rispetto a quanto avvenga nel sogget-to di più giovane età.

Anche in questi casi sia la percezione del dolo-re sia la sua elaborazione mostrano di essereinfluenzati in modo del tutto particolare dallecondizioni emotive, dallo stato cognitivo e dallecondizioni sociali ed ambientali in un contestoampio che contribuisce a collocare il pazienteanziano nel più vasto ambito del paziente com-plesso.

DEFICIT COGNITIVINon sono presenti in letteratura dati confer-

mati in ordine alla prevalenza ovvero alla relazio-ne fra deficit cognitivi e presenza di dolore croni-co. Certo è che il soggetto anziano con deficitcognitivi presenta una oggettiva difficoltà nellavalutazione soggettiva del dolore: in altre parole,i test di valutazione che vengono quotidianamen-te presentati ai pazienti, latu sensu, con dolore cro-nico non possono essere impiegati nell’anzianocon demenza, ma devono essere utilizzati test conindicatori non verbali (ad es. espressioni del viso,scale di colore, ecc.).

NOSOGRAFIA DEL DOLORE CRONICO NELPAZIENTE ANZIANO

Nel paziente anziano sono frequenti soprattut-to i disordini muscoloscheletrici, rappresentatidalle malattie reumatiche (MR) in senso lato.

Le MR comprendono un eterogeneo gruppo diinfermità, la maggior parte delle quali presentaun andamento ingravescente e cronico ad esitospesso invalidante – tanto da comportare unsignificativo peggioramento della qualità di vitaper tutta la durata del loro decorso – caratterizza-te dalla maggiore prevalenza nel mondo occiden-tale – con un indice di morbosità, sul totale dellepatologie, pari a circa il 20%.


Le MR si possono suddividere in quelle dege-nerative, sostanzialmente rappresentate dalla sin-drome osteoartrosica, e in quelle infiammatorie,rappresentate dalle artriti sistemiche – tutte carat-terizzate dalla presenza di dolore cronico, rispetti-vamente di tipo meccanico e infiammatorio.

Dal momento che tutte le MR croniche presen-tano dolore, il dolore cronico degenerativo rap-presenta dunque uno dei più importanti e com-plessi problemi della medicina moderna, cherichiede un approccio terapeutico sempre piùattento, consapevole, precoce e continuativo – an-che, e soprattutto, alla luce della definizione didolore cronico come “dolore senza evidente signi-ficato biologico che persiste oltre il normaletempo di guarigione dei tessuti” data dall’As-sociazione Internazionale per lo Studio delDolore, alla quale si accompagna la definizione didolore cronico diffuso come “sindrome dolorosapresente da almeno 3 mesi in ciascun lato delcorpo e tanto sopra quanto sotto la linea ombeli-cale traversa associato a dolore a carico del rachi-de e della regione anteriore del torace” postadall’American College of Rheumatology (ACR).

Una recente indagine europea, denominata“Pain in Europe”, ha valutato l’estensione del dolo-re cronico in diversi Paesi del continente, documen-tando una prevalenza generale del 19%, con unrange compreso fra il 30% della Norvegia e l’11 %della Spagna, mentre l’Italia si pone al terzo postocon una prevalenza totale pari al 26% (suddivisa frad o l o re moderato, 13%, e dolore severo, 13%).

Lo studio, fra le molteplici altre valutazioni, hainfine confermato che le MR croniche compongo-no il gruppo di affezioni con maggiore prevalenzadi dolore cronico, attestandosi al 52% di tutto ilcampione studiato, rappresentativo della popola-zione europea nella sua totalità.

L’ O rganizzazione Mondiale della Sanità haaffermato (WHO, 1976) come non sia virtualmen-te possibile che alcun individuo nel mondo occi-dentale non possa presentare, nel corso della pro-pria vita, una MR – tanto che è ormai di comunenotorietà che le MR siano le affezioni a maggioreprevalenza, come già affermato.

Nell’ambito delle MR globalmente intese,quelle a patogenesi degenerativa cronica rappre-sentano oltre il 70%, mentre quelle infiammatoriecroniche sono pari a circa il 10%.

In modo affatto schematico possiamo suddivi-dere le MR con dolore cronico in quattro gruppi:degenerative, l’osteoartrosi; infiammatorie, leartriti; funzionali, il low back pain e, per motiviaffatto diversi, la fibromialgia; strutturali, l’osteo-porosi conclamata con fratture vertebrali.

La MR degenerativa che più frequentementemanifesta dolore cronico è rappresentata dal-l’osteoartrosi (OA) specialmente nella localizza-zione alle grandi articolazioni degli arti inferiori –

coxofemorali e delle ginocchia – così come al ra-chide in toto, mentre le MR con patogenesi infiam-matoria cronica sono rappresentate dalle artriti,quali l’artrite reumatoide e le spondiloartriti sie-ronegative.

Anche le connettiviti sistemiche sono in gradodi presentare dolore cronico, anche se sempre piùfrequentemente sono all’attenzione del medico ipazienti con dolore neuropatico importante.

Una patologia di grande rilevanza epidemio-logica è costituita dal low back pain che spessoviene misconosciuto sul piano clinico e trascuratosu quello terapeutico, anche e soprattutto se asso-ciato a dolore neuropatico. La fibromialgia infinerappresenta un capitolo a sé stante – costituendola più frequente patologia dolorosa extra-articola-re, corredata da sintomi funzionali a carico dimolteplici apparati interni. Un capitolo a parte,infine, è costituito dall’osteoporosi conclamatache, diventando malattia nel momento dell’even-to fratturativo a livello dei corpi vertebrali, impli-ca la comparsa di dolore cronico – si prescinde quidai traumi femorali ed al polso – ad esordio sub-dolo ma con andamento ingravescente con ilsopraggiungere di nuove fratture incidenti, suquelle prevalenti.

APPROCCIO TERAPEUTICO AL DOLORECRONICO NEL PAZIENTE ANZIANO

Dolore cronico di grado lieveAlcuni anni or sono era già stato accertato co-

me il dolore cronico venisse affrontato in modonon corretto. Anche se il dolore cronico di origineneoplastica si ritiene discretamente ben gestito, ildolore cronico degenerativo rappresenta ancoraoggi un campo terapeutico non adeguatamentefronteggiato.

Nonostante il fatto che il dolore come proble-ma clinico rappresenti oggi il principale motivo dirichiesta di intervento medico, l’uso corrente deifarmaci anti-infiammatori non-steroidei (FANS)nell’osteoartrosi appare certamente sbagliato, dalmomento che una dose adeguata di un analgesicominore, quale il paracetamolo (PCM), appare ingrado di controllare il dolore nella maggior partedei pazienti. Attorno a queste due affermazioni sicostruisce oggi il moderno approccio al dolorecronico degenerativo.

In presenza di dolore di grado lieve (≤3/10 suscala VAS) sono consigliate due categorie di mole-cole: il PCM e i FANS, con indicazione per ilprimo quando non è presente infiammazione arti-colare – ad esempio nell’osteoartrosi in fase distato; per i secondi quando prevale un quadro flo-gistico – ad esempio nelle artriti.

Questo approccio consente, se necessario e peril tempo richiesto, di poter associare – con mecca-nismo oltretutto sinergico – i due trattamenti:

Coaccioli S. - Il dolore cronico nella Medicina geriatrica 87


quando la MR degenerativa presenta segni infiam-matori al PCM si può associare il FANS, viceversain corso di MR infiammatoria, in presenza di dolo-re meccanico, al FANS si può associare il PCM conuna maggiore efficacia analgesica.

Non deve essere tralasciato, per inciso, che iFANS posseggono un’attività analgesica ad undosaggio inferiore, generalmente, a quello richie-sto per l’attività anti-infiammatoria – mentre alcontrario, aumentando la posologia dei FANS nonaumenta la potenza analgesica (ma solo quellaanti-infiammatoria) ma aumenta il rischio dieventi avversi ed effetti collaterali.

Dolore cronico di grado moderato-severo Nell’approccio terapeutico al dolore cronico

degenerativo di grado moderato e severo (>3-4/10 e >6-7/10, rispettivamente) vanno prima ditutto smentiti i miti ed i pregiudizi, nonché ridi-mensionati i timori, circa l’impiego degli oppiaceiin reumatologia.

A completamento della seguente breve disami-na dell’argomento, si può fare riferimento alle“Recommendations for the appropriate use ofopioids for persistent non-cancer pain” stabilite conuna Consensus Statement pre p a red on behalf of thePain Society, the Royal College of Anaesthesists, theRoyal College of General Practitioners and theRoyal College of Psychiathrists edita da The PainSociety nel marzo 2004.

I timori di una dipendenza psicologica, ancorprima che fisica, sono stati responsabili di unequivoco culturale molto diffuso che ha generatouna normativa penalizzante la prescrizione e ladispensazione degli oppiacei.

Devono peraltro essere smentiti i miti che glioppiacei diano dipendenza e, addirittura, accorci-no la vita nonché alterino le funzioni cognitive eprovochino depressione respiratoria. Come affer-mato su Lancet (issue del giugno 1999) la dipen-denza non si rileva se non è presente dolore, cosìcome l’impiego per scopi medici degli oppiaceinon comporta dipendenza.

Il fenomeno della dipendenza (in inglese:addiction, dal verbo latino addicere = rendere schia -

vo) si è dimostrato essere del tutto assente nel trat-tamento del dolore cronico, ma si fonda invece,sulla falsa credenza che l’impiego per scopi tera-peutici possa risultare in grado di condizionareun uso voluttuario delle molecole oppiacee.

Gli studi condotti a questo scopo, tanto quelliiniziali quanto quelli realizzati su una vastissimapopolazione di pazienti (oltre 11mila) con il Bo-ston Collaborative Drug Surveillance Programme,hanno documentato un rischio di addiction nonsuperiore allo 0.03% (dato che risulta essere, fral’altro, esattamente uguale al rischio comune diaddiction nella popolazione generale).

Tutto ciò è stato confermato anche, e soprattut-to, dall’evidenza che le vie nervose del doloresono diverse dalle vie nervose della gratificazio-ne, così come i neurotrasmettitori che condiziona-no le prime (es.: serotonina) sono diversi da quel-li che operano (es.: dopamina) nelle seconde. Sfatato quindi il pregiudizio per l’impiego deglioppiacei nel dolore cronico degenerativo le indi-cazioni riguardano pazienti nei quali vi sia la pre-senza di dolore cronico di grado >4/10 su VAS (siribadisce l’importanza della misurazione ripetutanel tempo del dolore nel singolo paziente), la cer-tezza della diagnosi clinica, insieme al fallimentodi altre strategie terapeutiche.

Con questi presupposti, nel rimandare alla let-tura di monografie dedicate, può essere racco-mandato l’utilizzo di molecole con azione agoni-sta sui recettori µ, quali il tramadolo, la codeina, labuprenorfina, l’ossicodone, il fentanyl e l’idro-morfone.

CONCLUSIONIIl Medico che si prende cura di un paziente

anziano con dolore cronico dovrà essere un esper-to terapeuta sul piano farmacologico, ma anchesaper trattare il dolore cronico come una malattiaglobale: in altre parole, dovrà, nel contempo, tene-re in piena considerazione le problematiche psico-logiche, attitudinali e personali in senso profondodel paziente – in un quadro di approccio olisticoal soggetto anziano sofferente.

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BIBLIOGRAFIA

L’assistenza infermieristica nel corso degli ulti-mi decenni ha subito un’evoluzione che ha porta-to notevoli cambiamenti di pianificazione, digestione e di organizzazione (5). Le cause sonomolteplici e riguardano principalmente il cambia-mento demografico della popolazione, l’aumentodelle patologie cronico-degenerative, il cambia-mento delle necessità dell’utenza cui è rivolta l’as-sistenza e la rilevanza del costo delle pre s t a z i o n isanitarie (18). Molte patologie neurologiche hannoassunto un carattere epidemico tale da porre serip roblemi d’intervento sanitario e assistenziale. Ip ro g ressi compiuti nella conoscenza della stru t t u-ra del sistema nervoso hanno permesso un poten-ziamento notevole delle capacità diagnostiche eterapeutiche. A questo però va aggiunta una con-siderazione: l’Europa è un Paese “anziano” ed èquindi caratterizzata da una crescente fragilità conun conseguente aumento delle patologie causateda processi degenerativi. Si prevede che la perc e n-tuale degli ultrasessantenni passerà al 25% dellapopolazione italiana totale nel 2015 (dati ISTAT )(7). La malattia di Parkinson (MP) è una delle piùf requenti malattie neurologiche ed è dovuta a unadegenerazione cronica e pro g ressiva che intere s s ap revalentemente una piccola parte del sistemanervoso centrale, chiamata sostanza nera, doveviene prodotta la dopamina, neuro t r a s m e t t i t o reessenziale per un controllo efficace e accurato deimovimenti di tutto il corpo. In Italia i malati diParkinson sono quasi 250.000, l’età media di insor-genza è di 50-55 anni circa, con una prevalenza cherisulta estremamente variabile, con valori tra 65,61e 1852/100.000 abitanti e cresce in modo linearecon l’aumentare dell’età (4). Entro 10 anni dall’in-s o rgenza della malattia il 60% dei pazienti è grave-mente disabile, la durata media della malattia è di20 anni. La diagnosi di MP è comunemente consi-derata semplice (8), in realtà i segni caratteristicidella patologia si possono riscontrare fre q u e n t e-mente anche in condizioni cliniche genericamenteinquadrate come “sindromi parkinsoniane” (9,10).La caratteristica di rilievo della MP è l’elevatapotenzialità invalidante, e di conseguenza la per-dita dell’autonomia con riflessi sul piano indivi-duale, familiare e sulla necessità di assistenzasocio-sanitaria e riabilitativa. La MP, nonostante

gli sforzi intrapresi dalla ricerca, è una malattiac ronica pro g ressivamente invalidante che richiedeun particolare coinvolgimento nel processo assi-stenziale del personale sanitario e della famiglia( 11). Il primo fattore da valutare è l’impatto dellamalattia sull’individuo, sulla sua quotidianità,sulla sua famiglia, poiché il nostro obiettivo prin-cipale è il miglioramento della qualità della vita eil mantenimento dell’autonomia, che sono consi-derati importanti outcomes per la medicina geria-trica. L’ i n f e r m i e re, nella relazione di assistenzaalla persona con malattia di Parkinson, fa valere laforza della competenza, l’innovazione dei pro c e s-si, la centralità della relazione e dell’empatia, lacontinuità dell’assistenza e il coinvolgimento tera-peutico della rete familiare e sociale. La qualitàdella vita nei pazienti con MP è correlata al livellodella patologia, che inoltre indica la qualità dellavita del caregiver e della famiglia (2). Numero s istudi statistici hanno provato una significativarelazione tra la qualità della vita, il livello dellamalattia e lo stress del caregiver: più la malattia èa uno stato avanzato e peggiore è la qualità dellavita dalla persona e della sua famiglia (19). Il con-t rollo della patologia migliora la qualità della vitadella persona e di conseguenza della sua famiglia.Il grado di malattia è stabilito da: UPDRS (UnitedParkinson’s Disease Rating Scale), la Hoem & Ya h rScale e la Schwab & England Scale; la qualità dellavita si valuta con il Parkinson Disease Question-n a i re (PDQ-39) (20-2) che stima l’impatto dellamalattia sulla vita della persona esaminando ottoa ree della salute (11 ) :– la mobilità;– le ADL;– il benessere psicologico;– lo stigma;– il supporto sociale;– lo stato cognitivo;– la qualità della comunicazione;– il disagio fisico.

L’utilizzo di questi strumenti ha lo scopo dii n d i r i z z a re il piano assistenziale verso una di-mensione personale, farci compre n d e re il grado dis o ff e renza e di disagio causato dalla malattia, poi-ché la percezione soggettiva influenza notevol-mente l’andamento della patologia. Si compre n d e

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STRATEGIE DI SUPPORTO DEL SELF-MANAGEMENTNELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE AFFETTO DA MALATTIADI PARKINSON: COLLABORAZIONE TRA INFERMIERE,PAZIENTE E FAMIGLIARossi M.

Infermiere U.O.C Geriatria, Ospedale S. Scolastica, Cassino

quindi che la pianificazione assistenziale esula dauna schematizzazione standard di segni, sintomi,terapie, trattamenti o protocolli, ma deve com-p re n d e re oltre alla garanzia dell’attuazione delp e rcorso diagnostico-terapeutico, una valutazioneglobale della persona e della famiglia, della lorocapacità di acquisire competenze necessarie ada ff ro n t a re la malattia. L’intervento infermieristicopur non modificando la condizione clinica miglio-ra la qualità della vita della persona e della suafamiglia (12). Questo tipo di approccio multidi-mensionale prende in considerazione elementi chesono fonte di stress e di soff e renza e che incidononegativamente sulla qualità della vita e che spessosono misconosciuti o sottovalutati, poiché le re l a-zioni intrafamiliari non sempre sono adeguate (2-13). La persona con MP necessita di aiuto nelleattività semplici e in quelle più complesse con con-seguente alterazione della routine quotidiana (2).A causa di questi cambiamenti, il paziente e la suafamiglia sono esposti al rischio di stress, irritabili-tà, malattie psicosomatiche e depressione. Il con-cetto di qualità della vita è soggettivo e correlato afattori fisici, psicologici e sociali. Mentre l’aspettofisico del paziente comprende: la valutazione deisintomi, il trattamento farmacologico, la stadiazio-ne della malattia, l’evoluzione e la commorbilità,l’aspetto emozionale comprende: i sentimenti, lec redenze, le aspettative e la percezione che la per-sona ha di se stesso, di come accetta la malattia, ela cura di sé (2). Per questo motivo la famiglia devee s s e re coinvolta nel piano assistenziale ed educataa capire tutte le variazioni di umore causate dallapatologia e dal trattamento farmacologico.L’assistenza ha come obiettivo il benessere psicofi-sico della persona. È compito dell’infermiere sti-m o l a re e facilitare la comunicazione del paziente edella famiglia per evitare l’isolamento sociale e losviluppo della depressione (26-27). Un modo perm i g l i o r a re la qualità della vita della persona è dis t i m o l a re la sua vita sociale, con la famiglia, cona l t re persone, con altri malati (26-27).

La MP c o m p romette gravemente la capacitàindividuale di eseguire atti motori appresi e dive-nuti automatici, come camminare, scrivere, voltar-si, coricarsi e alzarsi, a causa di bradicinesia, acine-sia, rigidità, freezing, alterazioni dell’equilibrio edel controllo posturale e discinesie, che interferi-scono con l’esecuzione degli schemi motori (16). Ilq u a d ro patologico della MP vede il coinvolgimen-to pro g ressivo della performance fisica, dell’auto-nomia, dell’equilibrio cognitivo e affettivo dellapersona. Iniziative atte a mantenere in attività i pa-zienti e a stimolare la motivazione possono co-s t i t u i re un importante supporto nell’andamentodella malattia perché possono favorire una miglio-re qualità di vita dei soggetti stessi.

I problemi da valutare, prevenire e gestiresono (4):

– problemi motori;– ipotensione ortostatica;– disfagia;– dieta;– stipsi;– disturbi affettivi, cognitivi e comportamentali;– disturbi del sonno;– dolore.

Il primo problema da aff ro n t a re è quello del-l’autonomia, poiché il decadimento della capacitàmotoria riduce la capacità di movimento che siaveva in precedenza. Questo è il problema piùinvalidante che innesca una serie di problemi diff i-cili da aff ro n t a re e che necessitano d’interventi (14):a. sull’ambiente, in modo da ridurre i pericoli e

adattarlo alle esigenze mutate della persona;b. fisioterapico, atto a far acquisire le strategie ne-

cessarie a contrastare volontariamente i proble-mi motori;

c. di prevenzione delle cadute e gestione dell’ipo-tensione ortostatica (17);

d. educativo e fisioterapico tenendo conto dellaconsapevolezza e capacità cognitiva per affron-tare problemi come il freezing e lo start-esita-tion (15).Nelle forme più avanzate della MP si possono

a v e re disturbi della deglutizione con conseguenzequali la malnutrizione e l’ab-ingestis; questa diff i-coltà va valutata con dei test semplici come ilBedside Swallowing Assessment, un test di deglu-tizione dell’acqua, o lo Standardized SwallowingAssessment, e trattato con gli accorgimenti di ge-stione della disfagia (25).

La valutazione dello stato nutrizionale richie-de l’utilizzo di metodologie e indicatori diagnosti-ci molteplici. La diagnosi di malnutrizione deveessere posta già in fase preclinica è quindi neces-sario valorizzare gli indici precoci di malnutrizio-ne: modificazioni recenti del peso corporeo, alte-razioni dell’appetito e mancanza d’interesse per ilcibo (4).

La dieta dove essere varia e bilanciata, in mo-do da assicurare un adeguato apporto calorico e lapreparazione dei cibi dove consentire una rapidadigeribilità, in considerazione del ritardato svuo-tamento gastrico e della riduzione del transitointestinale che la malattia comporta (4).

I disturbi affettivi sono presenti nel 50% deipazienti, il 40% dei malati parkinsoniani presentaansia e attacchi d panico. Questi sintomi potreb-bero essere una parte integrante della malattia,oppure essere correlati alla consapevolezza dellasua evoluzione, compromettendo in manieranegativa gli outcomes (22).

L’incidenza delle alterazioni cognitive nellaMP risulta sei volte più alta rispetto alla popola-zione generale; esse rappresentano la causa prin-cipale di stress del caregiver e possono avere co-me conseguenza l’istituzionalizzazione.


I disturbi comportamentali possono essere pre-senti nella fase avanzata della malattia e compre n-dono allucinazioni e disturbi ideativi. La pre v a l e n-za dei disturbi psicotici è di circa il 35%-40% (4).

I disturbi del sonno sono presenti almeno nel74% dei pazienti parkinsoniani e possono deter-minare un aggravamento della disabilità (28). Talidisturbi si manifestano con difficoltà d’induzionee di mantenimento del sonno, frammentazionedello stesso, inversione del ritmo sonno-veglia edeccessiva sonnolenza diurna. Tutto ciò può essereassociato a una varietà di sintomi, tra cui la sin-drome delle gambe senza riposo, movimenti pe-riodici nel sonno, disordini comportamentali.

L’esistenza di una sindrome da dolore centra-le intrinseca alla MP è confermata da numerosedescrizioni di casi clinici, ma non è noto il mecca-nismo fisiopatologico e non è stato ancora traccia-to un correlato con la malattia. L’esistenza di sen-sazioni abnormi o dolorose nella MP è più comu-ne di quanto si creda, e può essere la principalecausa d’insonnia. La presenza di dolore va rileva-ta, analogamente ai parametri vitali, al primoincontro con il malato, quindi con cadenze regola-ri, in relazione allo specifico contesto clinico. Ognidolore cronico che interferisca con lo stato funzio-nale ed emozionale, o che comunque compromet-ta la qualità della vita del paziente, deve essereconsiderato un problema rilevante (29).

Circa la metà dei pazienti affetti dalla MPmanifesta col tempo difficoltà a utilizzare l’appa-rato fonatorio. I fenomeni più frequenti sono:indebolimento del volume della voce, affievoli-mento e monotonia della voce, cambiamento del-la qualità della voce, involontaria esitazione pri-ma di parlare e articolazione indistinta (4).

Vista la complessità di gestione della MP, ilmodello che appare più adeguato per l’assistenzaè quello dell’alleanza terapeutica, che si basa sulrispetto e sulla fiducia, ed è orientato alla promo-zione dell’autonomia della persona che sta viven-do l’esperienza di malattia. Il personale sanitarioche prende in carico e gestisce malattie cronico-degenerative corre il rischio di burn-out a causa diillusione, frustrazione, smarrimento, sconforto,impotenza, disagio, eccesso di empatia e vissuti difallimento verso la malattia o la morte, perciò l’or-ganizzazione dell’assistenza si basa sulla relazio-ne terapeutica, la comunicazione, il lavoro d’équi-pe e strategie di superamento del burn-out inmodo da rendere il personale in grado di affronta-re la complessità della malattia.

Essere malato di Parkinson comporta muta-menti significativi delle proprie abitudini di vita,determinato dai sintomi della malattia, dalle pre-occupazioni per la vita familiare, per la temutaestraniazione dalla vita, per la progressione inevi-tabile della disabilità (7).

Accettare la MP è difficile e non sempre avvie-

ne, gli atteggiamenti più comuni sono (7):– negazione: rifiuto della malattia e convivenza

con l’angoscia del dubbio;– accusa: si creano rapporti più difficili nell’ambi-

to familiare;– attribuzione: si attribuisce il peggioramento del-

la malattia ad altre cause esterne;– regressione: viene accentrata l’attenzione sul

proprio status di malato, trascurando qualsiasialtro interesse;

– remissività: il malato tende a diventare remissi-vo e compiacente, annullando la propria perso-nalità e capacità critica;

– isolamento: si evitano i contatti sociali per pauradi essere rifiutato o giudicato a causa delle pro-prie condizioni fisiche;

– depressione: proprio la depressione è una delle piùgrandi sfide che il malato deve aff ro n t a re; circa il30-40% dei parkinsoniani ne è affetto (26-27).

La MP può essere considerata come una gab-bia spietata, una psiche indenne si trova ostacola-ta nella comunicazione interpersonale dalla mino-re capacità di espressione e dialogo. Il consegui-mento delle finalità della professione infermieri-stica, cioè il soddisfacimento dei bisogni che sonodi sua competenza, richiede la capacità di stabili-re una relazione particolare con il paziente: una“relazione d’aiuto” (24). Tale concetto si applica inmaniera particolare alla professione infermieristi-ca, poiché l’infermiere instaura con la persona e lasua famiglia un rapporto interpersonale con fina-lità terapeutiche. Ogni nostro comportamentorappresenta un messaggio per gli altri divenendouna comunicazione anche quando non esiste daparte nostra intenzionalità o volontà. Da ciò deri-va che i nostri gesti, le parole ed anche i nostrisilenzi influenzano gli altri, i quali a loro voltarispondono a queste sollecitazioni. La comunica-zione è retta da semplici regole, è necessario cono-scerle per stabilire una relazione terapeutica, inquesto modo si può valutare, analizzare ed even-tualmente cambiare il nostro sistema comunicati-vo in base alle capacità cognitive dell’utente. Lacomunicazione permette alla persona di rimaneresoggetto attivo della propria storia e ha la capaci-tà di rassicurare il malato sulla possibilità di con-servare la sua identità di persona unica. Un buonrapporto comunicativo dovrebbe essere collegatosoprattutto al completo sviluppo della personali-tà e quindi anche all’esercizio della capacità diamare, dove per amore ci si riferisce principal-mente e soprattutto all’accettazione di sé e alsaper accettare gli altri nella realtà della propriacontinua evoluzione (E. Fromm “L’arte di a-mare”). La premessa per potersi avvicinare alpaziente è data dal raggiungimento della maturi-tà interiore e dallo sviluppo della personalità del-l ’ i n f e r m i e re. L’ a rgomento della comunicazioneinterpersonale è affrontato mettendo l’accento su

Rossi M. - Strategie di supporto del self-management nell’assistenza al paziente affetto… 91

due dimensioni della stessa, entrambi essenzialiper il lavoro degli infermieri, la comunicazioneterapeutica e quella organizzativa e può avereuna funzione strumentale, informativa, espressi-va, di persuasione, di contatto sociale, legata alruolo (23-24).

L’aumento drammatico della prevalenza dimalattie croniche ha portato ad un cambiamentodell’ottica assistenziale. Almeno una persona sut re, durante il corso della propria vita, vive unacondizione di patologia cronica (Pepper- B u r k e ,2003). La patologia cronica è evidentemente diver-sa da quella acuta, per la quale nella maggior partedei casi si richiede un’assistenza di durata limitatanel tempo, ma un’attenzione intensa da parte dip rofessionisti della salute e seguita o meno da unfollow-up. La condizione cronica che si estendeevidentemente per un periodo molto lungo, se nonper tutta la vita, richiede un supporto da parte delp rofessionista in modo da re n d e re l’utente e la suafamiglia abili e autosufficienti ed è seguita da unfollow- up a lungo termine (5). L’ a p p roccio perf a v o r i re gli outcomes dell’utente e ridurre la spesasanitaria associata a una patologia cronica è il sup-porto al self-management che permette all’indivi-duo, in collaborazione con l’infermiere e altri pro-fessionisti, di assumere la responsabilità e le deci-sioni riguardanti la cura e l’assistenza (1). Il self-management comprende molteplici comporta-menti per la gestione dei fattori di rischio, in gene-rale divisi in:1 . il monitoraggio e la gestione dei segni e sintomi;2. l’impegno a mantenere un comportamento

favorevole alla condizione di salute;3. seguire accuratamente la terapia prescritta;4. mantenersi regolarmente in contatto con i sani-

tari di riferimento (5).Il self-management è definito:“…The tasks that individuals must undertake

to live well with one or more chronic conditions.These tasks include having the confidence to dealwith medical management, role management,and emotional management of their conditions”(Adams, Greiner, & Corrigan, 2004).

Il proposito del self-management è di informa-re l’utente sulla propria condizione e permetterglidi assumere un ruolo attivo nel trattamento. Que-sto tipo di approccio si allontana dal modellodidattico di educazione alla salute per avvicinarsia un processo informativo basato sul contesto per-sonale dell’utente e dei suoi specifici bisogni. È unapproccio di tipo collaborativo, nel quale l’infer-miere, l’utente e la famiglia lavorano insieme perdefinire i problemi, stabilire le priorità e gli obiet-tivi, definire i piani assistenziali e risolvere i pro-blemi durante il percorso. L’assessment dell’uten-te con MP è necessario per stabilire un rapporto eottenere accurate informazioni sul contesto fami-liare (5). Per pianificare l’assistenza, l’infermiere

deve assumere specifiche informazioni riguar-danti:– l’interpretazione della persona riguardo la sua

malattia;– i sentimenti della persona riguardo la sua malat-

tia;– la famiglia e il contesto sociale;– i ruoli e le relazioni all’interno della famiglia.

P roprio riguardo la relazione con la famiglia,l’evoluzione del nursing ha introdotto il concettodi disciplina rivolta non più alla cura dell’indivi-duo all’interno del gruppo familiare (famigliacome contesto), ma alla cura dell’unità famiglia(famiglia come utente). Il nursing rivolto all’uten-te famiglia è una attività multidisciplinare. Il con-cetto di “family as partner” ha portato l’attenzionesui membri della famiglia che provvedono allacura di altri membri del contesto familiare, sia cheessi agiscano o che si sentano coinvolti nel piano dicura (Wa rd - G r i ffin & McKeever, 2000). Il concettodi “family centred nursing” va ulteriormentea p p rofondito in modo da superare il modello difamiglia caregiver e abbracciare un modello diassistenza che supporta e rafforza la famiglia (6). Ilrapporto di partnership tra infermiere e famiglia èuna relazione costruita su mutuo rispetto e fidu-cia, che permettono la condivisione di abilità,conoscenza ed esperienza: l’infermiere e la fami-glia crescono e imparano insieme come partnersnella promozione della salute. Il primo pre s u p p o-sto per cre a re questo rapporto è di riconoscerecome situazione essenziale l’assessment familiare ,r i c o n o s c e re e rispettarne l’importante ruolo nel-l’assistenza, determinarne il grado di coinvolgi-mento desiderato e determinare il ruolo dell’infer-m i e re e della famiglia nella partnership. LaDevelopmental Model of Health Nursing(DMHN) supporta il concetto di dare forza allapartnership attraverso un processo che sviluppa lepotenzialità della famiglia nella crescita e nei cam-biamenti. La salute è vista come un processo che èmodellato dal contesto sociale della famiglia, el ’ i n f e r m i e re come un partner della famiglia nelp rocesso di evoluzione della salute (Ford - G i b o e ,2002). L’assessment della famiglia, nel contestodegli eventi che richiedono un intervento assisten-ziale, deve compre n d e re: la valutazione della per-cezione degli eventi da parte della famiglia, dellas t ruttura, delle condizioni ambientali e delle risor-se della famiglia. Le difficoltà incontrate sonod i rettamente proporzionali al livello di dipenden-za dell’utente e dalla presenza di patologie checoinvolgono la coscienza. La carenza di risorse e disupporto offerto spinge la famiglia in un circolo dic a regiving che compromette la sua salute e quelladel familiare (Wa rd - G r i ffin 2005). I membri dellafamiglia che provvedono a dare supporto alla per-sona malata hanno la necessità di ricevere aiuto daparte di professionisti della salute (21). Nel caso in


cui questo supporto viene a mancare, la famiglianon sarà più capace di sostenere il proprio ruolo dic a re g i v e r, e andrà incontro essa stessa a pro b l e m ipsico-fisici (Kristjanson, 2004). L’orientamento del-l’équipe infermieristica conduce a un’assistenzacentrata sulla valutazione e sull’assessment dellafamiglia e quindi sul “family centred nursing” (6).

L’infermiere, nell’assessment al paziente conMP utilizza le 5 A per stabilire le strategie di sup-porto (5):1. ASSESS: stabilisce un rapporto con la persona

e la famiglia, effettua uno screening per ladepressione, stabilisce le attività che verrannosvolte e la capacità del paziente ad apprenderedeterminate strategie;

2. ADVICE: fornisce specifiche informazioni sulrischio e sui benefici del cambiamento di com-portamento, utilizza tecniche di comunicazio-ne per assicurarsi che l’informazione vienerecepita e utilizzata per l’automonitoraggio;

3. AGREE: collabora con il paziente per stabiliregli obiettivi, sviluppare dei piani assistenziali emonitorare i progressi;

4. ASSIST: identifica i problemi personali e socia-li e utilizza metodi quali il problem-solving;

5. ARRANGE: organizza con la persona e lafamiglia il follow-up.Il nursing è essenzialmente una re l a z i o n e

d’aiuto, il prendersi cura del paziente e dei suoimolteplici problemi. Gli infermieri si occupanodell’impatto che la malattia ha sul quotidiano delpaziente, oltre che della malattia di per sé, e dellapersona nella famiglia con tutti i suoi problemi,più che del singolo problema. Essi devono averecompetenze particolari per gestire i problemi fisi-ci e, per alcuni aspetti, anche quelli psicologici esociali. L’instaurarsi di buone relazioni interper-sonali tra infermiere e paziente-famiglia, unoscambio-condivisione di sensazioni e esperienze,produce una migliore percezione delle cure daparte del paziente. Per la famiglia avere il soste-

gno degli altri, il poter condividere sensazioni,problemi, riuscire a parlare e il supporto emotivoriducono l’impatto delle situazioni stre s s a n t i .Parte dello stress psicologico provocato dallamalattia e dalle sue conseguenze può essere alle-viato fornendo assistenza psicologica, ma non èsufficiente parlare con il paziente o genericamen-te rassicurarlo, bisogna fornire interventi specificiche vanno identificati e pianificati in base ai pro-blemi attraverso un programma di management.Una migliore informazione e un counseling ade-guato aiutano il paziente e le persone che lo assi-stono ad adattarsi alla malattia, a riconoscere isintomi e ad assumere un ruolo attivo nel tratta-mento, riducendo le ospedalizzazioni e miglio-rando la qualità della vita. Abilità fondamentaledi chi opera con i pazienti cronici dovrebbe esserequella di impostare una relazione che promuovaanche l’autostima del paziente e che gli consentadi utilizzare al massimo le proprie risorse, quellefornite dal servizio sanitario, quelle della retesociale e di supporto che lo circonda. Il self-mana-gement della MP permette all’individuo di preve-nire le frequenti ospedalizzazioni (3), di continua-re la propria vita nella propria casa, di continuarele proprie attività nel limite delle proprie abilità,di vivere in famiglia le sue emozioni. L’infermiereassume il ruolo di facilitatore: piuttosto che pre-scrivere cambiamenti di comportamento, assistel’utente nel fare delle scelte di management perraggiungere con successo gli obiettivi stabiliti dal-l’utente stesso. L’obiettivo del self-management èdi far assumere all’utente un ruolo di leadershipnella partnership con il personale sanitario, man-tenendo un ruolo attivo nelle decisioni atte a man-tenere la propria autonomia, le proprie abilità e lostato di salute. Questa nuova ottica richiede uncambiamento di mentalità nel personale sanitarioche fino ad ora ha sempre mantenuto una posizio-ne dirigenziale nella pianificazione assistenziale.

Rossi M. - Strategie di supporto del self-management nell’assistenza al paziente affetto… 93


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BIBLIOGRAFIA

L’inadeguato stato nutrizionale è ritenuto unodei maggiori fattori prognostici negativi nellapopolazione anziana. Una perdita di peso (invo-lontaria) negli ultra60enni può quasi duplicare ilrischio di morte, indipendentemente dall’indicedi massa corporea o BMI (body mass index) dipartenza (1-4)

Esistono 6 principali cause di calo ponderale:sarcopenia, anoressia, malassorbimento, iperme-tabolismo, disidratazione e cachessia (5-7).

La cachessia è principalmente legata a proces-si infiammatori severi e neoplasie. È caratterizza-ta da aumento delle citochine infiammatorie conperdita di massa muscolare e massa grassa, oltreche ipoalbuminemia e anemia. Lo stato infiamma-torio condiziona la risposta al trattamento nutri-zionale (8-9).

La sarcopenia, intesa come perdita di massamagra e frequente aumento di massa grassa, nonè una vera condizione di malnutrizione (10). Daun punto di vista clinico, la sarcopenia non devesolo essere una espressione di riduzione dellamassa muscolare oltre certi standard (colpisce cir-ca il 50% degli ultra80enni), ma anche una ridottaefficienza funzionale, caratterizzata da una veloci-tà del cammino inferiore secondo alcuni autori a0.8 m/sec su un percorso noto di 4 metri (11).

In base all’eziopatogenesi della malnutrizione,una recente Consensus Conference la distingue intre sottotipi analizzando la massa magra: insuffi-ciente apporto nutrizionale (‘‘starvation-relatedmalnutrition’’) regredibile con supplementazioni;flogosi cronica (‘‘chronic disease-related malnutri-tion“); flogosi acuta (‘‘acute disease or injury-rela-ted malnutrition”).

Queste ultime due possono compromettereuna ripresa della massa magra perduta e quindi,in ambito prettamente geriatrico, della perfor-mance fisica (12). Nella persona anziana la perfor-mance fisica, valutata ad esempio con il SPPB(short physical performance battery) o la speedgait (velocità del cammino), è predittiva di eventiavversi e mortalità (13-14).

Negli ultimi 10-20 anni si sono affinati gli stru-menti di diagnosi di malnutrizione, ma al mo-mento rimane ancora una patologia sottodiagno-sticata nonostante esistano evidenze di maggiorieventi avversi e incidenza di mortalità, nonchéaumento della spesa sanitaria e della durata delledegenze ospedaliere (15-20).

O l t re al MNA (mini nutritional assessment)(21-22) esistono altri numerosi test di scre e n i n gdello stato nutrizionale (23-30) come MUST (mal-nutrition universal screening tool), SGA ( s u b j e c t i-ve global assessment), NRI (nutritional risk index),NRS-2002 (nutritional risk score), SNAQ (simpli-fied nutrition assessment questionnaire) (31).

Lo SGA è stato strutturato su persone giovaniospedalizzate e validato per portatori di malattiegastrointestinali. L’AHSP (appetite, hunger andsensory perception questionnaire) (32) è un otti-mo strumento, ma la complessità e lunghezza lorendono di difficile impiego nella pratica clinica,soprattutto negli anziani non autosufficienti e conmultimorbidità.

Il CNAQ (Council on nutrition appetite que-s t i o n n a i re) è un test di 8 item in grado di pre d i re lap e rdita di peso in persone a domicilio ed istituzio-nalizzate. Una sua derivazione di 4 item, lo SNAQ(simplified nutrition assessment questionnaire) –più snello e di più facile impiego clinico – è in gradodi pre d i re la perdita “futura” di peso in communitye nelle stru t t u re (31). Ha una sensibilità del 81.3% euna specificità del 76.4% nel pre d i re cali ponderali.

Benché il MNA sia il più conosciuto in ambitogeriatrico, e affidabile nell’identificare soggetti arischio di malnutrizione specialmente con ilMNA-SF (33-34), presenta alcuni item che posso-no rappresentare bias e sovrastimare la percen-tuale di malnutrizione soprattutto in un contestoospedaliero per acuti, dove per “stimare” mortali-tà e lunghezza della degenza risultano preferibiliil NRS-2002 e il MUST e dove il calo di peso risul-ta più predittivo di eventi avversi (24-28).

La raccolta anamnestica alimentare è unametodica che ha dimostrato una sottostima del10-45 % dell’introito energetico rispetto all’assun-zione realmente “calcolata”. Il diario alimentarefornisce risultati lievemente più attendibili (35).

Per identificare e meglio ricordare le cause diperdita di peso, Morley suggerisce un ritornellomnemonico: MEALS ON WHEELS (letteralmen-te: pasti sulle ruote o anche, sulla carrozzina) (1)(Tab. 1).

Altri strumenti sono stati identificati per corre-lare indici biochimici e parametri nutrizionali congli outcome, la mortalità, come ad esempio ilGNRS o altri ancora più recentemente. Variazioniimportanti del peso in tempi brevi sono fattoriprognostici negativi (25-38).

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IL GERIATRA IN UN REPARTO PER ACUTI: LE STRATEGIE PER CONTRASTARE LA MALNUTRIZIONEFranchi F.

UOC Geriatria, Ospedale Guglielmo da Saliceto, Piacenza

Recentemente è stata validata una nuova for-mulazione del MNA-SF (34), in quanto calcolare ilpeso e il BMI in un anziano non sempre è cosafacile. Si è così dimostrata la possibilità di sostitui-re il BMI con la circ o n f e renza del polpaccio.Quando il MNA identifica persone a rischio, que-ste sono spesso identificate come fragili, secondoi criteri di L. Fried (1).

Il che non sorprende poiché gli item del MNA-SF come perdita di peso, basso introito alimentaree forza muscolare, sono indici di fragilità. Le per-sone con depressione, soprattutto maschi chevivono soli o con Alzheimer sono a forte rischio dimalnutrizione. Per tale motivo i soggetti a rischiodovrebbero anche essere sottoposti a valutazionead esempio con la GDS (geriatric depre s s i o nscale) o il MMSE (1).

Naturalmente i soggetti a rischio o malnutritidovrebbero sempre essere valutati attentamenteper rimuovere le cause reversibili.

Tutti questi strumenti in realtà non fanno dia-gnosi, compito questo che spetta comunque a per-sonale esperto, ma aiutano ad identificare i sog-getti a rischio o potenzialmente malnutriti.

Si è generalmente orientati a considerare lamalnutrizione come la condizione clinica da trat-tare con un intervento nutrizionale, trascurandoinvece di agire più a monte, vale a dire identifi-cando una condizione di anoressia senile e qualestrategie attuare per contrastarla (36-41). Di fattogli studi in merito non sono numerosi. La anores-sia senile può essere suddivisa in 4 tipologie prin-cipali (37): a) fisiologica (da modificazione deimeccanismi di controllo dell’appetito e sazietà,nonché le modificazioni del gusto e olfatto); b)patologica (in presenza di patologie acute e croni-che); c) da fattori ambientali (i.e. reddito, zone cot-tura adeguate, distanza dai centri commerciali,disponibilità di mezzi di locomozione, ecc.); d)causata da farmaci o da ospedalizzazione. Molte

condizioni possono coesistere nel suo determini-smo, e la causa “reale” può essere sconosciuta osottostimata.

La diagnosi di anoressia senile può essere sta-bilita quando in assenza di disordini della cavitàorale che compromettano la normale/fisiologicaalimentazione e/o la capacità di masticare, lariduzione dell’introito alimentare è di almeno il50% delle porzioni standard servite a tavola, regi-strata per 2 o 3 giorni. In uno studio italiano mul-ticentrico (in collaborazione con il Ministero dellaRicerca e Università – COFINMIUR 20050679)sulla prevalenza della anoressia senile in differen-ti contesti, si è riscontrata una prevalenza del33.3% nelle femmine e del 26.7% nei maschi rico-verati in ospedale, contro l’ 8% degli anziani free-living a domicilio (42).

Le modificazioni del gusto che si verificanodurante l’invecchiamento aumentano la sogliaper il dolce (e.i. zucchero, aspartame) e umami(e.i. sodio glutammato, inosina 5’-monofosfato) aun livello 1.3-5.7 volte superiore negli anziani sanirispetto a giovani adulti (19-33 anni) (43).

È stato dimostrato che donne anziane (65-93anni) a domicilio con diminuita percezione deisapori presentavano meno interesse nelle attivitàcome il cucinare o il variare la dieta, aumentandoinvece l’assunzione di zuccheri e grassi (44).

L’arricchimento con aromi e sapori sembragradito dall’anziano, come dimostrato in un stu-dio (3 giorni) su anziani ospedalizzati con un con-seguente aumento dell’intake alimentare del 13-26%. Anche cibi con sapori/aromi “ricchi” e fortima stimolanti l’appetito andrebbero incentivati,come pure l’aspetto visivo, l’aroma/profumo, latemperatura, la consistenza, ecc. Spesso l’assun-zione degli alimenti nell’anziano è più “guidata”dall’olfatto, con frequenti disfunzioni età correla-te, che dal gusto (45-46).

La palatabilità soggettiva di un cibo si riducedopo che è stato consumato, in base alla ‘‘sensory-specific satiety’’ e più propriamente sensory-spe-cific satiation (SSS) (47).

Gli anziani (65-82 anni) sembrano meno sensi-bili al SSS rispetto a giovani e adulti, il che potreb-be parzialmente spiegare la minore varietà di scel-te alimentari (48-50).

È stato dimostrato che oltre i 2/3 di anzianiistituzionalizzati ultra65enni hanno modificato illoro stile alimentare, riducendo le scelte e l’assun-zione di alimenti (51-52).

Un alimento “palatabile” può determinare unpiù rapido ritorno dell’appetito e incrementarel’assunzione di nutrienti e di energia nel breve-medio termine, fino al 44% in più influendo menosui segnali di sazietà (53) (Tab. 2).

Nell’assunzione di alimenti, giocano un ru o l oimportante la distensione e lo svuotamento gastri-co. Solitamente lo svuotamento dello stomaco è


Tab. 1 – Cause di perdita di peso(MEALS ON WHEELS)

MedicationsEmotional (depression)Alcoholism, anorexia tardive, abuse (elder)Late life paranoiaSwallowing problemsOral problemsNosocomial infections, no money (poverty)Wandering/dementiaHyperthyroidism, hypercalcemia, hypoadrenalismEnteric problems (malabsorption)Eating problems (eg. tremor)Low salt, low cholesterol dietShopping and meal preparation problems, Stones

(cholecystitis)

Franchi F. - Il Geriatra in un Reparto per acuti: le strategie… 97

rallentato da cibi energetici (energy dense food -EDF), ma comunque l’assunzione energetica com-plessiva risultava più alta con gli EDF (54), chegeneralmente sono più palatabili. Le proteine sonoi macronutrienti più sazianti, seguiti dagli zucche-ri e dai grassi (55). Gli zuccheri con elevato indiceglicemico hanno un effetto meno saziante rispettoa quelli con basso indice glicemico (56). I grassimonoinsaturi hanno un minor effetto sazianterispetto ai poliinsaturi e MCT (acidi grassi a mediacatena) (57). Le fibre idrosolubili aumentano lasazietà riducendo quindi l’assunzione di alimenti(54, 58). I cibi liquidi con maggiore viscosità sonopiù sazianti. Si è osservato che spuntini con altadensità energetica tra i pasti possono aumentarel’assunzione alimentare quotidiana complessiva. Icibi liquidi sono meno sazianti dei solidi, sicché“pasti” energetici liquidi di basso volume e/o sup-plementi nutrizionali sono suggeriti negli anzianiper aumentare l’assunzione energetica e dinutrienti (59-61). Molto importanti sono l’ambien-te e la presenza dei familiari, i consigli alimentari el’utilizzo di alimenti fortificati, spuntini e ONS(oral nutrition supplements) fra i pasti principali.Tuttavia la composizione di alimenti fortificati ospuntini può essere insufficiente da un punto divista dei fabbisogni nutrizionali e particolarmentericca di carboidrati e zuccheri, non sempre saluti-stici. Qui di seguito viene riportata una tabella

esemplificativa delle strategie usuali per migliora-re l’assunzione degli alimenti nell’anziano e la loroe fficacia (53) (Tab. 3).

Alcuni autori in una revisione della letteraturahanno evidenziato i 37 fattori più frequenti chepossono influenzare l’assunzione degli alimenti eli hanno suddivisi in 3 categorie: fattori indivi-duali, fattori dovuti alla tipologia di alimenti/nu-trienti, fattori ambientali (53).

Esistono numerose evidenze dell’utilità degliONS, come desunto da metanalisi, con migliora-mento dello stato nutrizionale in anziani malnutriti.Tuttavia non sempre gli ONS sono graditi, e andre b-b e ro quindi previste delle diverse possibilità di scel-ta, che ne potre b b e ro aumentare la compliance.

In uno studio recente condotto su anzianiospedalizzati con infezioni e in convalescenza, èstato dimostrato che integrando i consueti ONSdisponibili con zucchero o aromi/sapori (e.i.caffè) si assisteva ad una maggiore assunzione dienergia quotidiana complessiva (32% vs 26%). Un30% di incremento energetico, anche se non è suf-ficiente a coprire i fabbisogni, può “coprire” ildeficit energetico in soggetti ospedalizzati e mi-gliorare lo stato di salute in malnutriti (62-65).

L’ideale ONS dovrebbe essere concentrato (i.e.basso volume), avere una bassa capacità saziantee solo di breve durata, denso di nutrienti e caloriee non dovrebbe produrre una riduzione della

Tab. 2

Riducono l’assunzione Stimolano l’assunzione

Prodotti 1. Ingredienti: 1. Ingredienti:- elevata quota proteica - elevato contenuto di grassi- alto contenuto in fibre- carboidrati a basso indice glicemico

2. Caratteristiche dell’alimento 2. Caratteristiche dell’alimento:- elevata viscosità - elevata palatabilità- volume grande - aspetto appetitoso- diete monotone - alta densità energetica

3. Cibi culturalmente non appropriati - dimensioni delle porzioni 4. Porzioni di dimensioni grandi piccole o di volume piccolo

- liquidi (fra i pasti)- variazioni nella dieta

Fattori individuali Cambiamenti sociali, fisiologici e psicologici Buona saluteDifficoltà nel mangiare Motivazioni

Fattori ambientali Vivere soli Distrazioni (es. TV)Isolamento Facile accesso agli acquisti o Procedure che interrompono il pasto convenienzaMancanza di aiuto nel mangiare Caregiver che incoraggianoOrari dei pasti non appropriati Condividere i pasti con altri

M a n g i a re alla stessa ora, ogni giorno

Da: Nieuwenhuizen WF, et al. Cl Nutr 2010; 29: 160-9, modificata.

quota calorico-proteica giornaliera assunta. Perquest’ultimo motivo deve essere assunto tra ipasti (53).

Esistono altre strategie come spuntini serali,terapie farmacologiche (e.i. megestrolo acetato,omega 3, antidepressivi, ecc.), attività fisica e sup-plementi multinutrizionali.

La gestione della disfagia è un capitolo comples-so e pertanto non verrà aff rontato in questa sede.

Gli anziani con demenza costituiscono un capi-tolo delicato in merito alla alimentazione. Nelle fasiiniziali della malattia, disfunzioni del gusto e del-l’olfatto, farmaci o depressione possono ridurre l’in-take alimentare. Nelle fasi avanzate l’aprassia e ideficit di attenzione interferiscono con l’alimenta-zione autonoma, e la disfagia determina tosse erifiuto di cibi. Lo studio Choices, Attitudes andStrategies for Care of Advanced Dementia at theEnd-of-Life Study ha rilevato che l’86% dei sogget-ti con demenza avanzata presenta problemi dell’ali-mentazione, e da quando insorgono si ha una pro-babilità di exitus del 39% a sei mesi (66).

Una recente metanalisi di come promuoverel’aumento di peso in soggetti dementi, condottasu 13 trial controllati sull’effetto dei supplementiorali e 12 sull’assistenza ai pasti ed altro, riscon-trava evidenza di “forza moderata” per supple-menti altamente calorici e debole evidenza perazioni/farmaci stimolanti l’appetito, l’alimenta-zione assistita e cibi modificati. I pochi studi che sioccupavano di analisi della funzione o sopravvi-venza non mostravano differenze (67).

Studi controllati osservazionali non hannodimostrato che la nutrizione enterale prolunghi laspettanza di vita e la guarigione delle lesioni dapressione, anche se non esistono studi di confron-to con la sola alimentazione orale (68).

Gli operatori sanitari possono confidenzial-mente avvertire i familiari che ONS, forse in com-

binazione con alimentazione assistita, cibi modifi-cati nel gusto/aroma e nella confezione, e presidistimolanti l’appetito potrebbero promuovere unincremento ponderale per diversi mesi. Conside-rata la natura progressiva della malattia, i familia-ri andrebbero inoltre avvertiti di non attendersisignificativi miglioramenti della funzione o dellasopravvivenza, per qualunque strategia nutrizio-nale si sia attuata. Negli stadi terminali, quandol’alimentazione orale non può essere possibile piùa lungo, al fine di recare conforto si possono sug-gerire alimenti dai sapori appetibili, assunti asorsi, oltre l’igiene orale che è fondamentale (69).

Quando diventa necessario il ricorso alla nutri-zione artificiale, particolarmente a quella enterale,sono doverose alcune considerazioni.

Innanzitutto le miscele precostituite sono gene-ralmente calibrate sui fabbisogni degli adulti, siae n e rgetici che di nutrienti. In tal caso poiché l’an-ziano, pur necessitando un minor fabbisogno calo-rico, non presenta significative modificazioni deifabbisogni degli altri nutrienti (forse aumentatoper alcuni come proteine, vitamina D, calcio,omega 3 a lunga catena) potrebbe non raggiunge-re, ad esempio, un sufficiente apporto pro t e i c osoprattutto se i suoi fabbisogni nutrizionali sonocalcolati semplicemente sul fabbisogno energ e t i c o .

Nelle persone che reiteratamente tentano disfilarsi il sondino, per evitare di vincolarle (con-tenzione fisica e farmacologica) possono essereattuate alcune strategie come la “briglia”. Questametodica è sicura, efficace e relativamente confor-tevole, nel rispetto anche degli aspetti etici (70).

In merito alle indicazioni della PEG, unarecente metanalisi su incidenza mortalità postposizionamento evidenzia particolarmente a ri-schio – e quindi non indicati alla procedura – sog-getti di età più avanzate, basso BMI e la presenzadi diabete (71).


Tab. 3

Strategie per migliorare l’intake Efficacia sull’assunzione energetica e di alimentare nutrienti

Consigli nutrizionali Mancanza di sufficienti dati clinici sull’efficacia.

Cibi fortificati Nutrienti ed energia spesso al di sotto dei livelli consigliati.Può esserci una elevata assunzione di grassi.

Varietà di diete Non forti evidenze scientifiche, ma può comunquestimolare l’assunzione energetica e mantenere un bilancio nutrizionale.

Snacks fra i pasti Aumentano l’assunzione nutrizionale complessiva.

ONS Aumento significativo dell’assunzione energetica e di nutrienti, e migliorano gli outcome clinici.

Da: Nieuwenhuizen WF, et al. Cl Nutr 2010; 29: 160-9, modificata.

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La malnutrizione nell’anziano è una condizio-ne patologica sottovalutata e non trattata cherichiede una diagnosi precoce.

I dati che emergono dall’analisi della letteratu-ra mettono in evidenza che i soggetti malnutritirischiano il peggioramento dello stato nutriziona-le con conseguente declino funzionale durante ilricovero in ospedale a causa di una carenza diete-tica (1). In uno studio condotto negli USA s o n orisultati malnutriti il 20% degli anziani che vivo-no a domicilio, il 40% dei ricoverati nelle nursinghome e il 50% dei pazienti ospedalizzati (Steen,2000). Nell’invecchiamento, frequentemente, lapersona va incontro ad una riduzione dell’appeti-to, parzialmente dovuta alla precoce sensazionedi sazietà, che si realizza a causa di modificazionidel meccanismo di regolazione dello stesso (Mor-ley, 2001) e a modificazioni morfologiche e funzio-nali a carico dell’apparato digerente.

L’instaurarsi di uno stato di malnutrizionedetermina nell’anziano molteplici conseguenzecliniche, quali la compromissione del sistemaimmunitario, deficit dei processi riparativi, au-mentata suscettibilità alle infezioni, riduzione del-l ’ e fficienza di organi e apparati, causando inrisposta una riduzione delle funzioni fisiche edella qualità della vita del paziente, ospedalizza-zione prolungata, apatia, depressione, aumento dimortalità, morbilità e dei costi sanitari.

Il diminuito apporto di nutrienti favorisce unariduzione della massa e della forza muscolare(sarcopenia) e determina ripercussioni sul livellodi autonomia dell’anziano (disabilità, rischio dicadute e fratture) a cui consegue l’aumento delrischio di mortalità (2).

Questo fenomeno, che interessa il 10% degliultrasessantenni con la percentuale che aumentaproporzionalmente all’età (3), e che fino a pocotempo fa veniva considerato semplicemente uneffetto della vecchiaia, è diventato argomento diinteresse della ricerca. Pertanto nei soggetti in etàgeriatrica la malnutrizione influenza sfavorevol-mente la progressione della sarcopenia. Il termi-ne, (dal greco antico sarx- carne e penia- perdita),coniato nel 1989 da Irwin Rosenberg, definisce laperdita di massa magra e di funzionalità muscola-re (3-5).

Questo cambiamento con l’avanzare dell’età èspesso mascherato da una relativa stabilità delpeso corporeo totale (6).

È stato dimostrato che una perdita di circa il 3-5% della massa muscolare per decennio si verifi-chi dopo i 30 anni di età, sebbene il calo è superio-re dopo i 60 anni di età (7). Conseguenza primariadella sarcopenia è la riduzione della forza musco-lare, intesa come la forza massima che può esseresviluppata da un muscolo (Lauretani F, 2003). Lasarcopenia è anche associata ad alterazione dellat e r m o regolazione, a peggiore trofismo osseo(manca lo stimolo della contrazione), a modifica-zione della omeostasi glucidica (manca deposito econsumo) e a riduzione della produzione basaledi energia (8).

Dalla letteratura emergono delle ipotesi relati-ve alla patogenesi della sarcopenia tra cui (8,9):introito calorico e proteico carente; degenerazionee riduzione del numero dei motoneuroni spinali;inattività fisica; stato infiammatorio; declino del-l’apparato endocrino (diminuzione della produ-zione di insulina, di androgeni, di estrogeni, del-l’ormone della crescita che sono importanti per ilmantenimento della massa muscolare); alcunemalattie che agiscono direttamente sul muscolo(malattie tiroidee, numerose endocrinopatie…).

Il primo effetto clinico è la diminuzione dellaforza muscolare con compromissione della quali-tà di vita e conseguenti ripercussioni sul livello diautonomia dell’anziano come la capacità di deam-b u l a re, la capacità di alzarsi dalla sedia ecc(immobilizzazione ed allettamento si accompa-gnano ad atrofia muscolare, in particolare dellefibre di tipo II).

Essa, inoltre, determina una riduzione dellecapacità di mantenimento dell’equilibrio con l’au-mento del rischio di cadute e fratture per la ridu-zione dell’effetto cuscinetto del muscolo sull’osso(6,10). Nel 2009 il Gruppo di Lavoro Europeo sullaSarcopenia nell’anziano (EWGSOP) ha elaboratodei criteri diagnostici che possono essere utilizza-ti nella pratica clinica e negli studi di ricerca.

Per la diagnosi di sarcopenia l’EWGSOP consi-glia di utilizzare la presenza di riduzione dellamassa muscolare e della funzione muscolare(forza e prestazioni) (11).

In un sottogruppo di pazienti arruolati nellostudio presso la SCDU Geriatria e Malattie Meta-boliche dell’Osso dell’AOU San Giovanni Battistadi Torino sulla misurazione dell’incidenza di mal-nutrizione e ipovitaminosi D nell’anziano ospeda-lizzato è stata indagata l’incidenza di sarcopenia e

101

MALNUTRIZIONE E SARCOPENIA NEL PAZIENTE ANZIANO OSPEDALIZZATOBianco Levrin S., Rosso B.*

* CPSE SCDU Geriatria e Malattie Metaboliche dell’osso, Azienda Ospedaliera Universitaria S. Giovanni Battista, Torino

sono state analizzate le correlazioni tra quest’ulti-ma e la malnutrizione.

Sono stati esclusi dallo studio pazienti affettida insufficienza renale cronica, da insufficienzaepatica, da neoplasia nota e pazienti provenientida lungodegenze, mentre sono stati inclusi i pa-zienti ricoverati nella SCDU provenienti dal pro-prio domicilio o trasferiti da altre SCD interneall’Azienda Ospedaliera, previo consenso di par-tecipazione allo studio.

È stato utilizzato inoltre uno strumento dis c reening di base della valutazione multidimen-sionale dell’anziano come criterio di inclusio-ne/esclusione: la Mini Mental State Evaluation(MMSE). Il valore discriminante per l’inclusio-ne/esclusione dei pazienti è 18. Oltre alla M i n iMental State Evaluation, sono state utilizzatea l t re scale e strumenti di screening: Activities ofDaily Living (ADL), scala che indaga la capacitàdi compiere una serie di attività caratterizzate daun diverso grado di complessità e di conservareun ruolo sociale; Mini Nutritional Assessment( M N A ) , s t rumento attraverso il quale è possibilei n d a g a re lo stato nutrizionale del paziente; C h a i rStand Te s t , serve a valutare le prestazioni fisichedel soggetto ovvero la capacità del soggetto dialzarsi da una sedia e misura essenzialmente laforza degli arti inferiori; parametri antropometri-c i: il peso, l’altezza, il BMI, le circ o n f e renze corpo-ree e le pliche cutanee; indici ematochimici, p ro-teine totali, prealbumina, albumina, vitamina B12,folati, ferro, ferritina e transferrina sono stati uti-lizzati per una valutazione dettagliata dello statonutrizionale dei pazienti.

Per la rilevazione della forza muscolare e permassa grassa e massa magra sono stati utilizzati:d i n a m o m e t r o, per la misurazione della forzamuscolare degli arti superiori; bioimpedenzio-metro, per rilevare la composizione corporea.

L’analisi statistica dei dati è stata effettuata conil programma SPSS versione 17.0. Il campioneanalizzato comprende 34 pazienti, 23 femmine(68%) e 11 maschi (32%), ricoverati presso laSCDU dal 9 novembre 2010 al 4 gennaio 2011.L’età dei soggetti è compresa tra i 65 ed i 95 anni,con una media di 79,85 anni. L’incidenza di mal-nutrizione è stata calcolata basandosi sui risultatidella scala MNA, in quanto, dato il campionelimitato, gli esami ematochimici non sono risulta-ti statisticamente significativi. Il 47% dei pazientiricoverati è risultato malnutrito: il 6% dei pazien-ti all’MNA ha ottenuto un punteggio inferiore a17 punti, il 41% ha ottenuto un punteggio com-preso tra i 17 ed i 23, 5 punti, ed infine il restante53% un punteggio superiore a 23,5 punti.Nell’elaborazione statistica la scala MNA è statamessa in correlazione alla durata della degenza.La degenza varia tra i 2 e 45 giorni con una mediadi 10,85 giorni e la degenza media per i pazienti a

rischio o con cattivo stato nutrizionale è di 13,33.Dall’analisi statistica risulta che la durata delladegenza ha una correlazione statisticamentesignificativa con il punteggio rilevato con la scalaMNA (p 0,002): i pazienti a rischio di malnutrizio-ne o con cattivo stato nutrizionale hanno unadegenza più lunga.

I pazienti che non presentavano una situazio-ne di rischio nutrizionale hanno avuto una degen-za più breve rispetto ai pazienti che presentavanouna situazione di rischio di malnutrizione o uncattivo stato nutrizionale. Il numero di funzionipresenti valutate con la scala ADL assume unacorrelazione statisticamente significativa con laforza muscolare misurata con il dinamometroespressa in KG force e anche con il numero dialzate e il tempo impiegato, misurati con il ChairStand Test.

È possibile osservare che al diminuire dei pun-teggi rilevati con l’MNA e con l’MMSE diminuisco-no le funzioni presenti valutate con la scala A D L .Se il paziente presenta un cattivo stato nutriziona-le o è a rischio di malnutrizione avrà più diff i c o l t àad eseguire le attività di vita quotidiana.

È stata rilevata un’associazione tra i punteggipiù bassi rilevati con la MMSE e la perdita dellefunzioni per lo svolgimento delle normali attivitàdi vita quotidiana, così come che al diminuiredella forza muscolare misurata con il dinamome-tro e il numero di alzate più il tempo impiegatomisurati con il Chair Stand Test, diminuiscono lefunzioni presenti valutate con la scala ADL.

La massa grassa e magra misurate con il plico-metro e le circonferenze corporee presentano unacorrelazione statisticamente significativa con laforza muscolare: è possibile osservare che all’au-mentare della massa grassa misurata con il plico-metro diminuisce la forza muscolare e al diminui-re della massa magra (massa muscolare) diminui-sce la forza muscolare.

Nello studio è stato utilizzato anche il bioim-pedenziometro per la misurazione della massagrassa e massa magra, ma non si sono rilevate cor-relazioni statisticamente significative; è risultatoessere uno strumento poco attendibile e poco pre-ciso poiché non è stata trovata una corrisponden-za con le misure rilevate con il plicometro e con lecirconferenze corporee.

Lo studio ripropone la necessità di un’attentar i c e rca per quanto riguarda la popolazione anzia-na e la sua nutrizione, infatti l’incidenza di pa-zienti malnutriti e sarcopenici all’interno dellaSCDU rispecchia ampiamente la letteratura pre-sente. Malnutrizione e sarcopenia rappre s e n t a n oun problema multidimensionale dove l’infermieree il counsellor possono giocare un ruolo sostanzia-le nella prevenzione, nell’identificazione dei sog-getti a rischio e nella pianificazione di interventi disupporto nutrizionale e di educazione alimentare .


Bianco Levrin S., Rosso B. - Malnutrizione e sarcopenia nel paziente anziano ospedalizzato 103

Valore assoluto assume l’assessment infermie-ristico eseguito in modo corretto dal professioni-sta sanitario attraverso la ricerca delle evidenzescientifiche e l’utilizzo di strumenti validati;un’interiorizzazione della responsabilità e del-

l’autonomia professionale rappresentano il primopasso che l’infermiere deve fare nel prendersicura della persona poiché spesso l’inconsapevo-lezza porta, soprattutto nell’anziano, a danni irre-cuperabili nello stato di salute.

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BIBLIOGRAFIA

Holger Palmgren imprecò fra sé mentre per laterza volta cercava di raccogliere un po’ di pastic-cio di maccheroni sulla forchetta. Accettava ilfatto di non riuscire a camminare correttamente edi non riuscire a fare anche molte altre cose. Madetestava di non essere capace di mangiare comesi deve e di sbavare a volte come un poppante.

Stieg LarssonLa ragazza che giocava con il fuoco

I pazienti anziani rappresentano a tutt’oggi ilgruppo di persone a più alto rischio di malnutri-zione, risultato di molteplici fattori eziopatogene-tici tra cui: la presenza di malattie croniche anchemultiple, la prescrizione di terapie farmacologi-che che possono influenzare in modo significativol’introito di alimenti (alterazioni nella sensazionedi fame/sazietà, anoressia, alterazione del gusto,xerostomia o scialorrea ed altri), la maggiore fre-quenza di complicanze acute.

Ad essi si associano anche fattori di tipo psi-cologico, l’isolamento sociale, i problemi econo-mici, la riduzione del grado di autonomia in pri-mis (G. Toigo, Gerontol. 2005).

La prevalenza della malnutrizione proteico-calorica aumenta in funzione dell’età in entrambii sessi con oscillazioni dal 30 al 60% nel caso dipazienti ospedalizzati e con punte massime anchedell’85% negli anziani ospitati in case di riposo estrutture di lungodegenza (Guidelines for Nutri-tional Assessment in the Elderly. Bissoli L. 2001).Casi di deplezione più grave si rilevano nelledonne e nelle persone anziane di età più avanzata(McWhirter JP; BMJ 1994).

La malnutrizione rappresenta inoltre un fatto-re predittivo rilevante per la sindrome dell’anzia-no fragile e può evolvere rapidamente verso unacondizione di cachessia con forte impatto sullaprognosi del paziente.

Le principali conseguenze della malnutrizioneproteico-calorica nel paziente anziano sono le se-guenti: aumentato rischio di sviluppare piaghe dadecubito, aumentato rischio di fratture, tempi piùlunghi per la riabilitazione in seguito a trau-mi/fratture, aumentata richiesta di ospedalizza-zioni, maggior rischio di sviluppare complicanze

post-operatorie (infezioni, sepsi), ritardo nellar i m a rginazione delle ferite, allungamento neitempi di degenza, aumento nella mortalità e dellamorbilità, costi sanitari più elevati.

La valutazione dello stato nutrizionale, perquanto si avvalga oggi di metodi convalidati qua-li la rilevazione di dati antropometrici, le valuta-zioni biochimiche, l’indagine alimentare e test dis c reening e valutazione globale quali l’MNA,rischia di rimanere un atto semiologico difficile esoggetto a errori.

La stessa anamnesi alimentare o la rilevazionedel peso può risultare poco attendibile in unpaziente con deficit cognitivi e in questo casorisulta essenziale la stretta collaborazione con ifamiliari del paziente ed il personale di reparto inparticolare degli operatori socio-sanitari e concompetenze affini che si occupano della curadella persona nei suoi bisogni primari.

È necessario inoltre avere strumenti adatti allarilevazione del peso anche per i pazienti nondeambulanti (sedia bilancia, sollevatore) e utiliz-zare per la stima dell’altezza formule che partonodalla misurazione della distanza ginocchio-tallo-ne (MAG, BAPEN, Nov. 2000).

Il paziente anziano ospedalizzato può presen-tare al momento del ricovero segni clinici di mal-nutrizione oppure sviluppare malnutrizionedurante la degenza spesso per fattori indipenden-ti dalla patologia di base, i cosiddetti fattori estrin-seci al paziente fra cui risultano: la mancata regi-strazione del peso, la mancata osservazione e rile-vazione dell’intake alimentare, l’uso prolungatodi soluzioni fisiologiche e glucosate, i prolungatidigiuni al fine di poter eseguire esami diagnostici,l’uso inadeguato della nutrizione artificiale, dietedi consistenza e/o qualità non idonee per ilpaziente anziano.

Non sempre la malnutrizione viene riconosciu-ta e quindi trattata e i pazienti dopo lunghi tempidi degenza rischiano di venire dimessi in condi-zioni peggiori dal punto di vista nutrizionale.

La gestione domiciliare del paziente anzianorichiede una stretta collaborazione tra il paziente ei familiari ed équipe curante compreso il MMGche rappresenta un importante punto di riferimen-to per il paziente, in particolare nel momento incui rientra a domicilio dopo l’ospedalizzazione.

105

IL RUOLO DELLA DIETISTA NELLA PREVENZIONE ECURA DELLA MALNUTRIZIONE DURANTE LA DEGENZAOSPEDALIERA E AL DOMICILIOMarin M.

Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Ospedale Santa Chiara, Trento

La dietista a livello ospedaliero e in re g i m eambulatoriale collabora con il personale di re p a r t oe i familiari del paziente al fine di ottenere infor-mazioni utili relativamente allo stato di nutrizioneed alle abitudini alimentari della persona.

Le valutazioni e le rilevazioni effettuate giàalla prima visita sono innanzitutto di tipo stru-mentale: rilevazione del peso e altezza attuali,della stima dell’altezza per pazienti non deambu-lanti mediante misurazione tallone-ginocchio connomogramma di riferimento, del peso abituale inbuona salute, la percentuale del calo ponderalenell’ultimo mese o tre mesi o sei mesi.

A questi si aggiunge la valutazione degli indi-catori bioumorali di malnutrizione quali: proteinetotali, albumina, pre-albumina, tranferrina, ferriti-na, sideremia, cui si aggiungono anche le valuta-zioni fosforo degli elettroliti, i dosaggi della vita-mina B12, della vitamina D3 e dell’acido folico.

La sola albuminemia consente di ottenere suf-ficienti informazioni sul grado di malnutrizioneproteico-viscerale e risulta associata ad un au-mento di morbilità e di mortalità nell’anziano.

Il monitoraggio del peso e dell’intake alimen-tare durante il ricovero permette già la valutazio-ne e attuazione di interventi nutrizionali atti alimitare/frenare (ove possibile) il calo ponderalec o r reggendo/completando i deficit di energ i ae/specifici nutrienti.

La segnalazione da parte del paziente e/ofamiliari o del personale medico e paramedico diuna riduzione di peso non intenzionale o di uncalo nell’interesse per il cibo o di difficoltà/tossedurante l’assunzione di liquidi e/o bevande sonodei campanelli di allarme di fronte al rischio dimalnutrizione. La perdita di appetito, talvoltaindotta dalla patologia di base e dai farmaci chepossono provocare nausea e alterazioni del gusto,sembra essere correlata alla ridotta attività fisica,alla stitichezza, all’isolamento sociale, a patologiequali la depressione e la demenza senile.

Alterazioni della deglutizione (disfagia), fre-quenti nell’anziano con problemi neurologici e esitidi ictus, richiedono un tempestivo riconoscimentoe trattamento nutrizionale mediante opportunediete a consistenza modificata, con l’impiego diaddensanti per la copertura del fabbisogno idrico(30 ml/kg/p.c. in condizioni fisiologiche).

A tal proposito nel paziente anziano anche nondisfagico l’assunzione di liquidi risulta a tutt’oggiun problema di difficile gestione in particolare adomicilio.

Una dieta adeguata per la persona anziana chesia preventiva di fronte al rischio di malnutrizio-ne si ottiene attraverso la valutazione delleseguenti componenti:– il rispetto dei fabbisogni nutrizionali dell’anzia-

no secondo le Linee Guida (LARN);– i gusti del paziente e le abitudini alimentari

(stile di vita e anamnesi alimentare);– la presenza o meno di patologie, di disordini

della deglutizione o di anoressia (problematichedi tipo clinico che influenzano l’intake);

– modalità di elaborazione e consumo dei pasti( p roblematiche di tipo socio-economico chepossono determinare una riduzione dell’ali-mentazione).

In ambito ospedaliero/residenziale interventipreventivi sulla malnutrizione nell’anziano devo-no partire innanzitutto dalla valutazione quali-quantitativa degli alimenti e menù offerti al pa-ziente (“consistenze idonee” non devono compor-tare un peggioramento della palatabilità/qualitàdei cibi!).

Come molti lavori scientifici confermano, ladisponibilità di menù vari e palatabili a ridottovolume e ad alta densità energetica nel pazienteanziano sembra avere un ruolo significativo nelfrenare il calo ponderale e migliorare l’intake calo-rico per quanto questo sembri essere più spostatoverso la quota lipidica che proteica.

Sia in ambito ospedaliero-residenziale che adomicilio il primo approccio nutrizionale al pa-ziente anziano che riduce l’apporto di cibo eperde peso è rappresentato dall’elaborazione dipasti ad alta densità energetica e di ridotto volu-me (A.D. Barton, Clinical Nutrition, 2000).

I dati presenti in letteratura relativamente aipasti fortificati sono tuttavia univoci e gli aumenticalorici forniti (in particolare da un maggiore inta-ke di grassi saturi e zuccheri) non sembre re b b e ros u fficienti ad alleviare il grado di malnutrizione( W. F. Nieeuwenhuizen Clinical Nutrition 2010).

È peraltro noto come diete varie possano avereun ruolo preventivo di fronte al rischio di malnu-trizione, per quanto la persona anziana possaapparire maggiormente rassicurata dal consumodegli stessi cibi. Diete monotone nelle personeanziane in particolare per prolungati periodi ditempo conducono ad una progressiva perdita diinteresse per il cibo con riduzione degli alimentiassunti nella giornata.

Il ruolo della dietista nella gestione nutriziona-le degli anziani ospedalizzati e in particolare adomicilio si concretizza attraverso programmi cheprevedano il coinvolgimento del paziente stesso edei familiari, talvolta anche della stessa badantese è la figura che si occupa in prima persona dellagestione nutrizionale della persona.

I momenti di incontro/confronto tra il pazien-te, i familiari e gli altri operatori sanitari rappre-sentano un fondamentale “ponte”che permetteun concreto passaggio della conoscenza medicaalla realtà del paziente.

L’attività di prevenzione e cura della malnutri-zione del paziente anziano svolta dalla dietistanell’ambito delle sue competenze si realizza inlinea di massima su differenti aree e con vari


Marin M. - Il ruolo della dietista nella prevenzione e cura della malnutrizione… 107

livelli intervento: PREVENZIONE-MANTENI-MENTO-TRATTAMENTO.

PREVENZIONE Educazione e sensibilizzazione degli operatori

sanitari in merito alle esigenze nutrizionali del-l’anziano sano e con patologie. Incontri specificiper i familiari di pazienti anziani nell’ambito diprogetti per la cura della nutrizione dell’anzianoospedalizzato e a domicilio. Collaborazione con ilservizio del comune (ove previsto) per fornituradi pasti a domicilio.

PREVENZIONE/MANTENIMENTO Elaborazione di diete idonee con menù vari e

palatabili in linea con i fabbisogni nutrizionali delpaziente al fine di garantirne il mantenimento diun adeguato stato di nutrizione e per quanto pos-sibile di idratazione. Predisposizione di diete aconsistenza “modificata” per pazienti disfagici oedentùli e di diete per stati patologici (nefropatie,diabete). Utilizzo di integratori naturali perpazienti che si alimentano con difficoltà. Moni-toraggio programmato del peso per tutti e tre iregimi (ospedalizzazione, struttura residenziale,domicilio).

TRATTAMENTOSupplementazione nutrizionale “specifica” per

ciascun paziente nei casi di insufficiente intakep roteico-calorico, di aumentate perdite (ulcere dap ressione) e qualora l’integrazione naturale nonrisulti più sufficiente; monitoraggio sulle modalitàdi assunzione del prodotto; valutazione delle pro-blematiche individuate dal paziente e/o familiariin merito all'utilizzo degli integratori e possibilisoluzioni. Monitoraggio programmato del peso.

TRATTAMENTO/MANTENIMENTOMonitoraggio dei protocolli di alimentazione

artificiale per via enterale totale o parziale oppu-re per via parenterale totale o parziale qualora laNE non sia indicata. Monitoraggio del peso edegli esami di laboratorio. Valutazione con pa-ziente e/o familiari in merito alle eventuali com-plicanze legate alla nutrizione enterale (repienez-za, dolore addominale). Programmi di addestra-mento del paziente e/o familiari all’uso della

pompa per nutrizione enterale in caso di nutrizio-ne enterale a domicilio.

Gli integratori nutrizionali (punto 3) per i qualiè presente un’ampia bibliografia rappresentano atutt’oggi un primo livello di intervento nutrizio-nale sia nella prevenzione che nel trattamento(fasi iniziali) della malnutrizione nell’anziano conlimiti sull’efficacia correlati alla modalità diassunzione degli stessi.

La consistenza liquida, l’alta densità energeti-ca ed il ridotto volume rendono pratica e sempli-ce sia l’assunzione che la gestione del prodotto daparte del paziente e dei familiari.

La corretta somministrazione degli integratorilontano dai pasti principali riduce il rischio diriduzione nell’intake alimentare della giornata.

Le linee guida ESPEN 2006 per il pazientegeriatrico segnalano per gli integratori nutrizio-nali livelli di efficacia di grado A nei pazientianziani malnutriti o a rischio di malnutrizione,nei pazienti anziani dopo frattura dell’anca e in-terventi chirurgici ortopedici.

Formulazioni nutrizionali a maggior tenore inproteine possono ridurre il rischio di sviluppareulcere da pressione (Clinical Nutrition 2006; 25).

Va ricordato che l’integratore nutrizionale nonsostituisce mai l’alimentazione per os ma la inte-gra. In pazienti particolarmente defedati o anores-sici che presentano una riduzione dell’intake ali-mentare < 60% della quota raccomandata è op-portuno prendere in considerazione altri supportinutrizionali di tipo enterale attraverso SNG oPEG (se il tratto gastrointestinale è utilizzabile) odi tipo parenterale con CVC o PICC qualora nonsia indicata la prima via.

La nutrizione enterale mediante SNG può garan-t i re la copertura dei fabbisogni di base del pazienteanziano lasciandolo libero (ove non contro i n d i c a t o )di poter assumere liberamente gli alimenti per osche preferisce seppur in piccola quantità.

Va da sé che il SNG o la PEG rappresentinoun’ottima via anche per garantire al pazienteun’adeguata idratazione.

Un’attenta valutazione del rapporto costo/be-neficio del supporto nutrizionale più idoneo chetenga conto anche del rapporto costi/benefici indi-viduati dal paziente e/o i familiari è pre re q u i s i t oessenziale di tutti gli interventi descritti.


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BIBLIOGRAFIA

Lo stato confusionale acuto conosciuto comedelirium, è una sindrome psico-organica, caratte-rizzata da disturbi neuro comportamentali rap-presentati da un cambiamento acuto dello statopsichico, da un decorso fluttuante e da una com-p romissione dell’attenzione, dell’orientamento,della memoria e del pensiero astratto.

Fra le numerose complicanze che possono ac-c o m p a g n a re l’ospedalizzazione dei soggetti an-ziani, in particolar modo quelli al di sopra degliottanta anni, il delirium occupa un posto di rilievo.

Questa condizione spesso accompagna glianziani all’ingresso in ospedale (il 15% circa), mapuò anche insorg e re durante il ricovero (il 20-30%dei soggetti ricoverati in reparti medici e possonor a g g i u n g e re il 50% nei reparti chiru rgici, con parti-c o l a re incidenza nei soggetti che subiscono inter-venti ortopedici e di chiru rgia toracica).

Le conseguenze del delirium sono gravi, inquanto comportano un prolungamento dell’ospe-dalizzazione, un aumento della mortalità con con-seguente aumento dei costi per le istituzioni.

Questa condizione trova fondamenti sin dal-l’antichità, Ippocrate gli si riferiva con il terminePhrenitis, l’origine del nostro termine pazzia.

Nel primo secolo d.C., Celso introdusse il ter-mine delirium dal latino “fuori del solco” con ilsignificato di deragliamento della mente.

Nonostante la sua lunga storia, spesso il deli-rium non viene diagnosticato nei pazienti chemostrano un tale quadro clinico, il delirium spes-so sfugge più per una mancata verifica che peruna cattiva diagnosi.

Gli anziani, in particolare, possono manifesta-re una forma più equivoca e più lieve di questasindrome neurocomportamentale.

Uno dei problemi nel riconoscere il delirium èla definizione del quadro clinico, spesso il deli-rium riflette una compromissione globale delmetabolismo cerebrale secondaria ad un’ampiamolteplicità di cause mediche, e in ogni modo èdifficile stimare l’impatto delle condizioni medi-che sul cervello. Inoltre nella maggior parte deglianziani il delirium si sovrappone alla demenza.

Per diagnosticare questa condizione debbonoe s s e re identificati: un esordio acuto con decorsofluttuante durante la giornata, una ridotta abilità dis o s t e n e re l’attenzione, un pensiero disorg a n i z z a t oed una evidente causa neurologica o internistica.

ESORDIO ACUTO CON DECORSO FLUTTUANTE

Il delirium si sviluppa rapidamente nel giro diore o giorni, si osservano intervalli di lucidità nel-l’ambito delle fluttuazioni giornaliere.

A causa degli intervalli di lucidità con miglio-rata attenzione e consapevolezza il personalesanitario può essere ingannato, a meno che i pa-zienti non vengano esaminati e valutati nel corsodel ricovero ospedaliero.

DEFICIT DELL’ATTENZIONEIl sintomo principale del delirium è un distur-

bo dell’attenzione, i pazienti sono distraibili e glistimoli possono richiamare l’attenzione indiscri-minatamente; quelli insignificanti spesso ottengo-no più attenzione di quelli importanti.

PENSIERO DISORGANIZZATONel delirium il flusso di pensiero è disturbato,

si verificano molte intrusioni di pensieri e sensa-zioni contrastanti e i soggetti sono incapaci disvolgere un’attività in sequenza e di organizzareun comportamento diretto all’obiettivo.

Il linguaggio del paziente riflette questo mododi pensare in maniera confusa, il contenuto si spo-sta da un argomento ad un altro ed è incoerente,circumlocutorio, con esitazioni, ripetizioni e per-severazioni.

ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZALa coscienza o chiara consapevolezza può

essere alterata, la maggior parte dei soggetti pre-senta letargia e vigilanza ridotta.

DISTURBI DELLA PERCEZIONEIl più comune disturbo della percezione consi-

ste nella riduzione della percezione temporale, ipazienti perdono la cognizione di ciò che accadeintorno a loro.

Si verificano spesso anche allucinazioni, que-ste sono più frequenti nella modalità visiva e sonospesso vive, tridimensionali e a colori.

Le allucinazioni sono generalmente sgradevo-li e alcuni pazienti tentano di combatterle o disfuggirle con paura.

109

STATO DELL’ARTE SULLE STRATEGIE ORGANIZZATIVO-AZIENDALI PER LA PREVENZIONE DEL DELIRIUMProietti Necci G.

Direzione Infermieristica, Casa di Cura San Raffaele, Velletri

DISORIENTAMENTO E COMPROMISSIONEDELLA MEMORIA

I disturbi dell’orientamento e della memoria sonoc o r relati, i pazienti sono disorientati prima sull’oradel giorno, in seguito su altri aspetti temporali edinfine sul luogo, il disorientamento della persona, nelsenso della perdita della propria identità, è raro .

La memoria recente è in larga parte compro-messa dalla ridotta registrazione delle informa-zioni a causa dei problemi di attenzione.

Nel delirium si osserva la paramnesia redupli-cativa, in questa condizione, persone e luoghisono rimpiazzati, generalmente i pazienti affettida Delirium tendono a scambiare le persone nonfamiliari con i familiari.

Tutti questi aspetti comportano un notevolestress per il paziente e per i familiari, ma cosamolto più rilevante, determina serie ripercussionisullo stato di salute.

È stato infatti dimostrato da studi clinici, che ipazienti con delirium insorto durante l’ospedaliz-zazione hanno un più alto tasso di mortalità abreve termine, più probabilità di essere istituzio-nalizzati e di avere delle disabilità fisiche.

A l t ro fattore rilevante è che, spesso neglianziani, il delirium e la demenza coesistono equesto ne rende molto più difficoltosa la diagnosidifferenziale.

Ulteriore agente che contribuisce al mancatoriconoscimento del delirium è la tendenza a con-centrare gli interventi diagnostici e terapeuticisolo sulla patologia principale che ha determinatol’ospedalizzazione (una polmonite piuttosto cheuna frattura) sottovalutando l’effetto che talepatologia acuta esercita sullo stato mentale deglianziani.

La pratica clinica geriatrica, partendo dallavalutazione dei fattori predisponenti e precipitan-ti, si è dimostrata efficace nel ridurre l’insorgenzadel delirium e lo sviluppo delle sue complicanze.

ACCERTAMENTO DEL DELIRIUMDiversi sono i lavori svolti sulla gestione del

delirium; qui prendiamo in esame un progettostatunitense di gestione multidisciplinare per lacura del delirium, il DAP (delirium abatement pro -gram), che si auspica a diventare un modus ope-randi nei reparti di riabilitazione e lungodegenzapost acuzie.

Il principale obiettivo di questo programma èdi ridurre la durata del delirium nei soggetti tra-sferiti da reparti per acuti in strutture di riabilita-zione nei quali sia stato riscontrato deliriumall’accettazione. Il programma prevede:– Fase iniziale o screening del delirium che ri-


chiama i segni necessari per porne la diagnosi:a. facile distraibilità;b. alterata percezione della realtà o mancata

consapevolezza dell’ambiente circostante che può determinare periodi di irrequietezza o al contrario di apatia

c. eloquio disorganizzatod. fluttuazione delle perfomance cognitive nel-

l’arco della giornata.In questa fase viene chiesto all’infermiere di

compilare un modulo predisposto (Tab. 1) all’am-missione in reparto, e di ripetere la compilazionedopo 5 giorni o se si nota un cambiamento dellostato mentale.

È sufficiente che sia presente uno solo dei segniconsiderati per accedere ai moduli successivi.

FASE DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTODELLE CAUSE DEL DELIRIUM

L’ i n f e r m i e re deve compilare una checklist

(Tab. 2) che prende in considerazione altre condi-zioni, anche in questa fase l’infermiere è il princi-pale attore della strategia assistenziale e discutecon il medico i possibili interventi per rimuoverele cause.

FASE DI PREVENZIONE E GESTIONE DELLECOMPLICANZE DEL DELIRIUM

Questa fase mette a disposizione consigli perla prevenzione (Tab. 3).

Siccome il delirium condiziona la capacità digiudizio del paziente e lo pone a rischio di ulterio-ri complicanze, come ad esempio le cadute, spes-so l’equipe ricorre a misure di contenimento far-macologico e non, che invece è necessario evitare.

Gli interventi preventivi proposti includonoinvece la strategia di sorveglianza del paziente, ilsuo coinvolgimento in attività relazionali, sono inve-ce esclusi farmaci sedativi e mezzi di contenzione.

Proietti Necci G. - Stato dell’arte sulle strategie organizzativo-aziendali… 111


FASE DI STRATEGIA DI RIABILITAZIONEDEL DELIRIUM

In questa fase si consiglia di cre a re un ambienteidoneo che aiuti a migliorare le perfomance cogniti-ve e funzionale del soggetto affetto da delirium.

Nell’ultima tabella (Tab. 4) sono riassunti alcu-ni interventi che l’equipe può effettuare sull’am-biente, sul paziente e sui caregiver.

Tra gli interventi riabilitativi è previsto un“delirium care package” (pacchetto di assistenza aldelirium) che include un calendario (1 giorno perogni pagina scritto a grandi caratteri) ed un orolo-gio da posizionare sopra la testata del letto delpaziente.

Per i familiari è necessario che vengano informa-ti sulle caratteristiche cliniche del delirium, le suecause e le strategie di prevenzione e management.

INDAGINE CONOSCITIVAL’attuale scenario della Sanità, regionale e

nazionale, sempre più portata al risparmio econo-mico, ai tagli dei posti letto, all’appropriatezza deiricoveri, alla quantificazione in ordine di tempi deitrattamenti riabilitativi erogati ad ogni singolopaziente e alla definizione dei progetti riabilitativiindividuali e personalizzati, purtroppo fa perd e redi vista agli operatori sanitari aspetti non meno

Proietti Necci G. - Stato dell’arte sulle strategie organizzativo-aziendali… 113

importanti e fondamentali che se non prevenuti etrattati, possono invalidare totalmente il progetto eil raggiungimento degli obiettivi pianificati.

Tra questi sicuramente rientra il riconoscimen-to preventivo del delirium, e proprio a questoproposito si è pensato di somministrare un inter-vista anonima al personale infermieristico, al finedi apprendere il livello di conoscenza del deli-rium da parte degli operatori sanitari che quoti-dianamente si trovano ad interagire con anzianifragili ospiti della struttura riabilitativa.

È stato intervistato un campione di circa 100infermieri della Casa di Cura San Raffaele Velletri,in attività in UU.OO. di Riabilitazione Neuromo-toria, Riabilitazione Cardiologica, RiabilitazioneRespiratoria, RSA, Lungodegenza, Medicina eHospice.

RISULTATIDalle domande somministrate è emerso quan-

to descritto:

Secondo te il delirium è:Il 52% del campione conosce cos’è il delirium

nella sua definizione, mentre il restante 48% lodefinisce come un lento e cronico peggioramentodell’attenzione e come un peggioramento di unademenza già esistente, mentre il 6% non è ingrado di definirlo.

Secondo te il delirium è un disturbo particolarmente frequente:

Il 55% del campione afferma che tale disturbosi presenta con maggior frequenza negli anzianiospedalizzati mentre il 39% lo definisce più fre-quente nei giovani e nei pazienti chirurgici, men-tre anche in questo caso il 6% non è in grado didare una risposta.

Secondo te la definizione di delirium indica:Il 25% degli infermieri intervistati ritiene che il

delirium comprenda tutte le situazioni di compro-missione descritte, mentre per la maggior partedel campione il delirium rappresenta uno statoconfusionale.

Secondo te nel delirium:A questa domanda gli operatori hanno rispo-

sto per il 55% che nel delirium possono essere pre-senti tutti i disturbi della demenza, da cui però il

delirium si distingue per l’insorgenza acuta, lefluttuazione e la potenziale reversibilità. Mentre ilrestante 45% lo definisce e lo sovrappone allademenza o non sa dare una risposta.

Secondo te il trattamento del delirium è:In questa ultima domanda il 44% del campio-

ne ha risposto che in fase acuta il primo tratta-mento è di tipo farmacologico, mentre il restante45% ritiene che i trattamenti siano di tipo cogniti-vo comportamentale e psicologico, l’11% non èstato in grado di rispondere.

Dai risultati ottenuti, siamo in grado di affer-mare che oggi, ancora esiste confusione nei con-fronti del delirium, forse dovuta purtroppo all’at-tenzione che viene rivolta ad altri, se pur fonda-mentali, aspetti della riabilitazione.

È necessario quindi mettere in atto queimodelli organizzativi e formativi, che ci aiutino ariconoscere e gestire precocemente questa sindro-me, al fine di garantire anche per l’anziano fragilela pianificazione di un progetto riabilitativo chegli permetta di mantenere o recuperare le suecapacità cognitivo/funzionali.

CONCLUSIONIDa un punto di vista clinico il delirium rappre-

senta oggi un delle sfide più difficili in campo geria-trico, una sfida che, visto l’aumento della longevità,richiederà un grosso impegno negli anni futuri.

Il delirium sarà ancora per diversi anni unpesante impegno economico per la società, untemibile fattore di rischio di mortalità a breve elungo termine.

Da un punto di vista concreto, il delirium offreanche un’opportunità, nei reparti geriatrici attra-verso il modello operativo interdisciplinare cheopera su obiettivi comuni dell’équipe.

L’intervento non ha senso se non è condiviso equesto può avere ripercussioni sulla qualità assi-stenziale.

È chiaro che tutto ciò non è ottenibile se nonviene intrapresa un’attività formativa che coinvol-ga tutti i componenti dell’équipe e successiva-mente dei familiari e caregiver.

L’implementazione di scale e protocolli divalutazione dedicati, il coinvolgimento dell’equi-pe, costituisce un buon punto di partenza perintraprendere l’attività formativa ed approfondirele nozioni tecniche.


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BIBLIOGRAFIA

L’Italia è fra i Paesi con la più alta percentualedi anziani. Attualmente, la vita media ha raggiun-to i 77 anni per gli uomini e gli 83 anni per ledonne.

All’avanzamento dell'età si collega il concettodi fragilità che, a sua volta, richiama le condizionidi disabilità, comorbilità e polipatologia; pertantol'invecchiamento della popolazione ha, tra i suoieffetti, anche un incremento significativo dei rico-veri ospedalieri di pazienti anziani. Tuttavia, se ilricovero in ospedale è un evento sempre più fre-quente al crescere dell’età, l’ospedalizzazione rap-presenta per molti anziani anche un fattore dirischio di declino funzionale e cognitivo (1). Ildelirium rappresenta una grave condizione che simanifesta di frequente nell’anziano ospedalizza-to, infatti la sua incidenza aumenta seriamentecon l’avanzare dell’età. Nei pazienti di età ≥ 70anni ospedalizzati in unità mediche, dal 10 al 20%ha un delirium in atto al momento del ricovero edal 10 al 20% incorre in un delirium durante ladegenza (2).

Nella maggior parte dei casi il delirium siaccompagna ad un deficit funzionale e cognitivo;i pazienti più colpiti sono quelli con disturbi idro-elettrolitici, seguiti da quelli con neoplasie, infe-zioni e sanguinamenti gastrointestinali. I deficitdella vista e dell’udito risultano significativamen-te più frequenti nei pazienti con delirium (3).

Il tasso di mortalità tra i pazienti ospedalizzaticon delirium varia tra il 22 ed il 76%, valore equi-valente a quello dei pazienti con infarto miocardi-co acuto o sepsi (4). Il tasso di mortalità ad unanno è tra il 35 ed il 40%.

Il delirium spesso non viene diagnosticato: ilnon-detection rate riportato in letteratura è del66% e la mancata diagnosi o l’errore diagnostico siverificano in una percentuale che arriva finoall’80% dei casi (5). È probabile che questo altotasso di non-riconoscimento sia dovuto al fattoche nell’anziano il delirium è frequentemente ipo-attivo (6) e il suo esordio può essere mascherato:le cadute o una improvvisa incontinenza possonoesserne il primo segno.

Addirittura un rapido cambiamento del com-portamento dovrebbe essere considerato deliriumfino a prova contraria (7). Molti studi dimostranoche in presenza di demenza il tasso di riconosci-mento di delirium diminuisce drasticamente (8-9).

I pazienti con delirium sono particolarmente

vulnerabili a problemi iatrogeni, specie quellidovuti a contenzioni fisiche o a farmaci. L’incon-tinenza e la ritenzione urinaria e intestinale sonofrequenti e possono contribuire direttamente aldelirium.

I pazienti allettati con delirium sono predispo-sti ad atelettasie polmonari, decondizionamento epiaghe da decubito. Può inoltre verificarsi malnu-trizione acuta, correlata all’incapacità di provve-dere alla propria alimentazione (10,11).

Le complicanze principali del delirium sono lecadute, i problemi di incontinenza sfinteriale, lariduzione dell’autosufficienza, le piaghe da decu-bito (10-12). In uno studio condotto su 433 pazien-ti di età ≥ 70anni, senza delirium al momento delricovero, il 5.5% aveva delirium alla dimissione, il31% aveva sviluppato delirium risoltosi durantel’ospedalizzazione e l’87% non aveva sviluppatodelirium.

Se confrontati con questi ultimi, i pazienti condelirium alla dimissione avevano un rischioaumentato di 2.64 volte di istituzionalizzazione emorte, mentre i casi di delirium risoltisi entro ladimissione avevano un rischio aumentato “solo”di 1.95. La presenza di delirium alla dimissione èquindi associata con un alto rischio di istituziona-lizzazione e morte a un anno di follow-up (13).

Il delirium fa parte delle “sindromi geriatri-che” (quali cadute, lesioni da pressione, inconti-nenza e fragilità), le condizioni che più frequente-mente si ritrovano tra gli anziani. Per tutte questepossono essere identificati dei fattori di rischiocomuni: età avanzata, deficit cognitivo, deficitfunzionale e delle funzioni motorie. Vista la com-plessità di queste sindromi, soltanto interventisinergici e multidisciplinari incentrati sulle intera-zioni tra i diversi fattori di rischio hanno il poten-ziale di ridurre incidenza e severità della malattia.Tale tipologia di intervento, comprensiva di inter-venti ambientali, formazione del personale infer-mieristico e medico, fisioterapia e consulenze spe-cialistiche è efficace nel ridurre l’incidenza emigliorare il decorso del delirium, nel diminuirnela gravità e la durata e nel ridurre il ricorso adantipsicotici sia in pazienti ricoverati in unitàmediche che chirurgiche (14-17). Inouye et al.hanno messo a punto un metodo di screening cheidentifica i pazienti a basso, medio ed elevatorischio di delirium a seconda del punteggio otte-nuto. Con lo stesso team multidisciplinare si è

115

COUNSELLING E DELIRIUM Rebellato M., Rosso B.*

Resp. Counselling Ospedalizzazione a Domicilio, S.C.U. Geriatria, A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino* Infermiera S.C.U. Geriatria e M.M.O., A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino

ottenuta una riduzione significativa della preva-lenza e dell’incidenza del delirium in pazientianziani ospedalizzati grazie all’identificazionee/o al trattamento di sei fattori di rischio (deficitcognitivo, deprivazione di sonno, immobilità, ri-duzione del visus, ipoacusia e disidratazione)(18). Spesso l’insorgenza di delirium durante ladegenza è da ascrivere a complicanze insorte du-rante il ricovero e all’inadeguatezza delle presta-zioni fornite dagli staff ospedalieri non adeguata-mente preparati al problema (19).

Con un buon programma di pre v e n z i o n esarebbe possibile prevenire più di un terzo deicasi di delirium nei pazienti anziani. La preven-zione può essere attuata soprattutto nei pazientiche presentano l’episodio di delirium durantel’ospedalizzazione, poiché gli anziani ricoveraticon diagnosi certa di confusione mentale acutahanno spesso una storia precedente e l’iter dia-gnostico prevale sulle misure preventive (20).

Uno studio prospettico inserisce nell’approc-cio multidisciplinare anche l’interazione pazientecare-giver. Tale studio condotto su quattrocentopazienti di età ≥ 70 anni ha rilevato l’efficacia del-l’intervento di formazione del personale circa lavalutazione, prevenzione e trattamento del delirioe l'interazione paziente caregiver, oltre che la rior-ganizzazione assistenziale da un modello percompiti ad uno di assegnazione dei pazienti conpersonalizzazione delle cure.

I risultati hanno dimostrato che un program-ma di interventi multifattoriali riduce la duratadel delirium, della degenza ospedaliera e la mor-talità dei pazienti (21).

La famiglia della persona a rischio di deliriumpuò costituire un’importante risorsa per il pazien-te ma deve essere debitamente supportata edaccompagnata nel percorso del ricovero ed educa-ta al riconoscimento delle situazioni che possonoscatenare il delirium. Nell’avviare un percorso dialleanza terapeutica con i familiari è possibileinsegnare a riconoscere le situazioni di rischio eda prevenirle. Nell’affiancare nella difficoltà del-l’assistenza e nella ricerca di significato di quelche accade, è possibile preservare delle risorse esalvaguardare la qualità della vita di chi è assisti-to e di chi assiste.

Un recente studio condotto presso l’ASO S.Giovanni Battista di Torino ha confrontato ilnumero di casi di delirium insorti durante ilperiodo di ricovero nel reparto di Geriatria e in unreparto di Medicina.

I gruppi di pazienti oggetto dello studio eranorappresentati da pazienti anziani aventi le stessecaratteristiche cliniche. Dei 121 pazienti ammessiin geriatria 8 hanno presentato delirium, nelreparto di medicina su 131 pazienti i casi di deli-rium sono stati 20 (22). Nel reparto di Geriatriapreso in considerazione è stato abolito l’orario di

visita per i parenti e pertanto risultano garantiti icontatti affettivi e sociali attraverso la presenzacontinuativa di familiari/caregiver durante ilperiodo di ricovero.

L’organizzazione assistenziale è orientata almodello del primary nurse: dal momento dell’am-missione a quello della dimissione, il paziente èassistito da un infermiere identificabile, responsa-bile della pianificazione e del controllo generaledell’assistenza.

Il team assistenziale prevede l'intervento, oltreche del geriatra, dell'infermiere, dell'operatoresociosanitario, del fisioterapista, dell'assistentesociale e del counsellor e, ove opportuno, di altrefigure professionali (dietista, logopedista, ecc.), inun'ottica di intervento multidimensionale edinterprofessionale.

Il paziente partecipa al processo di cura nelrispetto delle sue volontà e capacità ed il coinvol-gimento attivo del caregiver è parte integrante delpiano globale di cura. È infatti possibile concepireefficaci relazioni di cura intese in senso duale(malato-medico, malato-infermiere, ecc.) ed affer-mare che sono importanti e necessarie per la vitadel paziente in ospedale, ma è altrettanto vero chequeste risultano molto più efficaci se sono accom-pagnate da una collaborazione collettiva del con-testo, diventa pertanto opportuno interpretare larelazione in modo sistemico prevedendo il coin-volgimento di tutte le persone più significativeper il malato nella cornice di cura.

Il processo di cura della persona anziana conpatologia acuta parte dal momento del ricoveroattraverso l’accoglienza del paziente e della suafamiglia. È questo il momento che getta le basi perla costruzione della cornice di fiducia, collaborazio-ne e sicurezza senza le quali può diventare davverod i fficile curare ed educare per pro d u r re salute.

Malattia, trattamento, interventi di cura, educa-zione terapeutica avvengono all’interno di unarelazione e devono includere oltre ai ruoli le perso-ne, le emozioni, la re c i p rocità, il rispetto (23). Uncontributo importante ai fini della diagnosi di deli-rium può infatti pro v e n i re dalle informazionianamnestiche raccolte dai caregivers, queste risul-tano essenziali per determinare l’insorgenza, la fre-quenza e la durata di segnali di alterazione dellostato psichico e delle altre manifestazioni cliniche.

L’analisi deve compre n d e re uno scru p o l o s oesame dei farmaci in uso volto ad evidenziare even-tuali variazioni posologiche e del regime terapeuti-co che possono aver aggravato o scatenato il deli-rium, deve altresì essere posta attenzione all’ulte-r i o re utilizzo di farmaci da banco e di alcol (24).

Il lavoro dei professionisti della salute è allora inparte di tipo tecnico, legato alle competenze ed alleconoscenze scientifiche aggiornate di cui disponeed in parte, non di minore importanza, di tipocomunicativo, antropologico e pedagogico (25).


Rebellato M., Rosso B. - Counselling e delirium 117

L’umanità è oggetto di cure fin dalle origini. Lacura, il prendersi cura, è precisamente la culturadi cui parlano gli antropologi; e la cultura è innan-zitutto cura dell’umanità, è fare umanità prenden-dosi cura di essa; è un fare esseri umani provan-do, ricercando e accudendo la loro umanità (26).Gli infermieri rivestono infatti un ruolo fonda-mentale nell’accompagnamento nel perc o r s odella malattia e nell’educazione del paziente e delcaregiver.

Le pratiche di cura descrivono le implicazionidi un certo tipo di relazione costituite a priorisulla base di saperi impliciti. Tali relazioni hannomotivo di esistere solo per la presunzione di esi-stenza di un potere ad esse correlativo. La diffe-renza tra relazione e pratica di cura è che la primaipotizza a priori l’esistenza del potere, la secondane descrive la traiettoria. Là dove c’è potere c’èlibertà, là dove non c’è libertà c’è dominio (27).

In questa diff e renza si situa la diversità tra com-pliance ed alleanza terapeutica, nella prima otte-niamo soltanto dei meri esecutori di pre s c r i z i o n im e n t re nella seconda, avendo affiancato nel pro-cesso di conoscenza, comprensione e consapevo-lezza circa malattia, cura e complicanze, possiamoc o n d u r re all’apprendimento di nuove competenze.

La comunicazione e la relazione terapeuticarappresentano pertanto strumenti e competenzeche non possono essere semplicemente lasciatealle attitudini ed abilità del singolo professionista

della salute ma vanno sviluppate ed insegnatecon un’adeguata pianificazione e verifica.

La relazione di cura è una relazione di potereche consiste nel compito di una delle due parti difavorire un cambiamento evolutivo nell’altra. Lacura è essa stessa cambiamento, lo è nelle inten-zioni, negli obiettivi, nelle attese.

Presso il Reparto di Geriatria della DivisioneUniversitaria di Geriatria e Malattie MetabolicheDell’Osso (Dir. Prof. G.C. Isaia) dell’ASO S.Giovanni Battista di Torino è attivo il Servizio diCounselling. Tale servizio si esplica in Geriatriaattraverso colloqui individuali per i pazienti ed ifamiliari, colloqui individuali al personale infer-mieristico ed assistenziale; Counselling indirettoagli Infermieri ed agli Oss attraverso una riunionesettimanale sulle situazioni “difficili” dal punto divista comunicativo-relazionale; formazione per-manente alla comunicazione per gli Infermieri egli Oss. Il Counselling in questo contesto assumeprevalentemente il significato di trasmettere lecompetenze adeguate per facilitare lo sviluppodelle potenzialità e l’attivazione delle risorse delsingolo individuo e del gruppo. La comunicazio-ne professionale e la relazione terapeutica rappre-sentano strumenti e competenze che non possonoessere semplicemente lasciate alle attitudini edabilità del singolo professionista della salute mavanno sviluppate ed insegnate con un’adeguatapianificazione e verifica.

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BIBLIOGRAFIA

Nelle corsie degli ospedali italiani da Nord aSud circola un’insidiosa malattia che colpisce ognianno circa 400 mila pazienti: è l’infezione ospeda-liera (IO). Nessuna struttura ne è immune: népubblica né privata. Polmoniti, setticemie e infe-zioni da catetere sono tra le più diffuse. A farne lespese sono soprattutto i pazienti più deboli, gliimmunodepressi, i malati cronici, che durante ilricovero possono essere colpiti da batteri partico-larmente aggressivi e resistenti che, in alcuni casi,risultano essere anche letali.

Per convenzione si considerano, quindi, IOquelle infezioni che si sviluppano dopo il ricove-ro in ospedale.

Le infezioni non costano solo tante sofferenzeai pazienti che le contraggono, ma rappresentano,anche un costo salatissimo per il Servizio Sani-tario Nazionale; basta pensare che dal momentoche si contrae un’infezione ospedaliera sicura-mente le giornate di degenza vengono prolungate(aumento di 5 giorni di degenza media).

Il fenomeno delle infezioni ospedaliere sipotrebbe ridurre: almeno il 30% delle infezionisono potenzialmente prevenibili.

Servono misure preventive come: il rispettodelle misure di igiene del personale medico einfermieristico (ad esempio il lavaggio accuratodelle mani), la pulizia degli ambienti, la manuten-zione degli impianti di aerazione e delle condut-ture dell'acqua.

Per questo motivo numerose istituzioni inter-nazionali si sono attivate al fine di porre in attoconcrete misure di prevenzione.

Per esempio negli Stati Uniti esiste un sistemadi rilevazione e di prevenzione delle infezionio s p e d a l i e re, il National Nosocomial Infections Sur-veillance (NNIS). Il NNIS ha dal 1970 un sistema disorveglianza negli ospedali mirato a individuarem i s u re di prevenzione e di formazione del perso-nale sanitario ed elabora indicatori per la valuta-zione del rischio, sulla base delle definizioni deicasi e dei metodi di raccolta e analisi dei dati.

Secondo i dati del NNIS le IO sono così distri-buite: 1. infezioni delle vie urinarie: 35-45%; 2. infezioni della ferita chirurgica: 20%; 3. infezioni dell’app. respiratorio: 15%; 4. batteriemie: 4-8%; 5. altro: 12-16%.

Anche la comunità scientifica internazionale eIstituzioni quali l’Organizzazione mondiale dellasanità (Oms) e l’European Centre for Disease Pre-vention and Control (Ecdc) sono concordi nels o s t e n e re la necessità di contrastare questo feno-meno con programmi di formazione, di pre v e n z i o-ne, di sorveglianza epidemiologica e di contro l l o .

In Italia il Ministero della Sanità ha emanato,nel 1985 e nel 1988, due Circolari Ministeriali, nel-le quali sono stati definiti i requisiti di base deiprogrammi di controllo ed in particolare: – la costituzione di un Comitato per la lotta alle

infezioni in ciascuna struttura ospedaliera; – la disponibilità di una infermiera dedicata emi-

nentemente ad attività di sorveglianza e con-trollo.

Nel 1988 l’I.S.S. condusse una indagine cono-scitiva da cui emerse che: – il 14,2% degli ospedali campionati aveva attiva-

to il Comitato, l’11,5% si era dotato di un refe-rente medico e l’8% di una figura infermieristi-ca dedicata. Tuttavia, più di un 1/3 dei Comitatidi controllo non si era mai riunito nel corso del-l’anno precedente all’indagine e solo il 20%delle infermiere dedicate era impiegato a tempopieno nei programmi di controllo;

– il 9,8% degli ospedali aveva dichiarato di averattivato un sistema di sorveglianza continuativa;

– l’8,7% degli ospedali aveva definito uno o piùprotocolli; la diffusione dei Comitati di control-lo, delle figure dedicate, delle attività di sorve-glianza e della definizione di protocolli aumen-tava in modo significativo all’aumentare delledimensioni dell’ospedale.

Il PSN 1998/2000 ha indicato, tra gli obiettiviprioritari, la riduzione dell’incidenza di IO dialmeno il 25%, con particolare riguardo alle infe-zioni delle vie urinarie, della ferita chirurgica, allepolmoniti post-operatorie o associate a ventilazio-ne meccanica ed alle infezioni associate a cateteriintravascolari. Lo stesso documento suggerisce leazioni da compiere per il raggiungimento del-l’obiettivo:– l’istituzione di Comitati di controllo delle IO

(CIO); – l’assegnazione di specifiche responsabilità a per-

sonale dedicato; – la definizione di linee di intervento e di proto-

colli scritti.

119

RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA PREVENZIONE DELLEINFEZIONI NELLA PATOLOGIA RESPIRATORIADi Marco D.

Coordinatore Infermieristico U.O. Geriatia AUSL Pescara

Queste attività rappresentano, secondo il PSN,a l t rettanti criteri per l’accreditamento delle stru t t u re.

Le infezioni ospedaliere hanno una etiologiamultifattoriale:

Caratteristiche Del Paziente:– Età: i soggetti con età > 65 anni hanno una pro-

babilità doppia di ammalarsi rispetto a quellicon età compresa tra 18 e 24 anni; i soggetti conetà > 85 anni hanno un rischio 5 volte maggiore;

– Gravità della malattia di base: il rischio aumen-terebbe di circa 3 volte nei pazienti affetti dapatologie a prognosi infausta;

– Deficit immunitari: sono più a rischio i soggettii m m u n o d e p ressi come i leucemici, pazienti sotto-posti a chemioterapia, trapiantati d’organo, ecc.

Mancata Adozione Delle Misure Generali DiPrevenzione:– Lavaggio delle mani; – Schemi appropriati di pulizia; – Corrette politiche di disinfezione e sterilizzazione.

Questa ricerca è il risultato del crescente au-mento delle IO; nello specifico sono state ricercatequelle tematiche riguardanti la prevenzione cheviene messa in atto dall’infermiere, per quantoriguarda le infezioni polmonari secondarie al rico-vero ospedaliero:

LA POLMONITE è una reazione infiammato-ria ad agenti infettivi o da loro prodotta che coin-volge il parenchima polmonare. Essa è a livellomondiale un’importante causa di mortalità nel-l’anziano. Di fatto la polmonite è spesso l’eventoterminale di una lunga e severa malattia in sog-getti anziani, tanto da essere stata definita daglianglosassoni old man’s friend.

Su base epidemiologica le infezioni nosoco-miali delle basse vie aeree possono essere classifi-cate in:– HAP (Hospital Acquired Pneumonia): polmoni-

te nosocomiale. Polmonite che si manifestadopo 48 ore di degenza non presente né in incu-bazione al momento del ricovero.

– VAP (Ventilator Associated Pneumonia): polmo-nite associata a ventilazione meccanica. Polmo-nite che si manifesta tra le 48-72 ore dopo l’intu-bazione. I batteri responsabili possono raggiun-gere le vie aeree in due modi:

- esogena: attraverso strumenti o apparecchia-ture inquinate, attraverso il personale.

- endogena: i microrganismi, già presenti, colo-nizzano le mucose dell’orofaringe e/o dello stomaco.

La maggior parte delle polmoniti nosocomialisono di origine batterica e si verificano, per lo più,in seguito ad aspirazione di tali microrganismiche normalmente colonizzano l’orofaringe o iltratto gastrointestinale superiore del paziente.L’intubazione e la ventilazione meccanica aumen-tano notevolmente il rischio di polmonite batteri-

ca poiché alterano le difese del paziente.La contaminazione batterica del tratto respira-

torio, per quanto riguarda la polmonite batterica,può avvenire in seguito a:– aspirazione di batteri orofaringei,– inalazione di aerosol contenenti batteri,– meno frequentemente, per diffusione ematogena.

Fra tutte queste, l’aspirazione è considerata lapiù importante. I soggetti più esposti sono ad e-sempio quei pazienti anziani totalmente dipen-denti, con disturbi della deglutizione, sottoposti anutrizione enterale (NE) oppure quei pazienti conun livello di coscienza depresso, o sottoposti aventilazione meccanica.

Anche la sedazione farmacologia, può provo-care ab ingestis, se non c’è un attento e rigorosocontrollo nelle somministrazioni da parte del per-sonale. Inoltre pazienti allettati, totalmente dipen-denti, malnutriti, incontinenti o con lesioni dadecubito, in quanto immunocompromessi, hannouna maggiore colonizzazione orofaringea e quin-di un aumentato rischio di infezioni polmonari.

Le polmoniti da Legionella spp., vengonoacquisite per via respiratoria mediante inalazionedi aerosol.

I principali sistemi generanti aerosol che sonostati associati alla trasmissione della malattiacomprendono: gli impianti idrici, gli impianti diclimatizzazione dell’aria (torri di raffreddamento,sistemi di ventilazione e condizionamento del-l'aria, ecc.), le apparecchiature per la terapia respi-ratoria assistita e umidificatori dell’aria ambiente.

Le infezioni da virus respiratorio sinciziale(RSV) sono in genere dovute alla inoculazione delvirus attraverso mani contaminate.

FATTORI DI RISCHIO della polmonite noso-comiale sono molteplici e possono essere correlatialle condizioni del paziente, alle manovre invasi-ve sull’apparato respiratorio, alcune procedureassistenziali, oppure fattori ambientali. – Fattori legati all’ospite quali: l’età avanzata, la

grave malattia di base, l’immunodepressione,presenza di depressione del sensorio con dimi-nuito livello di coscienza , malattie cardiopol-monari, riacutizzazioni bronchiali o interventichirurgici toraco-addominali.

– Fattori legati alle procedure invasive: l’intuba -zione endotracheale, che determina un aumentoda 6 a 21 volte l’incidenza di polmonite ospeda-liera, rispetto ai pazienti non intubati dovuto siaalla traslocazione di batteri col tubo dal cavoorofaringeo al tratto bronchiale, sia per l’aspira-zione di secrezioni contaminate per mancanzadi tenuta della cuffia. La tracheotomia: finalizzataalla creazione di una ventilazione per via tra-cheale diretta e quindi, ad escludere le vie aereesuperiori. Attraverso la tracheotomia vieneinserita una cannula tracheostomica, che serve:a mantenere la pervietà delle vie aeree, per


rimuovere le secrezioni tracheo-bronchiali dipazienti che non sono in grado di espellereautonomamente con la tosse le secrezioni, perconsentire la ventilazione maccanica.

Il posizionamento del sondino naso gastrico puòaumentare la colonizzazione, provocare reflussodi contenuto gastrico e/o permettere la migrazio-ne batterica dallo stomaco alle alte vie respirato-rie. Questa metodica genera fenomeni di reflussogastrico e aspirazione in tracheale-bronchiale pereffetto dell’aumentato volume e pressione intra-gastrica.

I n o l t re, degna di menzione nei fattori dirischio della polmonite ospedaliera (P.O.), seppurnon rappresenta una procedure prettamente inva-siva, è l’aspirazione nasofaringea o orofaringea, con laquale si provvede a rimuovere le secrezioni dellevie aeree superiori, e l’aspirazione endotracheale checonsente di rimuovere le secrezioni dalla tracheae dai bronchi.

Il suo fine è quello di prevenire le infezioni chepossono derivare dall’accumulo di secrezioni pre-senti nelle vie respiratorie e che ostacolano larespirazione. Se detta tecnica non viene eseguitac o r rettamente, seguendo la giusta pro c e d u r a ,sicuramente sarà un ulteriore fattore di rischio. – Fattori legati alle procedure assistenziali: i

patogeni che più frequentemente causano lapolmonite nosocomiale (gram negativi e Staphi-lococcus A u reus) sono presenti nelle corsied’ospedale, soprattutto nelle terapie intensive enelle aree critiche.

Questi micro rganismi vengono trasmessi, fre-quentemente, ai pazienti dalle mani del personaledi assistenza, che si contaminano o si colonizzanotransitoriamente con i micro rganismi. La possibili-tà di una contaminazione crociata aumenta quandosi effettuano pro c e d u re come: l’aspirazione tra-cheale, la manipolazione dei circuiti per la ventila-zione o delle cannule tracheali. – Fattori legati all’ambiente: in questa categoria

rientrano sia le attrezzature che i sistemi idriciospedalieri. Le attrezzature rappresentano ser-batoi o veicoli potenziali di microrganismi pato-geni; basti pensare alla terapia respiratoria (es.:nebulizzatori) oppure ad esami diagnostici (es.:broncoscopi o spirometri).

Le vie di trasmissione possono essere diverse:dalle attre z z a t u re al paziente, da un paziente all’al-t ro, o da un sito corporeo al tratto respiratorio dellostesso paziente attraverso le mani e le attre z z a t u re .L’inquinamento di sistemi idrici ospedalieri puòr a p p re s e n t a re un fattore di rischio per la polmoni-te da Legionella spp.

NEGLI ANZIANI l’incidenza annuale di variada 20-40/1000 per le polmoniti acquisite nellecomunità, a 100-250/1000 per quelle acquisitenelle residenze assistenziali. Si stima che circa il

2% degli anziani residenti in tali strutture siaaffetto da polmonite.

L’ospedalizzazione e l’allettamento sono imaggiori rischi per una persona anziana di subireun declino fisico e un peggioramento della pro-pria qualità di vita. Gli anziani hanno la probabi-lità 3 o 5 volte superiore di morire di polmoniterispetto a pazienti più giovani. Un’individuazio-ne precoce dell’infezione attraverso un’attentaassistenza infermieristica e un immediato effetti-vo trattamento sono essenziali per prevenire lecomplicanze e il decesso. Fattori iatrogeni comead esempio: interventi chirurgici, l’uso di sonde,tracheotomie e terapie plurime con corticosteroi-di, sono interventi terapeutici che rendono i pa-zienti anziani ancora più vulnerabili alla polmoni-te poiché incrementano la loro esposizione allacolonizzazione batterica.

La colonizzazione batterica è dovuta soprat-tutto a:– scarsa igiene orale;– riduzione della saliva;– utilizzo di antibiotici ad ampio spettro; – malnutrizione;– nutrizione per vie parenterali o enterali; – debilitazione;– neoplasie.

RUOLO DELL’INFERMIERELe IO rappresentano uno di quegli effetti col-

laterali che, purtroppo, ogni intervento si portadietro; da parte nostra dobbiamo intervenire eprocedere per ridurre al minimo questo rischioimplicito, ma contenibile. Per questo motivo èimportante avere conoscenza di quelle che sono lecause, e i fattori su cui poter intervenire per ridur-ne il rischio. La professione infermieristica svolgeun continuo impegno per migliorare le conoscen-ze e quindi la qualità nell’assistenza.

ART. 3.1 CODICE DEONTOLOGICO“L’infermiere aggiorna le proprie conoscenze

attraverso la formazione permanente, la riflessio-ne critica sull’esperienza e la ricerca, al fine dimigliorare la sua competenza. L’infermiere fondail proprio operato su conoscenze validate edaggiornate, così da garantire alla persona le cure el’assistenza più efficaci.

L’infermiere partecipa alla formazione profes-sionale, promuove ed attiva la ricerca, cura la dif-fusione dei risultati, al fine di migliorare l’assi-stenza infermieristica”.

Affinché vengano realizzate strategie efficaciper il controllo delle polmoniti batteriche correla-te alle procedure invasive, devono essere messi inatto procedure e protocolli operativi, che includa-no anche, la sterilizzazione, disinfezione e manu-tenzione di attrezzature e presidi, perché tuttoquesto avvenga sicuramente è importante anche

Di Marco D. - Ruolo dell’infermiere nella prevenzione delle infezioni nella patologia respiratoria 121

la formazione di tutto il personale preposto all’as-sistenza.

Una attenta valutazione del paziente è fonda-mentale durante tutto il percorso assistenziale.

Quindi è necessario valutare e monitorare isegni vitali, compresa la saturazione, per valutarela risposta ai trattamenti. Vanno riportati tempe-stivamente i segni di tachipnea, tachicardia, iper-termia o ipotermia, ipotensione o alterazioni dellostato mentale.

La debolezza, l’affaticamento e la confusionementale dovuti alla polmonite mettono a rischiodi disidratazione e malnutrizione la personaanziana.

Per promuovere il miglioramento degli outco-me è importante pianificare una adeguata stimo-lazione del paziente, nell’alimentazione e l’idrata-zione, monitorare il bilancio idrico e la qualitàdella diuresi, il turgore della cute, le mucose, glieffetti della terapia farmacologia (in particolarerispetto allo stato di coscienza).

Inoltre per promuovere un’efficace clearencerespiratoria l’infermiere deve stimolare la personaa tossire per rimuovere le secrezioni, visto che unatosse inefficace provoca affaticamento, disturbidel sonno, abbassamento della saturazione e puòprovocare un’aspirazione delle secrezioni nellevie respiratorie.

Un’adeguata idratazione è indispensabile perfluidificare le secrezioni e per reintrodurre i liqui-di persi con la febbre e l’iperventilazione. Utiliz-zare farmaci mucolitici o mucocinetici può aiuta-re a ridurre la densità dell’espettorato.

Per migliorare la ventilazione e la perfusione,ridurre la fatica respiratoria e soprattutto per evi-tare di provocare un ab ingestis, è importantissi-ma la postura del paziente.

Nello specifico chi è sottoposto a nutrizioneentrale (NE) è importante che abbia la testa e iltronco a 90° nel letto sia durante la somministra-zione dell’alimentazione che un’ora dopo; inoltrel’infermiere, prima di iniziare una nuova sommi-nistrazione, deve monitorare il residuo gastrico,oltre che verificare il corretto posizionamento delsondino.

Per prevenire il rischio di ab ingestis è impor-tante che non appena le condizioni cliniche dellapersona lo permettano vengano rimossi tutti idispositivi endotracheali e i tubi enterali.

La prevenzione della trasmissione dei micror-ganismi avviene attraverso:– la corretta sterilizzazione, o decontaminazione;– salvaguardia del materiale;– l’igiene del personale.

Per i presidi che vengono utilizzati dagli infer-mieri per la somministrazione dell’ossigeno tera-pia le indicazioni principali sono: seguire ilmanuale delle istruzioni e, in seguito, cambiaretubi, umidificatori e maschere, o cannule nasali,

quando sono contaminate, o hanno problemi difunzionamento.

Questi ultimi, durante il trattamento sullo stes-so paziente vanno puliti, disinfettati, sciacquati(se necessario) con acqua sterile e asciugati. U-tilizzare solo fluidi sterili per la nebulizzazione.

Le misure per ridurre le infezioni riguardanoanche il lavaggio delle mani e l’utilizzo dei guan-ti. Il lavaggio delle mani è fondamentale e serveper ridurre la colonizzazione e la trasmissionedella flora residente e quella transitoria. Indossarei guanti per toccare le secrezioni respiratorie o glioggetti contaminati con secrezioni respiratorie.Cambiare i guanti sempre e lavare sempre le manitra un paziente e un altro, se si toccano oggetti osecrezioni di un paziente prima di andare da unaltro e anche prima di passare da una parte delcorpo contaminata al tratto respiratorio o comun-que a un dispositivo respiratorio.

L’assistenza al paziente con tracheotomia (eseguitain condizioni di asepsi): l’attenzione particolarer i g u a rda il cambio della cannula: indossare i guan-ti, fare un campo sterile e sostituirla con una sterileo comunque che abbia fatto un processo di disinfe-zione alta.

Per l’aspirazione delle secrezioni bronchiali: con ilsistema a circuito aperto va usato un sondinomonouso.

Usare solamente fluidi sterili per togliere lesecrezioni dal sondino se questo viene riutilizza-to, nel corso della stessa manovra, per le basse vierespiratorie. Mentre non ci sono raccomandazioniriguardo a: – uso del sondino a circuito chiuso multiuso o di

quello a circuito aperto monouso; – uso di guanti sterili o solo puliti durante la bron-

coaspirazione; – frequenza del cambiamento del sondino a cir-

cuito chiuso sullo stesso paziente. Altrettanto importante è l’igiene orale, infatti

gli interventi per migliorarla e quelli per minimiz-zare le xerostomie date dall’ossigeno terapia, latachipnea, l’aspirazione e le medicazioni, possonoaiutare a ridurre la colonizzazione orofaringea e leconseguenti ab ingestis.

Uno studio (Yoneyama et al., 2002) ha riporta-to che facendo l’igiene orale regolarmente daparte degli infermieri si ha una significativa ridu-zione dell’incidenza della polmonite nelle resi-denze per anziani.

I punti fondamentali per prevenire la coloniz-zazione orofaringea sono: – pulire e decontaminare il cavo orale con agente

antisettico: sviluppare e implementare un pro-gramma igienico orale totale nel paziente in faseacuta o in una lungodegenza, poiché ha unrischio elevato di sviluppare infezioni polmonari;

– fare sciacqui con clorexidina: non ci sono racco-mandazioni sull’uso quotidiano degli sciacqui


sia nel post operatorio che nelle aree critiche. – sulla decontaminazione orale con agenti topici

antimicrobici non ci sono raccomandazioni. Infine non esistono raccomandazioni scientifi-

che in merito alla prevenzione della colonizzazio-ne gastrica.

CONCLUSIONE L’ i n f e r m i e re nel proprio contesto operativo

svolge, di fatto, funzioni di educatore sanitario, dianello di congiunzione tra le diverse pro f e s s i o n a l i-tà e di re f e rente costante per l’utente.

Nonostante la situazione lavorativa dell’infer-miere in molte strutture sia ricondotta ad una fun-zione esecutiva, il ruolo che questi riveste nell’at-tività di prevenzione delle IO è importante ediviene determinante nel momento in cui bisognacontrollare queste patologie, intendendo per con-trollo la capacità di mantenere i casi ad un livelloaccettabile sia nella quantità (quanti nuovi casi neltempo), che nella loro gravità (quali sono le loca-lizzazioni, quali i pazienti colpiti).

E del resto non potrebbe essere altrimenti vistala natura delle funzioni attribuite alla professioneinfermieristica dal profilo professionale del 1994(preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa).

Le numerose procedure assistenziali che ognigiorno vengono effettuate sui pazienti ospedaliz-zati, a volte anche con funzione vicariante di altref i g u re professionali, individuano l’infermierecome centro nevralgico di prevenzione delle infe-zioni e come professionista in grado di risponde-re al bisogno di ambiente sicuro di tutti i pazienti,in particolare dei pazienti più deboli.

La responsabilità che deriva dalla gestione diaspetti importanti del controllo delle IO (che han-no un elevato impatto sulla popolazione ospeda-liera: ad esempio la certificazione e validazione deip rocessi di sterilizzazione, la corretta pre p a r a z i o n edei pazienti e dei materiali per le pro c e d u re inva-sive, il corretto ed oculato impiego delle sostanzeantisettiche e disinfettanti, ed a volte anche la loroscelta per determinati impieghi, nonché la forma-zione e l’indirizzo del personale neoassunto)fanno di questo professionista una risorsa rilevan-te nel contenimento delle infezioni ospedaliere.

La conoscenza approfondita e la comprensionedei principali meccanismi di insorgenza delleinfezioni ospedaliere rendono l’infermiere consa-pevole del proprio ruolo di garante del paziente,soprattutto assicurando l’adozione uniforme ecostante di misure realmente efficaci nel controllodelle IO.

Tuttora la cultura sanitaria è ancora orientatafortemente alla cura più che alla prevenzione,aspetto che influenza pesantemente i comporta-menti professionali anche infermieristici: la prin-cipale misura di controllo delle infezioni sta nelridurre il numero di esposizioni a livello stretta-mente indispensabile.

Ultima riflessione ma non certo di minoreimportanza, riguarda il coinvolgimento del citta-dino alla propria cura e salute. Una buona politi-ca di prevenzione delle infezioni richiede in pri-mis l'impegno dei professionisti della salute e lacorretta informazione e partecipazione della per-sona ricoverata.

Di Marco D. - Ruolo dell’infermiere nella prevenzione delle infezioni nella patologia respiratoria 123


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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONELa funzione respiratoria garantisce all’indivi-

duo la possibilità di svolgere le normali attivitàdella vita quotidiana in modo automatico e con ilminor dispendio energetico.

Generalmente nelle persone anziane le compli-canze che derivano da una cattiva igiene polmo-nare possono portare complicanze anche moltogravi. Si parla di disabilità respiratoria quandoc'è, da parte dell'individuo, l'incapacità di com-penso respiratorio allo sforzo.

Il soggetto può essere definito disabile soloquando la sua partecipazione alla vita di relazio-ne e sociale è ridotta, o preclusa, dalla incapacitàdi compensare gli sforzi fisici, che tale attivitàimpone, attraverso una adeguata ventilazione-respirazione.

Il paziente con patologia respiratoria richiedel’individuazione di un percorso clinico all’internodell’ospedale dove la persona assume il ruolocentrale, che dovrebbe essergli proprio, in virtù diun approccio multidisciplinare integrato/effica-ce/efficiente.

È importante che oltre all’attenzione a tutti ibisogni del paziente espressi e inespressi, siamesso in atto uno stato di allerta alla sua partico-lare situazione che, nel caso di patologia respira-toria, può avere evoluzioni improvvise.

È necessario quindi un approccio scientificomultidisciplinare “ad hoc” per singolo paziente.Ad oggi, l’interesse dei clinici, verso la Riabili-tazione Respiratoria (RR) è in crescita, probabil-mente a causa dell’aumento dei pazienti indiriz-zati a tale trattamento e del consolidamento dellebasi scientifiche dello stesso, dimostrate attraver-so numerosi studi che hanno verificato l’efficaciadella RR misurandone gli effetti attraverso stru-menti validi e riproducibili.

Una volta considerata più arte che scienza, laRR è definita come un intervento interdisciplinarebasato su prove di efficacia e diretto ai pazienticon patologie dell’apparato respiratorio che sianosintomatici e che abbiano mostrato una riduzionenelle proprie ADL.

Gli interventi di RR così concepiti, si sonodimostrati in grado di alleviare la sintomatologia(in particolare la dispnea), migliorare la qualità divita e ottimizzare la funzionalità del paziente,favorendone il reinserimento nel suo contestosociale, riconosciuto quale cardine del trattamen-to di questa problematica.

I programmi di RR sono costruiti in modo per-sonalizzato grazie ad una iniziale valutazione glo-bale del paziente da parte del team.

Essa permette di definire gli obbiettivi di recu-pero funzionale e le caratteristiche del program-ma riabilitativo, nonché la sua modalità di svolgi-mento, la frequenza, la durata e l’intensità piùappropriate.

Questo approccio coinvolge pertanto un ampios p e t t ro di interventi e strategie che devono essereintegrati per la gestione a lungo termine del pazien-te anziano con patologia respiratoria. L’ i n t e r v e n t om u l t i d i s i p l i n a re, attraverso la collaborazione dina-mica tra il paziente ed il suo contesto e i pro f e s s i o-nisti ha l’obbiettivo di aff ro n t a re sia il danno anato-mico secondario alla patologia polmonare, sia leconseguenti limitazioni delle abilità funzionali enella partecipazione sociale. La RR include anchegli aspetti educazionali diretti al paziente ed al careg i v e r, legati ad esempio all’insegnamento delle tec-niche di conservazione dell’energia, alla più eff i c a-ce somministrazione dei farmaci e dell’ossigenoterapia, all’aspetto nutrizionale.

MATERIALI E METODIPer questo lavoro è stata inizialmente eff e t t u a t a

una ricerca in Medline, Pubmed e Cochrane utiliz-zando le parole chiave “pulmonary re h a b i l i t a t i o n ” ,“ b reathing exercise”, “breathing re h a b i l i t a t i o n ” ,“geriatric care menagement”, “respiratory care”.

Vista la complessità dell’argomento la ricerca èstata estesa nel web principalmente nel broswerGoogle. Alcune informazioni, poiché non disponi-bili nel web sono state cercate in libri scientifici, esono state accettate solo quelle sufficienti allerichieste di interesse e aggiornate con gli ultimidati della letteratura.

Per essere incluse in questo studio, le informa-zioni dovevano essere inerenti al bisogno di respi-rare in chiave riabilitativa ed infermieristica nelpaziente anziano sia acuto che cronico, in linguaitaliana o inglese.

Sono stati presi in considerazione gli aspettilegati al case menagement, alla riabilitazione,all’aspetto educazionale e al ruolo della terapiaoccupazionale in riabilitazione respiratoria.

RISULTATILa causa più comune di disagio respiratorio

legata alla senescenza è data dal progressivo ral-lentamento della attività fisica; la immobilità/ipo-

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LA SINERGIA INFERMIERISTICA E RIABILITATIVANEL BISOGNO DI RESPIRAREDi Iulio A., Lopo A.

Reparto di Geriatria, U.S.L., Pescara

mobilità generalizzata, la scorretta postura delrachide, la riduzione nelle attività di vita quoti-diana e sociali, una scarsa alimentazione e riposonotturno, portano come conseguenza immediataun rallentamento della dinamica respiratoria (1).

Quando c'è, da parte dell'individuo, l'incapaci-tà di compenso respiratorio allo sforzo si parla didisabilità respiratoria.

Il soggetto può essere definito disabile solo quan-do la sua partecipazione alla vita di relazione e socia-le è ridotta, o preclusa, dalla incapacità di compensa-re gli sforzi fisici, che tale attività impone, attraversouna adeguata ventilazione-respirazione (2-4).

Il paziente con patologia respiratoria richiedel’individuazione di un percorso clinico all’internodell’ospedale (case management o gestione inte-grata di un percorso di cura) dove la personaassume il ruolo centrale, che dovrebbe essergliproprio, in virtù di un approccio multidisciplina-re integrato/efficace/efficiente (5).

È importante che oltre all'attenzione a tutti ibisogni del paziente espressi e inespressi, siamesso in atto uno stato di allerta alla sua partico-lare situazione che, nel caso di patologia respira-toria, può avere evoluzioni improvvise.

È necessario quindi un approccio scientificomultidisciplinare “ad hoc” per singolo paziente.Le diagnosi infermieristiche derivano dalla rac-colta dati che riguardano la singola persona cheinteragisce costantemente ed in maniera unicacon l'ambiente, di conseguenza, nella presa incarico del paziente l'infermiere deve mettere con-tinuamente in atto il processo di nursing (accerta-mento, diagnosi, pianificazione, attuazione, valu-tazione) in modo circolare.

Si tratta di un processo ordinato, sistematico einterdipendente, centrato sul paziente, che utiliz-za i suoi punti di forza.

Il processo di nursing dell’infermiere prevedeconoscenze professionali di base e specifiche con-tinuamente aggiornate e buone capacità comuni-cative.

Il termine assessment è impiegato per la primafase della pianificazione assistenziale ed è diffusa-mente introdotto nel linguaggio infermieristicoitaliano con “accertamento”.

L'assessment deve spaziare dalle variabili per-sonali, alle abitudini di vita, al contesto sociale,per poter collocare l'individuo sfruttando tutte lesue potenzialità oltre che per finalizzare l'inter-vento assistenziale.

La diagnosi infermieristica non può esserescissa da questo processo, perché ne risulterebbeun uso improprio del concetto stesso di diagnosi.

GESTIONE DEL PAZIENTE CON BISOGNODI RESPIRARE

La valutazione iniziale del paziente con pro-blemi respiratori consiste nel ricercare segni di

d i fficoltà respiratoria tipo: quella correlata asecrezioni eccessive o dense, secondarie o menoad infezioni, respiro sibilante, dolore toracico,dispnea.

Inoltre, l’alterazione della funzione respirato-ria può essere secondaria ad immobilità, dolore,ansia, paura, riduzione o incapacità di espellereefficacemente le secrezioni.

Le procedure d’urgenza devono comprendereil rilevamento dei parametri vitali, l’esecuzione diuna emogasanalisi (se possibile in aria ambiente),la somministrazione di ossigeno, l’esecuzione diE.C.G. e prelievo ematico per esami di routine.Bisogna inoltre osservare e monitorare il pazienteper la ricerca di segni di ipercapnia, ipossiemia ediminuzione della gittata cardiaca (in relazione aipertensione dell'arteria polmonare e secondaria-mente a problematiche del cuore destro).

GESTIONE DELL’OSSIGENOTERAPIALa somministrazione di ossigeno umidificato a

percentuale adeguata al quadro clinico, rappre-senta l'intervento principale nel trattamento del-l’insufficienza respiratoria.

L’obiettivo dell’ossigenoterapia è l'aumentodella PaO2 a livello alveolare ed arterioso, conconseguente aumento della saturazione dell'emo-globina e del contenuto di O2 nel sangue.

Il flusso inspirato di O2 (FiO2) è un termineusato per indicare una particolare percentuale diO2 introdotta nell’organismo.

Per esempio, l’aria che respiriamo è compostada 20.93% di O2 e 78,08% di azoto e altre varietà digas, pertanto l’O2 è soltanto una porzione dell'in-tera atmosfera infatti la sua percentuale nel conte-sto globale è del 21% (6).

L'ossigeno è considerato un farmaco e cometale viene somministrato dietro prescrizione me-dica. Esso è prescritto in termini di flusso (espres-si in l/m) o di concentrazioni (come percentuali ofrazioni di O2 inspirato).

Per la somministrazione di O2 sono disponibi-li sistemi a basso ed alto flusso, ciascuno dei qualip resenta vantaggi e svantaggi da considerareindividualmente nel singolo paziente (7-8).

I sistemi a basso flusso sono rappresentati dal-le cannule nasali che consentono di respirare ariaambiente miscelata liberamente con O2.

Esse costituiscono il sistema più diffuso, eco-nomico e meglio tollerato dal paziente. Le cannu-le nasali, però non permettono di ottenere unaconcentrazione fissa di O2, poiché questa si modi-fica a seconda del tipo di respiro del soggetto, nonconsentono flussi superiori a 6 l/m e inoltre pos-sono provocare frequenti irritazioni della mucosa,epistassi e lesioni da decubito.

I sistemi ad alto flusso sono rappresentati dallaMaschera di Venturi e da quella con Reservoir chesono in grado di ero g a re una miscela di aria/ossi-


geno in percentuale fissa e riproducibile; non sem-p re sono tollerate in quanto limitano la fonazione,l'espettorazione e l’assunzione di cibo. L'ossigenosomministrato è allo stato secco e quindi può pro-v o c a re la disidratazione delle mucose.

Per ridurre questo effetto vengono utilizzatidispositivi di umidificazione che aggiungonovapore acqueo all’O2.

Il primo sintomo è la secchezza delle fauci, chepuò provocare infezioni al cavo orale poiché vienemeno l'azione disinfettante e pulente della salivaoltre a causare difficoltà a parlare, mangiare ed e g l u t i re. Per questo è importante educare ilpaziente ad una corretta igiene orale.

Questo sintomo può essere controllato umidi-ficando l'ambiente, valutando costantemente ilmicroclima, garantendo adeguato ricambio d'ariae assicurando uno spazio vitale consono tra unpaziente e l'altro. Se il paziente presenta arsurama non ha desiderio di bere o vomita si possonodare da succhiare dei cubetti di ghiaccio oppuresomministrare delle spremute di agrumi (9).

La vitamina C contenuta in questi alimenti sti-mola la salivazione. Può risultare d'aiuto spruzza-re in bocca umettanti artificiali più volte nell'arcodella giornata. È importante, se possibile, indivi-duare un familiare di riferimento che collaboricon l’équipe e sia di sostegno al paziente soprat-tutto all’inizio per ottenere la massima aderenzaai trattamenti.

Tra le responsabilità dell'infermiere va sottoli-neata l’importanza della gestione dei sistemi dierogazione dell’ossigeno per prevenire la trasmis-sione di microrganismi patogeni per le vie aeree.

MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELPAZIENTE

Durante la somministrazione di O2 l’infermie-re deve controllare regolarmente la reazione delpaziente per valutare la necessità di continuare omodificare la terapia. Bisogna monitorare costan-temente: colorito della cute e delle mucose, pre-senza di eventuale cianosi, tipo di respiro, profon-dità, presenza di tachipnea, bradipnea o ortopnea,movimenti del torace (durante inspirazione eespirazione), rumori polmonari, presenza di segnidi ipossiemia (tachicardia, tachipnea, stanchezza,dispnea cianosi e confusione), presenza di segnidi ipercapnia (stanchezza, ipertensione, emicra-nia, letargia e tremori).

È necessario valutare anche la presenza disegni clinici di tossicità da ossigeno come irrita-zione tracheale, tosse, dispnea, diminuzione dellaventilazione polmonare.

La saturazione dell’emoglobina arteriosa conpulsossimetro deve essere continua, usando unsensore adatto al peso, alla taglia del paziente e alpunto di applicazione. Questa è una tecnica noninvasiva che può essere usata con continuità. In

associazione vanno eseguiti EGA seriati per ilmonitoraggio della saturazione.

La somministrazione di ossigeno ha lo scopodi mantenere una SaO2>90% PaO2>70mmHg.

VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA

Questa tecnica che prende sempre più piedenei reparti internistici, utilizza degli apparecchiper assistere o sostituire totalmente la ventilazio-ne polmonare del soggetto.

Il ventilatore agisce come un muscolo supple-mentare e può svolgere completamente o solosupportare gli atti respiratori del paziente attivan-dosi in risposta ad uno sforzo respiratorio.

Numerosi studi randomizzati e review (10-11)hanno rilevato i benefici ottenuti adottando unaventilazione non invasiva rispetto al trattamentomedico standard dell'insufficienza re s p i r a t o r i aacuta. Questi studi hanno mostrato l’eff i c a c i adella NIV nel migliorare lo scambio gassoso,ridurre le complicanze (12) ed evitare l’intubazio-ne senza interferire sulla mortalità (13).

La NIV può essere realizzata tramite apparec-chi che creano in maniera intermittente una pres-sione negativa o una pressione positiva. La NIVmigliora la funzione respiratoria mettendo a ripo-so i muscoli respiratori.

La ventilazione è obbligatoria in pazienti acuticon: pH < 7,30 più due delle seguenti condizioni:P a O2/ F i O2<200, F.R.>30, reclutamento dei muscolirespiratori accessori, segni di fatica dei muscolirespiratori, encefalopatia ipossico-iperc a p n i c o ,apnee o drive respiratorio insufficiente o Ph>7,30ma PaO2<55mmHg con FiO2 50%.

Il trattamento con NIV mediante maschera fac-ciale o maschera nasale può evitare la necessità diintubazione ed, inoltre, assomma in sé i vantaggi diuna minore sedazione, una riduzione dei rischi didanno delle vie aeree o di infezioni polmonari (14).

Di conseguenza, avendo una riduzione dellamorbilità e della mortalità, la NIV potrebbe mi-gliorare l’outcome di pazienti con insufficienzarespiratoria acuta che hanno necessità di ventila-zione meccanica.

Il tutto si traduce in un vantaggio economicoper il sistema sanitario. Le principali controindi-cazioni alla ventilazione non invasiva sono rap-presentate da instabilità emodinamica, pazientecon processi acuti addominali, gravi alterazionidella deglutizione, trauma acuto del massicciofacciale, vomito, chiru rgia recente del trattogastrointestinale, agitazione, confusione, secrezio-ni bronchiali importanti (15).

ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALPAZIENTE CON NIV

Malgrado la NIV sia ben tollerata dai soggettia cui viene indicata, essa implica una serie di pro-

Di Iulio A., Lopo A. - La sinergia infermieristica e riabilitativa nel bisogno di respirare 127

blemi che, se non opportunamente gestiti, posso-no condurre alla non aderenza al trattamento.

Un dato rilevante, emerso dall’analisi delle fre-quenze di comparsa delle complicanze nei sogget-ti sottoposti a NIV, è lo sviluppo della xerostomia,seguito dalle lesioni cutanee del setto nasale rela-tivo all'interfaccia utilizzata, meteorismo, irrita-zione congiuntivale, non aderenza, disconfort.

L’accentuata secchezza delle fauci può esserecorrelata alla tecnica terapeutica utilizzata, ma inparticolare all'assenza di qualsiasi tipo di umidifi-cazione in entrata, frapposto tra ventilatore epaziente. Inoltre tale disagio rappresenta la mag-gior causa di richiesta di interruzione della NIV(disconfort).

La comparsa delle lesioni da compressione èda imputare all’assenza di utilizzo di sistemi pre-ventivi, quali possono essere i distanziatori nasalie l'applicazione di idrocolloide.

La scelta dell'interfaccia che più si adatta alviso garantisce un maggior confort e una maggio-re collaborazione. Va usata la maschera facciale onasale in base al grado di collaborazione delpaziente: nel paziente acuto con marcata compro-missione del sensorio, è preferibile impiegarealmeno nelle prime ore la maschera facciale perridurre le perdite aeree. Quando si registra unmiglioramento dei valori emogasanalitici e dellostato neurologico, può essere usata una mascheranasale se il paziente è in grado di mantenere labocca chiusa.

Anche se è necessario fissare adeguatamente lamaschera, è altrettanto importante che vengaapplicata nel modo più confortevole possibile peril paziente. Pertanto non è indispensabile elimina-re ogni perdita stringendo la maschera contro lafaccia.

La comparsa delle lesioni epidermiche dainterfaccia può essere collegata alla durata dellaNIV nelle 24 ore; infatti al diminuire delle oremedie di ventilazione, diminuiscono le ulcere dainterfaccia. L'adattamento e la tollerabilità allaventilazione sono strettamente correlate con l'abi-lità e la pazienza del personale nel guidare, moti-vare e accompagnare il paziente e la famiglia inquesto percorso, per avere la massima collabora-zione, rispettando i suoi tempi.

La NIV deve essere momentaneamente inter-rotta per consentire l’assunzione di farmaci,ali-mentare il paziente e per eseguire la ginnasticarespiratoria (77).

C o n t ro l l a re frequentemente lo stato dellamaschera e dei circuiti. La necessità di effettuare icontrolli emogasanalitici dovrebbe essere orienta-ta dai progressi clinici del paziente; potrebbe esse-re necessario una EGA dopo 1 o 2 ore dall'iniziodella ventilazione meccanica e dopo 4-6 ore se laprima determinazione ha mostrato solo lievimiglioramenti.

Si deve eseguire un monitoraggio continuo deivalori della SaO2 nelle prime 24 ore di NIV e som-m i n i s t r a re ossigenoterapia in modo da mantenere ilivelli di So2 intorno al 90%. Fondamentale è lapostura del paziente: evitare se possibile la posizio-ne supina scegliendo la ortopnoica o semiortopnoi-ca, fin dai primi giorni se possibile far scendere ilpaziente dal letto anche durante la ventilazione.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLANUTRIZIONE, POSTURA, MOBILIZZAZIONE ED ESPETTORAZIONE

NutrizioneIl giudizio clinico di un esperto rimane ancora

attualmente il gold standard nella valutazionedello stato e del rischio nutrizionale. Tuttavia que-sta figura professionale non è disponibile in tuttigli ambiti di cura.

La malnutrizione per “difetto” rappre s e n t auna delle sindromi geriatriche a più elevata inci-denza, con percentuali generalmente compresetra il 20%-50% tra i ricoveri.

Nonostante l’alta incidenza, la malnutrizionerimane oggi una patologia sotto diagnosticata,con il 70% dei pazienti malnutriti dimessi dal-l'ospedale senza che compaia la diagnosi di mal-nutrizione in cartella clinica (78,79).

Il reperto di malnutrizione è comune neipazienti con insufficienza respiratoria che non rie-scono a nutrirsi per bocca e, con una certa fre-quenza, possono andare incontro a episodi didigiuno o di grave ipoalimentazione.

Il metabolismo e la funzione respiratoria sonostrettamente dipendenti, infatti ogni stress meta-bolico, come avviene a seguito della somministra-zione di nutrienti, porta ad un aumento della pro-duzione di CO2 di conseguenza in un pazientecon una alterata funzione respiratoria agisce comemomento di potenziale scompenso e squilibrio.Lo stato di malnutrizione può deteriorare infattila funzione sia attraverso alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare, siaattraverso effetti negativi sui muscoli respiratori(80), sia riducendo l'efficacia del sistema immuni-tario (Tab. 1).

L’associazione tra malnutrizione e patologiarespiratoria determina una elevata incidenza dicomplicanze, prolungamento dei tempi di degen-za ed aumento della mortalità (81, 82).

Il calo ponderale può essere dovuto a diversifattori quali il ridotto introito calorico secondarioalla dispnea, l'anoressia, il senso precoce di sazie-tà, l'elevata spesa energetica, l'aumento della ter-mogenesi indotta dalla dieta, l'aumento dellaspesa energetica totale indotta dalla ventilazione,l'aumento dei sintomi secondari all'aerofagia, ladispnea post-prandiale, l'ipossia peri-prandiale,l'ipossia post-prandiale, la depressione, la ridotta


capacità di acquistare e preparare i cibi autono-mamente, ecc.

Visto il rapporto negativo tra insufficienzarespiratoria e malnutrizione una delle prioritàterapeutiche è proprio l'ottimizzazione dello statodi nutrizione.

La via enterale è da privileggiare per la mino-re termogenesi indotta dai nutrienti somministra-ti per tale via.

La nutrizione di questi pazienti deve essere con-dotta in modo da non somministrare una quantitàdi calorie eccessiva rispetto ai fabbisogni in quantoa v remmo un aumento della produzione di CO2 edell’esigenza di ventilazione polmonare (83).

Una dieta ricca di grassi è da pre f e r i re in quantoil metabolismo dei grassi produce meno CO2 r i s p e t-to ai carboidrati. Si rende di conseguenza indispen-sabile la consulenza del dietista per meglio formu-l a re la dieta di questi pazienti. Educare il pazientead assumere pasti piccoli e fre q u e n t i .

Allo scopo di evitare l'inalazione o una polmo-nite ab ingestis se il paziente ha una distensionegastrica, una diminuzione del livello di coscienzao una alterazione dei riflessi di protezione dellevie aeree respiratorie, si può instaurare unSondino Naso Gastrico (9).

Nell'alimentazione enterale l'uso della nutri-pompa permette di diluire nelle 24 ore l'apportoalimentare e la conseguente produzione di CO2.Inoltre l'infusione a lento flusso mantiene pratica-mente vuoto lo stomaco e riduce il meteorismointestinale permettendo quindi una maggioreescursione del diaframma e potenziando quindi,quanto possibile, la funzione respiratoria.

La quantità dell’apporto idrico giornalierodeve essere contenuta in quanto il sovraccaricodel circolo è dannoso sia alla funzione respiratoriasia al eventuali insufficienze cardiache associate.È opportuno utilizzare soluzioni a densità calori-ca superiore a 1 cal/ml, in modo da poter concen-trare in modesti apporti idrici l'intero fabbisognocalorico del paziente.

Postura e mobilizzazioneL'infermiere, lavorando in collaborazione con

il fisioterapista, favorisce la funzione respiratoriaposizionando la persona in modo da permetterela massima espansione toracica.

Le posizioni ottimali per raggiungere taleobiettivo sono la posizione ortopnoica e la semi-ortopnoica. Nella prima, la persona è seduta sulletto con la schiena inclinata di 90° rispetto allegambe, impedendo così agli organi addominali dipremere sul diaframma che si può liberamentecontrarre e distendere facilitando la respirazione.Nella posizione semi-ortopnoica la schiena formaun angolo di 45° con le gambe che possono essereflesse o dritte.

È importante sorvegliare spesso soprattuttol’anziano che tende a scivolare nel letto assumen-do una posizione assolutamente sfavorevole al-l’espansione toracica (84).

Nel paziente con patologia respiratoria possia-mo riscontrare una sindrome da immobilizzazio-ne correlata a ridotta agilità motoria, debolezzam u s c o l a re, immobilità prescritta, linee venoseinvasive, stato confusionale. In questi casi biso-gna: prevenire lesioni da decubito attuando i pro-tocolli a nostra disposizione e utilizzando i presi-di necessari (materasso antidecubito, letto artico-lato), promuovere i fattori che migliorano il ritor-no venoso, mantenere la mobilità degli arti e pre-venire le contratture.

EspettorazioneIl drenaggio delle secrezioni è essenziale per-

ché la loro mancata eliminazione ostacola loscambio gassoso e può rallentare la risoluzionedella malattia.

L’infermiere e il fisioterapista educano all'as-sunzione di liquidi in quanto una idratazione ade-guata migliora la loro eliminazione e la ventilazio-ne. L'aspirazione naso-faringea o oro-faringea ènecessaria quando il paziente non è in grado diespettorare per tosse inefficace o non è in grado dideglutire il bolo (rischio di aspirazione).

In assenza del fisioterapista, l'infermiere inco-raggia e monitorizza il paziente durante l'esecuzio-ne degli esercizi respiratori e nell'utilizzo (quandonecessario) degli ausili di spirometria incentivante.


Tab. 1 – Effetti sullo stato di malnutrizione

Performance dei muscoli respiratori nei pazienti normo ed ipo nutriti

Normo-nutriti Malnutriti

Maximal Static Inspiratory Pressure (-cm H2O) 95 ± 31 35 ± 14Maximal Static Expiratory Pressure (cm H2O) 151 ± 52 59 ± 24Respiratory Muscle Strength (% predicted) 96 ± 19 37 ± 13Vital Capacity (% predicted) 101 ± 14 63 ± 19FEV1/FVC (%) 82 ± 10 83 ± 9Maximal Voluntary Ventilation (% predicyed) 80 ± 24 41 ± 13


INVECCHIAMENTO DELL’APPARATORESPIRATORIO

Con l’avanzare dell’età si verificano modifica-zioni a carico di tutte le componenti dell’apparatorespiratorio, esse sono fortemente correlate al-l’esposizione al fumo di sigaretta e all’inquina-mento atmosferico.

Modificazioni strutturali: a carico della gabbiatoracica le modificazioni sono caratterizzate da unaumento del suo diametro antero - p o s t e r i o re e dauna riduzione degli spazi intercostali, secondariead una pro g ressiva accentuazione della cifosi dor-sale a causa dell’osteoartrosi e, in particolare, alladegenerazione dei dischi intervertebrali.

Nell’invecchiamento si verifica inoltre unariduzione della forza e della resistenza allo sforzodei muscoli sia inspiratori che espiratori, a causadei processi regressivi delle fibre muscolari (85). Acarico delle vie respiratorie si verifica una pro-gressiva riduzione delle ghiandole muco-secer-nenti con ridotta clearance mucociliare.

Una riduzione delle fibre collagene delle pic-cole vie aeree, con progressiva dilatazione dellevie aeree, determina la comparsa del cosiddettoenfisema senile. L’ a v a n z a re dell’età comportainoltre una progressiva riduzione della superficiealveolare con diminuzione della riserva respirato-ria polmonare e perdita di elasticità del parenchi-ma polmonare.

Modificazioni funzionali: secondariamentealle modificazioni strutturali dell’apparato respi-ratorio si verificano alterazioni dei volumi e deiflussi polmonari, riduzione della capacità vitale (ilvolume massimo di aria che l’organismo puòre s p i r a re in seguito a inspirazione forzata),aumento del volume residuo (l’aria residua neipolmoni dopo una espirazione forzata), aumentodella capacità funzionale residua (la quantità diaria che resta nel nostro apparato respiratorio inseguito ad una espirazione eupnoica), riduzionedella capacità vitale forzata (il volume totale diaria espulsa durante espirazione forzata partendoda una inspirazione massimale).

In assenza di malattie, l’apparato respiratorio èin grado di mantenere un adeguato scambio digas durante l’intero arco della giornata (87).

INDICAZIONE ALLA RR (RIABILITAZIONE RESPIRATORIA)

Il momento più idoneo per indirizzare unpaziente anziano con patologia polmonare al pro-gramma di RR dipende dalle sue condizioni clini-che. Questo tipo di intervento si è rivelato eff i c a c ein tutti i pazienti che manifestano dispnea, aff a t i c a-mento e riduzione delle proprie attività funzionali.

Non è corretto l’approccio che valuta la RRcome ultima strategia cui rivolgersi quando ilpaziente ha ormai raggiunto un livello di compro-missione molto severo del proprio stato di salute.

Al contrario essa deve essere integrata alla miglio-re terapia farmacologia a partire dall’esordio deisintomi respiratori.

La selezione dei pazienti può aiutare ad indivi-duare il corretto programma di RR ed fondamen-tale per il suo successo (17) (Tab. 2).

L’inserimento nei programmi di RR vieneeffettuata generalmente durante i periodi di stabi-lità clinica della patologia polmonare, data lanecessità di richiedere al paziente la partecipazio-ne ad attività anche affaticanti.

Tuttavia i benefici della RR possono essereestesi anche per i pazienti nell’immediato postacuzie (18). Miglioramenti secondari alla RR, pos-sono essere ottenuti indipendentemente dall’età,dal sesso, dal livello di funzionalità polmonareresidua e anche dallo stato di tabagismo (19).

La RR è necessaria anche in previsione e suc-cessivamente agli interventi chirurgici di riduzio-ne del volume polmonare e di trapianto del pol-mone (che maggiormente riguardano pazientecon BPCO e grave enfisema) (20).

L’unica controindicazione assoluta è la manca-ta volontà da parte del paziente al programmariabilitativo (21).

Tra i fattori prognostici che possono influenza-re negativamente il risultato della RR vi è ladeplezione nutrizionale e la debolezza del musco-lo periferico a cui si associa una ridotta capacitàfunzionale (22).

Non vi sono invece dati che definiscano unlivello “soglia” di abilità funzionale residua checonsenta di selezionare i pazienti più suscettibilidi miglioramento dopo RR (23).

Il supplemento di ossigeno deve essere sempreaccessibile negli ambienti dove si svolge l’eserci-zio fisico, per ragioni di sicurezza e perché l’ossi-geno supplementare potrebbe incre m e n t a re ladurata dell’esercizio fisico e rappresentare unastrategia necessaria al raggiungimento degliobbiettivi prestabiliti (24).

Tab. 2 – Selezione dei candidati alla RR

Sintomi o limitazioni presentati dai pazienti sottoposti a Riabilitazione Polmonare (16)

• Dispnea e\o grave astenia.• Riduzione della capacità di svolgere attività fisica.• Riduzione delle attività di vita quotidiana.• Compromissione della qualità di vita.• Interferenza con il rendimento professionale.• Carenze nutrizionali.• Aumento dei costi e dell’impiego di risorse sani-

tarie in relazione alla gestione della patologiarespiratoria cronica o delle sue comorbilità.

MISURE DI OUTCOME

Le prove di funzionalità respiratoriaLe prove di funzionalità respiratoria dovre b b e-

ro includere le seguenti misurazioni: la spiro m e t r i a(permette di conoscere con precisione la funziona-lità respiratoria e quindi i volumi di aria inspiratied espirati dai polmoni nell’unità di tempo), lavalutazione della forza dei muscoli re s p i r a t o r i( M I P massima pressione inspiratoria, MEP m a s s i-ma pressione espiratoria) e l’Emo-gasanalisi (incaso in insufficienza respiratoria) (37).

Il miglioramento della tolleranza all’eserciziofisico dopo un programma di RR non si correlacon la severità della compromissione all’Emo-gasanalisi o dell’ostruzione delle vie aere e(25,26,32).

Test da sforzo L’intolleranza allo sforzo può essere definita

come l’inabilità a completare con successo unaprestazione fisica.

Pertanto, ogni individuo possiede un propriolivello d’intolleranza allo sforzo fisico che si mani-festa durante una attività più o meno intensa, aseconda del grado di salute e di allenamento.

I pazienti con patologie croniche dell’apparatorespiratorio manifestano una crescente riduzionedella propria tolleranza allo sforzo, associata adun parallelo incremento della percezione delladispnea.

I principali fattori responsabili della dispneap e rcepita sono la riduzione pro g ressiva dellacapacità ventilatoria a cui si associa una gradualeriduzione della capacità di lavoro aerobico deimuscoli e la deplezione della loro massa.

È importante valutare ai fini riabilitativi se l’in-tolleranza allo sforzo e la dispnea incida significa-tivamente sull’autonomia e la qualità di vita del-l’individuo. L’intolleranza allo sforzo può esserestimata in modo preciso, sottoponendo il pazien-te ad un test che valuti la capacità di esercizio fun-zionale in modo diretto.

Poiché è frequente la comparsa di dispneaassociata all’attività fisica, uno dei test sub-massi-male più utilizzato è il test del cammino per 6minuti (6MWT) che rappresenta il metodo piùfisiologico di valutazione basale, seppure indiret-to, della performance respiratoria del pazienteanziano (27-30).

Il 6MWT è una prova di facile esecuzione, sicu-ra e attendibile, misura la distanza percorsa da unpaziente che cammina in piano per 6 minuti. Lascelta del 6MWT come strumento di valutazionedella capacità di esercizio è motivata dalla volon-tà di valutare questo parametro nella vita quoti-diana dell’anziano ritenendo che la deambulazio-ne sia fondamentale per il mantenimento dellapropria autonomia.

Per di più esso è valutabile da parte del fisiote-rapista (con gli opportuni arrangiamenti) anche aldomicilio del paziente (31,32). Altri test sono quel-li ergometrici di laboratorio come il test da sforzocardiopolmonare incrementale massimale e il testa carico costante, e quelli sul campo come lo shut-tle walking test e il test di salita della scale (33).

I programmi di RR hanno dimostrato, specienei pazienti anziani con BPCO, effetti positivisulla tolleranza all’esercizio e la performance fun-zionale (43,35,36).

Dispnea La dispnea è il termine generalmente utilizza-

to per definire la sensazione di “mancanza direspiro” percepita dagli individui che lamentanodifficoltà respiratorie. Essa, come la fame e la sete,è la risultante dell’interazione tra molteplici ele-menti fisiopatologici e i suoi aspetti quali-quanti-tativi; infatti la conseguente limitazione funziona-le varia molto tra i pazienti a parità di grado diseverità della patologia di base. Per tale ragione lavalutazione della dispnea percepita è un elemen-to fondamentale (specie nell’approccio al pazien-te con BPCO).

Poiché la RR si è dimostrata efficace nel ridur-re la sintomatologia dispnoica, tale parametroviene rilevato all’inizio e alla fine del trattamento.Nella valutazione del grado di dispnea bisognac o n s i d e r a re le eventuali comorbilità pre s e n t i ,nonché la condizione psicologica, poiché è notoche livelli più intensi di dispnea sono associati astati ansiogeni importanti.

Gli strumenti ad oggi utilizzati sono scale cheriportano la percezione del sintomo da parte delpaziente; esse sono comunemente classificate inscale dirette (che indagano direttamente l’entitàdel sintomo percepito) e scale indirette (che inda-gano le attività ostacolate dalla dispnea nellaADL). Tra le scale dirette vi è la Scala di Borg e laVAS visual Analogue Scale; tra quelle indirette laMedical Research Council ed il B a s e l i n e / Tr a n s i t i o n a lDispnea Index.

Diversi studi hanno confermato che i pro-grammi di RR migliorano la dispnea e il controllosulla BPCO. Questi effetti persistono per almeno12 mesi (33,37).

Qualità della vita correlata alla saluteLa qualità di vita correlata allo stato di salute

del paziente è la percezione che ogni individuo hain relazione all’impatto del proprio stato di salutesulla qualità della propria vita (33). In generale iquestionari della HRQL misurano l’impatto dellasalute di un paziente sulla sua capacità di esegui-re le ADL.

Gli strumenti per la determinazione delleHRQL (Health Relted Qualità of Life) variano damisura malattia-specifiche per un singolo sintomo


(ad es.: dispnea) a valutazione globale generica dimolti aspetti che includono quelli emozionali,ruolo sociale, ADL.

Tra i questionari generici validati in lingua ita-liana nella popolazione con BPCO, quello mag-giormente utilizzato è lo Short Form-36 (38).Anche la ICF può essere utilizzata per misurareoggettivamente il benessere oppure per la pianifi-cazione dei servizi mediante l’uso di strumenti dimisura, in particolare delle attività e della parteci-pazione (33).

Vari studi hanno dimostrato miglioramentidello stato di salute dopo Programmi di RR.Questi miglioramenti sono di lunga durata e com-p rendono diversi aspetti dello stato di salutecome dispnea, fatica, emozione e controllo dellamalattia (39,40,34,35). Alcuni studi hanno mostra-to che i Programmi di RR sono associati a riduzio-ni del numero delle riacutizzazioni e delle ospe-dalizzazioni nell’anno successivo alla loro esecu-zione (36,41).

COMPONENTI DEI PROGRAMMI DI RR

Allenamento all’esercizioIl programma di RR che prevede una parte

della terapia mirata a correggere la disfunzionedei muscoli periferici può considerarsi una validaopzione. All’interno dei programmi di RR, nuoveevidenze scientifiche si dirigono a favore deibenefici effetti di un allenamento degli arti supe-riori ed inferiori come strumento per migliorare ladispnea e gli indici di outcome sulla qualità divita (42) e come componente di una riabilitazionepolmonare completa (43).

Sebbene la potenza muscolare degli arti supe-riori sia relativamente conservata rispetto a quel-la delle estremità inferiori (44,45), questi gruppimuscolari sono importanti in molte attività quoti-diane e il loro utilizzo si associa ad una dispneaconsiderevole.

Nei pazienti anziani con patologia polmonarec ronica l’apparato muscolo-scheletrico subiscedelle modificazioni che contribuiscono ad unaintolleranza all’esercizio fisico e successivamenteanche alle ADL.

Per esempio, l’intolleranza all’esercizio è laprima lamentela rivolta dai pazienti affetti daBPCO. Il decondizionamento è quasi certamente ilmaggior contributo alla disfunzione muscolare ,associata ad uno stile di vita sempre più sedentarioper evitare la dispnea che accompagna l’attività.

I muscoli si atrofizzano, perdono massa e ladensità dei capillari diminuisce, la concentrazionedi enzima aerobico decresce e si rileva un cambia-mento della fibra muscolare del tipo IIa al tipo IIb.I programmi di esercizi sono in grado di indurrecambiamenti a livello fisiologico nei muscoli peri-ferici, migliorando la tolleranza all’esercizio (46).

Essi agiscono quindi sull’endurance con un alle-namento basato sulla ripetizione degli esercizi abassa intensità e ciò permette di effettuare unlavoro di lunga durata senza arrivare all’affatica-mento muscolare ed alla dispnea, nonostantesituazioni cliniche compromesse.

L’allenamento deve essere concentrato su eser-cizi isolati dei muscoli scheletrici periferici piutto-sto che sull’esercizio aerobico total body, spessonon tollerato dal paziente.

Queste attività devono far lavorare un arto allavolta e possono essere eseguiti, a seconda dellecondizioni del paziente ed in rapporto alla capaci-tà raggiunta, con o senza pesi. Vanno presi in con-siderazione la frequenza cardiaca, quella respira-toria, il grado di dispnea, la saturazione di ossige-no e la pressione arteriosa.

La seduta dovrebbe iniziare con esercizi diriscaldamento e terminare con esercizi di rilassa-mento di tutta la muscolatura. Per ottenere unsostanziale effetto aerobico i programmi devonodurare dalle 5 alle 8 settimane con una frequenzadi 3 o 5 per settimana.

La durata della seduta è compresa tra 30 e 45minuti. Per quanto riguarda l’intensità, alcuniautori sostengono che è possibile raggiungere dal75% all’85% della capacità lavorativa del soggetto(46). Gran parte dei programmi di RR dà impor-tanza al training di resistenza degli arti inferiori,spesso proponendo una attività sostenuta percirca 20-30 minuti, da 2 a 5 volte alla settimana.Per questo tipo di allenamento si può utilizzareun cicloerg o m e t ro stazionario, un treadmil amotore, esercizi quali salire le scale o camminarein piano.

L’allenamento è di solito eseguito a livelli > ouguali a 50-60% del lavoro massimale stimato. Peri soggetti che non sono in grado di mantenerequesta intensità per la durata raccomandata, ilcosiddetto interval training che consiste in 2-3minuti di allenamento ad alta intensità alternato aperiodi di riposo, da risultati visibili con minoredispnea (47,48).

Poiché la debolezza e\o la deplezione deimuscoli periferici contribuiscono alla limitazionedell’attività fisica (49), il training di potenza rap-presenta una componente necessaria dell’allena-mento fisico durante la riabilitazione polmonare.Di conseguenza la pratica attuale della RR di soli-to aggiunge il training di potenza all’allenamentoaerobico standard.

L’allenamento con esercizi di sollevamentopesi, coinvolgendo le estremità superiori ed infe-riori aumenta la performance muscolare al ciclo-ergometro, in termini di forza e resistenza (50).Questa combinazione incrementa la forza e lamassa muscolare, ma il suo effetto aggiuntivosullo stato di salute non è stato ancora comprova-to (51).


Oltre al trattamento individuale, particolar-mente importante si è dimostrata l’attività digruppo; molte ricerche confermano infatti l’eleva-to valore psicologico del lavoro collettivo. Il soste-gno reciproco fornito dal gruppo dona sicurezza,favorisce gli scambi interpersonali e il senso dipartecipazione. Tutto questo si traduce in unamigliore “compliance” del paziente (52).

Alcuni pazienti con patologia polmonaregrave, specialmente dopo un ricovero ospedalieroprolungato per una esacerbazione della malattia ocoloro che hanno una comorbilità sostanziale, nonsono in grado di partecipare in modo efficace altraining fisico.

Un possibile modo per aggirare questo proble-ma è la stimolazione elettrica neuromuscolare conutilizzo di correnti a bassa intensità diretta a spe-cifici gruppi muscolari, specialmente quella degliarti inferiori. Sino a oggi due trial hanno valutatoquesta modalità terapeutica (53,54).

Entrambi gli studi, che comprendevano pa-zienti con malattia respiratoria associata a gravedebolezza muscolare, la stimolazione elettricaneuromuscolare transcutanea degli atri inferioriha portato ad aumenti significativi della forzamuscolo scheletrica e della capacità di tollerare losforzo.

Training muscoli respiratoriLa valutazione dei muscoli respiratori è

importante all’interno dei programmi di RR poi-ché la loro debolezza è un segno clinico rilevantein quanto, soprattutto negli stati avanzati dellepatologie dell’apparato respiratorio, la lorodisfunzione può rendersi responsabile dell’insuf-ficienza della pompa respiratoria.

La correlazione tra debolezza dei muscolirespiratori e ridotta sopravvivenza è stata dimo-strata nei pazienti con BPCO, fibrosi cistica einsufficienza cardiaca congestizia. Il principalesintomo di debolezza di questi muscoli è ladispnea.

Quando la debolezza è marcata, la dispneacompare anche a riposo associata ad ipercapnia ea disturbi nell’eloquio che riducono in modo clini-camente rilevante le abilità del paziente (Tab. 3).

A livelli di debolezza estrema il paziente non èpiù in grado di mantenere una capacità vitalecompatibile con la vita e diventa dipendente dalventilatore meccanico (33).

Ci sono molti studi che sostengono l’inclusio-ne nei programmi di RR del IMT (Ispiratorymuscle training).

Una recente meta analisi conclude che gli effet-ti del IMT nei pazienti con BPCO si traduce nelmiglioramento della forza e della resistenza deimuscoli inspiratori associato ad una significativariduzione della dispnea e un miglioramento dialcuni outcome in esercizi di capacità (55).

Nel caso in cui la debolezza interessi soprattut-to i muscoli espiratori, i pazienti mostrano diffi-coltà ad espettorare efficacemente le secrezioni,fenomeno che aggrava l’affaticamento e provocaconseguenti infezioni ricorrenti.

La valutazione dell’efficacia della tosse è unaspetto rilevante che il fisioterapista deve sempreeseguire in caso di pazienti con secrezioni, perverificarne la capacità di liberare le vie aeree (33).Le condizioni di ingombro delle secrezioni posso-no essere dovute alla disfunzione di uno deidiversi meccanismi deputati alla depurazionedelle vie aeree quali la clearance mucociliare o ilmeccanismo della tosse o un aumento marcatodella produzione periferica.

Gli interventi volti a migliorare le condizionidi ingombro secretivo si dividono in interventivolti a facilitare il meccanismo della tosse e in tec-niche che mirano a spostare le secrezioni dallaperiferia alle vie aeree centrali (56,57).

ASPETTI EDUCAZIONALIL’educazione del paziente rappresenta una

componente integrante di tutti i programmi diRR: lo scopo è fornire informazione al paziente edal care giver sulla malattia respiratoria e su comeintervenire sviluppando strategie di coping posi-tive (58,59).

L’educazione è di solito attuata sia in contestidi piccoli gruppi che individualmente e adattataalle necessità del singolo paziente (60). Comuni-care efficacemente genera una maggiore soddisfa-zione del paziente circa le sedute di fisioterapia, lacomprensione e il ricordo delle informazioni rice-vute e l’attenersi alle prescrizioni terapeutiche.

L’evoluzione dei modelli gestionali dellamalattia cronica, il concetto di partnership comeprerequisito di una effettiva ed efficace “healthcare”, il ruolo sempre più attivo attribuito aipazienti, l’attenzione per i modelli comportamen-tali da parte degli operatori suggeriscono la


Tab. 3 – Valutazione dei muscoli respiratori

Muscoli respiratoriSegni clinici della loro debolezza (33)

• Dispnea, specie in posizione supina e/o durantele attività di vita quotidiana.

• Riduzione della capacità vitale non spiegata daaltre possibili cause.

• Difficoltà nell’eloquio.• Ipercapnia in assenza di ostruzione severa delle

vie aeree.• Frequenza respiratoria aumentata.• Inefficacia della tosse.• Astenia generalizzata.• Segni clinici di respiro paradosso.


necessità di riflettere sulle strategie che consenta-no un cambiamento nel rapporto operatore -paziente.

È dunque importante sviluppare da parte del-l’equipe abilità comunicative e di counselling spe-cie nella fase di educazione al paziente ed al caregiver (61).

Quando prescritta appropriatamente ed usatacorrettamente l’OTLT (Ossigeno terapia a lungotermine) rappresenta un efficace presidio nellagestione dell’ipossiemia secondaria a malattiepolmonari nel migliorare la qualità di vita, nelridurre la morbilità e nell’aumentare la sopravvi-venza (62,63).

I pazienti, familiari e care givers devono esse-re informati che l’uso corretto dell’ossigeno per-mette di migliorare la tolleranza allo sforzo, diridurre il ricorso alle ospedalizzazioni e di miglio-rare le funzioni neuro-psicologiche.

Ruolo determinante per il corretto controllodell’aderenza alla terapia viene svolto dalla colla-borazione tra diverse figure che devono esserecoinvolte nella gestione del paziente (Tab. 4).

Uno degli scopi della collaborazione di questefigure è quello di far acquisire al paziente la con-sapevolezza degli effetti benefici dell’OTLT; que-sto deve rappresentare un spinta motivazionaleper far aumentare l’aderenza alla terapia da partedel paziente (64).

Molti dei farmaci di più comune impiego neltrattamento delle patologie broncostruttive sonodisponibili anche per via inalatoria. Questa risul-ta in genere preferibile perché l’uso topico consen-te di raggiungere gli effetti terapeutici più rapida-mente, riducendo quelli collaterali a causa delminor assorbimento sistemico del farmaco.

La forma di erogazione più diffusa è costituitadagli aerosol predosati, nei quali un particolaredispositivo consente di liberare una dose fissa edeterminata del farmaco.

Il paziente anziano spesso non è in grado die ff e t t u a re correttamente le manovre dirette ad ero-g a re i farmaci disponibili per via inalatoria (66).

Fra i problemi più comunemente riscontrati viè l’incapacità a realizzare un adeguato coordina-

mento tra erogazione e inspirazione ed il noneffettuare l’apnea post-inalatoria, il che si traducein una minore o mancata quantità di farmacodepositata a livello polmonare rispetto all’appli-cazione della tecnica corretta (65).

Altre volte, il paziente anziano, affetto da pro-blematiche osteoarticolari che interessano lemani, non riesce ad esercitare una presa adeguatasull’erogatore o non ha la forza sufficiente perazionarlo (66).

Un’alternativa è costituita dai distanziatori,cioè accessori collegati al boccaglio dell’areosoldosato pressurizzato (pMDI), la cui funzione èquella di aumentare lo spazio compreso tra l’areo-sol dosato pressurizzato e la bocca del paziente inmodo da ridurre le probabilità che lo spray sidepositi all’interno della bocca (67).

I n o l t re, dopo l’erogazione, l’areosol rimaneospitato nello spaziatore e può essere inalato dalpaziente con successive inspirazioni. A l c u n irecenti progressi tecnologici possono contribuire arendere efficiente l’erogazione del farmaco.

I pMDI attivati dal respiro, liberano lo sprayautomaticamente attraverso un meccanismo amolla che si attiva quando il paziente inspira, ilche li rende molto utili nei casi di scarsa coordina-zione. Altri apparecchi riducono la deposizioneorofaringea aumentando quella polmonare riu-scendo così a garantire l’erogazione del farmacoanche nei pazienti che pongono problemi legatiall’“effetto freon” (68-70).

L’“effetto freon”consiste nell’interruzione pre-matura dell’inspirazione a causa della sensazionedi freddo prodotta dalle particelle di propellente alivello faringeo (71).

Un ulteriore proposta è rappresentata dall’uti-lizzazione di formulazioni in polvere, gli MDP(inalatori di polvere secca), cioè dispositivi attiva-ti dall’inspirazione del paziente per erogare lapolvere e farla depositare a livello polmonare (72).

Questa non sembra però una soluzione idealenell’anziano, poiché sussistono problemi in re l a z i o-ne alla necessità di applicare flussi inspiratori ade-guati ad assicurare l’inalazione della polvere stessa.

Si comprende pertanto come la modalità dierogazione dei farmaci da prescrivere debba esse-re scelta caso per caso, tenendo conto delle speci-fiche problematiche osteoarticolari, cognitive, psi-cologiche manifestate dal paziente.

Il successo della terapia dipende molto stretta-mente da un’efficace attività educazionale (66,73).

RUOLO DELLA TERAPIA OCCUPAZIONALEIN RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

La TO è un approccio terapeutico che utilizzal’occupazione al fine di recuperare o compensarele funzioni lese, cura del paziente nella sua globa-lità, rinforza la motivazione, stimola il paziente afare, a divenire più autonomo sfruttando il suo

Tab. 4 – Personale coinvolto nella gestione delpaziente in OTLT

Figure coinvolte nella gestione del paziente inOTLT (66)

Medico specialista che prescrive l’OTLT.Medico di famiglia.Infermiere.Fisioterapista.Tecnico della ditta fornitrice (gestione dei device).Familiari/care giver.

potenziale residuo e ponendo sempre l’accentosulle risorse positive della persona più che suilimiti o deficit.

In questa ottica è evidente l’importanza cheassume la collaborazione tra le varie figure del-l’equipe che seguono il paziente durante il suoprogramma di RR (74).

L’integrazione tra RR e TO ha mostrato uneffetto additivo sulle attività di base della vitaquotidiana ma non sulla dispnea né sulla faticadegli arti inferiori e sulla capacità di camminare.

Pertanto essa trova indicazione in particolarenell’anziano con limitazioni nelle attività di vitaquotidiana (75,76).

DISCUSSIONEÈ osservazione comune che, all’avanzare del-

l’età molte funzioni e performance vadano pro-gressivamente a ridursi, indipendentemente dacondizioni morbose ben identificate.

L’invecchiamento fisiologico non è in grado,in genere, di compromettere l’autonomia nellacura della persona e nella ADL. Sarebbe invecenecessaria la presenza di specifiche condizionimorbose (ad esempio un ICTUS celebrale o unafrattura di femore) o di un eccessivo carico globa-le di malattie associate per determinare un’accele-razione (a volte catastrofica) del declino funziona-le che, in relazione alle condizioni socio-ambien-tali, conduce l’anziano alla disabilità cronica.

Gli effetti disabilitanti delle malattie cronichedell’età avanzata si amplificano, quando queste siassociano a quadri complessi di comorbilità (ter-mine che indica le patologie associate a una speci-fica malattia di primario interesse) e multimorbi-lità (insieme di malattie croniche da cui in pazien-te è affetto, senza che alcuna rappresenti il princi-pale oggetto di studio).

La ridotta capacità di reazione ad eventi stres-santi produrrebbe l’aumento della vulnerabilitàed una difficoltà ad organizzare risposte coordi-nate, efficaci ed efficienti per uno specifico siste-ma, con un effetto interferente sul mantenimentodell’omeostasi dell’organismo.

Il declino che si osserva nei vari sistemi fisiolo-gici aumenterebbe il rischio di esposizione a con-dizioni potenzialmente dannose, con la possibili-

tà che si verifichino eventi negativi per la salute econfigurare, quindi, una condizione definita come“fragilità”.

Comorbilità, fragilità e disabilià, pur rappre s e n-tando entità distinte, sono fortemente in re l a z i o n ee la loro prevalenza aumenta all’avanzare dell’età.

CONCLUSIONI Il paziente con patologia respiratoria richiede

l’individuazione di un percorso clinico all’internodell’ospedale, dove la persona assume il ruolocentrale in virtù di un approccio multidisciplinareintegrato/efficace/efficiente.

Poiché le diagnosi infermieristiche derivanodalla raccolta dati che riguardano la singola per-sona che interagisce costantemente ed in manieraunica con l'ambiente, nella presa in carico delpaziente, l'infermiere deve mettere continuamen-te in atto il processo di nursing in modo circolare.

La diagnosi infermieristica non può esserescissa da questo processo, perchè ne risulterebbeun uso improprio del concetto stesso di diagnosi.

Nonostante la mancanza di variazioni deiparametri fisiologici polmonari, la RR producemodificazioni favorevoli dei sintomi, nella perfor-mance fisica, dei livelli di attività e della qualità divita correlata alla salute.

La RR rappresenta un importante completa-mento della terapia farmacologia standard. I pro-grammi di RR sono costruiti in modo personaliz-zato grazie ad una iniziale valutazione globale delpaziente da parte del team.

Essa permette di definire gli obbiettivi di recu-pero funzionale e le caratteristiche del program-ma riabilitativo, nonché la sua modalità di svolgi-mento, la frequenza, la durata e l’intensità piùappropriate.

Vengono poi definiti i contenuti dell’educazio-ne del paziente e dei care givers in merito allagestione della patologia e, se necessario, i conte-nuti dell’intervento nutrizionale e del supportopsicologico.

Questo approccio coinvolge pertanto un ampios p e t t ro di interventi e strategie che devono essereintegrati per la gestione a lungo termine delpaziente anziano con patologia re s p i r a t o r i a .


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COMUNICAZIONI

BACKGROUNDIl dolore cronico e la disabilità sono fra le cause

più importanti nell’avvicendarsi di una scadentequalità della vita, del ridotto benessere e delladepressione nei pazienti anziani. Inoltre, in unostudio condotto su 1306 anziani istituzionalizzati,è emerso come il dolore cronico muscolo-schele-trico costituisca un importante fattore di disabili-tà. Attualmente, la terapia del dolore nel pazientegeriatrico non è sempre trattata in modo adegua-to. Circa il 40% dei pazienti oncologici ed il 25%dei non oncologici ricoverati non ricevono analge-sici anche in presenza di dolore.

OBIETTIVOEffettuare una ricerca approfondita in base alla

letteratura internazionale per ipotizzare una lineaguida per il trattamento del dolore cronico nelpaziente geriatrico.

METODIUn gruppo di esperti specialisti in geriatria ha

basato la ricerca sulla selezione di 33 linee guida,secondo i criteri di Grilli. Il gruppo ha effettuato lavalutazione delle linee guida selezionate con los t rumento AGREE (Appraisal of Guidelines for

R e s e a rch and Evaluation). Si è deciso di implemen-t a re queste linee guida per la gestione del dolorec ronico nel paziente anziano considerati i dati otte-nuti dalla verifica effettuata in fase di definizionedella priorità. Il gruppo ha deciso di ipotizzare unalinea guida in base all’uso degli oppioidi secondola Canadian National Opioid Use Guideline(NOUGG) (30 Aprile 2010: http://nationalpain-c e n t re . m c m a s t e r.ca/opioid) e non secondo l’Ame-rican Geriatrics Society (JAGS 2009).

RISULTATI E CONCLUSIONIPer quanto riguarda la terapia con oppioidi nel

trattamento cronico, il primo cluster del NOUGGè stato preso in considerazione per l’uso nel pa-ziente geriatrico. La NOUGG, che è stato contatta-ta per una collaborazione, ha espresso un notevo-le interesse per l’identificazione delle diff e re n z eculturali e mediche necessarie per una metodolo-gia idonea nei pazienti geriatrici italiani.

Gruppo di lavoro: Abbatecola Angela Marie, BenincàPaolo, Ceci Moira, Costarella Marianna, Di Cioccio Luigi,Gianni Walter, Madaio Raffaele Angelo, Marci Massimo,Virdis Valentina, Zuccaro Stefano Maria.

Geriatria 2011 Suppl. al Vol. XXIII; n. 1 Gennaio/Febbraio 141

APPROFONDIMENTO DELLA TERAPIA ATTUALE PER ILDOLORE CRONICO NEL PAZIENTE GERIATRICOITALIANOAbbatecola A.M., Di Meo C.*, Di Cioccio L.*

Direzione Scientifica, INRCA, Ancona* Ospedale Santa Scolastica, Cassino


Si descrive il caso di una donna di 80 anni,fumatrice da circa 40 anni di 15 sigarette al giorno,per un totale di 219000 sigarette, con riferita aller-gia alla penicillina, affetta da ipertensione arterio-sa da circa 23 anni in trattamento con diureticidell’ansa e diuretici tiazidici, ipotiroidismo dac i rca 21 anni in trattamento con levotiro x i n a ,broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) dacirca 10 anni in trattamento con beta-agonisti pervia inalatoria, che giungeva alla nostra osserva-zione per una sintomatologia caratterizzata dadispnea per sforzi di lieve entità e tosse produtti-va costantemente presente durante tutta la gior-nata, insorte da circa 3 mesi. La paziente riferivada circa 10 anni episodi caratterizzati da una sin-tomatologia simile alternati a periodi di relativobenessere. L’esame obiettivo risultava nella nor-ma ad eccezione della presenza di murmurevescicolare aspro e di lievi sibili prevalentementeespiratori bilaterali. La pressione arteriosa risulta-va essere di 120/85 mmHg, la frquenza cardiacadi 60 bpm, l’azione cardiaca ritmica, la temperatu-ra di 36,6 °C. La paziente inoltre era alta 162 cm epesava 55 kg (BMI 20,99 Kg/m2). Gli esami ema-tochimici risultavano nella norma tranne l’emo-globina (19 mg/dl), l’ematocrito (55%), gli eritro-citi (6,20 x 10^6/µl), l’acido urico (6,7 mg/dl),l’azotemia (30 mg/dl) e la creatinina (1,3 mg/dl).Veniva pertanto posta diagnosi di policitemia eveniva iniziata una terapia con allopurinolo.L’emogasanalisi mostrava: pH 7.39, pCO2 44mmHg, pO2 68 mmHg, SpO2 88%, HCO3- 30mmol/l; veniva pertanto iniziato un trattamentocon beta-agonisti, corticosteroidi e ipratropio bro-muro per aerosol, associati a corticosteroidi pervia sistemica e a ossigeno-terapia a 2 litri/min conocchialini nasali. Un successivo emogasanalisi

mostrava: pH 7,42, pCO2 42 mHg, pO2 79 mmHg,SpO2 93%, HCO3- 27 mmol/l; veniva quindiriscontrato un miglioramento delle condizionirespiratorie. Venivano inoltre dosate la vitaminaB12 che risultava aumentata (1009 pg/ml), lafosfatasi alcalina leucocitaria che risultava nellanorma (25,5 U/l), e l’eritropoietina sierica che ri-sultava aumentata (67,6 mU/ml). L’elettrocardio-gramma mostrava: “ritmo sinusale a frequenzaventricolare media di 67 bpm. BAV di I grado.Asse elettrico normoequilibrato”. La radiografiadel torace in due proiezioni mostrava: “Non evi-denti alterazioni parenchimali con carattere diattività. Accentuazione del disegno polmonare insede ilo-perilare bilateralmente. Ombra cardiacaaumentata di dimensioni”. L’ e c o c a rd i o g r a f i amostrava: “Ventricolo sinistro di normali dimen-sioni, funzione sistolica globale lievemente ridot-ta (45%). Disfunzione diastolica di I grado. Stenosiaortica di grado lieve. Insufficienza aortica digrado lieve. Atrio sinistro di normali dimensioni.Sezioni destre nei limiti”. Le prove di funzionalitàrespiratoria mostravano: “Deficit ventilatorioostruttivo di grado lieve-moderato”. L’ecografiadell’addome superiore mostrava: “Reni in sede,di normali dimensioni ed ecostruttura”. Venivapertanto posta la diagnosi di policitemia seconda-ria all’ipossiemia indotta dalla BPCO. Dopo qual-che giorno la paziente riferiva un miglioramentodella dispnea e veniva dimessa con il consiglio dicessare l’abitudine tabagica, di seguire una tera-pia con acido acetilsalicilico, lansoprazolo, ossige-noterapia domiciliare e, nei periodi di riacutizza-zione della patologia, di effettuare una terapia conbeta-agonisti, corticosteroidi e ipratropio bromu-ro per aerosol. Veniva inoltre consigliata l’esecu-zione di periodici dosaggi dell’emocromo.

POLICITEMIA E BRONCOPNEUMOPATIA CRONICAOSTRUTTIVA: UN CASO CLINICOTroisi G., Formosa V., Bellomo A., Cirene M., D’Ottavio E., Frezza R., Gianturco V.,Iori A., Bernardini S., Lo Iacono C., Marigliano B., Marigliano V.

Dipartimento di Scienze Cardivascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche, “Sapienza” Università di Roma

OBIETTIVOLo scompenso cardiaco è una patologia in

costante incremento nella popolazione e rappre-senta una delle più frequenti cause di ricoveroo s p e d a l i e ro e di mortalità nella popolazioneanziana. La sua prevalenza incrementa con l’etàfino ad interessare il 17,4% della popolazione conetà superiore a 85 anni. I soggetti con scompensocardiaco nelle età più avanzate differiscono daisoggetti di età più giovane per incidenza dicomorbilità complesse, presenza di multipli fat-tori di rischio indipendenti di mortalità (ipoalbu-minemia, ipocolesterolemia, anemia, malnutri-zione, sarcopenia) e di morbilità (aumento diPCR) associati a sindrome ipocinetica, non auto-sufficienza, deterioramento cognitivo, sindromedepressiva. La probabilità di sopravvivenza persoggetti con funzione contrattile cardiaca ridotta(classe NYHA III-IV) associata a presenza di mul-tipli fattori di rischio indipendenti di mortalità èridotta rispetto alla probabilità cumulativa disopravvivenza per soggetti con scompenso car-diaco. L’obiettivo dello studio è quello di determi-nare criteri multifattoriali di analisi dello scom-penso cardiaco per indirizzare i soggetti all’attodella dimissione ospedaliera verso setting di assi-stenza appropriati e per progettare protocolliterapeutici integrati (farmacologici, nutrizionali,riabilitativi motori e cognitivi) che possano con-s e n t i re di ipotizzare un miglioramento dellaaspettativa di vita e della qualità di assistenza nelfine vita.

MATERIALI E METODISono stati valutati 18 soggetti (età media 82.2 ±

9 anni, 11 F, 7 M), degenti presso la UnitàOperativa Complessa di Geriatria del Pre s i d i oO s p e d a l i e ro di Patti dal 1 gennaio al 30 giugno2010. I soggetti sono stati selezionati in base allelinee guida della European Heart Association, alleclassi della New York Heart Association ed allavalutazione ecocardiografica della frazione di eie-zione. Tutti i soggetti sono stati valutati con esamiematochimici, Rx torace, elettro c a rd i o g r a m m a ,

e c o c a rdiografia, emogasanalisi, valutazione multi-dimensionale (MMSE, GDS, BADL, IADL). A 3mesi dalla dimissione i soggetti sono stati verifica-ti con rivalutazione clinica completa (esami emato-chimici, elettro c a rdiogramma, ecocard i o g r a m m a ,emogasanalisi) e a 6 mesi con ulteriore rivaluta-zione clinica completa ed analisi della mortalità.

RISULTATII risultati riportati rappresentano analisi pre l i-

minari dello studio ancora in corso. Alla dimissio-ne sono stati rilevati: valore medio di F.E. 35,5%;p revalenza di classe NYHA III-IV 88,9% deglianziani; punteggio medio BADL 1,9, GDS 10,4,MMSE 15,8; anemia 55,5% dei soggetti; ipoalbu-minemia 66,6% dei soggetti; ipocolestero l e m i a44,4% dei soggetti; aumento della PCR 77,7% deglianziani. Dalla valutazione a 6 mesi dalla dimissio-ne ospedaliera si è rilevata mortalità nel 33,3%degli anziani studiati. Del gruppo dei pazienti dece-duti alla dimissione ospedaliera nel 66,6% dei sog-getti si rilevava punteggio medio nelle BADL di 1,3e presenza di ipoalbuminemia, ipocolestero l e m i a ,anemia e aumento della PCR.

CONCLUSIONEL’analisi dei dati ha evidenziato come lo scom-

penso cardiaco nelle classi NYHA III-IV, quando èassociato a grave non autosufficienza e a presenzadi altri fattori di rischio indipendenti di mortalitànegli anziani, comporta una significativa riduzio-ne della probabilità di sopravvivenza rispetto aquanto è atteso per pari classe di età e classeNYHA. Indirizzare la popolazione con scompen-so cardiaco nelle classi NYHA III-IV associato agrave non autosufficienza e a presenza di altri fat-tori di rischio indipendenti di mortalità alladimissione ospedaliera verso setting di cure dedi-cate (ADI o stru t t u re residenziali sanitarie) everso terapie integrate (farmacologica, nutrizio-nale, riabilitative motoria e cognitiva), consentedi ridurre le riospedalizzazioni e soprattutto dimigliorare la qualità di assistenza e di vita deipazienti nella fase terminale della malattia.


ANALISI MULTIFATTORIALE PER LA DEFINIZIONE DELSETTING DI CURA E DELLA ASPETTATIVA DI VITA ALLADIMISSIONE OSPEDALIERA DI ANZIANI CON SCOMPENSO CARDIACOCaronzolo F., Grippa A., Lombardo G., D’Amico F.*

Unità Operativa Complessa di Geriatria e Lungodegenza, Area Critica di Geriatria, Laboratorio di Ecografia cardiovascolare,Laboratorio di Psicogeriatria, Presidio Ospedaliero Patti, Azienda Sanitaria Provinciale, Messina* Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi, Messina


INTRODUZIONEPresentiamo un caso di alcalosi metabolica da

eccessivo uso di diuretici in un paziente conscompenso cardiaco cronico.

CASO CLINICOUomo di anni 80 ricoverato presso la nostra

UOS (CC 24679/’10). All’anamnesi: BPCO, card i o-miopatia dilatativa post-ischemica con insuff i c i e n-za mitralica, insufficienza cere b ro v a s c o l a re cro n i c a ,artrite reumatoide ed anemia secondaria. La tera-pia seguita a domicilio comprende Furo s e m i d e500 mg 1/2 cpr/die, Kanreonato di Potassio 100 mg1 cpr/die, Ramipril 2,5 mg 1 cprx2/die, Biso-p rololo 2,5 mg 1 cpr/die, Allopurinolo 300 mg 1cpr/die, Calcio Mefolinato 15 mg: 1 c/die. Ilpaziente viene ricoverato perchè da circa 4 gg pre-senta tosse, febbre e moderata dispnea. A l l ’ E . O .paziente vigile e collaborante, in discrete condizio-ni cliniche generali. Disidratato con secchezza dicute e mucose; al torace toni cardiaci ritmici e para-fonici, MV aspro e fini rantoli bilaterali alle basi.L’addome è globoso e trattabile. Gli esami emato-chimici evidenziano una lieve anemia (Hb 9,8 g/dl;MCV 88; GR 3.100.000/mm3), creatinina 0,5 mg%,azotemia 132 mg%, Na+ 133 mmol/L, K+ 3 , 0mmol/L, elettroliti urinari nella norma, Ferritinaaumentata (611 ng/ml), ipoalbuminemia (1,78

g/dl) ed aumento della VES (56 mm alla 1 h). Vi e n eeseguito EGA arterioso che presenta i seguentiparametri: pH 7,60, pCO2 38 mmHg, pO2 54mmHg, HCO3- 37,3 mmol/L, BE +15 mmol/L.Vengono eseguiti, inoltre, Rx torace in due pro i e-zioni, che non mette in evidenza nulla di rilevante,ed ECG, anch’esso senza alterazioni degne di nota.Si inizia una moderata terapia idratante, a causadello scompenso cardiaco cronico, associata ad ace-tazolamide 250 mg/die per contrastare l’alcalosimetabolica. Nel volgere di una settimana circa ilpaziente migliora gradualmente ed al momentodella dimissione l’EGA arterioso evidenzia: pH7,40; pCO2 39 mmHg; pO2 60 mmHg; HCO3- 23mmol/L; BE -0,8 mmol/L. Elettroliti nella norma.

CONCLUSIONIL’alcalosi metabolica riscontrata nel nostro

paziente è da attribuire ad una eccessiva sommi-nistrazione di diuretici (1,2). In questi casi l’idra-tazione rappresenta la terapia di elezione, tuttavianel caso in esame, essendo il paziente affetto dascompenso cardiaco cronico, abbiamo limitato laterapia idratante. L’utilizzo dell’acetazolamide siè dimostrata molto utile al fine di contrastare laeccessiva alcalosi metabolica limitando la sommi-nistrazione di liquidi.

UTILITÀ DELLA ACETAZOLAMIDE NELLA TERAPIADELL’ALCALOSI METABOLICA DA ECCESSIVO USO DIDIURETICI IN PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACOCRONICO: DESCRIZIONE DI UN CASOCatanzaro S., Zappulla G., Cimino A., Lutri W.

UOS di Geriatria, UOC di Medicina Interna, Ospedale Umberto I, ASP 8, Siracusa

1. Galla JH: Metabolic alkalosis, in Acid-Base and Electrolyte Disorders—ACompanion to Brenner and Rector's The Kidney, TD DuBose, LL Hamm (eds).Philadelphia, Saunders, 2002.

2. Wesson DE et al.: Clinical syndromes of metabolic alkalosis, in The Kidney:Physiology and Pathophysiology, 3d ed, DW Seldin, G Giebisch (eds). Phila -delphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000.

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONEIl disturbo mnesico è frequentemente riferito

dagli anziani, ma la sua attribuzione a fisiologicoprocesso di invecchiamento ovvero a franca pato-logia o ad una condizione intermedia è spessocontroversa. Il presente studio, condotto presso ilCentro Esperto Disturbi Cognitivi e della Me-moria dell’Ospedale Maggiore di Bologna, prendein esame in senso evolutivo un gruppo di pazien-ti indirizzati al Centro per deficit mnesico.

MATERIALI E METODISono state esaminate e seguite con controlli

annuali 327 persone consecutivamente giunte allanostra osservazione lamentando il solo disturbomnesico. A T0 sono state sottoposte a valutazioneclinica, neuropsicologica (MMSE, Esame Neuro-psicologico Breve) (Mondini et al., 2003), funzio-nale (ADL, IADL), aff e t t i v o - c o m p o r t a m e n t a l e(Geriatric Depression Scale, Neuropsychiatric In-ventory) ed a neuroimaging (TC cerebrale eSPECT cerebrale perfusionale). A T1 e T2 sonostate ripetute la valutazione clinica, neuropsicolo-gica, funzionale ed aff e t t i v o - c o m p o r t a m e n t a l e .Sono riportati di seguito i risultati preliminari.

RISULTATII 327 pazienti esaminati presentavano età

media 74,61±8,38, M/F 30/197 (39,7%/60,2%). Lediagnosi formulate a T0 sono state MCI(225/60,8%), Disturbo Soggettivo di Memoria(DSM) (68/19,3%), Demenza (D) (39/11,9%). A T1e T2 la diagnosi di MCI risultava nel 58,6% e54,1% dei casi rispettivamente, quella di DSM nel18% e 16,4%, quella di D nel 23,4% e 29,5% rispet-tivamente. I pz. affetti da MCI hanno presentatonel tempo un peggioramento statisticamentesignificativo del MMSE (T0 vs T1 p:0,009; T0 vs T2p:0,000) e peggioramento delle funzioni esecutiveda T0 a T2 che risultavano compromesse nel9,9% e nel 13,8% dei casi rispettivamente.

I pazienti con DSM hanno presentato lieve enon significativo peggioramento del MMSE neltempo e peggioramento nelle capacità di attenzio-ne (deficitarie a T0 nel 5,7% e a T2 nel 6,9%) e delle

abilità visuo-spaziali, deficitarie a T0 nel 7,5% e aT2 nel 13,8%.

Nei pz. con diagnosi di D sono risultate defici-tarie la maggior parte delle funzioni cognitive edin particolare: memoria (51.4%), abilità visuo-spa-ziali (62,2%), attenzione (45,9%), funzioni esecuti-ve (45,9%), funzioni prassiche (35,2%). Significa-tivo in questo gruppo il peggioramento delMMSE da T1 a T2 (p:0,000). A T0 è stata riscontra-ta diff e renza statisticamente significativa perdisturbi di attenzione, funzioni esecutive, funzio-ni prassiche, abilità visuo-spaziali tra D e MCI eDSG (p.0,000 per tutte le variabili citate).

Gli aspetti di neuroimaging ricavati dall’analisidelle SPECT perfusionali hanno indicato livelli diipoperfusione marcata/severa prevalenti nel gru p-po D rispetto ai restanti due gruppi indagati, macon coinvolgimento delle medesime aree (tempo-rale, frontale e parietale). In linea con la letteratural ’ a rea più danneggiata è quella temporale mesiale,c o m p romessa nel 52,9% dei pazienti con D, nel48,5% dei pz con MCI e nel 34,2% dei pazienti conDSM.

Sono in corso di elaborazione i dati relativi agliaspetti delle TC cerebrali.

CONCLUSIONIQuesti dati, per quanto preliminari e limitati ai

soli primi due anni dello studio, confermano ladifficoltà nel rilevare a livello territoriale i distur-bi mnesico/cognitivi in fase iniziale (a T0 11,9%dei pz inviati con l’indicazione del solo deficitmnesico hanno avuto una diagnosi di demenza).Per contro, anche un concetto assai scarsamentedefinito quale il disturbo soggettivo di memoriasembra presentare un rischio di progressione cli-nica con aspetti di neuroimaging qualitativamen-te sovrapponibili a quelli dei MCI e di D, seppuredi minore gravità, con ciò sia sottolineando lanecessità di monitorare nel tempo anche di talipazienti, sia confermando quanto già da altriautori affermato circa l’esistenza di un danno diorgano cerebrale di vari anni antecedente alla suaespressione clinica.


DISTURBI MNESICI: EVOLUTIVITÀ E CORRELATI NEUROPSICOLOGICI E DI NEUROIMAGINGD’Anastasio C., Ferriani E., Cason E.*, Maioli F., Gueli C., Pagni P., Linarello S., Lupi G., Tabarroni S., Tosto M., Fagioli G.*, Pedone V.**

Centro Esperto Disturbi Cognitivi e della Memoria, Ospedale Maggiore, Azienda USL, Bologna* UO Medicina Nucleare, Ospedale Maggiore, Azienda USL, Bologna** Direttore UO Geriatria e Dipartimento Medico, Ospedale Maggiore, Azienda USL, Bologna


CASO CLINICOUomo di 68 anni giungeva alla nostra osserva-

zione dal proprio domicilio, in quanto da circa 2mesi presentava episodi critici caratterizzati davertigini soggettive e sensazione di sbandamento.Il paziente riferiva di essere iperteso e documenta-va precedenti ricoveri ospedalieri in ambienteinternistico per FA p a rossistica (2005, 2007) ed inN e u rologia per Emiparesi sx da Ischemia Cere-brale (2008), soffriva inoltre d’ipertrofia pro s t a t i c a .A domicilio assumeva Ticlopidina 250 mg x 2/die,Esomeprazolo 20 mg/die, Valsartan 80 mg/die eTamsulosina 0,4 mg/die. All’esame obbiettivoappariva orientato e lucido con una lieve iposte-nia agli arti di sx, i toni cardiaci erano ritmici enormo frequenti, la PA 140/75; al torace MV pre-sente ed aspro; l’addome era trattabile, il fegato sipalpava ad 1 cm dall’arco costale. Nella normal ’ e m o c romo, la funzionalità renale, epatica, tiro i-dea e l’assetto coagulativo. Venivano eseguitiesami strumentali: TC encefalo che evidenziavaq u a d ro di vasculopatia cronica con un area ipoden-sa malacica in sede Occipitale dx, EcoDoppler TSAche mostrava ateromasia carotidea senza alterazio-ni significative dal punto di vista emodinamico,ECG holter da cui si evinceva il mantenimentoattuale del ritmo sinusale nelle 24 h, con coppie diextrasistoli e periodi di bigeminismo. A l l ’ E c o-

c a rdiografia: fibrosi valvolare mitro aortica conlieve rigurgito mitralico, PAPS 43 mmhg ed inoltresi apprezzava a carico del setto interatriale unmovimento aneurismatico, da cui indicazione ada p p rofondimento diagnostico per sospetta comu-nicazione interatriale. Quest’orientamento venivaconfermato dal transesofageo che documentava lap resenza di aneurisma del setto interatriale conshunt a livello della fossa ovale e passaggio dim i c robolle durante la manovra di Valsalva. Il casoveniva quindi rivalutato con l’ausilio del card i o l o-go interventista ed il paziente sottoposto a chiusu-ra percutanea della comunicazione interatrialemediante device.

L’associazione tra Ictus cerebrale ischemico eforame ovale pervio nei soggetti anziani (≥ 55anni) è controversa, l’entità dell’associazione èsicuramente minore rispetto al giovane, tuttaviaaumenta in modo significativo in presenza dianeurisma del setto interatriale. Queste anomaliepotrebbero attivare la cascata emocoagulativa oscatenare crisi di FA da sovraccarico delle sezionidi dx, il meccanismo patogenetico implicato sa-rebbe quello dell’”Embolia paradossa” ossia ilpassaggio nell’atrio sx di un trombo provenientedal versante venoso della circolazione con succes-siva embolizzazione arteriosa.

ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA IN PAZIENTE CON FORAME OVALE PERVIO ED ANEURISMA DELSETTO INTERATRIALE Merante A., Ferraro A.*, Bonacci E., Nania V., Condito A.M.**, Arvaniti M.***, Ruotolo G.

SOC di Geriatria, AO Pugliese-Ciaccio, Catanzaro* SOC UTIC-Cardiologia, AO Pugliese-Ciaccio, Catanzaro** SOC di Medicina d’Urgenza e Accettazione, AO Pugliese-Ciaccio, Catanzaro*** Specializzanda in Microbiologia, Università degli Studi Magna Græcia, Catanzaro

CASO CLINICOUomo di 76 anni giungeva alla nostra osserva-

zione dal proprio domicilio in quanto da circa 30gg presentava febbricola prevalentemente seroti-na, sudorazioni notturne, astenia, anore s s i a ,artromialgie, trattata a domicilio con antibiotici(betalattamici, chinolonici, macrolidi) senza bene-ficio. Il paziente era iperteso e diabetico, sottopo-sto l’anno precedente ad intervento di sostituzio-ne valvolare aortica (protesi biologica) e di appli-cazione di bypass AOCO, inoltre cinque mesiprima, per il verificarsi di episodi di dolore toraci-co, aveva eseguito coronarografia di controllosenza ulteriore indicazione chirurgica. A domici-lio assumeva Ramipril 10 mg/die, Furosemide 25mg ogni 3 giorni, Atorvastatina 20 mg/die, ASA100 mg die, Omeprazolo 20 mg/die, Nitroderivatiper via trans dermica e Metformina. All’ingressoorientato lucido, complessivo equilibrio emodina-mico, di rilievo la presenza di un soffio sistolicopiù intenso alla punta, con irradiazione ascellare.Dagli esami ematochimici si evidenziavano leuco-citosi neutrofila (GB 13900, neutr 84%), lieve iper-transaminasemia (GOT 56U/L, GPT 85 U/L) conipergammaglobulinemia (23.6%), LDH 915 U/L,scompenso glicemico (glicemia basale 411mg/dl),Ferritina 1253 ng/ml, Sideremia 38 ug/dl, PCR142 mg/l, VES 55 mm/h, PCT 1.30 ng/ml, siero-logia negativa per HBV e HCV, negativi CEA,Alfafeto, CA 19.9, TPA, PSA, la reazione di WidalWright e l’urinocultura. L’emocultura era positivaper Stafilococco Epidermidis che all’antibiogram-ma mostrava sensibilità al Linezolid (MIC/Conc.4) ed all’Oxacillina (MIC/Conc. <=0.25) venivaquindi intrapresa antibioticoterapia mirata(Linezolid 600 mg x 2/die, Oxacillina 1g x 3 ev).Fra gli esami strumentali che venivano eseguiti:Rx torace negativo, all’Ecografia addome presen-za fra il VI ed il VII segmento epatico, di area ipe-recogena di circa 1,7 cm a margini netti di proba-bile natura angiomatosa di cui veniva consigliato

il follow-up; l’ecocardiografia metteva in eviden-za a livello mitralico ispessimento del LAM conpossibili vegetazioni sovrapposte e presenza dilesione ascessuale in sede periprotesica aortica. In10ª giornata si poteva apprezzare la comparsa insede sternale di una tumefazione lievementedolente di consistenza molle, arrossata alla punta,mobile rispetto ai piani superficiali ma non suquelli profondi. L’esecuzione di Ecocardio TTEconsentiva di documentare in sede mitralica lap resenza di una grossa formazione vegetantepeduncolata e di altre piccole vegetazioni a caricodelle cuspidi aortiche, si evidenziava inoltre insede sternale la presenza di una voluminosa for-mazione pulsante con fremito a cui corrispondevaun riscontro ecografico di doppler continuo comeda Fistola Arteriosa. La conseguente indicazionecardiochirurgica non poteva essere attesa per ilsubentrare di un grave Ictus Cerebrale con emi-sindrome sx (alla Tac Encefalo: vasta area Ipo-densa interessante la regione fro n t o - t e m p o ro -parietale dx con effetto massa sul ventricolo late-rale dx) ulteriormente complicato da ripetuti epi-sodi di Edema Polmonare Acuto, che nonostantele terapie praticate, determinavano il decesso delpaziente in 32ª giornata.

L’Endocardite su protesi valvolare rappresentail 7-30% di tutte le Endocarditi infettive. La laten-za d’insorgenza rispetto all’intervento cardochi-rurgico consente di distinguere forme precoci onosocomiali (entro i 60 giorni) e forme tardive o“community acquired” se l’insorgenza avvienefra i 2-12 mesi. Nelle prime l’infezione consegueall’inquinamento del campo operatorio, nelleforme tardive il substrato è costituito da forma-zioni trombotiche prodotte dai processi riparativi-infiammatori delle zone di anulus suturate allaprotesi; queste vegetazioni possono essere colo-nizzate da patogeni a seguito di procedure invasi-ve non precedute da opportuna profilassi.


ENDOCARDITE INFETTIVA COMPLICATA DA ASCESSOPERIPROTESICO VALVOLARE FISTOLIZZATOMerante A., Candigliota M.*, Ceravolo G.*, Russo G., Nania V., Condito A.M.**, Arvaniti M.°, Bonacci E., Ruotolo G.

SOC di Geriatria, AO Pugliese-Ciaccio, Catanzaro* SOC UTIC-Cardiologia, AO Pugliese-Ciaccio, Catanzaro** SOC di Medicina d’Urgenza e Accettazione, AO Pugliese-Ciaccio, Catanzaro° Specializzanda in Microbiologia, Università degli Studi Magna Græcia, Catanzaro


Nella Regione Lazio l’indice di Karnofsky (KS)viene preso in considerazione per l’inserimentodei pazienti oncologici in fase terminale di malat-tia in un percorso di assistenza a tipo hospice. Ilvalore di riferimento è inferiore o uguale a 50. Loscopo dello studio è stato quello di valutare l’at-tendibilità di questo strumento rispetto ai tempidi presa in carico. La nostra struttura ha eseguitonel 2010 296 valutazioni per inserimento in hospi-ce, di cui 149 maschi e 147 femmine. Si è trattatoquasi esclusivamente di pazienti oncologici, infat-ti la diagnosi di malattia oncologica in fase termi-nale è stata definita in 292 casi su 296. Del totale215 pazienti sono stati poi effettivamente presiincarico. L’età media è stata di 69 anni. La soprav-vivenza media è stata pari a 32.48 giorni deipazienti deceduti. Questo periodo è stato chiara-mente variabile rispetto al KS all’atto dell’inseri-mento ed in particolare i casi con KS 50 sono dece-duti entro 180 giorni nel 95.83%, con KS 40 e 30nel 100%, mentre tutti i pazienti con KS 20 hannoavuto una prognosi inferiore ai 90 giorni. Pertantoè stata rispettata la valutazione iniziale nel casodelle persone decedute. Attualmente, però, sonoin carico 41 pazienti, di cui circa la metà con KS40, e poi quelli con KS 50, 30 e 20 rispettivamente.

Sebbene questa percentuale di sopravvivenza siariferita a circa il 19% del totale, appare chiaro chel’indice di KS non rifletta in modo assolutamentepreciso la prognosi e ciò legato probabilmente avari tipi di fattori, sia legati all’operatore che alpaziente. Infatti vi è un’estrema variabilità nellavalutazione del paziente considerando che la stes-sa può essere inizialmente effettuata da specialistidiversi con esperienza chiaramente soggettiva.Inoltre ci sono da considerare tutte le variabililegate al paziente e quindi non solo alla malattianeoplastica ma anche e soprattutto alla comorbili-tà. In conclusione la valutazione della terminalitàrispetto ai pazienti oncologici da inviare in unpercorso di cure palliative non può dipendereesclusivamente dalla diagnosi e dall’indice di KS,ma dovrebbe essere sicuramente più individualiz-zata e completa attraverso un approccio di tipogeriatrico in quanto la grande maggioranza diquesti pazienti è anziana. Da questi dati prelimi-nari emerge la necessità di non limitarsi solo al-l’utilizzo di una scala, per quanto validata, mabensì di utilizzare l’approccio geriatrico di valuta-zione in modo da poter garantire al paziente ilpercorso migliore d’assistenza.

RUOLO DELL’INDICE DI KARNOFSKY NEI PAZIENTIONCOLOGICI IN FASE TERMINALEToto A., Candela P., Selli E., Mannisi A., Faraglia B., Cervelli S.

UOC Tutela Salute Anziano e Hospice, ASL RM/B, Roma

INTRODUZIONELe demenze, in particolar modo la malattia di

Alzheimer (MA), sono precedute da un periodop ro d romico caratterizzato da un declino cognitivolieve. A p a r t i re dagli anni Ottanta del secolo scor-so molte definizioni sono state elaborate nel tenta-tivo di delineare questa fase preclinica di demen-za: Age Associated Memory Impairment (AAMI),Aging-associated Cognitive Decline (AACD),Cognitive Impairment No Dementia (CIND) eMild Cognitive Impairment (MCI).

Diversi studi hanno dimostrato che gli indivi-dui anziani con declino cognitivo lieve rappresen-tano una popolazione a rischio di svilupparedemenza. Da qui ne deriva negli ultimi annil’esplosione di lavori scientifici sull’argomento alfine di focalizzare l’attenzione sulla prevenzionesecondaria del decadimento cognitivo incipiente(1). La definizione di MCI che oggi è più comune-mente utilizzata è quella introdotta da Petersennel 1999: essa richiede un disturbo di memoriasoggettivo, un deficit evidenziato ai test di memo-ria, funzioni cognitive globalmente preservate,autonomia funzionale mantenuta e assenza didemenza (2). Tuttavia questi criteri originari sonostati sottoposti a revisione nel tempo e a partiredal 2003 sono stati individuati differenti fenotipiclinici: MCI amnesico (aMCI) e MCI non amnesi-co (naMCI) con i sottotipi a dominio singolo emultiplo a seconda che i deficit documentati sipresentino in maniera isolata o meno e che sianoa carico della memoria o di altri domini cognitivi.

Questi fenotipi clinici sono poi stati messi inrelazione con la presunta causa sottostante (AD,VaD, FTD, LBD ma anche disturbi psichiatrici emedici) (3). Secondo gli studi più recenti la pre v a-lenza dell’MCI nella popolazione ultrasettantenneva dal 14 al 18%, con un rapporto di 2:1 fra formeamnesiche e non amnesiche e un tasso di conversio-ne in demenza (soprattutto MA) che varia dal 6-10% al 10-15% all’anno a seconda delle coorti esa-minate (3). Sono stati individuati numerosi fattorip redittivi di conversione dell’MCI a demenza (tec-niche di imaging, misure cognitivo-funzionali em a rcatori biologici), non tutti peraltro di faciledisponibilità e di ancora discussa validità nella pra-tica clinica. Fra quelli più comuni vi sono la severi-

tà della compromissione cognitiva (i soggetti condeficit cognitivi più numerosi e marcati hanno unam a g g i o re velocità di pro g ressione verso la demen-za) e il riscontro di segni di atrofia diffusa o re g i o-nale alle indagini neuroradiologiche (3-5).

MATERIALI, METODI E RISULTATI Abbiamo esaminato re t rospettivamente un

campione di 117 pazienti (48 M, 69 F, età media75.88 ± 5.89) valutato presso il nostro Centro dellaMemoria (CeDeM) negli anni 2005-2010 e ai qualiè stata fatta diagnosi di MCI. Al termine del perio-do di osservazione la conversione a demenzarisulta essere avvenuta nel 72.5% dei casi, con unalatenza media di 2.02 anni; detta latenza risultasignificativamente più breve nei pazienti che pre-sentavano all’esordio una maggiore compromis-sione cognitiva (segnatamente un MCI amnesico adominio multiplo, diagnosticato nel 70.5% deicasi) e un reperto di atrofia (settoriale o diffusa) alneuroimaging. L’elevata percentuale di conversio-ne a demenza nel nostro campione dipenderebbedal differente setting valutativo (più clinico emeno epidemiologico) tipico di un centro dedica-to (3). I dati definitivi sono in fase di elaborazionee saranno oggetto di prossima e più completapubblicazione.

CONCLUSIONIDiversi studi hanno documentato l’eff i c a c i a

degli inibitori dell’acetilcolinesterasi nel rallentarela conversione dell’MCI a demenza, a confermadell’importanza di un precoce riconoscimento deisoggetti con MCI a maggior rischio di sviluppareuna franca demenza (6). A p p a re quindi di prima-ria importanza un corretto assessment e una pre c i-sa diagnosi delle forme precliniche, al fine d’inter-v e n i re tempestivamente con adeguate misure pre-ventive e terapeutiche. In quest’ottica si muo-veanche il nostro Centro della Memoria, che in più diun’occasione si è reso pro m o t o re di iniziative este-se all’intera popolazione riminese nel favorire pro-grammi di prevenzione primaria delle demenze,tra cui la partecipazione a diverse edizioni dell’ini-ziativa nazionale “Non dimenticare la memo-ria...”, organizzata fra gli altri dalla stessa SocietàItaliana Geriatri Ospedalieri (SIGOs) (7).


MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI): L’ESPERIENZA RIMINESECancelliere R., De Carolis S., Margiotta A., Pula B., Costantini S.

U.O. di Geriatria, Centro della Memoria (CeDeM), AUSL, Rimini

1) LUCK T, LUPPA M, BRIEL S, ET AL. Incidence of mild cognitive impair -ment: a systematic review. Dement Geriatr Cogn Disord 2010; 29 (2): 164-75.2) VISSER PJ. Mild Cognitive Impairment. In: Pathy MJ, Sinclair AJ, MorleyJE, eds. Principles and Practice of Geriatric Medicine. Volume 2, 4th Edition.Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2006.3) PETERSEN RC, ROBERTS RO, KNOPMAN DS, ET AL. Mild cognitiveimpairment: ten years later. Arch Neurol 2009; 66 (12): 1447-55.4) HE J, FARIAS S, MARTINEZ O, ET AL. Differences in brain volume, hip -pocampal volume, cerebrovascular risk factors, and apolipoprotein E4 among

mild cognitive impairment subtypes. Arch Neurol 2009; 66 (11): 1393-9.5) FORLENZA OV, DINIZ BS, GATTAZ WF. Diagnosis and biomarkers ofpredementia in Alzheimer’s disease. BMC Med 2010; 8: 89.6) LU PH, EDLAND SD, TENG E, ET AL. Donepezil delays progression toAD in MCI subjects with depressive symptoms. Neurology 2009; 72 (24):2115-21.7) MARGIOTTA A., PULA B., MARIANI E., COSTANTINI S. Non dimen -t i c a re la memoria 2008: L’esperienza Riminese. Geriatria 2008;Vo l . X Xn°4:147-49.

BIBLIOGRAFIA


I pazienti anziani ricoverati nell’ultimo annop resso la U.O. di Geriatria avevano un’età mediadi 83,8 anni ed un peso medio di DRG di 1,27 chetestimoniano l’appartenenza nella quasi totalità alt a rget di “grande vecchio critico e complesso”.Netta la prevalenza di non autosufficienti (85%)con disabilità ulteriormente accelerata in pre s e n z adi patologie o condizioni dolorose. L’ i m m o b i l i z-zazione antalgica è la risposta strategica più im-mediata al dolore non altrimenti alleviato ma èfonte di nuove malattie innescando o mantenendola spirale rovinosa e dolorosa della sindrome dadisuso. Governare la complessità dolorosa hasignificato per i geriatri innanzitutto quantizzarlacon gli strumenti tipici della VMDG (1). Dalla re v i-sione della letteratura geriatrica emerge però unag rossa carenza che riguarda proprio la valutazione(e quindi il trattamento) del dolore. La ragione ditale limitazione sta proprio nelle peculiarità delpaziente geriatrico. Il deterioramento cognitivo(24%) o delirium prevalente o incidente (18%)hanno definito un target dei nostri degenti connetta prevalenza di non competenti per la consue-ta valutazione (VAS-NSR). Negli anni trascorsialto e continuativo è stato l’impegno della U.O.geriatrica di Rimini nel definire il governo deld o l o re in una linea guida di contestualità gestiona-le delineando un’ambiziosa progettualità di“anziano senza dolore” (2) ed infine sperando nelsalto epocale derivato dall’inserimento della valu-tazione del dolore quale V parametro vitale dimonitoraggio infermieristico (3,4). Ma la discre-panza tra il suddetto target dei pazienti ricoveratie la instabilità dell’assistenza formale ci ha indottoa rivedere in senso semplificativo quanto pre c e-dentemente definito. Il progetto 2010 “dolore con-d i v i s o ” p revedava il targetting del paziente, ilgrading del dolore espresso (VAS+FPRS) o inter-

p retato (Proxy P.Q.+ Pain AD) previa definizioneprioritaria del soggetto condivisore dell’esperien-za di dolore cui aff i d a re il supporto valutativo ed idiari di monitoraggio (5). I tentativi, seppur meto-dologicamente corretti e suffragati da sensibilizza-zione e intensa crescita formativa di tutti gli opera-tori, hanno dato risultati evidenti nella gestionedei pazienti competenti e con caregiver stabile ecompliante ma rischiava di lasciare nel dolore unn u m e ro sempre più elevato di anziani il cui essonon può che essere p r e s u n t o (segni indiretti di sof-f e renza) o dato per s c o n t a t o p e rché sommatoriadi condizioni multiple dolorose singolarmente.Abbiamo pertanto elencato su scheda sia gli indi-catori di presunzione di dolore (delirium, tachicar-dia, polipnea, rigidità, vocalizzazione non altri-menti giustificati, failure to thrive non re s p o n s i v o )e quelli di ineluttabilità (decubiti multipli, frattureed ischemie arteriose in atto, stomatopatie, flogosiano-perineale, poliartosi subanchilotica, persisten-za di presidi) a cui (dopo il trattamento antalgico)vanno aggiunti i segni di beneficio (re g ressione deldelirium, disponibilità alla mobilizzazione e/onutrizione, regolarità del sonno…). Con talea p p roccio abbiamo trattato nel 2010 circa il 30%dei 1300 pazienti ricoverati (80% cognitivamentenon competenti) con terapia che ha privilegiato ilparacetamolo, da solo o in associazione, non esclu-dendo oppiacei per os o transdermici.

ANZIANO SENZA DOLORE: DAL “DOLORE CONDIVISO”AL “DOLORE PRESUNTO O SCONTATO”Sebastiani V., Cancelliere R., Margiotta A., Minardi M., Pataro M.A., Pula B., Costantini S.

U.O. di Geriatria, AUSL, Rimini

1. COSTANTINI S., et al. Test di valutazione multidimensionale geriatrica.CESI 2003 Roma.2. COSTANTINI S., COSTANTINI S.,: Il dolore nell’anziano complesso inMadaio R.A Gianni W. Anziano senza dolore CESI Roma 2009. 3. MALONY S., KOPBAYASKI M., HOLLERAN E.: Assessing pain as fifthvital sign in long term care facilities. J Geront. Nurs 2005; 31(3): 16-24.

4. COSTANTINI S., MAGNANI M., CELLI V. Dolore nel paziente anzianocomplesso in Raffaeli W. Montaldi M., Niccolò E. L’infermieristica del dolorePICCIN Padova 2010.5. SEBASTIANI V.; MARGIOTTA A.; PULA B.; D’AMORE P.; SABBATI -NI F.; .DE CAROLIS S.; E COSTANTINI.S. Il Dolore Condiviso: PorteAperte In Geriatria. Geriatra: 2010 suppl vol XXII n:1 107.

BIBLIOGRAFIA

Nell’ambito della definizione dei requisiti spe-cifici per l’accreditamento delle strutture di geria-tria ospedaliera per acuti in corso di attuazioneper le U.O. dell’Emilia Romagna (DGR n° 1095del 26/07/2010) si è reso prioritario definiremeglio con la stesura di un “Protocollo condivisoper i criteri di accesso dal Pronto Soccorso inGeriatria” le peculiarità dei pazienti in grado dit ro v a re maggiore vantaggio da un appro c c i ogeriatrico alle problematiche che ne hanno carat-terizzato il ricovero. Ulteriori obiettivi del proto-collo sono: • offrire una migliore corrispondenza tra tipolo-

gia di paziente, entità dei bisogni di cura e com-petenza clinica specialistica;

• offrire agli operatori dell’area di Pronto Soc-corso/Medicina d’Urgenza uno schema di rife-rimento definito ed omogeneo nelle varie realtàospedaliere regionali;

• rafforzare l’attenzione e la competenza deglioperatori della Unità Ospedaliera di Geriatriasugli aspetti clinici, assistenziali e formativi pe-culiari del paziente target.

Il protocollo ha tenuto conto che:• oltre il 50% dei pazienti ricoverati proviene

dalla Medicina d’Urgenza ove meglio sono statedefiniti i criteri di non appartenenza ad altrearee ad indirizzo e/o percorso monospecialisti-co dopo un iniziale fase di stabilizzazione;

• esiste un vincolo rappresentato da un meccani-smo di distribuzione dei pazienti in arrivo dalPronto Soccorso alle medicine generaliste e allaGeriatria, con margini di flessibilità da verifica-re e definire.

Il protocollo prevedeva una valutazione infase di triage da parte dell’I.P. del P.S. /M.U. uti-lizzando sia la scheda preliminare di valutazioneADL, sia quella specifica seguente includente cri-teri anagrafici – clinici, e di percorso assistenziale: • Cut off di età >75 anni• Criteri di autosufficienza prericovero > = 4

ADL (50% dei ricoveri annui)• Polipatologia (> 2 patologie contempora-

nee in atto)

• Polifarmacoterapia (> 3 farmaci abitual-mente assunti)

• Precedente ricovero in Geriatria – RSA limi-trofa

• Usufruitore dei servizi di continuità assi-stenziale geriatrica

• Previsione di attivazione di dimissione pro-tetta

In considerazione dell’alto impegno aggiunti-vo per gli operatori del P.S., pur nell’ottica di unfuturo studio osservazionale, si è provveduto aduna valutazione pre l i m i n a re re t rospettiva dellivello di rispetto di detti criteri operata dai diri-genti medici della geriatria sulle dimissioni delmese di febbraio 2011 secondo un cut off che pre-vedeva: rispetto dei criteri (>=4/7). I dimessi sonorisultati appropriati nel 90% dei casi. Solo l’8% diessi aveva età < di 75 anni. Il 42% ha usufruito diun percorso di dimissione protetta o accoglienzain struttura intermedia o rientro in struttura.

Il dato di maggiore rilevanza, perché aperta-mente distante dall’indicazione dei re q u i s i t iregionali consigliati, è quello relativo all’autono-mia in quanto solo il 16% (ben lontano dal 50%)dei pazienti aveva ADL >=4 antecedente il ricove-ro ed inoltre il case mix dei pazienti dimessi vedela netta prevalenza di anziani fragili, complessi,altamente critici con ADL=0.

La U.O. è pertanto già individuata per l’attri-buzione prioritaria di anziani in lotta per lasopravvivenza o in difficoltosa stabilizzazioneanche con l’utilizzo di percorsi di continuità assi-stenziale ma viene disatteso in larga parte il ruologeriatrico di diga all’instaurarsi della non auto-sufficienza che in questi pazienti è spesso comple-tamente perduta da tempo.

Obiettivo futuro sarà re c u p e r a re, per quantopossibile, con la collaborazione dei colleghi dell’are ae m e rg e n z a - u rgenza quotaparte di questi pazientinella documentata convinzione che è larg a m e n t epiù vantaggioso in termini umani ed economicii n t e r v e n i re sostenendo con intensità e competenzal ’ a u t o s u fficienza nella fase di crisi piuttosto che ild i l a g a re degli effetti disastrosi della sua mancanza.


U.O. DI GERIATRIA OSPEDALIERA PER ACUTI: I CRITERICONDIVISI DI ELEGGIBILITÀ DI ACCESSO DAL P.S.Costantini S., Galletti M.*, Cancelliere R., Di Monte A., Margiotta A., Minardi M., Pula B.

U.O Geriatria, U.O. PS - Medicina d’urgenza*, AUSL, Rimini

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Il delirium è una sindrome psico-org a n i c acaratterizzata da una transitoria e fluttuante alte-razione dello stato di coscienza, ad esordio acutoo sub-acuto, con ripercussioni sulla cognitività e lecapacità percettive. Dal punto di vista clinico sicaratterizza per la presenza di alterazioni dellostato di vigilanza e dell’attenzione, dell’orienta-mento, del pensiero astratto e della memoria, delcomportamento, del ciclo sonno-veglia e per lavariabilità dei sintomi, sia in termini qualitativiche quantitativi. La sua prevalenza al momentodel ricovero ospedaliero varia dal 14 al 24% (D.prevalente), mentre la sua insorgenza in corso diospedalizzazione (D. incidente) è descritta nel 6-54% dei casi, a seconda del setting assistenziale(reparto medico, chirurgico o di terapia intensiva).

Il D. prevalente è la più frequente espressione dip resentazione geriatrica atipica di patologiamisconosciuta (failure to recognize) mentre il D.incidente può essere segnale di attenzioni assi-stenziali geriatriche non approntate. Il riconosci-mento precoce del D. è fondamentale per garanti-re una migliore qualità della cura fornita all’anzia-no ospedalizzato pertanto nell’ambito della defi-nizione dei requisiti specifici per l’accreditamentodelle strutture di geriatria ospedaliera per acuti incorso di attuazione per le U.O. dell’Emilia Ro-magna (DGR n°1095 del 26/07/2010) si è resoprioritario definire meglio una “Procedura speci-fica di riconoscimento e gestione del delirium ” Iltest di valutazione utilizzato è la scheda CAMinserita nel seguente diagramma di flusso:

PREVALENZA ED INCIDENZA: LE DUE FACCE DEL DELIRIUM Margiotta A., Cancelliere R., De Carolis S., Minardi M., Pula B., Sabbatini F., Costantini S.

U.O. Geriatria, AUSL, Rimini

Il monitoraggio del D. durante il 2010 (graficoseguente) ha mostrato una costante presenza di D.p revalente (14% dei pazienti) principalmenteindotto dal dolore non altrimenti espresso, danno

farmacologico e squilibrio idroelettrolitico. Il tassodi D. incidente (<3%) è sotto l’atteso indicando unbuon assetto assistenziale della nostra U.O.

INTRODUZIONE Nel 2008 l’Azienda Ospedaliera della Valtel-

lina e della Valchiavenna (AOVV) avviò una ricer-ca pluriennale che aveva come obiettivo quello diridurre in maniera considerevole l’incidenza dellecadute nei pazienti ricoverati.

In tal senso la Direzione Sanitaria Aziendale(DSA) effettuò in primo luogo un BASELINESTUDY, riguardante gli anni 2005-2007, tramite ilquale si rese evidente che la frequenza delle cadu-te nei quattro presidi dell’Azienda Ospedalieradella Valtellina e della Valchiavenna (AOVV) erasignificativamente inferiore a quanto riportato inletteratura per organizzazioni sanitarie confronta-bili (0,04-0,09% in AOVV vs 2-5%* di cadute sultotale dei ricoveri; 0,07-0,12 in AOVV vs 2,8-18,2*Cadute per 1.000 giorni paziente) per verosimilesottostimato reporting.

INTERVENTI La DSA provvide alla tempestiva PIANIFICA-

ZIONE di una serie di interventi che possonoessere concettualmente raggruppati in 3 fasi.

La prima fase biennale 2008-2009 prevedeval’implementazione di molteplici attività focalizza-te su eventi formativi atti a sensibilizzare i profes-sionisti dell’AOVV. Gli strumenti e metodi adotta-ti consistevano nella nomina di un Gru p p oAziendale Dedicato all’evento caduta e nellaredazione dell’apposita documentazione prescrit-tiva gestionale, compresa modulistica di registra-zione e segnalazione della caduta. Il percorsodella citata segnalazione ne prevedeva il transitodalla DSA la quale, dopo le opportune verifiche enei casi di particolare gravità, convocava gli inte-ressati per lo studio delle cause. La segnalazioneveniva successivamente trasmessa all’Ufficio Le-gale Aziendale che a sua volta provvedeva al pe-riodico inserimento nel database regionale (datirelativi alla tipologia della caduta).

Sulla base dei primi dati raccolti furono indivi-duate le Strutture Complesse con rischio di cadu-ta particolarmente elevato ovvero la MedicinaGenerale, la Riabilitazione Generale Geriatrica, la

Riabilitazione Specialistica e la Psichiatria (di tuttii presidi ospedalieri aziendali); in queste strutturesi registrava circa il 50% di tutti gli “Evento Ca-duta” aziendali.

Durante l’anno 2009 la formazione realizzataaffrontò numerose tematiche tra cui le principalifurono rappresentate da:• utilizzo della scala di Conley per la valutazione

del rischio cadute per pazienti over-65 (6 doman-de di cui 3 rivolte al paziente/caregiver per deter-m i n a re se si fossero verificate precedenti cadute e3 valutazioni per determinare il grado di deterio-ramento cognitivo);

• elaborazione della procedura aziendale “Rac-comandazioni per la Prevenzione delle cadutedei pazienti”;

• adozione di un’innovativa check list per la rile-vazione della sicurezza ambientale (verificaeffettuata da parte degli operatori del Serviziodi Prevenzione e Protezione dell’AOVV in colla-borazione con un operatore sanitario della strut-tura allo scopo di individuare l’esistenza di fat-tori di rischio per pavimenti, corridoi, scale diaccesso, deambulatori, sedie a rotelle, barelle,ausili per la movimentazione dei pazienti,camere, letti, gradino rimovibile, aste per flebo,comodino, bagni e controllo delle condizionidella luce e della temperatura nei corridoi, ca-mere e scale).

Nella seconda fase (anno 2010) oltre all’esten-sione ed al consolidamento delle attività soprade-scritte, sono stati realizzati audit interni per l’ana-


RICERCA PLURIENNALE PER LA RIDUZIONE DELLECADUTE DEI PAZIENTI NELL’AZIENDA OSPEDALIERADELLA VALTELLINA E DELLA VALCHIAVENNACattalini N., De Filippi F.*, Manca M.C., Pepoli R.

Direzione Sanitaria, Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna* R.G. Geriatrica, Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna

Fig. 1

* Hill KD, Vu M, Walsh W. Falls in the acute hospital set-ting - impact on re s o u rce utilization. Aust Health Rev.2007; 31: 471-477.

lisi delle cadute con esiti più gravi nonché deglieventi sentinella correlati alle cadute. Il riscontroche nell’anno 2009 il 7,9% degli “Eventi Cadute”si era verificato in pazienti “Dal letto con spondi-ne” (di cui il 48% di “Notte”- vedi figura 1 a lato)ha dato l’avvio ad un percorso di confronto cadu-te-contenzione che si è concretizzato nell’applica-zione di un protocollo aziendale denominato“Gestione per la contenzione nel paziente anzianoin ambito ospedaliero”. Tale protocollo puntualiz-zava le modalità di utilizzo dei mezzi di conten-zione fisica (quali la fascia per carrozzina/ poltro-na, la fascia pelvica, il tavolino per carrozzina, lespondine per il letto, i bracciali di immobilizza-zione e le fasce di sicurezza per il letto).

I dati raccolti hanno permesso di procederenuovamente al calcolo dell’incidenza dell’eventocaduta. La constatazione dell’incremento dellesegnalazioni di tale evento (Fig. 2) riportato aseguire) ha permesso di verificare una migliorecomparabilità dei dati riscontrati in AOVV conquelli riportati in letteratura.

Nella terza ed ultima fase si è proceduto alladefinizione di un PROGETTO finalizzato almiglioramento continuativo della gestione delpaziente a rischio di caduta.

Le principali attività previste per l’anno 2011sono schematizzabili in:1. approfondimento della formazione permanen-

te con ricorso a nuove metodologie didattichedi training on the job quali la realizzazione diaudit interni con tutor;

2. elaborazione di istruzioni operative mirate allastandardizzazione del trattamento del pazientea rischio;

3 . estensione della procedura aziendale “Racco-mandazioni per la Prevenzione delle cadute deipazienti” a tutte le stru t t u re aziendali;

4 . p rosecuzione del monitoraggio ed analisi deidati relativi agli eventi caduta con individuazio-ne di ulteriori indicatori di processo e di esito.

CONCLUSIONEL’approccio al problema delle cadute in ambi-

to ospedaliero non può che essere multidimensio-nale e deve prevedere soluzioni appropriate alsingolo paziente. Certamente risulta evidentecome la contenzione non si raffiguri come unasoluzione del problema.

La formazione rappresenta, invece, una levaindispensabile per la prevenzione e la gestionedegli eventi avversi; tutto il personale – a tutti ilivelli professionali – deve essere coinvolto al finedi costituire un’equipe multidisciplinare.

L’incomprimibilità del “rischio caduta” nondeve demotivare nel perseguire l’obiettivo dellariduzione delle cadute.


Fig. 2 – Dal grafico si evince che la sensibilizzazione realizzata nel 2008 ha portato ad un incremento delle segnalazio-ni delle Cadute.

Le fratture femorali (FF) rappresentano unasempre maggiore causa di mortalità e morbidità.La loro prevenzione costituisce un obiettivo diprioritaria importanza per ridurre l'alto rischio dimortalità (29% ad un anno) e di perdita di autono-mia funzionale per il paziente (il 50% dei pazientinon recupera il livello di autonomia funzionalepre-frattura) e gli elevatissimi costi per le fami-glie/caregiver ed il Servizio Sanitario Nazionale.La prevenzione delle fratture verte sulla preven-zione dei principali fattori di rischio che sono lecadute e l'osteoporosi.

La prevenzione delle cadute richiede un com-plesso intervento multifattoriale che è stato rias-sunto dalla Mayo clinic in sei punti (1):

Un assessment da parte del Medico Curantesui principali fattori di rischio per caduta (patolo-gie - specie cardiologiche e neurologiche, farmaci,valutazione equilibrio ed andatura, esecuzione"timed up and go test", valutazione deficit visivied uditivi, problemi di incontinenza) è in grado diidentificare e correggere alcune situazioni poten-zialmente pericolose. La prevenzione, riguardo aquesto punto, "manca" perché solo la metà deipazienti che cade riporta il dato al proprio MedicoCurante, che deve quindi adottare una intensaattività di "case finding". Specie quando la causadella caduta è stata una sincope, il 30% deglianziani cognitivamente integri non è in grado diricordare una caduta documentata dopo tre mesi;in circa la metà dei casi non ci sono testimoni (2).La sospensione o la revisione della posologia deifarmaci maggiormente responsabili nell'aumentodel rischio di cadute (antidepressivi, antipsicoticie diuretici dell'ansa) e la lotta alla polifarmacote-

rapia costituiscono un fattore preventivo semplicee spesso "mancante". Così vale per l'uso di calza-ture inidonee, per i numerosi fattori di rischioambientali (sia a casa che fuori casa), per l'illumi-nazione carente e il non uso od uso scorretto diausili per la deambulazione.

La prevenzione dell'osteoporosi è "mancante"specie per quanto riguarda l'introito alimentare dicalcio (o la prescrizione farmacologica di integra-tori a base di calcio) e la correzione dell'ipovitami-nosi D, presente nella quasi totalità degli anzianiricoverati per frattura femorale. In una raccoltadati su 266 anziani (età media era di 83 ± 7.8 anni,sesso femminile: 73%) ricoverati per FF presso laDivisione di Ortopedia dell’Ospedale degli Infer-mi di Rimini, la terapia profilattica antiosteoporo-tica era stata prescritta solo nel 10% dei casi espesso i farmaci antiriassorbitivi erano prescrittisenza integrazione di calcio/vitamina D.

Un ultimo e non trascurabile fattore di prote-zione "mancato", nei pazienti che hanno appenasubito una frattura di femore, consiste negli ecces-sivi tempi di attesa preoperatoria (> 48 ore dall'in-gresso in ospedale), che aumentano del 41% ilrischio di morte a 30 giorni e le complicanze post-operatorie (specie polmonite e piaghe da decubi-to). La letteratura più recente fornisce chiare indi-cazioni per evitare ritardi se non in caso di presen-za di alterazioni cliniche maggiori (3) e di terapiaantiaggregante, specie con clopidogrel (4).


LE FRATTURE OSTEOPOROTICHE E LA PREVENZIONE“MANCATA”Pula B., Cancelliere R., De Carolis S., Margiotta A., Minardi M., Pataro M.A., Costantini S.

U.O. Geriatria, AUSL, Rimini

1. vai dal tuo dottore 4. modifica la casa2. muoviti 5. luce3. cambia le scarpe 6. utilizza degli ausili

1. http://www.mayoclinic.com/health/fall-prevention/HQ00657 - 10/7/2010.2. Shaw RE, Kenny RA. The overlap between syncope and falls. Postgrad MedJ 73: 635-9, 1997. 3. Mc Laughlin MA, Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, McGinn T,Morrison S, Hochman T, Koval K, Gilbert G, Siu AL. Preoperative status and

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BIBLIOGRAFIA

PREMESSALe cadute degli anziani rappresentano una

priorità per la sanità pubblica a causa della lorofrequenza e gravità: sono la prima causa di inci-dente domestico nonché la prima causa di ricove-ro e decesso per incidente domestico. Dati ISTATrelativi al 1998 stimano che in Italia gli incidentidomestici abbiano interessato 3.480.000 persone;altri dati relativi al 1999 calcolavano l’incidenzaannuale di incidenti domestici pari al 19,3 permille per le persone di 65 anni o più e che le cadu-te rappresentano il 44% di queste incidenti(8.5/mille).

Le cadute dell’anziano hanno implicazionivarie e complesse: circa il 20% delle cadute richie-de un intervento medico; la caduta è causa di frat-tura del femore nello 0,6% delle persone sotto i 64anni, nel 10,8% per le persone sopra i 64 anni, nel12,9% per quelle sopra i 74 anni e nel 14,2% perquelle sopra i 79 anni; circa il 7% delle persone chehanno una frattura dell’anca muore. Le cadutesono inoltre la seconda causa di trauma cranico(35%) e spinale (37%). L’evento caduta rappresen-ta per il soggetto anziano un evento estremamen-te temibile non solo per le conseguenze in terminidi disabilità e morbilità-morbidità, ma anche perle ripercussioni psicologiche: la perdita di sicurez-za e la paura di cadere possono accelerare infatti ildeclino funzionale e indurre depressione o isola-mento sociale.

OBIETTIVOAnalizzare le cause di caduta in pazienti anzia-

ni ricoverati per frattura di femore ed individuarepossibili indicazioni di prevenzione.

MATERIALI E METODISono stati inclusi nell’analisi tutti i pazienti

ultrasessantacinquenni affetti da frattura di femo-re consecutivamente ricoverati presso il reparto diOrtopedia ed aff e renti al servizio di Ortogeriatriadell’ASO Santa Croce e Carle di Cuneo nel perio-do dal 01 novembre 2008 e l’01 febbraio 2009. I datisono stati raccolti mediante l’analisi delle schedeortogeriatriche, compilate all’atto della presa incarico del paziente da parte degli operatori del-l’equipe ortogeriatrica e che rappresentano la sin-

tesi della valutazione multidimensionale geriatri-ca. La scheda ortogeriatrica rileva dati anagrafici(sesso, data di nascita, stato civile), condizionisociali ed abitative, stato funzionale e cognitivop re g resso del paziente, anamnesi e condizioni dipluripatologia, tipo di frattura di femore e di trat-tamento ortopedico-anestesiologico, complicanzeinsorte durante il ricovero, tipo di destinazio-ne/riabilitazione cui viene avviato il paziente indimissione. L’analisi dello stato funzionale è statacondotta mediante l’impiego delle scale A D L( I n s t rumental Activities of Daily Living) ed A D L(Activities of Daily Living) e dalla valutazione deltipo di deambulazione precedente la caduta e lafrattura. Lo stato cognitivo precedente è statodesunto anamnesticamente dalla documentazioneclinica mentre lo stato cognitvo all’atto del ricove-ro è stato valutato mediante l’impiego dell’SPMSQ(Short Portable Mental Status Questionnaire). Idati circa le cause della caduta sono stati raccoltimediante questionari finalizzati ad individuare lecondizioni ambientali del luogo dove si è verifica-to l’evento, la dinamica dell’evento, le manifesta-zioni cliniche di accompagnamento; una parte delquestionario riguardava inoltre l’anamnesi farma-cologica del paziente ed i fattori di rischio intrinse-ci del paziente. Un follow-up telefonico a 6 mesi ciha permesso di rilevare il dato di mortalità amedio termine. I dati così ottenuti sono stati inse-riti in un database ed analizzati mediante foglio dicalcolo Excel e programma di analisi statisticaS P S S .

RISULTATISono stati inclusi nell’analisi 84 pazienti. Le

caratteristiche demografiche della popolazioneesaminata e le caratteristiche del ricovero sonoriportate in Tabella 1. Le Tabelle 2 e 3 analizzanoinvece le caratteristiche funzionali e dello statocognitivo pre-morbose del campione. Il 36.9% deipazienti risultavano affetti da demenza sin dal-l’ingresso in ospedale, tuttavia durante la degen-za si è osservato un peggioramento dello statocognitivo del campione con un incremento delq u a d ro di declino cognitivo pari al 5.9%. LaTabella 4 mostra la classificazione eziologica dellecadute della popolazione in esame espresse per-


ANALISI DELLE CAUSE DI CADUTA IN PAZIENTIULTRASESSANTACINQUENNI RICOVERATI PER FRATTURA DI FEMORECena P., Marabotto M., Raspo S., Gerardo B., Chianese P., Galvagno G., Morgante M., Zenoni D., Bonetto M., Cappa G.S.C. Geriatria, ASO Santa Croce e Carle, Cuneo

centualmente. Sono state inoltre dettagliatamenteanalizzate le caratteristiche delle cadute relativa-mente all’ora dell’evento, al luogo, alle caratteri-stiche di illuminazione ambientale, alla presenzadi oggetti-ostacoli, al tipo di superficie ove si èverificato l’evento. Il 51.2% delle cadute si è veri-ficato nelle prime ore del mattino ed il 71.4% inambiente domestico o nella struttura residenziale.Il 23.8% delle cadute è avvenuto in camera daletto ed il 64% su un pavimento a piastrelle. Del28.6% delle cadute, avvenute in ambiente esterno,l’11.9% è avvenuto per strada, il 16.7% su superfi-cie ghiacciata, il 26.2% su una superficie bagnata osdrucciolevole. Nel 10.7% dei casi la caduta è statafavorita da oggetti e nel 16.7% da una scarsa illu-minazione ambientale. Si sono inoltre analizzatele attività svolte dalla persona al momento dellacaduta e le caratteristiche dell’abbigliamento ecalzature indossati. Il 53.6% dei pazienti stavanocamminando autonomamente al momento dellacaduta; il 16.75 deambulava con al’aiuto di appo-siti ausili; l’8.3% si stava alzando dal letto, dallasedia o dal divano. Il 39.3% del campione analiz-zato indossava scarpe chiuse al momento del-l’evento.

La Tebella 5 riporta le percentuali dei sintomimedici che hanno preceduto accompagnato lacaduta. Nel 26.2% dei casi si può riconoscere vero-similmente una frattura da fragilità su base osteo-porotica con precedente cedimento dell’arto infe-riore. Le Tabelle 6 e 7 riportano infine rispettiva-mente i dati raccolti circa l’anamnesi farmacologi-ca ed i fattori di rischio per cadute dei pazienti delcampione analizzato.

Discussione: la caduta è un evento frequentenella popolazione anziana con una prevalenzad i rettamente proporzionale con l’incre m e n t a redell’età (35-40% negli ultrasessantacinquenni e50% negli ultratottantenni). La conseguenza piùtemibile in termini di morbilità e disabilità è lafrattura di femore che comporta un elevato tassodi istituzionalizzazione (sino a 25% dei casi dadati della letteratura) ed un elevato tasso di mor-talità (19% a sei mesi nel campione analizzato nel


Tab. 1 – Caratteristiche del campione

Numero pazienti valutati 84

Età media M ± DS 82.7 ± 8.0

Sesso Maschi N (%) 23 (27.45)Femmine N (%) 61 (72.6%)

Condizione abitativaSolo al domicilio N (%) 25 (29.8%)Istituzionalizzato in casa di riposo N (%) 20 (23.8%)Coniuge N (%) 21 (25%)Coniuge + figli N (%) 2 (2.4%)Figli N (%) 12 (14.3%)Personale pagato N (%) 2 (2.4%)Altri parenti N (%) 2 (2.4%)

ComorbiditàN u m e ro di patologie croniche attive M±DS 3.3 ± 1.6

Durata del ricovero (giorni) M ± DS 17.1 ± 7.4

Tipo di fratturaSottocapitata-collo femore N (%) 28 (33.3%)Basicervicale N (%) 5 (6.0%)Per-trocanterica N (%) 41 (48%)Sotto-trocanterica N (%) 2 (2.4%)III medio-diafisi in PTA N (%) 1 (1.2%)Mediocervicale N (%) 2 (2.4%)Altro N (%) 5 (6.0%)

Tipo di interventoConservativo N (%) 16 (19.0%)Endoprotesi bi-articolare cementata N (%) 13 (15.559)Artroprotesi totale d’anca N (%) 8 (9.5%)Osteosistesi N (%) 47 (56.0%)

Tipo di anestesiaGenerale N (%) 1 (1.5%)Spinale N (%) 67 (98.5%)

Mortalità Durante il ricovero N (%) 2 (2.4%)Al follow-up telefonico a 6 mesi N (%) 14 (16.7%)

Tab. 2 – Stato funzionale premorboso del campione

IADL Numero funzioni perse M ± DS 3.0 ± 2.0

ADL Numero funzioni perse M ± DS 1.7 ± 1.9

Deambulazione prericovero Autonoma N (%) 48 (57.1%)Autonoma con ausili N (%) 21 (25.0%)Con aiuto N (%) 13 (15.5%)Non deambula N (%) 2 (2.4%)

Uscita di casa Autonoma N (%) 34 (40.5%)Con aiuto N (%) 34 (40.5%)Non esce N (%) 16 (19.0%)

nostro studio, 20-25% in letteratura). La fratturadi femore comporta pertanto significative riper-cussioni economiche in termini di costi di ospeda-lizzazione, assistenza, istituzionalizzazione.

Dallo studio emerge, in accordo con i dati dellaletteratura, come la frattura di femore interessisoprattutto la popolazione di anziani fragili, plu-ripatologici, frequentemente affetti da declinocognitivo e da maggiore compromissione funzio-nale. L’analisi dei dati evidenzia come nell’86.9%

dei casi sia possibile identificare una specificacausa eziologica alla base della caduta (50% cadu-te accidentali, 36.9% caduta da causa medica). Laprevenzione della cadute nel paziente anzianofragile induce quindi a valutare attentamente lecaratteristiche dell’ambiente di vita che si dimo-strano, anche nel nostro campione, causa frequen-te di caduta accidentale. I nostri dati confermanoinoltre l’associazione, nota dai dati della letteratu-

ra, tra polifarmacoterapia e frequenza di cadute: il42% dei pazienti della popolazione esaminataassumeva più di 4 farmaci quotidianamente e il45% assumeva benzodiazepine. Questi dati con-fermano la necessità di porre sempre maggioreattenzione sull’adeguatezza della pre s c r i z i o n efarmacologica e sulla necessità di periodiche revi-sioni terapeutiche nella popolazione anziana spe-cie se fragile e pluripatologica.


Tab. 3 – Stato cognitivo premorboso del campione

Stato cognitivo (in base n° errori SPMSQ) Anamnestico Al ricovero

Nella norma N (%) 48 (57.1%) 43 (51.2%)Lieve compromissione N (%) 17 (20.2%) 18 (21.4%)Moderata compromissione N (%) 15 (17.9%) 17 (20.2%)Grave compromissione N (%) 4 (4.8%) 6 (7.1%)

Tab. 5 – Sintomi medici concomitantiall’evento caduta

Nessun sintomo N (%) 50 (59.5%)Capogiro/vertigine N (%) 2 (2.4%)Disturbo dell’equilibrio N (%) 5 (6.0%)Confusione/disorientamento N (%) 1 (1.2%)Pre-sincope/lipotimia N (%) 1 (1.2%)Sensazione di cedimento arto inferiore 22 (26.2%)Altro N (%) 3 (3.6%)

Tab. 6 – Anamnesi farmacologica

Categorie di farmaci assunti N (%)nella settimana precedente la caduta

Nessun farmaco 4 (4.8%)Antipertensivi 58 (69.0%)Antiaritmici 5 (6.0%)Benzodiazepine/ipnoinducenti 38 (45.2%)Neurolettici 5 (6.0%)Antiepilettici 1 (1.2%)Antidiabetici 14(16.7%)Analgesici/FANS 0Analgesici oppiacei 0

Tab. 4 – Classificazione del tipo di caduta

Accidentale N (%) 42 (50.0%)Da causa medica N (%) 31 (36.9%)Indeterminata N (%) 11 (13.1%)

Tab. 7 – Fattori di rischio per cadute nel campione esaminato

Età > 65 anni N (%) 84 (100.0%)Storia di precedenti cadute N (%) 49 (58.3%)Storia di instabilità posturale N (%) 33 (39.3%)Alterazioni podologiche N (%) 13 (15.5%)Anamnesi positiva per patologie neurologiche (Parkinson, demenza, ictus) N (%) 34 (40.5%)Incontinenza urinaria (da urgenza) N (%) 31 (36.9%)Instabilità pressoria N (%) 55 (65.5%)Uso di 4 o più farmaci N (%) 35 (41.7%)Uso di benzodiazepine N (%) 38 (45.2%)Attività fisica infrequente o nulla N (%) 43 (51.2%)Difficoltà ad uscire dalla vasca da bagno N (%) 59 (70.2%)Abitudine alla frettolosità N (%) 24 (28.6%)Numero medio di fattori di rischio per paziente M ± DS 5.9 ± 2.2

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BIBLIOGRAFIA


Nel paziente anziano non sempre si raggiungo-no i livelli di efficacia che l’attuale tecnica chiru rg i-ca di trattamento della frattura di femore garanti-sce nelle fasce di età inferiori, in quanto la gestionedelle complessità tipiche della età avanzata non èfacilmente governabile nei reparti ortopedici.

Abbiamo quindi pianificato la progettazionedi un modello assistenziale interdipartimentalein grado di poter fornire una miglior assistenzaglobale all’anziano complesso con frattura difemore prossimale, ridurre le complicanze gene-rali e locali, migliorare la qualità complessivadella gestione clinica, favorire una ripresa possi-bilmente precoce del livello di autonomia antece-dente, razionalizzare la durata della degenzariducendo la permanenza in strutture ospedalieread alta intensività assistenziale, contrarre le spesefarmaceutiche improprie e identificare soluzioniassistenziali appropriate post dimissione median-te un corretto uso dei nodi della rete dei serviziper l’anziano.

Sulla scorta di esperienze disponibili in lettera-tura è stato implementato un setting assistenzialededicato al paziente anziano complesso che giun-ge all’osservazione ospedaliera in seguito a frattu-ra post-traumatica di femore prossimale (esclusio-ne del politraumatizzato). Il percorso, operativodal 18 ottobre 2010, prevede due fasi distinte didegenza (ortopedica e geriatrica) ed è basato suun approccio condiviso, integrato, multidiscipli-nare e multidimensionale.

Il paziente elegibile viene quindi inizialmentericoverato presso la S.C. di Ortopedia e Trauma-tologia (OT) e trasferito nel post-intervento pressola Sezione di Ortogeriatria (OG) della S.C. di Ria-bilitazione Generale Geriatrica (RGG).

Durante la degenza in OT è prevista la presa incarico immediata da parte del geriatra dei sogget-ti elegibili, che verranno quindi gestiti congiunta-mente con l’ortopedico. In 4ª giornata post-inter-vento viene attuato il trasferimento presso la OGper ottimizzare il percorso di stabilizzazione e dicontemporanea riabilitazione sino ad ottenere lecondizioni che ne permettano la dimissione per lapiù congrua destinazione.

Per quanto riguarda i soggetti ospiti di RSA èprevista invece la possibilità di rientro presso lastruttura protetta di residenza direttamente dallaOT se le condizioni cliniche lo consentono. In casocontrario viene seguito il percorso dedicato.

Nei primi cinque mesi di attività di questo set-ting assistenziale dedicato sono stati trattati 35pazienti (gruppo B), prevalentemente femmine(24/11) di età media 84.5 anni. Sono stati confron-tati con un gruppo di 30 soggetti aventi le mede-sime caratteristiche ricoverati in degenza geriatri-ca prima della implementazione della OG ( grup-po A: 24 femmine, età media 84.3 anni).

Il tempo intercorso fra l’arrivo in pronto soc-corso e il ricovero si è mantenuto sempre al disotto dei 120 minuti in entrambe i gruppi. Il ti-ming chirurgico è risultato essere inferiore nelgruppo B (2.4 gg vs 4.5 gg). Tutti i pazienti delgruppo B sono stati sottoposti ad intervento men-tre in 4 soggetti del gruppo A non è stato possibi-le procedere al trattamento chirurgico.

Per i soggetti gestiti in OG non si sono osserva-te complicanze precoci nel 31% dei trattati (vs16.6% del gruppo A). Inoltre si è registrato riduzio-ne delle complicanze del 15% circa e minor fre-quenza di complicanze maggiori precoci rispetto aisoggetti che hanno seguito il percorso tradizionale.

L’avvio del paziente elegibile all’interno delpercorso ortogeriatrico dedicato garantisce conti-nuità assistenziale fin dall’ingresso in ospedale,elimina la frammentazione delle cure e gli inutilitrasferimenti da un reparto di degenza all’altro incaso particolari complessità e criticità. La visione“globale” del paziente anziano tipici dell’approc-cio geriatrico permettono di progettare un pianodi trattamento personalizzato che tenga conto an-che della fase seguente alla degenza ospedaliera,della continuità e dell’integrazione con le risorsedisponibili sul territorio.

Elementi indispensabili per una corretta attua-zione di questo percorso integrato e multidiscipli-nare sono il lavoro di gruppo da parte di tutte lefigure professionali della Struttura, del Diparti-mento di appartenenza e dei Dipartimenti coin-volti, nel rispetto di procedure condivise.

LA GESTIONE DEL PAZIENTE ANZIANO COMPLESSOCON FRATTURA DI FEMORE: IL PERCORSO ORTOGERIATRIA ALL’OSPEDALE DI SONDRIODe Filippi F., Menesatti M., Passamonte M., Mollo C., Pedrotti C., Timini F.*,Scordari S.*, Manca M.C.°

S.C. Riabilitazione Generale Geriatrica , *S.C. Ortopedia e Traumatologia Presidio di Sondrio – A.O. Valtellina e Valchiavenna° Past Direttore Sanitario Aziendale A.O. Valtellina e Valchiavenna

Management of hip fracture in old people. Scottish Intercollegiates GuidelinesNetwork (SIGN) 2009.

The management of hip fracture in adults. National Clinical Guideline Centre(NICE).Draft for consultation, 2010.

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONEDopo impianto protesico una delle complican-

ze più temibili e frequente causa di re i n t e r v e n t op recoce è la complicanza infettiva. Presentiamo uncaso clinico pervenuto alla nostra osservazione.

CASO CLINICODonna di anni 78 ricoverata presso la nostra

UO per insorgenza da circa una settimana diintensa astenia, dolenzia a carico dell'anca sinistrae claudicatio (CC: 19387/’10). All’anamnesi lapaziente riferisce anemia sideropenica, ipotiroidi-smo e recente intervento ortopedico (2 mesi primadell'attuale ricovero) con impianto protesico al-l’anca sinistra; successivo episodio di TVP edembolia polmonare non massiva in trattamentoanticoagulante orale. Al momento del ricoveroall’E.O. la paziente è vigile e collaborante con to-race libero, toni cardiaci parafonici e addome trat-tabile. Si evidenzia modesta zoppia e lieve tume-fazione delle parti molli della coscia sinistra. Gliesami di laboratorio mettono in evidenza una sin-

drome infiammatoria (Hb 7,7 gr%, ferritina 1027ng/ml, VES 65 mm alla 1 h, ipoalbuminemia edaumento alfa 1 e 2 al protidogramma). ECG ed RXtorace nei limiti. Nel sospetto di una infezionep rotesica viene eseguita RX dell’articolazionecoxo-femorale sinistra che dimostra un’area dirimaneggiamento osseo in corrispondenza delgrande trocantere, motivo per cui viene richiestauna scintigrafia ossea con anomalo incrementodel metabolismo osseo periprotesico nella regioneintertrocanterica del femore sinistro con fenomeniflogistici nei tessuti limitrofi e lieve iperemia loca-le. La scintigrafia con tracciante immunologico(Leukoscan) conferma la possibile presenza di unprocesso infettivo periprotesico (1-2).

CONCLUSIONIIn base ai risultati delle indagini diagnostiche

viene formulata diagnosi di infezione periprotesi-ca e la paziente inviata all’UO di ortopedia per iltrattamento idoneo.


SINDROME INFIAMMATORIA SUBACUTA IN ESITI DIRECENTE IMPIANTO PROTESICO DELL’ANCA: DESCRIZIONE DI UN CASO Catanzaro S., Zappulla G., Cimino A., Lutri W.

UOS di Geriatria - UOC di Medicina Interna , Ospedale Umberto I . ASP 8 Siracusa

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BIBLIOGRAFIA


Le cadute sono un problema di grande rilevan-za clinica e sociale nelle persone anziane. La cadu-ta può essere il primo segno di una patologia nonancora diagnosticata.

Il rischio di caduta viene aumentato dalla poli-farmacoterapia, dalla comorbilità e dalle insidio-sità ambientali.

I farmaci sono un importante fattore di rischiodi caduta nelle persone anziane, l’assunzionemedia giornaliera è di 4.5. Molti studi hanno iden-tificato specifiche categorie di farmaci associati alrischio di caduta quali: le benzodiazepine, i neu-rolettici e gli antidepressivi.

Scopo di questo studio retrospettivo è statovalutare il rischio di caduta con l’assunzione dibeta-bloccanti e diuretici.

Lo studio ha incluso 80 pazienti (M:F=32:48),con un’età media di 75.6 anni. È stata effettuata la

valutazione cognitiva mediante l’utilizzo delMMSE e quella funzionale mediante le scale ADLe IADL. Per la valutazione del rischio di caduta èstata utilizzata la scala di Tinetti. Il campione pre-sentava valori medi di MMSE di 18.3, di ADL:4.87, di IADL: 5.25 e una Tinetti di 19.7.

La prevalenza delle cadute è risultata aumen-tata nei pazienti che assumevano più di un farma-co, con un rischio aumentato con l’aumentare delnumero di molecole prescritte.

Nel gruppo di pazienti che non riferivanocadute il 20% assumeva un diuretico e/o un beta-bloccante. Nel gruppo di pazienti che riferivanocadute l’8% assumeva un diuretico e/o un beta-bloccante.

Il rischio di caduta pertanto non è sembratoessere significativamente associato con l’assuzio-ne di diuretici e/o beta-bloccanti (p>0.05).

ASSUNZIONE DI DIURETICI E BETA-BLOCCANTI ERISCHIO DI CADUTA NEI PAZIENTI GERIATRICIMinchella L., Bucca C., Patteri P., Filoni S.*, Santamato A.*, Fiore P.*, Di Cioccio L.

UOC Geriatria, P.O. Santa Scolastica, Cassino* Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi, Foggia

Ziere G. et al., British Journal of Clinical Pharmacology 2006, 61(2), 218-223.Woolcott JC et al. Meta-analysis of the Impact of 9 Medication Classes on Fallsin Elderly Persons. Arch Intern Med 2009; 169: 1952-60.

Leipzig Rm et al. Drugs and Falls in Older People: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 40-50.

BIBLIOGRAFIA

Le cadute, nella popolazione geriatrica, sonoun problema emergente a livello clinico e sociale,non ancora completamente riconosciuto, gravatoda un elevato rischio di morbilità e mortalità.Rappresentano la quinta causa di morte nei sog-getti di età superiore ai 60 anni e la principalecausa di ricovero per trauma, la loro incidenzaaumenta significativamente con l’aumentare del-l’età. La polipatologia e la conseguente polifarma-coterapia rappresentano un importante fattore dirischio di caduta e disabilità nell’anziano, e so-prattutto in presenza di alcuni farmaci.

Scopo di questo studio retrospettivo è statodescrivere la relazione tra polifarmacoterapia erischio di cadute.

Lo studio ha incluso 80 pazienti (M:F=32:48),con un’età media di 75.6 anni. È stata effettuata lavalutazione cognitiva mediante l’utilizzo delMMSE e quella funzionale mediante le scale ADLe IADL. Per la valutazione del rischio di caduta èstata utilizzata la scala di Tinetti. Il campione pre-sentava valori medi di MMSE di 18.3, di ADL:4.87, di IADL: 5.25 e una Tinetti di 19.7. La preva-lenza delle cadute è risultata essere aumentatacon l’età e le stesse sono risultate essere più fre-quenti nelle donne con una media dell’83% rispet-to agli uomini con una media del 17% (Tab. 1 e 2).

Il rischio di caduta è risultato significativa-mente aumentato nei pazienti che assumevanopiù di due farmaci (p=0.014). La terapia del 58%dei pazienti che riferiva cadute comprendeva unabenzodiazepina, un neurolettico o un antidepres-sivo che sono risultati significativamente associa-ti ad un aumentato rischio di caduta (p=0.001).Uno dei limiti dello studio è stato rappresentato

dal non poter accertare se la caduta precedeva oseguiva l’assunzione del farmaco. Il rischio di ca-duta è risultato essere maggiore nei pazienti por-tatori di comorbilità, in quelli sottoposti a polifar-macoterapia ed in particolar modo se venivanoassunte benzodiazepine, antidepressivi e neuro-lettici. Al fine di ridurre il rischio di disabilità è difondamentale importanza un’accurata anamnesifarmacologica e l’avvio ad attività fisiche adattate.


VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CADUTA IN PAZIENTIGERIATRICI CHE ASSUMONO POLIFARMACOTERAPIABucca C., Minchella L., Bonghi L.*, Santamato A.*, Ariano L.**, Zanasi M.D.**,Fiore P.*, Di Cioccio L.UOC Geriatria, P.O. Santa Scolastica, Cassino* Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi, Foggia** UOC Geriatria, OO.RR, Foggia

Tab. 1 – Pazienti caduti

n. farmaci n. pazienti %

0 0 0%1 1 8.3%2 2 16.6%3 3 25%4 1 8.3%5 4 33.3%6 1 8.3%

Tab. 2 – Pazienti non caduti

n. farmaci n. pazienti %

0 10 14.7%1 16 23.5%2 17 25%3 14 20.5%4 7 10.3%5 3 13.2%6 1 1.5%

Ziere G. et al., British Jornal of Clinical Pharmacology 2006, 61(2), 218-223.Woolcott JC et al. Meta-analysis of the Impact of 9 Medication Classes on Fallsin Elderly Persons. Arch Intern Med 2009; 169: 1952-60.

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BIBLIOGRAFIA


OBIETTIVOLe malattie muscolo-scheletriche comportano

limitazioni funzionali di notevole entità e riduco-no la qualità di vita con alti costi formali ed infor-mali. La conferma arriva dalla OrganizzazioneMondiale della Sanità che caratterizza le malattiemuscolo-scheletriche come un gruppo di patolo-gie dal forte impatto sociale per l’elevata inciden-za, i costi economici ingenti e la riduzione dellaqualità della vita, tanto che la OMS ha dedicato ladecade che va dal 2000 al 2010 alla prevenzione ealla terapia delle malattie muscolo-scheletrichedefinendola: bone and joint decade. Tra le malat-tie muscolo-scheletriche la osteoartrosi è la malat-tia più frequente negli anziani e si colloca ai primiposti tra le sindromi dolorose a elevato costosociale nella popolazione anziana. Lo studio clini-co ha valutato in anziani con osteoartrosi la pre-valenza del rischio di fragilità e del rischio dicaduta.

METODISono stati valutati 50 soggetti di età superiore

a 75 anni (M 25, F 25, età media 81 + 5 anni) affe-renti agli Ambulatori di Geriatria e di Reuma-tologia della Unità Operativa Complessa di Ge-riatria. Il disegno dello studio prevedeva la valu-tazione di: 1) Esame Radiologico colonna verte-brale, articolazioni mani, articolazioni coxofemo-rali, articolazioni femorotibiali, articolazioni pie-di; 2) Mini Mental State Examination (MMSE); 3)Geriatric Depression Scale (GDS); 4) NumericalRating Scale (NRS); 5) Tinetti balance and gaitScale; 6) Criteri della Fragilità di L.P. Fried. LaScala di Tinetti è un indice predittivo di caduta edifferenzia i soggetti con i punteggi: uguali o infe-riori a 1 soggetti non deambulanti; tra 2 e 19 sog-getti deambulanti a rischio di caduta; uguali osuperiori a 20 soggetti deambulanti a basso ri-schio di caduta. Il modello della fragilità di L.P.Fried si compone di 5 criteri: 1) Perdita di peso (10libbre nell’ultimo anno - pari a 4,5 kg); 2) Affa-ticamento (self-reported) (fatica in almeno 3 gior-ni/settimana); 3) Riduzione della forza muscolare(hand-grip) (< 13 e 7,5 libbre in M e F - pari a 5,85e 3,37 kg in M e F); 4) Riduzione della attività fisi-ca (valutazione con PASE-Physical Activity Scalefor the Elderly); 5) Riduzione della velocità delcammino (percorso noto: > 7 sec. a percorrere 4,57metri). La definizione di fragilità corrisponde allapresenza di >3 criteri. La definizione di prefragili-tà corrisponde invece alla presenza di <3 criteri.

RISULTATIÈ stata rilevata osteoartrosi generalizzata

(artrosi delle mani + artrosi di altro distretto arti-colare) in tutti gli anziani studiati. La sede piùinteressata dall’osteoartrosi è risultata essere lacolonna vertebrale lombare nel 83% dei soggetti.Si conosce che i 2/3 delle persone adulte lamenta-no dolore lombare (low back pain) che rappresen-ta una delle più frequenti cause di ricorso a visitamedica. Pertanto è stato rivelato che tra gli anzia-ni con diagnosi radiologica di artrosi vertebralelombare nel 67% dei soggetti si riferiva la perce-zione di dolore lombare: dolore moderato nel 42.7dei soggetti (p<0.01) e severo nel 57.3% dei sog-getti (p<0.01) con distribuzione percentuale parinei due sessi. Tra i soggetti selezionati sono stativalutati gli anziani che nel modello della fragilitàdi L.P. Fried rispondevano ai criteri di prefragili-tà con riduzione della attività fisica e con riduzio-ne della velocità del cammino. Con queste caratte-ristiche sono stati selezioni 12 soggetti (M 5, F 7,età media 77 + 2 anni). La valutazione clinica emultidimensionale degli anziani studiati ha rile-vato: 1) declino cognitivo lieve nel 67% dei sog-getti (p<0.05) e moderato nel 33% dei soggetti(p<0.05); 2) depressione lieve nel 41.9% dei sog-getti (p<0.05) e grave nel 58.1 % (p<0.05). Ap-plicando la Tinetti balance and gait Scale neglianziani che presentavano due criteri di prefragi-lità è stato rilevato punteggio medio 14 (rischio dicaduta) nel 87% dei soggetti (p<0.5) e punteggiomedio 22 (basso rischio di caduta) nel 13% deisoggetti (p<0.5).

CONCLUSIONELo studio clinico ha evidenziato negli anziani

studiati la prevalenza di osteoartrosi e soprattuttodi artrosi vertebrale lombare. Inoltre ha rilevatonegli anziani con presenza di dolore lombare per-cepito e con rispondenza ai criteri di prefragilitàla prevalenza di declino cognitivo e di depressio-ne. Infine negli stessi anziani ha posto le evidenzedi prevalenza del rischio di fragilità e del rischiodi caduta. Pertanto, considerando che le cadutesono frequenti negli anziani e rappresentano ungrave fattore di morbilità e mortalità, i dati rileva-ti nello studio clinico confermano che nell’anzia-no fragile è appropriato proporre il full risk asses-sment attraverso la identificazione dei fattori cor-relati al rischio di caduta.

RISCHIO DI FRAGILITÀ E DI CADUTANELL’ANZIANO CON OSTEOARTROSI D’Amico F.1,2, Caronzolo F.1, Grippa A.1, Lombardo G.1, Pipicella T.1, Crescenti P.1,Grasso R.1, D’Agata R.1, Granata A.1, Gaglio G.1

Azienda Sanitaria Provinciale Messina1-Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Messina 2

PREMESSAN e l l ’ o t t o b re 2005 in accordo con il “Piano

Regionale della Riabilitazione” l’Azienda Ospeda-l i e ro-Universitaria di Trieste, ha attivato la post-acuzie chiru rgica (PAC) per la cura di pazientigeriatrici in fase post-chiru rgica “che non sono infase acuta di malattia ma che richiedono un livellodi cura più intenso di quello fornito in una stru t t u-ra lungodegenziale”. Nell’accogliere i pazienti inquesta struttura, sono stati applicati i criteri stabi-liti nell’atto aziendale di costituzione, integrati, alfine di ottimizzare la personalizzazione delle curee degli interventi, dall’uso dei criteri della valuta-zione geriatrica multidimensionale (VGM).

OBIETTIVIIllustrare nella presente relazione l’attività ed i

risultati ottenuti da questo nuovo approccio alpaziente geriatrico nelle fasi successive all’inter-vento chirurgico.

METODINella fase di prima valutazione dell’idoneità al

r i c o v e ro nella PAC sono stati verificati i requisiti diammissibilità ed esclusione, ed il grado di comor-bidità (CIRS) e di dipendenza (ADL, IADL). Dopol’accettazione dei pazienti idonei in PAC, sonostati proseguiti i trattamenti medici e post-chiru r-gici già iniziati e sono stati attuati, se necessari,nuovi interventi diagnostico-terapeutici, riabilita-tivi e nutrizionali. Inoltre sono stati completati itest di VGM (MMSE, GDS, MNA) ed è stato impo-stato un programma post-dimissione in collabora-zione con i servizi territoriali.

RISULTATIDal gennaio 2005 al dicembre 2010 sono stati

valutati 1644 pazienti ricoverati nei reparti di chi-rurgia (RC) o di neurologia e cardiologia (RM) diTrieste:936 sono risultati idonei per la PAC e 699sono stati trasferiti (562 da RC e e 137 da RM). Larichiesta di valutazione per il trasferimento erastata fatta alla Geriatria dopo 12.9 giorni di degen-za (20.9 da RM e 12 da RC). Il tempo medio inter-corso dalla richiesta alla consulenza è stato di 1.03giorni e quello all’ammissione di 2.9 giorni. Ladegenza media è stata di 18.6 giorni (17.6 per RCe 20.0 per RM). È stato osservato un alto punteg-gio di comorbidità all’amissione (indice CIRS:moderato nel 73.52%, T CIRS 13, severo nel 69.4%dei casi), peso medio dei DRG 2.38. Anche lo statodi autonomia era severamente compro m e s s o

(all’ADL il 63.3% dei pazienti era totalmente oparzialmente dipendente). Al MMSE il 26.7% ave-va un deterioramento cognitivo da moderato asevero. Nel 42% dei pazienti si è reso necessarioun nuovo approccio diagnostico-terapeutico, il31.3% ha seguito un programma riabilitativo, il62.7% ha necessitato di valutazione nutrizionale econsulenza dietetica (di questi il 37,3% ha ricevu-to una dieta personalizzata a domicilio).

Il 33% dei pazienti è stato dimesso a domicilio,il 43.24% in residenza sanitaria-assistenziale (RSA),il 2.16% in riabilitazione ospedaliera, il 2.2% in casadi riposo, il 6.83% è deceduto (Tab. 1 e 2).

CONCLUSIONII pazienti ricoverati in PAC si sono dimostrati

complessi, con severe comorbilità ed elevato indi-ce di non autosufficienza. Hanno richiesto tratta-mento multiprofessionale ed intergrato tra le va-rie competenze, dall’ammissione alla dimissione esuccessivamente nel post-ricovero.

La PAC può essere proposta come un modellodi approccio centrato sul paziente vantaggioso siaper il paziente stesso sia sul piano gestionale ingrado di ridurre la durata della degenza nellestrutture per acuti e facilitare la dimissione del-l’anziano nell’ambiente più idoneo.


L’ATTIVITÀ DELLA STRUTTURA SEMPLICE DI POST-ACUZIE CHIRURGICA DELLA STRUTTURACOMPLESSA DI GERIATRIA DELL’AZIENDAOSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI TRIESTEDel Giudice E., Manganaro D., Omiciuolo C., Sceusa R., Ceschia G., Toigo G.Struttura Complessa di Geriatria, Ospedale di Cattinara, Trieste (Direttore: Prof. Gabriele Toigo)

Tab. 1 – Tipologia degli interventi (in %)

Nuovo approccio diagnostico 40Mobilizzazione e riattivazione motoria 90Trattamento riabilitativo 31Valutazione e counseling nutrizionali 62Prescrizioni dietetiche 37valutazione logopedica 30Contatti con i care givers 100Continuità assistenziale 95Terapia antalgica 18

Tab. 2 – Tipologia delle dimissione (in %)

Domicilio 32,932RSA 43,244Residenza polifunzionale 2,164Istituto di riabilitazione 2,204Reparto di acuzie medica 3,76Reparto di acuzie chirurgica 5,784Hospice 1,768Decesso 6,834

In un lavoro recentemente pubblicato (Costa-rella et al., 2009), venivano ricordati il declino ditalune funzioni intellettive e il rallentamento psi-comotorio dei soggetti anziani anche in assenza dipatologie. Durante l’inverno 2004-2005, 50 sogget-ti sani, di età superiore ai 55 anni, reclutati fra idocenti del DMA (Dip. Meccanica e Aeronauticadella “Sapienza” e fra i frequentatori dei CentriAnziani afferenti all’Ospedale Israelitico, eranostati sottoposti ad alcuni test psicofisici: per valu-tare le performances cognitive è stato utilizzato ilMini Mental State Examination (MMSE), pertestare il rallentamento psicomotorio si è fattoriferimento al test del Functional Reach (FR). Il FRè considerato un indice della stabilità dell’equili-brio in posizione eretta, e quindi delle caratteristi-che fisiche di un soggetto, e viene definito come ilmassimo spostamento in avanti di un soggetto, apartire da posizione eretta con pugno chiuso,braccio dominante esteso in avanti sempre allostesso livello con determinazione dell’andamentodel Centro di Pressione plantare (COP). Durante iltest i talloni non devono sollevarsi, il tronco nondeve ruotare (Fig. 1); il FR è considerato un indicedel rischio di cadute degli anziani.

I risultati dei test dell’inverno 2004-05, mostra-vano una diminuzione, con l’avanzare dell’età, siadelle proprietà psichiche (MMSE), sia di quellefisiche (FR, FR rapportato all’altezza, spostamen-to del COP); in tutti i casi erano però statistica-mente significativi solo i cambiamenti tra il primoe gli altri due gruppi di soggetti; nessuna differen-za significativa nel comportamento di uomini edonne; infine un confronto fra FR e MMSEmostrava una più rapida diminuzione delle pro-prietà fisiche rispetto a quelle psichiche.

Nell’inverno 2008-09 i test del FR e il MMSEsono stati ripetuti con le stesse modalità sugli stes-si soggetti. È stato possibile analizzare il compor-tamento di 34 soggetti. Scopo del follow-up èstato quello di verificare preliminarmente l’in-fluenza dell’età sulle caratteristiche psicofisichedei soggetti esaminati; effettuata questa verifica siè passati a confrontare le caratteristiche degli stes-si soggetti con riferimento alle fasce d’età conside-rate: lo scopo fondamentale del lavoro è statoquindi quello di studiare le variazioni delle carat-teristiche in oggetto a distanza di un periodo ditempo significativo come può essere ritenuto unperiodo di quattro anni, e più in particolare di stu-


VARIAZIONI DELLE CARATTERISTICHE PSICOFISICHEDI UNA POPOLAZIONE DI ANZIANI: FOLLOW-UP A QUATTRO ANNICostarella M., Steindler R.*, Scena S.*, Zuccaro S.M.

Ospedale Israelitico di Roma* Dipartimento di Meccanica e Aeronautica, Sapienza Università di Roma

Fig. 1 – 1-2 FR test; Sensore per mappe di pressione (A) e mappe plantari a inizio prova (B) e in massima estensione(C).

Tab. 1 – Confronti caratteristiche stessi soggetti a 4 anni di distanza

fascia di età MMSE (punti) FR (cm) ΔCOP MMSE/FR (punti/cm)(soggetti testati) 04-05 08-09 Δ 04-05 08-09 Δ 04-05 08-09 Δ 04-05 08-09 Δ

55-64 → 59-68 28,5 27,9 0,6 31,4 27,5 3,9 5,5 4,9 0,6 0,928 1,063 -0,135(11) (1,1) (1,1) (1,6) (4,7) (5,7) (4,1) (1,4) (1,9) (2,0) (0,142) (0,263) (0,250)

65-74 → 69-78 26,3 26,7 -0,5 24,1 23,9 0,2 4,1 4,5 -0,4 1,119 1,160 -0,041(15) (1,6) (1,9) (2,0) (4,3) (4,8) (4,2) (1,3) (1,4) (1,8) (0,176) (0,234) (0,250)

≥ 75 → ≥ 79 25,5 26,6 -1,1 22,1 22,2 0,0 3,1 3,2 - 0,1 1,232 1,274 -0,043(8) (1,1) (2,0) (2,5) (5,5) (6,3) (2,8) (1,0) (1,1) (0,9) (0,386) (0,305) (0,182)

diare l’influenza della fascia d’età esaminata sullevariazioni rilevate (Tab. 1).

Le capacità cognitive sono leggermente dimi-nuite per la prima fascia di età, mentre sembranoaumentare nelle altre fasce. Le prestazioni fisichediminuiscono nella prima fascia (notevolmente ilFR, in misura minore il ?COP), si mantengonopraticamente stabili nelle altre due fasce. Il rap-porto MMSE/FR subisce un aumento notevolenella prima fascia, più contenuto nelle altre due.

L’analisi statistica mediante t-test di Studentdelle variazioni rilevate per la prima fascia d’età,mostra che queste variazioni sono effettivamente

significative (anche del 99% per il FR , del 90% perle altre); per quanto riguarda le altre fasce di età,si è applicata l’analisi statistica solo al rapportofunzioni cognitive/prestazioni fisiche, ma non siè riscontrata un’elevata significatività (circa il70%) negli aumenti registrati.

In sintesi in misura maggiore le prestazioni fisi-che, e minore le capacità cognitive, manifestanouna diminuzione a distanza di 4 anni solo nei sog-getti meno anziani, mentre nei soggetti più anzia-ni (in pratica gli attuali ultrasettantenni), sembraverificarsi un assestamento delle caratteristichepsicofisiche.


INTRODUZIONEIl coinvolgimento pericardico nelle connettivi-

ti è ampiamente conosciuto. Mentre è relativa-mente frequente la pericardite nella sclerodermia(SclS) (1), lo è meno nella poli-dermatomiosite(PM/DM) (2); ancora più rara invece nella connet-tivite da sovrapposizione tra queste due patolo-gie, la cosiddetta scleromiosite.

Nella SclS le alterazioni cardiache più frequen-temente riportate in letteratura sono, oltre allapericardite, la disfunzione diastolica del ventrico-lo sinistro, i disturbi della conduzione atrio-ven-tricolare, la miocardite e lo scompenso cardiaco,riconducibili ad ischemie focali ripetute che por-terebbero al sovvertimento fibrotico del tessutomiocardico (3). Nella PM/DM sono descritti casidi aritmie cardiache, miocarditi e scompenso il cuimeccanismo fisiopatologico viene ricondotto adun’infiammazione muscolare tipica delle miositi alivello della muscolatura striata cardiaca (4).

Il coinvolgimento cardiaco, di qualunque gra-do, è un fattore che peggiora la prognosi riducen-do la sopravvivenza delle suddette connettiviti.

Di seguito illustriamo un caso clinico “intrigan-te” che grazie al sintomo predominante (dispnea ariposo) con riscontro ecocardiografico di versa-mento pericardico ha condotto inizialmente lapaziente al ricovero in ambiente card i o l o g i c o .

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICOLa paziente R.B. di anni 70, a causa dell’insor-

genza di dispnea e riscontro di versamento peri-cardico, venne ricoverata nel mese di ottobre 2010presso il Reparto di Cardiologia dell’Ospedale diTivoli (RM); durante la degenza a seguito dell’evi-denza di alcuni esami ematochimici alterati, manon del tutto compatibili con la diagnosi di accet-tazione venne richiesta una consulenza geriatrica.

In anamnesi patologica remota risultavanoipertensione arteriosa in trattamento con ace-inibi-t o re (ramipril), malattia da reflusso gastro e s o f a g e ocon riscontro di positività per helicobacter piloriper cui era stata eseguita circa due mesi primaterapia eradicante. La paziente riferiva inoltre diaver eseguito nel 2009 una Risonanza MagneticaN u c l e a re dell’encefalo (risultata nei limiti dellanorma) prescrittale dal medico curante in seguito

a l l ’ i n s o rgenza di parestesie a carico degli artisuperiori, peraltro successivamente re g re d i t e .

Con una più rigorosa raccolta anamnesticaconcernente la patologica prossima, emerse che lapaziente dal mese di agosto 2010 aveva notatoun’astenia rizomelica bilaterale a carico del cingo-lo scapolo omerale e degli arti inferiori tale dalimitarne a volte il compimento dei comuni atti divita quotidiana, quali il vestirsi o fare una brevepasseggiata su strada pianeggiante.

All’esame obiettivo si evidenziava una pasto-sità a carico delle cute: quella del viso, in partico-lare, si presentava traslucida, le mani apparivanolievemente edematose, ma non dolorabili.

Non venivano riferiti fenomeno di Raynaud,disfagia, sindrome sicca nè artriti.

L’ e c o c a rdiogramma trans-toracico eseguitoall’ingresso in reparto mostrava versamento peri-cardico circonferenziale in assenza di segni eco-cardiografici di tamponamento, lieve rigurgito tri-cuspidale con pressione stimata in arteria polmo-nare ai limiti superiori della norma.

Dagli esami ematochimici eseguiti emerg e v aunicamente l’alterazione dei valori di CPK totale,3653 u/l (v.n. 24-180), mioglobina 848.1 ng/ml (v. n .0- 61.5), CPK-mb massa di 46.40 ng/ml (v.n. 0-2.37). In considerazione del buon compenso emo-dinamico della paziente e alla luce dei dati clinicolaboratoristici suddetti, veniva posta diagnosi dip e r i c a rdite, impostata terapia con indometacina ep redisposto il trasferimento presso la U.O.S diGeriatria aff e rente all’Unità Operativa Complessadi Medicina Interna del nostro Ospedale.

A questo punto, dopo aver escluso un’etiolo-gia virale mediante la ricerca dei virus cardiotro-pi, veniva intrapreso un iter diagnostico differen-ziale tra l’eventuale presenza di una connettivo-patia ed una possibile sindrome paraneoplastica;TC total body, rettocolonsigmoidoscopia, EGDS,rx mammografia ed ecografia mammaria, ecogra-fia tiroidea e pelvica trans vaginale; gli oncomar-kers risultarono negativi per patologia oncologicain atto.

Dagli esami ematochimici risultò una debolepositività per anticorpi antinucleo (pattern granu-l a re) e per il Fattore Reumatoide, negatività perENA; la capillaroscopia evidenziò uno “sclero d e r-


UNA CONNETTIVITE DA SOVRAPPOSIZIONE (SCLEROMIOSITE) AD ESORDIO… CARDIACO

Galanti A., Marocchi E., Tassone G., Marci M.

U.O.C. di Medicina Interna (Direttore: Dott. Massimo Marci), Ospedale San Giovanni Evangelista, TivoliASL Roma G

ma pattern” e l’elettromiografia (deltoide e quadri-cipite) mostrò un’attività spontanea patologica conscariche pseudo miotoniche e potenziali di defibril-lazione, compatibili con diagnosi di miosite.

La biopsia muscolare eseguita a livello deltoi-deo sinistro mise in evidenza soltanto un modicoinfiltrato linfocitario periannessiale. Venne quindii n t r a p resa terapia steroidea al dosaggio di 1mg/kg/die a scalare. Nel frattempo la pazientenon riferiva miglioramento dell’astenia sebbene siassistesse ad una riduzione del valore di CPKtotale (1062 u/l).

Venne pertanto richiesta una consulenza reu-matologica attraverso la quale fu posta diagnosidi connettivite da sovrapposizione (polimiosite-sclerodermia o scleromiosite) ed aggiunta in tera-pia la ciclosporina A. La paziente venne dimessae, durante i controlli eseguiti presso il nostro DayHospital, riferiva di trovare giovamento dallaterapia di associazione.

Dopo circa venti giorni tuttavia osservammoun peggioramento della sintomatologia astenicaper cui venne nuovamente ricoverata. Il valoredel CPK totale era salito di nuovo (5250 u/l); siassociava inoltre gengivopatia, tremori a riposo elieve incremento dei valori di pressione arteriosa,riferibili ad effetti collaterali della terapia conciclosporina A.

D ’ a c c o rdo con l’esito di una nuova consulenzareumatologica, si decise di sospendere suddettaterapia e di iniziare l’infusione di immunoglobuli-ne per via endovenosa al dosaggio di 0,4 g/kg/dieper 5 giorni in associazione con azatioprina 50 mgx 2 volte/die.

La sintomatologia migliorò a tal punto che lapaziente riferiva una netta riduzione dell’impac-cio motorio soprattutto mattutino pre c e d e n t e-mente risultato quasi invalidante; dal punto divista laboratoristico e strumentale il valore diCPK calò drasticamente, l’ecocardiogramma dicontrollo mostrò una riduzione dell’entità del ver-samento pericardico ed una parziale organizza-zione dello stesso.

La paziente è attualmente seguita presso ilnostro reparto di concerto con gli specialisti reu-matologi. Attualmente ha terminato due ulterioricicli di terapia infusionale con immunoglobuline,ha ridotto il dosaggio del prednisone e continuaad assumere azatioprina 50 mg due volte al dìcome terapia di mantenimento.

Tra gli accertamenti eseguiti le prove di fun-zionalità respiratoria con DLCO e una TC toracead altra risoluzione non hanno messo in rilievosegni di interstiziopatia. Attualmente in corso ladeterminazione degli anticorpi anti-PM/Scl.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONILa connettivite da sovrapposizione tra sclero-

dermia e poli-dermatomiosite è descritta in lette-

ratura col nome di scleromiosite. Sia la scleroder-mia (5) che la polimiosite e la dermatomiosite (6)hanno dei criteri diagnostici ben definiti. La slero-miosite condivide aspetti di entrambe le connetti-viti ed il marker sierologico è l’anticorpo anti-PM/Scl, la cui positività, oltre che a permetternel’identificazione, ne definisce anche una prognosipiù favorevole rispetto alle altre patologie singo-larmente considerate (7).

Di particolare interesse nel caso descritto èl’esordio clinico che ha portato la paziente all’at-tenzione dei clinici, ossia una dispnea secondariaa pericardite. Il coinvolgimento del pericardionelle connettiviti è frequente. Nella sclerodermia,nelle diverse casistiche, varia tra il 43% di uno stu-dio ecocardiografico (8) e il 72% di una casisticapostmortem (1). Nella polimiosite è invece moltopiù raro (9). Descritto infatti per la prima volta daOppenheim (10) nel 1899, è solo dagli anni Set-tanta, grazie alle maggiori potenzialità diagnosti-che dei clinici, che si è assistito ad un susseguirsidi case report in letteratura scientifica che ne de-scrivono l’associazione, anche come tampona-mento cardiaco (11).

Ancora più rara la pericardite in corso di scle-romiosite, la cui prognosi favorevole è conosciutaper essere determinata dall’assenza di complican-ze cardiache, oltre che dalla buona risposta allaterapia steroidea e dalla pressoché assente asso-ciazione con malattia oncologica (6) (un solo casodescritto di un cancro polmonare esordito in unforte fumatore 15 anni dopo la diagnosi sclero-miosite) (12), sebbene alcune recenti casistichenon concordino con questa veduta (13). Sono inol-tre descritti casi pediatrici con segni e sintomi disclerodermia e miosite con coinvolgimento mio-cardico severo e candidati al trapianto (14).

I n o l t re a livello sierologico, l’assenza dellapositività degli ENA potrebbe rinviare la diagno-si. Tuttavia è rara nella scleromiosite la positivitàdi questi ultimi, mentre la sindrome si distingueper la presenza di anti-PM/Scl e degli ANA. E’stato descritto un caso di concomitante positivitàper anti-dsDNA (15), uno per anti-jo1 (12) ed unoper anti-Ro/SSA (6). La positività per FattoreReumatoide è invece descritta più frequentemen-te, tra il 28 ed il 66% nelle diverse casistiche (6).

La nostra paziente, oltre a risultare positivaper ANA e Fattore Reumatoide, era negativa perENA. La diagnosi è stata comunque suggeritadall’elevato valore del CPK associata alla sinto-matologia astenica riferita dalla paziente e avva-lorata dal referto della EMG e della biopsiamuscolare.

In conclusione, sebbene raro, il coinvolgimen-to cardiaco, e in particolare pericardico, nella scle-romiosite è possibile e va indagato soprattuttonelle donne, che riferiscono astenia, presentanoelevati valori di CPK e una pastosità della cute. La



prognosi della scleromiosite è favorevole e lanostra paziente al momento non presenta dannod’organo, forse anche in virtù del fatto di uninquadramento nosologico precoce. Sono tuttavia

programmati controlli di follow up clinico-tera-peutico per valutare l’eventuale evoluzione o ria-cutizzazione della patologia di base.

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONEL’anemia emolitica indotta da farmaci è un’enti-

tà nosologica di raro riscontro nella pratica clinicaquotidiana; si stima che la sua incidenza sia intornoad un caso su un milione nella popolazione rispet-to all’anemia emolitica autoimmune primitiva cheinvece si presenta con una frequenza di 1/80000 (1).

Il numero di farmaci ed i meccanismi patoge-netici ipotizzati hanno subito un’evoluzione nel-l’arco degli ultimi 40 anni (2); le prime stimenumeriche risalgono al 1967 quando venivanoindicati 13 farmaci come potenzialmente implica-ti, nel 1980 si è passati a 32 per arrivare al 2007 aben 125 molecole indicate come possibili agenticausanti un’anemia emolitica (3). Le classi farma-cologiche maggiormente rappresentate sono gliantimicrobici (42%), gli antinfiammatori (15%) egli antiblastici usati in campo oncologico (11%)(3). Attualmente viene calcolato che le cefalospo-rine di 2ª e 3ª generazione rendono conto da soledi più del 70% dei casi segnalati di anemia emoli-tica relata a farmaci (4).

Attualmente esistono varie ipotesi descritte inletteratura sul “come” e “perché” un farmaco pos-sa causare un’anemia emolitica, mentre da unpunto di vista fisiopatologico e clinico, l’emolisi(distruzione o rimozione dei globuli rossi dal tor-rente circolatorio) causa un’anemia solitamentenormocitica, ma qualora i reticolociti, prodotti dalmidollo in risposta al calo dei globuli rossi a livel-lo periferico, superino il valore del 20%, si rilevauna macrocitosi perché i reticolociti hanno unMCV superiore di circa il 20% rispetto ai globulirossi maturi.

Illustriamo un caso clinico dove il “colpevole”è un farmaco ampiamente utilizzato, appartenen-te alla classe farmacologica degli antinfiammatorinon steroidei, per il quale in letteratura esistonosolo rarissimi case report che lo associno alla pato-logia in questione (5, 6).

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICOÈ giunta alla nostra osservazione nel mese di

febbraio 2011 la paziente B.A. di anni 88 che avevagoduto sostanzialmente buona salute sino ad unmese prima del ricovero. In anamnesi patologicaremota era presente ipertensione arteriosa bencontrollata in monoterapia con irbesartan 150 mg,due interventi chirurgici pregressi per ernia ingui-nale e frattura di polso.

La paziente riferiva che da circa due mesi pre-sentava astenia marcata con associata sindromevertiginosa per cui si era rivolta al proprio medi-co curante che, dopo aver eseguito degli esamiematochimici (non in visione), prescriveva terapiamedica marziale con supplemento di folati senzaperaltro ottenere alcun beneficio terapeutico: per-durando tale sintomatologia, cui si era associataanche una modica dispnea da sforzo, la pazientesi recava in Pronto Soccorso e veniva poi ricovera-ta presso la U.O.S. di Geriatria afferente allaU.O.C. di Medicina Interna.

Dagli esami ematochimici eseguiti si eviden-ziava: G.r. 1.580.000 ml, Hb 6,8 g/dl, Vol corpmedio 108 µ3 (v.n. 81-99), LDH 604 µ/l (v.n. 60-220), bilirubinemia indiretta 2,0 mg/dl, creatini-nemia nella norma, assenza nelle urine di emoglo-bina.

A questo punto, nel forte sospetto diagnosticodi anemia emolitica, vennero richiesti in urgenzail test di Coombs diretto ed indiretto, uno striscioperiferico per valutare la reticolocitemia e la pre-senza di eventuali schistociti o sferociti ed ildosaggio dell’aptoglobina. Nell’attesa dei risulta-ti degli esami diagnostici richiesti, venne interro-gata di nuovo la paziente che aggiunse come altrodato anamnestico (al quale, come spesso accade,non aveva dato estrema importanza… e quindi,omesso alla prima intervista) che assumeva dacirca un anno nimesulide 1 bustina/die per lenireosteoartromialgie localizzate a livello della colon-na vertebrale nel tratto cervico-lombare.

La positività del test di Coombs diretto (IgG+)ed indiretto, la lieve riduzione dell’aptoglobina,l’elevata reticolocitemia (24%) insieme al riscontrodi un numero elevato di sferociti nello striscioperiferico, confermarono la diagnosi di anemiaemolitica autoimmune con emolisi a livello extra-vascolare.

Fu iniziata terapia con prednisone al dosaggiodi 1 mg/kg/die, folati e vit B12 per via parentera-le e si perfezionò l’iter diagnostico con l’esecuzio-ne di esami volti ad indagare l’eventuale presenzadi neoplasia in atto. L’esecuzione di TC total body,la ricerca di sangue occulto nelle feci, il dosaggioematochimico degli oncomarkers diedero risulta-ti nei limiti della norma; l’E.G.D.S. rivelò la pre-senza di una gastropatia congestizia compatibilecon l’abuso di FANS e così alla terapia si aggiun-se pantoprazolo 40 mg/die.


ANEMIA EMOLITICA ASSOCIATA AD USO PROLUNGATODI NIMESULIDEGalanti A., De Santis L.M., De Rosa A., Marci M.

U.O.C. di Medicina Interna, Ospedale San Giovanni Evangelista, Tivoli, ASL Roma G

La paziente fu dimessa dopo dodici giorni didegenza in buone condizioni cliniche e seguita inregime di dimissione protetta; all’ultima visita dicontrollo effettuata nei primi giorni del mese diaprile il valore dell’emoglobina era salito sino a12,6 g/dl con negativizzazione degli indici diemolisi mentre il test di Coombs diretto ed indi-retto rimaneva positivo: quest’ultimo può rimane-re positivo per un periodo di tempo che va da set-timane ad anni (7).

La paziente gode attualmente di buona salute everrà seguita ancora presso nostro Day Hospital.

DISCUSSIONEIl caso che abbiamo descritto rientra nel capi-

tolo delle anemie emolitiche indotte da farmaci.L’emolisi che abbiamo osservato è inquadrabileda un punto di vista fisiopatologico come extrava-scolare: depongono a favore di questa ipotesi l’as-senza di emoglobina nelle urine e la presenza disferociti nello striscio periferico perché il globulorosso con adese le immunoglobuline può nonessere del tutto distrutto dai macrofagi e, alteratonella propria configurazione, tende alla sferocito-si ( di contro, nell’emolisi intravascolare, a livelloperiferico si incontrano gli schistociti).

La positività del test di Coombs diretto indicala presenza di anticorpi e/o frazioni di comple-mento sulle emazie della paziente, mentre la posi-tività dell’indiretto indica anche la presenza dianticorpi circolanti. Nelle anemie emolitiche far-maco-indotte la risposta immunitaria potrebbeessere iniziata da un’interazione diretta del far-maco e/o dei metaboliti con alcuni costituenti deiglobuli rossi con seguente formazione di neoanti-geni e produzione di anticorpi farmaco-relati e/odi autoanticorpi.

L’anemia emolitica da farmaci si può classifi-care sulla base di tre diversi meccanismi d’azione:1) da assorbimento del farmaco (aptene indotto),2) da immunocomplessi, 3) da autoanticorpi.

Capostipite del primo gruppo è la penicillina adalte dosi insieme ad ampicillina, meticillina, pipe-racillina, cefalosporine quali cefuroxima, cefotaxi-me,cefazolina (8), nel secondo gruppo il farmacodi riferimento è la chinidina e vi entrano a farparte anche idroclorotiazide, rifampicina, insuli-na, clorpromazina, tetracicline (8) solo per citare ipiù conosciuti ed usati nella pratica clinica. Delterzo gruppo il farmaco rappresentativo è l’alfametildopa insieme a procainamide, interferonealfa, diclofenac e ibuprofene (8).

Il meccanismo invocato per il gruppo alfa-metildopa prende in considerazione la produzio-ne di anticorpi antieritrocita (forse con l’alterazio-ne farmaco-indotta di una proteina di membranadel globulo rosso che diviene antigenica) e la pro-duzione di igG antieritrociti causa emolisi extra-vascolare. Le caratteristiche chimico-cliniche col-legate al gruppo alfa-metildopa riconoscono unesordio insidioso, un decorso relativamente lento,un aumento della bilirubina e del LDH relativa-mente modesti (7).

L’appartenenza di classe farmacologica (antin-fiammatori non steroidei) e l’andamento clinicodel caso da noi descritto fanno pensare che lanimesulide possa rientrare a far parte, almenocome meccanismo d’azione, al gruppo simil alfametildopa.

CONCLUSIONILa paucità di segnalazioni di casi analoghi

(5,6), insieme alla considerazione che ci vienesempre dalla letteratura internazionale, secondocui in pazienti con età maggiore di 65 anni il 30%dei ricoveri sembra essere correlato a reazioniavverse a farmaci (9), dovrebbero essere per noiclinici di stimolo ad una maggiore prudenza nellap rescrizione di politerapie, considerando conmaggiore attenzione un corretto iter diagnostico eterapeutico.


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BIBLIOGRAFIA

L’appropriatezza prognostica in ambito geria-trico assume, oltre alle valenze cliniche e medico-legali, anche quelle etiche sulle decisioni di finevita (intensività/accanimento). Tuttavia, nei pa-zienti anziani ospedalizzati la formulazione dellaprognosi risulta di estrema difficoltà: la patologiaacuta, infatti, si sovrappone ad un substrato biolo-gico e sociale caratterizzato da innumerevoli fat-tori confondenti che determinano elevati gradi diincertezza clinica. All’aumentare della severitàdella patologia acuta e della compromissione dibase, il giudizio prognostico di sopravvivenzadiventa sempre più incerto.

Nella nostra esperienza clinica, la tradizionalevalutazione multidimensionale geriatrica (VMG)viene integrata da strumenti atti a definire inmaniera accurata ed oggettiva la prognosi intrao-spedaliera; viene utilizzato l’Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation (APACHE II) (1),anche per la sua semplice fruibilità in forma infor-matizzata (Fig. 1).

Tale strumento è somministrato per definire ilgiudizio prognostico di sopravvivenza intraospe-daliera (cut-off di irreversibilità fino ad ora indi-cato per punteggi > 30) che ci permette di utilizza-re al meglio le risorse con procedure di tipo inten-sivistico (2) nei pazienti con patologia acuta asso-ciata a compromissione dei parametri fisiopatolo-gici con margini di reversibilità ovvero di attuareuna palliazione comunque proattiva (3). Stabilitala prognosi è imprescindibile la definizione di unp rogetto dimissorio che tenga conto sia dellemutate esigenze clinico-assistenziali del pazienteche delle aspettative di quest’ultimo e del suocontesto socio-familiare. La valutazione dimisso-ria è l’ultima frontiera della VMG moderna ripro-posta in chiave legale dalla recente sentenza dellaCassazione che, ai fini di garantire il paziente dauna dimissione affrettata, ha posto limiti alle lineeguida di stabilità ed agli standard statistici (4). Inanziani fragili complessi e critici con più patologiea compenso labile il rischio dimissorio può esse-


LA PROGNOSI DI SOPRAVVIVENZA E LA VALUTAZIONEDEL RISCHIO DIMISSORIO: LE NUOVE FRONTIEREDELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E DELRUOLO DEL GERIATRA OSPEDALIEROMargiotta A., Cancelliere R., Minardi M., Pula B., Resta G., Sebastiani V., Costantini S.U.O. Geriatria, AUSL, Rimini

Fig. 1 – Programma informatizzato per l’applicazione dell’APACHE II ed il calcolo del rischio di mortalità intraospe-d a l i e r a .

re erroneamente vincolato alla sommatoria deirischi di instabilità delle singole patologie o stret-tamente correlato alle possibili ripercussioni deri-vanti da una transizione delle cure (transitionalcare della letteratura anglosassone) (5) che puòassumere anch’essa rilevanze di tipo medico-lega-le. Allo scenario prognostico di acuzie fa spessoseguito quello del contesto epidemiologico dellasub-acuzie e della cronicità. È stato stabilito cheun ultra-sessantacinquenne ha il 40% di probabi-lità di trascorrere parte della propria vita in unastruttura intermedia di cura prima della morte;questo rischio cresce esponenzialmente con l’au-mento dell’età (6). Negli USA il 45% degli anzianidimessi da un reparto per acuti necessita nel bre-ve termine di un trattamento in strutture interme-die (7). Nella definizione del rischio dimissorio,occorre prioritariamente indicare una prima seriedi criteri assoluti di non dimissibilità domicilia-

re da rispettare e quindi quelli di dimissibilitàtransizionale in cui il geriatra ospedaliero esercitiil suo ruolo di facilitatore programmatico dellaqualità delle cure offerte al paziente. Le specifi-che competenze geriatriche risiedono: nel definireaccuratamente gli indici prognostici nel pazienteanziano fragile con patologia acuta sovraimpostaad un substrato di comorbidità, nell’indagare leaspettative del paziente e della sua famiglia valo-rizzandone il ruolo e cogliendo precocemente e-ventuali deficit nel caregiving, nell’assumere unruolo attivo nel consigliare ed indirizzare il pa-ziente e la famiglia nella scelta di una determina-ta opzione di cura, conoscendo a fondo le oppor-tunità di cura offerte dalla rete dei servizi territo-riali e stabilendo rapporti di fattiva collaborazio-ne e di trasferimento di informazioni cliniche(continuatore assistenziale).


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BIBLIOGRAFIA

OBIETTIVO L’Unità Operativa di Lungodegenza postacu-

zie rappresenta il luogo di cura in cui afferisconopazienti che dopo la fase acuta di malattia presen-tano criticità sanitarie attive e che richiedono assi-stenza medica-riabilitativa e un nursing dedicatonon erogabile in setting assistenziali extraospeda-lieri. Nella U.O. di Lungodegenza gli anziani co-stituiscono la popolazione che presenta fragilitàpiù significativa e disabilità più grave, con tempidi degenza più elevati rispetto alla popolazionegenerale. Pertanto dopo la fase acuta di malattia,applicando la metodologia della dimissione pro-tetta, si può programmare un profilo di assisten-za continuativa che prevede la riabilitazioneestensiva, al fine di completare il processo di recu-pero di uno stato di disabilità stabilizzata. Obiet-tivo generale dello studio è dimostrare come unteam multidisciplinare e multiprofessionale inte-grato, con l’utilizzo della Valutazione Multi-dimensionale Geriatrica, possa ottimizzare l’eleg-gibilità del paziente geriatrico all’assistenza conti-nuativa verso la U.O. di Lungodegenza. Obiettivospecifico del percorso assistenziale nelle U.O. diLungodegenza è l’attuazione del piano assisten-ziale individuale (PAI) che prevede: 1) Valuta-zione Multiprofessionale; 2) Profilo di assistenza eterapia; 3) Assistenza infermieristica; 4) Riabili-tazione; 4) Terapia Occupazionale; 5) Terapia psi-cosociale.

DISEGNO E METODI Nel Presidio Ospedaliero di Patti è stata costi-

tuita una Unità di Valutazione Ospedaliera Ter-ritoriale Integrata - UVOTI (costituita da Diri-gente Medico Geriatra Ospedaliero-Territoriale,Dirigente Medico ed Infermiere Ospedalieri,Assistente Sociale Territoriale, Dirigente MedicoTerritoriale) che governa la dimissione protettadei pazienti anziani degenti nelle UU.OO.CC.dello stesso P.O. Al fine di definire la eleggibilitàdel paziente anziano verso i nodi della rete geria-trica (Casa, ADI, RSA, UO Lungodegenza) laUVOTI si serve dei della analisi multidimensiona-le SVAMA nel rispetto degli indirizzi regionali.Per implementare la qualità misurabile della com-plessità clinica e assistenziale sono utilizzati spe-

cifici strumenti di valutazione multidimensionale:CIRS, Barthel Index, MMSE, GDS, MNA, NortonScale. Il paziente con ISC elevato o con MNA alte-rato è giudicato ancora in fase acuta di malattia.Qualora i parametri di Fragilità e di Disabilità so-no valutati ottimali si esprime un giudizio di di-missibilità ospedaliera.

RISULTATILa UVOTI ha valutato nel periodo Gennaio-

Dicembre 2010 n. 187 pazienti anziani degentinelle UU.OO. (Medicina, Nefrologia, ChirurgiaGenerale, Chiru rgia Va s c o l a re, Ortopedia) delP.O. di Patti. Dei soggetti valutati sono stati consi-derati: n. 33 dimessi a casa; n. 26 anziani non sta-bilizzati e ancora meritevoli di assistenza nellaU.O.C. Ospedaliera; n. 23 anziani eleggibili al-l’ADI Geriatrica; n. 5 soggetti eleggibili all’ADIPalliativa; n. 33 soggetti eleggibili alla RSA; n. 67anziani eleggibili alla U.O. Lungodegenza. Perquesti pazienti le patologie acute prevalenti eranorappresentate da: Ictus cerebrale, Frattura di fe-more, Scompenso cardiaco, Infezioni respiratorie.Alla dimissione dalla U.O. di Lungodegenza laUVOTI ha rivalutato i pazienti. Sono state misura-te le capacità motorie, il grado di autonomia e diautosufficienza, la complessità clinica. Inoltre laUVOTI ha governato la dimissione protetta perl’assegnazione del paziente anziano in altri set-ting assistenziali della rete dei servizi (ADI, RSA).

CONCLUSIONIL’analisi dei risultati ha evidenziato come, esi-

stendo una correlazione diretta crescente tra co-morbilità clinica e intensità di assistenza, la se-lezione del paziente eleggibile alla U.O. Lungo-degenza da parte della UVOTI può consentire ilraggiungimento degli outcomes del piano assi-stenziale individuale.

La valutazione appropriata del paziente anzia-no destinato alla U.O. Lungodegenza ha consen-tito di garantire un profilo di continuità assisten-ziale a pazienti con malattie croniche e con disa-bilità, di pre v e n i re la riospedalizzazione, diimplementare la riabilitazione e di migliorare laqualità di vita.


LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA,STRUMENTO DI ELEGGIBILITÀ PER L’ASSISTENZACONTINUATIVA IN UNITÀ OPERATIVA DI LUNGODEGENZAGrippa A.1, Caronzolo F.1, D’Amico F.1,2

1 Unità Operativa Complessa di Geriatria e Lungodegenza, Laboratorio di Psicogeriatria, Presidio Ospedaliero Patti, AziendaSanitaria Provinciale, Messina - 2 Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi, Messina


MOTIVO DELLO STUDIO: Obiettivo dello studio era di rilevare le diverse

destinazioni alla dimissione dei pazienti afferitiad un reparto ospedaliero denominato A re aM u l t i d i s c i p l i n a re di Cure Intermedie (AMCI).Obiettivo secondario era di identificare i fattoriassociati fra quelli rilevabili nella SDO ai differen-ti percorsi di cura.

DISEGNO A tale proposito è stato quindi condotto uno stu-

dio prospettico storico utilizzando tutte le Schede diDimissione Ospedaliera dei pazienti ricoveratip resso l’AMCI dal 1/04/09 al 31/03/2010 per untotale di 189 pazienti.

VARIABILIPer la raccolta dei dati è stata richiesta l’auto-

rizzazione alla direzione sanitaria dell’ospedale S.Luigi ad accedere alle SDO dei pazienti in esame.Dalla documentazione elettronica sono statidesunti i seguenti dati: nome/cognome; età; ses-so; motivo del ricovero; prima patologia concomi-tante; seconda patologia concomitante; durata delricovero; reparto di provenienza del paziente;destino del paziente. Le patologie registrate nellaSDO secondo l’ICD9-CM sono state successiva-mente raggruppate secondo i 14 item CIRS aiquali è stato aggiunto un quindicesimo items perenumerare i cosiddetti ricoveri sociali. Sono stateriviste le lettere di dimissione presenti in archiviodel reparto ed è stato così possibile identificare ipaziente che usufruivano di un ricovero di tiposociale al di la del dato registrato nelle SDO. Èstato fatto un controllo di qualità sull’immissione

dei dati valutando 18 cartelle (10%) Sono risultatipresenti errori nel 2% dei dati digitati.

RISULTATIIl campione era composto da 187 soggetti (94

maschi e 93 femmine). Mediana dell’età era di 80aa. (73-86). La mediana della degenza era di 16 gg(9-26.5). Nel nostro campione abbiamo avuto unamortalità del 9.0% (n. 17), 26 soggetti (13.8%) sonorientrati al domicilio, 16 soggetti (8.5%) sono statipresi in cura in un’ RSA, 9 soggetti (4.8%) sonorientrati in ospedale mentre 119 soggetti (63.0%)sono stati trasferiti in una lungodegenza conven-zionata.

Gli organi ed apparati più colpiti sono risulta-ti essere l’apparato respiratorio (40.2%) e il siste-ma cardiaco (30.7%). I pazienti che rientravano aldomicilio avevano la degenza più lunga: medianadi 20.0 gg (12.0-26.0).

La mortalità risulta indipendentemente asso-ciata al solo numero di patologie. Rientrano piùfacilmente a domicilio i pazienti con un percorsoorto-geriatrico. Le malattie vascolari e le malattiepsichiatriche sono associate alla necessità di pro-lungamento cure in strutture idonee.

COMMENTOI pazienti che afferiscono a questa tipologia di

s t ruttura presentano una complessità clinica edassistenziale che è rilevante e misurabile. Ta l ecomplessità è quella che determina la difficoltà didimissione ospedaliera. La presenza di questas t ruttura garantisce da una parte la continuità assi-stenziale (ponte tra ospedale e territorio) e dall'al-tra accelera il turn-over dei reparti per acuti.

LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN CURE INTERMEDIEFantò F., Bergoglio I., Isaia G., Nizzia A., Fonte G.*, Mineccia C., Gamna F.

* Dirigente Medico, SSCVD Dimissione Protetta, AUO San Giovanni Battista, Torino

INTRODUZIONEL’attività fisica e il corretto stile di vita giocano

un ruolo molto importante in età avanzata(Marcellini e Giuli et al., 2010). L’obiettivo princi-pale di questo studio è quello di riportare alcunidati psicologici, cognitivi e di stile di vita rilevatiin un gruppo di soggetti italiani anziani sani chehanno partecipato a corsi di training cognitivi nel-l’anno 2010-2011, tenendo presenti gli aspettisociali, psicologici, demografici, le informazionisulle abitudini al fumo e al consumo di alcool, ilgrado di attività fisica all’interno e all’esternodella casa e delle attività ricreative.

METODIParticolare attenzione è stata posta nell’analisi

delle relazioni esistenti tra vari aspetti studiati eche possono giocare un ruolo chiave nell’aspettocognitivo. Parte della metodologia usata si è av-valsa di quella promossa dal LAB-I (De Beni et al.,2008), validata su soggetti adulti ed anziani, pervalutare il funzionamento delle funzioni cogniti-ve e altri aspetti riferiti alla propria memoria.Sono quindi stati valutati ulteriori aspetti multidi-sciplinari, come lo stile di vita, lo stato affettivo,lo stress percepito. Per la valutazione dell’attivitàfisica è stato utilizzato il questionario PA S E(Physical Activity Scale for the Elderly), validatoper persone anziane (Washburn et al., 1993; Rengoet al., 2006).

RISULTATILa popolazione in studio comprendeva 115 sog-

getti ultrasessantenni (91 donne e 24 uomini) re s i-denti nel territorio della provincia di Fermo, nellaregione Marche. La valutazione dell’indice dimassa corporea (BMI), che risultava essere in mediadi 25,6 (SD=3,7), indicava che il 48,2% del campioneera normopeso, il 33,9% soprappeso e il 14,3% eraobeso. Il 64,4% del campione non ha mai fumato, il33,4% è un ex-fumatore e solo il 2,2% fuma attual-mente. Per quanto riguarda il consumo di alcool, il31,8% era astemio, il 18,2% lo consumava mensil-mente, l’11,4% settimanalmente e il restante 38,6%beveva ogni giorno. Il 40% del campione seguivauna dieta particolare, prevalentemente povera disale e grassi (77,8%). Il livello di attività fisica, valu-tata con il PASE, indicava che il 5,1% del campioneera inattivo, il 35,9% praticava un’attività fisica ditipo scarso, il 35,9% di tipo moderato e il re s t a n t e23,1% di tipo intenso. Il campione occupava inmedia 2,3 ore al giorno (DS=1,9) in attività sedenta-rie. Il livello di attività fisica era negativamente cor-relato con l’età (r = -0,326; p<0,05).

CONCLUSIONII risultati emersi e l’analisi delle relazioni dello

stile di vita con gli aspetti cognitivi, psicologici esociali saranno utili per individuare corretti pro-grammi che svolgano un ruolo chiave nell'influen-za dello stato di salute, della qualità della vita edell’autonomia delle persone anziane (Hillsdon etal., 2005).


STILE DI VITA E ATTIVITÀ FISICA IN ETÀ AVANZATAGiuli C.1, Papa R.2, Postacchini D.1

1 UO Geriatria, INRCA, POR di Fermo, 2 Centro per gli aspetti psico-sociali dell’invecchiamento, INRCA, Ancona

1. De Beni R, Borella E, Marigo C, Rubini E, 2008. Lab-I EmpowermentCognitivo. Firenze: Giunti O.S.2. Hillsdon, M.M., Brunner, E.J., Guralnik, J.M., Marmot, M.G., 2005.Prospective study of physical activity and physical function in early old age,Am. J. Prev. Med. 28, 245–250.3. Marcellini F. e Giuli C., Papa R, Gagliardi C, Malavolta M, Mocchegiani E.,2010. BMI, life-style and psychological conditions in a sample of elderly Italian

men and women, J Nutr Health Aging 14: 515-522.4. Rengo F., Della Morte D., D’Ambrosio D., Gargiulo G., Russo S., MarcheseM., Esposito F., Brighina C., Panza G., Abete P., 2006. Lifestyles and cardio -vascular disease in the elderly, G Gerontol; LIV:102-109.5. Washburn RA, Smith KW, Jette AM, Janney CA, 1993, The PhysicalActivity Scale for the Elderly (PASE): development and evaluation

BIBLIOGRAFIA

Le demenze degenerative in quanto incurabili,ci mettono di fronte ad un nuovo concetto di cura,intesa, non come guarigione, ma come manteni-mento e potenziamento della abilità re s i d u e .Questo stesso atteggiamento deve essere trasmes-so anche al familiare che si prende cura. All'in-terno di questa prospettiva, la Cooperativa So-ciale “Nuova socialità” onlus e la ASL Rm D gra-zie ad un protocollo d’intesa tra la Asl e il Mu-nicipio XVI, per quel che riguarda l’assistenzadomiciliare, e la ASL e il Dipartimento promozio-ne dei servizi sociali e della salute del Comune diRoma, per quanto riguarda il Centro Diurno, sisono fatte artefici di una "rete territoriale" di ser-vizi per un intervento globale e precoce, in manie-ra da poter intervenire diffusamente nel contestoorganizzativo dei servizi d'aiuto alla persona. Adoggi la Cooperativa Sociale Nuova Socialità onlusin integrazione con la ASL RMD, gestisce i Servizirivolti ai malati di Alzheimer quali: il “SADI-SMA” Servizio Assistenza Domiciliare IntegrataSpecializzata Malati di Alzheimer e il CentroDiurno Alzheimer “Il Pioppo”.

Il servizio “SADISMA” ha come destinatariprincipali gli anziani residenti nel Municipio Ro-ma XVI, con una diagnosi di demenza degenera-tiva, con un livello di compromissione cognitiva,da lieve a medio-lieve e risponde ad obiettiviquali il prolungamento ed il mantenimento delpaziente nel proprio ambiente familiare, ritardan-do l’aggravarsi della malattia, allegerendo il cari-co assistenziale per la famiglia e per la società. Gliinterventi si realizzano al domicilio dell’utenteper un massimo di quattro a settimana per untotale di otto ore con orari concordati con la fami-glia. Le attività che vengono svolte sono orientatealla stimolazione cognitiva ed al mantenimentodelle abilità della vita quotidiana. L'approccio èindividualizzato e si avvale del P.A.I. (Piano As-sistenziale Individualizzato), esso consiste nellaprogettazione e nella definizione degli obiettiviassistenziali dove si individuano i bisogni delpaziente e si formula un lavoro progettuale flessi-bile, e si valorizzano le capacità conservate (meto-dologia del Gentle-Care). Destinatari secondari

sono le famiglie, e in particolare il caregiver prin-cipale, a cui sono rivolti interventi mirati allavalorizzazione ed al sostegno del lavoro di cura.Si accede a tale servizio in seguito a segnalazionediretta del familiare o attraverso il segretariatosociale del Municipio XVI, oppure direttamentedallo specialista del CAD che, individuando delleproblematiche di gestione al domicilio del pazien-te, invia lo stesso al Municipio di appartenenza.L’integrazione facilitata dall’approccio multidi-mensionale, semplifica l’attivazione degli inter-venti ed evita lungaggini burocratiche e farragi-nose ai familiari spesso fonte di ulteriore stress.

L’altro servizio semi-residenziale in cui si inte-grano interventi di natura sociale e sanitaria è ilCentro Diurno Alzheimer “IL PIOPPO”. Esso èuno dei Centri Diurni per Malati di Alzheimer delComune di Roma, ed è rivolto ai residenti del ter-ritorio della ASL RMD comprendente i MunicipiXV; XVI; XIII. Ospita circa 50 utenti affetti dademenza degenerativa da lieve a moderata. Nelcentro funziona anche un ambulatorio territorialeU VA, estensione dell’UVA dell’Ospedale G.B.Grassi. L’obiettivo principale del Centro è quellodi prolungare la permanenza del malato presso ilproprio nucleo familiare, evitando l’istituzionaliz-zazione e mantenendo quanto più possibile l’au-tonomia e le capacità conservate, attraverso unaserie di attività di stimolazione cognitiva e dilaboratori di terapia occupazionale. Altro impor-tante obiettivo è quello di contenere e gestire idisturbi del comportamento, causa di notevolestress e conflittualità familiare. Anche in questoservizio sono presenti sono attività destinate allefamiglie volte a sostenerle nel compito di assisten-za come: il segretariato sociale, i gruppi si suppor-to psicologico basati sul muto-aiuto, il supportopsicologico individuale e gli incontri mensiliaperti al territorio denominati “Al Cafè”.

All’interno del Centro opera un’èquipe socio-sanitaria costituita da un’amministrativa, unresponsabile di settore, sei operatori, un educato-re, due infermieri, un fisioterapista, uno psicolo-go, un neurologo ed un geriatra.

Grazie alla costruzione di una rete di servizi


L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA NELLA GESTIONEDEL PAZIENTE DEMENTE, DUE SERVIZI NEL MUNICIPIOXVI DEL COMUNE DI ROMA: IL CENTRO DIURNOALZHEIMER “IL PIOPPO” E IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE “SADISMA”Scoyni R.M.1, Pascucci L.2, Soloperto G.1, Trani I.3, Rotonda G.M.2, Trentino D.1

1ASL RM D, 2Cooperativa Sociale Nuova Socialità onlus, 3ASL RM H


territoriale dove le varie figure professionali ope-rano in sinergia tra di loro è possibile progettareinterventi assistenziali specifici e mirati sulla realenecessità del paziente in base all’evoluzione dellapatologia in corso. Per esempio per alcuni pazien-ti, in seguito a cadute presso il proprio domicilioriportando esiti di fratture, e non potendo tempo-raneamente frequentare il Centro Diurno, è statoattivato il CAD per la riabilitazione fisica e per levisite medico specialistche.

Possiamo sostenere che in entrambi i servizil’integrazione socio-sanitaria costituisce un gran-de punto di forza facilitando il superamento delladicotomia degli interventi, sociali e sanitari. Lapossibilità di un invio immediato dell’utente dalCAD o al segretariato sociale per avviare la proce-dura di richiesta di inserimento nel S.A.D.I.S.M.A.

o nel Centro Diurno “Il Pioppo”, abbrevia i tempiper accedere ai diversi servizi rivolti al pazientecon patologia di Alzheimer. La famiglia si sentemaggiormente supportata avendo interlocutoritra di loro in contatto con cui condividere le varieproblematiche e da cui avere risposte nella gestio-ne della persona malata. Tutta la equipe condivi-de lo stesso PAI. La condivisione del PAI facilital’integrazione di strategie farmacologiche e noncreando anche con le famiglie alleanze proficue.In conclusione l’integrazione socio-sanitaria mi-gliorando i servizi rivolti ai pazienti con tale pato-logia, facilita la gestione del malato al propriodomicilio, valorizza la famiglia come punto cardi-ne dell’assistenza, riducendo i rischi di una istitu-zionalizzazione precoce e conseguentemente ri-ducendo la spesa pubblica.

È facilmente intuibile come l’attività motoriain un soggetto anziano “sano” possa apportarenotevoli benefici all’organismo. Uno stile di vitaattivo e fisicamente impegnato, anche in età avan-zata, è in grado di influenzare positivamente lostato di salute e il benessere psicofisico. Neipazienti affetti da forme di decadimento cognitivo(Alzheimer o altre forme di demenze), anche l’at-tività fisica deve essere considerata parte di unaforma di “riabilitazione cognitiva” poiché puòavere delle ricadute positive sia sulle diverse fun-zioni cerebrali sia sul piano motorio.

L'attività fisica reca beneficio al malato didemenza in diversi modi: lo aiuta a rimanere indi-pendente, mantiene e stimola le sue capacità men-tali e fisiche, contribuisce a fargli consumare leenergie in eccesso e a facilitare il sonno notturnoattenuando i sintomi ansiosi e migliorando il tonodell’umore. Un’attività motoria adeguata all’indi-viduo e compatibile con le sue condizioni di salu-te, incrementa le funzionalità dell’org a n i s m omantenendo le performance muscolo scheletri-che, cardiorespiratorie ma anche psichiche emoti-ve ed intellettive. È ormai acclarato come i sogget-ti anziani che mantengono uno stile di vita più

attivo abbiano una sopravvivenza maggiore .Convinti del valore terapeutico dell’attività moto-ria, è stata istituita l’attività di fisioterapia pressoil Centro Diurno Alzheimer “Il Pioppo”. Il Centroè rivolto ai residenti del territorio della ASL RMDcomprendente i Municipi XV; XVI; XIII e graziead un protocollo d’intesa tra la ASL RMD e il Di-partimento promozione dei servizi sociali e dellasalute del Comune di Roma è stato possibile inse-r i re nell’equipe socio-sanitaria la figura dellafisioterapista appartenente al CAD del XVIMunicipio IV Distretto.

MODELLO ORGANIZZATIVO DELLE ATTIVITÀ DI FISIOTERAPIA

La fisioterapista, insieme alla geriatra, effettuauna prima valutazione di tutti gli utenti che acce-dono al Centro Diurno al fine di rilevare il biso-gno riabilitativo individuale (nel rispetto del PAI).

Gli strumenti di valutazione adottati sono: laScala FIM, la Scala di valutazione dell’equilibrio edell’andatura (TINETTI). I pazienti valutati ido-nei, possono essere inseriti nel gruppo di ginna-stica “dolce” con lo scopo di mantenere, riattivare


LA FISIOTERAPIA DI GRUPPO ALL’INTERNO DELCENTRO DIURNO PER MALATI DI ALZHEIMER “IL PIOPPO”Soloperto G.1, Pascucci L.2, Scoyni R.M.1, Trani I.3, Rotonda G.2, Trentino D.1

1ASL RM D; 2Cooperativa Sociale Nuova Socialità onlus, 3ASL RM H;


e migliorare le capacità di movimento, l’autono-mia nelle attività di vita quotidiana e il benesserepsicofisico, attraverso dei semplici esercizi dimobilizzazione globale, coordinazione, equilibrio,percezione, etc.

Il lavoro di gruppo facilita gli scambi re l a z i o n a-li e la socializzazione e contiene e riduce la mani-festazione dei disturbi comportamentali. L’ a t t i v i t àè organizzata per gruppi di circa 10/15 utenti perun tempo di circa 30 minuti.

Vengono utilizzate attrezzature semplici qualibastoni, palloni, e altro materiale per favorire leattività motorie. Laddove si rende necessario, permutate condizioni cliniche, l’intervento di fisiote-rapia può essere modificato e il setting da gruppa-le diventa individuale.

Considerando il riscontro positivo dell’attivitàpresso il Centro, è stato realizzato un opuscolodescrittivo di ginnastica dolce in cui vengono raf-figurate attraverso delle fotografie tutti gli eserci-zi con le relative didascalie esplicative dell’eserci-zio da compiere. L’opuscolo è rivolto a familiari,caregiver, operatori e figure tecniche operanti nelcampo dell’anziano demente. Inoltre è stato crea-to un poster da affiggere nei diversi ambulatoriASL, ed altre strutture che si occupano di demen-ti, riassuntivo dell’attività di ginnastica dolce daproporre. È nostro intento dare evidenza al fattoche una moderata attività fisica possa divenireuno strumento valido al mantenimento delle fun-zioni intellettive e motorie.


INTRODUZIONELa comparsa di diarrea muco-sanguinolenta

durante, immediatamente dopo, o a distanza disettimane dall’assunzione di terapia antibioticasuggerisce l’ipotesi diagnostica di colite da anti-biotici. Presentiamo un caso clinico pervenuto allanostra osservazione.

CASO CLINICODonna di anni 78 ricoverata presso la nostra

UOS (CC: 195/’11). All’anamnesi leucemia mie-loide acuta M1- FAB diagnosticata nel Maggio2005 e sottoposta a trattamento chemioterapico diinduzione e consolidamento in seguito al qualesviluppa una grave leucopenia. Tre settimaneprima del ricovero presso la nostra UOS, in occa-sione di un controllo ematologico viene prescrittaterapia antibiotica con Lincomicina 500 mg x2/die per 5 giorni. Alla sospensione la pazientemanifesta una sindrome diarroica acuta con addo-minalgie per cui viene ricoverata in un reparto dioncologia dal quale, trattata con terapia sintoma-tica, è dimessa dopo una settimana senza ulterio-ri approfondimenti diagnostici. La sintomatologiacolitica con diarrea muco sanguinolenta persistenonostante la terapia sintomatica a domicilio consuccessiva comparsa di febbre e accentuazionedel dolore addominale. La paziente è pertantoricoverata presso la nostra UO. All’E.O. pazientefebbrile (38,3 °C) in scadenti condizioni cliniche,ma vigile e collaborante. L’addome si presenta

globoso, meteorico e dolente alla palpazione pro-fonda. Al torace rantoli bibasilari e cuore nei limi-ti. Gli esami di laboratorio rilevano anemia (Hb7,7 g%) e granulocitopenia (GB 3.900/mm3 con laseguente formula N=13%, L=52%, M= 35%).Durante il ricovero vengono eseguiti: ECG ed Rxtorace senza alterazioni degne di nota. Viene ese-guita colonscopia con endoscopio flessibile chemette in evidenza la presenza di ampi tratti dimucosa con edema intenso ed ulcerazioni a tratticonfluenti con essudato giallastro. La biopsia ese-guita in diversi punti della mucosa interessata,oltre a confermare l’edema, evidenzia flogosi lin-foide della lamina propria con focali micro erosio-ni superficiali e necrosi ghiandolare.

CONCLUSIONIÈ nostra convinzione che la sintomatologia

colitica sia stata scatenata dalla terapia con linco-micina (antibiotico notoriamente causa di coliti trale quali la pseudo-membranosa) (1). Nel nostrocaso l'aspetto endoscopico e l’esame istologico,nonché la mancanza della tossina del Clostridiumd i fficile nelle feci della paziente non ci hanno per-messo di diagnosticare una forma pseudo-mem-branosa. Tuttavia, alcuni Autori suggeriscono cheil quadro di colite pseudo membranosa può subi-re variazioni istopatologiche in corso di immuno-d e p ressione (2). In ogni caso, il trattamento conVancomicina, da noi prontamente istituita, ha per-messo la re g ressione del quadro clinico.

SINDROME DIARROICA ACUTA SUCCESSIVA A TERAPIACON LINCOMICINA IN PAZIENTE LEUCOPENICA: DESCRIZIONE DI UN CASOCatanzaro S., Zappulla G., Cimino A., Lutri W.

UOS di Geriatria - UOC di Medicina Interna, Ospedale Umberto I, ASP 8, Siracusa

1) Borriello SP: Clostridial disease of the gut. Clin Infect Dis 1995; 20:S242.2) Nomura K; Fujimoto Y; Yamashita M; et Al: Absence of pseudomembranes

in Clostridium difficile-associated diarrhea in patients using immunosoppres -sion agents. Scandinavian J Gastroenterol 2009; 44(1): 74-8.

BIBLIOGRAFIA

La malnutrizione è uno stato di malattia determi-nato da un inadeguato apporto calorico-pro t e i c orispetto al fabbisogno energetico. La condizione difragilità e di cronicità tipica dell’anziano spesso èfavorita da uno stato di malnutrizione che si associaalla fisiologica sarcopenia nel concorre re a un peggio-ramento dello stato funzionale. L’ospedalizzazione el’istituzionalizzazione accentuano tale condizione.

Lo scopo primario dello studio è quello di verifi-care il bisogno di istituzionalizzazione di anzianifragili ospedalizzati sottoposti a nutrizione artificia-le; l’end point secondario è la conferma di una corre-lazione con la mortalità nello stesso gruppo dipazienti.

Abbiamo preso in esame 325 soggetti che costitui-vano la totalità dei pazienti ricoverati nell’anno 2010p resso l’U.O. di Lungodegenza post-Acuziedell’Istituto INRCA POR di Ancona. Di questi 111erano uomini (34.1%) e 214 donne (65.8%). L’età mediaera di 85.0 anni; gli ultra80enni costituivano l’82.7%del campione. La degenza media era di 23.6 giorni.

Veniva fatta diagnosi di grave malnutrizione ca-lorico-proteica dopo esame clinico, verifica dei datibioumorali, valutazione multidimensionale e consu-lenza nutrizionale/logopedica. I pazienti che veni-vano sottoposti a nutrizione artificiale seguendo talicriteri erano 117, pari al 36.0% del totale dei ricove-rati. In particolare 54 erano i pazienti in cui vi eral’indicazione alla nutrizione enterale (16.6%) e 63quelli sottoposti a nutrizione parenterale (19.4%).Nell’ambito della via di somministrazione enterale,3 erano i soggetti nei quali si era proceduto al posi-zionamento di una PEG. Stratificando il campioneper sesso, gli uomini erano 46 (39.3%) e le donne 71(60.7%).

L’elevata percentuale di pazienti sottoposti anutrizione artificiale era consequenziale alla com-plessità dei pazienti che afferivano all’U.O.: etàavanzata, mortalità elevata, comorbilità, grave disa-bilità motoria, declino cognitivo, frequente riscontroall’ingresso di lesioni da decubito.

L’incidenza del ricorso alla nutrizione artificialemostrava un trend nettamente in ascesa negli annicompresi tra il 2003 (19.7%), anno della prima rileva-zione, e il 2010 (36.0%).

Le patologie principali che hanno reso necessariol’impiego del trattamento erano in primo luogo lademenza e l’ictus cerebrale che insieme costituivano i2/3 delle cause complessive, seguite dalle neoplasie.

La prima analisi effettuata riguardava la progno-

si dei pazienti in nutrizione artificiale, da cui emergeun dato evidente: la mortalità era nettamente piùelevata in questo gruppo rispetto al totale dei ricove-rati (55.5%, pari a 65 pazienti deceduti su 117, vs29.8%), verosimilmente in relazione alla maggiorecomplessità del campione esaminato. La correlazio-ne tra mortalità e nutrizione artificiale era nettamen-te significativa all’analisi statistica condotta median-te il chi quadrato di Pearson (p < 0.001).

Un altro dato che abbiamo valutato era l’inciden-za delle lesioni da decubito nel gruppo con nutrizio-ne artificiale. A tale proposito abbiamo riscontrato lapresenza di lesioni da pressione in 89 pazienti su 117in totale, pari al 76.1% (nella popolazione generalericoverata l’incidenza nel 2010 era del 44.6%). In par-ticolare le lesioni da decubito sul versante della sta-diazione erano prevalentemente al 2° e al 3° stadiosecondo la classificazione NPUAP, mentre sul ver-sante della localizzazione il sacro era nettamente laprima sede.

L’end point primario dello studio era la valutazio-ne della destinazione residenziale alla dimissione,i n d i c a t o re indiretto del livello di disabilità. Dai nostridati emerge come l’impiego della nutrizione artificia-le si correli positivamente con più elevati bisogni diistituzionalizzazione (RSA, Residenza Protetta, Casadi Riposo, Hospice): il 69.2% dei pazienti dimessi sot-toposti al trattamento, pari a 36 soggetti, veniva infat-ti istituzionalizzato in una struttura residenziale vs il42.5% del totale dei ricoverati. Le RSA costituivano laprima destinazione, a sottolineare l’elevata valenzasanitaria della popolazione studiata. L’ a s s o c i a z i o n etra le due variabili qualitative (nutrizione artificialeed istituzionalizzazione) risultava statisticamentesignificativa al chi quadrato di Pearson (p <0.001).

Alla luce dei nostri dati è importante rilevare pre-cocemente la necessità di sottoporre pazienti anzianiospedalizzati con deficit calorico-proteico a nutrizio-ne artificiale. Lo scopo è quello di minimizzare leconseguenze cliniche della malnutrizione, di otti-mizzare le capacità funzionali residue e di pianifica-re in modo corretto quel percorso virtuoso finalizza-to alla appropriatezza della dimissione in strutturaresidenziale. La valutazione multidimensionale, ti-pica metodologia geriatrica ad opera di un teammultidisciplinare, rappresenta un momento fonda-mentale, soprattutto nell’ottica di una programma-zione adeguata delle risorse sanitarie da erogare alivello territoriale.


IMPIEGO DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE IN ANZIANIFRAGILI OSPEDALIZZATI CON GRAVE MALNUTRIZIONECALORICO-PROTEICACadeddu G., Guidi F., De Meo G., Fioravanti P.*

U.O. Lungodegenza post-acuzie, INRCA, POR, Ancona* Direzione Amministrativa di Presidio, INRCA, POR, Ancona

Abbatecola A.M., 73, 141Aimonino Ricauda N., 53Ariano L., 163Arvaniti M., 146, 147

Barbagallo M., 25Bellomo A., 142Bergoglio I., 176Bernardini S., 142Bertone P., 53Bianco Levrin S., 101Bonacci E., 146, 147Bonetto M., 156Bonghi L., 163Bucca C., 162, 163

Cadeddu G., 183Cancelliere R., 149-152, 155, 173Candela P., 148Candigliota M., 147Cappa G., 156Caronzolo F., 143, 164Caronzolo F., 175Cason E., 145Castellani L., 41Catanzaro S., 144, 161, 182Cattalini N., 153Cena P., 156Ceravolo G., 147Cervelli S., 148Ceschia G., 165Cetta F., 41Chianese P., 156Chiusano V., 53Cimino A., 144, 161, 182Cirene M., 142Coaccioli S., 85Condito A.M., 146, 147Costantini S., 149-152, 155, 173Costarella M., 166Crescenti P., 164

D’Agata R., 164D’Amelio P., 15D’Amico F., 143, 164, 175D’Anastasio C., 145D’Ottavio E., 142De Carolis S., 149, 152, 155De Filippi F., 153, 160De Meo G., 183De Rosa A., 171De Santis L.M., 171Del Giudice E., 165Di Cioccio L., 141, 162, 163

Di Iulio A., 125Di Marco D., 119Di Meo C., 141Di Monte A., 151Di Pasquali A., 33, 75

Fagioli G., 145Fantò F., 176Faraglia B., 148Ferraro A., 146Ferriani E., 145Filoni S., 162Fioravanti P., 183Fiore P., 162, 163Fiore V., 33, 75Fonte G., 176Formosa V., 142Fornelli G., 15Franchi F., 5, 95Frezza R., 142

Gaglio G., 164Galanti A., 168, 171Galletti M., 151Galvagno G., 156Gamna F., 176Gandelli M., 41Gentili R., 75Gerardo B., 156Gianotto M., 41Gianturco V., 142Giuli C., 177Granata A., 164Grasso R., 164Grillo S., 53Grippa A., 143, 164, 175Gueli C., 145Guidi F., 183

Iori A., 142Isaia G., 15, 176Isaia G.C., 53

Lattanzio F., 73Linarello S., 145Lo Iacono C., 142Lombardo G., 143, 164Lopo A., 125Lozzi A., 33, 75Lupi G., 145Lutri W., 144, 161, 182

Maioli F., 145Manca M.C., 153, 160

Manganaro D., 165Mannisi A., 148Marabotto M., 156Marci M., 168, 171Margiotta A., 149-152, 155, 173Marigliano B., 142Marigliano V., 142Marin M., 45, 105Marinello R., 53Marocchi E., 168Menesatti M., 160Merante A., 146, 147, 150-152Minardi M., 155, 173Minchella L., 162, 163Mineccia C., 176Mollo C., 160Monti M., 41Moretti D., 41Morgante M., 156

Nania V., 146, 147Nizzia A., 176Nuvoli S., 63

Omiciuolo C., 165

Pagni P., 145Palmieri V., 49Panzini E., 33, 75Papa R., 177Pascucci L., 178, 180Passamonte M., 160Pataro M.A., 150, 155Patteri P., 162Pedone V., 145Pedrotti C., 160Pepoli R., 153Piano S., 53Pilotto A., 69Pipicella T., 164Postacchini D., 177Proietti Necci G., 109Pula B., 149-152, 155, 173

Raspo S., 156Rebellato M., 45, 115Resta G., 173Rocco M., 53Rossi M., 89Rosso B., 45, 101, 115Rotonda G., 180Rotonda G.M., 178 Ruotolo G., 29, 146, 147Russo G., 147

185

INDICE AUTORI

Sabbatini F., 152Santamato A., 162, 163Scena S., 166Sceusa R., 165Scordari S., 160Scoyni R.M., 178, 180Sebastiani V., 150, 173Selli E., 148Sfrappini M., 1Soloperto G., 178, 180

Steindler R., 166

Tabarroni S., 145Tassone G., 168Tibaldi V., 53Timini F., 160Toigo G., 165Tosto M., 145Toto A., 83, 148Trani I., 178, 180

Trentino D., 178, 180Troisi G., 142

Zanasi M.D., 163Zappulla G., 144, 161, 182Zenoni D., 156Zeppilli P., 49Zocca N., 39Zuccaro S.M., 166Zuppi P., 27


Finito di stampare nel mese di Maggio 2011per conto della C.E.S.I. dalla Litografica Iride

Via della Bufalotta, 224 - Roma

ATTI SIGOT 2011 · Società Italiana Geriatri Ospedalieri XXV CONGRESSO NAZIONALE Venticinque anni...

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